PENUNTUN SKILL LAB-3ELEKTROKARDIOGRAM (EKG)

BLOK CARDIOVASCULAR SYSTEMDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UHKBPNDisusun Oleh :

dr. Rismauli Doloksaribu, SpPDdr. Joseph Partogi Sibarani, dr. Yudi Andre Marpaung

I. PENDAHULUAN

Pemeriksaaan Elektrocardiographi adalah pemeriksaan noninvasive yang menggunakan electrocardiogram untuk mengevaluasi aktivitas kelistrikan jantung pada saat istirahat maupun saat beraktivitas. Ada berbagai jenis pemeriksaan ini, antara lain adalah:

- Ambulatory monitors test; berupa alay kecil, mesin portabel elektrocardiographi yang mampu merekam irama jantung

- Exercise stress; suatu test yang melakukan exercise pada alat treadmill dan dimonitor secara langsung

- ECG; adalah suatu alat yang digunakan untuk merekam pada kertas graphik aktivitas kelistrikan jantung. Rekaman pada kertas graphic dihasilkan oleh alat komputer berdasarkan informasi yang dihasilkan oleh elektroda..

Elektrokardiogram (EKG) adalah grafik yang dibuat oleh sebuah elektrokardiograf, yang merekam aktivitas kelistrikan jantung saat istirahat dalam waktu tertentu

Pemeriksaan ini merupakan standar emas untuk diagnosis aritmia jantung [1] EKG memandu tingkatan terapi dan risiko untuk pasien yang dicurigai ada infark otot

jantung akut [2]

EKG membantu menemukan gangguan elektrolit (mis. hiperkalemia dan hipokalemia)[3]

EKG memungkinkan penemuan abnormalitas konduksi (mis. blok cabang berkas kanan dan kiri)[4]

EKG digunakan sebagai alat penyaring penyakit jantung iskemik selama uji stres jantung [5]

EKG kadang-kadang berguna untuk mendeteksi penyakit bukan jantung (mis. emboli paru atau hipotermia)[3]

II. TUJUAN

A. UMUM

Setelah mengikuti kegiatan skills lab EKG diharapkan mahasiswa/i menjadi terampil dalam

menggunakan alat EKG dan memahami gambaran EKG normal.

B. KHUSUS

1. Mahasiswa/i mampu memahami alat EKG, mekanisme kerja dan kegunaannya.

2. Mahasiswa/i mampu menentukan lokasi dan menempatkan elektroda-elektroda EKG pada

tubuh pasien

3. Mahasiswa/i mengetahui hal-hal yang dibaca pada gambaran EKG normal

4. Mahasiswa/i memahami bahwa pada penyakit jantung ( selain gangguan irama ), EKG

bukan alat untuk menegakkan diagnosis tetapi alat yang dapat membantu untuk

menegakkan diagnosis.

1. MEMAHAMI ALAT EKG

EKG adalah alat yang menghasilkan rekaman grafik dari arah, durasi, dan potensial

listrik yang dihasilkan oleh depolarisasi dan repolarisasi sistem konduksi ataupun miokardium.

Jantung merupakan otot tubuh yang mempunyai keistimewaan karena mempunyai sifat

membentuk impuls secara otomatis dan berkontraksi ritmis. Pembentukan impuls listrik terjadi di

dalam sistem konduksi jantung dan perangsangan serabut serabut otot sepanjang miokardium

mengakibatkan kontraksi jantung. Pembentukan dan penghantaran impuls listrik ini

menimbulkan arus listrik yang lemah yang menyebar melalui tubuh.

Impuls dari nodus SA merangsang sel-sel miokardium yang dalam keadaan relaksasi,

dan sebagai akibatnya terjadi gelombang depolarisasi yang menyebar ke seluruh sel. Di dalam sel

sekarang terjadi muatan listrik positif dan di luarnya bermuatan negatif. Gelombang depolarisasi

menyebar ke seluruh sel-sel otot jantung yang menyebabkan kontraksi pada kedua atrium dan

kedua ventrikel

2. Lead EKG

Lead EKG yang sering disebut dalam bahasa Indonesia sebagai ”sadapan” EKG dapat diumpamakan sebagai 12 kamera yang melihat jantung dari 12 sudut pandang.

Sudut pandang ini terbagi pada garis horizontal dan vertikal terhadap jantung sehingga hampir menghasilkan gambaran 3 dimensi pada jantung. Sudut pandang horizontal terhadap jantung disebut sebagai precordial leads (V1 – V6), dan Sudut pandang vertikal terhadap jantung disebut sebagai limb leads (I-III, aVR, aVL, dan AVF)

Limb leads yang merupakan ”kamera” yang melihat jantung pada bidang vertikal dapat

kita lihat dengan besar sudut sebagai berikut ini.

2

Lead Angle PictureInferior Leads

Lead II

Lead aVF

Lead III

+60o

+90o

+120o

Left Lateral Leads

Lead I

Lead aVL

+0o

-30o

3

Right-sided Leads

Lead aVR -150o

Table 1. The 6 Limb LeadsPrecordial leads merupakan ”kamera” yang melihat jantung dari sisi horizontal, yang

terdiri atas lead V1 hingga V6

Table 2. Horizontal & Vertical View of the Heart

Lead ViewLead V2

Lead V3

Lead V4

Anterior side of the heart

(mainly the anterior side of left ventricle)

Lead I

Lead aVL

Lead V5

Lead V6

Left lateral side of the left ventricle

Lead II

Lead III

Lead aVF

Inferior side of the left ventricle

Lead I

Lead aVRThe right ventricle

Lokasi pemasangan elektroda:

Precordial Leads

1. Lead V1 : Pada garis parasternal kanansejajar dengan ICS 4

2. Lead V2 : Pada garis parasternal kiri sejajar dengan ICS 4 RSB

3. Lead V3 : Pertengahan garis yang menghubungkan V2 dan V4.

4. Lead V4 : Pada garis mid klavikula kiri sejajar ICS 5

5. Lead V5 :Pada garis aksilaris anterior kiri sejajar ICS 5

6. Lead V6 : Pada garis linea midaksilaris kiri sejajar ICS 5

4

Limb Leads

1. Left arm: pergelangan tangan kiri

2. Right arm: pergelangan tangan kanan

3. Left foot: pergelangan kaki kiri

4. Right foot: pergelangan kaki kanan

3. Pembacaan Hasil Pemeriksaan EKG

Kertas EKG merupakan kertas grafik dengan garis horizontal dan vertikal yang jaraknya

1 mm (kotak kecil). Garis yang lebih tebal terdapat pada setiap 5 mm. Waktu yang diukur

sepanjang garis horizontal yaitu 1 mm = 0,04 detik sehingga 5 mm = 0,2 detik. Voltase diukur

sepanjang garis vertikal dan dinyatakan sebagai mV (10 mm = 1 mV).

Voltase defleksi ke atas di ukur dari bagian atas garis dasar (isoelektrik) sampai puncak

gelombang. Voltase defleksi negatif diukur dari garis dasar sampai titik terendah gelombang.

GAMBAR 5. KERTAS EKG

Pada Interpretasi hasil EKG perlu diperhatikan:

- Identitas pasien

- Tanggal dan waktu ( jam ) perekaman

Metode ”10 Langkah Membaca EKG”

1. Standarisasi

2. Heart rate

3. Interval

4. Aksis QRS

5. Irama Jantung

6. AV block

7. Bundle branch block (hemiblock)

8. Preexcitation

9. Enlargement & hypertrophy

10. Coronary artery disease

Untuk skills lab mahasiswa maka yang harus dilatih dan dikuasai adalah langkah 1-5,

dimana langkah 6-10 merupakan gambaran patologis yang dapat dilihat melalui EKG.

5

1. Standarisasi

1mV = 10 mm (voltase pengukuran)

0.04 sec = 1 mm (kecepatan kertas)

2. Heart rate

Kecepatan denyut jantung/menit = 1500

Jarak R-R (kotak kecil)

Jika jarak R-R pada semua gambaran EKG sama maka iramanya teratur dan jika tidak sama

maka iramanya tidak teratur.

3. Interval & Segmen

Interval QRS

Interval P-R

Interval Q-T

Segmen S-T

4. Aksis QRS

Aksis jantung merupakan vektor arah konduksi depolarisasi yang terjadi pada sistem

konduksi otot jantung. Penilaian aksis jantung dilakukan terhadap depolarisasi ventrikel

karena ventrikel merupakan bagian yang paling besar dari jantung. Perubahan aksis

jantung dapat merupakan gambaran patologis yang terjadi pada jantung seperti pada left

ventricle hypertrophy.

Aksis Lead I Lead aVFNormo-axis + +Left axis deviation (LAD) + -Right axis deviation (RAD) - +Extreme right axis deviation (”no man’s land) - -

5. Irama Jantung

Irama sinus (normal):

Setiap 1 gelombang QRS didahului 1 gelombang P

PR interval normal dan konstan

Jarak yang sama antara puncak gelombang R dengan gelombang R berikutnya

Durasi QRS normal, Heart Rate = 60 – 100 x/menit

6

No. Assesment Definitions Normal Axis Amplitude Normal DurationSec Small Boxes

1. Gelombang P Depolarisasi atrium. 0o – 90o < 3 mm < 0.11 < 3 mm2. Gelombang QRS Depolarisasi ventrikel

Gelombang Q merupakan gambaran depolarisasi septal dengan arah dari kiri ke kanan, dan amplitudo < 1 mm defleksi negatif

0o – -30o Not less than 5 mm in Lead II, and 9 mm in Lead V3 and V4

0.06 – 0.10 2 – 3 mm

3. Gelombang T Repolarisasi ventrikel Positive waves in all leads with positive R

waves

< 5 mm in Limb leads, and < 10 mm in precordial leads

---- ----

4. Interval P-R Durasi sejak dimulainya depolarisasi atrium sampai dimulainya depolarisasi ventrikel dan delay oleh AV node

--- 0.12 – 0.20 3 – 5 mm

5. Segmen S-T Durasi sejak berakhirnya depolarisasi ventrikel hingga dimulainya repolarisasi ventrikel

---- Not elevated > 1 mmNot depressed > 0.5 mm

--- ---

6.. Interval Q-T Durasi sejak dimulainya depolarisasi ventrikel hingga repolarisasi ventrikel selesai

---- --- 0.32 – 0.40 8 - 10

III.RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN

Waktu Aktivitas Belajar Mengajar Ketera

ngan

20 menitroduksi p Introduksi pada kelas besar :

Fianamnesis 1. Penjelasan tentang lokasi lead (sadapan), kertas dan gambaran EKG (10 menit).

2. Tanya jawab singkat hal yang belum jelas dari EKG (10 menit).

Nara

sumber

10 menit Demonstrasi pada kelas besar oleh nara sumber de - Nara

7

ngan simulasi pasien (mahasiswa).Narasumber memperlihatkan cara pemasangan EKG yang benar pada pasien.1.Menyapa pasien dan menanyakan identitas pasien.2.Menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan3. Mempersiapkan alat & bahan utk pemeriksaan EKG, apakah berfungsi baik

4.Mempersiapkan pasien: Memposisikan pasien dalam posisi yang benar Meminta pasien utk melepaskan; pakaian atau memakai pakaian yang disediakan perhiasan atau logam yg melekat pd tubuh Membersihkan dada, pergelangan tangan & kaki dgn kapas alkohol, bila perlu mencukur dada dan kaki mengoleskan jelly pada lokasi sandapan yg akan dipasang Pasien diminta berbaring tenang atau tidak bergerak saat perekaman dilakukan

5.Mendemonstrasikan cara pemasangan sadapan EKG.6.Membuat rekaman EKG. 7. Menuliskan isentitas & tgl dan jam rekaman dilakukan pada hasil rekaman8.Membaca dan memahami rekaman EKG (kecepatan ventrikel, aksis, gelombang, interval, segmen).

sumber

20-30 menit Coaching : Mahasiswa/i dibagi menjadi kelompok kecil (1 kelompok terdiri dari 9 orang), melakukan simulasi secara bergantian (2-3 orang) dengan dibimbing oleh instruktur. Kepada mahasiswa/i diberikan 1 kasus untuk dibuat dan dibaca EKG.

Instruktur Mahasiswa.

10 menit tiap mahasiswa/i (+ 90 menit)

Self Practice : Mahasiswa/i melakukan pembacaan EKG secara bergantian dari kasus simulasi yang diberikan dan diamati serta dinilai oleh instruktur dengan menggunakan lembar pengamatan yang ada. Pada akhir diskusi, instruktur memberikan kesimpulan dari kasus tersebut.

Instruktur Mahasiswa.

IV. PEDOMAN INSTRUKTUR

1. Instruktur harus mengetahui dan menguasai EKG dari pasien yang ditampilkan.

2. Instruktur harus dapat membimbing dan mengarahkan mahasiswa/i.melakukan EKG yang

benar sesuai dengan kasus yang diberikan.

3. Instruktur harus dapat memberikan penilaian kepada mahasiswa/i.yang dibimbingnya

berdasarkan yang tercantum dalam lembar pengamatan.

4. Instruktur harus dapat menjelaskan kesimpulan akhir dari EKG pasien.

V. PELAKSANAAN

1. Setiap kegiatan ketrampilan klinis dilaksanakan dalam waktu + 150 menit.

2. Jadwal kegiatan disesuaikan dengan jadwal yang ditentukan untuk ketrampilan kli-

nis blok sistem kardiovaskuler.

3. Tempat pelaksanaan ruang skills lab.

4. Sarana yang diperlukan :

8

a. Alat audiovisual.

b. Materi audiovisual.

c. Pensil/pulpen.

d. Alat EKG dan perangkatnya.

e. Kertas EKG

VI. KEPUSTAKAAN

1. Khan, M. G. (2008). Rapid ECG Interpretation, 3rd Edition. Totowa, New Jersey:

Humana Press.

2. Thaler, M. S. (2010). Only EKG Book You'll Ever Need, 6th Edition. Lippincot Williams

& Wilkins.

3. Ong, W. T. (2001). Electrocardiography in Cardiology Blue Book, 2 nd Edition. Mandaluyong city: Cacho Hermanos Inc

VII. KASUS SIMULASI

Seorang pria C, usia 22 tahun, mahasiswa, datang ke suatu rumah sakit untuk pemeriksaan EKG

sebagai salah satu syarat untuk diterima menjadi karyawan suatu perusahaan.

Tugas.

Lakukanlah pemeriksaan, pembacaan dan kesimpulan hasil EKG.

9

VIII. LEMBAR PENGAMATAN

No Langkah TugasPengamatan Keterangan0 1 2

1. Menyapa dan memperkenalkan diri dengan pasien/keluarganya

2. Meminta persetujuan pasien untuk dilakukan pemeriksaan EKG

3. Memeriksa alat EKG dalam keadaan baik dan berisi kertas EKG

4. Mempersiapkan pasien: Memposisikan pasien dalam posisi yang benar Meminta pasien utk melepaskan: pakaian atau

memakai pakaian yang disediakan; perhiasan atau logam yg melekat pd tubuh

Membersihkan dada, pergelangan tangan & kaki dgn kapas alkohol, bila perlu mencukur dada dan kaki

mengoleskan jelly pada lokasi sandapan yg akan dipasang

Pasien diminta berbaring tenang atau tidak bergerak saat perekaman dilakukan

5. Memasang elektroda-elektroda pada keempatekstremitas (4 elektroda) dan dinding dada (6 elektroda) Precordial Lead1. Lead V1: Pada garis parasternal kanan sejajar

dengan ICS 4 2. Lead V2: Pada garis parasternal kiri sejajar

dengan ICS 4 LSB3. Lead V3: Pertengahan garis yang meng-

hubungkan V2 dan V4.4. Lead V4: Pada garis mid klavikula kiri sejajar

ICS 5 5. Lead V5: Pada garis aksilaris anterior kiri sejajar

ICS 56. Lead V6: Pada garis midaksilaris kiri sejajar ICS

5 Limb Lead1. Left arm: pergelangan tangan kiri2. Right arm: pergelangan tangan kanan3. Left foot: pergelangan kaki kiri4. Right foot: pergelangan kaki kanan

6. Menghubungkan elektroda-elektroda tersebut dengan alat EKG.

7. Menghidupkan alat EKG dan membuat rekaman.8. Mematikan alat EKG, membuka perangkat-

perangkatnya dan menyimpannya ke tempatnya9. Membaca rekaman EKG

1. Standarisasi1 mV = 10 mm0.04 sec = 1 mm

2. Heart Rate 1500Jarak antara 2 gelombang R-R (mm)

3. Interval & Segmen Interval QRS (durasi)

10

Interval P-R (durasi) Interval Q-T (durasi) Segmen S-T (elevasi/depresi)4. Aksis QRS Lead I : (+)/(-) Lead aVF : (+)/(-)

Tentukan aksis: ………

5. Irama jantung Setiap 1 gelombang QRS didahului 1

gelombang P PR interval normal dan konstan Jarak yang sama antara puncak gelombang R

dengan gelombang R berikutnya Durasi QRS normal, Heart Rate = 60 – 100

x/menit10. Membuat kesimpulan dari hasil rekaman EKG.

Catatan : 0 = mahasiswa tidak melakukan. 1 = mahasiswa melakukan, tetapi tidak/kurang sempurna. 2 = mahasiswa melakukan dengan sempurna

Score: ......... X 100% = Medan,.........................2012 Instruktor

(...........................................)

11