PRAKATA

Puji dan syukur penulis haturkan kepada Tuhan yang Maha Esa karena

atas berkat rahmat yang diberikan-Nya penulis dapat menyelesaikan Laporan

Tutorial Skenario B Blok 8 ini dengan baik.

Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah

membantu dalam pembuatan laporan ini, serta berbagai sumber yang telah penulis

gunakan sebagai data dan fakta pada makalah ini. Penulis juga berterima kasih

kepada dr. Irwan yang telah memberikan pedoman dalam melakukan tutorial,

membuat makalah hasil tutorial dan telah memberi bimbingannya sebagai tutor

sehingga kami dapat menyelesaikan masalah skenario yang telah diberikan.

Penulis menyadari akan kekurangan dalam penulisan makalah ini. Maka

dari itu, kritik dan saran sangat diharapkan untuk memperbaiki dan

mengembangkan isi dari makalah ini. Penulis juga mengharapkan kritik dan saran

dari pembaca, serta penulis mohon maaf apabila terdapat kesalahan penulisan

dalam makalah ini. Akhir kata, apabila ada kesalahan kata-kata, penulis meminta

maaf dan diharapkan makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Palembang, April 2015

Penulis

1

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................................................1

DAFTAR ISI.......................................................................................................................2

BAB I. PENDAHULUAN..................................................................................................3

BAB II. PEMBAHASAN..............................................................................................4-37

SKENARIO................................................................................................................4

A. KLARIFIKASI ISTILAH...................................................................................4

B. IDENTIFIKASI MASALAH..............................................................................6

C. ANALISIS MASALAH......................................................................................6

D. KETERBATASAN ILMU PENGETAHUAN.....................................................

E. LEARNING ISSUE...............................................................................................

F. KERANGKA KONSEP........................................................................................

G. SINTESIS..............................................................................................................

BAB III. PENUTUP.............................................................................................................

A. KESIMPULAN.....................................................................................................

B. SARAN..................................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................................

2

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Blok Biokimia adalah blok ketiga semester II dari Kurikulum Berbasis

Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai

bahan pembelajaran untuk menghadapi kasus yang sebenarnya pada waktu

yang akan datang. Kasus yang dipelajari adalah mengenai metabolisme dan

biokimia darah.

B. Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu:

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari

sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode

analisis pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

C. Data Tutorial

1. Tutor : dr. H. Yan Effendi Hasjim, DAHK

2. Moderator : Archita Wicesa Saraswati

3. Sekertaris : Evlin Kohar

4. Waktu : 1. Senin, 13 April 2015

2. Rabu, 15 April 2015

Pukul 07.30 – 10.00 WIB

Pukul 07.30 – 10.00 WIB

3

BAB II

PEMBAHASAN

SKENARIO A BLOK 8 2014

Miss. A 36 years old. Her BW is 85 kg and height is 165 cm. Since a month

ago, she always exercises (aerobic, running, and swimming) around 2 hours (one

hour in the morning and one hour in the evening), and she does not eat fat and

protein, she only eat fruits and vegetables and a little rice. She also drinks

slimming tea everyday 2-3 cups, her BW decreases 10 kg a months (formerly her

BW = 95 kg). Now she always feels tired and always suffers from common cold.

Both of her parents are obese. She went to a family doctor for consultation.

The result of Physical Exams: BP : 140/90 mmHg; RR = 26 x / minute ; PR =

100 x/ minute.

The doctor asked her to check up the blood in laboratory.

The result: Hb: 9,7 g/dL, MCV = 75 fl , MCH = 26 pg;

Ureum: 50mg/dL, Creatinine 1,1 mg/dL , Uric acid: 5 mg/dL

BSN : 80 mgdL, HbA1c : 5%

Total kolesterol : 80mg/dL, HDL: 60mg/dL, LDL: 60mg/dL, Trigliserida:

90mg/dL

Na (Sodium) : 115 mEq/L , K (Potassium) : 2 mEqL

The doctor diagnose Miss A with hypochrome mycrocyter anemia with

hypopotasium and hyponatremia ec drastically reducing body weight.

A. KLARIFIKASI ISTILAH

1. Aerobic

Olahraga yang dirancang untuk meningkatkan konsumsi oksigen oleh

tubuh.

2. Fat

Jaringan adipose, membentuk bantalan lunak diantara organ, berperan

dalam menghaluskan dan membulatkan kontur tubuh, serta menyediakan

cadangan energi.

3. Protein

Setiap kelompok senyawa organic kompleks yang mengandung karbon,

4

hydrogen, oksigen, nitrogen, dan sulfur. Protein, konstituen protoplasma

semua sel yang mempunyai berat molekul yang tinggi dan terdiri atas

asam alfa-amino yang dihubungkan dengan ikatan peptide.

4. Slimming tea

Teh pelangsing yang bahan bakunya adalah daun teh pilihan yang

dilengkapi bahan-bahan alami khusus melangsingkan tubuh, tanpa bahan

pewarna.

5. Tired

Lelah; letih, penat, tidak bertenaga

6. Common cold

Temperature yang rendah dalam aktivitas fisiologis atau radioaktivitas.

7. Obese

Peningkatan berat badan melampaui batas, kebutuhan fisik, dan skeletal

akibat penimbunan lemak tubuh yang berlebihan.

8. MCV

Mean Corpuscular Volume; yaitu ukuran dari volume sel darah merah

rata-rata yang dilaporkan sebagai bagian dari hitung darah lengkap

standar.

9. MCH

Mean Corpuscular Hemoglobin; massa rata-rata hemoglobin per atau

setiap sel darah merah pada sampel darah.

10. BSN (Blood Sugar Nuchter)

Pemeriksaan kadar gula darah puasa.

11. HbA1c

Pemeriksaan kadar gula darah yang dapat memberikan gambaran kadar

gula darah dalam kurun waktu 3 bulan kebelakang, manfaatnya baik

untuk penderita diabetes atau yang memiliki resiko terkena penyakit

diabetes.

12. Hypochrome mycrocyter anemia

Hypochrome: Penurunan abnormal dari hemoglobin dalam eritrosit.

Mycrocyter : Eritrosit kecil yang tidak normal, diameternya lebih kecil,

atau mikroeritrosit.

5

Anemia: Penurunan dibawah normal dari konsentrasi eritrosit atau

hemoglobin di dalam darah yang diukur per millimeter kubik atau

berdasarkan volume sel darah merah per 100mL darah.

13. Hypopotasium

Kadar kalium yang abnormal, rendah dalam darah, dapat menyebabkan

gangguan neuromuscular dan ginjal.

14. Hyponatremia

Kadar natrium yang rendah.

B. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Miss. A 36 years old. Her BW is 85 kg and height is 165 cm. Since a

month ago, she always exercises (aerobic, running, and swimming)

around 2 hours (one hour in the morning and one hour in the evening).

2. She does not eat fat and protein, she only eat fruits and vegetables and a

little rice.

3. She also drinks slimming tea everyday 2-3 cups, her BW decreases 10 kg

a months (formerly her BW = 95 kg).

4. Now she always feels tired and always suffers from common cold.

5. Both of her parents are obese.

6. The result of Physical Exams: BP : 140/90 mmHg; RR = 26 x / minute ;

PR = 100 x/ minute

7. The result: Hb: 9,7 g/dL, MCV = 75 fl , MCH = 26 pg;

Ureum: 50mg/dL, Creatinine 1,1 mg/dL , Uric acid: 5 mg/dL

BSN : 80 mgdL, HbA1c : 5%

Total kolesterol : 80mg/dL, HDL: 60mg/dL, LDL: 60mg/dL,

Trigliserida: 90mg/dL

Na (Sodium) : 115 mEq/L , K (Potassium) : 2 mEqL

8. The doctor diagnose Miss A with hypochrome mycrocyter anemia with

hypopotasium and hyponatremia ec drastically reducing body weight.

C. ANALISIS MASALAH

1. Miss. A 36 years old. Her BW is 85 kg and height is 165 cm. Since a

month ago, she always exercises (aerobic, running, and swimming)

6

around 2 hours (one hour in the morning and one hour in the evening).

a. Bagaimana pengukuran BMI menurut Depkes?

Menurut Depkes 2002-2004

Cara Menghitung IMT(Index Massa Tubuh)

IMT=Berat Badan (Kg )

Tinggi Badan(m)2

Arti IMT(BMI= Body Mass Index):

< 17.0 = Sangat kurus

17.0 - 18.4 = Kurus

18.5 - 25.0 = Normal

25.1 - 27.0 = Gemuk

> 27.0 = Obes

b. Bagaimana hubungan umur dengan tinggi badan? (poppy)

Semakin bertambah usia, maka tinggi badan juga akan

bertambah, akan tetapi hal ini dikontrol dan disebabkan oleh kerja

hormone pertumbuhan (somatotropin) yang bersifat ireversibel,

kerja/aktivitas hormone ini dapat mengakibatkan pertambahan

tinggi badan. Akan tetapi, pada usia 20-22 tahun, jumlah hormone

ini akan menurun dan dapat menyebabkan pertumbuhan tidak

terjadi lagi.

c. Bagaimana hubungan tinggi badan dengan berat badan ideal?

Semakin tinggi badan, semakin bertambah berat badan

seseorang untuk mendapatkan katergori yang normal. Dan

dipengaruhi oleh hormone leptin yang berfungsi untuk membantu

menurunkan nafsu makan dan berat badan. Fungsi hormon leptin

dapat terganggu. Meskipun secara normal tubuh memproduksi

leptin dan meregulasikannya untuk mempertahankan berat tubuh,

terkadang, tubuh juga tidak dapat merespon perintah atau sinyal

dari hormon ini. Jika kondisinya seperti itu, maka tidak lain tubuh

sudah resistan terhadap leptin (leptin resistance). Resisten leptin ini

dapat menyebabkan terjadinya obesitas. Pengamatan pada

7

penderita obesitas menunjukkan bahwa serum dan plasma leptin

lebih rendah dibandingkan bukan penderita obesitas.

d. Berapa perhitungan BMI Miss A dan berapa rentang berat badan

ideal Miss A menurut BMI Depkes?

IMT = Berat Badan (kg) ---------------------------------

(Tinggi Badan)2 (m)

= 95 --------- (1.65)2

= 34.89

Miss A termasuk obesitas, Obesitas tingkat 2, rentang normal.

Rentang berat badan yang normal untuk Miss A adalah 50-68 kg.

e. Berapa waktu ideal olahraga seseorang dalam sehari?

Waktu ideal untuk olahraga seseorang adalah 0,5-1 jam

dalam 3 kali seminggu. Waktu olahraganya dianjurkan pagi hari

dan sore hari. Pada pagi hari, pembakaran lebih tinggi, sedangkan

pada sore hari, otot lebih fleksibel.

f. Berapa kalori yang terbakar pada tiap jenis olahraga yang

dilakukan?

Untuk olahraga lari dapat membakar sekitar 450 kalori

setiap 30 menit, berenang dapat membakar kalori sampai 360

kalori dalam 30 menit, dan pada aerobic mampu membakar hingga

680 kalori dalam 1 jam.

Aktifitas Kkal/menit

Duduk sambil istirahat 0,7 – 2,0

Berjalan 2,0 – 6,0

Lari cepat 15 atau lebih

Maraton 10 atau lebih

Balap sepeda 10 atau lebih

2. She does not eat fat and protein, she only eat fruits and vegetables and a

little rice.

a. Apa peranan lemak, protein, dan karbohidrat terhadap tubuh?

8

1) karbohidrat dan lemak sebagai zat tenaga

2) protein sebagai zat pembangun

3) vitamin dan mineral sebagai zat pengatur

b. Apa kandungan yang terdapat dalam buah, sayur, dan nasi?

Dalam buah dan sayur, mengandung vitamin dan mineral

penting, seperti vit A, Mg, P, asam folat. Selain itu, mengonsumsi

buah dan sayur juga membantu mengurangi obesitas, kolesterol,

resiko kanker.

c. Berapa banyak kandungan lemak, protein, dan karbohidrat yang

dibutuhkan?

Perhitungan kalori yang dibutuhkan:

Men: BEE = 66.5 + 13.8(Weight) + 5.0(Height) - 6.8(Age)

Women: BEE = 655.1 + 9.6(Weight) + 1.9(Height) - 4.7(Age)

USDA merekomendasikan sekitar 45 hingga 65 percen dari total

kalori yang dibutuhkan berasal dari karbohidrat. Sedangkan lemak

harus sekitar 30% dari total kalori yang dibutuhkan. Protein

direkomendasikan sekitar 0,8-1,0 protein/kg berat badan.

d. Bagaimana dampak kekurangan lemak, protein, dan karbohidrat

pada tubuh?

Dampak dari kekurangan lemak dan protein, serta

karbohidrat adalah kekurangan sumber ATP. Apabila ATP

mengalami kekurangan, maka tubuh bisa menjadi lemas. Apabila

sedikit asupan dalam tubuh, tubuh akan mencari alternatif lain

dalam memproduksi ATP, yaitu dengan glukoneogenesis, namun

apabila protein sedikit, asam amino yang ada juga sedikit, maka

dari itu, trans-aminasi akan terhambat.

e. Bagaimana pola makan dan pola diet yang sehat?

Pola makan yang sehat adalah dengan makan makanan yang

memenuhi kebutuhan energi dan pula mengikuti pedoman

makanan empat sehat lima sempurna, dimana konsumsinya harus

seimbang.

9

Selain itu, diet yang dianjurkan adalah dengan tidak

mengurangi asupan makanan secara drastis, namun meningkatkan

energi yang akan digunakan.

3. She also dinks slimming tea everyday 2-3 cups, her BW decreases 10 kg

a months (formerly her BW = 95 kg).

a. Apa pengaruh konsumsi slimming tea terhadap penurunan berat

badan Miss A?

Konsumsi slimming tea menyebabkan efek diuresis pada

Miss A, dimana diuresis terjadi tidak hanya pada air, namun juga

pada ion-ion tubuh, hal ini menyebabkan terjadinya hiponatremai

dan hipokalemia pada kasus, hal ini menyebabkan lemas dan

tekanan darah rendah.

Disamping itu, konsumsi slimming tea juga dapat

menghambat penyerapan zat besi di usus dan pula penyerapan

vitamin B1 (tiamin) dimana tiamin merupakan kofaktor enzim

transketolase. Hambatan enzim transketolase ini terjadi pada HMP

shunt yang menyebabkan terjadinya glikolisis lagi.

Pada slimming tea juga mengandung teofilin dimana

teofilin memiliki sifat stimulasi buang air kecil, keringat, dan

lainnya.

b. Bagaimana mekanisme kerja slimming tea dalam tubuh?

Slimming tea dapat menghambat penyerapan zat besi dan

B1. Zat besi merupakan unsure terpenting dalam pembentukan sel

darah merah. Bila penyerapannya terhambat (ditambah dengan

kurangnya asupan protein), maka terjadilah defisiensi zat besi di

dalam tubuh yang menyebabkan Hypochrome Microcytic anemia.

Selain itu, slimming tea juga menyebabkan efek diuresis yang

menyebabkan hipokalemia dan hiponatremia.

c. Berapa persentase penurunan berat badan normal dalam satu

bulan?

Seorang pria rata-rata membutuhkan sekitar 2.500 kalori per

hari dan wanita rata-rata sekitar 2.000 kalori untuk menjaga berat

10

badannya stabil. Untuk menurunkan sekitar 5-10% dari berat badan

awal dengan menurunkan 0.5-1 kg per minggu (angka normal),

seseorang harus mengurangi 500 sampai 600 kalori per hari dengan

menjaga asupan karbohidat, protein, lemak, dan bahan makanan

lainnya.

d. Apa saja komposisi slimming tea?

Campuran daun teh Theae folium, Kafein 3 – 5%, Teofilin,

Orlistat, Amfetamin, dan Furosemid

4. Now she always feels tired and always suffers from common cold.

a. Mengapa pada kasus dapat terjadi kelelahan?

Anemia bisa, dan sering, menyebabkan kelelahan. Ada

suplai oksigen kurang ke jantung dan otot, sehingga Anda memiliki

energi lebih sedikit untuk melakukan kegiatan yang biasa Anda

lakukan. Ada banyak penyebab lain dari kelelahan, seperti depresi,

stres emosional, insomnia, kelelahan fisik, dan berbagai masalah

kesehatan.

Kelelahan juga diduga dikarenakan kekurangan suplai

energi utama yaitu karbohidrat ataupun suplai energi cadangan

yaitu dari lemak dan protein.

b. Mengapa pada kasus dapat terjadi common cold?

Kurangnya asupan protein dalam tubuh sehingga

menyebabkan berkurangnnya daya tahan tubuh sehingga

mudahnya masuk benda asing seperti virus ke dalam tubuh, salah

satunya virus penyebab flu. Sehigga Miss A mudah terserang flu.

5. Both of her parents are obese.

a. Apa saja faktor resiko terjadinya obesitas?

Genetik dan lingkungan merupakan faktor utama obesitas. Faktor

paling utama yang mempengaruhi obesitas adalah faktor genetik.

Pola makan dan kebiasaan, serta gaya hidup juga berpengaruh.

Selain itu, faktor psikologis, seperti emosi, hipertiroidisme, obat-

obatan seperti steroid, juga dapat mempengaruhi obesitas.

b. Bagaimana cara penurunan obesitas secara genetik?

11

Dalam tubuh, ada gen OB, gen OB ini berfungsi memproduksi

leptin peptida, dimana leptin peptida ini disekresi oleh sel adiposa

yang bertindak mempengaruhi hipotalamus. Tingkat produksi

menyediakan indeks menyimpan energi adiposa. Kadar leptin yang

tinggi mengurangi asupan makanan dan meningkatkan pengeluaran

energi. Awalnya, obesitas terjadi karena mutasi gen yang

menyebabkan nonaktif leptin. Ada juga mutasi terhadap gen-gen

lainnya yang dapat menyebabkan obesitas.

6. The result of Physical Exams: BP : 140/90 mmHg; RR = 26 x / minute ;

PR = 100 x/ minute. (archita, cila)

a. Berapa BP, RR dan PR normal?

- Tekanan Darah

Berdasarkan derajat tekanan darah, Joint National Committee on

Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Pressure (JNC 7) menglasifikasikan hipertensi menjadi:

Kategori Tekanan Sistole Tekanan Diastole

Normal <120 mmhg dan <80 mmhg

Prehipertensi 120-139 mmhg atau 80-89 mmhg

Hipertensi Stage 1 140-159 mmhg atau 90-99 mmhg

Hipertensi Stage 2 ≥160 mmhg atau ≥100 mmhg

- Respiration Rate :

Yang dinilai pada pemeriksaan pernafasan adalah : tipe

pernafasan, frekuensi, kedalaman dan suara nafas.

Respirasi normal disebut eupnea (laki-laki : 12 – 20

x/menit), perempuan : 16-20 x/menit)

RR > 24 x/menit : Takipnea

RR < 10 x/menit : Bradipnea

- Pulse Rate

Frekuensi normal = 60-100 kali permenit

Bradikardi = <60 kali/menit

Takikardi = >100 kali/menit

b. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik pada kasus?

12

Pada keadaan normal, seorang wanita dewasa memiliki

tekanan darah berkisar 120/80 mmHg. Pada kasus diatas, tekanan

darah yang dimiliki miss A adalah 140/90 mmHg yang sekaligus

menunjukkan bahwa miss A menderita hipertensi stage 1.

Sedangkan respiration rate pada seorang wanita idealnya

16-20 x/menit, sehingga miss A termasuk golongan takipnea

dengan RR 26 x/menit.

Pulse rate atau denyut nadi miss A 100x/menit masih dalam

batas wajar.Pada keadaan normal, seorang wanita dewasa memiliki

tekanan darah berkisar 120/80 mmHg.

Pada kasus diatas, tekanan darah yang dimiliki miss A

adalah 140/90 mmHg yang sekaligus menunjukkan bahwa miss A

menderita hipertensi stage 1. Sedangkan respiration rate pada

seorang wanita idealnya 16-20 x/menit, sehingga miss A termasuk

golongan takipnea dengan RR 26 x/menit. Pulse rate atau denyut

nadi miss A 100x/menit masih dalam batas wajar.

c. Bagaimana pengaruh obesitas terhadap BP, PR, dan RR?

Obesitas dapat menyebabkan hipertensi sehingga

menyebabkan kemungkinan hiperaktifitas sistem saraf simpatetik,

selain itu juga menyebabkan cardiovascular disease, selain itu

penumpukan lemak juga menyebabkan peningkatan blood

pressure. BP mempengaruhi PR. Selain itu, respiration rate juga

tinggi, hal ini disebabkan oleh adanya hipertensi yang

menyebabkan peningkatan respiration rate sehingga terjadi

takipnea pada Miss A.

7. The result: Hb: 9,7 g/dL, MCV = 75 fl , MCH = 26 pg; Ureum: 50mg/dL,

Creatinine 1,1 mg/dL , Uric acid: 5 mg/dL ; BSN : 80 mgdL, HbA1c :

5% ; Total kolesterol : 80mg/dL, HDL: 60mg/dL, LDL: 60mg/dL,

Trigliserida: 90mg/dL ; Na (Sodium) : 115 mEq/L , K (Potassium) : 2

mEqL

a. Berapa kadar normal pemeriksaan darah diatas?

No. Pemeriksaan Kadar Normal

13

1.HbLaki-lakiPerempuan

14-18 gram/dL12-16 gram/dL

2. MCV 82-92 fl3. MCH 27-31 pg4. Ureum 8-25mg/dL

5.CreatinineLaki-lakiPerempuan

0,8-1,4mg/dL0,6-1,2mg/dL

6.Uric AcidLaki-lakiPerempuan

3,4-7mg/dL2,6-6mg/dL

7. BSN 70-100mg/dL8. HbA1c 4%-5,6%9. Total Kolesterol <200 mg/dL10. LDL <130 mg/dL11. HDL >35 mg/dL12. Trigliserida <200 mg/dL13. Na (Sodium) 135-145mEq/L14. K (Potassium) 3,5-5mEq/L

b. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan darah pada kasus?

Hasil pemeriksaan kadar hemoglobin Miss A adalah

9,7g/dL. Pemeriksaan kadar hemoglobin normal perempuan adalah

12-16g/dL. Oleh karena itu, kadar hemoglobin Miss A dapat

dinyatakan rendah. Kadar hemoglobin yang rendah dalam darah

dikenal dengan istilah anemia. Penyebab anemia yang paling

sering adalah pendarahan, kurang gizi, gangguan sumsum tulang,

pengobatan kemoterapi, dan abnormalitas hemoglobin bawaan.

Pada kasus, anemia yang dialami Miss A dapat disebabkan oleh

kurangnya asupan zat besi, vitamin B12 dan nutrisi. Kekurangan

vitamin B12 menyebabkan sulitnya maturasi sel, karena vitamin

B12 berperan dalam maturasi sel, oleh karena itu sel mengalami

microcytic. Vitamin B12 berasal dari makanan yang berasal dari

hewan, seperti hati, daging, telur, keju dan susu, serta tidak berasal

dari tumbuhan. Hypochromic microcytic anemia juga disebabkan

oleh defisiensi zat besi dan hasil produksi abnormal hemoglobin

14

sehingga menyebabkan jumlah yang tidak adekuat pada hasil akhir

sel darah merah. Zat besi juga kebanyakan berasal dari makanan

yang berasal dari hewan, seperti daging sapi, kerang, ayam, dan

lainnya, namun ada pula pada sayuran hijau. Zat besi ada 2 jenis,

yaitu hem dan non hem, zat besi hem merupakan Hb sehingga

kurangnya konsumsi protein dari daging menyebabkan

abnormalitas pada Hb.

Pada hasil pemeriksaan MCV Miss A adalah rendah, yaitu

75fl, sedangkan kadar normal MCV adalah 82-92fl. Nilai MCV

yang rendah menunjukkan terjadinya anemia microcytic.

Hasil pemeriksaan MCH Miss A adalah 26pg, sedangkan

kadar normalnya adalah 27-31pg. Nilai MCH hasil pemeriksaan

lebih rendah dari normalnya, sehingga dapat dinyatakan terjadi

anemia hipochrome. Anemia hipochrome menandakan warna pucat

pada RBC.

Hasil pemeriksaan ureum Miss A adalah 50mg/dL. Hasil ini

termasuk kategori tinggi karena nilai ureum normal adalah 8-

25mg/dL. Kadar urea yang tinggi mengindikasi adanya gangguan

fungsi ginjal. Selain itu, kadar ini juga akan terbaca tinggi karena

diet tinggi protein, efek samping obat, dehidrasi, gagal jantung,

pendarahan gastrointestinal, penyumbatan saluran kemih, dan

penyakit Addison.

Hasil pemeriksaan kreatinin Miss A adalah 1,1 mg/dL,

dikategorikan sebagai normal, karena kadar normal kreatinin

adalah 0,6-1,2mg/dL. Kadar asam urat pada Miss A juga

dikategorikan sebagai normal karena 5 mg/dL berada dalam

rentang 2,6-6mg/dL. Kadar BSN Miss A adalah 80 mgdL, dimana

kadar ini dinyatakan normal karena berada dalam rentang 70-

100mg/dL. Sedangkan, kadar HbA1c Miss A adalah 5%, yang

merupakan kadar normal, yaitu antara 4%-5,6%.

15

Total kolestrol, Trigliserida, HDL, dan LDL pada Miss A

juga tergolong normal karena masih dibawah batas kadar

maksimalnya.

Kadar natrium Miss A adalah 115mEq/L dimana kadar ini

dikategorikan rendah karena berada dibawah rentang kadar natrium

yang direkomendasikan 135-145mEq/L. Oleh karena itu, Miss A

dinyatakan mengalami hiponatremia. Hiponatremia dapat

disebabkan oleh pemberian kandungan dalam slimming tea yang

menyebabkan diuresis pada Miss A.

Kadar kalium Miss A adalah 2mEq/L dimana kadar ini

berada dibawah rentang normal, yaitu 3,5-5mEq/L. Maka dari itu,

miss A dinyatakan mengalami hipopotasium atau hipokalemia.

Hipokalemia ini dapat terjadi karena diuresis dan kadar keringat

yang dikeluarkan Miss A karena olahraga berlebihan.

8. The doctor diagnose Miss A with hypochrome mycrocyter anemia with

hypopotasium and hyponatremia ec drastically reducing body weight.

a. Mengapa penurunan berat badan yang drastis dapat menyebabkan

hypochrome mycrocyter anemia with hypopotasium and

hyponatremia?

Penurunan berat badan yang drastis tidak menyebabkan

terjadinya hypochrome mycrocyter anemia dengan hipopotasium

dan hiponatremia. Cara penurunan berat badan tersebut yang

menyebabkan terjadinya hypochrome mycrocyter anemia. Dengan

tidak mengonsumsi protein, maka tubuh kekurangan vitamin B12

dan zat besi yang menyebabkan terjadinya mycrocyter. Protein

dibutuhkan dalam kadar yang tinggi untuk membentuk

hemoglobin.

b. Bagaimana komplikasi hypochrome mycrocyter anemia with

hypopotasium and hyponatremia?

Komplikasi parah dari anemia ini adalah hipoksia pada

jaringan. Shock, hipotensi, atau gangguan coronari dan pulmonari.

16

Hal ini biasa terjadi pada individu yang sudah tua dengan penyakit

pulmonary dan cardiovascular.

Sedangkan, komplikasi dari hiponatremia adalah gangguan

neurologis, dan hipopotasium menyebabkan gangguan

neuromuskular, pernapasan, saluran cerna, kardiovaskular (pada

pengukuran EKG), dan ginjal.

D. KETERBATASAN ILMU PENGETAHUAN

No. Analisis Masalah

Keadaan

What I

Know

What I

have to

Prove

What I

don’t

Know

1. Bagaimana pengukuran BMI menurut Depkes?

2.Bagaimana hubungan umur dengan tinggi

badan?

3.Bagaimana hubungan tinggi badan dengan

berat badan ideal?

4.

Berapa perhitungan BMI Miss A dan berapa

rentang berat badan ideal Miss A menurut BMI

Depkes?

5.Berapa waktu ideal olahraga seseorang dalam

sehari?

6.Berapa kalori yang terbakar pada tiap jenis

olahraga yang dilakukan?

7.Apa peranan lemak, protein, dan karbohidrat

terhadap tubuh?

8.Apa kandungan yang terdapat dalam buah,

sayur, dan nasi?

9.Berapa banyak kandungan lemak, protein, dan

karbohidrat yang dibutuhkan?

10. Bagaimana dampak kekurangan lemak,

17

protein, dan karbohidrat pada tubuh?

11.Bagaimana pola makan dan pola diet yang

sehat?

12.Apa pengaruh konsumsi slimming tea terhadap

penurunan berat badan Miss A?

13.Bagaimana mekanisme kerja slimming tea

dalam tubuh?

14.Berapa persentase penurunan berat badan

normal dalam satu bulan?

15. Mengapa pada kasus dapat terjadi kelelahan?

16.Mengapa pada kasus dapat terjadi common

cold?

17. Apa saja faktor resiko terjadinya obesitas?

18.Bagaimana cara penurunan obesitas secara

genetik?

19. Berapa BP, RR dan PR normal?

20.Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik

pada kasus?

21.Bagaimana pengaruh obesitas terhadap BP,

PR, dan RR?

22.Berapa kadar normal pemeriksaan darah

diatas?

23.Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan

darah pada kasus?

24.

Mengapa penurunan berat badan yang drastis

dapat menyebabkan hypochrome mycrocyter

anemia with hypopotasium and hyponatremia?

25.

Bagaimana komplikasi hypochrome

mycrocyter anemia with hypopotasium and

hyponatremia?

E. LEARNING ISSUE

18

1. Metabolisme Lipid

Lipid yang kita peroleh sebagai sumber energi utamanya adalah

dari lipid netral, yaitu trigliserid (ester antara gliserol dengan 3 asam

lemak). Secara ringkas, hasil dari pencernaan lipid adalah asam lemak

dan gliserol, Selain itu, ada juga yang masih berupa monogliserid.

Karena larut dalam air, gliserol masuk sirkulasi portal menuju hati.

Asam-asam lemak rantai pendek juga dapat melalui jalur ini.

Struktur miselus.

Bagian polar berada di sisi luar, bagian non polar berada di sisi dalam

Sebagian besar asam lemak dan monogliserida karena tidak larut

dalam air, maka diangkut oleh miselus (dalam bentuk besar disebut

emulsi) dan dilepaskan ke dalam sel epitel usus (enterosit). Di dalam

sel ini asam lemak dan monogliserida segera dibentuk menjadi

trigliserida (lipid) dan berkumpul berbentuk gelembung yang disebut

kilomikron. Selanjutnya kilomikron ditransportasikan melalui

pembuluh limfe dan bermuara pada vena kava, sehingga bersatu

dengan sirkulasi darah. Kilomikron ini kemudian ditransportasikan

menuju hati dan jaringan adiposa.

Struktur kilomikron dan simpanan trigliserida dalam sitoplasma sel adiposa

19

Di dalam sel-sel hati dan jaringan adiposa, kilomikron segera

dipecah menjadi asam-asam lemak dan gliserol. Selanjutnya asam-

asam lemak dan gliserol tersebut, dibentuk kembali menjadi simpanan

trigliserida. Proses pembentukan trigliserida ini dinamakan esterifikasi.

Sewaktu-waktu jika kita membutuhkan energi dari lipid, trigliserida

dipecah menjadi asam lemak dan gliserol, untuk ditransportasikan

menuju sel-sel untuk dioksidasi menjadi energi. Proses pemecahan

lemak jaringan ini dinamakan lipolisis. Asam lemak tersebut

ditransportasikan oleh albumin ke jaringan yang memerlukan dan

disebut sebagai asam lemak bebas (free fatty acid/FFA).

Secara ringkas, hasil akhir dari pemecahan lipid dari makanan

adalah asam lemak dan gliserol. Jika sumber energi dari karbohidrat

telah mencukupi, maka asam lemak mengalami esterifikasi yaitu

membentuk ester dengan gliserol menjadi trigliserida sebagai cadangan

energi jangka panjang. Jika sewaktu-waktu tak tersedia sumber energi

dari karbohidrat barulah asam lemak dioksidasi, baik asam lemak dari

diet maupun jika harus memecah cadangan trigliserida jaringan. Proses

pemecahan trigliserida ini dinamakan lipolisis.

20

Proses oksidasi asam lemak dinamakan oksidasi beta dan

menghasilkan asetil KoA. Selanjutnya sebagaimana asetil KoA dari

hasil metabolisme karbohidrat dan protein, asetil KoA dari jalur inipun

akan masuk ke dalam siklus asam sitrat sehingga dihasilkan energi. Di

sisi lain, jika kebutuhan energi sudah mencukupi, asetil KoA dapat

mengalami lipogenesis menjadi asam lemak dan selanjutnya dapat

disimpan sebagai trigliserida.

Beberapa lipid non gliserida disintesis dari asetil KoA. Asetil

KoA mengalami kolesterogenesis menjadi kolesterol. Selanjutnya

kolesterol mengalami steroidogenesis membentuk steroid. Asetil KoA

sebagai hasil oksidasi asam lemak juga berpotensi menghasilkan

21

Kolesterol

Aseto asetat

hidroksi butirat Aseton

Steroid

Steroidogenesis

Kolesterogenesis

Ketogenesis

Diet

Lipid

Karbohidrat

Protein

Asam lemak

Trigliserida

Asetil-KoA

Esterifikasi Lipolisis

Lipogenesis Oksidasi beta

Siklus asam sitrat

ATP

CO2

H2O

+ ATP

badan-badan keton (aseto asetat, hidroksi butirat dan aseton). Proses

ini dinamakan ketogenesis. Badan-badan keton dapat menyebabkan

gangguan keseimbangan asam-basa yang dinamakan asidosis

metabolik. Keadaan ini dapat menyebabkan kematian.

Gliserol sebagai hasil hidrolisis lipid (trigliserida) dapat menjadi

sumber energi. Gliserol ini selanjutnya masuk ke dalam jalur

metabolisme karbohidrat yaitu glikolisis. Pada tahap awal, gliserol

mendapatkan 1 gugus fosfat dari ATP membentuk gliserol 3-fosfat.

Selanjutnya senyawa ini masuk ke dalam rantai respirasi membentuk

dihidroksi aseton fosfat, suatu produk antara dalam jalur glikolisis.

Selain itu, untuk memperoleh energi, asam lemak dapat

dioksidasi dalam proses yang dinamakan oksidasi beta. Sebelum

dikatabolisir dalam oksidasi beta, asam lemak harus diaktifkan terlebih

dahulu menjadi asil-KoA. Dengan adanya ATP dan Koenzim A, asam

lemak diaktifkan dengan dikatalisir oleh enzim asil-KoA sintetase.

Asam-asam lemak akan disimpan jika tidak diperlukan untuk

memenuhi kebutuhan energi. Tempat penyimpanan utama asam lemak

adalah jaringan adiposa. Adapun tahap-tahap penyimpanan tersebut

adalah:

- Asam lemak ditransportasikan dari hati sebagai kompleks VLDL.

- Asam lemak kemudian diubah menjadi trigliserida di sel adiposa

untuk disimpan.

- Gliserol 3-fosfat dibutuhkan untuk membuat trigliserida. Ini harus

tersedia dari glukosa.

- Akibatnya, kita tak dapat menyimpan lemak jika tak ada kelebihan

glukosa di dalam tubuh.

22

2. Metabolisme Protein

Jalur metabolik utama dari asam-asam amino terdiri atas

pertama, produksi asam amino dari pembongkaran protein tubuh,

digesti protein diet serta sintesis asam amino di hati. Kedua,

pengambilan nitrogen dari asam amino. Sedangkan ketiga adalah

katabolisme asam amino menjadi energi melalui siklus asam serta

siklus urea sebagai proses pengolahan hasil sampingan pemecahan

asam amino. Keempat adalah sintesis protein dari asam-asam amino.

Katabolisme asam amino

Asam-asam amino tidak dapat disimpan oleh tubuh. Jika jumlah

asam amino berlebihan atau terjadi kekurangan sumber energi lain

(karbohidrat dan protein), tubuh akan menggunakan asam amino

sebagai sumber energi. Tidak seperti karbohidrat dan lipid, asam amino

memerlukan pelepasan gugus amin. Gugus amin ini kemudian dibuang

karena bersifat toksik bagi tubuh.

Ada 2 tahap pelepasan gugus amin dari asam amino, yaitu:

1. Transaminasi

23

Enzim aminotransferase memindahkan amin kepada α-ketoglutarat

menghasilkan glutamat atau kepada oksaloasetat menghasilkan

aspartat

2. Deaminasi oksidatif

Pelepasan amin dari glutamat menghasilkan ion amonium

Contoh reaksi transaminasi. Perhatikan alanin mengalami transaminasi menjadi

glutamat. Pada reaksi ini dibutuhkan enzim alanin aminotransferase.

Glutamat juga dapat memindahkan amin ke rantai karbon lainnya,

menghasilkan asam amino baru.

Contoh reaksi deaminasi oksidatif. Perhatikan glutamat mengalami deaminasi

menghasilkan amonium (NH4+). Selanjutnya ion amonium masuk ke dalam siklus

urea.

24

Setelah mengalami pelepasan gugus amin, asam-asam amino dapat

memasuki siklus asam sitrat melalui jalur yang beraneka ragam.

Tempat-tempat masuknya asam amino ke dalam sikulus asam sitrat untuk produksi

energi

Gugus-gugus amin dilepaskan menjadi ion amonium (NH4+)

yang selanjutnya masuk ke dalam siklus urea di hati. Dalam siklus ini

dihasilkan urea yang selanjutnya dibuang melalui ginjal berupa urin.

Proses yang terjadi di dalam siklus urea digambarkan terdiri atas

beberapa tahap yaitu:

1. Dengan peran enzim karbamoil fosfat sintase I, ion amonium

bereaksi dengan CO2 menghasilkan karbamoil fosfat. Dalam raksi

ini diperlukan energi dari ATP

25

2. Dengan peran enzim ornitin transkarbamoilase, karbamoil fosfat

bereaksi dengan L-ornitin menghasilkan L-sitrulin dan gugus

fosfat dilepaskan

3. Dengan peran enzim argininosuksinat sintase, L-sitrulin bereaksi

dengan L-aspartat menghasilkan L-argininosuksinat. Reaksi ini

membutuhkan energi dari ATP

4. Dengan peran enzim argininosuksinat liase, L-argininosuksinat

dipecah menjadi fumarat dan L-arginin

5. Dengan peran enzim arginase, penambahan H2O terhadap L-

arginin akan menghasilkan L-ornitin dan urea.

Tahapan-tahapan proses yang terjadi di dalam siklus urea

Sintesis asam amino

Semua jaringan memiliki kemampuan untuk men-sintesis asam

amino non esensial, melakukan remodeling asam amino, serta

mengubah rangka karbon non asam amino menjadi asam amino dan

turunan lain yang mengandung nitrogen. Tetapi, hati merupakan tempat

utama metabolisme nitrogen. Dalam kondisi surplus diet, nitrogen

toksik potensial dari asam amino dikeluarkan melalui transaminasi,

deaminasi dan pembentukan urea. Rangka karbon umumnya diubah

menjadi karbohidrat melalui jalur glukoneogenesis, atau menjadi asam

lemak melalui jalur sintesis asam lemak. Berkaitan dengan hal ini,

26

asam amino dikelompokkan menjadi 3 kategori yaitu asam amino

glukogenik, ketogenik serta glukogenik dan ketogenik.

Asam amino glukogenik adalah asam-asam amino yang dapat

masuk ke jalur produksi piruvat atau intermediat siklus asam sitrat

seperti α-ketoglutarat atau oksaloasetat. Semua asam amino ini

merupakan prekursor untuk glukosa melalui jalur glukoneogenesis.

Semua asam amino kecuali lisin dan leusin mengandung sifat

glukogenik. Lisin dan leusin adalah asam amino yang semata-mata

ketogenik, yang hanya dapat masuk ke intermediat asetil KoA atau

asetoasetil KoA

Sekelompok kecil asam amino yaitu isoleusin, fenilalanin,

threonin, triptofan, dan tirosin bersifat glukogenik dan ketogenik.

Akhirnya, seharusnya kita kenal bahwa ada 3 kemungkinan

penggunaan asam amino. Selama keadaan kelaparan pengurangan

rangka karbon digunakan untuk menghasilkan energi, dengan proses

oksidasi menjadi CO2 dan H2O.

27

Asam amino

non-esensial

Alanine, Asparagine, Aspartate, Cysteine,

Glutamate, Glutamine, Glycine, Proline, Serine,

Tyrosine

Asam amino

esensial

Arginine*, Histidine, Isoleucine, Leucine, Lysine,

Methionine*, Phenylalanine*, Threonine,

Tyrptophan, Valine

Biosintesis glutamat dan aspartat

Glutamat dan aspartat disintesis dari asam α-keto dengan reaksi

tranaminasi sederhana. Katalisator reaksi ini adalah enzim glutamat

dehidrogenase dan selanjutnya oleh aspartat aminotransferase, AST.

Reaksi biosintesis glutamat

Aspartat juga diturunkan dari asparagin dengan bantuan asparaginase.

Peran penting glutamat adalah sebagai donor amino intraseluler utama

untuk reaksi transaminasi. Sedangkan aspartat adalah sebagai prekursor

ornitin untuk siklus urea.

Biosintesis alanin

Alanin dipindahkan ke sirkulasi oleh berbagai jaringan, tetapi

umumnya oleh otot. Alanin dibentuk dari piruvat. Hati mengakumulasi

alanin plasma, kebalikan transaminasi yang terjadi di otot dan secara

proporsional meningkatkan produksi urea. Alanin dipindahkan dari otot

ke hati bersamaan dengan transportasi glukosa dari hati kembali ke otot.

Proses ini dinamakan siklus glukosa-alanin.

Ada 2 jalur utama untuk memproduksi alanin otot yaitu:

1. Secara langsung melalui degradasi protein

2. Melalui transaminasi piruvat dengan bantuan enzim alanin

transaminase, ALT (juga dikenal sebagai serum glutamat-piruvat

transaminase, SGPT).

28

Siklus glukosa-alanin

Biosintesis sistein

Sulfur untuk sintesis sistein berasal dari metionin. Kondensasi

dari ATP dan metionin dikatalisis oleh enzim metionin

adenosiltransfrease menghasilkan S-adenosilmetionin (SAM).

Biosintesis S-adenosilmetionin (SAM)

SAM merupakan precursor untuk sejumlah reaksi transfer metil

(misalnya konversi norepinefrin menjadi epinefrin). Akibat dari tranfer

metil adalah perubahan SAM menjadi S-adenosilhomosistein. S-

adenosilhomosistein selanjutnya berubah menjadi homosistein dan

adenosin dengan bantuan enzim adenosilhomosisteinase. Homosistein

dapat diubah kembali menjadi metionin oleh metionin sintase.

Reaksi transmetilasi melibatkan SAM sangatlah penting, tetapi

dalam kasus ini peran S-adenosilmetionin dalam transmetilasi adalah

sekunder untuk produksi homosistein (secara esensial oleh produk dari

aktivitas transmetilase). Dalam produksi SAM, semua fosfat dari ATP

29

hilang: 1 sebagai Pi dan 2 sebagai Ppi. Adenosin diubah menjadi

metionin bukan AMP.

Dalam sintesis sistein, homosistein berkondensasi dengan serin

menghasilkan sistationin dengan bantuan enzim sistationase.

Selanjutnya dengan bantuan enzim sistationin liase sistationin diubah

menjadi sistein dan α-ketobutirat. Gabungan dari 2 reaksi terakhir ini

dikenal sebagai trans-sulfurasi.

Peran metionin dalam sintesis sistein

Biosintesis tirosin

Tirosin diproduksi di dalam sel dengan hidroksilasi fenilalanin.

Setengah dari fenilalanin dibutuhkan untuk memproduksi tirosin. Jika

diet kita kaya tirosin, hal ini akan mengurangi kebutuhan fenilalanin

sampai dengan 50%.

Fenilalanin hidroksilase adalah campuran fungsi oksigenase: 1

atom oksigen digabungkan ke air dan lainnya ke gugus hidroksil dari

tirosin. Reduktan yang dihasilkan adalah tetrahidrofolat kofaktor

tetrahidrobiopterin, yang dipertahankan dalam status tereduksi oleh

NADH-dependent enzyme dihydropteridine reductase (DHPR).

30

Biosintesis tirosin dari fenilalanin

Biosintesis ornitin dan prolin

Glutamat adalah prekursor ornitin dan prolin. Dengan glutamat

semialdehid menjadi intermediat titik cabang menjadi satu dari 2

produk atau lainnya. Ornitin bukan salah satu dari 20 asam amino yang

digunakan untuk sintesis protein. Ornitin memainkan peran signifikan

sebagai akseptor karbamoil fosfat dalam siklus urea. Ornitin memiliki

peran penting tambahan sebagai prekursor untuk sintesis poliamin.

Produksi ornitin dari glutamat penting ketika diet arginin sebagai

sumber lain untuk ornitin terbatas.

Penggunaan glutamat semialdehid tergantung kepada kondisi

seluler. Produksi ornitin dari semialdehid melalui reaksi glutamat-

dependen transaminasi. ketika konsentrasi arginin meningkat, ornitin

didapatkan dari siklus urea ditambah dari glutamat semialdehid yang

menghambat reaksi aminotransferase. Hasilnya adalah akumulasi

semialdehid. Semialdehid didaur secara spontan menjadi Δ1pyrroline-

5-carboxylate yang kemudian direduksi menjadi prolin oleh NADPH-

dependent reductase.

Biosintesis serin

Jalur utama untuk serin dimulai dari intermediat glikolitik 3-

fosfogliserat. NADH-linked dehidrogenase mengubah 3-fosfogliserat

menjadi sebuah asam keto yaitu 3-fosfopiruvat, sesuai untuk

transaminasi subsekuen. Aktivitas aminotransferase dengan glutamat

31

sebagai donor menghasilkan 3-fosfoserin, yang diubah menjadi serin

oleh fosfoserin fosfatase.

Biosintesis glisin

Jalur utama untuk glisin adalah 1 tahap reaksi yang dikatalisis

oleh serin hidroksimetiltransferase. Reaksi ini melibatkan transfer

gugus hidroksimetil dari serin untuk kofaktor tetrahidrofolat (THF),

menghasilkan glisin dan N5, N10-metilen-THF.

Biosintesis aspartat, asparagin, glutamat dan glutamin

Glutamat disintesis dengan aminasi reduktif α-ketoglutarat yang

dikatalisis oleh glutamat dehidrogenase yang merupakan reaksi

nitrogen-fixing. Glutamat juga dihasilkan oleh reaksi aminotranferase,

yang dalam hal ini nitrogen amino diberikan oleh sejumlah asam amino

lain. Sehingga, glutamat merupakan kolektor umum nitrogen amino.

Aspartat dibentuk dalam reaksi transaminasi yang dikatalisis

oleh aspartat transaminase, AST. Reaksi ini menggunakan analog asam

α-keto aspartat, oksaloasetat, dan glutamat sebagai donor amino.

Aspartat juga dapat dibentuk dengan deaminasi asparagin yang

dikatalisis oleh asparaginase.

Asparagin sintetase dan glutamin sintetase mengkatalisis

produksi asparagin dan glutamin dari asam α-amino yang sesuai.

Glutamin dihasilkan dari glutamat dengan inkorporasi langsung amonia

dan ini merupakan reaksi fixing nitrogen lain. Tetapi asparagin

terbentuk oleh reaksi amidotransferase.

3. Metabolisme Karbohidrat

GLIKOLISIS

Glikogen adalah molekul polisakarida yang tersimpan dalam

sel-sel hewan bersama dengan air dan digunakan sebagai sumber

energi. Ketika pecah di dalam tubuh, glikogen diubah menjadi

glukosa, sumber energi yang penting bagi hewan. Banyak penelitian

telah dilakukan pada glikogen dan perannya dalam tubuh ,sejak itu

glikogen diakui sebagai bagian penting dari sistem penyimpanan

energi tubuh.

32

Glikolisis adalah serangkaian reaksi biokimia di mana glukosa

dioksidasi menjadi molekul asam piruvat. Glikolisis adalah salah satu

proses metabolisme yang paling universal yang kita kenal, dan terjadi

(dengan berbagai variasi) di banyak jenis sel dalam hampir seluruh

bentuk organisme. Proses glikolisis sendiri menghasilkan lebih sedikit

energi per molekul glukosa dibandingkan dengan oksidasi aerobik

yang sempurna. Energi yang dihasilkan disimpan dalam senyawa

organik berupa adenosine triphosphate atau yang lebih umum dikenal

dengan istilah ATP dan NADH. Degradasi an-aerob glukosa menjadi

laktat.

SIKLUS KREB, HMP SHUNT, DAN FOSFORILASI OKSIDATIF

33

Asam laktat di dalam sitoplasma diubah menjadi asam piruvat,

kemudian asam piruvat masuk ke dalam mitokhondria dan diubah

menjadi oksaloasetat. Karena oksaloasetat tidak dapat melewati

membran mitokhondria, maka diubah dulu menjadi malat. Di

sitoplasma malat diubah kembali menjadi oksaloasetat. Oksaloasetat

kemudian diubah menjadi fosfoenolpiruvat yang selanjutnya berjalan ke

arah kebalikan jalur Embden-Meyerhof dan akhirnya akan menjadi

glukosa.

Pada diagram dapat juga kita lihat reaksi-reaksi yang diperlukan

untuk mengubah gliserol dan asam-asam amino glukogenik menjadi

glukosa. Asam amino glukogenik masuk ke dalam jalur glukoneo-

genesis ditandai dengan bundaran dan panah pada siklus asam tri

karboksilat ( TCA cycle ).

34

GLIKOGENESIS

Glikogenesis adalah poses pembentukan glikogen dari glukosa.

Glikogenolisis adalah proses penguraian Glikogen menjadi

Glukosa

35

Fermentasi adalah Penguraian Glukosa menjadi Senyawa antara

( asam laktat , alkohol) karena penguraian glukosa dalam suasana

Anaerob

Respirasi adalah sebutan penguraian Glukosa menjadi CO2 dan

H2O dalam suasana Aerob

Pada metabolisme karbohidrat pada manusia dan hewan secara

umum, setelah melalui dinding usus halus sebagian besar

monosakarida dibawa oleh aliran darah ke hati.

Di dalam hati, monosakarida mengalami sintesis menghasilkan

glikogen, oksidasi menjadi CO 2 dan H 2O atau dilepaskan untuk

dibawa dengan aliran darah kebagian tubuh yang memerlukannya

sebagaimana digambarkan sbb

Gambaran Umum Metabolisme Karbohidrat: Hubungan antara hati, darah dan otot.

Sebagian lain monosakarida dibawa langsung ke sel jaringan organ

tertentu dan mengalami proses metabolisme lebih lanjut.

36

Karena pengaruh berbagai faktor dan hormon insulinyang

dihasilkan oleh kelenjar pankreas, maka hati dapat mengatur kadar

glukosa dalam darah.

Bila kadar glkosa dalam darah meningkat sebagai akibat naiknya

proses pencernaan dan penyerapan karbohidrat, sintesis glikogen

dari glukosa oleh hati akan naik.

Sebaliknya bila kadar glukosa menurun, misalnya akibat latihan

olahraga, glikogern diuraikan menjadi glukosa yang selanjutnya

mengalami proses katabolisme menghasilkan energi (dalam bentuk

energi kimia, ATP) yang dibutuhkan oleh kegiatan olahraga

tersebut

Kadar glukosa dalam darah merupakan faktor yang sangat penting untuk

kelancaran kerja tubuh. Kadar normal glukosa dalam darah adalah 70-90

mg/100 ml.

Keadaan dimana kadar glukosa berada di bawah 70mg/100ml disebut

hipoglisemia, sedangkan diatas 90mg/100ml disebut hiperglisemia.

Hipoglisemia yang ekstrem dapat menghasilkan suatu rentetan reaksi

goncangan yang ditunjukkan oleh gejala gemetarnya otot, perasaan

lemah badan dan pucatnya warna kulit.

Hipoglisemia yang serius dapat menyebabkan kehilangan kesadaran

sebagai akibat kekurangan glukosa dalam otak yang diperlukan untuk

pembentukan energi, sehingga pada akhirnya dapat menyebabkan

kematian.

Kadar glukosa yang tinggi merangsang pembentukan glikogen dari

glukosa, sintesis asam lemak dan kolesterol dari glukosa. Kadar

glukosa antara 140 dan 170 mg/100 ml disebut kadar ambang

ginjal, karena pada kadar ini glukosa diekskresi dalam kemih

melalui ginjal.

Gejala ini disebut glukosuria yaitu keadaan ketidakmampuan ginjal

untuk menyerap kembali glukosa yang telah mengalami filtrasi

melalui sel tubuh.

37

Kadar glukosa dalam darah diatur oleh beberapa hormon. Insulin

dihasilkan oleh kelenjar pankreas menurunkan kadar glukosa

dengan menaikkan pembentukan glikogen dari glukosa.

Adrenalin (epineprin) yang juga dihasilkan oleh pankreas, dan

glukagon berperan dalam menaikkan kadar glukosa dalam darah.

Semua faktor ini bekerjasama secara terkoordinasi

mempertahankan kadar glukosa tetap normal untuk menunjang

berlangsungnya proses metabolisme secara optimum.

Proses pembentukan glikogen ringkasnya sebagai berikut :

1. Tahap pertama adalah pembentukan glukosa-6-fosfat dari

glukosa, dengan bantuan enzim glukokinase dan mendapat

tambahan energi dari ATP dan fosfat.

2. Glukosa-6-fosfat dengan enzim glukomutase menjadi glukosa-

1-fosfat.

3. Glukosa-1-fosfat bereaksi dengan UTP (Uridin Tri Phospat)

dikatalisis oleh uridil transferase menghasilkan uridin difosfat

glukosa (UDP-glukosa) dan pirofosfat (PPi).

4. Tahap terakhir terjadi kondensasi antara UDP-glukosa dengan

glukosa nomor satu dalam rantai glikogen primer

menghasilkan rantai glikogen baru dengan tambahan satu unit

glukosa.

Glukosa 6-fosfat dan glukosa 1-fosfat merupakan senyawa antara

dalam proses glikogenesis atau pembentukan glikogen dari glukosa.

Proses kebalikannya, penguraian glikogen menjadi glukosa yang

disebut glikogenolisis juga melibatkan terjadinya kedua senyawa

antara tersebut tetapi dengan jalur yang berbeda seperti

digambarkan pada Gambar dibawah.

Senyawa antara UDP-glukosa (Glukosa Uridin Difosfat) terjadi

pada jalur pembentukan tetapi tidak pada jalur penguraian

glikogen. Demikian pula enzim yang berperan dalam kedua jalur

tersebut juga berbeda.

38

Gugus fosfat dan energi yang diperlukan dalam reaksi

pembentukan glukosa 6-fosfat dsari glukosa diberikan oleh ATP

yang berperan sebagai senyawa kimia berenergi tinggi.

Sedang enzim yang mengkatalisnya adalah glukokinase.

Selanjutnya, dengan fosfoglukomutase, glukosa 6-fosfat

mengalami reaksi isomerasi menjadi glukosa 1-fosfat.

Glukosa 1-fosfat bereaksi dengan uridin tri fosfat (UTP) dikatalis

oleh glukosa 1-fosfat uridil transferase menghasilkan uridin

difosfat glukosa (UDP-glukosa)dan pirofosfat (PPi).

Mekanisme reaksi glikogenesis juga merupakan jalur metabolisme

umum untuk biosintesis disakarida dan polisakarida.

Dalam berbagai tumbuhan seperti tanaman tebu, disakarida sukrosa

dihasilkan dari glukosa dan fruktosa melalui mekanisme biosintesis

tersebut.

Dalam hal ini UDP-glukosa abereaksi dengan fruktosa 6-fosfat,

dikatalis oleh sukrosa fosfat sintase, membentuk sukrosa 6-fosfat

yang kemudian dengan enzim sukrosa fosfatase dihidrolisis

menjadi sukrosa.

Glikogenolisis

Tahap pertama penguraian glikogen adalah pembentukan

glukosa 1-fosfat. Berbeda dengan reaksi pembentukan glikogen, reaksi

ini tidak melibatkan UDP-glukosa, dan enzimnya adalah glikogen

fosforilase. Selanjutnya glukosa 1-fosfat diubah menjadi glukosa 6-

fosfat oleh enzim yang sama seperti pada reaksi kebalikannya

(glikogenesis) yaitu fosfoglukomutase.

Tahap reaksi berikutnya adalah pembentukan glukosa dari

glukosa 6-fosfat. Berbeda dengan reaksi kebalikannya dengan

glukokinase, dalam reaksi ini enzim lain, glukosa 6-fosfatase,

melepaskan gugus fosfat sehigga terbentuk glukosa. Reaksi ini tidak

menghasilkan ATP dari ADP dan fosfat.

39

Glukosa yang terbentuk inilah nantinya akan digunakan oleh sel

untuk respirasi sehingga menghasilkan energi yang tersimpan dalam

bentuk ATP.

Istilah yang berhubungan dengan metabolisme penguraian

glukosa Dibagi menjadi dua

1. Fermentasi ( Respirasi Anaerob)

Fermentasi atau peragian adalah proses penguraian senyawa

kimia glukosa tanpa oksigen melalui proses Glikolisis yang

menghasilkan asam Piruvat , namun tidak berlanjut dengan siklus

krebs dan transport Elektron karena suasana reaksi tanpa oksigen.

Asam Piruvat kemudian akan diproses tanpa oksigen

menjadi Asam piruvat atau Asam Piruvat menjadi Asetal dehide

kemudian Alkohol dalam Fermentasi Alkohol. Fermentasi

menghasilkan gas CO2.

2. Respirasi Aerob

Respirasi aerob adalah proses reaksi kimia yang terjadi

apabila sel menyerap O2, menghasilkan CO2 dan H2O.

Respirasi dalam arti yang lebih khusus adalah prosesproses

penguraian glukosa dengan menggunakan O2, menghasilkan CO2,

H2O, dan energi (dalam bentuk energy kimia, ATP) . Respirasi

aerob melibatkan 3 tahap proses, antara lain glikolisis, siklus kreb,

dan fosforilasi oksidatif.

GLUKONEOGENESIS

Glukoneogenesis adalah suatu pembentukan glukosa dari

senyawa yang bukan karbohidrat Glukoneogenesis penting sekali untuk

menyediakan glukosa, apabila didalam diet tidak mengandung cukup

karbohidrat. Syaraf, medulla dari ginjal, testes, jaringan embriyo dan

eritrosit memerlukan glukosa sebagai sumber utama penghasil energi.

Glukosa diperlukan oleh jaringan adiposa untuk menjaga senyawa

antara siklus asam sitrat. Di dalam mammae, glukosa diperlukan untuk

membuat laktosa. Didalam otot, glukosa merupakan satu-satunya bahan

untuk membentuk energi dalam keadaan anaerobik.

40

4. Biokimia Darah

Darah adalah cairan tubuh khusus yang mengangkut bahan-

bahan menuju sel-sel tubuh antara lain nutrien dan oksigen serta

mengangkut produk sampah dari sel-sel tersebut. Darah diedarkan ke

seluruh tubuh melalui pembuluh darah oleh pemompaan jantung. Pada

binatang berparu, darah arteri membawa oksigen dari udara yang

dihirup menuju jaringan tubuh, dan darah vena membawa

karbondioksida sebagai sampah metabolisme sel dari jaringan menuju

paru untuk dikeluarkan. Istilah medis yang berhubungan dengan darah

sering diawali dengan hemo- atau hemato- yang berasal dari Bahasa

Yunani haima yang berarti darah.

Darah manusia berwarna merah, mulai dari merah terang apabila

kaya oksigen sampai merah tua apabila kekurangan oksigen. Warna

merah pada darah disebabkan oleh hemoglobin, yaitu protein

pernapasan (respiratory protein) yang mengandung besi dalam bentuk

heme, yang merupakan tempat terikatnya molekul-molekul oksigen.

Fungsi Darah

Beberapa fungsi penting dari darah antara lain:

1. Memasok oksigen ke jaringan (oksigen terikat oleh hemoglobin,

yang dibawa eritrosit)

2. Memasok nutrien seperti glukosa, asam amino dan asam lemak

(larut dalam darah atau terikat protein plasma, misalnya lipid

darah)

3. Membuang sampah seperti karbondioksida, urea dan asam laktat

4. Fungsi imunologis, termasuk sirkulasi lekosit dan deteksi bahan

asing oleh antibodi

5. Koagulasi, suatu mekanisme perbaikan diri dalam tubuh

(penjendalan darah ketika terluka agar perdarahan berhenti).

6. Fungsi pembawa pesan, termasuk mengangkut hormon dan signal

kerusakan jaringan

7. Regulasi pH cairan tubuh (diperankan oleh komponen elektrolit

dalam plasma darah).

41

8. Regulasi suhu tubuh (sirkulasi darah mentransportasikan panas ke

seluruh tubuh).

9. Fungsi hidrolik (restriksi aliran darah ke jaringan khusus

menyebabkan pengumpulan darah yang menghasilkan ereksi,

misalnya pada penis, klitoris dan pailla mamae.

Komposisi Darah

Sel-sel darah dibuat dari stem cell (sel induk) dalam suatu proses

yang dinamakan hemopoiesis atau hematopoiesis yang umumnya

terjadi di dalam sumsum tulang. Stem cell menghasilkan hemositoblas

yang berubah menjadi prekursor untuk berbagai jenis sel darah yaitu

eritrosit, lekosit dan trombosit.

Selama masa embrio dan fetus, belum ada pusat pembentukan

sel-sel darah. Yolk sac, hati, limpa, kelenjar timus, limfonodi dan

sumsum tulang semua berpartisipasi dalam pembentukan sel-sel

darah. Namun pada orang dewasa, terdapat pusat-pusat hematopoiesis

yaitu jaringan limfoid (limpa, tonsil dan limfonodi) dan jaringan

mieloid atau sumsum tulang merah pada sternum, kosta, vertebra dan

pelvis. Eritrosit, trombosit dan lekosit granuler (netrofil, eosinofil dan

basofil) dibentuk pada jaringan mieloid. Sedangkan lekosit agranuler

(limfosit dan monosit) dibentuk pada jaringan mieloid maupun

limfoid.

Sel-sel mesenkim yang tak terdiferensiasi dalam sumsum tulang

akan diubah menjadi hemositoblas, suatu sel imatur yang mampu

berkembang menjadi sel darah matur. Hemositoblas berubah menjadi

42

5 jenis utama sel, yang selanjutnya dapat berubah lagi menjadi hingga

terbentuk berbagai jenis sel darah yang matur. Kelima jenis sel hasil

dari perubahan hemositoblas tersebut adalah:

1. Rubriblas atau proeritroblas yang akhirya berkembang menjadi

eritrosit

2. Mieloblas, yang selanjutnya berkembang menjadi netrofil,

eosinofil dan basofil (termasuk granulosit atau lekosit granuler)

3. Monoblas, yang berkembang menjadi monosit (termasuk

agranulosit atau lekosit agranuler)

4. Limfoblas, yang berkembang menjadi limfosit (termasuk

agranulosit)

5. Megakaroblas, yang berkembang menjadi megakariosit dan

selanjutnya pecah menjadi banyak trombosit.

Skema sistem hematopoiesis pada sumsum tulang

ERITROSIT

Eritrosit berbentuk cakram bikonkaf, berdiameter 7,5 m tak

memiliki nukleus dan organel. Rentang hidup eritrosit adalah 120 hari.

Eritrosit mengandung hemoglobin dan mengedarkan oksigen. Sel

darah merah juga berperan dalam penentuan golongan darah. Orang

yang kekurangan eritrosit menderita penyakit anemia. Jumlah eritrosit

normal adalah 4,7-6,1 juta untuk pria dan 4,2-5,4 juta untuk wanita.

43

Eritrosit Struktur hemoglobin

Eritrosit memiliki fungsi utama yaitu:

1. Mengangkut oksigen dengan cara hemoglobin eritrosit mengikat

oksigen membentuk oksihemoglobin (Hb-O2). Dalam paru,

masing-masing dari 4 atom Fe hemoglobin mengikat satu molekul

oksigen hasil inspirasi, lalu diangkut melalui pembuluh darah.

Setelah sampai di jaringan, molekul oksigen dilepaskan ke cairan

interstitial.

2. Mengangkut karbondioksida dengan cara hemoglobin eritrosit

mengikat karbondioksida membentuk karbaminohemoglobin (Hb-

CO2). Setelah hemoglobin melepaskan oksigen ke jaringan,

selanjutnya bagian globin dari hemoglobin mengikat

karbondioksida untuk diangkut lewat pembuluh darah menuju paru,

untuk dibuang melalui ekspirasi.

LEUKOSIT

Leukosit memiliki nukleus namun tak memiliki hemoglobin.

Rentang hidup lekosit adalah beberapa jam hingga beberapa hari.

Leukosit bersifat amuboid atau tidak memiliki bentuk yang tetap.

Orang yang kelebihan leukosit menderita penyakit leukimia,

sedangkan orang yang kekurangan leukosit menderita penyakit

leukopenia. Jumlah lekosit adalah 4.000-11.000.

Lekosit digolongkan menjadi 2 yaitu granulosit dan agranulosit.

Ciri dari granulosit atau lekosit granuler adalah memiliki granula pada

sitoplasma. Ada 3 macam granulosit, yaitu netrofil atau polimorf (10-

12 m), eosinofil (10-12 m) dan basofil (8-10 m). Ciri dari

44

agranulosit adalah tidak memiliki granula pada sitoplasma. Ada 2

macam agranulosit yaitu limfosit (7-15 m) dan monosit (14-19 m).

Lekosit bertanggung jawab terhadap sistem imun tubuh dan

bertugas untuk memusnahkan benda-benda yang dianggap asing dan

berbahaya oleh tubuh, misal virus atau bakteri. Secara rinci, fungsi

dari masing-masing jenis lekosit adalah:

1. Netrofil berfungsi melakukan fagositosis (melahap agen penyerang,

misalnya bakteri)

2. Eosinofil berfungsi menyerang alergen

3. Basofil berfungsi menyerang alergen

4. Limfosit berfungsi menghasilkan antibodi untuk melawan antigen

5. Monosit berfungsi melakukan fagositosis

Netrofil Eosinofil Basofil Limfosit Monosit Makrofag

Struktur berbagai jenis lekosit

TROMBOSIT

Selain eritrosit dan trombosit terdapat sel darah matur lainnya

yaitu megakariosit. Megakariosit adalah sel dengan sitoplasma

tersusun atas fragmen-frag,em. Setiap fragmen yang dibatasi oleh

membran sel dinamakan trombosit. Diameter trombosit adalah (2-4

m). Trombosit berjumlah 200.000-500.000.

Peran dari trombosit adalah dalam proses penjendalan darah

yaitu dengan cara mengubah fibrinogen menjadi fibrin. Fibrin

membuat jala pada sel-sel darah dan jendalan, yang kemudian

menghentikan darah yang keluar dan juga membantu mencegah

masuknya bakteri.

PLASMA DARAH

Plasma darah adalah cairan berwarna kuning jernih terdiri atas

solven berupa H2O, dengan proporsi 91,5% dan solut dengan proporsi

8,5% terutama protein (7%) dan solut lainnya (1,5%). Keseluruhan

45

solut protein dinamakan protein plasma, khususnya albumin yang

menempati 55% dari protein plasma, selebihnya adalah globulin

(38%) dan fibrinogen (7%). Secara lengkap komposisi dari plasma

darah ditampilkan pada

5. Hypochrome Mycrocyter Anemia

Anemia mycrocitic hipocrom adalah anemia dengan ciri ukuran

sel darah merah lebih kecil dari ukuran normal dan berwarna coklat,

yang disebabkan kekurangan ion Fe sebagai komponen hemoglobin.

Disertai dengan penurunan kuantitatif pada sintesa hemoglobin.

Patofisiologi simpanan zat besi habis, kadar serum menurun,

dengan gejala klinis timbul karena jumlah hemoglobin tidak adekuat

untuk mengangkut oksigen ke jaringan tubuh. Manifestasi klinik pucat,

fertigo keletihan, sakit kepala, depresi, takikardi,dan amenore.

Anemia defisiensi besi terjadi dalam 3 tahap:

1) Tahap 1 (tahap prelaten), dimana yang terjadi penurunan hanya

kadar feritin (simpanan besi);

2) Tahap 2 (tahap laten), dimana feritin dan saturasi transferinturun

(tetapi Hb masih normal);

3) Tahap 3 (tahap def. besi), dimana feritin, saturasi transferin dan

Hb turun (eritrosit menjadi mikrositik hipokrom).

6. Diet, Exercise, Slimming Tea

Diet

Diet tepat untuk menurunkan berat badan sebaiknya sekitar 0,5

– 1 kg /minggu. Hal ini dilakukan untuk menghindari terjadinya shock

pada tubuh. Penurunan berat dapat dilakukan dengan peningkatan

aktivitas sehingga energy expenditure meningkat,misalnya dengan

melakukan olahraga aerobik selama 1 jam perhari di pagi hari.

Penurunan berat juga dapat dilakukan dengan mengurangi input

energy dengan melakukan pengontrolan terhadap makanan yang

dimakan. Makanan yang dikonsumsi minimal harus mampu menutupi

BMR/BEE atau sekitar 1200 kalori.

46

Penurunan asupan kalori ini sebaiknya dilakukan secara

bertahap agar tubuh dapat beradaptasi dan maksimalnya 500 – 1000

kalori per hari. Penurunan asupan makanan tidak boleh dengan

menjauhi beberapa jenis makanan yang berlemak dan berprotein sebab

lemak dan protein sangat dibutuhkan oleh tubuh.

Diet bebas lemak dan protein dapat menimbulkan kelainan

akibat malnutrisi. Kita harus tetap mengkonsumsi lemak dan protein

namun tidak boleh berlebih. Diet juga sebaiknya diikuti oleh

pengkonsumsian buah dan sayur yang kaya serat dan vitamin guna

menjaga keseimbangan nutrisi tubuh dan membantu menunda lapar.

Slimming tea

Slimming tea adalah produk teh yang dirancang untuk menurunkan

berat badan pengonsumsi. Komposisinya, antara lain,

a. Campuran daun teh Theae folium dan bahan tambahan berupa

empat macam bahan tradisional. Dengan perbandingan Theae

folium 80% dan ekstrak bahan tambahan 20%, meliputi kayu rapat,

adas, jati belanda, dan temu giring. Ada lagi yang menambahkan

akar wangi, akar alang-alang, dll.

b. Kafein 3 – 5%. Zat ini mendorong aktivitas mental dan

memperbaiki pencernaan makanan dalam lambung. Pencernaan

makanan yang baik akan membakar lemak dalam tubuh lebih

efisien.

c. Teofilin. Zat ini mempunyai daya pelancar air seni (diuretic). Bila

diminum akan memicu produksi keringat dan air seni, sehingga

peminumnya sebentar-sebentar kencing.

d. Orlistat , yang bekerja menghambat penyerapan 30% lemak dari

makanan di usus besar.

e. Amfetamin, yang cara kerjanya menekan nafsumakan. Amfetamin

bisa menimbulkan efek samping seperti insomnia, gelisah,

gemetar,sakit kepala, dan hipertensi.

47

f. Furosemid, lebih bersifat diuretika atau memaksa tubuh

mengeluarkan banyak cairan melalui urin. Jika tubuh dipaksa

melakukan hal ini, bukan tak mungkin akan terjadi dehidrasi.

Slimming tea dapat meningkatkan tekanan darah sehingga efek

diuretika menjadi lebih kuat. Selain memperbanyak pembuangan

elektrolit, slimming tea juga dapat menghambat penyerapan zat besi di

usus. Efek ini ditimbulkan oleh tannin yang dikandung oleh slimming

tea. Dalam jangka panjang, slimming tea dapat menyebabkan gagal

ginjal. Hal ini terjadi karena slimming tea dapat memaksa kerja ginjal

sehingga kerja ginjal menjadi lebih berat.

Pembebanan kerja ginjal inilah yang menyebabkan gagal ginjal

bila berlangsung dalam waktu yang lama. Beberapa produk slimming

tea bahkan mengandung senyawa laxative. Senyawa laxative dikenal

juga sebagai senyawa pencahar. Fungsinya untuk memperlancar buang

air besar. Dalam pemakaian slimming tea yang berlebihan dan terus

menerus, dapat terjadi diare akibat senyawa laxative ini. Diare dapat

memicu pengeluaran cairan tubuh yang lebih besar lagi. Efek samping

ini berbahaya bagi kita bila tidak segera diatasi.

Exercise

Aerobic exercise latihan fisik yang diciptakan untuk

meningkatkan konsumsi oksigen serta meningkatkan fungsi sistem

kardiovaskular dan sistem respirasi. Latihan aerobik dapat

meningkatkan energy expenditure sehingga diharapkan terjadi

pemecahan cadangan lemak tubuh sehingga berat tubuh dapat

dikontrol. Pemakaian energi melalui aktivitas dapat dihitung

menggunakan persamaan berikut :

48

Dari sini terlihat bahwa aktivitas aerobik seperti maraton,

renang, dan bersepeda membakar 10 kalori/ menit. Olahraga aerobik

yang benar itu sekitar ½ -1jam per hari, sehingga energi yang bisa

dibakar perhari melalui olahraga aerobik itu sekitar 300-600 kalori.

7. Genetic obesity

Pendapat bahwa beberapa individu dilahirkan dengan

kecenderungan Obese bukanlah hal baru. Hipocrates menyatakan

bahwa kematian mendadak lebih sering terjadi pada individu yang

secara alami tubuhnya berlemak daripada yang kurus. Berdasarkan

hipotesis thrifty gene, populasi tertentu memiliki gen yang menentukan

peningkatan simpanan lemak tubuh yang dibutuhkan untuk cadangan,

tetapi pada jaman modern ini justru menjurus pada timbulnya obesitas

dan diabetes mellitus tipe 2.

Identifikasi kandidat thrifty gene dapat membantu pemahaman

patogenesis beberapa penyakit yang dimediasi oleh pengurangan

aktifitas fisik . Perubahan bayi dengan berat badan kurang menjadi

49

anak dengan berat badan lebih dan kemudian menjadi individu obese

pada dewasa merupakan proses alami yang mengundang pertanyaan.

Ada dugaan bahwa massa lemak dan sensitifitas insulin ditetapkan

secara genetik dan metabolik selama dalam kandungan (Baker

Hypothesis). Faktor lingkungan dan asupan makanan memiliki peranan

penting pada terjadinya obesitas.

Penelitian pada individu kembar menunjukkan peran penting

gen dalam menentukan indeks massa tubuh (BMI). Di samping

mengendalikan massa lemak, gen juga mengatur distribusi jaringan

lemak tubuh dan peran gen dalam pemunculan sifat yang berkaitan

dengan obesitas mencapai 50% bahkan lebih. Banyak gen yang telah

diketahui menentukan terjadinya obesitas. Telah ditemukan lebih dari

300 gen, marker dan kromosom yang erat kaitannya dengan obesitas

Mekanisme terjadinya obesitas pada dasarnya merupakan akibat

faktor genetik atau lingkungan dalam hal :

1) Pengendalian Asupan Makanan

Pengendalian asupan makanan melibatkan proses biokimiawi

yang menentukan rasa lapar dan kenyang termasuk penentuan

selera jenis makanan, nafsu makan dan frekuensi makannya. Besar

dan aktifitas penyimpanan energi, terutama di jaringan lemak

dikomunikasikan ke sistem saraf pusat melalui mediator leptin dan

sinyal transduksi lain. Tampaknya, alur leptin merupakan regulator

terpenting dalam keseimbangan energi tubuh. Mutasi gen-gen

penyandi leptin dan sinyal transduksi tersebut akan mempengaruhi

pengendali asupan makanan dan menjurus ke timbulnya obesitas.

Leptin disekresi adiposit ke sirkulasi dan ditranspor ke sistem saraf

pusat untuk berikatan dengan reseptor leptin di nukleus arkuatus

hipotalamus.

Ikatan ini merangsang sintesis pro-opiomelanokortin

(POMC). Dua zat yang dihasilkan dari POMC adalah alpha-

melanocyte stimulating hormone (α-MSH) dan

adrenocorticotrophine (ACTH). Alpha-MSH selanjutnya berikatan

50

dengan reseptor melanokortin-4 (MC4-R) di nukleus

paraventrikular hipotalamus yang akan menyebabkan penurunan

asupan makanan.

Secara genetik, kadar leptin individu kurus akan meningkat

dan cukup untuk menghentikan pertambahan badan setelah ada

kenaikan berat badan 7 sampai 8 kg. Individu yang kenaikan berat

badannya melebih batas tersebut berarti tidak merespons leptin

karena hormon tersebut tidak mampu masuk ke darah otak atau

terjadi mutasi pada satu atau beberapa tahapan kerja leptin. Pada

kondisi simpanan lemak berlebih, leptin diproduksi sebanding

dengan tingginya simpanan energi dalam bentuk lemak.

Leptin melalui sirkulasi darah mencapai hipotalamus,

sedangkan α-MSH merupakan mediator alur hilirnya. Sintesis dan

sekresi α-MSH oleh nukleus arkuatus hipotalami dikendalikan

secara positif oleh ikatan antara leptin dengan reseptornya di badan

saraf tersebut yang diikuti perubahan POMC menjadi α-MSH.

Selanjutnya α-MSH menekan pusat lapar dan melalui sirkulasi

darah ke perifer meningkatkan metabolisme dengan memacu

lipolisis di jaringan adiposa.

Pada kondisi simpanan lemak kurang setelah pembatasan

asupan makanan dan pembakaran lemak karena aktifitas, leptin

turun sehingga kadar α-MSH di hipotalamus berkurang. Keadaan

ini memicu neuron pusat lapar di hipotalamus melepaskan agouti

related protein (AGRP) yang sintesisnya di ditekan oleh leptin

melalui ikatan dengan reseptornya. AGRP merangsang nafsu

makan melalui mekanisme antagonis α-MSH terhadap MC4-R.

Selanjutnya, pengurangan sintesis α-MSH dari POMC menekan

katabolisme lemak sampai simpanan lemak di adiposit terisi

kembali sebagai hasil kombinasi efek tersebut dengan perilaku

makan. Bila simpanan lemak sudah cukup, mekanisme kontrol

kembali ke penghambatan nafsu makan dan peningkatan

51

penggunaaan energi sehingga berat badan dapat dipertahankan

pada rentang terbatas bertahun-tahun.

2) Pengendalian Efisiensi Energi

Pengendalian efisiensi energi merupakan proses biokimiawi

yang mengendalikan tingkat besarnya energi yang digunakan dari

makanan. Tinggi rendahnya efisiensi metabolik berbeda antar

individu dan komponen pengendalinya. Sifat ini secara genetik

diwariskan. Kajian utama dalam pengendalian ini diarahkan pada

pemanfaatan nutrisi melalui perubahan termogenesis dengan

mediator uncoupling protein (UCP).

Termogenesis adalah pemanfaatan kandungan energi dalam

makanan untuk pembentukan panas, di samping penimbunan dalam

bentuk lemak di adiposit. Uncoupling protein tersebut

mengendalikan penggunaan energi pada proses oksidasi di

mitokondria dan ternyata ada kaitan antara obesitas dengan

polimorfisme gen penyandi UCP. Kecenderungan peningkatan

berat badan dan penurunan laju metabolisme istirahat berasosiasi

dengan keberadaan satu dari dua allele utama gen penyandi UCP1.

3) Pengendalian Adipogenesis

Pengendalian adipogenesis menghasilkan variasi karakteristik

jaringan lemak antar individu. Variasi tersebut berupa hipertrofi

yang pada umumnya didapatkan pada obesitas ringan, hiperplasi

pada obesitas berat dan campuran keduanya pada obesitas sedang.

Kajian tentang pengendalian adipogenesis ini berkaitan dengan

konsep dasar diferensiasi dan ekspresi gen adiposit. Beberapa

penelitian telah mengidentifikasi faktor transkripsi pendukung

adipogenesis, antara lain PPARγ dan C/EBP.

8. Hyponatremia dan Hypopotassium

Hiponatremia

Hiponatremia adalah suatu keadaan dengan kaddar natrium

serum yang kurang dari 135 mEq/L (kadar natrium serum normal

adalah 1405mEq/L), dan dapat disebabkan oleh dua mekanisme

52

utama, yaitu retensi air atau kehilangan natrium. Hiponatremia

menunjukkan bahwa kelebihan air yang relatif terhadap zat terlarut

total mengencerkan cairan tubuh. Natrium merupakan ion ECF utama,

sehingga hiponatremia umumnya berkaitan dengan hipo-osmolalitas

plasma (<287 mOsm/kg). Osmolalitas plasma yang rendah

menyebabkan perpindahan air masuk ke dalam sel. Pembengkakan sel

otak dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial, yang paling

bertanggung jawab terhadap timbulnya gejala susunan saraf pusat.

Hiponatremia yang disertai kehilangan natrium disebut sebagai

depletional hyponatremia dan dicirikan dengan berkurangnya volume

ECF yang disebabkan oleh mekanisme dari ginjal dan non-ginjal.

Penyebab tersering dari ginjal adalah pemberian obat diuretik.

Gambaran klinis dari pasien hiponatremia tidak khas saat kadar

natrium serumnya >120mEq/L. Salah satu gejala dan tanda

hiponatremia terutama mencerminkan terjadinya disfungsi neurologis

yang disebabkan oleh hipo-osmolalitas. Seiring dengan menurunnya

osmolalitas serum, air memasuki sel-sel otak sehingga terjadi

overhidrasi intra sel dan peningkatan tekanan intrakranial. Apabila

kadar Na+ serum 115-125mEq/L dapat timbul gejala kelelahan,

anoreksia, mual, kejang otot, dan akan berlanjut menjadi kejang dan

koma jika terus terjadi penurunan kadar natrium. Diagnosis

hiponatremia membutuhkan analisis berdasarkan hasil anamnesis,

tanda dan gejala klinik, serta pemeriksaan laboratorium.

Hipokalemia

Hipokalemia didefinisikan sebagai kadar kalium serum

<3,5mEq/L. Hanya 2% dari K+ tubuh yang berada dalam ECF,

sehingga kadar K+ serum tidak selalu mencerminkan kadar totalnya

dalam tubuh. Kalium dalam tubuh dikeluarkan terus menerus

meskipun tidak ada asupan kalium dalam tubuh. Peningkatan pH

dalam tubuh juga menyebabkan penurunan serum K+ dalam tubuh (pH

0,1 unit, serum 0,5mEq/L).

53

Ginjal dapat menjadi tempat utama kehilangan kalium.

Diuretik merupakan penyebab tersering dari hipokalemia. Tiazid,

simpai diuretik, dan penghambat karbonik anhidrase semuanya

meningkatkan kehilangan kalium dalam urin.

Dalam kondisi normal, hanya sejumlah kecil kalium yang

hilang melalui keringat. Meskipun demikian, kadar kalium dalam

keringat dapat meningkat pada orang yang berada dalam lingkungan

panas. Dapat terjadi kehilangan beberapa liter cairan per hari pada

orang yang berlatih dalam lingkungan panas. Dalam keadaan

demikian, bisa terjadi hipokalemia jika tidak disertai asupan kalium

yang memadai. Gejala awal dari hipokalemia adalah rasa lelah dan

tidak enak badan, yang kemudian akan mengalami gangguan

neuromuskular, pernapasan, saluran cerna, kardiovaskular (pada

pengukuran EKG), dan ginjal.

F. KERANGKA KONSEP

54

Genetic Obesity

Miss A mengalami Obesitas

Miss A mengikuti slimming programme

Olahraga berlebihan

selama 2 jam

Konsumsi Slimming Tea

Diet rendah lemak, protein, dan karbohidrat

Immunoglobin Rendah

Common Cold

Defisit Zat Besi

Hypocrome Mycrocitic Anemia

Efek Diuretik dan Laxative

Penekanan Fungsi ADH

Hambatan Reabsorpsi

Natrium dan Kalium

Hambatan Reabsorpsi Air

Dehidrasi

Hiponatremi dan Hipokalemi

Lemas

Kekurangan Oksigen

ATP kurang terbentuk

ATP kurang terbentuk

Kontraksi Otot

berkurang

Penurunan Berat Badan yang tidak normal

G. SINTESIS

Pada kasus, Miss A menjalankan program diet rendah protein dan

lemak, serta mengonsumsi slimming tea. Selain itu, Miss A juga

berolahraga 2 jam setiap hari, 1 jam pada siang hari, dan 1 jam pada sore

hari.

Program diet rendah protein yang dilakukan Miss A menyebabkan

rendahnya asupan nutrisi. Kurangnya asupan protein meningkatkan resiko

kekurangan zat Fe dan vitamin B12, serta asam folat. Ketiga bahan penting

tersebut terdapat dalam protein hewani.

Fe berfungsi dalam pembentukan sel darah merah, dimana Fe akan

masuk dalam bagian formasi hemoglobin. Karena kadar Fe rendah, maka

hemoglobin juga akan menurun, hal tersebut menyebabkan menurunnya

kadar hemoglobin dalam uji laboratorium darah, dan pula menyebabkan

terjadinya anemia hypochrome, dimana warna dari sel darah merah

menjadi pucat.

Vitamin B12 membantu penyerapan Fe dalam tubuh. Selain itu,

vitamin B12 juga berfungsi penting dalam maturasi akhir sel darah merah.

Dalam maturasi sel darah merah atau eritrosit, vitamin B12 dan asam folat

dibutuhkan di sintesis DNA. Kekurangan vitamin B12 dan asam folat ini

menyebabkan kegagalan maturasi pada sel darah merah, sehingga dapat

menyebabkan microcytic pada sel darah merah.

Dalam kasus ini pula, Miss A mengurangi asupan protein, dimana

protein merupakan bahan dasar pembentuk enzim dan hormon. Dengan

kata lain imunoglobin yang berfungsi sebagai daya tahan tubuh (antibody)

juga turun. Kurangnya asupan protein dalam tubuh sehingga menyebabkan

berkurangnnya daya tahan tubuh menyebabkan mudahnya masuk benda-

benda asing seperti virus ke dalam tubuh , salah satunya virus penyebab

flu. Oleh karena itu, pada kasus, Miss A sering mengalami flu.

Selanjutnya, Miss A mengonsumsi slimming tea. Konsumsi

slimming tea menyebabkan efek diuresis pada Miss A, dimana diuresis

terjadi tidak hanya pada air, namun juga pada ion-ion tubuh, hal ini

menyebabkan terjadinya hiponatremai dan hipokalemia pada kasus.

55

Disamping itu, konsumsi slimming tea juga dapat menghambat

penyerapan zat besi di usus dan menghambat penyerapan vitamin B1

(tiamin) dimana tiamin merupakan kofaktor enzim transketolase yang

menyebabkan terhentinya tahapan pada HMP Shunt. Beberapa slimming

tea juga mengandung laxative yang bertindak sebagai pencahar. Slimming

tea memang menyusutkan berat badan seseorang, akan tetapi langsing

yang dihasilkan bukan karena pengurangan lemak tubuh, namun cairan

dalam tubuh yang berkurang sehingga sel dalam tubuh akan mengecil.

Olahraga yang dilakukan Miss A melebihi standar yang dianjurkan,

yaitu 0,5-1jam setiap 3 kali seminggu, serta dilakukan pada pagi dan sore.

Apabila dikaitkan dengan asupan makanan Miss A, jumlah kalori yang

masuk jauh lebih rendah dibanding jumlah kalori yang dikeluarkan,

sehingga penurunan berat badan terjadi secara drastis. Disamping itu,

pengeluaran keringat berlebih saat olahraga, dan pengeluaran urin berlebih

karena slimming tea menyebabkan pengeluaran kadar kalium secara besar-

besaran pada Miss A. Sedangkan pengurangan kadar natrium terjadi

karena melemahnya reabsorbsi natrium pada tubulus ginjal dan diuresis

sehingga pengeluaran kadar natrium yang tinggi juga terjadi pada Miss A.

Selain itu, kondisi Miss A yang anemia dapat menyebabkan

kelelahan. Ada suplai oksigen kurang ke jantung dan otot, sehingga energi

yang ada lebih sedikit untuk melakukan kegiatan yang biasa dilakukan.

Kelelahan pada kasus, juga diduga dikarenakan kekurangan suplai energi

utama yaitu karbohidrat ataupun suplai energi cadangan yaitu dari lemak

dan protein. Kekurangan protein dapat menyebabkan terganggunya

produksi gastric intrinsic factor (GIF) pada lambung yang berguna pada

absorbsi vitamin B12 pada usus halus. Vitamin B12 diperlukan pada

pembentukan darah. Kekurangan vitamin B12 dapat menyebabkan

kerusakan parah dan tidak dapat diubah, terutama ke otak dan sistem saraf.

Pada tingkat yang hanya sedikit lebih rendah dari normal, berbagai gejala

seperti kelelahan, depresi, dan memori yang buruk mungkin dialami.

Pada hasil pemeriksaan laboratorium, juga terdapat kadar ureum

yang tinggi pada darah Miss A. Hal tersebut dapat disebabkan oleh

56

hipokalemi yang parah, dimana hipokalemi dapat menyebabkan terjadinya

gangguan fungsi ginjal yang menyebabkan kadar ureum dalam darah

menjadi tinggi.

Maka dari itu, dapat disimpulkan bahwa program diet yang

dilaksanakan Miss A adalah program diet yang kurang sehat yang akan

menyebabkan gangguan metabolisme tubuh Miss A. Disamping itu,

program diet tersebut menyebabkan terjadinya anemia hipokromik

mikrositik, hiponatremia, dan hipokalemia.

Beberapa saran yang dapat diberikan kepada Miss A untuk

menjalani program diet dengan benar, antara lain, dalam diet, Miss A

dapat mengurangi jumlah asupannya, namun jumlah asupan yang

dikurangi tersebut tetap harus memperhatikan keseimbangan dari nutrisi

yang ia makan, sehingga tidak boleh mengurangi secara besar-besaran satu

jenis asupan.

Pengurangan berat badan yang dilakukan Miss A harus stabil.

Rentang penurunan berat badan yang ideal adalah 5-10%, yaitu sekitar

0,5-1 kg setiap minggunya. Oleh karena itu, untuk mengurangi berat

sebesar 10 kg, idealnya terjadi selama sekitar 3 bulan.

Miss A juga dapat melakukan pengurangan berat badan dengan

mengonsumsi jumlah asupan yang tetap, namun jumlah energi yang

dikeluarkan dalam bentuk exercise lebih tinggi.

H. KESIMPULAN

Miss A mengalami hipochrome microcytic anemia dengan

hiponatremia dan hipokalemia yang disebabkan oleh program diet yang

dijalankannya kurang sehat.

57

Daftar Pustaka

(http://eprints.undip.ac.id/29186/3/Bab_2.pdf) diakses pada 14 April 2015(http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21914/4/Chapter%20II.pdf)

diakses pada 14 April 2015(http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21914/4/Chapter%20II.pdf),

diakses pada 14 April 2015(http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31366/4/Chapter%20II.pdf)

diakses pada 14 April 2015(http://static.schoolrack.com/files/21642/61390/metabolisme_lipid.doc), diakses

pada 14 April 2015 (http://www.konsultankolesterol.com/kolesterol-total-dan-lipoprotein.html)

diakses pada 14 April 2015AACC. 2012. "Complete Blood count". http://labtestsonline.org/understanding/

analytes/cbc/ tab/test/ , diunduh pada 14 April 2015, pukul 18.42 WIBAnthony S. Fauci, 2011. Harrison’s Internal Medicine, 18th Edition, USA,

McGraw – Hill, Chapter 77.Benny. 2015. "Asam Urat Normal Menurut WHO". http://disehat.com/asam-urat-

normal-menurut-who/, diunduh pada 14 April 2015, pukul 15.38 WIBDansinger, Michael. 2015. "Diabetes Health Center". http://www.webmd.com/

diabetes/guide/ glycated-hemoglobin-test-hba1c , diunduh pada 14 April 2015, pukul 15.34 WIB

Dunkin, Mary Anne. 2014. "Iron-Rich Foods". http://www.webmd.com/diet/iron-rich-foods, diunduh pada 14 April 2015, pukul 18.24 WIB

Furie, Bruce. 2014. "Hypochromic Microcytic Anemias". http://www.britannica. com/EB checked/topic/720818/blood-disease/33530/Hypochromic- microcytic-anemias, diunduh pada 14 April 2014, pukul 17.08 WIB

Guyton, Arthur C dan John E Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC.

Hi-Lab. tt. "Hematologi". http://www.hi-lab.co.id/index.php/our-advice/164-hematologi, diunduh pada 14 April 2015, pukul 16.03 WIB

http://digilib.unila.ac.id/2447/11/BAB%20II.pdf, diakses pada 13 April 2015 pada pukul 21.45

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/120/jtptunimus-gdl-wahyusarig-5984-2-babii.pdf, diakses pada 13 April 2015 pada pukul 20.34

http://repository.maranatha.edu/2255/3/0710053_Chapter1.PDF, diakses pada tanggal 13 April 2015 pada pukul 22.39

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20748/4/Chapter%20II.pdf, diakses pada tanggal 13 April 2015 pada pukul 22.48

http://s1-keperawatan.umm.ac.id/files/file/PEMERIKSAAN%20TTV%20DAN %20KEPALA%20LEHER.pdf, diakses pada tanggal 13 April 2015 pada pukul 21.01 WIB

http://staff.uny.ac.id/sites/default/files/penelitian/Agus%20Supriyanto,%20S.Pd.,M.Si./OBESITAS,%20faktor%20penyebab%20dan%20bentuk-bentuk%20 terapinya.pdf, diakses pada tanggal 13 April 2015 pada pukul 22.28

http://staff.uny.ac.id/sites/default/files/penelitian/Ir.%20Victoria%20Henuhili,%20%20M.Si./Gen-gen%20Penyebab%20Obesitas%20dan

58

%20Hubungannya %20dengan%20Perilaku%20Makan.pdf, diakses pada tanggal 13 April 2015 pada pukul 23.22

http://static.schoolrack.com/files/21642/61391/metabolisme_protein.doc, diakses pada 14 April 2015 pada pukul 21.00

http://www.k-state.edu/paccats/Contents/Nutrition/PDF/Needs.pdf, diakses pada 14 April 2015, pukul 22.00 WIB

Joseph Loscalzo, Cardiovascular Medicine. In: Kasper Dennis L, Fauci Anthony S, Longo Dan L, et al. Harrison’s principles of internal medicine. Seventeenth Edition,USA : McGraw-Hill, 2010.h.24, 272, 348.

Maakaron, Joseph E. . "Anemia". http://emedicine.medscape.com/article/198475-overview, diunduh pada 14 April 2014, pukul 17.29 WIB

Mulyatno, Kris Cahyo. tt. "Pemeriksaan Darah Lengkap". http://www.itd.unair.ac. id/files/pdf /protocol1/PEMERIKSAAN%20DARAH%20LENGKAP.pdf , diunduh pada 14 April 2015, pukul 15.58 WIB

Murray K Robert. 2006. Biokimia Harper Edisi 27. Jakarta: EGCMurray, Robert K., Daryl K. Granner, dan Victor W. Rodwell. 2009. Biokimia

Harper. Edisi 27. Nanda Wulandari, dkk (Ed.). Brahm U. Pendit (Terj.). Jakarta: EGC

Oswari, Liniyanti D. . 2015. Biochemistry Blood. Palembang: Universitas Sriwijaya

Oswari, Liniyanti D. . 2015. Biochemistry Lipoprotein & Dyslipidemia. Palembang: Universitas Sriwijaya

Price, Sylvia A. Dan Lorraine M. Wilson. 2012. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6. Huriawati Hartanto (Ed.). Brahm U. Pendit, dkk (Terj.). Jakarta: EGC

Provan, Drew, et al. 2004. Oxford Handbook of Clinical Haematology. 2nd Edition. New York: Oxford University Press

Pusparini. 2006. Low Density Lipoprotein Padat Kecil sebagai Faktor Risiko Aterosklerosis. (http://www.univmed.org/wp-content/uploads/2012/04/ Puspa1.pdf) diakses pada 14 April 2015

Rasjad, Indra., 2006. Jurnal Kedokteran Brawijaya, Dasar Genetik Obesitas Visceral, [online] Available at:<http://jkb.ub.ac.id/index.php/jkb/article/ viewFile/279/266>[Accessed 14 April 2015].

Setiono, Laurentia Yustiana. 2012. Dislipidemia pada Obesitas dan Tidak Obe-sitas di RSUP Kariadi dan Laboratorium Klinik Swasta di Kota Semarang. (http://eprints.undip.ac.id/37571/1/Laurentia_Yustiana_S_ G2A008106_Lap oran_KTI.pdf) diakses pada 6 Mei 2014

Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)

Sudoyo, Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi V. Jakarta : Internal Publishing

Sudoyo, Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Internal PublishingSupariasa, I. D. N., Bakhyar, B. & Ibnu F. 2001. Penilaian Status Gizi. Jakarta : EGC

Winata, Satyadharma Michael. 2014. "Kreatinin". http://www.kerjanya.net/faq/ 5773-kreatinin.html, diunduh pada 14 April 2015, pukul 15.43 WIB

59