PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

PROYEKSI JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH BESAR PADA DINDING DADA:

Pada umumnya jantung diperiksa pada dinding depan dada. Sebagian besar dari permukaan depan jantung disusun oleh ventrikel kanan. Ventrikel ini bersama dengan arteria pulmonalis merupakan suatu bentuk baji yang terletak di belakang dan di sebelah kiri strenum. Batas bawah ventrikel kanan terletak setinggi perbatasan antara sternum dengan processus xiphoideus. Kemudian ventrikel kanan ini menyempit ke atas dan bersatu dengan arteria pulmonalis pada daerah cartilago costa ke-3 kiri di dekat sternum (Gambar 28).

Gambar 28. Proyeksi jantung pada dinding dada

Sumber: Toraks Examination

Ventrikel kiri, yang hanya menyusun sebagian kecil dari permukaan depan jantung, terletak di sebelah kiri dan di belakang ventrikel kanan. Walaupun demikian ventrikel kiri ini penting secara klinis, karena merupakan batas kiri jantung dan menentukan ictus cordis.

Ictus cordis ini adalah suatu denyutan sistolik sekilas yang biasanya ditemukan pada spatium interkosta ke-5; 7-9 cm dari linea midsternalis Gambar 28).

Batas kanan jantung disusun oleh atrium kanan. Atrium kiri terletak di belakang, dan tidak dapat diperiksa secara langsung. Walaupun demikian, sebagian kecil dari atrium ini membentuk sebagian dari batas kiri jantung dengan arteria pulmonalis dan ventrikel kiri.Di atas jantung terdapat pembuluh darah besar. Arteria pulmonalis, bercabang menjadi cabang kanan dan kiri. Aorta, melengkung ke atas dari ventrikel kiri di daerah angulus sternalis, kemudian melengkung ke belakang dan ke bawah. Di sebelah kanan, vena cava superior masuk ke atrium kanan. (Gambar 29).

Gambar 29. Proyeksi pembuluh darah besar pada dinding dada

Sumber: Toraks Examination

Walaupun tidak digambarkan di atas, vena cava inferior juga masuk ke atrium kanan. Vena cava superior dan inferior membawa darah venous dari bagian tubuh atas dan bawah.

Empat daerah auskultasi klasik sesuai dengan titik-titik pada prekordium di mana kejadian-kejadian yang berasal dari tiap katup jantung dapat didengar paling jelas. Daerah-daerah ini tidak perlu berkaitan dengan posisi anatomis katup tersebut, dan juga semua bunyi yang terdengar di daerah ini tidak langsung dihasilkan oleh katup yang menamai daerah itu. Daerah-daerah ini adalah sebagai berikut:

AortaSela iga kedua, tepi sternum kanan (spatium intercostalis 2 linea parasternalis dextra)

PulmonalSela iga kedua, tepi sternum kanan (spatium intercostalis 2 linea parasternalis sinistra)

TrikuspidTepi sternum bawah kiri

MitralApeks jantung (spatium intercostalis 5 linea midclavicularis sinistra)

Gambar 30. Area auskultasi katup jantung

Sumber: Bickley L.S. dan Szilagyi P.G. Bates Guide to Physical Examination and History Taking. 9th edition. Lippicott Williams & Wilkins. 2007

INSPEKSI

Inspeksi jantung berarti mencari tanda-tanda yang mengungkapan keadaan jantung pada permukaan dada dengan cara melihat / mengamati. Tanda-tanda itu adalah (1) bentuk prekordium (2) Denyut pada apeks jantung (3) Denyut nadi pada dada (4) Denyut vena.

Bentuk prekordium

Pada umumnya kedua belah dada adalah simetris. Prekordium yang cekung dapat terjadi akibat perikarditis menahun, fibrosis atau atelektasis paru, scoliosis atau kifoskoliosis dan akibat penekanan oleh benda yang seringkali disandarkan pada dada dalam melakukan pekerjaan( pemahat tukang kayu dsb). Prekordium yang gembung dapat terjadi akibat dari pembesaran jantung, efusi epikardium, efusi pleura, tumor paru, tumor mediastinum dan scoliosis atau kifoskoliosis.

Penyakit jantung yang menimbulkan penggembungan setempat pada prekordium adalah penyakit jantung bawaan ( Tetralogi Fallot ), penyakit katup mitral atau aneurisma aorta yang berangsur menjadi besar serta aneurisma ventrikel sebagai kelanjutan infark kordis.

Denyut apeks jantung (ictus cordis)

Tempat ictus cordis belum tentu dapat dilihat terutama pada orang gemuk. Dalam keadaaan normal, dengan sikap duduk, tidur terlentang atau berdiri iktus terlihat didalam ruangan interkostal V sisi kiri agak medial dari linea midclavicularis sinistra. Pada anak-anak iktus tampak pada ruang interkostal IV, pada wanita hamil atau yang perutnya buncit ictus cordis dapat bergeser ke samping kiri. Tempat ictus cordis sangat tergantnug pada :

a. Sikap badan

Pada sikap berbaring menghadap ke kiri iktus akan terdapat dekat linea axillaries anterior. Pada sikap berbaring dengan menghadap ke kanan iktus terdapat dekat tepi sternum kiri. Pada sikap berdiri, iktus akan lebih rendah dan lebih ke dalam dari pada posisi berbaring.b. Letak diafragma.

Pada inspirasi yang dalam, maka letak iktus lebih ke bawah dan pindah ke medial ( 1 1,5 cm. Pada wanita hamil trimester III, dimana diafragma terdesak ke atas, maka iktus akan lebih tinggi letaknya, bisa pada ruang interkostal III atau bahkan II, serta agak di luar linea midklavikularis.Pada ascites juga akan dijumpai keadaan seperti tersebut di atas,

Kadang-kadang iktus dapat ditentukan dengan melihat papilla mammae, tapi seringkali hal ini tidak dapat dijadikan patokan karena letak papilla mammae terutama pada wanita sangat variable. Ictus sangat menentukan batas jantung kiri. Maka jika didapatkan iktus terdapat pada perpotongan antara spatium interkostale V kiri dengan linea midklavikularis, berarti besar jantung normal. Jika iktus terdapat di luar linea midklavikularis, maka menunjukan suatu hal tidak normal, yang dapat disebabkan oleh pembesaran jantung kiri atau jika besar jantung adalah normal, maka perpindahan itu disebabkan oleh penimbunan cairan dalam kavum pleura kiri atau adanya schwarte pleura kanan.

Jika iktus terdapat lebih medial (lebih kanan) dari normal, hal ini juga patologis, dapat terjadi karena penimbunan cairan pleura kiri atau adanya schwarte pleura kanan.

Sifat iktus :

a. Pada keadaan normal, iktus hanya merupakan tonjolan kecil, yang sifatnya lokal. Pada pembesaran yang sangat pada bilik kiri, iktus akan meluas.

b. Iktus hanya terjadi selama systole.Oleh karena itu, untuk memeriksa iktus, kita adakan juga palpasi pada a. carotis comunis untuk merasakan adanya gelombang yang asalnya dari systole.

Denyutan nadi pada dada.

Bagian prekordium di samping sternum dapat bergerak naik-turun seirama dengan diastolic dan sistolik.Tanda ini terdapat pada ventrikel kanan yang membesar.Apabila di dada bagian atas terdapat denyutan maka harus curiga adanya kelainan pada aorta.Aneurisma aorta ascenden dapat menimbulkan denyutan di ruang interkostal II kanan, sedangkan denyutan dada di daerah ruang interkostal II kiri menunjukkan adanya dilatasi a. pulmonalis dan aneurisma aorta descenden.

Denyutan vena

Vena yang tampak pada dada dan punggung tidak menunjukkan denyutan.Vena yang menunjukkan denyutan hanyalah vena jugularis interna dan eksterna.

PALPASI

Gambar 31.a. Palpasi ictus cordis dengan permukaan tanganGambar 31.b. Palpasi ictus cordis dengan ujung jari

Sumber: Bickley L.S. dan Szilagyi P.G. Bates Guide to Physical Examination and History Taking. 9th edition. Lippicott Williams & Wilkins. 2007 Palpasi dapat menguatkan hasil yang didapat dari inspeksi. Denyutan yang tidak tampak, dapat ditemukan dengan palpasi. Palpasi pada prekordiun harus dilakukan dengan telapak tangan dahulu, baru kemudian memakai ujung ujung jari. Palpasi mula-mula harus dilakukan dengan menekan secara ringan dan kemudian dengan tekanan yang keras. Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien, sedang pasien dalam sikap duduk dan kemudian berbaring terlentang. Telapak tangan pemeriksa diletakkan pada prekordium dengan ujung-ujung jari menuju ke samping kiri toraks. Hal ini dilakukan untuk memeriksa denyutan apeks. Setelah itu tangan kanan pemeriksa menekan lebih keras untuk menilai kekuatan denyutan apeks. Jika denyut apeks sudah ditemukan dengan palpasi menggunakan telapak tangan, kita palpasi denyut apeks dengan memakai ujung-ujung jari telunjuk dan tengah. Dengan mempergunakan ujung-ujung jari atau telapak tangan, tergantung rasa sensitivitasnya, meraba area-area apex, tricuspidal, pulmonal, dan aorta. Yang diperiksa adalah:

Pulsasi dengan menentukan lokasi, diameter, amplitude dan durasi. thrill yaitu getaran yang terasa pada tangan pemeriksa tadi. Hal ini dapat teraba karena adanya bising yang minimal derajat 3. Dibedakan thrill sistolik atau thrill diastolik tergantung di fase mana berada.

Heaving yaitu rasa gelombang yang kita rasakan di tangan kita. Hal ini karena overload ventrikel kiri, misal pada insufisiensi mitral.

Lift yaitu rasa dorongan terhadap tangan pemeriksa. Hal ini karena adanya peningkatan tekanan di ventrikel, misal pada stenosis mitral.

Ictus cordis yaitu pulsasi di apex. Diukur berapa cm diameternya, dimana normalnya adalah 2 cm dan ditentukan lokasinya yang biasanya terletak pada 2 jari medial dari garis midclavicula kiri.Denyutan, getaran dan tarikan dapat diteliti dengan jalan palpasi baik ringan maupun berat. Urutan palpasi dalam rangka pemeriksaan jantung adalah sebagai berikut :1. Pemeriksaan iktus cordis

Hal yang dinilai adalah teraba tidaknya iktus, dan apabila teraba dinilai kuat angkat atau tidak. Kadang-kadang kita tidak dapat melihat, tetapi dapat meraba iktus. Pada keadaan normal iktus cordis dapat teraba pada ruang interkostal kiri V, agak ke medial (2 cm) dari linea midklavikularis.kiri. Apabila denyut iktus tidak dapat dipalpasi, bisa diakibatkan karena dinding toraks yang tebal misalnya pada orang gemuk atau adanya emfisema, tergantung pada hasil pemeriksaan inspeksi dan perkusi.

Denyut iktus cordis sangat kuat kalau pengeluaran darah dari jantung (output) besar. Dalam keadaan itu denyut apeks memukul pada telapak tangan atau jari yang melakukan palpasi. Hal ini dapat terjadi pada insufisiensi aorta dan insufisiensi mitralis. Pada keadaan hipertensi dan stenosis aorta denyutan apeks juga kuat, akan tetapi tidak begitu kuat, kecuali jika ventrikel kiri sudah melebar (dilatasi) dan mulai timbul keadaan decomp cordis.

Denyutan yang memukul pada daerah sebelah kiri sternum menandakan keadaan abnormal yaitu ventrikel kanan yang hipertrofi dan melebar.Hal ini dapat terjadi pada septum atrium yang berlubang, mungkin juga pada stenosis pulmonalis atau hipertensi pulmonalis. Denyutan yang memukul akibat kelainan pada ventrikel kiri atau ventrikel kanan dapat juga teraba di seluruh permukaan prekordium. Hal ini terjadi apabila penjalaran denyutan menjadi sangat kuat karena jantung berada dekat sekali pada dada.Namun, harus tetap ditentukan satu tempat dimana denyutan itu teraba paling keras.Dalam keadaan normal, pulsasi ictus cordis adalah yang paling mencolok dan kuat. Pada kondisi patologik dapat ditemukan adanya pulsasi yang lebih mencolok dibandingkan dengan pulsasi apeks, seperti pembesaran ventrikel kanan, dilatasi arteri pulmonalis dan aneurisma aorta. Jika saat pemeriksaan dalam posisi supine, kita tidak dapat mengidentifikasi ictus cordis mintalah pasien untuk miring ke arah kiri ( lef lateral decubitus ). Jika tetap tidak bisa mintalah pasien untuk ekspirasi maksimal dan menahan nafas selama beberapa waktu. Saat sudah menemukan ictus cordis, lakukan penilaian dan pengamatan pada beberapa karakteristik, yaitu lokasi, diameter, amplitude dan durasi. Penentuan lokasi dilakukan dengan cara pasien berada dalam posisi terlentang. Pada posisi miring ke samping kiri, ictus cordis dapat bergeser kea rah kiri. Ictus kordis berada pada SIC 4 atau 5 linea midclavicula sinistra. Namun penentuan ini kurang akurat karena perbedaan estimasi dari setiap pemeriksa atau klinisi mengenai titik tengah dari clavicula. Sehingga dapat digunakan cara lain yaitu dengan menarik garis horizontal beberapa centimeter dari linea midsternal. Diameter dari ictus kordis tidak lebih dari 2,5 cm. Diameter dapat ditemukan lebih lebar pada posisi left lateral decubitus. Amplitudo ictus cordis biasanya kecil dan terasa cepat Pada usia muda terkadang terjadi peningkatan amplitudo terutama setelah berolahraga dan hal ini adalah suatu kondisi fisiologis. Meningkatnya amplitudo menggambarkan kondisi patologis seperti hipertiroid, anemia berat, peningkatan tekanan pada ventrikel kiri seperti stenosis aorta dan overload volume seperti pada regurgitasi mitral. Dengan bertambahnya pengalaman klinis kita dapat merasakan pulsasi dari icts cordis pada mayoritas pasien, namun pada beberapa keadaan seperti obesitas, dinding dada yang tebal, diameter antero-posterior thoraks yang meningkat ictus cordis dapat tidak terdeteksi.

2. Pemeriksaan getaran / thrill

Adanya getaran seringkali menunjukkan adanya kelainan katub bawaan atau penyakit jantung congenital. Disini harus diperhatikan :a. Lokalisasi dari getaran

b. Terjadinya getaran : saat systole atau diastole

c. Getaran yang lemah akan lebih mudah dipalpasi apabila orang tersebut melakukan pekerjaan fisik karena frekuensi jantung dan darah akan mengalir lebih cepat.

d. Dengan terabanya getaran maka pada auskultasi nantinya akan terdengar bising jantung.

Contoh pada kelainan jantung bawaan VSD akan teraba getaran sistolik di parasternal kiri bawah dan pada stenosis pulmonal akan teraba getaran sistolik di parasternal kiri atas. Pada kelainan jantung didapat seperti stenosis mitral akan teraba getaran distolik di apeks jantung dan pada stenosis aorta akan teraba getaran sistolik di bagian basis jantung.3. Pemeriksaan gerakan trachea.Pada pemeriksaan jantung, trachea harus juga diperhatikan karena anatomi trachea berhubungan dengan arkus aorta. Pada aneurisma aorta denyutan aorta menjalar ke trachea dan denyutan ini dapat teraba. Cara pemeriksaannya adalah sebagai berikut : Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan kedua jari telunjuknya diletakkan pada trachea sedikit di bawah krikoid. Kemudian laring dan trachea diangkat ke atas oleh kedua jari telunjuk itu. Jika ada aneurisma aorta maka tiap kali jantung berdenyut terasa oleh kedua jari telunjuk itu bahwa trachea dan laring tertarik ke bawah.

PERKUSI

Dengan perkusi dapat ditentukan batas-batas jantung, pinggang jantung dan contour jantung. Berdasarkan patogenesisnya bunyi ketokan yang terdengar dapat bermacam-macam, dan harus bisa membedakan bunyi-bunyi hasil perkusi sebagai berikut: a. Sonor (resonant)

b. Hipersonor (hiperresonant)

c. Redup (dull)

d. Pekak (flat/stony dull)

e. Bunyi timpani

Gambar 32. Batas jantung

Sumber: Toraks Examination

Batas Jantung Kanan

Mula-mula ditentukan lebih dahulu titik tengah garis midclavicula kanan. Jari-jari tangan kanan diletakkan sejajar dengan iga. Kemudian dilakukan perkusi mulai dari titik tengah tadi, dari cranial ke arah caudal. Suara normal yang didapat adalah bunyi sonor yang berasal dari paru. Perkusi diteruskan sampai timbul suara redup, biasanya pada spatium intercostalis VI kanan. Bunyi redup ini adalah berasal dari batas antara paru dan puncak hati. Puncak hati ini ditutupi oleh diafragma dan masih ada jaringan paru di atas jaringan puncak hati itu, sehingga terdapat gabungan antara massa padat dan sedikit udara dari paru. Setelah didapat titik batas sonor-redup, diukur dua jari ke arah cranial. Pada titik yang baru ini diletakkan kembali telapak tangan dan jari-jarinya diposisikan dengan arah jari tegak lurus terhadap iga. Kemudian dilakukan perkusi ke arah medial untuk mencari perubahan suara dari sonor ke redup yang merupakan batas relatif kanan jantung dan normal adalah pada garis sternal kanan. Dari titik batas ini selanjutnya dilakukan perkusi sampai mendapat suara pekak yang merupakan batas absolut jantung kanan, biasanya pada linea midsternalis. Batas bawah kanan jantung adalah di sekitar ruang intercostal III-IV dextra, di line parasternalis dextra. Sedangkan batas atasnya di ruang intercostal II dextra linea parasternalis dextra.Batas Jantung Kiri

Mula-mula ditentukan linea axilla anterior kiri. Bila terdapat pembesaran jantung ke kiri, perkusi dapat dimulai dari linea axilla medial. Kemudian jari tengah kiri diletakkan pada titik teratas linea axilla anterior dengan arah jari sejajar dengan iga. Perkusi dari cranial ke caudal untuk mencari perubahan bunyi dari sonor ke tympani yang merupakan batas paru-lambung, biasanya pada spatium intercostalis VIII kiri. Dari titik ini diukur dua jari kearah cranial. Dari titik yang baru ini dilakukan perkusi lagi ke arah medial dengan posisi jari kiri tegak lurus terhadap iga, sampai timbul perubahan suara dari sonor ke redup, yang merupakan batas relatif jantung kiri dan biasanya terletak pada pada 2 jari medial linea midclavicular kiri. Perkusi diteruskan ke medial, sampai terjadi perubahan suara dari redup ke pekak yang merupakan batas absolut jantung kiri. Pada keadaan emfisema paru, batas-batas jantung absolut akan mengecil.

Seandainya pasien sudah makan yang banyak, bunyi timpani yang merupakan batas paru lambung tidak muncul, maka dilakukan teknik pemeriksaan lain untuk menentukan batas jantung kiri. Mula-mula dilakukan penentuan batas paru-hati lebih dahulu seperti di atas, kemudian diukurkan 2 jari (atau kira-kira 4 cm) ke arah cranial. Dari titik ini ditarik garis lurus sejajar iga, memotong garis axilla anterior kiri. Dari titik ini dilakukan perkusi tegak lurus iga, ke arah medial untuk menentukan titik perubahan bunyi sonor ke redup, yang merupakan batas jantung kiri. Batas jantung sebelah kiri yang terletak di sebelah cranial ictus,pada ruang intercostal II letaknya lebih dekat ke sternum daripada letak ictus cordis ke sternum, kurang lebih di linea parasternalis sinistra. Tempat ini sering disebut dengan pinggang jantung. Sedangkan batas kiri atas dari jantung adalah ruang intercostal II sinsitra di linea parasternalis kiri.

Batas Jantung Atas

Tentukan linea sternal kiri lebih dahulu. Dari titik teratas dilakukan perkusi dengan arah sejajar iga ke arah caudal, sampai terjadi perubahan suara dari sonor ke redup. Normal adalah spatium intercostalis II kiri.

Pinggang Jantung

Ditentukan lebih dahulu linea parasternal kiri. Kemudian dilakukan perkusi ke arah caudal mulai dari titik teratas linea tersebut, dengan posisi jari tengah sejajar iga. Yang dicari adalah perubahan bunyi sonor-redup. Batas ini normal terletak pada spatium intercostalis III kiri.

Bila titik batasnya misal pada spatium intercostalis II, berarti pinggang jantung menghilang. Hal ini terjadi karena pembesaran atrium kiri, misalnya pada kasus mitral vitium.

Kontur Jantung

Tujuannya untuk menggambar bentuk jantung, memastikan besarnya jantung dan apakah masih ada pinggang jantung. Dimulai dari spatium intercostalis I kanan dilakukan dari lateral ke medial dengan posisi jari tengah sejajar iga sampai terjadi perubahan suara dari sonor ke redup. Kemudian dilakukan perkusi dari spatium intercostalis II kanan dengan cara yang sama dan seterusnya sampai ke caudal. Titik-titik batas tadi ditentukan dan kemudian ditarik garis sehingga terdapat garis batas jantung kanan. Begitu juga dilakukan pada sisi jantung kiri dengan cara yang sama. Akhirnya didapatkan gambaran garis batas jantung kanan dan kiri dan juga terlihat gambaran pinggang jantung.

AUSKULTASI

Dengan auskultasi akan didengarkan bunyi-bunyi dari jantung dan juga bising jantung bila ada kelainan di jantung dengan menggunakan alat stetoskop. Investigator pertama yang mempelajari bunyi jantung adalah Laennec. Untuk mendapatkan hasil auskultasi yang baik, perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut: di dalam ruangan yang tenang, perhatian terfokus untuk mendengarkan bunyi yang lemah, sinkronisasi nadi untuk menentukan bunyi jantung I dan seterusnya menentukan fase sistolik dan diastolik serta menentukan bunyi-bunyi jantung dan bising secara teliti.

Lokasi titik pemeriksaan auskultasi dapat dilihat pada gambar 30.

Tabel 5. Suara Jantung

Suara JantungPanduan dalam Auskultasi

S1Perhatikan intensitasnya dan ada-tidaknya splitting. Splitting normal dapat dideteksi sepanjang batasi kiri bawah sternum.

S2Perhatikan intensitasnya.

S2 SplitDengarkan splitting suara ini di interkosta ke-2 dan ke-3 kiri. Mintalah pasien untuk bernafas biasa, dan kemudian sedikit lebih dalam dari normal. Apakah S2 terpisah menjadi dua komponen, apakah split ini normal terjadi? Bila tidak, mintalah pasien untuk (1) mengambil nafas sedikit lebih dalam, atau (2) duduk. Dengarkan lagi. Dinding dada yang tebal dapat membuat komponen pulmonik S1 tidak terdengar.

Lebar split. Berapa lebar split yang terjadi? Split secara normal cukup sempit.

Waktu split. Ketika siklus respirasi apakah Anda mendengar split? Split normalnya terdengar pada akhir inspirasi.

Apakah split menghilang sebagaimana seharusnya, selama ekshalasi? Bila tidak, dengarkan lagi dengan pasien duduk.

Intensitas A2 dan P2. Bandingkan intensitas kedua komponen, A2 dan P2. A2 biasanya lebih keras.

Gambar 33. S2 split saat ekspirasi

Sumber: Bickley L.S. dan Szilagyi P.G. Bates Guide to Physical Examination and History Taking. 9th edition. Lippicott Williams & Wilkins. 2007

Untuk menafsirkan bunyi-bunyi jantung dengan cepat, pemeriksa harus dapat menentukan waktu peristiwa-peristiwa dalam siklus jantung. Cara yang paling dapat diandalkan untuk mengenali S1 dan S2 adalah menentukan waktu terjadinya bunyi itu dengan mempalpasi arteri karotis (Gambar 34: Auskultasi jantung dan palpasi a. Karotis). Sementara tangan kanan pemeriksa mengubah-ubah posisi stetoskop, tangan kiri diletakkan pada arteri karotis pasien. Bunyi yang mendahului denyut karotis adalah S1. S2 terdengar setelah denyut tersebut. Yang terpenting adalah Anda harus memakai denyut karotis, bukan radial. Keterlambatan waktu dari S1 sampai denyut radial adalah bermakna, sehingga akan terjadi kesalahan dalam penentuan waktu ini.

Empat daerah auskultasi klasik sesuai dengan titik-titik pada prekordium di mana kejadian-kejadian yang berasal dari tiap katup jantung dapat didengar paling jelas. Daerah-daerah ini tidak perlu berkaitan dengan posisi anatomis katup tersebut, dan juga semua bunyi yang terdengar di daerah ini tidak langsung dihasilkan oleh katup yang menamai daerah itu. Daerah-daerah ini adalah sebagai berikut:

AortaSela iga kedua, tepi sternum kanan (spatium intercostalis 2 linea parasternalis dextra)

PulmonalSela iga kedua, tepi sternum kanan (spatium intercostalis 2 linea parasternalis sinistra)

TrikuspidTepi sternum bawah kiri

MitralApeks jantung (spatium intercostalis 5 linea midclavicularis sinistra)

Gambar 34. Auskultasi jantung dan palpasi arteri karotis

Sumber: Bickley L.S. dan Szilagyi P.G. Bates Guide to Physical Examination and History Taking. 9th edition. Lippicott Williams & Wilkins. 2007

Bunyi jantung : Bunyi jantung I dan IIBunyi Jantung I

Terjadi karena getaran menutupnya katub atrioventrikularis, yang terjadi pada saat kontraksi isometris dari bilik pada permulaan systole. Getaran yang terjadi tersebut akan diproyeksikan pada dinding toraks yang kita dengar sebagai bunyi jantung I. Intensitas dari BJ I tergantung dari :

Kekuatan kontraksi bilik dimana ini tergantung dari kekuatan otot bilik.

Kecepatan naiknya desakan bilik

Letak katub A V pada waktu systole ventrikel

Kondisi anatomis dari katub A V

Daerah auskultasi untuk BJ I :

1. Pada iktus : katub mitralis terdengar baik disini.

2. Pada ruang interkostal IV V kiri. Pada tepi sternum : katub trikuspidalis terdengar disini

3. Pada ruang interkostal III kiri, pada tepi sternum, merupakan tempat yang baik pula untuk mendengar katub trikuspid.

Intensitas BJ I akan bertambah pada apek pada:

stenosis mitral

interval PR (pada EKG) yang begitu pendek

pada kontraksi ventrikel yang kuat dan aliran darah yang cepat misalnya [ada kerja fisik, emosi, anemi, demam dll.

Intensitas BJ I melemah pada apeks pada :

shock hebat

interval PR yang memanjang

decompensasi hebat.

Gambar 1. Lokasi auskultasi

Bunyi jantung IITerjadi akibat proyeksi getaran menutupnya katub aorta dan a. pulmonalis pada dinding toraks. Ini terjadi kira-kira pada permulaan diastole. BJ II normal selalu lebih lemah daripada BJ I. Pada anak-anak dan dewasa muda akan didengarkan BJ II pulmonal lebih keras daripada BJ II aortal. Pada orang dewasa didapatkan BJ II aortal lebih keras daripada BJ II pulmonal.

Intensitas BJ II aorta akan bertambah pada :

hipertensi

arterisklerosis aorta yang sangat.

Intensitas BJ II pulmonal bertambah pada :

kenaikan desakan a. pulmonalis, misalnya pada : kelemahan bilik kiri, stenosis mitralis, cor pulmonal kronik, kelainan cor congenital.

BJ II menjadi kembar pada penutupan yang tidak bersama-sama dari katub aorta dan pulmonal. terdengar jelas pada basis jantung.

BJ I dan II akan melemah pada :

orang yang gemuk

emfisema paru-paru

perikarditis eksudatif

penyakit-penyakit yang menyebabkan kelemahan otot jantung.

a. Bising jantung / cardiac murmur

Bising jantung lebih lama daripada bunyi jantung. Hal-hal yang harus diperhatikan pada auskultasi bising adalah :

1. Apakah bising terdapat antara BJ I dan BJ II (=bising systole), ataukah bising terdapat antara BJ II dan BJ I (=bising diastole). Cara termudah untuk menentukan bising systole atau diastole ialah dengan membandingkan terdengarnya bising dengan saat terabanya iktus atau pulsasi a. carotis, maka bising itu adalah bising systole.

2. Tentukan lokasi bising yang terkeras.

3. Tentukan arah dan sampai mana bising itu dijalarkan. Bising itu dijalarkan ke semua arah tetapi tulang merupakan penjalar bising yang baik, dan bising yang keras akan dijalarkan lebih dulu.

4. Perhatikan derajat intensitas bising tersebut.

Ada 6 derajat bising :

(1) Bising yang paling lemah yang dapat didengar.Bising ini hanya dapat didengar dalam waktu agak lama untuk menyakinkan apakah besar-benar merupakan suara bising.

(2) Bising lemah , yang dapat kita dengar dengan segera.

(3) dan (4) adalah bising yang sedemikian rupa sehingga mempunyai intensitas diantara (2) dan (5).

(5) Bising yang sangat keras, tapi tak dapat didengar bila stetoskop tidak diletakkan pada dinding dada.

(6) Bising yang dapat didengar walaupun tak menggunakan stetoskop.

5. Perhatikan kualitas dari bising, apakah kasar, halus, bising gesek, bising yang meniup, bising yang melagu.

Secara klinis, bising dapat dibagi menjadi :

1. Bising fisiologis.

Biasanya bising yang sistolik berupa bising yang fisiologis, dan jarang patologis. Tetapi bising diastolic selalu merupakan hal yang patologis.

Sifat-sifat bising fisiologis adalah sbb :

a. Biasanya bersifat meniup

b. Tak pernah disertai getaran

c. Biasanya tidak begitu kerasa tetapi lebih dari derajat II

d. Pada auskultasi terdengar baik pada sikap terlentang dan pada waktu ekspirasi

e. Dapat diauskultasi paling baik di ruang interkostal II III kiri pada tempat konus pulmonalis.

2. Bising patologis

Seperti sudah dijelaskan bahwa bising diastolik pasti patologis, sedang bising sistolik bias fisiologis, bisa patologis.Bising sistolik yang terdapat pada apeks biasanya patologis. Sifatnya meniup, intensitasnya tak tentu, lamanya juga tak tentu.Keadaan-keadaan ini sering dijumpai bising sistolik pada apeks :

a. Insufisiensi mitralis organic missal pada cacat katub karena reuma.

b. Pembesaran hebat dari bilik kiri, sehingga annulus fibrosis relatif lebih besar daripada valvula mitralis. Jadi disini ada insufisiensi mitral relatif. Hal ini terdapat pada miodegenerasi dan hipertensi hebat.

c. Anemia dan hipertiroid atau demam.Bising disini terjadi karena darah megalir lebih cepat.

Stenosis aorta.Disini akan dijumpai adanya bising sistolik pada aorta, yang kemudian dihantarkan ke apeks jantung. Sehingga pada apeks akan terdengar bunyi yang lebih lemah daripada aort

PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK

(Jantung )

N a m a: No. Mhs.:

PETUNJUK : Cara kerja dan semua hasil pemeriksaan dilaporkan dengan naratifNoAspek yang dinilaiNilai

012

1.Sebelum memeriksa pasien, cuci tangan dahulu dengan alkohol sesuai prosedur.

2.Membina sambung rasa yang optimal dengan mengucapkan salam pembuka (selamat pagi/siang/sore), memperkenalkan diri dan menanyakan Identitas.

3.Meminta ijin memeriksa, menjelaskan apa yang akan dilakukan pada pasien.dan mempersilahkan pasien untuk ke tempat pemeriksaan

4.Meminta pasien untuk membuka baju, berusaha membuat pasien siap diperiksa (santai) dengan mengajak berkomunikasi. (Ucapkan: Maaf, sebut Nama, terima kasih)

5.*Pemeriksa berdiri di sisi kanan pasien(critical point)

INSPEKSI DADA:

6.

Meminta pasien untuk berbaring terlentang dan membuka baju daerah dada sd pusar untuk pasien pria.(Pasien Wanita dengan perlakuan khusus/ payudara tetap tertutup bra) Melakukan inspeksi dada pasien dari sisi kanan pasien. (bentuk dada, mencari ictus cordis)

PALPASI DADA:

7.Letakkan ke 2 telapak tangan pada sisi kanan dan kiri dinding dada pasien untuk membandingkan pergerakan dinding dada. Meminta pasien untuk menarik nafas panjang. Laporkan:

8.Meraba ictus cordis dengan ke-4 jari tangan kanan pada SIC 4 dan 5, linea midclavicula sinistra. Setelah teraba, letakkan jari telunjuk di ictus cordis. Laporkan teraba tidaknya, lokasi, kuat angkat, diameter, Thrill penjalaran, amplitudo.

PERKUSI JANTUNG:.Melakukan perkusi untuk mencari batas-batas jantung (atas-kanan-kiri).

9Menentukan batas kiri jantung dengan melakukan perkusi dari sisi lateral sinistra ke medial

10.Menentukan batas kanan jantung dengan melakukan perkusi dari sisi dextra ke medial

11.Menentukan batas atas jantung dengan melakukan perkusi dari atas (fossa supraclavicula) ke bawah

12.Selama perkusi dapat menghasilkan perubahan suara dari sonor ke redup (jantung)

13.Dapat menyebutkan batas-batas jantung sesuai dengan pemeriksaan diatas.

AUSKULTASI JANTUNG:

14Meminta pasien untuk bernafas biasa dalam suasana rileks

15.Melakukan auskultasi jantung pada SIC II parasternal dextra

16.Melakukan auskultasi jantung pada SIC II parasternal sinistra

17.Melakukan auskultasi jantung pada SIC III-IV sepanjang garis parasternal dextra

18.Melakukan auskultasi apex jantung pada SIC IV-V liniea midclavicula sinistra

19.Pusatkan perhatian pertama pada suara dasar jantung, baru perhatian pada suara tambahan jantung

20.Perhatikan irama dan frekuensi jantung

21.Tentukan ada/tidaknya suara tambahan jantung

22.Memberitahu pasien bahwa pemeriksaan sudah selesai; dokumentasikan, memberikan informasi resume hasil pemeriksaan dan mengucapkan terima kasih.

Keterangan :

Purwokerto, ....

0 = tidak dilakukan

1 = dilakukan tetapi tidak benar/ lengkap/sempurna

2 = dilakukan dengan benar, lengkap dan sempurna

Evaluator,

Nilai = x 100 =

\

\

Oleh : dr. Mustofa dan dr Zairullah Mighfaza

Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan EKG dan menganalisis hasil rekaman EKG:

1. Mahasiswa mampu memahami elektrofisiologi jantung yang dihubungkan dengan EKG

2. Mahasiswa mampu memahami karakteristik normal EKG

3. Mahasiswa mampu mempraktikkan pemasangan EKG.4. Mahasiswa mampu menganalisis, menginterpretasikan dan mengkomunikasikan gambaran dari EKG.

1. Elektofisiologi Jantung

Otot jantung tidak sama seperti otot skeletal, dimana otot jantung memiliki kemampuan untuk berkontraksi dengan sendirinya, kemampuan ini dinamakan automatisitas atau autoritmisitas. Kemampuan jantung untuk berkontraksi diatur oleh sistem konduksi jantung. Sistem konduksi jantung terdiri dari sinoatrial node yang berada pada dinding posterior dari atrium kanan, atrioventricular node yang terdapat diantara atrium dan ventrikel. Selain itu juga terdapat Bundle Branches dan serabut purkinje. Setiap jantung berkontraksi, gelombang depolarisasi akan menyebar melalui permukaan atrial menuju AV node yang akan mengalami penundaan dan saat itu pula terjadi kontraksi atrium, kemudian berjalan melalui septum interventrikular sampai AV bundle dan bundle branches serta serabut purkinje dan kemudian akan terjadi kontraksi dari miokardium ventrikel setelah atrium berhenti berkontraksi. Aktivitas tersebut dapat terdeteksi dengan pemasangan elektroda pada permukaan tubuh dengan alat yang disebut dengan elektrokardiogram (EKG). 2. Elektrokardiogram (EKG)

Aktivitas listrik jantung menghasilkan arus yang memancar melalui jaringan ke kulit. Ketika elektroda terpasang pada permukaan kulit, elektroda tersebut dapat menangkap gelombang listrik dan meneruskanya ke monitor atau gambar. Arus tersebut bertransformasi menjadi bentuk gelombang yang menggambarkan siklus depolarisasi-repolarisasi jantung. EKG merekam informasi gelombang melalui beberapa sudut atau perspektif yang disebut lead. Setiap lead standar representasi orientasi ruang, sebagai mana ditunjukkan di bawah ini:

Bipolar limb leads (frontal plane):

Lead I: RA (-) to LA (+) (Right Left, or lateral)

Lead II: RA (-) to LF (+) (Superior Inferior)

Lead III: LA (-) to LF (+) (Superior Inferior)

Augmented unipolar limb leads (frontal plane):

Lead aVR: RA (+) to [LA & LF] (-) (Rightward)

Lead aVL: LA (+) to [RA & LF] (-) (Leftward)

Lead aVF: LF (+) to [RA & LA] (-) (Inferior)

Unipolar (+) chest leads (horizontal plane):

Leads V1, V2, V3: (Posterior Anterior)

Leads V4, V5, V6:(Right Left, or lateral) Hasil perekaman EKG menunjukkan sebuah gambaran dalam bentuk gelombang. Setiap gelombang EKG memiliki interpretasi khusus yang menggambarkan aktifitas listrik jantung. Gambaran EKG adalah sebagai berikut,a. Gelombang P

Merupakan gelombang yang menggambarkan depolarisasi dari atrium kanan dan kiri.

b. Kompleks QRS

Gelombang ini menggambarkan depolarisasi dari ventrikel kanan dan kiri. Gelombang ini menggambarkan aktivitas listrik yang relatif kuat karena otot ventrikel berkontraksi lebih kuat dibandingkan dengan atrium. Ventrikel akan mulai berkontraksi sesaat setelah munculnya puncak gelombang Rc. Gelombang T

Gelombang T menggambarkan repolarisasi dari ventrikel. Repolarisasi dari atrium tidak dapat tergambarkan pada hasil EKG karena relaksasi atrium terjadi saat ventrikel mengalami depolarisasi, sehingga gelombang repolarisasi atrium akan tertutup oleh kompleks QRS yang lebih besar.

d. Gelombang U

Asal gelombang ini tidak jelas, tetapi mungkin representasi dari afterdepolarizations di ventrikel.Waktu antara masing-masing gelombang pada EKG disebut sebagai segmen dan interval. Segmen secara umum menggambarkan jarak dari suatu akhir gelombang ke awal dari gelombang lainya, sedangkan untuk interval memiliki pemaknaan yang lebih bervariasi, tetapi selalu menggambarkan minimal 1 gelombang. a. Interval P-R

Merupakan waktu dari depolarisasi atrium sampai dengan waktu sesaat ventrikel berkontraksi, yang digambarkan dengan jarak antara awal gelombang P sampai awal kompleks QRS

b. QT interval Merupakan waktu yang dibutuhkan ventrikel untuk menjalani satu siklus depolarisasi dan repolarisasi dengan cara mengukur jarak dari akhir interval PR sampai akhir dari gelombang T.c. RR interval/ interval RR

Menggambarkan interval atau durasi dari siklus ventrikel jantung( indicator kecepatan ventrikel)

d. PP interval: Menggambarkan interval atau durasi dari siklus atrial..

1. Persiapan alat Siapkan alat-alat di dekat tempat tidur penderita. Alat-alat tersebut adalah,

Mesin EKG

Jelly

Tissu

ElektrodaHubungkan arder / ground ke lantai atau tempat arder. Nyalakan EKG, cek kaliberasi.2. Persiapan penderita

Berikan penjelasan kepada penderita tentang prosedur pemeriksaan. Baringkan penderita pada alas yang rata, tidak berhubungan langsung dengan tanah/ lantai tidak menyentuh logam, orang lain. Pastikan tidak terdapat penghalang pada thoraks, lengan dan kaki. Saat pemeriksaan, privasi pasien harus tetap terjaga dikarenakan ketidaknyamanan saat pemeriksaan.

Hasil dari pemeriksaan EKG bisa berubah-ubah tergantung kepada posisi tubuh saat diperiksa. Posisi terlentang direkomendasikan pada saat pemeriksaan, dan penting untuk memastikan bahwa tempat tidur cukup luas untuk pasien berbaring. Untuk mendapatkan hasil perekaman yang akurat pasien perlu diberitahu agar saat pemeriksaan tetap relaks dan memposisikan diri dengan nyaman. Persiapan lain yaitu, mencukur rambut pada dada pasien untuk memastikan kontak yang adekuat dengan kulit. Sebelum perekaman sebaiknya kulit dibersihkan, beberapa variasi cara dapat dilakukan mulai dari penggunaan sabun sampai dengan penggunaan alkohol. 3. Pasang elektrode pada kulit penderita yang sebelumnya telah diberi jelly.

Limb LeadsKabel merah/R: lengan kanan bawah, proksimal dari wristKabel kuning/L: lengan kiri bawah, proksimal dari wristKabel hijau/F: kaki kiri, proksimal dari pergelangan kakiKabel hitam/N: kaki kanan, proksimal dari pergelangan kaki

Precordial ( Chest ) Leads

Kabel merah/C1: SIC IV linea parasternalis dextra

Kabel kuning/C2: SIC IV linea parasternalis sinistra

Kabel hijau/C3: Pertengahan C2 dan C4

Kabel coklat/C4: SIC V linea midclavikula sinistra

Kabel hitam/C5: setinggi C4, linea axillaris anterior sinistra

Kabel violet/C6: setinggi C4 dan V5, linea midaxillaris sinistra4. Perekaman EKG

Untuk mendapatkan hasil dengan kualitas baik, pasien harus relaks dan nyaman. Pastikan tidak terdapat kekauan pada lengan dan tungkai pasien atau pergerakan pada jari-jari, jika hal ini tidak dapat terpenuhi, selain merekam aktivitas jantung, EKG juga akan dapat merekam potensial dari otot somatik sehingga akan lebih sulit menginterpretasi hasil perekaman.

Masing-masing lead minimal 3 gelombang, beri/ buat tanda pemisah masing-masing lead. Tuliskan identitas lengkap, tanggal, dan waktu pemeriksaan. Apabila diperlukan, lead II diperpanjang sampai 10 gelombang. 5. Hasil perekaman EKGGelombang yang dihasilkan dari arus atau aktifitas listrik jantung terekam pada kertas EKG. Kertas EKG terdiri dari garis horizontal dan vertikal yang membentuk sebuah kotak ketik dan besar (grid). Satu kotak besar terdiri dari 5 kotak kecil. Garis horizontal menggambarkan waktu, dimana satu kotak kecil sama dengan 0,04 detik. Garis horizontal menggambarkan amplituod dalam mm atau tegangan listirk dalam milivolt. Satu kotak kecil sama dengan 1 mm atau 0,1 mV. INTERPRETASI EKG

Interpretasi ini disarankan ketika membaca semua Lead EKG dari 12 lead standar. Seperti pemeriksaan fisik, sangat dianjurkan mengikuti urutan langkah-langkah untuk menghindari kelainan jantung yang terlewat ketika membaca EKG, yang mungkin mempunyai arti klinis penting. Enam bagian utama yang harus dipertimbangkan adalah:1. Pengukuran

2. Analisis irama

3. Analisis konduksi jantung

4. Deskripsi bentuk gelombang

5. Interpretasi ekg

6. Pembandingan dengan hasil perekaman EKG terdahulu

1. Pengukuran

Biasanya dibuat pada Lead frontal

Heart Rate (HR): (nyatakan atrium dan ventrikel bila keduanya mempunyai frekuensi yang berbeda)

Interval PR

: dari awal gelombang P hingga awal kompleks QRS

Durasi QRS kompleks: (width of most representative QRS)

Interval QT

: dari awal kompleks QRS hingga akhir gelombang T

Aksis QRS kompleks pada Lead Frontal

First find the isoelectric lead if there is one; i.e., the lead with equal forces in the positive and negative direction. Often this is the lead with the smallest QRS.

The QRS axis is perpendicular to that lead's orientation (see above diagram).

Since there are two perpendiculars to each isoelectric lead, chose the perpendicular that best fits the direction of the other ECG leads.

If there is no isoelectric lead, there are usually two leads that are nearly isoelectric, and these are always 30o apart. Find the perpendiculars for each lead and chose an approximate QRS axis within the 30o range.

Occasionally each of the 6 frontal plane leads is small and/or isoelectric. The axis cannot be determined and is called indeterminate. This is a normal variant

Contoh axis normal:

Lead aVF is the isoelectric lead. The two perpendiculars to aVF are 0 o and 180 o. Lead I is positive (i.e., oriented to the left). Therefore, the axis has to be 0 o.

Kelainan axis:

1. LAD ( Left Axis Deviation)

Lead aVR is the smallest and isoelectric lead. The two perpendiculars are -60 o and +120 o. Leads II and III are mostly negative (i.e., moving away from the + left leg) The axis, therefore, is -60 o.

2. RAD ( Right Axis Deviation)

Lead aVR is closest to being isoelectric (slightly more positive than negative) The two perpendiculars are -60 o and +120 o. Lead I is mostly negative; lead III is mostly positive. Therefore the axis is close to +120 o. Because aVR is slightly more positive, the axis is slightly beyond +120 o (i.e., closer to the positive right arm for aVR).

2. Analisis irama

Irama dasar (seperti: "normal sinus rhythm", "atrial fibrillation", dan lain-lain)

Identifikasi irama tambahan bila ada (seperti: "PVC's", "PAC's", dan lain-lain)

Pertimbangkan asal irama, dari atrium, AV junction, ventrikel.3. Analisis konduksi

Konduksi normal berarti konduksi SA node, AV node, interventrikular.

Identifikasi abnormalitas konduksi berikut ini:

SA block: 2nd degree (type I vs. type II)

AV block: 1st, 2nd (type I vs. type II), and 3rd degree

IV block: bundle branch, fascicular, and nonspecific blocks

Exit blocks: blocks just distal to ectopic pacemaker site

4. Diskripsi bentuk gelombang

Analisis secara hati-hati kelainan bentuk gelombang EKG yang mungkin pada semua lead standar: gelombang P (P-wave), QRS complex, ST segment, T wave, U wave.

P wave: apakah terlalu lebar, terlalu tinggi, bentuk yang aneh, ektopik, dan lain-lain.

QRS complex: carilah gelombang Q patologis

ST segment: carilah elevasi, depresi segmen ST abnormal

T wave: carilah Inverted T wave abnormal

U wave: carilah prominent atau inverted U waves

5. Interpretasi EKG

Ini merupakan kesimpulan dari analisis di atas. Interpretasikanlah sebagai "Normal", or "Abnormal". Biasanya istilah "borderline" digunakan bila ditemukan kelainan yang tidak signifikan. Cantumkan semua abnormalitas yang ditemukan, seperti:

Miocard Infark (MI) inferior, kemungkinan akut

Old anteroseptal MI

Left anterior fascicular block (LAFB)

Left ventricular hypertrophy (LVH)

Nonspecific ST-T wave abnormalities

Abnormalitas irama yang lain, seperti:

Left Anterior Fascicular Block (LAFB)-KH

Frank G.Yanowitz, M.D.

HR=72bpm; PR=0.16s; QRS=0.09s; QT=0.36s; QRS axis = -70o (left axis deviation). Normal sinus rhythm; normal SA and AV conduction; rS in leads II, III, aVF.

Interpretation: Abnormal ECG: 1)Left anterior fascicular block

6. Pembandingan dengan hasil perekaman EKG terdahulu

Bila ada hasil rekaman EKG terdahulu penderita, EKG sekarang sebaiknya dibandingkan untuk melihat apakah ada perubahan yang signifikan. Perubahan ini mungkin mempunyai dampak penting dalam pengambilah keputusan klinis.

Penting diingat bahwa ada variasi normal yang luas pada lead standar. Perlu pengalaman . Berikut karakteristik EKG normal, (meskipun tidak absolute):

Topiks :

1. Pengukuran

2. Irama

3. Konduksi jantung

4. Deskripsi bentuk gelombang

1. Pengukuran

Heart Rate: 60 - 100 x per menitBecause ECG paper moves at a standardized 25mm/sec, the vertical lines can be used to measure time. There is a 0.20 sec between 2 of the large lines. Therefore, if you count the number of heart beats (QRS complexes) in between 30 large boxes (6 seconds) and multiply by 10, you have beats per minute. Conveniently, ECG paper usually has special markings every 3 seconds so you don't have to count 30 large boxes.

There is, however, an easier and quicker way to estimate the heart rate. As seen in the diagram below, when QRS complexes are 1 box apart the rate is 300 bpm. 2 boxes apart...150 bpm, etc. So if you memorize these simple numbers you can estimate the heart rate at a glance!

PR Interval: 0.12 - 0.20 sec

QRS Duration: 0.06 - 0.10 sec

QT Interval (QTc < 0.40 sec)

Bazett's Formula: QTc = (QT)/SqRoot RR (in seconds)

Poor Man's Guide to upper limits of QT: For HR = 70 bpm, QT