SKENARIO KASUS ULKUS KORNEA (2009)Tn. Asep, laki-laki, 20 tahun, Petani, dating ke poli mata karena mata kiri terasa kabur, sakit dan merah. Dua minggu yang lalu mata kiri penderita tertusuk daun padi. Mata berair-air dan tidak ada kabur dan mata tampak merah. Ia tidak berobat ke dokter untuk keluhan ini dan hanya diberi obat tetes mata yang dijual bebas di warung.Satu minggu yang lalu timbul gejala mata silau, berair-air, sulit membuka kelopak mata dan pada bagian hitam di permukaan bola mata timbul bintik putih dan mata mulai terasa kabur. Tiga hari yang lalu penderita merasa bintik putih semakin melebar, penderita berobat ke dokter mata dan dianjurkan dirawat di RS. Penderita selama ini memakai kacamata minus mata kiri dan kanan sejak 2 tahun yang lalu, tetapi jarang dipakai.Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum: sadar dan kooperatifVital sign: Nadi:92x/menit, RR: 18x/menit, Suhu: 36,8oC, TD: 115/80 mmHgMata:OS: VOS 4/60 Pinhole tidak ada kemajuan, mixinjeksi, sekret putih kekuningan (+), blefarospasme, infiltrate dan ulkus kornea (+) diameter 3mm terletak di sentral.OD: VOD 6/12 dengan Spheris 0,50 silindris 0,50 Axis 90o menjadi 6/6.

IDENTIFIKASI MASALAH1. Tn. Asep, laki-laki, 20 tahun, Petani, dating ke poli mata karena mata kiri terasa kabur, sakit dan merah.2. Dua minggu yang lalu mata kiri penderita tertusuk daun padi, sehingga matanya berair-air dan tidak ada kabur dan mata tampak merah.3. IA tidak berobat ke dokter untuk keluhan ini dan hanya diberi obat tetes mata yang dijual bebas di warung.4. Satu minggu yang lalu timbul gejala mata silau, berair-air, sulit membuka kelopak mata dan pada bagian hitam di permukaan bola mata timbul bintik putih dan mata mulai terasa kabur.5. Tiga hari yang lalu penderita merasa bintik putih semakin melebar, penderita berobat ke dokter mata dan dianjurkan dirawat di RS.6. Penderita selama ini memakai kacamata minus mata kiri dan kanan sejak 2 tahun yang lalu, tetapi jarang dipakai.7. MataOS: VOS 4/60 Pinhole tidak ada kemajuan, mixinjeksi, sekret putih kekuningan (+), blefarospasme, infiltrate dan ulkus kornea (+) diameter 3mm terletak di sentral.OD: VOD 6/12 dengan Spheris 0,50 silindris 0,50 Axis 90o menjadi 6/6.

ANALISIS MASALAH1. a. Bagaimana anatomi dan fisiologi mata?

Anatomi Penglihatan Rongga mataSuatu dinding tulang berbentuk seperti piramida bersisi 4 dengan puncak menuju ke arah foramen optik. Bola mata, terdiri atas:Dinding bola mata Sklera jaringan ikat kolagen, kenyal dan tebal 1mm. Kornea jaringan jernih dan bening. Tebal = 0,6-1,0 mm. Batas kornea dan sklera adalah limbus. Uvea: terdiri dari jaringan lunakyang terbagi menjadi 3 bagian yaitu iris, badan siliaris dan koroid. Isi bola mata Lensa badan bening, bikonveks dengan ketebalan 5 mm dan d = 9 mm pada orang dewasa. Badan kaca Retina membran tipis dan bening, terdiri atas penyebaran serabut-serabut saraf optik. Bagian anterior berakhir pada oraserata. Daerah khusus di retina: Macula lutea (d=1-2mm) berperan penting untuk tajam penglihatan, kebanyakan mengandung sel kerucut. Fovea centralis, bagian tengah macula lutea, hanya mengandung sel kerucut. Papil saraf optic, terdapat blind spot. Adneksa mata Kelopak mata Sistem lakrimal (air mata)

Fisiologi pengelihatanAda 3 tahap proses pengelihatan. Pertama, cahaya yang masuk akan difokuskan oleh lensa ke retina. Kedua, fotoreseptor di retina mentranduksi energi elekromagnetik (cahaya) menjadi potensial listrik, dan yang ketiga proses penghantar sinyal listrik melalui nervus optikus.

Sumber cahaya masuk ke mata melalui kornea melewati pupil yang lebarnya diatur oleh iris dibiaskan oleh lensa terbentuk bayangan di retina yang bersifat nyata, terbalik, diperkecil sel-sel batang dan sel kerucut meneruskan cahaya melalui saraf optic otak membalikkan lagi bayangan yang terlihat di retina obyek terlihat sesuai dengan aslinya.

Fisiologi Lensa Fungsi utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina. Untuk memfokuskan cahaya yang datang dari jauh: otot-otot siliaris relaksasi menegangkan serat zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai ukurannya yang terkecil daya refraksi lensa diperkecil berkas cahaya paralel atau terfokus ke retina. Untuk memfokuskan cahaya dari benda dekat: otot siliaris berkontraksi sehingga tegangan zonula berkurang kapsul lensa yang elastik kemudian mempengaruhi lensa lensa menjadi lebih sferis diiringi oleh peningkatan daya bias. Seiring dengan pertambahan usia, kemampuan refraksi lensa perlahan-lahan berkurang.

Histologi Kornea1. Lapisan epitel2. Membran Bowman3. Jaringan Stroma4. Membran Descement5. Endotel

b. Apa penyebab mata kiri terasa kabur, sakit dan merah? Penyebab mata sakit dan merah :- Benda asing pada kornea- Erosi Kornea- Alergi- Glaukoma Akut- Skleritis-BlefaritisMata Kabur :Kelainan refraksi atau kelainan progresif media penglihatan dan syaraf optik.

c. Bagaimana mekanisme mata terasa kabur, sakit dan merah?Mata kiri tertusuk daun padi (factor resiko) Infeksi mikroorganisme inflamasi pada konjungtiva inflamasi menyebar ke kornea infiltrasi kornea stroma dan mebran bowman mudah rusak penipisan pada kornea kornea keruh mata kabur

d. Apa penyebab dan mekanisme mata sakit ?Mata kiri tertusuk daun padi (factor resiko) Infeksi mikroorganisme inflamasi pada konjungtiva inflamasi menyebar ke kornea infiltrasi kornea stroma dan mebran bowman mudah rusak gangguan pada NC.V-1 mata sakit

e. Apa penyebab dan mekanisme mata merah ?Mata kiri tertusuk daun padi (factor resiko) Infeksi mikroorganisme dinflamasi pada konjungtiva vaskularisasi konjungtiva vasodilatasi mata merah

f. Bagaimana hubungan umur, jenis kelamin, dan pekerjaan dengan keluhan ? Umur : Pada semua umur dapat terjadi, tidak ada referensi yang mengatakan bahwa umur lebih muda lebih rentan mengalami keluhan ini dan juga sebaliknya. Jenis kelamin : > karena banyaknya kegiatan yang dilakukan laki-laki dalam sehari-hari sehingga meningkatkan resiko terjadinya trauma kornea Pekerjaan (petani) : Kegiatan seperti ini merupakan kegiatan yang banyak dalam bergerak sehingga beresiko besar2. a. Apa penyebab dan mekanisme mata berair-air ?Penyebab : Produksi air mata meningkatReaksi InflamasiGangguan Sistem LacrimalisMekanisme :Trauma Reaksi Inflamasi Vaskularisasi meningkat Conjungtiva hiperemis Transudasi pembuluh darah Cairan keluar ke ekstraseluler Volume tear film meningkat mata berair b. Apa saja kemungkinan yang bisa terjadi apabila mata tertusuk daun padi? Infeksi Radang Ulkus Kebutaanc. Bagaimana hubungan dua minggu yang lalu mata tidak kabur dengan keluhan sekarang ?Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus kornea

3. a. Apa dampak jika keluhan tersebut tidak diobati? Jika keluhan tersebut tidak diobati, maka keadaan pasien akan semakin memburuk. Tukak kornea biasanya didahului oleh trauma mata atau epitel kornea. Gejala yang menyatakan adanya infeksi bakteri adalah terdapatnya edema konjungtiva berat disertai dengan infiltrasi kedalam stroma kornea. Untuk mengetahui sebab tukak dengan pasti hanyalah dengan pemeriksaan bakteriologik dan mikroskopik yang baan pemeriksaannya diambil dari daerah nekrotik atau abses.b. Apa saja obat yang dijual bebas di warung? Obat mata yang di jual di warung kebanyakan adalah obat yang mengandung : Tetrahydrozoline HCL 0.05 % Benzalkonium Chloride 0.01 % Boric Acid 1.5 % c. Apa isi kandungan serta serta efek obat tersebut?Obat tetes mata tetrahydrozolin HClanti iritasi dan alergiObat tetes mata dengan zat aktif Tetrahydrozolin HCl berkhasiat menyembuhkan secara simtomatis edema konjungtiva, hyperemia sekunder yang disebabkan alergi mata, iritasi ringan dan konjungtivitis katarak. Efek penyembuhan termasuk iritasi terbakar, iritasi mata, rasa gatal, rasa sakit dan mata berair yang berlebihan. Dosis Tetrahydrozolin HCl paling umum digunakan untuk sediaan tetes mata adalah 0,05% (DI hal 2704). Benzalkonium Chloride bersifat sebagai: Bakterisid = zat pengawet. Berfungsi untuk menjaga dari kemungkinan mata ter-infeksi.Boric Acid bersifat sebagai: Bakteriostatik dan Fungistatik = merupakan desinfektan yang efektif dan tidak toksik pada mata. Berfungsi untuk mencegah tumbuhnya bakteri dan jamur pada larutan.d. Mengapa setelah diberi obat tersebut tidak mengalami perbaikan?Jenis obat mata yang dijual di warung hanyalah obat mata yang mampu mengobati iritasi ringan pada mata saja, seperti debu ataupun asap kendaraan. Dan obat tetes tersebut tidak dapat mengobati penyakit mata yang disebabkan oleh virus atapun kuman/bakteri. Dan apabila obat tersebut digunakan terus menerus dapat terjadi semakin parah.4. a. Apa penyebab dan mekanisme mata silau?Inflamasi destruksi epitel konjungtiva kerusakan sampai ke kornea iritasi serabut saraf n V.1 , n ciliaris longus dan n nasiciliaris vasodilatasi pembuluh darah iris iris kontraksi pupil midriasis cahaya yang masuk mata silau Kornea mempunyai banyak serabut saraf,apabila terjadi lesi kornea maka kebanyakan lesi pada kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan fotofobia.b. Apa penyebab dan mekanisme sulit membuka kelopak mata? Invasi virus lepasnya epitel kornea prostagladin nyeri n. nasociliaris n. opticus ganglion geniculatum n occulomotorius spasme m. orbicularis oculi sulit membuka kelopak mata Trauma inflamasi sel radang bermigrasi dari stroma konjungtiva melalui epitel ke permukaan konjungtiva bergabung dgn fibrin dan mucus dari sel goblet eksudat konjungtiva perlengketan di konjungtiva mata sulit di bukac. Penyebab dan mekanisme timbul bintik putih pada bagian hitam di permukaan bola mata ?Pada kasus, timbul bintik putih dipermukaan bola mata akibat adanya sel radang yang bermigrasi dari stroma conjuntiva yang menginfitrasi ke sub epitel sehingga terjadi perubahan epitel disekitar limbus yang menyebabkan epitel mengalami degenerasi sehingga terbentuk bintik putih dipermukaan bola mata (kornea). 5. a. Mengapa bintik putih di mata semakin melebar?Bintik putih di mata semakin melebar kemungkinan karena infeksi bakteri Pseudomonas yang memiliki enzim proteolitik merusak kolagen kornea dengan cepat dan didukung pula oleh pengobatan yang tidak adekuatInflamasi destruksi epitel konjungtiva kerusakan sampai ke kornea destruksi epitel superficialis kornea epitel rusak dan secret mukoid berkumpul sel sel pmn pada kornea akan membentuk infiltrat bintik putih pada kornea bintik putih semakin melebar karena pengobatan tidak adekuat.b. Apa indikasi rawat di Rumah Sakit pada kasus ini? Mata kabur Perdarahn Perporasi Gangguan saraf bola mata6. a. Apa penyebab terjadinya miopia? Faktor lingkungan juga dapat memengaruhi misalnya pada rabun malam yang disebabkan oleh kesulitan mata untuk memfokuskan cahaya dan membesarnya pupil, keduanya karena kurangnya cahaya, menyebabkan cahaya yang masuk kedalam mata tidak difokuskan dengan baik.b. Apa saja kelainan refraksi pada mata ?1. MiopiaMata miopik lebih panjang daripada normal, sehingga cahaya terfokus di depan retina. Objek pada jarak pendek tampak jelas, tetapi objek pada jarak jauh terlihat kabur.Miopia merupakan kelainan yang diturunkan dan seringkali ditemukan pada anak-anak ketika mereka berusia 8-12 tahun.Antara usia 13-19 tahun, ketika tubuh mengalami pertumbuhan yang pesat, miopia semakin memburuk. Antara usia 20-40 tahun, biasanya terjadi sedikit perubahan.Jika sifatnya ringan maka disebutmiopia rendah, jika berat disebutmiopia tinggi.Miopia tinggi memiliki resiko yang lebih tinggi terhadap terjadinya pelepasan retina. Penderita miopia harus memeriksakan matanya secara teratur guna mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada retina. Jika retina lepas, maka satu-satunya cara untuk memperbaikinya adalah pembedahan.2. HiperopiaMata hiperopik lebih pendek daripada normal. Cahaya dari objek jarak dekat (misalnya ketika membaca buku), tidak dapat terfokus secara jelas pada retina. Mata terlalu pendek sehingga objek jarak dekat terlihat kabur. Hiperopia juga diturunkan. Bayi dan anak-anak cenderung mengalami hiperopia ringan. Sejalan dengan pertumbuhan dan bertambah panjangnya mata, hiperopia semakin berkurang.3. AstigmataKornea yang normal berbentuk bundar dan licin, seperti halnya bola basket. Pada astigmata, kornea lebih melengkung ke satu arah, berbentuk oval. Astigmata menyebabkan distorsi atau pandangan kabur pada objek jarak dekat maupun jarak jauh. Penglihatan penderita hampir menyerupai penglihatan di rumah kaca, dimana seseorang terlihat terlalu tinggi, terlalu lebar atau terlalu kurus. Astigmata bisa ditemukan bersama-sama dengan miopia maupun hiperopia.4. PresbiopiaPada usia muda, lensa mata masih lunak dan lentur, sehingga bentuknya bisa berubah-ubah guna memfokuskan objek dekat dan objek jauh. Setelah berusia 40 tahun, lensa menjadi lebih kaku. Lensa tidak dapat dengan mudah merubah bentuknya sehingga lebih sulit untuk membaca pada jarak dekat. Hal ini merupakan suatu keadaan yang normal, yang disebut dengan presbiopia.Presbiopia bisa terjadi bersamaan dengan miopia, hiperopia maupun astigmata.c. Bagaimana mekanisme miopia ?Kelainan pada anatomi bola mata diameter anteroposterior terlalu besar atau kekuatan media refraksi terlalu kuat bayangan fokus jatuh di depan retina miopia7. Bagaimana interpretasi, mekanisme :a. OS VOS 4/60 pinhole tidak ada kemajuan Kekeruhan kornea Pinhole tidak ada kemajuan mengindikasikan bahwa terdapat kelainan pada media penglihatan (kornea, lensa, dll) atau kelainan fungsi macula dan saraf optic Mixinjeksi mengindikasikan bahwa telah terjadinya peradangan pada kornea dan konjungtivaInflamasi vaskularisasi di konjungtiva vasodilatasi arteri konjungtiva posterior mix injeksi Secret putih kekuningan (+) Mengindikasikan bahwa adanya benda asing sehingga menghasilkan banyak secret guna membuangnya Blefarospasme menurunnya kemampuan dalam membuka kelopak mata, kemungkinan besar ini akibat dari tergangguanya saraf yang mempersarafi otot-otot kelopak mata yaitu Nervus Trigeminus Opthalmicus Infiltrat kornea telah terjadi proses peradangan yang agak lama sehingga substansi yang seharusnya tidak ada pada jaringan kornea menjadi ada Ulkus kornea (+) diameter 3 mm terletak disentral Ulkus kornea sentral, kemungkinan penyebabnya bias bakteri, jamur, maupun virusb. OD VOD 6/12 dengan spheris -0,50 Silindris -0,50 Axis 900 menjadi 6/6 miopicus astigmatism compound

8. Bagaimana Diagnosis banding pada kasus ini?GejalaUlkus korneaKonjungtivitisIrititis akut

Mata sakit++sedang sampai hebat

FotopobiaHanya refleks/+RinganRingan

Penglihatan(rasa kabur)+ /MenurunNormalMenurun

Sekret+ ( Keratitis)+-

Injeksisiliar / PerikornealKonjungtivaSiliar

VisusMenurunNormalSedang kabur

Demam-++

Blefarospasme++-

Mata berair++-

bintik putih dikornea+--

9. Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus ini? Tes Ketajaman penglihatan Tes refraksi Tes air mata Pemeriksaan slit-lamp Keratometri (pengukuran kornea) Respon reflek pupil Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi. Pemeriksaan bakteriologik dan mikroskopik

10. Apa diagnosis pasti pada kasus ini?Ulkus Kornea karena infeksi bacterial dan astigmat myopia composites.

11. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini? Spooling RL - povidone iodine 0,5% pagi sore 3 hari : untuk membersihkan sekret Antibiotik spektrum luas : oflaksasin 0,3% gtt tiap jam pada 0s Sulfas atropin : 0,5% 2x1 gtt pada os : untuk mencegah sinekia posterior akibat reaksi repitelisasi kornea peradangan yg trjdi pada bilik depan dan mengurangi rasa sakit akibat spasme silier Vitamin (3x500mg) : untuk meningkatkan imunitas dan repitelisasi kornea As. Mefenamat 3x500 mg : untuk rasa nyeri Artificial tears ED 6x1 gtt os : agar matta tdak kering Gentamisin dan cefotaksim : untuk antibakteriUntuk menghindari penjalaran ulkus dapat dilakukan :1. Kauterisasi a) Dengan zat kimia : Iodine, larutan murni asam karbolik, larutan murni trikloralasetat b) Dengan panas (heat cauterisasion) : memakai elektrokauter atau termophore. Dengan instrumen ini dengan ujung alatnya yang mengandung panas disentuhkan pada pinggir ulkus sampai berwarna keputih-putihan.3. KeratoplastiKeratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas tidak berhasil. Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan, kekeruhan kornea yang menyebabkan kemunduran tajam penglihatan, serta memenuhi beberapa kriteria yaitu :1. Kemunduran visus yang cukup menggangu aktivitas penderita2. Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita.3. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.12. Apa saja komplikasi pada kasus ini? Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat Prolaps iris Glaucoma sekunder Katarak Kornea perforasi13. Bagaimana prognosis kasus ini? quo ad fungsionam : malam quo ad vitam : bonam14. KDUkasus ini?2 : Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratoriumsederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevandan mampu menindaklanjuti sesudahnya.15. Bagaimana pandangan islam tentang penglihatan ?Sesungguhnya di antara nikmat agung yang Allah berikan kepada kita adalah nikmat penglihatan. Allah taala berfirman: dan Dia yang memberimu pendengaran, penglihatan, dan hati nurani, agar kalian bersyukur (QS An Nahl : 78) dan Dialah yang menciptakan bagimu pendengaran, penglihatan, dan hati nurani, tetapi sedikit sekali kamu bersyukur (QS Al Muminun : 78).

HIPOTESISTn. Asep, laki-laki, 20 tahun, mengeluh mata kiri kabur, sakit dan merah, serta timbul bintik putih karena menderita Ulkus Kornea Bakterial dan Astigmat Miopia Compositus.KERANGKA KONSEPtrauma mata tertusuk daun padiinfeksiInfiltrasi sel-sel mononuclear, sel plasma,leukosit dan PMNErosi korneaReaksi inflamasiUlcus korneaAnamnesaPem. FisikPem. mataVaskularisasi Pengobatan tidak adekuatTimbul bintik putihMata kaburTimbulnya infiltrat

KERANGKA KONSEP

Mata merah Mata berairKelopak mata susah dibukaBlefarospasme Menekan saraf mata Fotopobia/silauVasodilatasi vaskulerIris kontraksi Pupil midriasisMO melepaskan enzim dan toksinSakit mataProses inflamasiTrauma (tertusuk daun padi)

Infeksi MOpada kornea

Reaksi antigen antibodi

Merangsang serabut saraf korneaLesi korna yang progresif Mata kabur Bintik putih kekuningan Terbentuk infiltrate oleh sel PMN 13 | Page