PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBADINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGASMP NEGERI 1 BULUKUMBAAlamat : Jalan Teratai No.5b Bulukumba Sulawesi Selatan Tlp/Fax(0413)81047S U R A T P E N G A N T A R NO : 020/421.3/SMP 01/KP-1/2014

Kepada Yth. Bupati Kabupaten BulukumbaJalan Jenderal Sudirman Nomor 1Bulukumba

No.ISI SURATJUMLAHKETERANGAN

1.Usul permohonan pension Atas nama : Dra Hj.ROSMINAHNIP SMP Negeri 1 Bulukmba

1 ( Satu )BerkasDikirim dengan hormat untuk diperoses selanjutnya

Bulukumba 22 Januari 2014 Kepala SMP Neg 1 Bulukumba

MUHAMMAD ASDAR, S.Pd.,M.Pd NIP.19720304 199703 1 004

USUL PERMOHONAN PENSIUN

NAMA :

NIP :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

JABATAN :

UNIT KERJA :

ALAMAT :

KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGAKABUPATEN BULUKMBATAHUN 2014

SURAT PERMINTAAN PENSIUN

Bulukumba, 22 Januari 2014

Kepada Yth. Bapak Bupati BulukumbaBadan Kepagawaian dan Diklat Daerah (bkdd)Di BulukumbaDengan hormatYang bertanda tangan dibawah ini:Nama :Tempat dan tanggal lahir :Pekerjaan :Nip :Alamat :

Dengan ini mengajukan permintaan pension berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pension terhitung mulai bulan oktober 2014 dalam usia 60 Tahun 00 bulan Dalam masa kerja 30 tahun 08 bulan dan diberikna pengkat pengabdian ketingkat lebih tinggi.

Sebagai bahan pertimbangan administrasi bersama kami lampirkan :a. Data perorangan calon Penerimaan Pensiun ( DPCP ) PNS yang mencapai batas pension b. Foto copy SK pengangkatan pertamac. Foto SK PNSd. Foto SK terakhire. Foto copy KGB terakhirf. Foto copy NIP/KARPEGg. Daftar riwayat hidup /pekerjaanh. Foto copy kartu keluarga /daftar susunan keluargai. Foto copy Akte kelahiran j. Surat keterangan tidak pernah dijatuhkan Hukuman berat k. Foto copy kartu TASPENl. Dp 3 2 ( dua )\m. Foto copy KTPn. Pasfoto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 ( lima ) lembar

Demikian surat keterangan ini saya buat dan menyatakan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari keterangan tersebut diatas, dengan harapan mendapat bantuan dan pelaksanaan. Terimah kasih.

Mrngetahui:Kepala SMP Neg 1 Bulukumba Hormat saya

MUHAMMAD ASDAR, S.Pd.,M.Pd NIP.19720304 199703 1 004

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

1. Nama lengkap : Dra hj2. Nip :3. Tempat /tanggal lahir :4. Pangkat /gol ruang :5. Alamat :