Skenario B Blok 9 2014

7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 1/108

Skenario B Blok 9 2014

Tn Misdho 41 tahun, bekerja sebagai buruh, memiliki 1 orang istri dan 3 orang anak, miskin dan

tinggal di rumah tipe 21 dengan 1 kamar tidur, tinggal di pemukiman kumuh dan padat

penduduk. Tn Misdho datang ke Puskesmas dengan keluhan penyakit batuknya bertambah parah.

Ia bercerita kepada okter Puskesmas bah!a 1 tahun yang lalu berobat ke "umah sakit

#abupaten karena batuk$batuk lebih dari 1 bulan. #emudian okter "umah %akit tersebut

menuliskan resep I&', pyra(inamid, ethambutol dan ri)ampicin dan harus diminum selama *

bulan berturut$turut. %etelah 3 minggu minum obat, Tn Misdho merasakan batuknya berkurang,

badannya terasa bertambah sehat sehingga ia mulai lalai minum obat. Tiga bulan sebelum ke

puskesmas ini, Tn Misdho mengeluhkan batuknya kembali bertambah dengan dahak yang

bertambah banyak dan sesekali ada batuk darah. okter mendiagnosis Tn Misdho menderitatuberkulosis paru yang telah resisten dengan berbagai obat anti tuberculosis. okter merujuk

pada dokter spesialis penyakit dalam konsultan paru. okter spesialis tersebut melakukan

anamnesis, pemeriksaan )isik, pemeriksaan +T, pemeriksaan rongent, biakan kuman dan uji

kepekaaan dengan metode dilusi dan pemeriksaan molekuler menggunakan gene e-pert untuk

memastikan bah!a Tn Misdho menderita Tuberkulosis Paru dengan M" Multi rugs

"esistence/.

'asil pemeriksaan penunjang I "% #abupaten/0

ahak0 +T positi), 'b0 1 mgd, rongent paru0 in)iltrat di bagian atas paru$paru.

'asil pemeriksaan penunjang II okter %pesialis/0

ahak0 +T positi) kultur0 M. Tuberculosis hasil uji kepekaan0 ri)ampisisn resisten, I&'resisten, ethambutol resisten rongent paru0 in)iltrat di bagian atas paru$paru dan tampak ka5itas

gene e-pert0 gen rpo+ mutasi, gen kat6 mutasi, gen emb+ mutasi

1 | P a g e



I. KLARIFIKASI ISTILAH

1 I&' ntibakteri yang digunakan sebagai tuberkulostatika.

2 7thambutol Tuberkulostatik dengan mekanisme kerja menghambat sintesis

"&.

3 Pyra(inamid %etiap antibakteri turunan asam nikotinat yang digunakan sebagai

tuberkulostatik.

4 "i)ampicin ntibiotik semisintetik yang punya e)ek bakteriosid terhadap

mikrobakteri dan organisme gram positi).

8 +atuk darah 7-petorasi darah akibat perdarahan pada saluran na)as di ba!ah

laring.

* ahak endir kental dan lengket yang disekresikan di saluran na)as,

biasanya sebagai akibat peradangan, in5asi atau in)eksi dan

dibuang melalui mulut.9 Tuberkulosis paru Penyakit in)eksi pada saluran na)as bagian ba!ah yang

menyerang jaringan paru atau parenkim paru oleh basil M.

Tuberculosis.

: "esisten Perla!anan yang terjadi ketika bakteri, 5irus dan parasit secara

bertahap kehilangan kepekaan terhadap obat yang sebelumnya

membunuh mereka.

; <bat anti tuberkulosis 6olongan obat yang digunakan untuk mengatasi pertumbuhan

bakteri M. tuberculosis dalam tubuh dan bersi)at tuberkulostatikaatau tuberkulosid

1 namnesis #eterangan tentang kehidupan pasien yang diperoleh melalui

!a!ancara, dan sebagainya.

11 Pemeriksaan +T Pemeriksaan untuk mendeteksi bakteri yang dilakukan dengan

cara pe!arnaan, tidak spesi)ik untuk deteksi mikro bakteri

tuberculosis, karena hasil pe!arnaan juga akan positi) pada genus

mikro bakteri yang lain.

12 Metode dilusi Metode yang digunakan untuk menentukan kadar hambat

minimum #'M/ dan kadar bunuh minimum #M/ dari obat

antimikroba.

13 6ene 7-pert lat yang digunakan untuk mendiagnosa tuberkulosis, dalam

!aktu relati5e cepat dan akurasi tinggi.

14 M" "esistensi terhadap 2 agen anti tuberkulosis, pertama yang paling

poten yaitu I&' dan "i)ampicin.

2 | P a g e



18 In)iltrat Menembus sela$sela jaringan atau bahan gambaran densitas paru

yang abnormal umumnya berbentuk bercak$bercak atau titik$titik

kecil.

1* #a5itas "ongga

19 6en rpo+ 6en yang mengkode subyunit + dari "& polymerase bakteridan tempat mutasi yang menyebabkan resistensi terhadap

ri)ampicin.

1: 6en kat6 6en yang menyandi katalase$peroksidase dan resistensi terhadap

I&'.

1; +T positi) +asil tahan asam yang merupakan indikator hasil pemeriksaan

dahak.

2 6en emb+ 6en yang mutasinya menyebabkan resistensi terhadap

ethambutol.

21 Pemeriksaan rongent Pemeriksaan yang menggunakan radiasi sinar$= dan sinar

gamma.

22 Mutasi Perubahan yang terjadi pada bahan genetik baik & maupun

"& dan baik pada urutan gen maupun kromosom.

II. IDENTIFIKASI MASALAH

NO

.

MASALAH KONSEN

1 Tn Misdho 41 tahun, bekerja sebagai buruh, memiliki 1 orang istri dan 3

orang anak, miskin dan tinggal di rumah tipe 21 dengan 1 kamar tidur,

tinggal di pemukiman kumuh dan padat penduduk.

>

2 Tn Misdho datang ke Puskesmas dengan keluhan penyakit batuknya

bertambah parah. #emudian, bercerita kepada okter Puskesmas bah!a 1

tahun yang lalu berobat ke "umah sakit #abupaten karena batuk$batuk

lebih dari 1 bulan.

>>>>

3 okter "umah %akit tersebut menuliskan resep I&', pyra(inamid,

3 | P a g e



ethambutol dan ri)ampicin dan harus diminum selama * bulan berturut$

turut dan setelah 3 minggu minum obat, Tn Misdho merasakan batuknya

berkurang, badannya terasa bertambah sehat sehingga ia mulai lalai minum

obat.

>>

4 Tiga bulan sebelum ke puskesmas ini, Tn Misdho mengeluhkan batuknya

kembali bertambah dengan dahak yang bertambah banyak dan sesekali ada

batuk darah.

>>>

8 okter mendiagnosis Tn Misdho menderita tuberkulosis paru yang telah

resisten dengan berbagai obat anti tuberkulosis. $

* okter spesialis tersebut melakukan anamnesis, pemeriksaan )isik,

pemeriksaan +T, pemeriksaan rongent, biakan kuman dan uji kepekaaan

dengan metode dilusi dan pemeriksaan molekuler menggunakan gene

e-pert untuk memastikan bah!a Tn Misdho menderita Tuberkulosis Paru

dengan M" Multi rugs "esistence/.

$

9 'asil pemeriksaan penunjang I "% #abupaten/0

ahak0 +T positi), 'b0 1 mgd, rongent paru0 in)iltrat di bagian atas

paru$paru.

$

: 'asil pemeriksaan penunjang II okter %pesialis/0

ahak0 +T positi) kultur0 M. Tuberculosis hasil uji kepekaan0

ri)ampisisn resisten, I&' resisten, ethambutol resisten rongent paru0

in)iltrat di bagian atas paru$paru dan tampak ka5itas gene e-pert0 gen rpo+

mutasi, gen kat6 mutasi, gen emb+ mutasi

$

III. ANALISIS MASALAH

Tn Misdho datang ke Puskesmas dengan keluhan penyakit batuknya bertambah parah.

Kemudian, bercerita kepada Dokter Puskesmas bahwa 1 tahun yang lalu berobat ke Rumah

sakit Kabupaten karena batuk-batuk lebih dari 1 bulan.

1) Apa penyebab batuk?

?a!ab0+atuk terjadi karena rangsangan tertentu, misalnya debu di reseptor batuk hidung,

saluran pernapasan, bahkan telinga/. #emudian reseptor akan mengalirkan le!at syara)

4 | P a g e



ke pusat batuk yang berada di otak. i sini akan memberi sinyal kepada otot$otot tubuh

untuk mengeluarkan benda asing tadi, hingga terjadilah batuk.

2) Apa beda batuk biasa dengan batuk TBC?

?a!ab0

+atuk biasa diakibatkan adanya rangsangan misalnya batuk karena alergi, karena debu

atau udara kotor, atau karena bau$bauan yang menyengat dan dapat disembuhkan dalam

jangka !aktu singkat sedangkan batuk T+@ batuk yang disebabkan oleh 5irus

mycobacterium tuberculosis yang terjadinya in)eksi pada paru$paru.

Tiga bulan sebelum ke puskesmas ini, Tn Misdho mengeluhkan batuknya kembali bertambah

dengan dahak yang bertambah banyak dan sesekali ada batuk darah.

1) Bagaimana mekanisme batuk darah pada kasus?

?a!ab0+atuk darah terjadi akibat pecahnya pembuluh darah. +erat dan ringannya batuk darah

yang timbul bergantung pada besar kecilnya pembuluh darah yang pecah. +atuk darah

tidak selalu timbul akibat pecahnya aneurisma pada dinding ka5itas, tapi juga dapat

terjadi karena ulseri pada mukosa bronkus.

#ebanyakan batuk darah pada T+@ paru terjadi pada ka5itas tetapi dapat juga terjadi

pada ulkus dinding bronkhus. +atuk berdarah yang dikeluarkan penderita mungkin

berupa garis atau bercak$bercak darah dan gumpalan$gumpalan darah atau darah segar

dalam jumlah yang sangat banyak.

+atuk darah jarang merupakan salah satu tanda permulaan penyakit tuberkulosis, karena

batuk darah adalah tanda terjadinya ekska5asi dan ulserasi dari pembuluh darah pada

dinding ka5itas. <leh karena itu, proses T+ paru harus cukup darah untuk dapat

menimbulkan batuk dengan ekspektorasi. +atuk darah pasi) terjadi bila ada robekan dari

aneurisma pada dinding ka5itas atau ada perdarahan yang berasal dari bronkhiektasis atau

ulserasi trakeobronkhial. +atuk darah jarang berhenti mendadak karena itu penderita

masih akan terus$menerus mengeluarkan gumpalan$gumpalan darah yang ber!arna

cokelat selama beberapa hari.

2) Mengapa batuk yang diderita Tn Misdho bertambah parah disertai dahak yang banyak

dan sesekali batuk darah??a!ab0

5 | P a g e

http://batukberdarah.com/

http://penyakittbc.org/

http://penyakittbc.org/

http://batukberdarah.com/



#arena pada Tn Misdho mengalami penyakit T+@ dan salah satu gejalanya yaitu batuk

terus menerus sehingga terjadinya in)eksi pada saluran pernapasan dan perdarahan. +atuk

terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. +atuk ini diperlukan untuk membuang produk

radang. %i)at batuk dimulai dari batuk kering non produkti)/. #eadaan setelah timbul

peradangan menjadi produkti) menghasilkan sputum atau dahak/. #eadaan yang lanjut

berupa batuk darah haematoemesis karena terdapat pembuluh darah yang cepat.

#ebanyakan batuk darah pada T+@ terjadi pada dinding bronkus.

Dokter Rumah akit tersebut menuliskan resep !"#, pyra$inamid, ethambutol dan ri%ampicin

dan harus diminum selama & bulan berturut-turut dan setelah ' minggu minum obat, Tn

Misdho merasakan batuknya berkurang, badannya terasa bertambah sehat sehingga ia mulai

lalai minum obat.

1) Bagaimana mekanisme kerja obat

a. I&'?a!ab0

+ersi)at bakterisid, dapat membunuh ;A populasi kuman dalam beberapa hari

pertama pengobatan. 7)ekti) terhadap kuman dalam keadaan metabolik akti), yaitu

kuman yang sedang berkembang. Mekanisme kerja berdasarkan terganggunya sintesa

mycolic acid , yang diperlukan untuk membangun dinding bakteri yaitu menghambat

sintesis asam mikolat dinding sel melalui jalur yang tergantung dengan oksigen

seperti reaksi katalase$peroksidase.

b. 7thambutol

?a!ab0

+ersi)at bakteriostatik, dengan menekan pertumbuhan kuman T+ yang telah resisten

terhadap Isonia(id dan streptomisin. Mekanisme kerja, berdasarkan penghambatan

sintesa "& pada kuman yang sedang membelah, juga menghindarkan terbentuknya

mycolic acid pada dinding sel yaitu menunjukkan penghambatan pada en(im

arabinosiltrans)erase sebagai media polimerasi dari arabinosa menjadi

arabinogalaktan di dinding sel. 7tambutol diabsobsi di saluran pencernaan sebesar

6 | P a g e



9B:A dari dosis yang diberikan. #emudian didistribusikan ke seluruh tubuh secara

adekuat. 7tambutol pada kadar yang tinggi dapat melintasi sa!ar otak.

c. Pyra(inamid

?a!ab0

+ersi)at bakterisid, dapat membunuh kuman yang berada dalam sel dengan suasana

asam. Mekanisme kerja, berdasarkan pengubahannya menjadi asam pyra(inamidase

yang berasal dari basil tuberkulosa. Target dari (at ini pada !atty acid synthase gene

!as" /. M. tuberculosis galur yang masih sensiti) akan dihambat oleh Pira(inamaid

pada 2 Cgm. Pira(inamid diabsorbsi dengan baik melalui saluran pencernaan,

konsentrasi dalam plasma berkisar 2B* Cgm 1$2 jam setelah dikonsumsi dari

dosis harian de!asa yang direkomendasikan 18B3 mgkg++ maksimum 2 g hari/.

<bat didistribusikan ke seluruh tubuh dengan baik termasuk cairan otak hinggamencapai 8B1A kadar dalam serum.

d. "i)ampicin

?a!ab0

+ersi)at bakterisid, dapat membunuh kuman semi$dormant yang tidak dapat dibunuh

oleh isonia(id. Mekanisme kerja, +erdasarkan perintangan spesi)ik dari suatu en(im

bakteri #ibose $ukleotida Acid "&/$polimerase sehingga sintesis "& terganggu

yaitu di ekskresikan melalui hati kemudian ke empedu dan mengalami resirkulasi

enterohepatik. In 5itro akti) terhadap gram D, gram $, bakteri enterik, mikobakterium,

dan klamidia. %ecara khusus menghentikan sintesis "& dengan cara mengikat dan

menghambat polymerase "& yang tergantung & #$A polymerase %$A&

dependent / pada sel$sel mikobakterium yang masih sensiti).

2) Mengapa %okter memberikan anjuran untuk mengkonsumsi jenis obat tersebut selama '

bulan berturut&turut?

?a!ab0

njuran #onsumsi <T pada masa inkubasi dianjurkan selama * bulan, hasil +T dan

kultur $/. Ease ini merupakan )ase intensi) pengobatan pasien.

() Apa saja e!ek samping dari obata. I&'

?a!ab0

7 | P a g e



Isonia(id '/ adalah yang paling aman dengan e)ek samping paling jarang dan paling

ringan apabila disertai dengan 5itamin +*. %emua tablet ' 4 mg yang beredar di

Indonesia saat ini sudah mengandung pula 5itamin +* 1 mg anusantoso, 22/.

b. 7thambutol

?a!ab0

7thambutol 7/ cukup aman bila diperhatikan dosisnya, yaitu untuk orang de!asa,

dalam dua bulan pertama, 28 mgkg ++hari. +ila dosis setelah dua bulan tetap 28

mgkg ++hari akan dijumpai e)ek samping berupa mundurnya ketajaman

penglihatan dan buta !arna terhadap hijau dan merah. #arena gejala$gejala toksik 7

terutama mengenai mata, tidak boleh diberikan pada balita mengingat mereka ini

belum akan dapat mengeluhkan mulai adanya e)ek samping obat. 7)ek lain dari 7

yang dijumpai namun jarang adalah skin&rash.

c. Pyra(inamid

?a!ab0

Pira(inamid F/ lebih sering menimbulkan e)ek samping yang memaksa penghentian

pemakaiannya, karena adanya rasa mual yang hebat disertai dengan nyeri ulu hati dan

muntah.

d. "i)ampicin

?a!ab0

"i)ampisin "/ cukup jarang menimbulkan e)ek samping sampai memaksa

penghentian pemakaiannya. #alau hal ini sampai terjadi, sangatlah disayangkan,

karena " adalah tuberkulostatika yang sangat ampuh. 7)ek samping yang timbul

ringan dan jarang sekali berat. %eringkali hanya seperti gejala )lu sakit kepala, mual,

dsb./ yang akan hilang sendiri tanpa diperlukan pengobatan tertentu. Penderita perlu

sekali diberi penjelasan bah!a keluhan ini sama sekali tak berbahaya dan akan hilang

dengan sendirinya. #adang$kadang dapat pula timbul urtikaria atau pun skin&rash

yang dapat disembuhkan dengan antihistamin.

) Apa akibat dari lalainya mengkonsumsi obat tersebut bagi penderita TBC?

?a!ab0Penggunaan <T yang tidak sesuai dengan anjuran dokter dapat menyebabkan resistensi

terhadap <T tersebut.

8 | P a g e



*) Mengapa setelah ( minggu mengkonsumsi obat tersebut Tn Misdho merasakan batuknya

berkurang dan badannya terasa bertambah sehat??a!ab0

#arena kerja bakteri mulai berkurang akibat obat$obatan yang menghambat berbagai

metabolisme bakteri.

Tn Misdho (1 tahun, beker)a sebagai buruh, memiliki 1 orang istri dan ' orang anak, miskin

dan tinggal di rumah tipe *1 dengan 1 kamar tidur, tinggal di pemukiman kumuh dan padat

penduduk.

1/ Apa akibat tinggal di pemukiman kumuh+ padat penduduk+ dan miskin pada kasus?

?a!ab0Tinggal di pemukiman kumuh, padat penduduk dan miskin merupakan sebagian besar

)actor resiko eksternal terjadinya tuberculosis paru. #arena, T+@ menyebar dengan

cepat pada tempat tinggal yang kurang 5entilasi, sempit dan sesal, karenanya angka

penularan tinggi terjadi di lingkungan yang penuh sesak dan kumuh.

#urangnya akses ke pera!atan medis, baik karena ketidakmampuan ekonomi atau

ketidaktahuan dan #eadaan malnutrisi atau kekurangan kalori, protein, 5itamin, (at besi

dan lain$lain, akan mempengaruhi daya tahan tubuh sesoerang sehingga rentan terhadap

penyakit termasuk T+$Paru. #ondisi ini membuat ia tidak mendapatkan tindakan medisyang cukup sehingga memperburuk penyebaran.

Turunnya kekebalan tubuh, ?ika sistem kekebalan tubuh bekerja dengan baik, maka sel

darah putih akan menjadi benteng pelindung dari bakteri T+. Tapi jika sistem imunnya

berkurang, maka kuman akan lebih mudah masuk ke dalam tubuh dan berkontak dengan

penderita penyakit T+@ lainnya. ?ika hidup dengan penderita T+@ akti) yang tidak

mendapatkan pengobatan akan membuat risiko tertular semakin tinggi, baik di

lingkungan keluarga ataupun rekan kerja.

2) Adakah hubungan lingkungan+ usia+ jenis kelamin+ pro!esi pada kasus terhadap

penderita TBC?

?a!ab0

da, umumnya pada penyakit T+@ lebih diserang oleh penderita laki$laki. %ekitar 98A

pasien T+ adalah kelompok usia yang paling produkti) secara ekonomis 18$8 tahun/

dan untuk )aktor lingkungan manusia kuman yang menjadi penyebab terjadinya T+@

9 | P a g e



sedangkan pro)esi seorang buruh lebih banyak mendapatkan udara yang tidak segar,

contohnya yaitu debu pada bahan bangunan.

Dokter mendiagnosis Tn Misdho menderita tuberkulosis paru yang telah resisten dengan

berbagai obat anti tuberkulosis.

1) Bagaimana pato!isiologi terjadinya Tuberkulosis paru?

?a!ab0

Pada tuberculosis , basi l tuberculosis menyebabkan suatu reaksi jar ingan

yang aneh di dalam paru$paru meliput i 0 penyebaran daerah terinteraks i

oleh makro)ag, pembentukan dinding di sekitar lesi oleh jaringan ) ibrosa

menyebabkan men ingkat nya usaha yang d is ebut dengan t uber ke l.

+anyaknya area menyebabkan meningkatnya usaha otot perna)asan untuk

5 en ti la si p ar u d an o le h ka re na itu me nu ru nk an k ap as it as 5 ita l,

berkurangnya luas total permukaan membrane respirasi yang menyebabkan

penurunan kapasitas di)usi paru secara progresi) dan rasio 5entilasi$per)usi

yang abnormal di dalam paru$paru dapat mengurangi oksigenasi darah.

2) Bagaimana mekanisme resistensi terhadap obat?

?a!ab0

"esistensi terhadap obat dapat terjadi melalui beberapa mekanisme, yaitu0

• <bat tidak mencapai target akibat adanya mutasi di kanal protein porin/. imana porin

sendiri merupakan jalur masuknya molekul polar kecil agar bisa masuk ke dalam sel.

%ehingga bila terjadi mutasi di porin, maka )ungsi atau bentuk dari porin juga ikut

terganggu yang berakibat perlambatan masuknya obat ke dalam sel atau bahkan tidak

dapat masuk sama sekali.

• Inakti5asi obat akibat adanya produksi en(im inakti5ator atau laktamase. kibat adanya

perubahan en(imatik ini mikroorganisme menjadi kurang sensiti) terhadap obat atau

bahkan mampu merusak daya kerja obat tersebut.

• Perubahan pada tempat atau lokus tertentu di dalam sel sekelompok mikroorganisme

sehingga sel target termodi)ikasi menjadi resistent.

10 | P a g e



• Terjadinya perubahan permeabilitas mikroorganisme terhadap obat tertentu. +eberapa

kuma mempunyai barrier khusus terhadap golongan obat, misalnya ,treptococcus yang

memiliki barrier alami terhadap obat golongan aminoglikosida.

• "esistensi obat lebih umum didapatkan secara trans)er hori(ontal dari sel resisten ke sel

sensiti), baik dengan transduksi, trans)ormasi, atau konjugasi. @ara ini memungkinkan

resistensi berjalan dengan cepat dan luas baik dengan replikasi strain resisten atau

trans)er gen resisten ke strain yang masih sensiti).

() -ada pasien TBC+ struktur anatomi dan histiologi paru apa yang terganggu?

?a!ab0Pada pasien T+@, struktur anatomi yang terganggu yaitu bagian ape- dari paru karena

tekanan oksigen di bagian tersebut tinggi sebab M. tuberculosis merupakan bakteri aerob

sedangkan struktur histologinya yang terganggu adalah saccus al5eoli kantung oksigen/.

) Bagaimana penatalaksanaan bagi pasien tuberkulosis yang suda resistensi terhadap

obat tuberkulosis?

?a!ab0

Menurut G'< guidelines 2: membuat pentahapan tersebut sebagai berikut Gorld

'ealth <rgani(ation, 2:/

• Tahap 1, gunakan obat dari lini pertama yang manapun yang masih menunjukkan e)ikasi

• Tahap 2, tambahan obat di atas dengan salah satu golongan obat injeksi berdasarkan hasil

uji sensiti5itas dan ri!ayat pengobatan• Tahap 3, tambahan obat$obat di atas dengan salah satu obat golongan )luorokuinolon.

• Tahap 4, tambahkan obat$obat tersebut di atas dengan satu atau lebih dari obat golongan 4

sampai sekurang$kurangnya sudah tersedia 4 obat yang mungkin e)ekti).

• Tahap 8, pertimbangkan menambahkan sekurang$kurangnya 2 obat dari golongan 8

melalui proses konsultasi dengan pakar T+ M"/ apabila dirasakan belum ada 4 obat

yang e)ekti) dari golongan 1 sampai 4.

%elain itu, ada beberapa butir dalam pengobatan M" T+ yang dianjurkan oleh G'<

2:/ sebagai prinsip dasar, antara lain Gorld 'ealth <rgani(ation, 2:/ 01/ "egimen harus didasarkan atas ri!ayat obat yang pernah diminum penderita.

2/ alam pemilihan obat pertimbangkan pre5alensi resistensi obat lini pertama dan obat

lini kedua yang berada di area negara tersebut.3/ "egimen minimal terdiri 4 obat yang jelas diketahui e)ekti)itasnya.

4/ osis obat diberikan berdasarkan berat badan.

11 | P a g e



8/ <bat diberikan sekurnag$kurangnya * hari dalam seminggu, apabila mungkin

etambutol,pira(inamid, dan )luoro kuinolon diberikan setiap hari oleh karena

konsentrasi dalam serum yang tinggi memberikan e)ikasi.

*/ ama pengobatan minimal 1: bulan setelah terjadi kon5ersi.

9/ pabila terdapat %T, maka harus digunakan sebagai pedoman terapi. %T tidak memprediksi e)ekti5itas atau ine)ekti5itas obat secara penuh.

:/ Pira(inamid dapat digunakan dalam keseluruhan pengobatan apabila dipertimbangkan

e)ekti). %ebagian besar penderita M" T+ memiliki keradangan kronik di parunya,

dimana secara teoritis menghasilkan suasana asam dan pira(inamid bekerja akti).

;/ eteksi a!al adalah )aktor penting untuk mencapai keberhasilan.

*) Bagaimana pencegahan terhadap resistensi obat??a!ab0

G'< merekomendasikan strategi <T% dalam penatalaksanaan kasus T+, selain

relati5e tidak mahal dan mudah, strategi ini dianggap dapat menurunkan risiko terjadinya

kasus resistensi obat terhadap T+. Pencegahanan yang terbaik adalah dengan standarisasi

pemberian regimen yang e)ekti), penerapan strategi <T% dan pemakaian obat E@

adalah yang sangat tepat untuk mencegah terjadinya resistensi <T.

Pencegahan terjadinya M" T+ dapat dimulai sejak a!al penanganan kasus baru T+

antara lain0 pengobatan secara pasti terhadap kasus +T positi) pada pertama kali,

penyembuhan secara komplit kasih kambuh, penyediaan suatu pedoman terapi terhadap

T+, penjaminan ketersediaan <T adalah hal yang penting, penga!asan terhadap

pengobatan, dan adanya <T secar gratis. ?angan pernah memberikan terapi tunggal pada

kasus T+. Peranan pemerintah dalam hal dukungan kelangsungan program dan

ketersediaan dana untunk penanggulangan T+ <T%/. asar pengobatan T+ oleh klinisi

berdasarkan pedoman terapi sesuai He5idence based dan tes kepekaan kuman.

Dokter spesialis tersebut melakukan anamnesis, pemeriksaan %isik, pemeriksaan +T,

pemeriksaan rongent, biakan kuman dan u)i kepekaaan dengan metode dilusi dan

pemeriksaan molekuler menggunakan gene epert untuk memastikan bahwa Tn Misdho

menderita Tuberkulosis Paru dengan MDR Multi Drugs Resistence/.

12 | P a g e



1) Apa yang dimaksud Tuberkulosis paru dengan M%#?

?a!ab0

T+ dengan resistensi M"/ adalah penyakit yang terjadi dimana basil

Myobacterium tuberculosis resisten terhadap ri)ampisin dan isonia(id, dengan atau

tanpa <T lainnya Gorld 'ealth <rgani(ation, 1;;9/. T+ resistensi dapat beruparesistensi primer dan resistensi sekunder. "esistensi primer yaitu resistensi yang

terjadi pada pasien yang tidak pernah mendapat <T sebelumnya. "esistensi primer

ini dijumpai khususnya pada pasien$pasien dengan positi) 'I>. %edangkan resistensi

sekunder yaitu resistensi yang didapat selama terapi pada orang yang sebelumnya

sensiti) obat

2) Mengapa bisa terjadi Tuberkulosis paru dengan M%# pada Tn Misdho??a!ab

#arena setelah Tn. Misdho lalai dalam mengonsumsi obat anti T+ sehingga

menyebabkan T+ paru yang resisten terhadap <TT+ paru dengan M".

() Bagaimana mekanisme M%# pada kasus ini??a!ab0

Terjadinya M" pada kasus dapat melalui mekanisme non genetik, maksudnya

tergantung jenis bakteri yang diperlakukan. alam kasus ini misalnya,

Mycobacterium tuberculosis yang tinggal di dalam jaringan merupakan jenis bakteri

tidak membelah secara akti) karena adanya sistem pertahanan badan pada bakteri itu

sendiri, sehingga antibiotik yang diberikan tidak dapat bekerja sebab hampir semua

antibiotik dapat bekerja baik pada masa akti) pembelahan bakteri. %elain itu

mekanisme kedua adalah melalui genetik. Mutasi pada gen$gen bakteri berpengaruh

terhadap kepekaan bakteri tersebut yang otomatis juga berpengaruh terhadap

pemberian antibiotik.

) Bagaimana cara pemeriksaana. Jji #epekaan dengan Metode dilusi

?a!ab0

Metode ini menggunakan antimikroba dengan konsentrasi yang diencerkan

secara serial, baik dengan media cair atau padat. #emudian bakteri uji

diinokulasi pada media dan diinkubasi. Melalui pemeriksaan cara dilusi ini dapat

diperoleh konsentrasi hambat minium atau minimum inhibitory concentration

13 | P a g e



MI@/ yaitu konsentrasi terkecil yang masih dapat menghambat pertumbuhan

bakteri. +atas akhir yang diambil adalah kadar dimana antimikroba terlarut

menghambat atau membunuh bakteri dengan kadar terendah. Jji sensiti5itas cara

dilusi agar memerlukan !aktu pengerjaan yang lama dan penggunaanya dibatasi

pada keadaan tertentu saja. Jji sensiti5itas dilusi menggunakan medium cair di

dalam tabung reaksi,tidak praktis dan jarang dipakai, namun kini ada cara yang

lebih sederhana dan banyak digunakan yaitu microdilution plate.

b. 6ene e-pert?a!ab0Prosedur uji dapat digunakan langsung pada spesimen klinis,

baik sampel mentah sputum atau dahak pelet (juga disebut

dahak sedimen), sampel dibuat setelah dekontaminasi dan

berkonsentrasi dahak (Blakemore 2010). Dalam kedua kasus,

materi tes dikombinasikan dengan sampel uji reagen, dicampur

dengan tangan atau pusaran, dan diinkubasi pada suhu kamar

selama 15 menit. etelah langkah inkubasi, 2 m! dari sampel

diobati akan ditrans"er ke cartridge dan pemrosesan dimulai.Batas #pert tentang deteksi, $jumlah terendah koloni

membentuk unit per sampel %ang dapat reproducibl% dibedakandari sampel negati" dengan kon&densi '5 (epheid 200'),

adalah 5 salinan genom D*+ dimurnikan per reaksi atau 11

koloni membentuk unit perm! -*. /B berduri sputum (elb

2010). ebagai perbandingan, untuk melihat basil /B dengan

pemeriksaan mikroskopis membutuhkan setidakn%a 10.000 basil

per m! sputum (/oman 200). mendeteksi #pert bakteri baik

hidup dan mati (iotto 2012).

c. +T

?a!ab0

pemeriksaan bakteriologis dilakukan dengan mengambil sampel dari

dahaksputum penderita T+, kemudian dilakukan pe!arnaan +T dengan Fiehl$

&ielsen. Pe!arnaan sediaan yang telah di)iksasi, maksimum 12 slide, harus ada

14 | P a g e



jarak diantara sediaan untuk mencegah kontaminasi. @ara Pe!arnaan 0 %ediaan

dahak yang telah di)iksasi diletakkan pada rak dengan hapusan dahak

menghadap ke atas, kemudian diteteskan larutan carbol !uchsin ,3A pada

hapusan dahak sampai menutupi seluruh permukaan sediaan dahak. Panaskan

dengan nyala api spiritus sampai keluar uap selama 3$8 menit. Fat !arna tidak

boleh mendidih atau kering. pabila mendidih atau kering maka carbol !uchsin

akan terbentuk kristal partikel kecil/ yang dapat terlihat seperti kuman T+. pi

spiritus disingkirkan, kemudian sediaan diamkan selama 8 menit. alu sediaan

dibilas dengan air mengalir pelan sampai (at !arna yang bebas terbuang.

%ediaan diteteskan dengan asam alkohol Cl Alcohol 3A/ sampai !arna merah

/uchsin hilang. #emudian dibilas dengan air mengalir pelan. arutan Methylen

blue ,3 A diteteskan pada sediaan sampai menutupi seluruh permukaan.

%ediaan didiamkan 1 B 2 detik. %ediaan dibilas dengan air mengalir pelan.

%ediaan dikeringkan diatas rak pengering di udara terbuka jangan diba!ah sinar

matahari langsung.

Pe!a"aan Se#iaan lide BTA

'asil pemeriksaan mikroskopis dibacakan dengan skala IJT "nternational

0nion Against Tuberculosis and ung %isease/, yaitu0 Tidak ditemukan +T

dalam 1 lapang pandang, disebut negati) itemukan 1B; +T dalam 1

lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan ,canty itemukan 1$;;

+T dalam 1 lapang pandang disebut D 1D/ itemukan 1$1 +T dalam 1

lapang pandang, disebut D D 2D/ itemukan K1 +T dalam 1 lapang pandang,

disebut D D D 3D/.

d. "ongent)oto rontgen menggunakan sinar = sebagai pemantul cahayanya. Jntuk

memotret bagian dalam tubuh, seseorang harus berada di antara tempat

penyimpanan )ilm dan tabung yang memancarkan sinar = tersebut. %inar = ini

akan menembus kulit dan bagian tubuh lain kecuali tulang. +ayangan sinar ini

kemudian direkam pada )ilm. %etelah )ilm tersebut dicuci, bagian yang tidak

dapat ditembus sinar = akan ber!arna hitam, sedang bagian yang dapat ditembus

oleh sinar = akan ber!arna putih. ari hasil ronsen itulah, seorang dokter ahli

15 | P a g e



penyakit dalam atau dokter tulang dapat menentukan pengobatan yang tepat bagi

pasiennya.

*) Bagaimana si!at&si!at dari M. tuberculosis?

?a!ab0

6enus Mycobacterium merupakan kelompok bakteri 6ram positip, berbentuk batang,

berukuran lebih kecil dibandingkan bakteri lainnya. 6enus ini mempunyai karakteristik

unik karena dinding selnya kaya akan lipid, dan lapisan tebal peptidoglikan yang

mengandung arabinogalaktan, lipoarabinomanan dan asam mikolat. sam mikolat tidak

biasa dijumpai pada bakteri dan hanya dijumpai pada dinding sel Mycobacterium dan

Corynebacterium. +ersi)at tahan asam sehingga dikenal juga sebagai +asil Tahan sam

+T/. Mycobacterium tuberculosis MT+/ dibedakan dari sebagian besar bakteri dan

mikobakteri lainnya karena bersi)at patogen, dan dapat berkembang biak dalam sel

)agosit he!an dan manusia. Pertumbuhan Mycobacterium tuberculosis relati) lambat

dibandingkan Mycobacterium lainnya. Mycobacterium tuberculosis tidak menghasilkan

endotoksin maupun eksotoksin. +agian selubung Mycobacterium tuberculosis

mempunyai si)at pertahanan khusus terhadap proses mikobakterisidal sel hospes. inding

sel yang kaya lipid akan melindungi mikobakteri dari proses )agolisosom, hal ini dapat

menerangkan mengapa mikobakteri dapat hidup pada makro)ag normal yang tidak

terakti5asi 'andayani, %., 2:/.

%elain bersi)at patogen Mycobacterium tuberculosis dapat ber)ungsi sebagai aju5an yaitu

komponen bakteri yang dapat meningkatkan respon imun sel T dan sel + apabila

dicampur dengan antigen terlarut. ju5an yang banyak digunakan dalam laboratorium

adalah /reunds aju3an yang terdiri dari M. tuberculosis yang telah dimatikan dan

disuspensikan dalam minyak kemudian diemulsikan dengan antigen terlarut 'andayani,

%., 2:/.

+akteri ini berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora, dan tidak

berkapsul. +akteri ini berukuran lebar ,3 B ,* Cm dan panjang 1 B 4 Cm. inding

Mycobacterium tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi

*A/. Penyusun utama dinding sel Mycobacterium tuberculosis ialah asam mikolat, lilin

kompleks, dan trehalosa dimikolat yang disebut cord !actor . sam mikolat merupakan

asam lemak berantai panjang yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan

glikolipid, dan dengan peptidoglikan oleh jembatan )os)odiester. Jnsur lain yang terdapat

pada dinding sel bakteri adalah polisakarida sepereti arabinogalaktan dan arabinomanan.

16 | P a g e



%truktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri Mycobacterium

tuberculosis bersi)at tahan asam, yaitu apabila sekali di!arnai akan tetap tahan terhadap

upaya penghilangan (at !arna tersebut dengan larutan asam B alkohol Poeloengan et. al ,

29/. Mycobacterium tuberculosis bersi)at obligat aerob, sehingga hanya bisa hidup

pada keadaan kandungan oksigen tinggi. alam es atau keadaan dingin, bakteri ini dapat

bertahan selama bertahun$tahun, berada dalam keadaan dormant tidak akti)/.

Pertumbuhannya dalam suatu medium pertumbuhan juga dalam he!an/ sangat lambat.

iperlukan !aktu paling cepat dua belas jam bagi bakteri ini untuk menggandakan

dirinya didalam medium kaya nutrisi. #onsentrasi lemak yang tinggi menyebabkan

bakteri ini mempunyai si)at$si)at khusus, yaitu hidro)obik, tahan asam, impermeabel bila

di!arnai, tahan serangan antibodi dan pertumbuhannya lambat P)y))er, 6.+., 23/.

#omponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma, yaitu komponen lipid,

polisakarida dan protein. #arakteristik antigen Mycobacterium tuberculosis dapat

diidenti)ikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal. +akteribasil ini cenderung

lebih resisten terhadap agen kimia daripada bakteri lainnya karena si)at hidro)obik

permukaan selnya. +asil tuberkel resisten terhadap kekeringan dan bertahan hidup dalam

!aktu yang lama dalam sputum yang kering ?a!et( et al.+ 28 /.

6enom Mycobacterium tuberculosis mempunyai ukuran 4,4 Mb dengan kandungan

guanin 6/ dan sitosin @/ terbanyak. ari hasil pemetaan gen, telah diketahui lebih dari

1*8 gen dan penanda genetik yang dibagi dalam 3 kelompok. #elompok I gen yang

merupakan sekuen & mikobakteria yang selalu ada sebagai & target, kelompok II

merupakan sekuen & yang menyandi protein, sedangkan kelompok III adalah sekuen

& ulangan seperti elemen sisipan. 4en pab dan gen gro5 masing B masing menyandi

protein berikatan )os)at misalnya protein 3: ka dan protein kejut panas heat shock

protein/ seperti protein *8 ka, gen kat4 menyandi katalase B peroksidase dan gen

1*%r"& menyandi protein ribosomal %12, sedangkan gen rpoB menyandi #$A

polimerase. %ekuen sisipan & I%/ adalah elemen genetik yang mobile. ebih dari 1*

I% ada dalam mikobakteria, antara lain I%*11, I%1:1 dan elemen seperti I% ",&likeelement /. eteksi gen tersebut dapat dilakukan dengan teknik P@" @ole, %.T. and

+arrell, +.6., 1;;:/.

') Bagaimana patogenesis M. tuberculosis ke dalam tubuh??a!ab0

17 | P a g e



asar si)at 5irulensi kuman ini belum diketahui. >irulensi tergantung pada dua

senya!a di selubung sel M. tubercolosis yang berminyak. Eaktor genjel cord )actor,

trehalosa mikrolet/ menghambat respirasi mitokondria. %ul)olipid sul)atida

menghambat )usi )agosom$lisosom, sehingga M. tubercolosis dapat bertahan hidup

dalam sel.

Per$alanan K%an &%!er"%lo'i' #i #ala &%!%(

#uman menjalar melalui saluran lim)e ke kelenjar getah bening ductus thoracicus

<rgan tubuh melalui aliran darah apat juga langsung dari proses perkijuan masuk

ke 5ena Pecah ke bronkus Tersebar ke seluruh paru$paru atau tertelan ke tractus

digasti5us.

)al%r In*ek'i+

#uman tuberculosis biasanya masuk ke dalam tubuh melalui hirupan na)as, tertelan,

atau masuk melalui luka pada kulit. ?ika terhirup oleh perna)asan kuman ini

mengendap pada al5eoli paru$paru, lalu di)agosit oleh makro)ag al5eolus. i dalam

)agosit kuman ini terus berkembang biak. Eagosit yang berisi kuman yang

dimakannya ber)ungsi sebagai alat pengangkut in)eksi ke berbagai bagian tubuh.

#asil pemeriksaan penun)ang ! R Kabupaten/0

18 | P a g e



Dahak0 +T positi%, #b0 1 mg2d3, rongent paru0 in%iltrat di bagian atas paru-paru.

1) Bagaimana interprestasi hasil pemeriksaan?

?a!ab0

• +T0 D/ dahak mengandung bakteri atau kuman

• 'b0 "endah 'b &ormal0 14$1: gd/• "ongent paru0 mengindikasikan keadaan paru$paru yang abnormal

2) Bagaimana mekanisme hasil pemeriksaan yang didapatkan abnormal?

?a!ab0

• +T positi) 0

itemukan 1$;; +T dalam 1 lapang pandang. 'al ini terjadi karena bakteri

T+ telah mengin5asi tubuh sehingga ditemukan basil tahan asam di dalam dahak.

• 'b 1 mgd 0

6angguan metabolisme +* dapat menimbulkan anemi sideroblastik dengan

pembentukan sel sideroblast bercincin. Pemberian isonia(id, sikloserin atau

pira(inamide dapat mencetuskan terjadinya anemi sideroblastik.

• In)iltrat paru0

itemukan in)iltrat di bagian atas paru yang merupakan tampaknya I&EIT"T

alias Lkabut keputihan tipis sekali di )oto rontgen dada. In)iltrat adalah gambaran

akibat adanya dahak mucus/ di paru$paru. +anyak sekali penyebab mengapa ada

in)iltrat atau 5lek/ pada )oto rontgen karena kerja dari bakteri T+ Paru yaitu

Myobacterium Tuberculosa yang mendiami daerah yang tekanan oksigennya

tinggi yaitu dibagian apeksatas paru.danya in)eksi pada paru dapat menyebabkan nekrosis pada parenkim paru yang

akan menimbulkan proses perkejuan. pabila dibatukkan, bahan cair dari

perkejuan tersebut akan keluar dan meninggalkan lubang yang disebut ka5itas.

#a5itas ini lama$lama akan menebal karena in)iltrasi jaringan )ibroblas dalam

jumlah besar dan terjadilah sklerotik.

#asil pemeriksaan penun)ang !! Dokter pesialis/0

19 | P a g e



Dahak0 +T positi%4 kultur0 M. Tuberculosis4 hasil u)i kepekaan0 ri%ampisisn resisten, !"#

resisten, ethambutol resisten4 rongent paru0 in%iltrat di bagian atas paru-paru dan tampak

ka5itas4 gene epert0 gen rpo+ mutasi, gen kat6 mutasi, gen emb+ mutasi

1) Bagaimana interprestasi hasil pemeriksaan !isik??a!ab0

• +T0 D/ dahak mengandung bakteri atau kuman

• #ultur0 D/ dahak mengandung bakteri M. tuberculosis terlihat dari mor)ologi

koloni

• 'asil Jji #epekaan0

"i)ampisin resisten0 Tidak adanya reaksi terhadap pemberian obat jenis ri)ampisinI&' resisten0 Tidak adanya reaksi terhadap pemberian obat jenis I&'

7thambutol resisten0 Tidak adanya reaksi terhadap pemberian obat jenis

7thambutol

• In)iltrat di bagian atas paru$paru dan tampak ka5itas0 mengindikasikan keadaan paru$paru yang abnormal

• 6en 7-pert0

gen rpo+ mutasi0 "i)ampisin resisten

gen kat6 mutasi0 I&' resisten

gen emb+ mutasi0 7thambutol resisten

2) Bagaimana mekanisme terjadinya mutasi pada gen

a/ kat6 ja!ab0

Posisi yang paling sering termutasi pada gen kat6 adalah posisi nukleotida ;44, 6

menjadi @. Mutasi ini berada pada kodon 318, 6@ menjadi @@, yang

mengubah %er menjadi Thr dan telah dibuktikan penyebab resistensi terhadap

I&'. I&' adalah prodrug, harus diakti)kan oleh en(im katalase peroksidase yang

dikode oleh gen kat6 M. tuberculosis, dan gen inh yang menyandi en(im 7n5M,

serta gen o-y"$ahp@, mutasi pada ketiga gen ini mengakibatkan resistensi I&'.

b/ rpo+

ja!ab0

mutasi pada gen rpo+ yang mengkode subunit N "& polimerase, komponen penting dalam proses transkripsi. "IE terikat secara spesi)ik pada subunit N "&

polimerase sehingga transkripsi terhambat. +erbagai mutasi pada gen rpo+ telah

diketahui bertanggungja!ab terhadap resistensi "IE, terbanyak terjadi pada kodon

82* 'is O sp/ dan kodon 831 %er O eu/ Torres, M. ?., 2/ >ictor, T. @.

., 1;;;/.

20 | P a g e



c/ emb+

ja!ab0"esistensi terhadap 7+ berkaitan dengan mutasi yang terjadi pada gen emb+

pengkode arabinosiltrans)erase yang terlibat dalam biosintesis arabinan, suatu

komponen arabinogalaktan pada dinding sel. Mutasi pada gen emb+ dapat

menghambat polimerisasi dinding sel arabinan dan menyebabkan akumulasi

karier lipid dekaprenol )os)oarabinosa. iduga bah!a obat mengganggu

trans)er arabinosa pada aseptor dinding sel. Isolat M. tuberculosis resisten paling

umum mengalami mutasi pada gen emb+ pada kodon 3* atau 4* dimana terjadi

substitusi asam amino. Pada kodon 3* dilaporkan adanya substitusi o) menjadi

rug atau "er. %elain itu dilaporkan juga adanya mutasi pada kodon 2:8, 33 dan

*3. +aik substitusi tunggal misalnya pada kodon 313 sis O tan/ maupunsubstitusi ganda yaitu pada kodon 31; Tyr O @ys/ dan pada kodon 32: sp O

Tyr/. Mutasi lain mengakibatkan gen$gen pada operon iniBAC , operon yang

terdiri atas gen ini, ini+ dan ini@, diekspresi lebih tinggi bila M. tuberculosis

dipaparkan terhadap etambutol secara in 3itro.

() bagaimana cara pemeriksaan kultur?

?a!ab0Pemeriksaan biakan dapat mendeteksi 1 B 1 mycobacteriumml. Media biakan

terdiri dari media padat dan media cair. Media o!enstein$?ensen adalah media padat

yang menggunakan media basa telur. Identi)ikasi mycobacterium dimulai

dengan menilai !aktu pertumbuhan, !arna pigmen, mor)ologi koloni dan hasil

pe!arnaaan +T. angkah a!al untuk identi)ikasi pada media padat adalah0 %eleksi

#oloni0 #eberadaan satu atau lebih jenis koloni diamati. Penampilan kasar, halus

cembung, halus menyebar, halus dengan tepi berkeriput, kasar transparan, kasar keruh

dan sebagainya dideskripsikan Pigmen paska inkubasi di tempat gelap kuning,

orange, kuning muda, kuning$orange/ diamati. ?ika tak berpigmen, sebut sebagai

bu!! ?ika terdapat lebih dari satu jenis koloni, dilakukan subkultur untuk tiap jenis

koloni dan diamati hal$hal tersebut diatas. Pe!arnaan +T dengan Fiehl &eelsen.

Meyakinkan tidak ada pencemaran. #ecepatan pertumbuhan. #apid gro6er akan

tumbuh dalam 9 hari atau kurang, sedangkan slo6 gro6er akan tumbuh setelah 9 hari

tidak selalu jelas batasnya/ Pencahayaan Mikobakterium yang termasuk

21 | P a g e



photokromogen akan menghasilkan pigmen jika dipaparkan cahaya. &amun pigmen

hanya optimal jika koloni kuman terpisah. ?ika pertumbuhannya sangat padat, pigmen

tak akan muncul ilakukan uji biokimia tertentu pada koloni murni.

Mor*olo,i koloni M. tuberculosis -a#a e#ia Loeen'&ein )en'en a#ala( 'e!a,ai

!erik%&+ ka'ar/ kerin,/ ra-%(/ &en,a( !er&%-%k #en,an &e-i !er$e$a' &i-i'

ka#an,ka#an, &i-i' #an ene!ar. Hari &%!%( 12 3 2 (ari #an &i#ak

!er-i,en !aik -a#a &e-a& an, &eran, a%-%n ,ela- 5bu%% 6.

%kala Pembacaan 'asil #ultur

Pembacaan Pencatatan

K 8 koloni 4D

2 B 8 koloni 3D

1 B 2 koloni 2D

2 B 1 koloni 1D

1 B 1; koloni jumlah koloni

Tidak ada pertumbuhan negati5e

Bila k%l&%r POSITIF #an -er&%!%(an #inilai 'e!a,ai M. tuberculosis.

) Mengapa Tn Misdho tidak resisten terhadap -yra7inamid?

?a!ab0

#arena resistensi terhadap Pyra(inamid terjadi jika ada mutasi pada gen pncA yang

mengkode en(im pyra(inamidase akan menyebabkan en(im ini tidak dapat bekerja

merobah pira(inamid yang masuk ke dalam sel menjadi bentuk akti)nya yaitu

pyra(inoic acid. . engan tidak terbentuknya pyra(inoic acidini maka obat ini tidak

dapat mengganggu sintesis asam lemak dan akan menyebabkan terjadinya resistensi

pada kuman M.T+ terhadap pira(inamid. %edangkan pada kasus Tn.Misdho tidak ada

mutasi pada gen pncA, oleh karena Tn. Misdho tidak resisten terhadap Pyra(inamid.

22 | P a g e



I7. KETERKAITAN ANTAR MASALAH

23 | P a g e

Tn Mi'#(o

41 tahun, bekerja sebagai buruh, miskin dan tinggal

di pemukiman kumuh dan padat penduduk.

Tuberkulosis Paru makin

+atuk disertai banyak dahak



7. LEARNIN8 ISSES

Pokok Ba(a'an :(a& I kno :(a& I #on;&

kno

:(a& I (a<e &o

-ro<e

Ho I ill

learn

1. T%!erk%lo'i'

Par%

e)inisi

klasi)ikasi

iagnosis

Pencegahan

Pengobatan

Pathogenesis

pato)isiologi

Eactor

'ubungan

pada kasus

?ournal Te-t +ook

Pakar

Internet

2. An&iMi"ro!ial

Re'i'&en"e

e)inisi klasi)ikasi

Mekanisme

kerja

6olongan

turan

penggunaan Pencegahan

Pengobatan

T+$M" Mekanisme

e)inisi

Eactor

#ategori

'ubungan antar

kasus

=. Peerik'aan+

a. $i Ke-ekaan

e&o#e Dil%'i

!. BTA

". Molek%ler

#en,an 8ene

E>-er&

#. K%l&%r

e)inisi

klasi)ikasi

latdan +ahan

@ara

Eungsi 'asil

'ubungan pada

kasus

24 | P a g e



e. Ron,en&

4. Ana&oi #an

Hi'&olo,i Par%

e)inisi etak

dan +atas

'ubungan pada

kasus

?. O!a&O!a&

An&i

T%!erk%lo'i'

e)inisi

Macam$

macam

7)ek samping

osis

Interaksi pada

obat lain

%i)at

e)inisi

Mekanisme

kerja

'ubungan pada

kasus

@. M%&a'i 8en e)inisi ?enis

Penyebab

Mekanisme

terhadap retensi

obat

'ubungan pada

kasus

25 | P a g e



7I. KERAN8KA KONSEP

26 | P a g e



7II. SINTESIS MASALAH

1. T%!erk%lo'i' Par%

Penyakit tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang menyerang paru$paru, penyakit ini

disebabkan oleh Mycobacterium Tuberkulosis. Mikro bakteria adalah bakteri aerob, berbentuk

batang, yang tidak membentuk spora. Galaupun tidak mudah di!arnai, jikatelah di!arnai bakteri

ini tahan terhadap peluntur !arna dekolarisasi/ asam atau alkohol, oleh karena itu dinamakan

bakteri tahan asam atau basil tahan asam.pabila seseorang sudah terpapar dengan bakteri

penyebab tuberkulosis akan berakibat buruk seperti menurunkan daya kerja atau produkti5itas

kerja, menularkan kepada orang lain terutama pada keluarga yang bertempat tinggal serumah,

dan dapat menyebabkan kematian. Pada penyakit tuberkulosis jaringan pang paling sering

diserang adalah paru$paru ;8,; A/. @ara penularan melalui ludah atau dahak penderita yang

mengandung basil tuberkulosis paru. Pada !aktu batuk butir$butir air ludah beterbangan diudara

dan terhisap oleh orang yang sehat dan masuk kedalam parunya yang kemudian menyebabkan

penyakit tuberkulosis paru T+ Paru/.

Mycobacterium Tuberkulosis dapat tahan hidup diudara kering maupun dalam keadaan

dingin, atu dapat hidup bertahun$tahun dalam lemari es. Ini dapat terjadi apabila kuman berada

dalam si)at dormant tidur/. Pada si)at dormant ini kuman tuberkulosis suatu saat dimana

keadaan memungkinkan untuk dia berkembang, kuman ini dapat bangkit kembali. Pada

penderita tuberkulosis paru apabila sudah terpapar dengan agent penyebabnya penyakit dapat

memperlihatkan tanda$tanda seperti diba!ah ini0

• +atuk$batuk berdahak lebih dari dua minggu.

• +atuk$batuk mengeluarkan darah atau pernah mengeluarkan darah.

• ada terasa sakit atau nyeri.

•Terasa sesak pada !aktu berna)as.

• dapun masa tunasmasa inkubasi/ penyakit tuberkulosis paru adalah mulai dari

terin)eksi sampai pada lesi primer muncul, sedangkan !aktunya berkisar antara 4 $ 12

minggu untuk tuberkulosis paru. Pada pulmonair progressi) dan e-trapulmonair,

tuberkulosis biasanya memakan !aktu yang lebih lama, sampai beberapa tahun.

27 | P a g e



Perioda potensi penularan, selama basil tuberkel ada pada sputum dahak/. +eberapa kasus

tanpa pengobatan atau dengan pengobatan tidak adek!at mungkin akan kumat$kumatan dengan

sputum positi) selama beberapa tahun. Tingkat atau derajat penularan tergantung kepada

banyaknya basil tuberkulosis dalam sputum, 5irulensi atas basil dan peluang adanya pencemaran

udara dari batuk, bersin dan berbicara keras secara umum. #epekaan untuk terin)eksi penyakit

ini adalah semua penduduk, tidak ada perbedaan antara laki$laki dan perempuan, tua muda, bayi

dan balita. #epekaan tertinggi pada anak kurang dari tiga tahun terendah pada anak akhir usia

12$13 tahun, dan dapat meningkat lagi pada umur remaja dan a!al tua.

Pasien T+ yang tidak diobati, setelah 8 tahun, akan0

• 8A meninggal

• 28A akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi

• 28A menjadi kasus kronis yang tetap menular

Pa&o,ene'i'

In)eksi T+ berasal dari udara yaitu melalui inhalasi droplet saluran na)as yang mengandung

kuman B kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang terin)eksi. +asil tuberkel yang

mencapai permukaan al5eolus biasanya diinhalasi sebagai suatu unit yang terdiri dari satu

sampai tiga basil. %etelah berada dalam ruang al5eolus, biasanya dibagian ba!ah lobus atas paru

atau dibagian atas lobus ba!ah, basil tuberkel mengakibatkan reaksi radang. eukosit

polimor)onuklear mem)agosit bakteri tersebut namun tidak membunuhnya. %esudah hari

pertama, leukosit akan diganti oleh makro)ag. l5eoli yang terserang akan mengalami

konsolidasi. +akteri terus di)agosit dan berkembang di didalam sel Price and %tandridge, 2*/.

#uman yang bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang tuberkulosis pneumoni kecil

dan disebut sarang primer atau )ocus ghon. ari sarang primer akan timbul peradangan saluran

getah bening menuju hilus dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus. %emua

proses ini memakan !aktu 3$: minggu. #ompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi0 min

dan +ahar 29/

a. %embuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat

b. %embuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis$garis )ibrotik, klasi)ikasi di

hilus, dan dapat terjadi reakti5asi lagi karena kumannya dorman.

28 | P a g e



c. +erkomplikasi dan menyebar. #uman yang dorman akan muncul bertahun$tahun kemudian

sebagai in)eksi endogen menjadi tuberkulosis de!asa. T+ sekunder ini dimulai dengan

sarang dini yang berlokasi di bagian atas paru. %arang dini ini mula$mula juga berbentuk

tuberkel yakni suatu granuloma yang dikelilingi oleh sel$sel lim)osit dan berbagai jaringan

ikat. %arang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang menghancurkan jaringat

ikat sekitar dan bagian tengahnya mengalami nekrosis menjadi lembek membentuk keju.

+ila jaringan keju dibatukkan akan menimbulkan ka5itas min dan +ahar, 29/.

Pa&o*i'iolo,i

Tempat masuk kuman mycobacterium adalah saluran perna)asan, in)eksi tuberculosis

terjadi melalui airborn/ yaitu melalui instalasi dropet yang mengandung kuman$kuman basil

tuberkel yang berasal dari orang yang terin)eksi. +asil tuberkel yang mempunyai permukaan

al5eolis biasanya diinstalasi sebagai suatu basil yang cenderung tertahan di saluran hidung atau

cabang besar bronkus dan tidak menyebabkan penyakit. %etelah berada dalam ruangan al5eolus

biasanya di bagian lobus atau paru$paru atau bagian atas lobus ba!ah basil tuberkel ini

membangkitkan reaksi peradangan, leukosit polimortonuklear pada tempat tersebut dan

mem)agosit namun tidak membunuh organisme tersebut. %etelah hari$hari pertama masa leukosit

diganti oleh makro)ag. l5eoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul gejala

pneumonia akut. Pneumonia seluler ini dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa

yang tertinggal atau proses dapat juga berjalan terus dan bakteri terus di)agosit atauberkembang

biak, dalam sel basil juga menyebar melalui gestasi bening reginal.

Makro)ag yang mengadakan in)iltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu

sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi oleh lim)osit, nekrosis bagian sentral

lesi yang memberikan gambaran yang relati5e padat dan seperti keju$lesi nekrosis kaseora dan

jaringan granulasi di sekitarnya terdiri dari sel epiteloid dan )ibrosis menimbulkan respon

berbeda, jaringan granulasi menjadi lebih )ibrasi membentuk jaringan parut akhirnya akan

membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel. esi primer paru$paru dinamakan )okus

gholi dengan gabungan terserangnya kelenjar getah bening regional dari lesi primer dinamakan

komplet ghon dengan mengalami pengapuran. "espon lain yang dapat terjadi pada daerah

nekrosis adalah pencairan dimana bahan cairan lepas ke dalam bronkus dengan menimbulkan

kapiler materi tuberkel yang dilepaskan dari dinding ka5itis akan masuk ke dalam percabangan

29 | P a g e



keobronkial. Proses I dapat terulang kembali di bagian lain dari paru$paru atau basil dapat

terba!a sampai ke laring, telinga tengah atau usus. #a5itis untuk kecil dapat menutup sekalipun

tanpa pengobatan dengan meninggalkan jaringan parut yang terdapat dekat dengan perbatasan

bronkus rongga.

+ahan perkijaan dapat mengontrol sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran

penghubung, sehingga ka5itasi penuh dengan bahan perkijuan dan lesi mirip dengan lesi

berkapsul yang terlepas. #eadaan ini dapat tidak menimbulkan gejala dalam !aktu lama dan

membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi limpal peradangan akti). Penyakit dapat

menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah. <rganisme atau lobus dari kelenjar betah

bening akan mencapai aliran darah dalam jumlah kecil, yang kadang$kadang dapat menimbulkan

lesi pada berbagai organ lain. ?enis penyebaran ini dikenal sebagai penyebaran lim)o hematogen

yang biasanya sembuh sendiri, penyebaran ini terjadi apabila )ocus nekrotik merusak pembuluh

darah sehingga banyak organisme masuk ke dalam sistem 5askuler dan tersebar ke organ$organ

tubuh Price Gilson, 28/

MOBATERIM TBERKLOSIS

. Mor)ologi dan identi)ikasi Mycobacterium Tuberkulosis

1. +entuk.

Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau agak bengkok dengan

ukuran ,2$,4 - 1$4 um. Pe!arnaan Fiehl$&eelsen dipergunakan untuk identi)ikasi

bakteri tahan asam.2. Penanaman.

#uman ini tumbuh lambat, koloni tampak setelah lebih kurang 2 minggu bahkan

kadang$ kadang setelah *$: minggu. %uhu optimum 39Q@, tidak tumbuh pada suhu

28Q@ atau lebih dari 4Q@. Medium padat yang biasa dipergunakan adalah

o!enstein$?ensen. P' optimum *,4$9,.3. %i)at$si)at.

Mycobacterium tidak tahan panas, akan mati pada *Q@ selama 18$2 menit. +iakan

dapat mati jika terkena sinar matahari lansung selama 2 jam. alam dahak dapat

bertahan 2$3 jam. +asil yang berada dalam percikan bahan dapat bertahan hidup :$

1 hari. +iakan basil ini dalam suhu kamar dapat hidup *$: bulan dan dapat disimpan

dalam lemari dengan suhu 2Q@ selama 2 tahun. Myko bakteri tahan terhadap

30 | P a g e



berbagai khemikalia dan disin)ektan antara lain phenol 8A, asam sul)at 18A, asam

sitrat 3A dan &a<' 4A. +asil ini dihancurkan oleh jodium tinctur dalam 8 minit,

dengan alkohol : A akan hancur dalam 2$1 menit.

KLASIFIKASI PENAKIT TBERKLOSIS.

Pada penyakit tuberkulosis dapat diklasi)ikasikan yaitu tuberkulosis paru dan

tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis paru merupakan bentuk yang paling sering dijumpai yaitu

sekitar : A dari semua penderita. Tuberkulosis yang menyerang jaringan paru$paru ini

merupakan satu$ satunya bentuk dari T+ yang mudah menular. Tuberkulosis ekstra paru

merupakan bentuk penyakit T+@ yang menyerang organ tubuh lain, selain paru$paru seperti

pleura, kelenjar limpe, persendian tulang belakang, saluran kencing, susunan syara) pusat dan

perut. Pada dasarnya penyakit T+@ ini tidak pandang bulu karena kuman ini dapat menyerang

semua organ$organ dari tubuh.

DIA8NOSIS TB

Penegakan diagnosis pada penyakit T+$paru dapat dilakukan dengan melihat

keluhangejala klinis, pemeriksaan biakan, pemeriksaan mikroskopis, radiologik dan tuberkulin

test. Pada pemeriksaan biakan hasilnya akan didapat lebih baik, namun !aktu pemeriksaannya

biasanya memakan !aktu yang terlalu lama. %ehingga pada saat ini pemeriksaan dahak secara

mikroskopis lebih banyak dilakukan karean sensiti5itas dan spesi5itasnya tinggi disamping

biayanya rendah. %eorang penderita tersangka dinyatakan sebagai penderita paru menular

berdasarkan gejala batuk berdahak 3 kali. #uman ini baru kelihatan diba!ah mikroskopis bila

jumlah kuman paling sedikit sekitar 8 batang dalam 1 ml dahak. alam pemeriksaan ini

dahak yang baik adalah dahak mukopurulen ber!arna hijau kekuningan dan jumlahnya harus 3 B

8 ml tiap pengambilan. Jntuk hasil yang baik spesimen dahak sebaiknya sudah dapat

dikumpulkan dalam 2 hari kunjungan berurutan. ahak yang dikumpulkan sebaiknya dahak yang

keluar se!aktu pagi hari.FAKTOR AN8 MEMPEN8ARHI KE)ADIAN PENAKIT TB.

Jntuk terpapar penyakit T+@ pada seseorang dipengaruhi oleh beberapa )aktor seperti0 status

sosial ekonomi, status gi(i, umur, jenis kelamin, dan )aktor toksis untuk lebih jelasnya dapat kita

jelaskan seperti uraian diba!ah ini 0

1. Eaktor %osial 7konomi.

31 | P a g e



isini sangat erat dengan keadaan rumah, kepadatan hunian, lingkungan

perumahan,lingkungan dan sanitasi tempat bekerja yang buruk dapat memudahkan

penularan T+@. Pendapatan keluarga sangat erat juga dengan penularan T+@, karena

pendapatan yang kecil membuat orang tidak dapat hidup layak dengan memenuhi syarat$

syarat kesehatan.

2. %tatus 6i(i.

#eadaan malnutrisi atau kekurangan kalori, protein, 5itamin, (at besi dan lain$lain, akan

mempengaruhi daya tahan tubuh sesoerang sehingga rentan terhadap penyakit termasuk

T+$Paru. #eadaan ini merupakan )aktor penting yang berpengaruh dinegara miskin, baik

pada orang de!asa maupun anak$anak.

3. Jmur.

Penyakit T+$Paru paling sering ditemukan pada usia muda atau usai produkti) 18 B 8/

tahun. e!asa ini dengan terjaidnya transisi demogra)i menyebabkan usia harapan hiduplansia menjadi lebih tinggi. Pada usia lanjut lebih dari 88 tahun sistem imunologis

seseorang menurun, sehingga sangat rentan terhadap berbagai penyakit, termasuk

penyakit T+$Paru.

4. ?enis #elamin.Penyakit T+$Paru cenderung lebih tinggi pada jenis kelamin laki$laki dibandingkan

perempuan. Menurut G'<, sedikitnya dalam periode setahun ada sekitar 1 juta

perempuan yang meninggal akibat T+$Paru, dapat disimpulkan bah!a pada kaum

perempuan lebih banyak terjadi kematian yang disebabkan oleh T+$Paru dibandingkan

dengan akibat proses kehamilan dan persalinan. Pada jenis kelamin laki$laki penyakit ini

lebih tinggi karena merokok tembakau dan minum alkohol sehingga dapat menurunkan

sistem pertahanan tubuh, sehingga lebih mudah terpapar dengan agent penyebab T+$

Paru.

8e$ala8e$ala

6ejala yang ditimbulkan sangat ber5ariasi. 6ejala yang paling nampak adalah gejala

penyakit menahun adapun gejala yang sering terjadi 0

• +atuk yang lama

+atuk yang terjadi sering ringan dan sering diaanggap batuk biasa

32 | P a g e



• ahak

ahak yang terjadi mula$mula sedikit, jernih dan agak kental sampai ber!arna kuning

atau kuning hijau

• +atuk darah

+atuk darah ini terjadi pada penderita yang telah lanjut. an dapat menimbulkan

kematian bila terjadi pembuntuan saluran na)as karena darahbekuan darah.

• &yeri ada, #esulitan berna)as dan na)su makan berkurang

• Panas badan dimana meningkat pada malam hari dan #eringat di malam hari

PENE8AHAN PENAKIT TBPAR.

Tindakan pencegahan dapat dikerjakan oleh penderita, masyarakat dan petugas kesehatan.

. Penga!asan Penderita, #ontak dan ingkungan.

1. <leh penderita, dapat dilakukan dengan menutup mulut se!aktu batuk dan

membuang dahak tidak disembarangan tempat.

2. <leh masyarakat dapat dilakukan dengan meningkatkan dengan terhadap bayi harus

harus diberikan 5aksinasi [email protected]. <leh petugas kesehatan dengan memberikan penyuluhan tentang penyakit T+ yang

antara lain meliputi gejala bahaya dan akibat yang ditimbulkannya.

4. Isolasi, pemeriksaan kepada orang$orang yang terin)eksi, pengobatan khusus [email protected]. es$In)eksi, @uci tangan dan tata rumah tangga kebersihan yang ketat, perlu

perhatian khusus terhadap muntahan dan ludah piring, hundry, tempat tidur,

pakaian/, 5entilasi rumah dan sinar matahari yang cukup.

*. Imunisasi orang$orang kontak. Tindakan pencegahan bagi orang$orang sangat dekat

keluarga, pera!at, dokter, petugas kesehatan lain/ dan lainnya yang terindikasi

dengan 5aksin +@6 dan tindak lanjut bagi yang positi) tertular.

9. Penyelidikan orang$orang kontak. Tuberculin$test bagi seluruh anggota keluarga

dengan )oto rontgen yang bereaksi positi), apabila cara$cara ini negati), perlu diulang

pemeriksaan tiap bulan selama 3 bulan, perlu penyelidikan intensi).

:. Pengobatan khusus. Penderita dengan T+@ akti) perlu pengobatan yang tepat. <bat$

obat kombinasi yang telah ditetapkan oleh dokter diminum dengan tekun dan teratur,

!aktu yang lama * atau 12 bulan/. i!aspadai adanya kebal terhadap obat$obat,

dengan pemeriksaan penyelidikan oleh dokter.

+. Tindakan Pencegahan.1. %tatus sosial ekonomi rendah yang merupakan )aktor menjadi sakit, seperti kepadatan

hunian, dengan meningkatkan pendidikan kesehatan.

33 | P a g e



2. Tersedia sarana$sarana kedokteran, pemeriksaan penderita, kontak atau suspect

gambas, sering dilaporkan, pemeriksaan dan pengobatan dini bagi penderita, kontak,

suspect, pera!atan.

3. Pengobatan pre5enti), diartikan sebagai tindakan kepera!atan terhadap penyakit

inakti) dengan pemberian pengobatan I&' sebagai pencegahan.4. +@6, 5aksinasi, diberikan pertama$tama kepada bayi dengan perlindungan bagi

ibunya dan keluarganya. iulang 8 tahun kemudian pada 12 tahun ditingkat tersebut

berupa tempat pencegahan.

8. Memberantas penyakti T+@ pada pemerah air susu dan tukang potong sapi, dan

pasteurisasi air susu sapi.*. Tindakan mencegah bahaya penyakit paru kronis karean menghirup udara yang

tercemar debu para pekerja tambang, pekerja semen dan sebagainya.9. Pemeriksaan bakteriologis dahak pada orang dengan gejala tbc paru.

:. Pemeriksaan screening dengan tubercullin test pada kelompok beresiko tinggi, seperti

para emigrant, orang$orang kontak dengan penderita, petugas dirumah sakit,

petugasguru disekolah, petugas )oto rontgen.

;. Pemeriksaan )oto rontgen pada orang$orang yang positi) dari hasil pemeriksaan

tuberculin test.

2. An&i Mi"ro!ial Re'i'&en"e

De*ini'i

ntibiotik ialah (at yang dihasilkan oleh suatu mikroba yang dapat menghambat atau

dapat membasmi mikroba jenis lain 6una!an, %etiabudy, &a)rialdi, 7lysabeth, 29/. kti5itas

dan spektrum ntibiotik mempunyai akti5itas spektrum sempit dan luas. ntibiotik spektrum

yang luas akti) terhadap banyak spesies bakteri manakala antibiotik spektrum sempit hanya akti)

terhadap satu atau beberapa bakteri a!son, Taylor, "eide, 22/. ntibiotik spektrum sempit

seperti penisilin$6, eritromisin dan klindamisin hanya bekerja terhadap bakteri gram positi)

manakala streptomisin, gentamisin dan asam nalidiksat khusus akti) terhadap bakteri gram

negati). ntibiotik spektrum luas seperti sul)onamida, ampisilin dan se)alosporin bekerja

terhadap lebih banyak bakteri gram positi) maupun gram negati) Tan, "ahardja, 29/.

Mekani'e Ker$a

34 | P a g e



ntibiotik menghambat mikroba melalui mekanisme yang berbeda yaitu

1/ mengganggu metabolisme sel mikroba

2/ menghambat sintesis dinding sel mikroba

3/ mengganggu permeabilitas membran sel mikroba

4/ menghambat sintesis protein sel mikroba dan

8/ menghambat sintesis atau merusak asam nukleat sel mikroba. ntibiotik yang menghambat

metabolisme sel mikroba ialah sul)onamid, trimetoprim, asam p$aminosalisilat P%/ dan

sul)on. engan mekanisme kerja ini diperoleh e)ek bakteriostatik.

ntibiotik yang merusak dinding sel mikroba dengan menghambat sintesis en(im atau

inakti5asi en(im, sehingga menyebabkan hilangnya 5iabilitas dan sering menyebabkan sel lisis

meliputi penisilin, sepalosporin, sikloserin, 5ankomisin, ristosetin dan basitrasin. ntibiotik ini

menghambat sintesis dinding sel terutama dengan mengganggu sintesis peptidoglikan.

<bat yang termasuk dalam kelompok yang mengganggu permeabilitas membran sel

mikroba ialah polimiksin, golongan polien serta berbagai antimikroba kemoterapeutik

umpamanya antiseptic sur)ace acti5e agents. Polimiksin sebagai senya!a ammonium$kauterner

dapat merusak membran sel setelah bereaksi dengan )os)at pada )os)olipid membran sel mikroba.

ntibiotik yang menghambat sintesis protein sel mikroba ialah golongan aminoglikosid,

makrolid, linkomisin, tetrasiklin dan kloram)enikol. %el mikroba perlu mensintesis berbagai

protein untuk kehidupannya. Penghambatan sintesis protein terjadi dengan berbagai cara.

%treptomisin berikatan dengan komponen 3% dan menyebabkan kode pada m"& salah dibaca

oleh t"& pada !aktu sintesis protein. kibatnya akan terbentuk protein yang abnormal dan

non)ungsional bagi sel mikroba. ntibiotik aminoglikosid dan lainnya yaitu gentamisin,

kanamisin dan neomisin memiliki mekanisme kerja yang sama namun potensinya berbeda.

ntibiotik yang menghambat sintesis asam nukleat sel mikroba termasuk ri)ampisin dan

kuinolon. "i)ampisin adalah salah satu deri5at ri)amisin, berikatan dengan en(im polymerase$

"& sehingga menghambat sintesis "& dan & oleh en(im tersebut. 6olongan kuinolon

menghambat en(im & girase pada kuman yang )ungsinya menata kromosom yang sangat

panjang menjadi bentuk spiral sehingga bisa muat dalam sel kuman yang kecil 6una!an,

%etiabudy, &a)rialdi, 7lysabeth, 29/.

8olon,an An&i!io&ik

35 | P a g e



Menurut %tephens 211/, !alaupun terdapat hampir 1 antibiotik namun mayoritasnya

terdiri dari beberapa golongan. 6olongan$golongan tersebut adalah0

a. 6olongan penisilin

Penisilin merupakan antara antibiotik yang paling e)ekti) dan paling kurang toksik. Penisilin

mengganggu reaksi transpeptidasi sintesis dinding sel bakteri. 6olongan penisilin dapat

terbagi menjadi beberapa kelompok yaitu0

− Penisilin natural yaitu yang didapat dari jamur Penicillium chrysogenum. Rang termasuk

di sini adalah penisilin 6 dan penisilin >.

− Penisilin antista)ilokokus, termasuk di sini adalah metisilin, oksasilin dan na)silin.

Penggunaan hanya untuk terapi in)eksi disebabkan penicillinase$ producing staphylococci.

− Penisilin dengan spektrum luas yaitu ampisilin dan amoksisilin. mpisilin dan amoksisilin

mempunyai spektrum yang hampir sama dengan penisilin 6 tetapi lebih e)ekti) terhadap

basil gram negati).− Penisilin antipseudomonas yaitu termasuk karbenisilin, tikarsilin dan piperasilin. Ia

dipanggil begitu karena akti5itas terhadap Pseudomonas aeruginosa 'ar5ey, @hampe,

2;/. b. 6olongan se)alosporin

6olongan ini hampir sama dengan penisilin oleh karena mempunyai cincin beta laktam.

%ecara umum akti) terhadap kuman gram positi) dan gram negati), tetapi spektrum anti

kuman dari masing$masing antibiotik sangat beragam, terbagi menjadi 3 kelompok, yakni0

$ 6enerasi pertama bertindak sebagai subtitut penisilin 6. Termasuk di sini misalnya

se)alotin, se)aleksin, se)a(olin, se)radin. 6enerasi pertama kurang akti) terhadap kuman

gram negati).

$ 6enerasi kedua agak kurang akti) terhadap kuman gram positi) tetapi lebih akti) terhadap

kuman gram negati), termasuk di sini misalnya se)amandol dan se)aklor.

$ 6enerasi ketiga lebih akti) lagi terhadap kuman gram negati), termasuk

7nterobacteriaceae dan kadang$kadang peudomonas. Termasuk di sini adalah se)oksitin

termasuk suatu antibiotik se)amisin/, se)otaksim dan moksalatam.

$ 6enerasi keempat adalah terdiri dari ce)epime. @e)epime mempunyai spektrum

antibakteri yang luas yaitu akti) terhadap streptococci dan staphylococci 'ar5ey,

@hampe, 2;/.

c. 6olongan tetrasiklinTetrasiklin merupakan antibiotik spektrum luas yang bersi)at bakteriostatik yang

menghambat sintesis protein. 6olongan ini akti) terhadap banyak bakteri gram positi) dan

36 | P a g e



gram negati). Tetrasiklin merupakan obat pilihan bagi in)eksi Mycoplasma pneumonia,

chlamydiae dan rickettsiae. Tetrasiklin diabsorpsi di usus halus dan berikatan dengan serum

protein. Tetrasiklin didistribusi ke jaringan dan cairan tubuh yang kemudian diekskresi

melalui urin dan empedu #at(ung, 29/.

d. 6olongan aminoglikosida

minoglikosida termasuk streptomisin, neomisin, kanamisin dan gentamisin. 6olongan

ini digunakan untuk bakteri gram negati) enterik. minoglikosida merupakan penghambat

sintesis protein yang ire5ersibel #at(ung, 29/.

e. 6olongan makrolida6olongan makrolida hampir sama dengan penisilin dalam hal spektrum antikuman,

sehingga merupakan alternati) untuk pasien$pasien yang alergi penisilin. +ekerja dengan

menghambat sintesis protein kuman. ntara obat dalam golongan ini adalah eritromisin.

7ritromisin e)ekti) terhadap bakteri gram positi) #at(ung, 29/.

). 6olongan sul)onamida dan trimetropim

%ul)onamida menghambat bakteri gram positi) dan gram negati). Trimetropim

menghambat asam dihidro)olik reduktase bakteri. #ombinasi sul)amektoksa(ol dan

trimetoprim untuk in)eksi saluran kencing, salmonelosis dan prostatitis #at(ung, 29/.

g. 6olongan )lurokuinolon

Elurokuinolon merupakan golongan antibiotik yang terbaru. ntibiotik yang termasuk

dalam golongan ini adalah cipro)loksasin emedicineheath, 211/.

A&%ran Pen,,%naan An&i!io&ik

ntibiotik hanya dapat digunakan untuk mengobati penyakit in)eksi yang disebabkan

bakteri dan tidak berman)aat untuk mengobati penyakit akibat 5irus seperti )lu atau batuk.

ntibiotik harus diambil dengan preskripsi dokter. osis dan lama penggunaan yang ditetapkan

harus dipatuhi !alaupun telah merasa sihat. %elain itu, antibiotik tidak boleh disimpan untuk

kegunaan penyakit lain pada masa akan datang dan tidak boleh dikongsi bersama orang lain

!alaupun gejala penyakit adalah sama @enters )or isease @ontrol and Pre5ention, 21/.

ntibiotik yang dipreskripsi hanya boleh digunakan bagi penyakit berjangkit yang

dialami pada masa itu sahaja. ntibiotik hanya berkesan jika diambil seperti yang telah

disarankan oleh dokter atau ahli )armasi. ntibiotik juga dapat menyebabkan keracunan, jadi

37 | P a g e



jangan makan berlebihan dan semua kandungan obat lama atau yang tidak diperlukan harus

dibuang. %elain itu, pasien harus berjumpa dokter atau ahli )armasi dengan segera jika

mengalami e)ek samping semasa mengambil antibiotik Ibrahim, 1;;*/.

Kla'i*ika'i

ntimikroba dikelompokkan berdasarkan mekanisme kerjanya yang secara

umum terdiri dari empat kelompok utama0

a. Penghambatan terhadap sintesis dinding sel

inding sel berisi polimer mukopeptida kompleks peptidoglikan/ yang secara

kimia berisi polisakarida dan campuran rantai polipeptida. Polisakarida berisi gula amino &$

acetylglucosamine &6/ dan asam acetylmuramic. Rang disebut terakhir hanya ditemui

pada bakteri. Pada gula amino melekat rantai peptida pendek. #ekerasan dinding seldisebabkan oleh hubungan saling silang rantai peptida sebagai hasil reaksi

transpeptidasi yang dilakukan o leh beberapa en(im.

%emua obat N$laktammenghambat s intes is dinding se l bakteri dan oleh karena itu

akti) mela!an pertumbuhan bakteri. angkah a!al dari aksi obat berupa ikatan obat pada

reseptor sel yang disebut protein binding penicillin P+P/. P+P berada di ba!ah kontrol

kromosom dan mutas i dapat mengubah jumlahnya atau a)initasnya terhadap obat N$

laktam.

%etelah obat N$laktam melekat pada satu atau beberapa reseptor, reaksi

transpeptidasi dihambat dan sintesis peptidoglikan dihentikan. angkah selanj utnya

meliputi perpindahan atauinakti5asi inhibitor otolitik pada dinding sel.'al ini

mengakti5asi en(im lisis dan menghasilkan lisis pada lingkungan yang isotonik.#urang toksiknya obat$obat N$laktam terhadap mamalia disebabkan oleh tidak

adanya dinding sel jenis bakteri dengan peptidoglikannya. Perbedaan kerentanan bakteri

gram positi) dan negati) pada berbagai penisilin atau se)alosporin bergantung pada perbedaan

struktur dinding sel mereka contohnya jumlah peptidoglikan, keberadaan reseptor, akti5itas

en(im otolitik/ yang menentukan penetrasi, ikatan, dan akti5itas obat.@ontoh antimikroba

dari kelompok ini adalah penisilin,golongan se)alosporin, 5ancomysin, dan sikloserin.

+eberapa obat lain seperti basitrasin, teikoplanin, ristocetin, dan no5obiocin, menghambat

langkah a!al dari sintesis peptidoglikan.

b. Penghambatan te rh adap )ungs i membran sel

38 | P a g e



%itoplasma semua sel hidup dibatasi oleh membran sitoplasma, yang berperan sebagai

barrier permeabilitas selekti), memba!a )ungsi transpor akti), dan kemudian mengontrol

komposisiinternal sel. ?ika )ungsi integritas membran sitoplasma dirusak, makromolekul dan

ion keluar dari sel, kemudian sel rusak atau terjadi kematian. Membran sitoplasma bakteri

mempunyai struktur berbeda dibanding sel binatang dan dapat dengan mudah

dikacaukanoleh agen tertentu. <leh sebab itu, kemoterapi selekti) adalah hal yang

memungkinkan. @ontoh dari mekanisme ini adalah polimiksin pada bakteri gram negati).

6olongan polimiksin bekerja dengan merusak komponen membran sel bakteri secara

selekti). Polimiksin mengandung peptida siklik yang menyerupai detergen yang dapat

merusak membran yang mengandung )os)atidiletanolamin secara selekti). %elain itu sejumlah

antibiotik juga mengganggu )ungsi biosintetik membran sel, contohnya adalah no5obiocin

yang menghambat sintesis & dan menghambat sintesis asam teikoat. Mekanime ketigaadalah ionphore, yaitu (at yang memungkinkan di)usi cepat dari kation tertentu melalui

membran. %ebagai contoh adalah 5alinomycin yang memediasi pengeluaran ion

kalium.@ontoh antimikroba lain yang bekerja dengan menghambat )ungsi membran sel

adalah am)oterisin +, colistin, dan imida(ol.

c. Penghambatan terhadap sintesis protein

#ebanyakan inhibitor translasi protein atau sintesis protein bereaksi dengan

kompleksribosom$m"&. Galaupun sel manusia juga memiliki ribosom, ribosom pada

eukariotik berbeda dalam ukuran dan struktur dari ribosom prokariotik. #onsekuensi yang

potensial terjadi padapenggunaan antimikrobaini adalah kerusakan ribosom mitokondria

eukariotik yang mengandung ribosom yang sejenis dengan prokariotik. ua target pada

ribosom yang dapat diganggu adalah subunit 3% dan subunit 8%. minoglikosida,

contohnya streptomisin, menambahkan aminoglikan pada reseptor protein spesi)ik pada

subunit 3% mikrobia, kemudian aminoglikosida memblokir akti5itas normal pembentukan

peptida, dan terakhir pesan m"& salah dibaca pada daerah pengenalan ribosom sehingga

pada akhirnya dihasilkan protein non)ungsional. Tetrasiklin merintangi penempelan t"&

pada situs penerimaan dan secara e)ekti) menghentikan sintesis lebih jauh. ntibiotik lain

menempel pada subunit 8% dan mencegah pembentukan ikatan peptida dengan

menghambat en(im peptidil trans)erase. ntimikroba lain yang menghambat sintesis protein

adalah makrolid, linkomisin, tetrasiklin dan kloram)enikol.

39 | P a g e



d. Penghambatan terhadap sintesis asam nukleat

%elain itu, gangguan sintesis asam nukleat juga dapat disebabkan oleh inhibitor

kompetiti), sebagai contoh sul)onamid dan trimethoprim. %ul)onamid adalah struktur yang

analog dengan asam p$aminoben(oat P+/ yang merupakan metabolit penting dalam

pembentukan asam )olat. %ul)onamid masuk ke dalam reaksi yang melibatkan P+ dan

bersaing pada sasaran en(im yang akti). %ebagai hasilnya, dibentuk asam )olat analog yang

non)ungsional, sehingga pertumbuhan bakteri tertekan. Trimethoprimmemiliki struktur yang

analog dengan b agian pteridine pada molekul asam )olat. Trimethoprim secara

selek ti) menghambat akti5itas dihidro)olat reduktase bakteri, yang mengkatalisis perubahan

)olat pada bentuk koen(im yang kurang akti).

Re'i'&en'i Bak&eri &er(a#a- An&i!io&ik

"esistensi bakteri terhadap antibiotik terjadi melalui tiga mekanisme berikut0

1/ obat tidak mencapai target,

2/ obat menjadi tidak akti), atau

3/ ta rget berubah bentuk atau )ungsi.

6agalnya antibiotik mencapai target dapat disebabkan oleh mutasi kanal protein yang

disebut porin. Molekul polar kecil, termasuk antibiotik, masuk ke dalam sel melalui kanal

pro te in yang disebutpor in . ?ika porin mengalami mutasi sehingga )ungsinya atau

bentuknya terganggu akan mengakibatkan perlambatan masuknya obatke dalam sel atau bahkan

mencegah masuknya obat sehingga akan mengurangi konsentrasi obatpada target organ. %elain

itu bakteri juga memiliki pompa e)luks yang dapat memindahkanobat ke luar sel. "esistensi

terhadap banyak obat, seperti tetrasiklin, kloram)enikol, )luorokuinolon, makrolid, dan N$

laktam, dimediasi oleh mekanisme pompa e)luks.

Inakti5asi obat merupakan mekanisme umum kedua pada resistensi obat, "esistensi

bakteri terhadap aminoglikosida dan N$laktam umumnya disebabkan produksi en(im inakti5ator

atau laktamase. >ariasi dari mekanisme ini adalah gagalnya sel bakteri mengakti5asi prodrug.

'al ini merupakan dasar resistensi isonia(id terhadap M. tuberculosis.

Mekanisme resistensi obat yang ketiga adalah perubahan target organ. 'al ini disebabkan

oleh mutasi contoh0 resistensi pada )luorokuinolon/ atau modi)ikasi target contoh0 proteksi

ribosom pada makrolid dan tetrasiklin/. "esistensi obat lebih umum didapatkan secara trans)er

40 | P a g e



hori(ontal dari sel resisten ke sel sensiti), baik dengan transduksi, trans)ormasi, atau konjugasi.

@ara ini memungkinkan resistensi berjalan dengan cepat dan luas baik dengan replikasi strain

resisten atau trans)er gen resisten ke strain yang masih sensiti).

$ Mutasi$%eleksi

Mutasi dapat terjadi pada gen pengkode0

1/ protein target, dengan mengubah struktur sehingga obat tidak dapat lagi terikat

2/ protein yang terlibat pada transport obat

3/ protein untuk akti5asi atau inakti5asi obat, terjadi pada e-tended$spectrum$N $lactamases

4/ gen pengatur atau promotor yang mempengaruhi ekspresi target organ, transport protein, atau

en(im inakti5ator. Trans)er 6en 'ori(ontal Trans)er hori(ontal gen penyebab resistensi

di)asilitasi dan tergantung oleh elemen genetik yang dinamis. Proses ini di)asilitasi oleh

plasmid, transducing phages, elemen transposable, integron, dan gene cassettes. 7lemen

transposable terdiri dari tiga jenis0 insertion seSuences, transposon, dan transposable phages dua

pertama sangat penting terhadap timbulnya resistensi.

Insertion seSuences adalah )ragmen pendek & yang mengkode )ungsi en(im yang

penting untuk rekombinasi spesi)ik pada tempat$tempat tertentu dengan sekuens pengulangan

in5ersi pada tiap$tiap ujungnya. %ekuens tersebuttidak berperan langsung terhadap timbulnya

resistensi, tetapi ber)ungsi sebagai tempat terintegrasinya elemen yang dapat menimbulkan

resistensi, seperti plasmid atau transposon.

Transposon adalah insertion seSuences yang juga mengkode )ungsi$)ungsi terkait

resistensi. Transposon dapat berpindah$pindah antara kromosom dan plasmid sehingga gen$gen

resistensi dapat berpindah dengan leluasa dari sel induk ke sel penerima. Transposon merupakan

elemen mobile yang dapat menyusun dirinya sehingga dapat berintegrasi ke dalam genom

bakteri atau plasmid & contoh dari plasmid ke plasmid, plasmid ke kromosom, dari plasmid

ke kromosom, atau kromosom ke plasmid/.

Integron merupakan elemen yang tidak mobile dan tidak dapat menggandakan diri, tetapi

mereka dapat mengkode integrase dan menyediakan tempat spesi)ik untuk gene cassettes. 6ene

cassettes adalah elemen pengkode penentu resistensi, umumnya tidak memiliki promoter dan

dengan sekuens berulang do!nstream.

41 | P a g e



Menurut &ational Institute o) llergy and In)ectious isease 211/, penyebab terjadinya

resistensi antibiotik adalah mutasi genetik dan trans)er genetika mikroba, sehingga menjadi lebih

kebal terhadap antibiotik penggunaan antibiotik yang tidak sesuai jangka terapi yang dianjurkan

yaitu kurang dari lima hari diagnosis yang kurang tepat sehingga antibiotik yang diberikan

kurang tepat meningkatnya penggunaan antibiotik di rumah sakit dan kecenderungan antibiotik

yang dibeli bebas atau tanpa resep dokter. "esistensi antibiotik menyebabkan in)eksi yang sering

menjadi sulit untuk diobati dan dapat membahayakan nya!a serta pasien yang terin)eksi

memerlukan terapi yang lebih lama dan mahal. %udah banyak ditemukan beberapa kuman yang

resisten atau kebal terhadap antibiotik di seluruh dunia. Misalnya kasus yang paling populer

adalah bakteri %taphylococcus aureus menjadi resisten terhadap antibiotik seperti methicillin

resistant %taphylococcus aureus M"%/ yang dapat memberi e)ek kepada indi5idu di hospital

maupun masyarakat dan semestinya susah untuk dira!at dengan e)ekti) 'ildreth, +urke, 6lass,

2;/. i Malaysia, resistensi antibiotik semakin menjadi masalah yang besar. %ebagai contoh,

dari tahun 29 hingga 2:, terdapat peningkatan dari 2,1*1 kasus bakteremia adanya bakteri

di dalam darah/ menjadi 2,3:; kasus disebabkan %taphylococcus aureus. +akteri multi$resistant

yang lain termasuk #lebsiella pneumonia, 7scherica coli, 7nterococcus dan centobacter.

Malaysia telah mengeluarkan ational ntibiotic 6uideline yang menyatakan aturan$aturan yang

harus diikuti oleh hospital dalam usaha untuk menurunkan resistensi antibiotik @legg, 21/.

Indonesia sebagai negara berkembang menempati peringkat ketiga setelah India dan

@hina dalam jumlah kasus T+. ?umlah kasus T+ sepanjang tahun 29 diperkirakan sebesar

232.38: orang. #asus T+ paru +T positi) pada tahun 29 sebesar 1*.*19 kasus dengan angka

penemuan penderita @ase etection "ate @"/ sebesar *;,12 A. Pencapaian ini hampir

mendekati global target yaitu 9 A. %ementara itu angka insiden kasus baru +T D/ mengalami

kecenderungan penurunan kasus selama kurun !aktu 2 B 2* dari 12* per 1.

penduduk menjadi 14 per 1. penduduk. Penurunan ini tidak terlepas dari adanya

pengendalian penyakit T+.

Timbulnya kasus resisten terhadap obat anti tuberkulosis terutama terjadinya kekebalan

ganda Multi rug "esisten U M"/ kuman T+ semakin menjadi masalah serius. Terjadinya

resistensi kuman mikobakterium tuberkulosis terhadap obat anti tuberkulosis biasanya meliputi

beberapa jenis obat yang termasuk dalam H)irst line drugs yaitu I&', ri)ampisin, pira(inamid

dan etambutol. Penyebab utama timbulnya resistensi terhadap obat anti tuberkulosis adalah

42 | P a g e



pengobatan yang tidak adekuat dimana pemakaian obat anti tuberkulosis yang tidak sesuai

dengan aturannya baik dari segi dosis, cara pemakaian maupun lamanya pemakaian obat yang

akan menyebabkan berkembangnya kuman yang resisten. &amun resistensi terhadap kuman

mikobakterium tuberkulosis juga dapat terjadi secara langsung yaitu jika penderita tertular oleh

kuman mikobakterium tuberkulosis yang telah resisten dari penderita T+ yang lain.

"esistensi kuman mikobakterium tuberkulosis terhadap obat anti tuberkulosis terjadi

karena terdapatnya mutasi pada kuman mikobakterium tuberkulosis. Mutasi ini terjadi karena

pengaruh obat yang tidak adekuat membunuh seluruh kuman mikobakterium tuberkulosis

sehingga kuman yang bertahan hidup dapat mengalami mutasi. +ahkan kuman yang telah

mengalami mutasi ini menjadi semakin 5irulen. Mutasi ini terjadi pada tingkat gen yang akan

mengkode en(im yang sebelumnya merupakan target obat anti tuberkulosis, sehingga dengan

terjadinya mutasi ini maka obat anti tuberkulosis tidak dapat mengganggu kerja en(im dari

kuman mikobakterium tuberkulosis.

Masalah resistensi antibiotik sangat berpengaruh terhadap keberhasilan pengobatan dan

biaya pengobatan. %elain itu kuman yang telah resisten terhadap antibiotik menjadi semakin

5irulen. Jntuk dapat menghambat bakteri yang sensiti) maka harus terdapat 3 kondisi dalam

!aktu yang bersamaan0

a. ntibiotik harus dapat mencapai target dalam konsentrasi yang cukup dan dalam

kondisi metabolit akti).

b. ntibiotik tidak di inakti) sebelum berikatan dengan target.c. Target yang sensiti) terhadap kerja antibiotik harus ada pada sel bakteri.

Target dari antibiotik yang sering adalah pada en(im atau protein esensial lainnya.

ntibiotik mulanya akan mele!ati dinding sel untuk mencapai target dan diba!a ke dalam sel

menuju target untuk berikatan dengan target site. engan berikatannya antibiotik dengan target

site maka baru antibiotik dapat mempengaruhi kerja dari sel.Terjadinya proses resistensi terhadapa obat dapat melalui macam. &amun secara umum

terjadinya resistensi terhadap obat melalui0

a. estruksi atau inakti)asi antibiotik. b. Perobahan pada target site untuk mengurangi atau menghilangkan tempat ikatan antibiotik

pada target.

c. Pengurangan permeabilitas permukaan sel atau mekanisme blokade antibiotik masuk sel atau

pengeluaran antibiotik dari sel e))lu- system/.

d. Penggantian tahapan metabolisme yang dihambat oleh antibiotik

"esistensi terhadap obat anti tuberkulosis dapat berupa0

43 | P a g e



a. Mono "esisten adalah terdapatnya resistensi terhadap 1 macam obat anti tuberkulosis.

b. Multi rug "esisten M" / adalah terdapatnya resistensi terhadap minimal 2 macam obat

anti tuberkulosis yatu I&' dan ri)ampisin dengan atau tanpa obat anti tuberkulosis lainnya.

c. Poli "esisten adalah terdapatnya resistensi terhadap lebih dari 1 obat anti tuberkulosis tapi

bukan kombinasi I&' dan ri)ampisin%ecara umum timbulnya resistensi terhadap obat anti tuberkulosis dibagi menjadi0

a. "esistensi PrimerRaitu terdapatnya strain mikobakterium tuberkulosis yang resisten pada penderita T+ yang

belum pernah diobati dengan obat anti tuberkulosis atau telah minum obat anti tuberkulosis

kurang dari 1 bulan. Penderita ini terin)eksi dari penderita T+ lain yang sebelumnya telah

mengalami resistensi terhadap obat anti tuberkulosis.

b. "esistensi %ekunder

Raitu terdapatnya strain mikobakterium tuberkulosis yang resisten pada penderita T+

yang telah minum obat anti tuberkulosis minimal 1 bulan. Pada a!alnya kuman masih sensiti)

namun karena pengobatan yang tidak adekuat maka terjadi mutasi pada sel kuman

mikobakterium tuberkulosis sehingga terjadi resistensi terhadap obat anti tuberkulosis.Terdapat beberapa )aktor yang mempengaruhi terjadinya resistensi terhadap obat anti

tuberkulosis. Eaktor B )aktor tersebut dapat meliputi )aktor dari penderita, tenaga kesehatan

maupun )aktor obat itu sendiri. iantara )aktor B )aktor yang mempengaruhi terjadinya resistensi

terhadap obat anti tuberkulosis adalah0

a. <bat tidak diminum sesuai dengan yang dianjurkan karena pengetahuan yang salah,

terputusnya obat, adanya e)ek samping, hamil dan lain B lain.

b. <bat tidak diminum sesuai dosis yang diberikan.

c. @ara pemberian obat yang salah.d. danya penyakit yang menyebabkan penyerapan obat tidak sempurna.

e. Tenaga kesehatan tidak memberikan terapi yang adekuat.

). Pasien sebelumnya telah resisten terhadap salah satu obat yang diberikan.

g. Mendapat monoterapi.h. "i!ayat penggunaan obat anti tuberkulosis tanpa penga!asan.

i. Pemberian obat anti tuberkulosis bersama dengan obat lain sehingga menyebabkan terjadinya

interaksi obat.

Mekani'e Re'i'&en'i O!a& An&i T%!erk%lo'i'

44 | P a g e



"esistensi kuman mikobakterium tuberkulosis terhadap obat anti tuberkulosis terjadi

pada umumnya karena mutasi sel kuman pada tingkat gen. 6en yang mengalami mutasi ini

berperan untuk mengkode en(im yang menjadi target obat anti tuberkulosis.

Tabel 1. 6en dan protein yang terlibat dalam resistensi anti tuberkulosis

An&i&%!er"%lo'i' Dr%, 8ene M%&a&e# C o*

M%&a&ion

Pro#%"& o* &(a& ,ene

I'oniai# kat6 4$*A @atalase$pero-idase

I'oniai# inh 18$43A "eductase analog

I'oniai# ahp@ 1A 'ydropero-idase reductase

I'oniai# kas Jnkno!n @arrier protein synthase

Ri*a-i'in rpo+ K;*A %ub unit o) "& polymerase

Prainai#e pnc 92$;9A Pyra(inamidaseE&(a!%&ol emb+ 49$*8A rabinosyl trans)erase

S&re-&o"in rps 9A "ibosomal protein %12

S&re-&o"in "rs 9A 1*% r"&

Fl%oro%inolone' gyr 98$;4A & gyrase sub unit

ikutip dari Erancis ?. @urry &ational Tuberculosis @enter 24

Peerik'aan Ak&i<i&a' An&iikro!a in <i&ro

kti5itas antimikroba diukur secara in 5itro untuk menentukan potensi agen antibakteri

terlarut, konsentrasinya pada cairan dan jaringan tubuh, dan mengetahui kerentanan

mikroorganisme tertentu terhadap konsentrasi antimikroba tertentu. Eaktor$)aktor yang

mempengaruhi akti5itas antimikroba in 5itro antara lain0

$ p' lingkungan+eberapa obat lebih akti) pada suasana asam dan sebaliknya.$ #omponen dari medium yang digunakan.

• Media kultur darah menghambat aminoglikosida.

• P+ pada ekstrak jaringan merupakan antagonis sul)onamid.

• Penambahan &a@l pada medium dapat meningkatkan deteksi %taphylococcus aureus

yang resisten metisilin.$ %tabilitas obat

$ Jkuran inokulum%emakin besar ukuran inokulum kepekaan mikroorganisme terhadap antibiotik semakin

berkurang. %elain itu mutan resisten lebih cenderung muncul pada populasi yang lebih besar.$ ama inkubasi

45 | P a g e



%emakin lama masa inkubasi pada uji akti5itas antimikroba in 5itro, semakin tinggi

kemungkinan munculnya mikroorganisme yang resisten.$ kti5itas metabolisme mikroorganisme

<rganisme yang akti) dan tumbuh lebih rentan dibandingkan dengan yang sedang dalam )ase

istirahat.Jntuk menentukan sensiti5itas mikroorganisme patogen terhadap obat antimikrobadapat dilakukan dengan dua metode, yaitu metode dilusi dan di)usi. Penggunaan kedua

metode tersebut harus mengikuti metode yang sudah standard. %alah satu metode standard

yang dapat digunakan adalah metode @linical and aboratory %tandards Institute @%I/.

TBMDR

Multi drug resistant T+ M" T+/ dide)inisikan sebagai resistensi terhadap dua agen

anti$T+ lini pertama yang paling poten yaitu isonia(ide I&'/ dan ri)ampisin. M" T+

berkembang selama pengobatan T+ ketika mendapatkan pengobatan yang tidak adekuat. 'al ini

dapat terjadi karena beberapa alasan Pasien mungkin merasa lebih baik dan menghentikan

pengobatan, persediaan obat habis atau langka, atau pasien lupa minum obat. !alnya resistensi

ini muncul sebagai akibat dari ketidakpatuhan pengobatan. %elanjutnya transmisi strain M" T+

menyebabkan terjadinya kasus resistensi primer. Tuberkulosis paru dengan resistensi dicurigai

kuat jika kultur basil tahan asam +T/ tetap positi) setelah terapi 3 bulan atau kultur kembali

positi) setelah terjadi kon5ersi negati). irectly obser5ed therapy <T%/ merupakan sebuah

strategi baru yang dipromosikan oleh Gorld 'ealth <rgani(ation G'</ untuk meningkatkan

keberhasilan terapi T+ dan mencegah terjadinya resistensi.

De*ini'i #an Fak&or an, Me-en,ar%(i MDR TB

T+ dengan resistensi terjadi dimana basil Mibacterium tuberculosis resisten terhadap

ri)ampisin dan isonia(id, dengan atau tanpa <T lainnya Gorld 'ealth <rgani(ation, 1;;9/. T+

resistensi dapat berupa resistensi primer dan resistensi sekunder. "esistensi primer yaitu

resistensi yang terjadi pada pasien yang tidak pernah mendapat <T sebelumnya. "esistensi

primer ini dijumpai khususnya pada pasien$pasien dengan positi) 'I>. %edangkan resistensi

sekunder yaitu resistensi yang didapat selama terapi pada orang yang sebelumnya sensiti) obat

Mc onald, et al. 23/.

?alur yang terlibat dalam perkembangan dan penyebaran M" T+ akibat mutasi dari gen

mikobakterium tuberkulosis. +asil tersebut mengalami mutasi menjadi resisten terhadap salah

46 | P a g e



satu jenis obat akibat mendapatkan terapi <T tertentu yang tidak adekuat. Terapi yang tidak

adekuat dapat disebabkan oleh konsumsi hanya satu jenis obat saja monoterapi direk/ atau

konsumsi obat kombinasi tetapi hanya satu saja yang sensiti) terhadap basil tersebut indirek

monoterapi/. Pasien T+ dengan resistensi obat sekunder dapat mengin)eksi yang lain dimana

orang yang terin)eksi tersebut dikatakan resistensi primer. Transmisi di)asilitasi oleh adanya

in)eksi 'I>, dimana perkembangan penyakit lebih cepat, adanya prosedur kontrol in)eksi yang

tidak adekuat dan terlambatnya penegakkan diagnostik eitch, 2/. da beberapa hal

penyebab terjadinya resistensi terhadap <T yaitu ditama, et al. 2*/0

a. Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberculosis. b. Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat, yaitu jenis obatnya yang kurang atau di

lingkungan tersebut telah terdapat resistensi terhadap obat yang digunakan, misalnya

memberikan ri)ampisin dan I&' saja pada daerah dengan resistensi terhadap kedua obattersebut.

c. Pemberian obat yang tidak teratur, misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu lalu

berhenti, setelah dua bulan berhenti kemudian bepindah dokter mendapat obat kembali

selama dua atau tiga bulan lalu berhenti lagi, demikian seterusnya.d. Eenomena Haddition syndrome yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu paduan

pengobatan yang tidak berhasil. +ila kegagalan itu terjadi karena kuman T+ telah resisten

pada paduan yang pertama, maka Hpenambahan addition / satu macam obat hanya akan

menambah panjangnya da)tar obat yang resisten saja.

e. Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan secara baik sehingga

mengganggu bioa5ailabilitas obat.

). Penyediaan obat yang tidak reguler, kadang$kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan$

bulan.

Mekani'e Re'i'&en'i

Jngkapan terhadap Htahap M" pada mikrobakteriologi mengarah pada resisten secara

simultan terhadap "ipampisin dan Isonia(ide dengan atau tanpa resistensi pada obat anti

tuberkulosis lainnya/ >areld(is, e t al. 1;;4/. nalisa secara genetik dan molekuler pada

mikobakterium tuberkulosis menjelaskan bah!a mekanisme resistensi biasanya didapat oleh

basil melalui mutasi terhadap target obat %pratt, 1;;4/ atau oleh titrasi dari obat akibat

o5erproduksi dari target. M" T+ menghasilkan secara primer akumulasi mutasi gen target obat

pada indi5idu lihat tabel 1/.

47 | P a g e



a. Mekani'e Re'i'&en'i Ter(a#a- INH 5I'oniai#e6

Isonia(id merupakan hydrasilasi dari asam isonikotinik, molekul yang larut air sehingga

mudah untuk masuk ke dalam sel. Mekanisme kerja obat ini dengan menghambat sintesis

dinding sel asam mikolik struktur bahan yang sangat penting pada dinding sel

mykobakterium/ melalui jalur yang tergantung dengan oksigen seperti rekasi katase

peroksidase "iyanto, et al. 2*/.

Mutasi Micobacterium tuberculosis yang resisten terhadap isonia(id terjadi secara

spontan dengan kecepatan 1 dalam 18$1* organisme. Mekanisme resistensi isonia(id

diperkirakan oleh adanya asam amino yang mengubah gen katalase peroksidase kat6/ atau

promotor pada lokus 2 gen yang dikenal sebagai inh. Mutasi missense atau delesi kat6

berkaitan dengan berkurangnya akti5itas katalase dan peroksidase Gallace, et al. 24/.

!. Mekani'e Re'i'&en'i Ter(a#a- Ri*a-i'in

"i)ampisin merupakan turunan semisintetik dari %treptomyces mediterranei, yang bekerja

sebagai bakterisid intraseluler maupun ekstraseluler "iyanto, et al. 2*. Gallace, e t al.

24/. <bat ini menghambat sintesis "& dengan mengikat atau menghambat secara khusus

"& polymerase yang tergantung &.

"i)ampisin berperan akti) in 5itro pada kokus gram positi) dan gram negati),

mikobakterium, chlamydia, dan po-5irus. "esistensi mutannya tinggi, biasanya pada semua

populasi miikobakterium terjadi pada )rekuensi 10 19 atau lebih 12. "esistensi terhadap

ri)ampisin ini disebabkan oleh adanya permeabilitas barier atau adanya mutasi dari "&

polymerase tergantung &. "i)ampisin mengahambat "& polymerase tergantung &

dari mikobakterium, dan menghambat sintesis "& bakteri yaitu pada )ormasi rantai chain

)ormation/ tidak pada perpanjangan rantai chain elongation/, tetapi "& polymerase

48 | P a g e



manuisia tidak terganggu. "esistensi ri)ampisin berkembang karena terjadinya mutasi

kromosom dengan )rekuensi tinggi dengan kecepatan mutasi tinggi yaitu 1$9 sampai 1$3,

dengan akibat terjadinya perubahan pada "& polymerase. "esistensi terjadi pada gen untuk

beta subunit dari "& polymerase dengan akibat terjadinya perubahan pada tempat ikatan

obat tersebut "iyanto, et al. 2*/.

". Mekani'e Re'i'&en'i Ter(a#a- Prainai#e

Pyra(inamid merupakan turunan asam nikotinik yang berperan penting sebagai bakterisid

jangka pendek terhadap terapi tuberkulosis. <bat ini bekerja e)ekti) terhadap bakteri

tuberkulosis secara in5itro pada p' asam p' 8,$8,8/. Pada keadaan p' netral, pyra(inamid

tidak bere)ek atau hanya sedikit ber e)ek "iyanto, et al. 2*/. <bat ini merupakan

bakterisid yang memetabolisme secara lambat organisme yang berada dalam suasana asam

pada )agosit atau granuloma kaseosa. <bat tersebut akan diubah oleh basil tuberkel menjadi

bentuk yang akti) asam pyra(inoat Gallace, et al. 24/.Mekanisme resistensi pyra(inamid berkaitan dengan hilangnya akti5itas pyra(inamidase

sehingga pyra(inamid tidak banyak yang diubah menjadi asam pyra(inoat. #ebanyakan

kasus resistensi pyra(inamide ini berkaitan dengan mutasi pada gen pnc, yang

menyandikan pyra(inamidase Gallace, et al. 24/.

#. Mekani'e Re'i'&en'i Ter(a#a- E&(a!%&ol

7thambutol merupakan turunan ethylenediamine yang larut air dan akti) hanya pada

mycobakteria. 7thambutol ini bekerja sebagai bakteriostatik pada dosis standar. Mekanisme

utamanya dengan menghambat en(im arabinosyltrans)erase yang memperantarai

polymerisasi arabinose menjadi arabinogalactan yang berada di dalam dinding sel."esistensi ethambutol pada M.tuberculosis paling sering berkaitan dengan mutasi

missense pada gen emb+ yang menjadi sandi untuk arabinosyltrans)erase. Mutasi ini telah

ditemukan pada 9A strain yang resisten dan keterlibatan pengganti asam amino pada posisi

3* atau 4* pada sekitar ;A kasus Gallace, et al. 24/.

iagnosis M" T+ Tuberkulosis paru dengan resistensi dicurigai kuat jika kultur basil

tahan asam +T/ tetap positi) setelah terapi 3 bulan atau kultur kembali positi) setelah terjadi

kon5ersi negati). +eberapa gambaran demogra)ik dan ri!ayat penyakit dahulu dapat

memberikan kecurigaan T+ paru resisten obat, yaitu 1/ T+ akti) yang sebelumnya mendapat

terapi, terutama jika terapi yang diberikan tidak sesuai standar terapi 2/ #ontak dengan kasus

49 | P a g e



T+ resistensi ganda 3/ 6agal terapi atau kambuh 4/ In)eksi human immuno de)iciensy 5irus

'I>/ 8/ "i!ayat ra!at inap dengan !abah M" T+ "iyanto, et al. 2*/.iagnosis T+ resistensi tergantung pada pengumpulan dan proses kultur spesimen yang

adekuat dan harus dilakukan sebelum terapi diberikan. ?ika pasien tidak dapat mengeluarkan

sputum dilakukan induksi sputum dan jika tetap tidak bisa, dilakukan bronkoskopi. Tes

sensiti5itas terhadap obat lini pertama dan kedua harus dilakukan pada laboratorium rujukan

yang memadai "iyanto, et al. 2*/.+eberapa metode telah digunakan untuk deteksi resistensi obat pada T+. eteksi

resistensi obat di masa lalu yang disebut dengan metode kon5ensional berdasarkan deteksi

pertumbuhan M.tuberculosis. kibat sulitnya beberapa metode ini dan membutuhkan !aktu yang

lama untuk mendapatkan hasilnya, maka belakangan ini diusulkanlah teknologi baru. Rang

termasuk metode terbaru ini adalah metode )enotipik dan genotipik. Pada banyak kasus, metode

genotipik khususnya telah mendeteksi resistensi ri)ampisin, sejak saat itu metode ini

dipertimbangkan sebagai petanda T+ resisten khususnya pada suasana dengan pre5alensi T+

resisten tinggi. %ementara metode )enotipik, di lain sisi, merupakan metode yang lebih sederhana

dan lebih mudah diimplementasikan pada laboratorium mikrobakteriologi klinik secara rutin

Martin, et al. 29/.

Pena&alak'anaan MDR TB

asar pengobatan terutama untuk keperluan membuat regimen obat$obat anti T+, G'<

guidelines membagi obat M"$T+ menjadi 8 group berdasarkan potensi dan e)ikasinya, sebagai

berikut Gorld 'ealth <rgani(ation, 2:/0

a. 6rup pertama, pira(inamid dan ethambutol, karena paling e)ekti) dan dapat ditoleransi

dengan baik. <bat lini pertama yang terbukti sebaiknya digunakan dalam dosis maksimal. b. 6rup kedua, obat injeksi bersi)at bakterisidal, kanamisin amikasin/, jika alergi digunakan

kapreomisin, 5iomisin. %emua pasien diberikan injeksi sampai jumlah kuman dibuktikan

rendah melalui hasil kultur negati5e.

c. 6rup ketiga, )luorokuinolon, obat bekterisidal tinggi, misal le5o)loksasin. %emua pasien yang

sensiti) terhadap grup ini harus mendapat kuinolon dalam regimennya.d. 6rup empat, obat bakteriostatik lini kedua, P% paraaminocallicilic acid/, ethionamid, dan

sikloserin. 6olongan obat ini mempunyai toleransi tidak sebaik obat$obat oral lini pertama

dan kuinolon.

50 | P a g e



e. 6rup kelima, obat yang belum jelas e)ikasinya, amoksisilin, asam kla5ulanat, dan makrolid

baru klaritromisin/. %ecara in 5itro menunjukkan e)ikasinya, akan tetapi data melalui uji

klinis pada pasien M" T+ masih minimal.

da tiga cara pendekatan pembuatan regimen didasarkan atas ri!ayat obat T+ yang

pernah dikonsumsi penderita, data drug resistance sur5eillance "%/ di suatu area, dan hasil

%T dari penderita itu sendiri. +erdasarkan data di atas mana yang dipakai, maka dikenal

pengobatan dengan regimen standar, pengobatan dengan regimen standar yang diikuti dengan

regimen yang sesuai dari hasil %T indi5idu penderita tersebut, dan pengobatan secara empiris

yang diikuti dengan regimen yang sesuai dari hasil %T indi5idu penderita tersebut.Pengobatan dengan regimen standar0 pembuatan regimen didasarkan atas hasil "% yang

bersi)at representati5e pada populasi dimana regimen tersebut akan diterapkan. %emua pasien

M" T+ akan mendapat regimen sama. Pengobatan dengan regimen standar yang diikuti

dengan regimen yang sesuai dari hasil %T indi5idu penderita0 a!alnya semua pasien akan

mendapat regimen yang sama selanjutnya regimen disesuaikan berdasarkan hasil uji sensiti5itas

yang telah tersedia dari pasien yang bersangkutan.

Pengobatan secara empirik yang diikuti dengan regimen yang sesuai dari hasil %T

indi5idu pasien0 tiap regimen bersi)at indi5idualis, dibuat berdasarkan ri!ayat pengobatan T+

sebelumnya, selanjutnya disesuaikan setelah hasil uji sensiti5itas obat dari pasien yang

bersangkutan tersedia.

Menurut G'< guidelines 2: membuat pentahapan tersebut sebagai berikut Gorld

'ealth <rgani(ation, 2:/0Tahap 1, gunakan obat dari lini pertama yang manapun yang masih menunjukkan e)ikasi

Tahap 2, tambahan obat di atas dengan salah satu golongan obat injeksi berdasarkan hasil uji

sensiti5itas dan ri!ayat pengobatan.Tahap 3, tambahan obat$obat di atas dengan salah satu obat golongan )luorokuinolon.

Tahap 4, tambahkan obat$obat tersebut di atas dengan satu atau lebih dari obat golongan 4

sampai sekurang$kurangnya sudah tersedia 4 obat yang mungkin e)ekti).Tahap 8, pertimbangkan menambahkan sekurang$kurangnya 2 obat dari golongan 8 melalui

proses konsultasi dengan pakar T+ M"/ apabila dirasakn belum ada 4 obat yang e)ekti) dari

golongan 1 sampai 4.

%elain itu, ada beberapa butir dalam pengobatan M" T+ yang dianjurkan oleh G'<

2:/ sebagai prinsip dasar, antara lain Gorld 'ealth <rgani(ation, 2:/ 01/ "egimen harus didasarkan atas ri!ayat obat yang pernah diminum penderita.

2/ alam pemilihan obat pertimbangkan pre5alensi resistensi obat lini pertama dan obat lini

kedua yang berada di area negara tersebut.

51 | P a g e



3/ "egimen minimal terdiri 4 obat yang jelas diketahui e)ekti)itasnya.

4/ osis obat diberikan berdasarkan berat badan.

8/ <bat diberikan sekurnag$kurangnya * hari dalam seminggu, apabila mungkin

etambutol,pira(inamid, dan )luoro kuinolon diberikan setiap hari oleh karena konsentrasi dalam

serum yang tinggi memberikan e)ikasi.*/ ama pengobatan minimal 1: bulan setelah terjadi kon5ersi.

9/ pabila terdapat %T, maka harus digunakan sebagai pedoman terapi. %T tidak

memprediksi e)ekti5itas atau ine)ekti5itas obat secara penuh.:/ Pira(inamid dapat digunakan dalam keseluruhan pengobatan apabila dipertimbangkan e)ekti).

%ebagian besar penderita M" T+ memiliki keradangan kronik di parunya, dimana secara

teoritis menghasilkan suasana asam dan pira(inamid bekerja akti).

;/ eteksi a!al adalah )aktor penting untuk mencapai keberhasilan.

Pengobatan pasien M" T+ terdiri atas dua tahap, tahap a!al dan tahap lanjutan.

Pengobatan M" T+ memerlukan !aktu lebih lama daripada pengobatan T+ bukan M", yaitusekitar 1:$24 bulan. Pada tahap a!al pasien akan mendapat <bat anti tuberkulosis lini kedua

minimal 4 jenis <T yang masih sensiti), dimana salah satunya adalah obat injeksi. Pada tahap

lanjutan semua <T lini kedua yang dipakai pada tahap a!al.

Pen"e,a(an Ter$a#ina Re'i'&en'i O!a&

G'< merekomendasikan strategi <T% dalam penatalaksanaan kasus T+, selain

relati5e tidak mahal dan mudah, strategi ini dianggap dapat menurunkan risiko terjadinya kasus

resistensi obat terhadap T+. Pencegahanan yang terbaik adalah dengan standarisasi pemberian

regimen yang e)ekti), penerapan strategi <T% dan pemakaian obat E@ adalah yang sangat

tepat untuk mencegah terjadinya resistensi <T.

Pencegahan terjadinya M" T+ dapat dimulai sejak a!al penanganan kasus baru T+

antara lain0 pengobatan secara pasti terhadap kasus +T positi) pada pertama kali, penyembuhan

secara komplit kasih kambuh, penyediaan suatu pedoman terapi terhadap T+, penjaminan

ketersediaan <T adalah hal yang penting, penga!asan terhadap pengobatan, dan adanya <T

secar gratis. ?angan pernah memberikan terapi tunggal pada kasus T+. Peranan pemerintah

dalam hal dukungan kelangsungan program dan ketersediaan dana untunk penanggulangan T+

<T%/. asar pengobatan T+ oleh klinisi berdasarkan pedoman terapi sesuai He5idence based

dan tes kepekaan kuman.

Ka&e,ori TBMDR

Terdapat empat jenis kategori resistensi terhadap obat T+0

52 | P a g e



a. Mono$resistance yaitu kekebalan terhadap salah satu <T.

b. Poly$resistance yaitu kekebalan terhadap lebih dari satu <T, selain kombinasi isonia(id dan

ri)ampisin.

c. Multidrug$resistance M"/ yaitu kekebalan terhadap sekurang$kurangnya isonia(id dan

ri)ampicin.d. 7-tensi5e drug$resistance ="/ yaitu T+$ M" ditambah kekebalan terhadap salah salah

satu obat golongan )luorokuinolon, dan sedikitnya salah satu dari <T injeksi lini kedua

kapreomisin, kanamisin, dan amikasin/.

Fak&or an, Me-en,ar%(i Ter$a#ina TBMDR

#egagalan pada pengobatan poliresisten T+ atau T+$M" akan menyebabkan lebih

banyak <T yang resisten terhadap kuman M. tuberculosis. #egagalan ini bukan hanya

merugikan pasien tetapi juga meningkatkan penularan pada masyarakat. T+ resistensi obat antiT+ <T/ pada dasarnya adalah suatu )enomena buatan manusia, sebagai akibat dari pengobatan

pasien T+ yang tidak adekuat yang menyebabkan terjadinya penularan dari pasien T+$M" ke

orang lain atau masyarakat. Eaktor penyebab resitensi <T terhadap kuman M. tuberculosis

antara lain0

Fak&or Mikro!iolo,ik

"esisten yang natural

"esisten yang didapatmpli)ier e))ect

>irulensi kumanTertular galur kuman BM"

Fak&or Klinik

#eterlambatan diagnosis

Pengobatan tidak mengikuti guideline

53 | P a g e



Penggunaan paduan <T yang tidak adekuat yaitu karena jenis obatnya yang kurang atau

karena lingkungan tersebut telah terdapat resitensi yang tinggi terhadap <T yang digunakan

misal ri)ampisin atau I&'

Tidak ada guideline

Tidak ada kurangnya pelatihan T+Tidak ada pemantauan pengobatan

Eenomena addition syndrome yaitu suatu obat yang ditambahkan pada satu paduan yang

telah gagal. +ila kegagalan ini terjadi karena kuman tuberkulosis telah resisten pada paduan

yang pertama maka penambahan 1 jenis obat tersebut akan menambah panjang da)tar obat

yang resisten.<rganisasi program nasional T+ yang kurang baik

O!a&

$ Pengobatan T+ jangka !aktunya lama lebih dari * bulan sehingga membosankan pasien.

$ <bat toksik menyebabkan e)ek samping sehingga pengobatan kompllit atau sampai

selesai gagal.$ <bat tidak dapat diserap dengan baik misal ri)ampisin diminum setelah makan, atau ada

diare.

54 | P a g e



=. Peerik'aan+

$i Ke-ekaan #en,an Me&o#e Dil%'i

Me&o#e #il%'i

Metode dilusi dibedakan menjadi dua yaitu dilusi cair broth dilution) dan dilusi padat

solit dilution/.1. Me&o#e #il%'i "airbroth dilution tes serial dilution/

Metode ini mengukur MI@ dan M+@ minimum inhibitory concentration atau kadar

bunuh minimum,#+M/. @ara yang dilakukan adalah dengan membuat seri

pengenceran agen antimikroba pada medium cair yang ditambahkan dengan mikroba

uji. arutan uji agen antimikroba pada kadar terkecil yang terlihat jernih tanpa adanya

pertumbuhan mikroba uji ditetapkan sebagai #'M tersebut selanjutnya dikultur

ulang pada media cair tanpa penambahan mikroba uji ataupun agen antimikroba, dan

diunkubasi selama 1:$24 jam . media cair yang tetap terlihat jernih setelah inkubasiditetapkan sebagai #+M.

2. Me&o#e #il%'i -a#a&

Metode ini serupa dengan metode dilusi cair namun menggunakan media padat

solid/. #euntungan metode ini adalah satu konsentrasi agen antimikroba yang diuji

dapat digunakan untuk menguji beberapa mikroba uji.

Penen&%an MB #ari MI -er!eni(an "air

55 | P a g e



asar penentuan antimikroba secara in5itro adalah MI@ minimum inhibition

concentration/ dan M+@ minimum bactericid concentration/. MI@ merupakan konsentrasi

terendah bakteri yang dapat menghambat pertumbuhan bakteri dengan hasil yang dilihat dari

pertumbuhan koloni pada agar atau kekeruhan pada pembiakan kaldu. %edangkan M+@ adalah

konsentrasi terendah antimikroba yang dapat membunuh ;;,;A pada biakan selama !aktu yang

ditentukan. gar antimikroba e)ekti) pada MI@ atau M+@. %edapat mungkin mencapai tempat

in)eksi. bsorpsi obat dan distribusi antimikroba akan mempengaruhi dosis, rute dan )rekuensi

pemberian antimikroba untuk mendapatkan dosis e)ekti) di tempat terjadinya in)eksi.

Penentuan konsentrasi minimum antibiotik yang dapat membunuh

bakteri minimum bactericidal concentration M+@/ dilakukan dengan menanam bakteri pada

perbenihan cair yang digunakan untuk MI@ ke dalam agar kemudian diinkubasi semalam pada

393@. M+@ adalah ketika tidak terjadi pertumbuhan lagi pada agar .

@ontoh M+@0

Misalnya pada konsentrasi antibiotik Cgml,1 Cgml dan 2 Cgml menunjukkan banyak

pertumbuhan bakteri.

Pada konsentrasi 4 Cgml,: Cgml,1* Cgml masih menunjukkan pertumbuhan bakteri tapi

jumlah koloninya semakin sedikitPada konsentrasi antibiotik 32 Cgml ,*4 Cgml, pada

konsentrasi 32 Cgml tumbuh : koloni bakteri, sedangkan pada *4 Cgml tidak tumbuh,

sehingga M+@ minimum bactericidal concentration/ adalah *4 Cgml.

Ke%n&%n,an #an ker%,ian e&o#e #il%'i+

engan teknik dilusi memungkinkan penentuan kualitati) dan kuantitati) dilakukan bersama$

sama.MI@ dapat membantu dalam penentuan tingkat resistensi dan dapat menjadi petunjuk

penggunaan antimikroba .#erugiannya metode ini tidak e)isien karena pengerjaannya yang

rumit, memerlukan banyak alat$alat dan bahan serta memerlukan ketelitian dalam proses

pengerjaannya termasuk persiapan konsentrasi antimikroba yang ber5ariasi

BTA

56 | P a g e



Pengelompokkan kasus berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis menurut Pedoman

&asional Penanggulangan Tuberkuloisi epkes "I tahun 2: dibagi kedalam T+ paru +T

positi) dan T+ paru +T negati).

1. Tuberkulosis paru +T positi)

a. %ekurang$kurangnya dua dari tiga spesimen dahak %P% hasilnya +T positi).

b. %atu spesimen dahak %P% hasilnya +T positi) dan )oto toraks dada menunjang

gambaran tuberkulosis.

c. %atu spesimen dahak %P% hasilnya +T positi) dan biakan kuman T+ positi).

d. %atu atau lebih spesimen dahak hasilnya positi) setelah tiga specimen dahak %P% pada

pemeriksaan sebelumnya hasilnya +T negati) dan tidak ada perbaikan setelah

pemberian antibiotika non <T.

2. Tuberkulosis paru +T negati5e dalah kasus yang tidak memenuhi de)inisi pada T+ paru

+T positi) tersebut di atas. #riteria diagnostik T+ paru +T negati) harus meliputi0

a. Paling tidak tiga spesimen dahak %P% hasilnya +T negati5e b. Eoto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberculosis

c. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non <T

d. itentukan pertimbangan/ dokter untuk diberi pengobatan

Peerik'aan Bak&eriolo,i'

Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat

penting dalam menegakkan diagnosis. +ahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal

dari dahak, cairan pleura, li8uor cerebrospinal , bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan

bronkoal5eolar bronchoal3eolar la3age+/, urin, !aeces dan jaringan biopsi termasuk biopsi

jarum halus+?'/.

Pada penelitian ini pemeriksaan bakteriologis dilakukan dengan mengambil sampel dari

dahaksputum penderita T+, kemudian dilakukan pe!arnaan +T dengan Fiehl$&ielsen.

Pemeriksaan dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur +T dan uji sensiti)itas obat

antituberkulosis.

Prinsip0

%putum dibuat sediaan pada objek. %ediaan yang sudah kering di)iksasi dan dilakukan

pengecatan 9iehl $eelsen. Pe!arnaan 9iehl $eelsen akan menampakkan bakteri tahan asam yang

57 | P a g e



ber!arna merah dengan latar ber!arna biru. 'asil yang didapat adalah terdapatnya bakteri tahan

asam.

lat yang digunakan dalam pemeriksaan +T adalah 0

1/ <se

2/ #aca preparat

3/ +unsen4/ Pipet tetes

8/ Mikroskop

epkes "I, 29/.

+ahan yang digunakan dalam pemeriksaan +T adalah 0

1/ %putum

2/ arutan basic )uchsin3/ sam alcohol4/ Methylen blue8/ <il imersi

Pearnaan Se#iaan Me&o#e ie(lNiel'en

+ahan yang diperlukan0 +otol gelas ber!arna coklat berisi larutan Carbol /uchin ,3A botol

gelas ber!arna coklat berisi alkohol Cl&Alcohol 3A/ botol coklat berisi larutan Methylen Blue

,3A rak untuk pengecatan slide baskom ditempatkan diba!ah rak corong dengan kertas )ilter

pipet pinset pengukur !aktu api spiritus air yang mengalir berupa air ledeng atau botol pipet

berisi air dan beberapa rak cadangan.

Pe!arnaan sediaan yang telah di)iksasi, maksimum 12 slide, harus ada jarak diantara sediaan

untuk mencegah kontaminasi. @ara Pe!arnaan 0 %ediaan dahak yang telah di)iksasi diletakkan

pada rak dengan hapusan dahak menghadap ke atas, kemudian diteteskan larutan carbol !uchsin

,3A pada hapusan dahak sampai menutupi seluruh permukaan sediaan dahak. Panaskan dengan

nyala api spiritus sampai keluar uap selama 3$8 menit. Fat !arna tidak boleh mendidih atau

kering. pabila mendidih atau kering maka carbol !uchsin akan terbentuk kristal partikel kecil/

yang dapat terlihat seperti kuman T+. pi spiritus disingkirkan, kemudian sediaan diamkan

selama 8 menit. alu sediaan dibilas dengan air mengalir pelan sampai (at !arna yang bebas

terbuang. %ediaan diteteskan dengan asam alkohol Cl Alcohol 3A/ sampai !arna merah

/uchsin hilang. #emudian dibilas dengan air mengalir pelan. arutan Methylen blue ,3 A

diteteskan pada sediaan sampai menutupi seluruh permukaan. %ediaan didiamkan 1 B 2 detik.

58 | P a g e



%ediaan dibilas dengan air mengalir pelan. %ediaan dikeringkan diatas rak pengering di udara

terbuka jangan diba!ah sinar matahari langsung.

Pe!a"aan Se#iaan lide BTA

Pembaacaan hasil pemeriksaan sediaan dahak dilakukan dengan menggunakan skala IJT

sebagai berikut0

a/ Tidak ditemukan +T dalam 1 lapang pandang, disebut negati5e

b/ itemukan 1$; +T dalam 1 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang

ditemukan.

c/ itemukan 1$;; +T dalam 1 lapang pandang, disebut D atau 1D/.

d/ itemukan 1$2 +T dalam 1 lapang pandang, disebut DD atau 2D/, minimal

dibaca 8 lapang pandang.

e/ itemukan K1 +T +T dalam 1 lapang pandang, disebut DDD atau 3D/, minimal

dibaca 2 lapang pandang.

:ak&% Pen,%-%lan S-e'ien

ibutuhkan tiga spesimen dahak untuk menegakkan diagnosis T+ secara mikroskopis. %pesimen dahak

paling baik diambil pada pagi hari selama 3 hari berturut$turut pagi$pagi$pagi/, tetapi untuk kenyamanan

penderita pengumpulan dahak dilakukan 0 %e!aktu B Pagi B %e!aktu %P%/ dalam jangka !aktu 2 hari.

%e!aktu hari $1 dahak se!aktu pertama U /

• #umpulkan dahak spesimen pertama pada saat pasien berkunjung ke JP# Jnit

Pelayanan #esehatan/

• +eri pot dahak pada saat pasien pulang untuk keperluan pengumpulan dahak pada hari

berikutnya.

Pagi hari $2 dahak pagi U +/

Pasien mengeluarkan dahak spesimen kedua pada pagi hari kedua setelah bangun tidur

dan memba!a spesimen ke laboratorium.

%e!aktu hari $2 dahak se!aktu kedua U @/

#umpulkan dahak spesimen ketiga di laboratorium pada saat pasien kembali ke

laboratorium pada hari kedua saat memba!a dahak pagi +/.

59 | P a g e



Molek%ler #en,an 8ene e>-er&

#pert adalah uji molekuler P4 otomatis %ang menggunakan plat"orm

ene#pert Blakemore20106 epheid 200'6 elb 2010). #pert adalah uji

tunggal %ang dapat mendeteksi kedua komplek s M. tuberculosis dan

resistansi ri"ampicin selama 2 jam setelah memulai uji, dengan ketepatan

7aktu teknis minimum. /idak seperti tes ampli&kasi asam nukleat

kon8ensional (*++/s), #pert unik karena pengolahan sampel dan P4

ampli&kasi dan deteksi diintegrasikan ke dalam unit tes diri tertutup tunggal,

kartrid ene#pert. ontoh pemuatan berikut, semua langkah dalam

pengujian tersebut benar9benar otomatis dan mandiri.

elain itu, sampel reagen uji ini, digunakan untuk mencairkan dahak,

memiliki tuberculocidal kuat (kemampuan untuk membunuh bakteri /B) si"at

dan sebagain%a sebagian besar menghilangkan kekha7atiran keamanan

ha%ati selama prosedur pengujian (Banada 2010). :itur9&tur ini

memungkinkan teknologi %ang akan diba7a keluar dari laboratorium rujukan

dan digunakan lebih dekat kepada pasien (mall 2011). #pert membutuhkan

pasokan tak terputus dan stabil da%a listrik, kontrol suhu, dan kalibrasi

tahunan modul cartridge. Prosedur uji dapat digunakan langsung pada

spesimen klinis, baik sampel mentah sputum atau dahak pelet (juga disebut

dahak sedimen), sampel dibuat setelah dekontaminasi dan berkonsentrasi

dahak (Blakemore 2010). Dalam kedua kasus, materi tes dikombinasikan

dengan sampel uji reagen, dicampur dengan tangan atau pusaran, dan

diinkubasi pada suhu kamar selama 15 menit. etelah langkah inkubasi, 2

m! dari sampel diobati akan ditrans"er ke cartridge dan pemrosesan

dimulai.

Batas #pert tentang deteksi , $ jumlah terendah koloni membentuk unit

per sampel %ang dapat reproducibl% dibedakan dari sampel negati" dengan

kon&densi '5 $ ( epheid 200'), adalah 5 salinan genom D*+ dimurnikan

60 | P a g e



per reaksi atau 11 koloni membentuk unit perm! -* . /B berduri sputum

( elb 2010). ebagai perbandingan , untuk melihat basil /B dengan

pemeriksaan mikroskopis membutuhkan setidakn%a 10.000 basil per m!

sputum (/oman 200). mendeteksi #pert bakteri baik hidup dan mati (iotto

2012).

#pert menggunakan teknologi beacon molekuler untuk mendeteksi

resistensi ri"ampisin.

Beacon molekuler adalah pemeriksaan asam nukleat %ang mengenali dan

melaporkan ada tidakn%a ri"ampisin %ang normal dan rentan, sekuens 7ild9

t%pe gen rpoB /B. !ima beacon ber7arna berbeda digunakan, masing9

masing mencakup urutan asam nukleat %ang terpisah dalam gen rpoBdiperkuat. ;etika beacon mengikat urutan %ang cocok, ber<uoresensi atau =

men%ala =, %ang menunjukkan adan%a salah satu urutan gen %ang

merupakan karakteristik dari ri"ampisin rentan /B. ;egagalan beacon untuk

mengikat atau tertunda mengikat urutan pencocokan menunjukkan

resistensi ri"ampisin %ang potensial. >umlah dan 7aktu deteksi (ketika sin%al

<uorescent naik di atas ambang batas %ang telah ditentukan siklus baseline)

dari beacon positi" serta hasil pengolahan sampel kontrol memungkinkan tes

untuk membedakan antara berikut?

asil? $/idak /B6 = /B terdeteksi, resistensi ri"ampicin terdeteksi =6 = /B

terdeteksi, tidak ada resistensi ri"ampicin terdeteksi =6 dan = hasil %ang tidak

8alid = ( ambar 1 ). eperti disebutkan, pemrosesan #pert tunggal akan

memberikan kedua deteksi /B dan deteksi resistensi ri"ampicin. eseorang

tidak dapat membatalkan pilihan pengujian untuk ketahanan ri"ampicin dan

han%a menjalankan pemeriksaan untuk deteksi /B, meskipun ada

kemungkinan untuk laboratorium untuk menghilangkan hasil untuk resistensi

ri"ampicin ketika melaporkan ke pen%edia la%anan kesehatan.

61 | P a g e



Rongent

Pemeriksaan radiologi adalah ilmu yang mempelajari tata cara pemotretan dengan

menggunakan sinar$- sinar "oentgen/ untuk membuat gambar radiogra)i gambar "oentgen/

yang baik, yang dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa. Istilah Hmemotret kecuali dikenal

dalam )otogra)i, juga dikenal dalam radiogra)i. Tetapi untuk membedakan dua hal tersebut maka

perlu dilihat dari tiga hal sebagai berikut0

$ alam penggunaan sinarnya, )otogra)i menggunakan cahaya biasa sedangkan dalam

radiogra)i yang digunakan adalah sinar$- sinar "oentgen/.

$ alam prinsip pemotretannya, )otogra)i menggunakan lensa untuk menangkap cahaya yang

dipantulkan oleh objek untuk kemudian diteruskan ke )ilm. %edangkan dalam radiogra)i,

sinar$- menembus objek dan ditangkap )ilm. alam peralatannya, radiogra)i membutuhkan

jenis peralatan yang lebih besar dan lebih rumit lagi.

62 | P a g e



SinarG

itemukan oleh seorang ahli )isika berkebangsaan ?erman yang bernama Gilhelm

@onrad "ontgen pada tahun 1:;8. <lehkarena itu maka %inar $ -kemudian di sebut juga sebagai

sinar "ontgen. %inar $ - dihasilkan oleh tabunghampa, yang terjadi akibat adanya interaksi antara

electron kecepatan tinggi danbahan target didalam tabung itu.

%inar $ - tidak dapat dilihat oleh mata, dapatmenembus bahan dan termasuk gelombang

elektromagnetik. %inar $ - dapat pula menimbulkan bayangan latent pada lapisan emulsi

)ilm. %i)at yang disebut terakhir inilah yang sangat erat hubungannya dengan penggambaran di

dalam radiogra)i. %inar$- menjadi alat utama dalam radiogra)i. %elanjutnya untuk melaksanakan

pekerjaan radiogra)i, maka diperlukan Htata cara pemotretan dengan urutan sebagai berikut0

$ Pengaturan penderita objek/$ Pengaturan sinar

$ Pengaturan )ilm accessories/

$ Pengaturan )aktor ekspos )aktor penyinaran/

Pen,a&%ran Pen#eri&a

alam melakukan pemotretan, maka penderita perlu diatur sedemikian rupa baik secara

keseluruhan maupun bagian demi bagian, sehingga memudahkan pelaksanaan pemotretan pada

bagian yang diperlukan. Jntuk itu pengaturan penderita digolongkan dalam dua hal, yaitu0

a. Posisi penderita

Rang dimaksud dengan posisi penderita adalah letak atau kedudukan penderita

secara keseluruhan dalam suatu pemotretan. Posisi penderita dapat disebut dengan

berbagai istilah, antara lain0

63 | P a g e



64 | P a g e



<bliSue U Miring membentuk sudut lebih kecil dari ;o/. istilah obliSue pada umumnya

merupakan letak atau kedudukan penderita terhadap )ilm dalam suatu pemotretan. da 4 macam

kedudukan obliSue, yaitu0

$ #ight Anterior :bli8ue "</

etak penderita miring dengan tepi kanan depan dekat terhadap )ilm.

$ #ight -osterior :bli8ue "P</etak penderita miring dengan tepi kanan belakang dekat dengan )ilm.

$ e!t Anterior :bli8ue </

etak penderita miring dengan tepi kiri depan dekat terhadap )ilm.

$ e!t -osterior :bli8ue P</etak penderita miring dengan tepi kiri belakang dekat terhadap )ilm.

65 | P a g e



b. Posisi objek

Rang dimaksud dengan posisi objek adalah letak atau kedudukan dari sebagian dari tubuh

penderita yang perlu diatur dalam suatu pemotretan. Misalnya seorang penderita akan

di)oto tangannya, maka yang disebut objek adalah posisi dari tangan penderita yang akandi)oto. Pada umumnya untuk mengatur posisi objek perlu dilakukan suatu pergerakan

agar objek tersebut berada pada posisi yang dikehendaki. +eberapa istilah pergerakan

yang penting antara lain0

$ 7ndorotasi U gerakan memutar ke dalam

$ Inspirasi U gerakan menarik na)as$ 7kspirasi U gerakan mengeluarkan na)as

i dalam pemeriksaan radiogra)i medis, yang diperiksa adalah manusia, sehingga

pengaturan penderita harus benar$benar dilandasi dengan sendi$sendi kesopanan. ?ika mungkin

66 | P a g e



penderita diajak memahami hal$hal yang perlu dilakukan dalam pemeriksaan, sehingan dengan

demikian dapat diharapkan kerja sama dari penderita dalam rangka memperlancar jalannya

pemeriksaan. i samping itum perlu pula diusahakan pengaturan posisi yang paling

mengenakkan bagi penderita dalam batas$batas yang dimungkinkan, sehingga penderita dapat

merasa tetap nyaman meskipun dalam pemeriksaan.

Pergerakan obyek yang terjadi se!aktu dilakukan penyinaran, akan mengakibatkan

kekaburan pada )oto roentgen yang dihasilkan. Jntuk itu perlu disediakan beberapa ala t

yang dapat mengurangi pegerakan obj ek selama penyinaran. isamping itu alat tersebut

ber)ungsi untuk memberikan rasa senang atau kenyamanan bagi penderita. lat yang dimaksud

antara lain adalah0 bantal dengan berbagai ukuran, kantong pasir sand bag/, karet busa spon/, kain untuk

pengikat atau penarik, dan perlengkapan$perlengkapan lain yang diperlukan.

Pen,a&%ran Sinar

%inar$- yang akan digunakan dalam pemotretan perlu diarahkan secara tepat pada objek

yang akan di)oto. i samping itu kekutan sinar serta jumlah sinar perlu diatur agar sesuai dengan

besarnya objek yang akan di)oto. <leh karena itu maka pengaturan sinar dapat digolongkan

menjadi tiga bagian, yaitu0 jarak antara sumber sinar )ocus/ ke )ilm, perlu diatur pada setiap

melaksanakan pemotretan oleh karena hal tersebut akan berpengaruh terhadap kualitas gambar,

)aktor eksposi dan lain sebagainya. Pada umumnya EE untuk pemotretan radioga)i berkisar

antara 4$2/ cm, tergantung dengan jenis pemeriksaan yang dilakukan

EE E< <E

Pen,a&%ran en&ral Ra 5R6

67 | P a g e



Rang dimaksud dengan central ray adalah pusat dari berkas sinar yang digunakan dalam

pemotretan. @entral ray merupakan garis lurus tengah$tengah berkas sinar yang menunjukkan

arah atau jalannya sinar tersebut. %elanjutnya istilah$istilah arah sinar selalu disebut sesuai

dengan arah datangnya dan perginya sinar. @ontoh sebagai berikut0

68 | P a g e



Pen,a&%ran Fak&or Ek'-o'i

Eaktor eksposi )aktor penyinaran/ terdiri dari #> kilo 5olt/, m mili mper/, dan s

second/. #> adalah satuan beda potensial yang diberikan antara katoda dan anoda di dalam

tabung roentgen. #> akan menentukan kekuatan kualitas/ sinar$- yang akan dihasilkan. M

adalah suatu arus tabung, dan s adalah satuan !aktu penyinaran. ms mili amper second/ akan

menentukan jumlah sinar$- yang dihasilkan. +esarnya )aktor eksposi berbeda$beda untuk tiap

jenis pemotretan, oleh karena adanya beberapa )aktor yang mempengaruhi, antara lain yaitu0

$ #etebalan objek

%emakin tebal objek yang di)oto, semakin tinggi )aktor eksposi yang dibutuhkan.

$ Eocus Eilm istance

Pada penggunaan EE yang lebih besar, membutuhkan )aktor eksposi yang lebih tinggi.$ Teknik pemotretan yang dilakukan0

Misalnya so)t tissue techniSue, high #> techniSue, membutuhkan )aktor eksposi yang

berbeda dengan teknik biasa meskipun pada objek yang sama.

$ Penggunaan peralatan tertentu

Penggunaan screen )ilm, non screen )ilm, grid dan lain$lain, masing$masing akan

membutuhkan )aktor eksposi yang berbeda satu sama lain.

Pen,a&%ran Fil

alam radiogra)i ada dua jenis )ilm, screen )ilm dan non screen )ilm. imana pada

pemakaian jenis screen )ilm menggunakan kaset radiogra)i baik secara screen )ilm maupun non

screen )ilm. Pengaturan di dalam pemotretan ditempatkan di belakang objek dengan urutan0

sumber sinar objek )ilm. %inar diarahkan ke objek, kemudian menembus objek mengenai )ilm

sehingga terbentuklah bayangan latent.

Pro'e#%r Te&a- Peerik'aan T(ora>

$ Persiapan pasienPasien dianjurkan untuk mengganti pakaian dengan pakaian yang telah tersedia dan untuk

!anita juga melepas dalaman branya serta melepas perhiasan yang ada di leher.

$ Posisi pemeriksaan

P, P, ateral, " dan top lordotik.

$ Prosedur pemeriksaan

69 | P a g e



1. Posisi P

Posisi ini dilakukan biasanya untuk pasien yang tidak dapat berdiri atau dalam keadaan

darurat. Pasien berdiri dengan posisi true P dengan bagian punggung menempel kaset pasien

tidur di atas meja pemeriksaan atau berada di tempat tidur/. #aset diletakkan setinggi 3 jari dari

pundak. Tangan diletakkan di pinggang dengan posisi <s. Manus P. #emudian sku diarahkan

ke depan agar <s. %capula terlempar keluar.

@" U tegak lurus kaset

@P U os sternum

#aset U 3-4 38-38/ cm tergantung bentuk tubuh pasien

EE U 18 cm

2 . P osisi P

Pasien berdiri dengan posisi true P dengan dada mene mpel kaset.

#aset dil etakkan setinggi V 3 jari dari pundak. Tangan diletakkan di pinggang dengan

posi si <s Manus P kemu diansiku diarahkan ke depan agar <s %capula terlempar keluar.

+atas luas lapangan penyinaran atas pada >ert. @er5i cal is dan samping pinggi r dada

kanan dan kiri. %aat e-posi pasien dala m keadaan )ull inspirasi.

@" U Tegak lurus kaset

@P U >ert. Thoracalis I>

#aset U 3-4 38-38/ cm tergantung bentuk tubuh pasienEE U 18 cm

3. Posisi ateral

70 | P a g e



Pasien berdiri dengan posisi true lateral, bagian sisi dada kiri atau kanan menempel kaset.

# a s e t d i l e ta k k a n s e t i n gg i V 3 j a r i d a r i p u n d a k . # e d u a t a n g a n d i a n g k a t k e

a t a s kepa la k emudi a n siku dirapatkan. +atas luas lapangan penyinaran mencakup >ert.

@er5ical is sampai luas lapangan paru. %aat e-posi pas ien dalam keadaan )ul l

inspirasi.

@" U Tegak lurus kaset@P U -illaris line setinggi >ert. Thoracalis >I

#aset U 3-4 38-38/ cm tergantung bentuk tubuh pasien

EE U 18 cm

4. Posisi Top ordotik

Posis i berd iri pada jarak V 3 cm dari stand Thora- dengan posisi P. Pundak

pasien diletakkan deng an ca ra membungkukkan ke be lakang dengan j a rak s e t ing g i V

3 j ar i d ar i k as et . P o si si k ed u a t an g an b e ra da p ad a p in gg an g d an s ik u

d i ar a h ka n k e d e pa n a g ar k e d ua < s % c a pu l a t e rl e mp a r k e lu a r. J s ah a ka n

pos i s i pas ien s en yaman mungk i n un t uk menghindarkan pergerakan. %aat e-posi

pasien dalam keadaan Eull Inspirasi.

@" U Tegak lurus kaset

@P U <s sternum

71 | P a g e



#aset U 3-4/ cm melintang

EE U 18 cm

8. Posisi "

Pasien tidur miring diatas meja pemeriksaan pada sisi yang sakit, tangan diangkat

k ea tas k epala k e m u d i a n s i k u d i r a p a t k a n , d a d a m e n e m p e l p a d a ka se t, l uas

lapangan penyinaran sama dengan posis i P. ianjurkan pasien untuk menunggu 8 B 1/

untuk mendapatkan udara naik ke atas. %aat e-posi pasien dalam keadaan Eull Inspirasi.

@" U 'ori(ontal tegak lurus kaset

@P U >ert. Thoracalis >I

#aset U 3-4/ cm

EE U 18 cm

Peerik'aan Ra#iolo,i' T%!erk%lo'i' Par%#elainan pada )oto toraks bisa sebagai usul tetapi bukan sebagai diagnosa utama pada

T+. &amun, Eoto toraks bisa digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan T+ paru pada

orang$orang yang dengan hasil tes tuberkulin D/ dan tanpa menunjukkan gejala.

a. +ila klinis ditemukan gejala tuberkulosis paru, hampir selalu ditemukan kelainan pada

)oto roentgen.

b. +ila klinis ada dugaan terhadap penyakit tuberkulosis paru, tetapi pada )oto roentgen

tidak terlihat kelainan, maka ini merupakan tanda yang kuat bukan tuberkulosis.

c. %ebaliknya, bila tidak ada kelainan pada )oto toraks belum berarti tidak ada tuberkulosis,

sebab kelainan pertama pada )oto toraks baru terlihat sekurang $kurangnya 1 minggu

setelah in)eksi oleh basil tuberkulosis.

72 | P a g e



d. %esudah sputum positi) pada pemeriksaan bakteriologi, tanda tuberkulosis yang

terpenting adalah bila ada kelainan pada )oto toraks.e. itemukannya kelainan pada )oto toraks belum berarti bah!a penyakit tersebut akti).

). ari bentuk kelainan pada )oto roentgen memang dapat diperoleh kesan tentang akti5itas

penyakit, namun kepastian diagnosis hanya dapat diperoleh melalui kombinasi denganhasil pemeriksaan klinislaboraturis.

g. Pemeriksaan roentgen penting untuk dokumentasi, menentukan lokalisasi, proses

dantanda perbaikan ataupun perburukan dengan melakukan perbandingan dengan )oto$

)oto terdahulu.

h. Pemeriksaan roentgen juga penting untuk penilaian hasil tindakan terapi seperti

Pneumotoraks torakoplastik, torakoplastik dsb.

i. Pemeriksaan roentgen tuberculosis paru saja tidak cukup dan de!asa ini bahkan

tidak boleh dilakukan hanya dengan )luoroskopi. Pembuatan )oto roentgen adalah suatu

keharusan, yaitu )oto posterior anterior P/, bila perlu disertai proyeksi$proyeksi

tambahan seperti )oto lateral, )oto khusus puncak P$lordotik dan tekhnik$tekhnik khusus

lainnya.

A#a = a"a -roek'i -eo&re&an -a#a *o&o &orak' -a'ien an, #i"%ri,ai TB/ ai&%+

a. Proyeksi Postero$nterior P/

Pada posisi P, pengambilan )oto dilakukan pada saat pasien dalam posisi berdiri, tahan

na)as pada akhir inspirasi dalam. +ila terlihat suatu kelainan pada proyeksi P, perlu

ditambah proyeksi lateral.

b. Proyeksi ateral

Pada proyeksi lateral, posisi berdiri dengan tangan disilangkan di belakang kepala.

Pengambilan )oto dilakukan pada saat pasien tahan napas dan akhir inspirasi dalam.

c. Proyeksi Top ordotik Proyeksi Top ordotik dibuat bila )oto P menunjukkan kemungkinan adanya kelainan

pada daerah apeks kedua paru. Proyeksi tambahan ini hendaknya dibuat setelah )oto rutin

diperiksa dan bila terdapat kesulitan dalam menginterpretasikan suatu lesi di apeks.

Pengambilan )oto dilakukan pada posisi berdiri dengan arah sinarmenyudut 38$48o arah

caudocranial, agar gambaran apeks paru tidak berhimpitan dengan kla5ikula.

73 | P a g e



8a!aran Ra#iolo,i' TB

#lasi)ikasi T+ paru berdasarkan gambaran radiologis0

a. Tuberkulosis Primer

'ampir semua in)eksi T+ primer tidak disertai gejala klinis, sehingga paling

seringdidiagnosis dengan tuberkulin test. Pada umumnya menyerang anak, tetapi bisa terjadi

pada orang de!asa dengan daya tahan tubuh yang lemah. Pasien dengan T+ primer sering

menunjukkan gambaran )oto normal. Pada 18A kasus tidak ditemukan kelainan, bila in)eksi

berkelanjutan barulah ditemukan kelainan pada )oto toraks. okasi kelainan biasanya

terdapat pada satu lobus, dan paru kanan lebih sering terkena, terutama di daerah lobus

ba!ah, tengah dan lingula serta segmen anterior lobus atas. #elainan )oto toraks pada

tuberculosis primer ini adalah adalah lim)adenopati, parenchymaldisease, miliary disease,

dan e)usi pleura. Pada paru bisa dijumpai in)iltrat dan ka5itas. %alah satu komplikasi yang

mungkin timbul adalah Pleuritis eksudati), akibat perluasan in)itrat primer ke pleura melalui

penyebaran hematogen. #omplikasi lain adalah atelektasis akibat stenosis bronkus karena

per)orasi kelenjar ke dalarn bronkus. +aik pleuritis maupun atelektasis pada anak$anak

mungkin demikian luas sehingga sarang primer tersembunyi dibelakangnya.

74 | P a g e



Tuberculosis dengan komplek primer ;hanya hilus kiri membesar). /oto toraks -A

danlateral

Tuberculosis disertai komplikasi pleuritis eksudati3 dan atelektasis & -leuritis TB

b. Tuberkulosis sekunder atau tuberkulosis rein)eksi

Tuberkulosis yang bersi)at kronis ini terjadi pada orang de!asa atau timbul rein)eksi

pada seseorang yang semasa kecilnya pernah menderita tuberculosis primer, tetapi tidak

diketahui dan menyembuh sendiri. #a5itas merupakan ciri dari tuberculosis sekunder.

75 | P a g e



Tuberculosis dengan ca5itas

+ercak in)iltrat yang terlihat pada )oto roentgen biasanya dilapangan atas dan segmen apikallobi ba!ah. #adang$kadang juga terdapat di bagian basal paru yang biasanya disertai olehpleuritis.

Pembesaran kelenjar lim)e pada tuberkulosis sekunder jarang dijumpai.

Kla'i*ika'i &%!erk%lo'i' 'ek%n#er

#lasi)ikasikasi tuberkulosis sekunder menurut merican Tuberculosis ssociation T/.

a. Tuberculosis minimal0 luas sarang$sarang yang kelihatan tidak melebihi daerah yang

dibatasi oleh garis median, apeks dan iga 2 depan, sarang$sarang soliter dapat berada

dimana saja. Tidak ditemukan adanya ka5itas.

b. Tuberkulosis lanjut sedang moderately ad5ance tuberculosis/0 uas sarang Bsarang yang

berupa bercak in)iltrat tidak melebihi luas satu paru. %edangkan bila ada ka5itas,

diameternya tidak melebihi 4 cm. #alau bayangan sarang tersebut berupa a!an$a!an

76 | P a g e



menjelma menjadi daerah konsolidasi yang homogen, luasnya tidak boleh melebihi 1

lobus paru.c. Tuberkulosis sangat lanjut !ar ad3anced tuberculosis/0 uas daerah yang dihinggapi

sarang$sarang lebih dari 1 paru atau bila ada lubang $lubang, maka diameter semua

lubang melebihi 4 cm.

A#a !e!era-a !en&%k kelainan an, #a-a& #ili(a& -a#a *o&o roen&,en/ an&ara lain+

a. %arang eksudati), berbentuk a!an atau bercak$bercak yang batasnya tidak tegas dengan

densitas rendah. b. %arang produkti), berbentuk butir$butir bulat kecil yang batasnya tegas dan densitasnya

sedang.

c. %arang indurati) atau )ibrotik, yaitu berbentuk garis$garis berbatas tegas, dengan densitas

tinggi.d. #a5itas atau lubang.

e. %arang kapur kalsi)ikasi/.

ara -e!a,ian an, lai #i Aerika Serika& a#ala(+

a. %arang$sarang berbentuk a!an atau bercak in)iltrat dengan densitas rendah hingga sedang

dengan batas tidak tegas. %arang $sarang ini biasanya menunjukan suatu proses akti). b. ubang ka5itas/. +erarti proses akti) kecuali bila lubang sudah sangat kecil, yang dinamakan

residual ca5ity.

c. %arang$sarang seperti garis )ibrotik/ atau bintik $ bintik kapur kalsi)ikasi, yang biasanyamenunjukkan proses telah tenang )ibrocalci)ication/

77 | P a g e



Tuberculosis dengan ca3itas

Tuberculosis dengan kalsi!ikasi

Ke%n,kinan ke%n,kinan kelan$%&an '%a&% 'aran, &%!erk%lo'i'

Penyembuhan

$ Penyembuhan tanpa bekas

%ering terjadi pada anak$anak tuberkulosis primer dan pada orang de!asa apabila

diberikan pengobatan yang baik.$ Penyembuhan dengan memninggalkan cacat.

Penyembuhan ini berupa garis$garis berdensitas tinggi atau )ibrokalsi)ikasi di kedua

lapangan atas paru dapat mengakibatkan penarikan pembuluh$pembuluh darah besar

dikedua hilli ke atas. Pembuluh darah besar di hilli terangkat ke atas, seakan$akan

menyerupai kantung celana broek(ak )enomen/. %arang$sarang kapur kecil yang

mengelompok di apeks paru dinamakan sarang$sarang %imon %imonWs )oci/. %ecara

roentgenologis, sarang baru dapat dinilai sembuh proses tenang/ bila setelah jangka

!aktu selama sekurang$kurangnya 3 bulan bentuknya sama. %i)at bayangan tidak boleh

78 | P a g e



berupa bercak$bercak, a!an atau lubang, melainkan garis$garis atau bintik$bintik kapur.

an harus didukung oleh hasil pemeriksaan klinik $ laboratorium, termasuk sputum.

Per!%r%kan 5-erl%a'an6 -enaki&

a. Pleuritis

Terjadi karena meluasnya in)iltrat primer langsung ke pleura atau melalui penyebaran

hematogen. Pada keadaan normal rongga pleura berisi cairan 1$18 ml. 7)usi pleura bisa

terdeteksi dengan )oto toraks P dengan tanda meniscus signellis line, apabila jumlahnya

198 ml. Pada )oto lateral dekubitus e)usi pleura sudah bisa dilihat bila ada penambahan 8ml

dari jumlah normal. Penebalan pleura di apikal relati5e biasa pada T+ paru atau bekas T+

paru. Pleuritis T+ bias terlokalisir dan membentuk empiema. @T Toraks berguna dalammemperlihatkan akti)itas dari pleuritis T+ dan empiema.

b. Penyebaran miliar

kibat penyebaran hematogen tampak sarang$sarang sebesar l$2 mm atau sebesar

kepala jarum milium/, tersebar secara merata di kedua belah paru. Pada )oto toraks,

tuberkulosis miliaris ini menyerupai gambaran Wbadai kabut %no! storm apperance/.

Penyebaran seperti ini juga dapat terjadi pada 6injal, Tulang, %endi, %elaput otakmeningen,

dan lain sebagainya.

c. %tenosis bronkus

%tenosis bronkus dengan akibat atelektasis lobus atau segmen paru yang

bersangkutansering menempati lobus kanan sindroma lobus medius/.

d. #a5itas lubang/

Timbulnya lubang ini akibat melunaknya sarang keju. inding lubang sering tipis

berbatas licin atau tebal berbatas tidak licin. i dalamnya mungkin terlihat cairan, yang

biasanya sedikit. ubang kecil dikelilingi oleh jaringan )ibrotik dan bersi)at tidak berubah$

ubah pada pemeriksaan berkala )ollo! up/ dinamakan lubang sisa residual ca5ity/ dan

berarti suatu proses lama yang sudah tenang.

79 | P a g e



K%l&%r

#emungkinan terjadinya resistensi obat pada seorang penderita, maka pemeriksaan kultur

biakan dan uji sensiti)itas resistensi obat setidaknya terhadap isonia(id dan ri)ampisin

seharusnya dilaksanakan segera untuk meminimalkan kemungkinan penularan.

Pada identi)ikasi M. tuberculosis, pemeriksaan dengan media biakan lebih sensiti)

dibandingkan dengan pemeriksaan mikroskopis. Pemeriksaan biakan dapat mendeteksi 1 B

1 mycobacteriumml. Media biakan terdiri dari media padat dan media cair. Media

o!enstein$?ensen adalah media padat yang menggunakan media basa telur. Media ini pertama

kali dibuat oleh o!enstein yang selanjutnya dikembangkan oleh ?ensen sekitar tahun 1;3$an,

bahkan saat ini media ini terus dikembangkan oleh peneliti lain misalnya <ga!a, #udoh, 6ru)t,

Gayne dan oubek dan lain$lain. Media o!enstein$?ensen digunakan untuk isolasi dan

pembiakan mycobacteria species. Pemeriksaan identi)ikasi dengan menggunakan media

o!enstein$?ensen ini memberikan sensiti5itas dan spesi)isitas yang tinggi dan dipakai sebagai

alat diagnostik pada program penanggulangan T+.

Identi)ikasi mycobacterium dimulai dengan menilai !aktu pertumbuhan, !arna pigmen,

mor)ologi koloni dan hasil pe!arnaaan +T. angkah a!al untuk identi)ikasi pada media padat

adalah0 %eleksi #oloni0 #eberadaan satu atau lebih jenis koloni diamati. Penampilan kasar, halus

cembung, halus menyebar, halus dengan tepi berkeriput, kasar transparan, kasar keruh dan

sebagainya dideskripsikan Pigmen paska inkubasi di tempat gelap kuning, orange, kuning

muda, kuning$orange/ diamati. ?ika tak berpigmen, sebut sebagai bu!! ?ika terdapat lebih dari

satu jenis koloni, dilakukan subkultur untuk tiap jenis koloni dan diamati hal$hal tersebut diatas.

Pe!arnaan +T dengan Fiehl &eelsen. Meyakinkan tidak ada pencemaran. #ecepatan

pertumbuhan. #apid gro6er akan tumbuh dalam 9 hari atau kurang, sedangkan slo6 gro6er akan

tumbuh setelah 9 hari tidak selalu jelas batasnya/ Pencahayaan Mikobakterium yang termasuk photokromogen akan menghasilkan pigmen jika dipaparkan cahaya. &amun pigmen hanya

optimal jika koloni kuman terpisah. ?ika pertumbuhannya sangat padat, pigmen tak akan muncul

ilakukan uji biokimia tertentu pada koloni murni.

80 | P a g e



Mor)ologi koloni M. tuberculosis pada media oe!enstein ?ensen adalah sebagai berikut0

kasar, kering, rapuh, tengah bertumpuk dengan tepi berjejas tipis kadang$kadang tipis dan

menyebar. 'ari tumbuh 12 B 2: hari dan tidak berpigmen baik pada tempat yang terang maupun

gelap bu!! /.

%kala Pembacaan 'asil #ultur

Pembacaan Pencatatan

K 8 koloni 4D

2 B 8 koloni 3D

1 B 2 koloni 2D

2 B 1 koloni 1D

1 B 1; koloni jumlah koloni

Tidak ada pertumbuhan negati5e

+ila terdapat kontaminasi pada kultur, dilaporkan segera dan diulangi pembuatan kultur.

+ila kultur P<%ITIE dan pertumbuhan dinilai sebagai M. tuberculosis, dilaporkan segera pada

pihak yang berkepentingan. Pada minggu ke 4 dapat dibuat laporan sementara. Pada minggu ke :

dibuat laporan akhir.

81 | P a g e



4. Ana&oi #an Hi'&olo,i Par%

-0M:

Paru$paru terdapat pada rongga thoraks pada bagian kiri dan kanan. Pari$paru memiliki0

• peks, apeks paru meluas kedalam leher sekitar 2,8 cm diatas cal5icul

• Permukaan costo 5ertebra, menempel pada bagian dalam dinding dada

• Permukaan mediastinal, menempel pada perikardium dan jantung.

• dan basis. Terletak pada dia)ragma

paru juga dilapisi oleh pleura yaitu parietal pleura dan 5isceral pleura. i dalam rongga pleura

terdapat cairan sur)aktan yang ber)ungsi untuk lubrikasi. Paru kanan dibagi atas tiga lobus yaitu

lobus superior, medius dan in)erior sedangkan paru kiri dibagi dua lobus yaitu lobus superior dan

in)erior. Tiap lobus dibungkus oleh jaringan elastik yang mengandung pembuluh lim)e, arteriola,

5enula, bronchial 5enula, ductus al5eolar, sakkus al5eolar dan al5eoli. iperkirakan bah!a stiap

paru$paru mengandung 18 juta al5eoli, sehingga mempunyai permukaan yang cukup luas untuk

tempat permukaanpertukaran gas.Paru dipersara)i oleh ple-us pulmonalis.

Paru, bronchi, pleura 5isceralis diperdarahi oleh a.

+ronchiales cabang dari aorta descendens. l5eoli

menerima darah teroksigenasi dari cabang$cabang

terminal a.pulmonalis dan darah yang teroksigenasi

meninggalkan kapiler al5eoli masuk ke >5.

Pulmonales bermuara di atrium sinistra cor.

Batas&batas paru

• +atas in)erior0 tidak jelas dia)ragma selalu

bergerak saat respirasi/

• +atas posterior0 Prosesus spinosus 5ertebra

ser5ikalis ketujuh 5ertebra yang jelas/

biasanya menonjol, dan memungkinkan prosesus spinalis lainnya untuk dihitung

+atas ba!ah paru0 Melintas dari sambungan kostokondral ke$* sampai prosesus spinosus

5ertebra toraksis ke$1

82 | P a g e



$ /isura oblik pemisah bagian ba!ah$atas lobus kiri, ba!ah$atas tengah lobus kanan/

melintas dari kontokondral ke$* anterior sampai prosesus spinosus torakalis ke$4

posterior

$ /isura hori7ontal lobus kanan/ melitas lateral dari kostokondral ke$4, bertemu )isura

oblik pada garis midaksilaris.

+erna)as itu berarti menghirup <2 dari atmos)er ke sel dan mengeluarkan @<2 dari sel ke

udara bebas mele!ati saluran na)as. da dua jenis perna)asan berdasarkan masukan oksigen0

$ -erna!asan eksternal 0 i)usi <2 dan @<2 melalui membran kapiler al5eoli

$ -erna!asan internal 0 "eaksi$reaksi kimia intraselular saat <2 dipakai dan @<2 dihasilkan,

bersamaan dengan sel memetabolisme karbohidrat dan (at$(at lain untuk membangkitkan

adenosin tri)os)at TP/ dan pelepasan energy. Pato)isiologi Price Gilson ?ilid 2 halaman 93*/

+erdasarkan organ perna)asan yang terlibat, perna)asan juga dibedakan jadi dua0

$ -erna!asan perut Perna)asan menggunakan dia)ragma

& -erna!asan dada Perna)asan menggunakan tulang rusuk

natomi organ respirasi

%ecara histologi, sistem respirasi dibagi dua0

1. -ars konduksi, meliputi rongga hidung, naso)aring, laring, trakea, bronkus, bronkiolus

dan bronkiolus terminalis yang dilapisi oleh epitel bertingkat silindris bersilia dengan sel

goblet sel silindris bersilia, sel goblet mukosa, sel sikat brush cells/, sel basal, dan sel

granul kecil/

83 | P a g e



2. -ars respirasi, meliputi bronkiolus respiratorius, duktus al5eolaris dan al5eolus

-A#0&-A#0

Paru$Paru ada dua, merupakan alat pernapasan utama. Paru$paru mengisi rongga dada. Terletak

disebelah kanan dan kiri dan tengah dipisahkan oleh jantung beserta pembuluh darah besarnya

dan struktur lainnya yang terletak didalam mediastinum . Paru$paru adalah organ yang berbentuk

kerucut dengan apeks puncak/ diatas dan muncul sedikit lebih tinggi daripada kla5ikula di

dalam dasar leher. Pangkal paru$paru duduk di atas landai rongga toraks, diatas dia)ragma. Paru$

paru mempunyai permukaan luar yang menyentuh iga$iga, permukaan dalam yang memuat

tampak paru$paru, sisi belakang yang menyentuh tulang belakang, dan sisi depan yang menutupi

sebagian sisi depan jantung.1. obus paru$paru belahan paru$paru /.

Paru$paru dibagi menjadi beberapa belahan atau lobus oleh )isura. Paru$paru kanan

mempunyai tiga lobus dan paru$paru kiri dua lobus. %etiap lobus tersusun atas lobula.

%ebuah pipa bronkial kecil masuk ke dalam setiap lobula dan semakin bercabang.

%emakin menjadi tipis dan akhirnya berakhir menjadi kantong kecil$kecil, elastis,

berpori, dan seperti spons. i dalam air, paru$paru mengapung karena udara yang ada di

dalamnya.

2. +ronkus PulmonarisTrakea terbelah mejadi dua bronkus utama. +ronkus ini bercabang lagi sebelum masuk

paru$paru lihat gambar 3/. alam perjalanannya menjelajahi paru$paru, bronkus$bronkus

pulmonaris bercabang dan beranting banyak. %aluran besar yang mempertahankan

struktur serupa dengan yang dari trakea mempunyai dinding )ibrosa berotot yang

mengandung bahan tulang ra!an dan dilapisi epitelium bersilia. Makin kecil salurannya,

makin berkurang tulang ra!annya dan akhirnya tinggal dinding )ibrosa berotot dan

lapisan bersilia.+ronkus Terminalis masuk ke dalam saluran yang disebut 5estibula. an disini membran

pelapisnya mulai berubah si)atnya lapisan epitelium bersilia diganti dengan sel epitelium

yang pipih, dan disinilah darah hampir langsung bersentuhan dengan udara B suatu

jaringan pembuluh darah kepiler mengitari al5eoli dan pertukaran gas pun terjadi.

3. Pembuluh arah dalam Paru$Paru

rteri Pulmonalis memba!a darah yang sudah tidak mengandung oksigen dari 5entrikel

kanan jantung ke paru$paru cabang$cabangnya menyentuh saluran$saluran bronkial,

84 | P a g e



bercabang dan bercabang lagi sampai menjadi arteriol halus arteriol itu membelah$belah

dan membentuk kapiler dan kapiler itu menyentuh dinding al5eoli atau gelembung udara.#apiler halus itu hanya dapat memuat sedikit, maka praktis dapat dikatakan sel$sel darah

merah membuat baris tunggal. lirannya bergerak lambat dan dipisahkan dari udara

dalam al5eoli hanya oleh dua membran yang sangat tipis, maka pertukaran gas

berlangsung dengan di)usi, yang merupakan )ungsi pernapasan.

#apiler paru$paru bersatu lagi sampai menjadi pembuluh darah lebih besar dan akhirnya

dua 5ena pulminaris meninggalkan setiap paru$paru memba!a darah berisi oksigen ke

atrium kiri jantung untuk didistribusikan ke seluruh tubuh melalui aorta.

Pembuluh darah yang dilukis sebagai arteria bronkialis memba!a darah berisi oksigen

langsung dari aorta toraksika ke paru$paru guna memberi makan dan menghantarkan

oksigen ke dalam jaringan paru$paru sendiri. @abang akhir arteri$arteri ini membentuk

pleksus kapiler yang tampak jelas dan terpisah dari yang terbentuk oleh cabang akhir

arteri pulmonaris, tetapi beberapa dari kapiler ini akhirnya bersatu dalam 5ena

pulmonaris dan darahnya kemudian diba!a masuk ke dalam 5ena pulmonaris. %isa darah

itudiantarkan dari setiap paru$paru oleh 5ena bronkialis dan ada yang dapat mencapai

5ena ka5a superior. Maka dengan demikian paru$paru mempunyai persediaan darah

ganda.

4. 'iilus Tampuk/Paru$Paru dibentuk struktur berikut0

• rteri Pulmonalis, yang mengembalikan darah tanpa oksigen ke dalam paru$paru

untuk diisi oksigen

• >ena Pulmonalis yang mengembalikan darah berisi oksigen dari paru B paru ke

jantung

• +ronkus yang bercabang dan beranting membentuk pohon bronkial, merupakan

jalan udara utama.

• rteri bronkialis, keluar dari aorta dan menghantarkan darah arteri ke jaringan

paru B paru.

• >ena bronkialis, mengembalikan sebagian darah dari paru B paru ke 5ena ka5a

superior.

• Pebuluh lim)e, yang masuk B keluar paru B paru, sangat banyak,

• Persara)an. Paru$ paru mendapat pelayanan dari sara) 5agus dan sara) simpati.

• #elenjar lim)e . semua pembuluh lim)e yang menjelajahi struktur paru B paru

dapat menyalurkan ke dalam kelenjar yang ada di tampak paru B paru.

85 | P a g e



• Pleura. %etiap paru Bparu dilapisi membran serosa rangkap dua, yaitu pleura.

Pleura 5iseralis erat melapisi paru B paru, masuk ke dalam )isura, dan dengan

demikian memisahkan lobus satu dari yang lain. Membran ini kemudian dilipat

kembali di sebelah tampuk paru B paru dan membentuk pleura parietalis, dan

melapisi bagian dalam dinding dada. Pleura yang melapisi iga$iga ialah pleura

kostalis, bagian yang menutupi dia)ragma ialah pleura dia)ragmatika, dan bagian

yang terletak di leher ialah pleura ser5ikalis. Pleura ini diperkuat oleh membran

yang kuat bernama membran suprapleuralis )asia %ibson/ dan di atas membran

ini terletak arteri subkla5ia.i antara kedua lapisan pleura itu terdapat sedikit eksudat untuk meminyaki

permukaannya dan menghindarkan gesekan antara paru$paru dan dinding dada

yang se!aktu bernapas bergerak. alam keadaan sehat kedua lapisan itu satudengan yang lain erat bersentuhan. "uang atau rongga pleura itu hanyalah ruang

yang tidak nyata, tetapi dalam keadaan tidak normal udara atau cairan

memisahkan kedua pleura itu dan ruang di antaranya menjadi jelas.

?. O!a&o!a& An&i T%!erk%lo'i'

<bat yang digunakan untuk T+@ digolongkan atas dua kelompok yaitu 0

• :bat primer 0 I&' isonia(id/, "i)ampisin, 7tambutol,

%treptomisin, Pira(inamid. Memperlihatkan e)ekti)itas yang tinggi

dengan toksisitas yang masih dapat ditolerir, sebagian besar penderita

dapat disembuhkan dengan obat$obat ini.

• :bat sekunder 0 7-ionamid, Paraaminosalisilat, %ikloserin, mikasin,

#apreomisin dan #anamisin.

Meskipun demikian, pengobatan T+@ paru$paru hampir selalu menggunakan tiga obat

yaitu I&', ri)ampisin dan pira(inamid pada bulan pertama selama tidak ada resistensi

86 | P a g e



terhadap satu atau lebih obat T+@ primer ini. Tujuan pengobatan T+ paru adalah untuk

menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan mata

rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap <T. ?enis, si)at dan

dosis yang digunakan untuk T+ paru sebagaimana tertera dalam Tabel berikut0

?enis <T %i)at osis mgkg/

'arian

osis mgkg/

3 - %eminggu

Isoniasid ' / +akterisid 8 4$* / 1 :$12 /

"i)ampicin " / +akterisid 1 : $12 / 1 :$ 12 /

Pyra(inamid F / +akterisid 28 2$3 / 38 3$4 /

7tambutol 7 / +akteriostatik 18 18$2 / 3 2$38 /

epkes 2:/

1. ISONIAIDA 5H6

I&' adalah obat yang paling terbaik sebagai antituberkulosis setelah "i)ampisin. Isoniasidharus diberikan pada setiap terapi T+ kecuali organisme telah mengalami resistensi. <bat ini

murah, dapat mudah diperoleh, memiliki selekti)itas yang tinggi untuk mycobacterium dan hanya

8A yang menunjukkan e)ek samping. I&' merupakan molekul yang kecil, larut dan bebas dalam

air, mudah penetrasi ke dalam sel, akti) terhadap mikroorganisme intrasel maupun ekstrasel.

Mekanisme kerja I&' adalah menghambat sintesis asam mikolat dinding sel melalui jalur yang

tergantung dengan oksigen seperti reaksi katalase$peroksidase.

I&' adalah obat bakteriostatik pada bakteri yang istirahat dan baktersida pada organisme

yang bermultiplikasi cepat, baik pada ekstraseluler dan intraseluler. okasi molekul dari

resistensi I&' telah terungkap. %ebagian besar galur yang resisten I&' memiliki perubahan

asam amino pada gen katalase$peroksidase ;kat4) atau promoter lokus dua gen yang dikenal

dengan inhA. Produksi berlebih dari gen inhA menimbulkan resistensi I&' tingkat rendah dan

resistensi silang 7tionamida. %edangkan mutan gen kat4 menimbulkan resistensi I&' tingkat

87 | P a g e



tinggi dan sering tidak menimbulkan resistensi silang dengan 7tionamida. Mutasi missense atau

delesi kat4 juga dihubungkan dengan penurunan akti)itas katalase dan peroksidase.

I#en&i&a' %ediaan dasarnya adalah tablet dengan nama generik Isonia(ida 1

mg dan 3 mg tablet &ama lain Isonia(ida 0 sam &icotinathidra(ida

Isonikotinilhidra(ida I&'

Do'i' Jntuk pencegahan, de!asa 3 mg satu kali sehari, anak anak 1 mg

per berat badan sampai 3 mg, satu kali sehari. Jntuk pengobatan T+

bagi orang de!asa sesuai dengan petunjuk dokter petugas kesehatan

lainnya. Jmumnya dipakai bersama dengan obat anti tuberkulosis

lainnya. alam kombinasi biasa dipakai 3 mg satu kali sehari, atau

18 mg per kg berat badan sampai dengan ; mg, kadang kadang 2

kali atau 3 kali seminggu. Jntuk anak dengan dosis 1 2 mg per kg berat badan. tau 2 B 4 mg per kg berat badan

sampai ; mg, 2 atau 3 kali seminggu.

In#ika'i <bat ini diindikasikan untuk terapi semua bentuk tuberkulosis akti),

disebabkan kuman yang peka dan untuk pro)ilaksis orang berisiko

tinggi mendapatkan in)eksi. apat digunakan tunggal atau bersama

sama dengan antituberkulosis lain.

Ker$a O!a& +ersi)at bakterisid, dapat membunuh ;A populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan. 7)ekti) terhadap kuman dalam

keadaan metabolik akti), yaitu kuman yang sedang berkembang.

Mekanisme kerja berdasarkan terganggunya sintesa mycolic acid , yang

diperlukan untuk membangun dinding bakteri

DinaikaKine&ika

O!a&

Pada saat dipakai Isonia(ida akan mencapai kadar plasma puncak

dalam 1 B 2 jam sesudah pemberian peroral dan lebih cepat sesudah

suntikan im kadar berkurang menjadi 8 A atau kurang dalam * jam.

Mudah di)usi kedalam jaringan tubuh, organ, atau cairan tubuh juga

terdapat dalam liur, sekresi bronkus dan cairan pleura, serobros)ina,

dan cairan asitik. Metabolisme dihati, terutama oleh karena asetilasi

dan dehidra(inasi kecepatan asetilasi umumnya lebih dominan /.

Gaktu paro plasma 2$4 jam diperlama pada insu)iensi hati, dan pada

88 | P a g e



inakti5ator lambat. ebih kurang 98$;8 A dosis diekskresikan di

kemih dalam 24 jam sebagai metabolit, sebagian kecil diekskresikan di

liur dan tinja. Melintasi plasenta dan masuk kedalam %I.

In&erak'i Isonia(id adalah inhibitor kuat untuk cytochrome -&*< isoen7ymes,

tetapi mempunyai e)ek minimal pada @RP3. Pemakaian Isonia(ide

bersamaan dengan obat$obat tertentu, mengakibatkan meningkatnya

konsentrasi obat tersebut dan dapat menimbulkan risiko toksis.

ntikon5ulsan seperti )enitoin dan karbama(epin adalah yang sangat

terpengaruh oleh isonia(id. Iso)luran, parasetamol dan #arbama(epin,

menyebabkan hepatotoksisitas, antasida dan adsorben menurunkan

absopsi, sikloserin meningkatkan toksisitas pada %%P, menghambat

metabolisme karbama(epin, etosuksimid, dia(epam, menaikkan kadar plasma teo)ilin. 7)ek "i)ampisin lebih besar dibanding e)ek isonia(id,

sehingga e)ek keseluruhan dari kombinasi isonia(id dan ri)ampisin

adalah berkurangnya konsentrasi dari obat$obatan tersebut seperti

)enitoin dan karbama(epin

E*ek Sa-in, 7)ek samping dalam hal neurologi0 parestesia, neuritis peri)er,

gangguan penglihatan, neuritis optik, atrop)i optik, tinitus, 5ertigo,

ataksia, somnolensi, mimpi berlebihan, insomnia, amnesia, eu)oria,

psikosis toksis, perubahan tingkah laku, depresi, ingatan tak sempurna,

hiperre)leksia, otot melintir, kon5ulsi. ipersensiti!itas demam,

menggigil, eropsi kulit bentuk morbili,mapulo papulo, purpura,

urtikaria/, lim)adenitis, 5askulitis, keratitis. epatotoksik %6<T dan

%6PT meningkat, bilirubinemia, sakit kuning, hepatitis )atal.

Metaboliems dan endrokrin0 de)isiensi >itamin +*, pelagra,

kenekomastia, hiperglikemia, glukosuria, asetonuria, asidosis

metabolik, proteinurea. ematologi0 agranulositosis, anemia aplastik,atau hemolisis, anemia, trambositopenia. 7usino)ilia,

methemoglobinemia. ,aluran cerna0 mual, muntah, sakit ulu

hati,sembelit. "ntoksikasi lain0 sakit kepala, takikardia, dispenia, mulut

kering, retensi kemih pria/, hipotensi postura, sindrom seperti lupus,

eritemamtosus, dan rematik.

89 | P a g e



2. RIFAMPISIN

"i)ampisin adalah semisintetik deri5at dari ,treptomyces mediterranei+ merupakan obat

antituberkulosis yang paling kuat dan penting. Memiliki si)at bakterisida intraseluler dan

ekstraseluler. "i)ampisin sangat baik diabsobsi melalui per oral. 7kskresi melalui hati kemudian

ke empedu dan mengalami resirkulasi enterohepatik. In 5itro akti) terhadap gram D, gram $,

bakteri enterik, mikobakterium, dan klamidia. %ecara khusus menghentikan sintesis "& dengan

cara mengikat dan menghambat polymerase "& yang tergantung & #$A polymerase %$A&

dependent / pada sel$sel mikobakterium yang masih sensiti).

"esistensi ri)ampisin yang didapat merupakan hasil dari mutasi yang spontan mengubah sub

unit gen #$A polymerase rpoB/, sub unit gen =&#$A polymerase. "& polimerase manusia

tidak mengikat "i)ampisin ataupun dihambatnya. +eberapa studi menunjukkan bah!a ;*A

strain yang resisten ri)ampisin telah memiliki mutasi pada daerah inti gen >1&bp. "esistensi

muncul segera pada pemakaian obat tunggal.

I#en&i&a' %ediaan dasar yang ada adalah tablet dan kapsul 3 mg, 48 mg,

* mg

Do'i' Jntuk de!asa dan anak yang beranjak de!asa * mg satu kali sehari,

atau * mg 2 B 3 kali seminggu. "i)ampisin harus diberikan bersama

dengan obat anti tuberkulosis lain. +ayi dan anak anak, dosis diberikan

dokter tenaga kesehatan lain berdasarkan atas berat badan yang

diberikan satu kali sehari maupun 2$3 kali seminggu. +iasanya

diberikan 9,8 B 18 mg per kg berat badan. njuran Ikatan okter nak

Indonesia adalah 98 mg untuk anak X 1 kg, 18 mg untuk 1 B 2 kg,

dan 3 mg untuk 2 $33 kg.

In#ika'i i Indikasikan untuk obat antituberkulosis yang dikombinasikan

dengan antituberkulosis lain untuk terapi a!al maupun ulang

Ker$a O!a& +ersi)at bakterisid, dapat membunuh kuman semi$dormant yang

tidak dapat dibunuh oleh isonia(id. Mekanisme kerja, +erdasarkan

perintangan spesi)ik dari suatu en(im bakteri #ibose $ukleotida Acid

"&/$polimerase sehingga sintesis "& terganggu.

Dinaika Kine&ika

O!a&

<bat ini akan mencapai kadar plasma puncak berbeda beda dalam

kadar/ setelah 2$4 jam sesudah dosis * mg, masih terdeteksi selama

90 | P a g e



24 jam. Tersebar merata dalam jaringan dan cairan tubuh, termasuk

cairan serebros)inal, dengan kadar paling tinggi dalam hati, dinding

kandung empedu, dan ginjal. Gaktu paruh plasma lebih kurang 1,8$ 8

jam lebih tinggi dan lebih lama pada dis)ungsi hati, dan dapat lebih

rendah pada penderita terapi I&'/. @epat diasetilkan dalam hati

menjadi emtablit akti) dan tak akti) masuk empedu melalui sirkulasi

enterohepar. 'ingga 3 A dosis diekskresikan dalam kemih, lebih

kurang setengahnya sebagai obat bebas. Meransang en(im mikrosom,

sehingga dapat menginakti)kan obat terentu. Melintasi plasenta dan

mendi)usikan obat tertentu kedalam hati.

In&erak'i Interaksi obat ini adalah mempercepat metabolisme metadon,absorpsi

dikurangi oleh antasida, mempercepat metabolisme, menurunkankadar plasma dari di(opiramid, meksiletin, propanon dan kinidin,

mempercepat metabolisme kloram)enikol, nikumalon, !ar)arin,

estrogen,teo)ilin, tiroksin, anti depresan trisiklik, antidiabetik

mengurangi khasiat klorpropamid, tolbutamid, sul)onil urea/, )enitoin,

dapson, )lokona(ol, itrakona(ol, ketokona(ol, terbina)in, haloperidol,

indina)ir, dia(epam, ato)akuon, betablokerpropanolol/,diltia(em,

ni)edipin, 5erapamil, siklosprosin, mengurangi khasiat glukosida

jantung, mengurangi e)ek kostikosteroid, )lu)astatin "i)ampisin adalah

suatu en7yme inducer yang kuat untuk cytochrome -&*< isoen7ymes+

mengakibatkan turunnya konsentrasi serum obat$obatan yang

dimetabolisme oleh isoen7yme tersebut. <bat obat tersebut mungkin

perlu ditingkatkan selama pengobatan T+, dan diturunkan kembali 2

minggu setelah "i)ampisin dihentikan. <bat$obatan yang berinteraksi0

diantaranya 0 protease inhibitor , antibiotika makrolid, le5otiroksin,

noretindron, !ar)arin, siklosporin, )enitoin, 5erapamil, diltia(em,

digo-in, nortriptilin, alpra(olam, dia(epam, mida(olam, tria(olam dan

beberapa obat lainnya.

E*ek Sa-in, 7)ek samping pada ,aluran cerna rasa panas pada perut, sakit

epigastrik, mual, muntah, anoreksia, kembung, kejang perut, diare,

,,- 0 letih rasa kantuk, sakit kepala, ataksia, bingung, pening, tak

91 | P a g e



mampu ber)ikir, baal umum, nyeri pada anggota, otot kendor,

gangguan penglihatan, ketulian )rekuensi rendah sementara jarang/.

ipersensiti!itas0 demam, pruritis, urtikaria, erupsi kulit, saria!an

mulut dan lidah, eosino)ilia, hemolisis, hemoglobinuria, hematuria,

insu)iensi ginjal, gagal ginjal akut re5ersibel/. ematologi0

trombositopenia, leukopenia transien, anemia, termasuk anemia

hemolisis. "ntoksikasi lain0 'emoptisis, proteinurea rantai rendah,

gangguan menstruasi, sindrom hematoreal.

=. PIRAINAMIDA

Pira(inamid merupakan deri5at asam nikotinik, obat penting yang digunakan terapi T+

jangka pendek. %ebagai bakterisida pada organisme metabolisme lambat dalam suasanalingkungan asam diantara sel )agosit dan granuloma kaseosa. Pira(inamid hanya akti) pada

suasana p' yang lebih rendah dari enam p' X*/. %edikit larut dalam air. Pira(inamid diduga

oleh basil tuberkel dikon5ersikan menjadi produk (at yang akti) yaitu asam pira(inoat. Target

dari (at ini pada !atty acid synthase gene !as" /. M. tuberculosis galur yang masih sensiti) akan

dihambat oleh Pira(inamaid pada 2 Cgm. Pira(inamid diabsorbsi dengan baik melalui saluran

pencernaan, konsentrasi dalam plasma berkisar 2B* Cgm 1$2 jam setelah dikonsumsi dari

dosis harian de!asa yang direkomendasikan 18B3 mgkg++ maksimum 2 g hari/. <bat

didistribusikan ke seluruh tubuh dengan baik termasuk cairan otak hingga mencapai 8B1A

kadar dalam serum.

"esistensi terhadap Pira(inamid dihubungkan dengan kehilangan akti5iti pira(inamidase

sehingga pira(inamid tidak lagi dikon5ersikan menjadi asam pira(inoat. "esistensi ini

dihubungkan dengan terjadinya mutasi pada gen pncA yang menyandikan en(im pyra(inamidase.

"esistensi Pira(inamid terjadi karena gangguan ambilan Pira(inamid atau mutasi pada gen pncA

yang mengganggu kon5ersi Pira(inamid menjadi bentuk akti)nya sam Pira(inoat.

I#en&i&a' %ediaan dasar Pira(inamid adalah Tablet 8 mgtablet.

Do'i' e!asa dan anak sebanyak 18 B 3 mg per kg berat badan, satu kali

sehari. tau 8 B 9 mg per kg berat badan 2 B 3 kali seminggu. <bat

ini dipakai bersamaan dengan obat anti tuberkulosis lainnya.

In#ika'i igunakan untuk terapi tuberkulosis dalam kombinasi dengan anti

92 | P a g e



tuberkulosis lain.

Ker$a O!a& +ersi)at bakterisid, dapat membunuh kuman yang berada dalam sel

dengan suasana asam. Mekanisme kerja, berdasarkan pengubahannya

menjadi asam pyra(inamidase yang berasal dari basil tuberkulosa.

Dinaika Kine&ikaO!a&

Pira(inamid "epat terserap dari saluran cerna. #adar plasma puncakdalam darah lebih kurang 2 jam, kemudian menurun. Gaktu paro kira$

kira ; jam. imetabolisme di hati. iekskresikan lambat dalam kemih,

3A dikeluarkan sebagai metabolit dan 4A tak berubah dalam 24 jam.

In&erak'i bereaksi dengan reagen cetes dan #etosti- yang akan memberikan

!arna ungu muda B sampai coklat.

E*ek Sa-in, 7)ek samping hepatotoksisitas, termasuk demam anoreksia,

hepatomegali, ikterus gagal hati mual, muntah, artralgia, anemia

sideroblastik,urtikaria.

4. ETAMBTOL

7tambutol merupakan deri5at etilendiamin yang dapat larut dalam air akti) mela!an M.

tuberculosis, dan stabil terhadap panas. alam dosis standar sebagai bakteriostatik akti) mela!an

M. tuberculosis. Mekanisme kerja etambutol yang utama menunjukkan penghambatan pada

en(im arabinosiltrans)erase sebagai media polimerasi dari arabinosa menjadi arabinogalaktan di

dinding sel. 7tambutol diabsobsi di saluran pencernaan sebesar 9B:A dari dosis yangdiberikan. #emudian didistribusikan ke seluruh tubuh secara adekuat. 7tambutol pada kadar

yang tinggi dapat melintasi sa!ar otak.

"esistensi 7tambutol pada M. tuberculosis umumnya dikaitkan dengan mutasi pada gen

embB yang merupakan gen yang mengkodekan untuk en(im arabinosiltrans)erase.

rabinosiltrans)erase terlibat dalam reaksi polimerasi arabinoglikan komponen esensial dinding

sel M. tuberculosis/. "esistensi terjadi akibat mutasi yang menyebabkan ekspresi berlebih

produksi dari gen emb atau gen embB. Mutasi gen embB telah ditemukan pada 9A galur yang

resisten dan melibatkan pergantian posisi replacements / asam amino 3* atau 4* pada ; A

kasus. "esistensi segera timbul bila obat diberika secara tunggal.

I#en&i&a' %ediaan dasarnya adalah tablet dengan nama generik 7tambutol$'@l

28 mg, 8 mgtablet.

Do'i' Jntuk de!asa dan anak berumur diatas 13 tahun, 18 $28 mg mg per kg

93 | P a g e



berat badan, satu kali sehari. Jntuk pengobatan a!al diberikan 18 mg

kg berat badan, dan pengobatan lanjutan 28 mg per kg berat badan.

#adang kadang dokter juga memberikan 8 mg per kg berat badan

sampai total 2,8 gram dua kali seminggu. <bat ini harus diberikan

bersama dengan obat anti tuberculosis lainnya. Tidak diberikan untuk

anak diba!ah 13 tahun dan bayi

In#ika'i 7tambutol digunakan sebagai terapi kombinasi tuberkulosis dengan

obat lain, sesuai regimen pengobatan jika diduga ada resistensi. ?ika

risiko resistensi rendah, obat ni dapat ditinggalkan. <bat ini tidak

dianjurkan untuk anak$anak usia kurang * tahun, neuritis optik,

gangguan 5isual

Ker$a O!a& +ersi)at bakteriostatik, dengan menekan pertumbuhan kuman T+

yang telah resisten terhadap Isonia(id dan streptomisin. Mekanisme

kerja, berdasarkan penghambatan sintesa "& pada kuman yang

sedang membelah, juga menghindarkan terbentuknya mycolic acid

pada dinding sel.

DinaikaKine&ika

O!a&

<bat ini diserap dari saluran cerna. #adar plasma puncak 2$4 jam

ketersediaan hayati 99D :A. ebih kurang 4A terikat proteinplasma.

iekskresikan terutama dalam kemih. 'anya 1A berubah menjadi

metabolit tak akti). #learaesi :,*A D ,: A mlmenitkg ++ dan !aktu paro eliminasi 3.1 D ,4 jam. Tidak penetrasi meninge secara utuh,

tetapi dapat dideteksi dalam cairan serebrospina pada penderita dengan

meningitis tuberkulosa

In&erak'i 8aram luminium seperti dalam obat maag, dapat menunda dan

mengurangi absorpsi etambutol. ?ika dieprlukan garam alumunium

agar diberikan dengan jarak beberapa jam

E*ek Sa-in, 7)ek samping yang muncul antara lain gangguan penglihatan

dengan penurunan 5isual, buta !arna dan penyempitan lapangan pandang. 6angguan a!al penglihatan bersi)at subjekti) bila hal ini

terjadi maka etambutol harus segera dihentikan. +ila segera

dihentikan, biasanya )ungsi penglihatan akan pulih. "eaksi ad5ersus

berupa sakit kepala, disorientasi, mual, muntah dan sakit perut.

94 | P a g e



@. M%&a'i 8en 5-a#a ka'%'6

Mutasi gen disebut juga %&a'i &i&ik point mutation/. Mutasi ini terjadi karena adanya

perubahan struktur gen &/, akibatnya asam amino yang dikodekan berubah sehingga

terbentuk protein yang salah. da beberapa macam jenis mutasi gen, antara lain sebagai berikut0

ddisi insersi elesi

%ubstitusi

• elesi 0 hilangnya satu atau beberapa basa nitrogen

• ddisi 0 penambahan satu atau beberapa basa nitrogen sering disebut juga insersi/• %ubstitusi 0 pertukaran pasangan basa nitrogen. +ila pertukaran terjadi antar pasangan

basa nitrogen purin$pirimidin dengan purin$pirimidin yang lain disebut &ran'i'i.

Misalnya pasangan T digantikan pasangan 6%. +ila pertukaran terjadi antar pasangan

basa nitrogen purin$pirimidin dengan pirimidin$purin disebut &ran'<er'i. Misalnya T

digantikan pasangan T. Perhatikan bagan di ba!ah.

M%&a'i Kroo'o

95 | P a g e



Mutasi kromosom aberasigross mutation/ dapat disebabkan karena perubahan struktur

kromosom maupun perubahan jumlah kromosom.

1. Per%!a(an '&r%k&%r kroo'o

Mutasi karena perubahan struktur kromosom berlangsung secara spontan, dan dapat juga

dilakukan secara eksperimental dengan induksi bahan kimia atau radiasi. Perubahan ini

umumnya dapat dilihat pada sel selama mitosis atau miosis.

+eberapa hal yang menyebabkan perubahan struktur kromosom adalah sebagai berikut0a. elesi0 hilangnya sebagian segmen kromosom yang mengandung gen karena patah

b. uplikasi0 patahnya sebagian segmen kromosom, lalu patahan tersebut tersambung pada

kromosom homolognya

c. Translokasi0 patahnya sebagian segmen kromosom, lalu patahan tersebut tersambung

pada kromosom lain yang tidak homolog. da dua jenis translokasi yaitu translokasi

resiprok timbal balik/ dan translokasi nonresiprok.

d. In5ersi0 sebagian segmen kromosom patah, lalu patahan tersebut tersambung kembali

tetapi dengan posisi terbalik. da dua macam in5ersi, yaitu in5ersi perisentrik bila

peristi!a in5ersi melibatkan perubahan posisi sentromer. +ila peristi!a in5ersi tidak

melibatkan perubahan posisi sentromer disebut in5ersi parasentrik.

e. #atenasi0 merupakan translokasi dua kromosom tidak homolog sedemikian rupa

sehingga menyebabkan dua pasang kromosom membentuk struktur seperti lingkaran.

2. Per%!a(an $%la( kroo'o

96 | P a g e

http://biologimediacentre.com/reproduksi-sel-bagian-1/

http://biologimediacentre.com/reproduksi-sel-bagian-1/



+ila terjadi perubahan jumlah kromosom, maka set kromosomnya dapat berubah secara

keseluruhan e%-loi#i/, atau sebagian pasangan dari set kromosomnya yang berubah

ane%-loi#i/.

E%-loi#i

Merupakan perubahan set kromosom secara keseluruhan. +ila umumnya set kromosom

organisme adalah diploid 2n/, maka perubahan yang terjadi menyebabkan set kromosomnya

menjadi0

• Monoploid n/0 setiap kromosom ada dalam jumlah tunggal tidak berpasangan/.

Misalnya0 + @

• Triploid 3n/0 setiap kromosom berpasangan 3. Misalnya 0 +++ @@@

• Tetraploid 4n/0 setiap kromosom berpasangan 4. Misalnya 0 ++++ @@@@

#romosom yang berpasangan 3 ke atas disebut -oli-loi#. <rganisme monoploid dapat

dijumpai pada lebah jantan hasil -ar&eno,ene'i'. %edangkan pada tanaman keadaan

heteroploid ini dapat dijumpai pada tomat, apel jeruk, gula bit, semangka tanpa biji, tebu,

juga pada he!an bintang laut, cacing gelang, bulu babi.

Penyebab terjadinya poliploid ada dua, yaitu a%&o-oli-loi# dimana terjadi gangguan !aktu

meiosis sedemikian rupa sehingga gametnya tidak haploid, dan allo-oli-loi# karena ada

perka!inan dua organisme berbeda genus atau spesies.

Ane%-loi#i

Merupakan perubahan sebagian pasangan kromosom, bisa hilang atau lebih. +eberapa jenis

aneuploidi antara lain0

1. &ulisomi 0 kehilangan sepasang kromosom 2&$2/. @ontoh 0 44,<</ Y mungkin tidak

pernah ada karena selalu lethal

2. Monosomi 0 kehilangan satu buah kromosom 2&$1/.

3. Trisomi 0 kelebihan satu buah kromosom 2&D1/.

4. Tetrasomi 0 kelebihan sepasang kromosom 2&D2/. @ontoh0 sindrom #line)elter ?acobson

4:,==RR/

M%&a'i Alai #an M%&a'i B%a&an

+erdasarkan )aktor penyebabnya, mutasi dapat dibedakan menjadi dua bagian yaitu0

97 | P a g e



1. M%&a'i Alai 5M%&a'i S-on&an60 yaitu mutasi yang disebabkan oleh alam, misalnya oleh0

• sinar kosmis )oton, positron, proton/ yang berasal dari angkasa luar

• batuan radioakti) thorium, uranium, radium/

•

sinar ultra5iolet matahari

• sesuatu yang tak jelas dalam metabolisme sehingga terjadi kekeliruan dalam sintesis

bahan genetis

• radiasi ionisasi internal dari bahan radioakti) yang mungkin terkandung dalam jaringan

le!at makanan atau minuman yang kena pencemaran radioakti)

Mutasi alam sangan jarang terjadi dan bila terjadi adalah secara kebetulan, amat lambat tetapi

pasti. Penelitian mengenai mutasi ini sangat sulit karena terjadinya sangat jarang dan lambat.

2. M%&a'i B%a&an 5In#%k'i60 mutasi yang sengaja dilakukan manusia untuk tujuan tertentu.

Mutasi buatan dapat disebabkan oleh beberapa mutagen, diantaranya adalah0a. +ahan Eisika, terdiri dari0

• %inar =, sinar gamma, isotop radioakti)

• Partikel yang dapat mengionisasi netron, elektron, proton, partikel al5a, dan ion$

ion berat/

• %inar ultra 5iolet

• %uhu yang tinggi

b. +ahan kimia, terdiri dari0

• Pestisida T, a(iridin/

• Makananminuman ka)ein, siklamat, asam nitrit, natrium nitrit/• gen alkilasi gas mustard, dimetil dan dietil sul)at/

• #olkisin, digitonin

c. +ahan +iologi

ebih dari 2 macam 5irus penyebab kerusakan kromosom. >irus campak dan cacar

juga dapat menimbulkan aberasi. iduga ada banyak jenis kanker dan tumor yang

disebabkan karena in5eksi 5irus.%aat ini mutasi buatan telah banyak diman)aatkan untuk memperoleh tanaman yang

poliploid. Misalnya dengan jalan induksi kolkisin pada tanaman kol, tomat, anggur, dan

semangka.

Mekani'e &in,ka& olek%l re'i'&en'i &er(a#a- o!a& an&i&%!er"%lo'i'

1. i'oniai# 5INH6

I&' merupakan antituberkulosis yang paling e)ekti) baik untuk pengobatan maupun

untuk pencegahan penyakit T+ karena M. tuberculosis sangat sensiti) terhadap I&'. 6alur

98 | P a g e



resisten I&' seringkali muncul dengan )rekuensi kurang lebih ;A. "esistensi terhadap I&'

disebabkan oleh mutasi pada salah satu dari gen kat 6, inh atau ahp@ lcaide, E., 1;;9/.

%etelah masuk ke dalam sel, I&' diubah menjadi bentuk akti)nya oleh en(im katalase$

peroksidase #at6/ yang dikode oleh gen kat 6. iduga, I&' yang akti) berupa bentuk

teroksidasinya. 7n(im kat 6 merupakansatu$satunya en(im yang mengakti5asi I&', oleh karena

itu hilangnya akti5itas #at6 akibat mutasi pada gen kat 6 mengakibatkan M. tuberculosis

resisten terhadap I&' "attan, "., 1;;;/. "esistensi terhadap I&' yang paling banyak terjadi

adalah akibat mutasi pada gen kat 6 #iepiela, P., 2 Telenti, ., 1;;9/. Rang banyak

dilaporkan adalah mutasi pada kodon 318 %er O Thr/ dan kodon 4*3 rg O eu/ >ictor,

T.@., 1;;; 6on(ale(, &., 1;;; "inder, '., 1;;; %ebbie ,. #etnoningrum+ dkk P., 1;;9

&achamkin, I., 1;;9 %him, T. %., 1;; Eang F., 1;;;/.

%elain itu, juga ditemukan mutasi pada kodon 34 Ile O >al/ dan delesi parsial

6on(ale(, &.,1;;;/, di samping pada kodon 12: rg O 6ln/ dan kodon 2;1 la O Pro/

Eang, F., 1;;;/, delesi sempurna pada gen kat 6 Gu =., 1;;;/ dan perubahan pada urutan

peregulasi inh yaitu substitusi @2;T bate 6., 21/. I&' dalam bentuk akti) menghambat

en(im enoil$@P reduktase, Inh dikode gen inhA/, suatu en(im yang mengkatalisis tahap a!al

sintesis asam mikolat. "eaksi yang dikatalisis oleh #at6 terhadap I&' diduga menghasilkan

spesi elektro)il yang dapat bereaksi dengan molekul sasaran dalam sel Mycobacterium seperti

Inh. Penelitian dengan pendekatan struktur menunjukkan bah!a I&'$akti) bereaksi dengan

&'/, suatu ko)aktor yang terikat pada Inh kemudian membentuk ikatan ko5alen I&'$

&. #epekaan terhadap I&' disebabkan karena penggabungan I&'& sehingga

menghambat akti5itas en(imatik Inh.

Mutasi pada inh juga menyebabkan Mycobacterium menjadi resisten terhadap

antituberkulosis lain yang struktur kimianya mirip I&' yaitu etionamid. Mutasi pada gen inh

belum banyak dilaporkan, namun telah ditemukan mutasi pada kodon ;4 %er O la/ "attan,

"., 1;;:/ dan daerah regulasi, yaitu posisi 2; @OT 6on(ales, &., 1;;;/. %ekitar 1*A isolat

klinik yang resisten terhadap I&' menunjukkan mutasi pada gen ahp@ yang mengkode hp@,

suatu en(im alkil hidroperok$sidase yang ber)ungsi sebagai komponen reduktase antioksidan.

?ika gen kat 6 termutasi maka ekspresi ahp@ meningkat untuk mengatasi hilangnya )ungsi #at6.

Mutasi yang bertanggungja!ab terhadap peningkatan ekspresi gen ahp@ adalah pada daerah

99 | P a g e



berukuran 18 pasangan basa yang berlokasi di antara oy"$ahp@, biasanya terjadi pada

)rekuensi rendah berupa transisi 6$@ menjadi $T "attan, ., 1;;: #iepiela, P., 2/.

Mekanisme terjadinya resistensi kuman mikobakterium tuberkulosis terhadap I&' secara

biomolekuler dipengaruhi oleh mutasi pada beberapa gen, tapi mutasi ini terutama terjadi pada

gen kat6, gen inh, gen ahp@, gen ndh dan gen kas.

8en ka&8

6en kat 6 ber)ungsi dalam mengkode en(im catalase B pero-idase #at 6/. 7n(im ini

berperan dalam merobah I&' menjadi metabolit akti)nya supaya I&' bisa berikatan dengan

&' membentuk ikatan I&'$&. Terjadinya mutasi pada gen kat6 akan menyebabkan

hilangnya akti5itas en(im catalase B per-idase sehingga I&' yang masuk ke dalam sel tidak

dapat dirobah menjadi bentuk akti)nya. I&' yang tidak dalam bentuk akti)nya tidak dapat

mengganggu akti5itas en(im enoil B acyl carrier protein @P/ reductase. engan tidak

terganggunya kerja en(im ini maka sintesis asam mikolat untuk pembentuk dinding sel tidak

terganggu dan sel tidak akan mati.

8en in(A

%etelah terjadi perobahan I&' menjadi bentuk akti)nya, maka I&' ini akan bekerja pada

target utamanya yaitu mengganggu Inh atau en(im enoyl B acyl carrier protein @P/

reductase melalui adanya ikatan ko5alen I&' B &. engan adanya ikatan ini maka terjadi

hambatan akti5itas en(imatik Inh sehingga mengganggu sintesis asam mikolat. Terjadinya

mutasi pada gen inh yang berperan dalam mengkode en(im enoyl B acyl carrier protein @P/

reductase akan menyebabkan terjadinya resistensi terhadap I&'. "esistensi ini terjadi karena

adanya mutasi pada gen inh yang menyebabkan terjadiny penurunan terhadap a)initas ikatan

I&' B & pada Inh . engan terjadinya gangguan terhadap a)initas ikatan I&'$& ini

menyebabkan kerja en(im Inh tidak terganggu. %elain itu juga dapat terjadi hiperekspresi

en(im Inh sehingga menyebabkan terjadinya resistensi terhadap I&'.

8en a(-

6en ahp@ merupakan gen yang bertanggung ja!ab dalam mengkode en(im alkyl

hydroperoksidase reductase hp@/ dimana en(im ini ber)ungsi sebagai reduktase antioksidan.

100 | P a g e



?ika gen kat6 mengalami mutasi maka terjadi o5er ekspresi pada region intergen o-y"$ahp@

sehingga meningkatkan kerja en(im hp@ untuk mengatasi hilangnya )ungsi gen kat6 mela!an

stres oksidati).

8en n#(

6en ndh berperan dalam mengkode &icitinamide denine inucleotide &'/

dehydrogenase yang merupakan suatu ko )aktor dimana ko )aktor ini akan terikat pada en(im Inh

. &' akan berikatan dengan I&' yang telah akti) dengan membentuk ikatan ko5alen I&' B

& dimana dengan adanya ikatan ini akan menyebabkan hambatan terhadap akti5itas

en(imatik Inh sehingga menghambat pembentukan asam mikolat. Terjadinya mutasi pada gen

ndh akan menyebabkan gangguan pada proses oksidasi &' menjadi & sehingga terjadi

peningkatan rasio &'&. Peningkatan rasio &'& menandakan dimana terdapat

akumulasi &' dan penurunan &. Tingginya kadar &' ini dapat menyebabkan

hambatan untuk terikatnya ikatan I&' B & pada bagian akti) dari en(im Inh sehingganya

kerja dari en(im Inh tidak terganggu.

8en ka'A

Pada suatu penelitian didapatkan bah!a sekitar 1 A dari kasus resisten I&' terjadi

mutasi pada gen kas1;/. Eungsi gen kas adalah mengkode en(im N ketoacyl $ @P synthase

dimana en(im ini merupakan salah satu en(im yang berperan dalam sintesis asam mikolat

dimana terjadi elongasi dari asam lemak intermediet, untuk pembentukan dinding sel. I&'

bekerja menghambat kerja en(in ini sehingga mengganggu pembentukan dinding sel. engan

terjadinya mutasi pada gen kas maka I&' tidak dapat mengganggu kerja en(im ini. &amun

beberapa penelitian menunjukkan bah!a mutasi pada gen ini bersamaan dengan terjadinya

mutasi pada gen lain yang menyebabkan terjadinya resistensi terhadap I&'

101 | P a g e



2. Ri*a-i"in 5RIF6

Terjadinya resistensi terhadap "IE mencapai ;8, umumnya terjadi akibat mutasi pada gen

rpo+ yang mengkode subunit N "& polimerase, komponen penting dalam proses transkripsi.

"IE terikat secara spesi)ik pada subunit N "& polimerase sehingga transkripsi terhambat.

+erbagai mutasi pada gen rpo+ telah diketahui bertanggungja!ab terhadap resistensi "IE,

terbanyak terjadi pada kodon 82* 'is O sp/ dan kodon 831 %er O eu/ Torres, M. ?.,

2/ >ictor, T. @. ., 1;;;/.

Mutasi lain yang menyebabkan perubahan asam amino terjadi pada kodon 81: snO

%er/, kodon 813 6ln O eu/ dan delesi sembilan nukleotida 6on(le(, &., 1;;;/. i )rika

%elatan ditemukan gen rpo+ M. tuberculosis dengan kodon 831 termutasi %er OTrp/ #iepiela,

P., 1;;:/. i >ancou5er, Me-ico @ity dan &e! elhi, isolat M. tuberculosis resisten "IE banyak

yang mengalami mutasi pada kodon 82* 'is O rg/, kodon 831 %er O eu/, dan kodon 81*

sp O >al/ %harma, M,2/, mutasi yang berupa misens atau mutasi ganda.Eang et al . 1;;;/

menemukan adanya mutasi gen kat 6 pada kodon 88 Phe O eu/, 811 eu O Pro/,81* sp

O la/, 828 Thr O sn/, 82* 'is O Tyr dan 'is O eu/, 831 %er O Trp/ dan 833 eu O

Pro/. Mutasi delesi juga dilaporkan terjadi pada posisi 1;; B 29, yaitu hilangnya urutan

T66@@6,yang menyebabkan tiga asam amino hilang, yaitu Met,sp dan 6ln dan pada

kodon 384 terjadi delesi 666, yang menyebabkan kehilangan asam amino 6ly %tepanshina,

>.&., 1;;;/. %elain mutasi tersebut, ditemukan juga mutasi pada gen rpo+ yang terletak di luar

posisi yang biasanya terjadi yaitu pada kodon 3;8 rg O 6ln/, 232 'is O Tyr/, 221 %er O

eu/, 22 sp O Tyr/, 22$23 sp O Phe/, ;1 Met O eu/, 229$22: eu O %er/, dan 34;$

381 6ln O %er/ %chilke, #., 1;;;/.

102 | P a g e



'asil analisis menggunakan program M764 menunjukkan adanya perubahan

nukleotida yang menyebabkan terjadinya perubahan asam amino pada gen rpo+ isolat P1

dibandingkan dengan gen rpo+ M.tuberculosis '39"5 sebagai !ildtype. 'al ini menunjukkan

bah!a mutasi yang terjadi adalah missense mutation. Pada kodon 82*, terjadi perubahan

nukleotida kedua yaitu dari @@ menjadi @T@. Mutasi tersebut menyebabkan terjadinya

perubahan asam amino dari histidin yang bersi)at polar menjadi leusin yang bersi)at nonpolar.

Mutasi ini terjadi pada daerah """ kodon 89$833/ dan termasuk salah satu mutasi yang

paling umum terjadi. +eberapa penelitian menyebutkan bah!a mutasi ini memiliki persentase

yang cukup tinggi yaitu sekitar 19$32,2*A ingala dkk, 21/.

Perubahan lainnya terjadi di luar daerah """ pada kodon 41: dan merupakan mutasi

yang baru ditemukan pada penelitian ini. Perubahan nukleotida dari 6 menjadi 6T

menyebabkan terjadinya perubahan struktur asam amino dari asam glutamat dengan gugus

samping karboksi etil menjadi asam aspartat dengan gugus samping karboksi metil. Mutasi yang

menyebabkan perubahan si)at dan struktur asam amino ini diduga menyebabkan penurunan

akti5itas pengikatan serta memiliki peran dalam munculnya )enotip yang resisten "etnoningrum

dan "oga, 24/.

=. Pirainai# 5PA6

PF yang masuk ke dalam M. tuberculosis akan diubah menjadi bentuk akti) oleh en(im

pira(inamidase PFase/. 7n(im PFase dikode oleh gen pnc dan mutasi pada gen pnc

menyebabkan akti5itas PFase hilang sehingga M. tuberculosis resistensi terhadap PF. Pada

sejumlah isolat resisten PF ditemukan mutasi berupa substitusi nukleotida, insersi, delesi,

substitusi asam amino atau pergeseran kerangka baca, di antaranya pada kodon 11: sn O Thr,

insersi @6 pada posisi 81, insersi @@ pada posisi 43, delesi : pb pada kodon start, kodon 84

Pro O Thr/, insersi 6 pada posisi 3*:, kodon 41 Tyr O 'is/, kodon :: %er O stop kodon/

dan insersi pada posisi 31. Pada 9 isolat resisten PF yang dikarakterisasi dalam suatu

penelitian ditemukan *: galur resisten tidak mengalami mutasi pada gen pnc. #enyataan ini

membuka kesempatan untuk menemukan gen selain pncA yang bertanggung ja!ab terhadap

resistensi PF. ua galur lainnya tidak mempunyai akti5itas PFase yang diduga berhubungan

dengan mutasi misens, salah satunya mengalami mutasi gen pnc pada kodon :2 dan yang lain

pada kodon 191 la O >al/. %elain itu ditemukan juga dua mutasi lain yang mengakibatkan

103 | P a g e



substitusi )enilalanin oleh glisin pada posisi : mutasi pada posisi 241, T O 6/, dan substitusi

alanin oleh prolin pada posisi 191 mutasi pada posisi 811, 6 O @/. Penelitian lain yang

mempelajari 89 isolat resisten, menemukan bah!a satu galur mengalami resistensi multi$drug

dan 2 isolat monoresisten mempunyai pro)il mutasi pnc yang sama yaitu delesi : nukleotida

dan substitusi arginin oleh serin pada posisi 14, serta treonin oleh alanin.

4. E&a!%&ol 5EB6

"esistensi terhadap 7+ berkaitan dengan mutasi yang terjadi pada gen emb+ pengkode

arabinosiltrans)erase yang terlibat dalam biosintesis arabinan, suatu komponen arabinogalaktan

pada dinding sel. Mutasi pada gen emb+ dapat menghambat polimerisasi dinding sel arabinan

dan menyebabkan akumulasi karier lipid dekaprenol )os)oarabinosa. iduga bah!a obat

mengganggu trans)er arabinosa pada aseptor dinding sel. Isolat M. tuberculosis resisten paling

umum mengalami mutasi pada gen emb+ pada kodon 3* atau 4* dimana terjadi substitusi

asam amino. Pada kodon 3* dilaporkan adanya substitusi o) menjadi rug atau "er. %elain itu

dilaporkan juga adanya mutasi pada kodon 2:8, 33 dan *3. +aik substitusi tunggal misalnya

pada kodon 313 sis O tan/ maupun substitusi ganda yaitu pada kodon 31; Tyr O @ys/ dan

pada kodon 32: sp O Tyr/. Mutasi lain mengakibatkan gen$gen pada operon iniBAC , operon

yang terdiri atas gen ini, ini+ dan ini@, diekspresi lebih tinggi bila M. tuberculosis dipaparkan

terhadap etambutol secara in 3itro.

Kon'ek%en'i %&a'i &er(a#a- ak&i<i&a' eni

Mutasi dapat disebabkan oleh perubahan nukleotida pada titik tertentu mutasi titik/,

hilangnya nukleotida baru pada satu titik delesi mikro/ atau pada )ragmen besar & delesi

makro/. %elain dapat terjadi pada daerah pengkode, mutasi dapat juga terjadi pada daerah yang

bertanggung ja!ab terhadap regulasi ekspresi <T sasaran atau en(im pengakti5asi <T,

misalnya pada promotor. Mutasi pada daerah promotor mengakibatkan transkripsi tidak terjadi

atau turun sehingga en(im tidak dapat atau hanya sedikit disintesis. Mutasi pada daerah

pengkode dapat menyebabkan substitusi asam amino pada protein dengan ukuran normal atau

menghasilkan protein yang lebih pendek. %ubstitusi asam amino dengan si)at berbeda dapat

menyebabkan protein kehilangan akti5itas en(imatis atau kehilangan akti5itas pengikatan.

+eberapa contoh substitusi asam amino yang dapat menyebabkan kehilangan atau penurunan

104 | P a g e



akti5itas en(imatis terjadi pada en(im #at6 dan PFase. #at6 mutan mengalami perubahan

rg4*3 O eu, dimana rg yang bersi)at basa, dan berukuran kecil menjadi eu yang bersi)at

netral, hidro)ob dan berukuran besar. ?adi perubahan ukuran dan muatan asam amino ini sangat

bermakna sehingga #at6 kehilangan akti5itas en(imatisnya. @ontoh lain adalah pada en(im ce

ase mutan yang mengalami perubahan Tyr41 O 'is, dimana kedua

asam amino tersebut bersi)at polar, namun telah terjadi perubahan muatan Tyr bersi)at netral,

sedangkan 'is bersi)at basa/ 'ilangnya akti5itas en(im juga dapat disebabkan oleh mutasi

nonsens terjadi kodon stop pada %er::, sehingga en(im in ase yang dihasilkan menjadi lebih

pendek dan tidak mempunyai akti5itas.

%ubstitusi asam amino juga dapat menghilangkan akti5itas pengikatan. %ebagai contoh

terjadi pada en(im Inh, dimana terjadi substitusi %er;4 O la. Galaupun kedua asam amino

tersebut bersi)at netral dan berukuran sangat kecil, tetapi terjadi perubahan polaritas karena serin

bersi)at polar hidro)il/, sedangkan alanin bersi)at tidak polar hidro)ob/. 7n(im Inh mutan

tidak dapat diinhibisi oleh I&'$&. #egagalan pengikatan juga ditunjukkan oleh dua mutasi

pada gen rpoB yang menghasilkan substitusi 'is O sp pada posisi 82* dan %er O eu pada

posisi 831. Perubahan 'is menjadi sp tidak merubah si)at kepolaran dan hidro)ilitasnya,

melainkan merubah si)at keasamannya karena 'is bersi)at basa, sedangkan sp bersi)at asam.

'al ini berbeda pada mutasi yang menyebabkan substitusi %er831 O eu karena kedua asam

amino tersebut bersi)at netral dan hidro)ob, namun kepolarannya berbeda %er bersi)at polar,

sedangkan eu bersi)at tidak polar/. Galaupun perubahan si)at asam amino pada kedua "po+

mutan berbeda, tetapi )enotip yang tampak adalah sama, yaitu keduanya menunjukkan akti5itas

pengikatan yang menurun terhadap ri)ampisin. %ubstitusi asam amino pada en(im 7mb+ juga

menyebabkan a)initas pengikatan terhadap ethambutol juga hilang atau turun, yaitu perubahan

sp32: O Tyr, dimana kepolaran kedua asam amino tersebut tidak berubah, namun muatannya

berubah sp bersi)at asam, sedangkan Tyr bersi)at netral/.

7III. KESIMPLAN

105 | P a g e



Tn. Misdho menderita M"$T+ karena adanya resistensi terhadap <bat nti

Tuberkulosis golongan 1 yang di akibatkan oleh mutasi kat6, rpo+ dan emb+.

106 | P a g e



DAFTAR PSTAKA

• Gorld 'ealth <rgani(ation. #ey point. G'< "eport 2: 0 6lobal Tuberculosis @ontrol

2: sur5eillance, planning, )inancing. 6ene5a, %!it(erland0 G'<2:.p.3$9.

• Gorld 'ealth <rgani(ation. Pro)iles o) high$burden countries. @ountry pro)ile Indonesia.

G'< "eport 2: 0 6lobal Tuberculosis @ontrol 2: sur5eillance, planning, )inancing.

6ene5a, %!it(erland0 G'<$,2:.p. 113$:.

• Gorld 'ealth <rgani(ation. 6uidelines )or the programmatic management o) drug$

resistant tuberculosis. 6ene5e, %!it(erland0 G'<2*.p.1$:.

• Gorld 'ealth <rgani(ation. Treatment o) tuberculosis0 guidelines )or national

programmes, 3rd ed. 6ene5a, %!it(erland0 G'<$23.p.3;$49.

• @ro)ton %?, @haulet P, Maher . 6uidelines )or the management o) drug$resistant

tuberculosis. 6ene5a, %!it(erland0 G'<1;;*.p.8$;.• Erancis ?. @urry &ational Tuberculosis @enter, %an Erancisco epartement o) Public

'ealth, Jni5ersity o) @ali)ornia. rug$"esistant Tuberculosis a %ur5i5al 6uide )or

@linicians. oe))ler M, aley @, Elood ?M editors. @ali)ornia %an )rancisco0 @@$

124.p.1$14.

• Iseman M, 6oble M. Multidrug$resistant tuberculosis. & 7ngl ? Med. 1;;*334$2*:$;.

• Munsi)) %%, +asso)) T, &i5in +, et al. Molecular epidemiology o) multidrugresistant

tuberculosis, &e! Rork @ity, 1;;8$1;;9. 7merg In)ect is. 22:0123:.

• The G'<IJT 6lobal Project on nti$Tuberculosis rug "esistance %ur5eillance.

nti$Tuberculosis rug "esistance in the Gorld. "eport &o. 3. 6ene5a, %!it(erland0

G'<$124.p.9$3*.

• Partners In 'ealth, 'ar5ard Medical %chool, +ill Melinda 6ates Eoundation. <T%$

Plus 'andbook 6uide to the @ommunity based Treatment o) M" T+. +oston,

Massachusetts0 PI'$122.p.1$13.. "ich M editor. +oston, Massachusetts0

PI'23.p.1$1;.

• +ullock, ?ohn et. al. $ational Medical ,eries !or "ndependent ,tudy -hysiology+ third

edition. Philadelphia0 Gilliams Gilkins, 1;;8.

• >ander, rthur et. al. uman -hysiology&the Mechanisms o! Body /unction+ eighth

edition. &e! Rork0 Mc6ra!$'ill, 21.

• http@@666.hepharmjaya.com , diakses 3 ?uni 214

• http@@medicastore.com , diakses 3 ?uni 214

• epartemen #esehatan. 2*. -edoman $asional -enanggulangan Tuberkulosis edisi 2.

?akarta 0 epkes.

107 | P a g e

http://www.hexpharmjaya.com/

http://medicastore.com/

http://www.hexpharmjaya.com/

http://medicastore.com/



• Gorld 'ealth <rgani(ation 2: .4uidelines !or the programmatic management drug

resistant tuberculosis emergency edition. 6ene5e..

• Fubaidi Rusu), Tuberkulostatik dan eprostatik J, dalam Earmakologi dan Terapi, edisi

4, %ulistia 6. 6anis!arna, bagian Earmakologi, Eakultas #edokteran Jni5ersitas

Indonesia.

• "n!ormatorium :bat $asional "ndonesia 2<<<+ epkes "I, %agung %eto, 2, hal 234$

242.

• epartemen #esehatan. 2*. Pedoman &asional Penanggulangan Tuberkulosis edisi 2.

?akarta 0 epkes.

• Gorld 'ealth <rgani(ation 2: .4uidelines !or the programmatic management drug

resistant tuberculosis emergency edition. 6ene5e..

• ebbie %.retnoningrum, "oga E.kembaren. Mekanisme Tingkat Molekul #esistensi

Terhadap Beberapa :bat pada Mycobacterium Tuberculosis. cta Pharmaceutica

Indonesia 5ol ==I= no 3, 24 p ;2$;8 13.

• @rick @, +rennan P?, Mc&eil M". The Cell all o! Mycobacterium Tuberculosis. "n

#om + 4aray ,M. Tuberculosis 2nd edition. Philadelphia 24 p 118$134 14.

• "aynaud @, aneelle M, %enaratne "' et al. Mechanism o! -yra7inamide #esistance in

Mycobacteria "mportance o! lack o! 0ptake in Addition to ack o! -yra7inamidase

Acti3ity. Microbiology 1;;; p 138;$13*9 1*.

• 6illespie %'. 53olution o! %rug #esistance in Mycobacterium Tuberculosis Clinical

and Molekuler -erspecti3e. ntimicrobial agents and chemotherapy 22. p 2*9 B 2949.

• 6reen!ood , Einch ", a5ery P, Gilco- M. Antimicrobial Chemotherapy *th edition.

<-)ord Jni5ersity Pres, 29 p 13$144 :.

• PPI 2* Tuberkulosis ?akarta0 Pedoman iagnosis dan Penatalaksanaandi Indonesia

Skenario B Blok 9 2014

Documents

Transcript of Skenario B Blok 9 2014