SKN di Vietnam

a. Struktur sistem pelayanan kesehatan

Menurut hasil awal dari Sensus Penduduk Nasional tahun 2009, populasi Vietnam adalah

85.800.000 orang. Dengan populasi yang besar, Vietnam menempati peringkat ketiga di

Asia Tenggara dan ketiga belas di dunia dalam hal total jumlah populasi. Sekitar 69%

penduduk tinggal di daerah pedesaan (GSO, 2009).

Bahkan sebelum masuk ke dalam kelompok negara-negara berpenghasilan menengah,

Vietnam telah mencapai perbaikan yang signifikan di semua bidang kesehatan. Pada

tahun 2005, usia harapan hidup di Vietnam cukup baik dibandingkan dengan penduduk

Malaysia

Administrasi kesehatan di Vietnam diatur dalam sistem tiga tingkat (Lihat Gambar 1a

dan b). Tingkat tersier adalah Departemen Kesehatan (Depkes) – pengaturan nasional

utama di bidang kesehatan - yang merumuskan dan melaksanakan kebijakan kesehatan

dan program di negara ini. Di tingkat provinsi adalah 63 biro kesehatan provinsi yang

mengikuti kebijakan Depkes tetapi juga berada dilingkup pemerintah daerahyang di

bawahi Komite Rakyat Daerah. Tingkat primer,jaringan kesehatan dasar, termasuk

puskesmas, pusat kesehatan dan pekerja kesehatan desa.

Gambar 1. Struktur Sistem Kesehatan di Vietnam

Gambar 2. Struktur Administratif dalam Sistem Kesehatan Vietnam

b. Kebijakan Pembiayaan Kesehatan dan Sistem Asuransi Kesehatan Masyarakat

Seperti sistem pembiayaan kesehatan negara-negara sosialis lainnya di masa lalu,

Pembiayaan kesehatan Vietnam telah didasarkan pada pendapatan pemerintah secara

umum. Sistem pelayanan kesehatan telah berhasil dalam mengembangkan jaringan

layanan kesehatan yang menyediakan perawatan kesehatan primer gratis dan pelayanan

rujukan bagi semua warga negara. Pada akhir 1970-an, negara mengalami krisis ekonomi

yang serius dan pada tahun 1986 pemerintah meluncurkan Doi Moi-nya (atau "renovasi")

reformasi ekonomi. Di bidang kesehatan, empat besar reformasi diperkenalkan, yaitu:

pengenalan retribusi, pengenalan asuransi kesehatan, izin praktek swasta dalam

perawatan kesehatan, dan pembukaan pasar farmasi. Sebagaimana reformasi

dilaksanakan, pengeluaran untuk kesehatan perawatan meningkat drastis, mencapai 71%

dari total pengeluaran kesehatan pada tahun 1993 dan terus meningkat menjadi 80% pada

tahun 1998 (Liebermann / Wagstaff, 2009).

Skema ini dilaksanakan di seluruh provinsi (yaitu nasional), yang dikelola oleh lembaga

asuransi kesehatan provinsi dan diawasi oleh departemen kesehatan provinsi; skema

mencakup semua penduduk yang memenuhi syarat pada awal 1993. Ini merupakan

sistem pendanaan multipel, dengan satu dana asuransi kesehatan di setiap provinsi dan

dana cadangan nasional. Tingkat premi untuk pekerja sektor formal pada periode 1992-

2009 adalah 3% dari gaji mereka, pengusaha menyumbang 2% dan kontribusi karyawan

1%. Selama periode ini, premi diaplikasikan pada sektor informal, tanpa subsidi

pemerintah.

Lima tahun kemudian, pada tahun 1998, pemerintah mengumumkan dekrit yang lain

dalam bidang kesehatan asuransi (Keputusan 58/1998/ND-CP) yang menyatukan semua

dana asuransi kesehatan provinsi menjadi dana asuransi kesehatan nasional tunggal dan

yang memperbesar jangkauan skema asuransi kesehatan bagi anggota Dewan Kongres

dan Orang; guru pra-sekolah, orang berjasa, orang yang dilindungi secara sosial,

tanggungan perwira tentara dan tentara serta mahasiswa asing di Vietnam.

Dalam rangka meningkatkan akses ke pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan

kelompok populasi yang rentan lainnya, Pemerintah mengeluarkan beberapa kebijakan

yang bertujuan menyediakan cakupan kepada orang miskin, baik dengan pembebasan

masyarakat miskin dari membayar biaya jasa kesehatan yang diberikan atau dengan

menutupi dana kesehatan mereka melalui asuransi kesehatan. Seiring waktu, kebijakan

yang mendukung masyarakat miskin ini berevolusi dan beradaptasi. Kebijakan

pembebasan biaya bagi masyarakat miskin, diterbitkan pada tahun 1994. Keputusan

tersebut menyatakan bahwa masyarakat miskin harus dibebaskan dari membayar

retribusi, namun pemerintah tidak menyediakan dana untuk pelaksanaan, fasilitas

kesehatan tidak menerima dana tambahan untuk hilangnya pendapatan pada saat

membebaskan pasien. Pada tahun 1999, Edaran menyatakan bahwa provinsi harus

menggunakan dana APBD untuk mendaftar minimal 30% dari masyarakat miskin dalam

kesehatan wajib asuransi. Pada tahun 2002, Keputusan 139, dalam upaya lebih lanjut,

menyebabkan pengenalan Dana Kesehatan Perawatan untuk Masyarakat Miskin

(termasuk etnis minoritas) di setiap provinsi, baik untuk mendaftarkan mereka di

asuransi kesehatan atau untuk mengganti penyedia pelayanan kesehatan gratis biaya

untuk mereka. Dalam prakteknya, Pemerintah daerah dapat memilih atau

memberlakukan pilihan, contoh beberapa orang miskin yang terdaftar dalam asuransi

kesehatan, sedangkan yang lain sudah menyediakan perawatan kesehatan gratis tanpa

status asuransi kesehatan. Kebijakan ini, terutama Biaya pembebasan komponen

langsung, ketika dimasukkan ke dalam praktek, menghadapi kesulitan administratif,

seperti mengidentifikasi orang miskin, mengeluarkan kartu yang menyatakan status

mereka sebagai "Miskin", yang memungkinkan masyarakat miskin untuk mendapatkan

pelayanan kesehatan gratis, mendefinisikan manfaat yang melekat pada kartu pemegang,

dll. Beberapa penelitian mengungkapkan bahwa orang miskin mengeluh terjadinya

diskriminasi dan tidak dapat menikmati layanan penuh dari kebijakan kesehatan ini

(Liebermann / Wagstaff, 2009).

Dalam pandangan kelemahan dari program ini, Kebijakan pro- masyarakat miskin telah

dimodifikasi lebih lanjut dan sejak tahun 2005, dengan penerbitan Kesehatan Keputusan

Asuransi 63, kebijakan pembebasan langsung tidak lagi diterapkan. Dekrit 63

menyatakan bahwa semua orang miskin harus mendaftar di asuransi kesehatan wajib

dengan dana pemerintah mensubsidi premium mereka. Hukum asuransi kesehatan yang

dikeluarkan pada tahun 2008 terus untuk memperbaiki kebijakan itu dan pada tahun

2009, semua propinsi mengimplementasikannya. Sekitar 15 juta orang miskin dan etnis

minoritas yang sekarang tercakup oleh asuransi kesehatan bersubsidi. Kebijakan ini telah

mengurangi risiko lonjakan pengeluaran untuk kesehatan dalam menangani orang miskin

(Oanh et al, 2005;. Wagstaff, 2007). Selanjutnya, pada tahun 2005, Majelis Nasional

membentuk Undang-Undang Pendidikan, Kesehatan dan Perlindungan Anak-anak dan

mengikuti Undang-undang ini, semua anak di bawah usia 6 tahun yang disediakan

perawatan kesehatan gratis.

Karena reformasi selama pelaksanaan kebijakan Doi Moi, Sistem pembiayaan kesehatan

membuat transisi dari sistem berbasis pajak menjadi sistem dengan berbagai sumber

pembiayaan. Saat ini, sumber utama pembiayaan bersifat umum pendapatan pemerintah,

dana SHI, dan pembayaran rumah tangga. Sumber minor lainnya adalah bantuan luar,

bantuan pembangunan luar negeri dan asuransi kesehatan swasta.

Gambar 3. Alur Sistem Pembiayaan Kesehatan dalam Sistem Kesehatan Vietnam

c. Struktur Sistem Pembayaran dan Pembiayaan Kesehatan

Sebelum tahun 1990-an sektor kesehatan masyarakat sepenuhnya dibiayai oleh

pendapatan pajak umum, dan anggaran khusus adalah satu-satunya metode pembayaran

pemerintah digunakan untuk membayar penyedia layanan kesehatan. Dengan

diperkenalkannya SHI, hal ini berubah.

1. Alokasi anggaran dari pemerintah pusat ke provinsi

Perawatan pencegahan (preventif):

Dalam sistem pembiayaan kesehatan Vietnam, pemerintah adalah satu-satunya

penyedia perawatan kesehatan preventif (disediakan oleh fasilitas kesehatan

masyarakat). Alokasi pemerintah pusat untuk anggaran perawatan kesehatan

preventif provinsi berdasarkan prinsip kapitasi (yaitu alokasi anggaran untuk masing-

masing provinsi adalah berdasarkan pada jumlah populasi provinsi). Namun, dengan

menggunakan jumlah populasi dasar bagi alokasi anggaran mungkin tidak cukup

untuk memenuhi kebutuhan penduduk antar provinsi. Beberapa kegiatan perawatan

pencegahan berada di bawah target program kesehatan vertikal nasional. Sebaliknya,

dengan anggaran berbasis program atau berbasis hasil, penganggaran khusus

membatasi penyediaan kesehatan strategis.

Perawatan penyembuhan:

Pemerintah memberikan dukungan anggaran bagi penyedia kesehatan pemerintah

untuk menutupi sebagian pengeluaran rutin mereka untuk perawatan kuratif. Pusat

anggaran pemerintah didasarkan pada sumber daya yang tersedia di tingkat nasional

dan juga ditentukan oleh riwayat pengeluaran negara (yaitu jumlah yang dikeluarkan

di tahun sebelumnya) dan disetujui oleh Majelis Nasional. Secara khusus, alokasi

untuk 63 provinsi adalah berdasarkan prinsip kapitasi dan disesuaikan dengan

koefisien kawasan khusus untuk mencerminkan kondisi geografis yang berbeda dan

tingkat pembangunan ekonomi (Menurut Keputusan No 59/2010/QD-TTg tanggal

30/9/2010 tentang Alokasi Anggaran untuk belanja berulang pada tahun 2011). Pada

tahun 2011, alokasi per kapita untuk kesehatan adalah VND 105600* untuk daerah

perkotaan, VND 142700* untuk daerah delta pedesaan, VND 186940* bagi etnis

minoritas yang tinggal di delta sungai, dan VND 261140* untuk etnis minoritas

tinggal di pegunungan dan pulau-pulau. Namun, jumlah ini berubah setiap tahun.

Provinsi dengan populasi kurang dari 500 000 memiliki tambahan 12% alokasi per

kapita, dan provinsi dengan jumlah penduduk 500 000-800 000 menerima tambahan

10% per Alokasi kapita. Seperti alokasi didasarkan pada tingkat kapitasi disesuaikan,

dimana Mekanisme alokasi pemerintah pusat memastikan untuk prinsip ekuitas

tertentu.

*VND = mata uang vietnam (Vietnam Dong)

2. Alokasi anggaran dari pemerintah provinsi ke fasilitas kesehatan pemerintah

Perawatan pencegahan:

Anggaran untuk perawatan pencegahan dialokasikan untuk masing-masing fasilitas

pemerintah atas dasar jumlah staf. Namun, staf tidak terdistribusi secara merata dan

sesuai dengan kebutuhan di seluruh provinsi dan rumah sakit, dan karena itu alokasi

sumber daya pada akhirnya mungkin tidak sepenuhnya mencerminkan kebutuhan

perawatan kesehatan. Pemerintah provinsi menyediakan tambahan anggaran khusus

untuk pengobatan wabah epidemi.

Perawatan Kuratif:

Pemerintah provinsi tidak mengalokasikan anggaran mereka untuk rumah sakit

individual berdasarkan perhitungan pemerintah pusat, tetapi pada prinsip yang

berbeda, yaitu berdasarkan jumlah tempat tidur rumah sakit untuk perawatan kuratif.

Namun, penting untuk dicatat bahwa tempat tidur rumah sakit, juga tidak

didistribusikan berdasarkan kebutuhan penduduk. Namun, rumah sakit menikmati

beberapa tingkat otonomi keuangan dan, sebaliknya dengan program kesehatan

preventif, tidak ada anggaran khusus yang berlaku untuk perawatan kuratif dan rumah

sakit yang dapat mengalokasikan sumber daya sesuai dengan kebutuhan dan prioritas

mereka.

Secara keseluruhan, di tingkat provinsi, anggaran pemerintah untuk kesehatan

dialokasikan pada dasar masukan dan bukan dari kebutuhan atau bahkan kinerja.

Mekanisme alokasi ini tidak memasukkan prinsip-prinsip pembelian eksplisit strategis

dan karenanya melemahkan efisien penggunaan sumber daya yang langka. Selain itu,

sebagai rumah sakit yang menerapkan kebijakan rumah sakit otonomi sejak tahun

2006 (SK No 43/2006/NĐ-CP tanggal 25/4/2006 dari Menentukan otonomi dan

akuntabilitas pemerintah dalam hal organisasi, kepegawaian dan pembiayaan dalam

entitas publik), dan tidak adanya rencana rumah sakit nasional dengan nomor tidur

terdaftar, maka rumah sakit memiliki insentif untuk meningkatkan jumlah tempat

tidur untuk memperoleh dana lebih dari anggaran pemerintah. Sebuah studi untuk

menilai rumah sakit kebijakan otonomi, yang dilakukan pada tahun 2009 oleh Strategi

Kesehatan dan Policy Institute (HSPI) di antara 18 rumah sakit dari semua tingkatan,

menemukan bahwa subsidi APBN langsung mencapai sekitar 10% dari total

pendapatan rumah sakit pusat, sedangkan saham ini sebesar 17% untuk provinsi dan

35% untuk rumah sakit daerah (HSPI, 2010). Ini dianggap sebagai akibat langsung

dari implementasi kebijakan otonomi rumah sakit sejak 2006. Dengan kebijakan ini,

rumah sakit, rumah sakit terutama pusat, cenderung mengandalkan kurang dan kurang

pada dukungan anggaran langsung, dan semakin banyak pada pendapatan

dikumpulkan dari kesehatan asuransi dan dari biaya pengguna langsung dibayar

melalui pembayaran out-of-pocket. Beberapa rumah sakit dianggap otonom finansial

dan tidak lagi menerima langsung dukungan anggaran. Rumah sakit lain, seperti

rumah sakit kesehatan jiwa, rumah sakit TB dan rumah sakit anak, sebagian besar

masih mengandalkan anggaran pemerintah.

3. Mekanisme asuransi kesehatan sosial penyedia pembayaran

Menurut hukum SHI, tiga jenis mekanisme pembayaran penyedia dapat diterapkan,

yaitu fee for service, kapitasi, dan pembayaran oleh kelompok-terkait diagnosis.

Pembayaran fee for service secara resmi diperkenalkan sebagai metode pembayaran

untuk lembaga asuransi kesehatan sosial pada tahun 1995, setelah pengumpulan

retribusi telah disahkan di fasilitas kesehatan pemerintah. Biaya untuk layanan ini

sekarang menjadi mekanisme sistem pembayaran dominan di semua fasilitas

kesehatan, baik negeri maupun swasta dan digunakan untuk membayar rumah sakit

provinsi dan pusat (tersier) dan pelayanan kesehatan rujukan, sementara pembayaran

kapitasi digunakan untuk membayar untuk perawatan kesehatan primer, yaitu rawat

jalan dan perawatan kesehatan rawat inap di pusat kesehatan masyarakat dan rumah

sakit kabupaten yang beralih ke pembayaran dengan sistem kapitasi. Kapitasi telah

diujicobakan pertama pada tahun 2004 pada skala rendah. Pada tahun 2009, sekitar 40

rumah sakit kabupaten (dari lebih dari 600 rumah sakit kabupaten) dibayarkan

berdasarkan sistem kapitasi.

Karena rumah sakit memiliki hak untuk memilih antara kapitasi dan fee-for-service,

kebanyakan rumah sakit masih lebih suka pembayaran berdasarkan fee-for-service.

Untuk mengatur pembiayan, Depkes mengeluarkan surat edaran pada tahun 2009

yang bertujuan untuk secara bertahap memperluas pelaksanaan kapitasi dengan

tujuan menerapkan mekanisme pembayaran ini di semua rumah sakit kabupaten dan

Puskesmas pada tahun 2015.

Sumber :

Tran Van Tien, Hoang Thi Phuong, Inke Mathauer and Nguyen Thi Kim Phuong. 2011. A

Health Financing Review of Vietnam With A Focus on Social Health Insurance . World

Health Organization