Slide 1

SKENARIOIKTERUS Skenario Laki-laki 45 tahun dengan keluhan menurut keluarga matanya makin kuning. Lain lain tidak ada keluhan.1. Kapan pertama kali memperhatikan adanya mata kuning ? Apakah makin hari makin bertambah warna kuningnya ?2. Adakah gejala lain seperti : Nyeri abdomen di daerah mana ? sejak kapan ? dan bagaimana karakteristiknya ? Demam ? sejak kapan ? karakteristik ? Penurunan nafsu makan, mual, muntah, lemas ? Warna kencing gelap seperti air teh ? Warna tinja keputihan seperti dempul ? Gatal-gatal ?3. Adakah tanda-tanda penyakit hati kronis seperti pembengkakan pada perut, kaki, atau seluruh tubuh ? Bengkak-bengkak ? di mana ? sejak kapan ? memberat ? 4. Riwayat bepergian ? 5. Adakah tanda-tanda keganasan seperti penurunan berat badan yang tidak dapat di jelaskan sebabnya ? Penurunan berat badan ?

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Kapan pertama kali memperhatikan adanya mata kuning ? Apakah makin hari makin bertambah warna kuningnya ?2. Adakah gejala lain seperti : Nyeri abdomen di daerah mana ? sejak kapan ? dan bagaimana karakteristiknya ? ; yaitu untuk mencari kemungkinan kolesistitis atau batu empedu yang bisa menimbuylkan kolik. Karakteristik nyeri kolik bilier adalah nyeri pada daerah perut kanan atas atau epigastrium yang berlangsung > 30 mnt dan < 12 jam disertai panas badan yang dapat menjalar ke skapula / pundak kanan. Kadang hepatitis juga bisa menimbulkan nyeri perut walaupun tidak kolik. Nyeri abdomen karena penekanan juga bermakna secara klinis, seperti misalnya pada murphy sign yang khas pada kolesistitis dan pembesaran hepar, nyeri tekan disertai pembesaran hepar pada hepatitis, hepatoma, abses hepar. Demam ? sejak kapan ? karakteristik ? ; Pada keadaan kolangitis (peradangan dukt. Biliaris) dapat ditemukan trias charcoat (panas, nyeri perut, ikterus), kasus demam tifoid, DBD, serta malaria juga dapat menyebabkan ikterus sebagai komplikasi akibat terjadinya hepatitis atau karena hemolisis seperti pada malaria. Penurunan nafsu makan, mual, muntah, lemas ? ; sering pada hepatitis, SH, hepatoma, dan pembesaran hepar lainnya. Warna kencing gelap seperti air teh ? Warna tinja keputihan seperti dempul ? Gatal-gatal ?; Steatore, urin gelap seperti teh, dan pruritus lebih jelas ditemukan pada obstruksi bilier (kolesistitis, kolelitiasis, Ca kaput pankreas, dll) 3. Adakah tanda-tanda penyakit hati kronis seperti pembengkakan pada perut, kaki, atau seluruh tubuh ? Bengkak-bengkak ? di mana ? sejak kapan ? memberat ? ; SH sering menimbulkan acites walaupun oedem tungkai juga sering menyertai, cardiac sirrosis dapat hanya timbul acites atau disertai oedem tungkai dan peningkatan JVP.4. Riwayat bepergian ? Pertimbangkan malaria atau infeksi hepatitis5. Adakah tanda-tanda keganasan seperti penurunan berat badan yang tidak dapat di jelaskan sebabnya ? Penurunan berat badan ? ; jika terjadi secara drastis dan tanpa sebab yang jelas dapat dipikirkan karena suatu keganasan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Adakah riwayat mata kuning sebelumnya ?2. Adakah riwayat pernah sakit kuning ( hepatitis ) sebelumnya atau kontak dengan penderita sakit kuning ?3. Adakah riwayat transfusi darah, mendapat suntikan, cabut gigi, di tatto dalam kurang lebih 6 bulan terakhir ?4. Adakah riwayat batu empedu atau pernah mengalami operasi kolesistektomi ?5. Adakah riwayat seringnya mengkonsumsi obat-obatan medis, NAZA, atau obat alternatif seperti jamu-jamuan yang dipikirkan hepatotoksik ?6. Adakah riwayat sering mengkonsumsi alkohol ?

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Adakah riwayat mata kuning sebelumnya ?2. Adakah riwayat pernah sakit kuning ( hepatitis ) sebelumnya atau kontak dengan penderita sakit kuning ?; Untuk menentukan ikterus karena suatu infeksi (ex : hepatitis) atau apakah karena penyakit hati kronis non infeksi (ex : SH) 3. Adakah riwayat transfusi darah, mendapat suntikan, cabut gigi, di tatto dalam kurang lebih 6 bulan terakhir ?; Juga untuk menentukan ikterus karena suatu infeksi dan penularannya (HBV, HCV, HDV penularannya melalui darah ; HAV dan HEV penularannya dari fekal-oral / enterik)4. Adakah riwayat batu empedu atau pernah mengalami operasi kolesistektomi ?; Kemungkinan ikterus disebabkan karena gangguan eksresi bilirubin karena kedua hal tersebut.5. Adakah riwayat seringnya mengkonsumsi obat-obatan medis, NAZA, atau obat alternatif seperti jamu-jamuan yang dipikirkan hepatotoksik ?; Kemungkinan ikterus berasal dari hepatitis drugs induced6. Adakah riwayat sering mengkonsumsi alkohol ?; Kemungkinan ikterus disebabkan oleh SH atau hepatitis alkoholik, atau dapat juga karena fatty liver alkoholik.

RIWAYAT KELUARGA

Pada pasien dengan ikterus yang tidak dapat ditemukan penyebabnya ; yang mungkin disebabkan karena defisiensi enzim, gangguan aktivasi enzim, atau idiopatik. Keadaan ini sering ditemukan : - pada anak bayi dengan ikterus yang patologis (ex : sind. Gilbert, sind. Crigler-najjar, anemia hemolitik) dan - wanita hamil atau sedang minum pil KB yang sebelumnya tidak pernah mengalami ikterus (sind. Dubin-Johnson).

PEMERIKSAAN FISIKKepala1. Sklera ikterik ? serta tentukan warnanya apakah memberi kesan kekuningan (yellownish jaundice) atau kehijauan (greenish jaundice) atau hanya sub ikterik ?2. Cari kemungkinan ikterik yang juga dapat tampak pada palatum mole dan frenulum linguale ? 3. Tanda-tanda anemia ?4. Sianosis perioral ?5. Fetor hepatikum ?

Kepala1. Sklera ikterik ? serta tentukan warnanya apakah memberi kesan kekuningan (yellownish jaundice) atau kehijauan (greenish jaundice) atau hanya sub ikterik ?; Kesan yellownish jaundice menandakan ikterus berasal dari kelainan intrahepatik, Greenish jaundice menandakan ikterus berasal dari kelainan ekstrahepatik.2. Cari kemungkinan ikterik yang juga dapat tampak pada palatum mole dan frenulum linguale ? 3. Tanda-tanda anemia ?; Anemia disertai ikterik perlu dipikirkan anemia hemolitik.4. Sianosis perioral ?; Menunjukkan adanya kelainan pada cor atau pulmo. Sering pada cardiac sirrosis.5. Fetor hepatikum ?; Menandakan banyak amoniak dalam tubuh yang merupakan tanda kegagalan fungsi hati. Paling sering pada koma hepatikum.

Leher6. Tentukan JVP apakah meningkat ?7. KGB teraba membesar ?Thorax8. Tentukan batas paru-hepar, apakah ada peranjakan hati ?9. Cari kemungkinan adanya ginekomastia dan spider nevy ?Pulmo : Adakah kelainan ?Cor : Adakah kelainan seperti gagal jantung ?

Leher6. Tentukan JVP apakah meningkat ?; Menunjukkan bendungan sistemik / portal. Misal pada cardiac sirrosis.7. KGB teraba membesar ?; Menunjukkan adanya infeksi. Hepatitis dapat dengan pembesaran KGBThorax8. Tentukan batas paru-hepar, apakah ada peranjakan hati ?9. Cari kemungkinan adanya ginekomastia dan spider nevy ?; Merupakan salah satu stigmata SH.Pulmo : Adakah kelainan ?Cor : Adakah kelainan seperti gagal jantung ?

Abdomen10. Inspeksi; cari adanya : Massa Acites Venektasi

11. Auskultasi : Cari kemungkinan terdapat bruit pada massa yang tampak12. Perkusi : Cari kemungkinan redup yang dapat menunjukkan kemungkinan adanya massa atau pembesaran organ Nilai adanya acites dengan shifting dullness Cari kemungkinan adanya nyeri ketok pada regio hepar, kendung empedu, epigastrium

Abdomen10. Inspeksi; cari adanya : Massa Acites Venektasi; Kelainan-kelainan ini sering pada SH dan hepatoma.11. Auskultasi : Cari kemungkinan terdapat bruit pada massa yang tampak; Bruit (+) pada massa hepar menunjukkan Hepatoma.12. Perkusi : Cari kemungkinan redup yang dapat menunjukkan kemungkinan adanya massa atau pembesaran organ Nilai adanya acites dengan shifting dullness Cari kemungkinan adanya nyeri ketok pada regio hepar, kendung empedu, epigastrium

13. Palpasi : Tentukan konsistensi abdomen Hepatomegali ? Tentukan besar dan konsistensi ?, tepi tajam / tumpul ?, permukaan licin-rata / berbenjol-benjol ? nyeri tekan (NT) ? Splenomegali ? Tentukan dalam batas schuffner, serta nilai ruang troube ? Nilai Murphy signMassa hati dgn tepi tajam, permukaan licin dan rata, konsistensi keras, NT (+) : HepatitisMassa hati dgn tepi tajam, permukaan berbenjol-benjol dan rata, konsistensi keras, NT (+) : HepatomaMassa hati dengan tepi tumpul, permukaan licin dan berbenjol, fluktuasi (+), konsistensi lunak, NT (+) : Abses Hepar

Ekstremitas14. Oedem ? Pitting / non-pitting ?; Pitting oedem dapat menunjukkan hipoalbuminemia sebagai kegagalan sintesis hati serta retensi Na dan air sebagai akibat dari hipertensi porta. Sering pada SH15. Clubbing finger ? Sianosis ?; Sering pada cardiac sirrosis.16. Eritema palmaris ?17. Liver nail ? ( kuku berwarna putih dengan ujung kuku berwarna merah jambu, biasanya bilateral dan masih dapat ditembus cahaya )18. Kontraktur dupuytren ? ( kontraktur fleksi jari-jari akibat fibrosis fasia palmaris ) ; Kontraktur dupuytren dan liver nail dapat di temukan pada SH.

Ekstremitas14. Oedem ? Pitting / non-pitting ?15. Clubbing finger ? Sianosis ?16. Eritema palmaris ?17. Liver nail ? 18. Kontraktur dupuytren ?

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 1. Tes darah : Hematologi rutin ( Hb, Ht, Leukosit, diff.count, Trombosit, LED ) Fungsi pembekuan : Bleeding time, clotting time, protrombin time, partial tromboplastin time, fibrinogen ( Khususnya dilakukan pada kecurigaan gagal hati kronis atau ikterik dengan gangguan perdarahan ) Kimia klinik : Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT, Bilirubin I / II / total, Kolesterol, Protein, Ratio albumin / globulin, gula darah sewaktu Enzim hati lainnya ( di sesuaikan kebutuhan klinis ) : Alkali fosfatase, Aminotransaminase, Gamma Glutamil Transferase, Amilase, LDH, kolin esterase, AFP (Alfa Feto Protein). Serologis Hepatitis : HbS Ag, IgM HAV2. Urinalisa rutin: makroskopik, pH, bilirubin, urobilin, sedimen, protein, albumin 3. Feses ( disesuaikan kebutuhan klinis )

Pencitraan4. USG abdomen : Menentukan adanya kelainan seperti sirosis, hipertensi portal, abses, hepatoma, hepatitis, obstruksi bilier ( dilatasi duktus biliaris )5. Lain-lain : CT- Scan MRI ERCP ( Endoscopic Retrogade Cholangio-Pancreatography ), baik untuk melihat adanya sumbatan ekstrahepatik yaitu pada saluran bilier. PTC ( Percutaneus Transhepatic Cholangiography ), fungsinya hampir sama dengan ERCPBiopsi HatiDapat menentukan kolestasis intrahepatik, diagnosis hepatoma, dan kelainan hepatoseluler lainnya; tetapi sangat jarang di lakukan dan perlu pertimbangan klinis yang matang.

Pencitraan4. USG abdomen :5. Lain-lain : CT- Scan MRI ERCP ( Endoscopic Retrogade Cholangio-Pancreatography ), PTC ( Percutaneus Transhepatic Cholangiography ), fungsinya hampir sama dengan ERCPBiopsi Hati

TINJAUAN PUSTAKA ETIOLOGI Ikterus Post-hepatikIkterus hepatikIkterus pre-hepatikIKTERUS

CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 2015NO GEJALA DAN TANDA 1Warna kulit kuning, hijau muda sampai tua2Warna kemih gelap ( bilirubin terkonjunggasi)3 Warna feses seperti dempul 4Pruritus 5Demam menggigil , mual dan muntah (Cholangitis)CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 2015IKTERUS OBSTRUKTIF NO GEJALA DAN TANDA 6Penurunan BB 7Nyeri perut kanan bagian atas 8Nyeri bersifat intermitten ( batu, Ca. rektum, cholangiocarcinoma)

9Durasi nyeri pendek hilang pada Ca. pankreas

10Hepatomegali

11Palpable gallblader CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 2015

CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 201526

Penatalaksanaan Tindakan operatif

Kolesistektomi

Kolesistostomi

Sfingerotomy endosokopikTindakan non operatif

Terapi disolusi

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsi (ESWL)

Dietetik

Indikasi kolesistektomi sebagai berikut :1. Adanya keluhan bilier apabila mengganggu atau semakin sering atau berat.2. Adanya komplikasi atau pernah ada komplikasi batu kandung empedu.3. Adanya penyakit lain yang mempermudah timbulnya komplikasi misalnya Diabetes Mellitus, kandung empedu yang tidak tampak pada foto kontras dan sebagainya

Indikasi dari kolesistostomi adalah :Keadaan umum sangat buruk misalnya karena sepsisPenderita yang berumur lanjut, karena ada penyakit lain yang berat yang menyertai, kesulitan teknik operasi.Tersangka adanya pankreatitis.

PTBD (perkutaneus transhepatik bilirian drainage) , Pemasangan T Tube saluran empedu koledoskop dan Laparatomi kolesistektomi pemasangan T Tube.Pemberian CDCA dibutuhkan syarat tertentu yaitu :Wanita hamilPenyakit hati yang kronisKolik empedu berat atau berulang-ulangKandung empedu yang tidak berfungsi.

ESWL merupakan litotripsi untuk batu empedu dimana dasar terapinya adalah disintegrasi batu dengan gelombang kejut sehingga menjadi partikel yang lebih kecil. Pemecahan batu menjadi partikel kecil bertujuan agar kelarutannya dalam asam empedu menjadi meningkat serta pengeluarannya melalui duktus sistikus Prinsip perawatan dietetic pada penderita batu kandung empedu adalah memberi istirahat pada kandung empedu dan mengurangi rasa sakit, juga untuk memperkecil kemungkinan batu memasuki duktus sistikus.