I. SKENARIO A BLOK 20 2015

Seorang anak laki-laki, 9 tahun datang berobat ke poliklinik IKKK RSMP dengan

keluhan kulit kepala bersisik dan rambut ro ntok disertai rasa gatal sejak 2 bulan yang lalu.

Pasien awalnya merasaka ada bintil bersisik ukuran biji jagung yang terasa gatal di kulit

kepala. Kisaran 2 inggu bintil menjadi bercak tebal warna putih keabuan dan bersisik sebesar

uang logam, rambut di atasnya patah dan rontok. Pasien mempunyai hewan peliharaan

anjing. Keluhan dikulit selain kepala disangkal oleh pasien.

Pemeriksaan Fisik:

Keadaan Umum : sadar dan kooperatif

Vital sign : Nadi: 88 x/menit, RR : 20x/menit , Suhu ; 37,0oC

Keadaan spesifik : dalam batas normal

Status dermatologikus:

Regio oksipitalis:

Plak hiperkeratotik disertai alopesia, bulat, soliter, ukuran diameter 5 cm, ditutupi skuama

keing, putih, selapis, tampak rambut patah beberapa mm dari kulit kepala, berwarna abu-abu,

tidak berkilat lagi. Daerah sekitar dalam batas normal.

II. Klarifikasi Istilah

1

1. Kulit kepala bersisik : suatu bentuk kelainan kulit yang mana terjadi pengelupasan

kulit kepala disertai folikel rambut.

2. Bintil : adalah lesi padat yang menonjol pada permukaan kulit

berukuran kurang dari 0,5 cm.

3. Hiperkeratotik : penebalan dari stratum corneum biasanya dikaitkan dengan

keabnormalan dari keratin dan biasanya diikuti peningkatan lapisan granular.

4. Alopesia : hilangnya seluruh atau sebagian rambut yang dapat mencakup

rambut pada region kepala atau tubuh.

5.Bercak : peninggian diatas permukaan kulit permukaannya rata dan

berisi zat padat.

6. Soliter : sendiri, terpisahdari yang lain.

7. Squama kering : lapisan stratum korneum yang lepas dari kulit.

8. Plaque : lesikulit yang superfisial, padatdanmenonjol, diameter

lebihdari 0,5 cm.

9. Status dematologikus : kondisi kulit seorang pasien, data yang dituliskan berupa

adanya kelainan bentuk, warna, ukuran, efloresensi, distribusi, sifat, lokasi dll.

10. Regio occipitalis : daerah di kepala yang terletak dekat os occipital (bagian

belakang ukuran kepala.

III. Identifikasi Masalah

1. Seorang anak laki-laki, 9 tahun datang berobat ke poliklinik IKKK RSMP dengan

keluhan kulit kepala bersisik dan rambut ro ntok disertai rasa gatal sejak 2 bulan yang

lalu.2

2. Pasien awalnya merasaka ada bintil bersisik ukuran biji jagung yang terasa gataldi

kulit kepala. Kisaran 2 minggu bintil menjadi bercak tebal warna putih keabuan dan

bersisik sebesar uang logam, rambut di atasnya patah dan rontok.

3. Pasien mempunyai hewan peliharaan anjing.

4. Keluhan dikulit selain kepala disangkal oleh pasien

5. Status dematologikus

Regio oksipitalis:

Plak hiperkeratotik disertai alopesia, bulat, soliter, ukuran diameter 5 cm, ditutupi

skuama keing, putih, selapis, tampak rambut patah beberapa mm dari kulit kepala,

berwarna abu-abu, tidak berkilat lagi. Daerah sekitar dalam batas normal.

IV. Analisis Masalah

1. Seorang anak laki-laki, 9 tahun datang berobat ke poliklinik IKKK RSMP dengan

keluhan kulit kepala bersisik dan rambut ro ntok disertai rasa gatal sejak 2 bulan yang

lalu.

a. Bagaimana anatomi, histologi, dan fisiologi kulit dan rambut?

3

Anatomi dan Histologi kulit kepala

Kulit merupakan pembatas tubuh dengan lingkungan sekitar karena

posisinya yang terletak di bagian  paling luar. Luas kulit dewasa 1,5 m2

dengan berat kira-kira 16% berat badan.

Klasifikasi

1. Warna

a. terang (fair skin), pirang, dan hitam

b. merah muda: pada telapak kaki dan tangan bayi

c. hitam kecokelatan: pada genitalia orang dewasa

2. Jenisnya :

a. Elastis dan longgar: pada palpebra, bibir, dan preputium

b. Tebal dan tegang: pada telapak kaki dan tangan orang dewasa

c. Tipis: pada wajah

d. Lembut : pada leher dan badan

e. Berambut kasar : pada kepala

4

Pada dasarnya memiliki susunan yang sama dengan kulit tebal, hanya terdapat

beberapa perbedaan :

1. Epidermis sangat tipis,terutama stratum spinosum menipis.

2. Stratum granulosum tidak merupakan lapisan yang kontinyu.

3. Tidak terdapat stratum lucidium.

4. Stratum corneum sangat tipis.

5. Papila corii tidak teratur susunannya.

6. Lebih sedikit adanya glandula sudorifera.

7. Terdapat folikel rambut dan glandula sebacea.

Anatomi kulit secara histopatologik

1. Lapisan Epidermis (kutikel)

1. Stratum Korneum (lapisan tanduk)

Lapisan kulit paling luar yang terdiri dari sel gepeng yang mati, tidak berinti,

protoplasmanya berubah menjadi keratin (zat tanduk)

2. Stratum Granulosum (lapisan keratohialin)

Merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan

terdapat inti di antaranya. Butir kasar terdiri dari keratohialin. Mukosa biasanya tidak

mempunyai lapisan ini. Stratum granulosum juga tampak jelas di telapak tanagn dan

kaki.

3. Stratum Spinosum (stratum Malphigi) atau prickle cell layer (lapisan akanta)

Terdiri dari sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda beda karena

adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen,

selnya akan semakin gepeng bila semakin dekat ke permukaan. Di antara stratum

spinosum, terdapat jembatan antar sel (intercellular bridges) yang terdiri dari

5

protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan ini membentuk

penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel spinosum juga

terdapat pula sel Langerhans.

4. Stratum Basalis

Terdiri dari sel kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan

dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Sel basal bermitosis dan berfungsi

reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu:

Sel kolumnar protoplasma basofilik inti lonjong besar, di hubungkan oleh

jembatan antar sel.

Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell sel berwarna muda, sitoplasma

basofilik dan inti gelap, mengandung pigmen (melanosomes)

6

2. Lapisan Dermis (korium, kutis vera, true skin)

Terdiri dari lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel

rambut.

Secara garis besar dibagi 2 bagian, yaitu :

1) Pars Papilare bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf

dan pembuluh darah.

2) Pars Retikulare bagian bawah yang menonjol ke subkutan. Terdiri dari serabut

penunjang seperti kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri

dari cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, dibagian ini terdapat pula

fibroblas. Serabut kolagen dibentuk oleh fibroblas, selanjutnya membentuk ikatan

(bundel) yang mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda

bersifat elastin, seiring bertambahnya usia, menjadi kurang larut dan makin stabil.

Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk

amorf, dan mudah mengembang serta lebih elastis.

3. Lapisan Subkutis (hipodermis)

Lapisan paling dalam, terdiri dari jaringan ikat longgar berisi sel lemak yang

bulat, besar, dengan inti mendesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel ini

berkelompok dan dipisahkan oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel lemak disebut

7

dengan panikulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat

saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Lapisan lemak berfungsi juga sebagai

bantalan, ketebalannya berbeda pada beberapa kulit. Di kelopak mata dan penis lebih

tipis, di perut lebih tebal (sampai 3 cm).

Vaskularisasi di kulit diatur pleksus superfisialis (terletak di bagian atas dermis) dan

pleksus profunda (terletak di subkutis) 

Adneksa

Kulit

8

1. Kelenjar Kulit terdapat pada lapisan dermis

a. Kelenjar Keringat (glandula sudorifera)

Keringat mengandung air, elektrolit, asam laktat, dan glukosa. pH nya sekitar 4-6,8.

1) Kelenjar Ekrin

Kecil-kecil, terletak dangkal di dermis dengan secret encer.Kelenjar Ekrin

terbentuk sempurna pada minggu ke 28 kehamilan dan berfungsi 40 minggu

setelah kelahiran. Salurannya berbentuk spiral dan bermuara langsung pada kulit

dan terbanyak pada telapak tangan, kaki, dahi, dan aksila. Sekresi tergantung

beberapa faktor dan saraf kolinergik, faktor panas, stress emosional.

2) Apokrin

Lebih besar, terletak lebih dalam, secretnya lebih kental.

Dipengaruhi oleh saraf adrenergik, terdapat di aksila, aerola mammae, pubis,

labia minora, saluran telinga. Fungsinya belum diketahui, waktu lahir ukurannya

kecil, saat dewasa menjadi lebih besar dan mengeluarkan secret

3) Kelenjar Palit (glandula sebasea)

Terletak di seluruh permukaan kulit manusia kecuali telapak tangan dan

kaki. Disebut juga dengan kelenjar holokrin karena tidak berlumen dan sekret

kelenjar ini berasal dari dekomposisi sel-sel kelenjar. Kelenjar palit biasanya

terdapat di samping akar rambut dan muaranya terdapat pada lumen akar rambut

(folikel rambut). Sebum mengandung trigliserida, asam lemak bebas, skualen,

wax ester, dan kolesterol. Sekresi dipengaruhi oleh hormon androgen. Pada anak-

anak, jumlahnya sedikit. Pada dewasa menjadi lebih banyak dan berfungsi secara

aktif.

9

4) Kuku bagian terminal lapisan tanduk (stratum korneum) yang

menebal.Pertumbuhannya

1mm per minggu. 

a. Matriks kuku: pembentuk jar

kuku baru

b. Dinding kuku:

lipatankulittutupi bag

pinggir&atas

c. Dasar kuku: bag kulit yang

ditutupi kuku

d. Alur kuku:

celahantaradinding&dasar

kuku

e. Akar kuku: bag proksimal kuku

f. Lempeng kuku: bag tengah kuku dikelilingidinding kuku

g. Lunula: bag lempeng kuku warnaputihdekatakar kuku, bentukbulansabit

h. Eponikium: dinding kuku bag proksimal, kulitarinyamenutupipermukaanlempeng

kuku

i. Hiponikium: dasar kuku, kulitari di bawah kuku bebas yang menebal

5) Rambut

1. Akar rambut bagian yang terbenam dalam kulit

2. Batang rambut bagian yang berada di luar kulit

Jenis rambut

1) Lanugo rambut halus pada bayi, tidak mengandung pigmen.

2) Rambut terminal rambut yang lebih kasar dengan banyak pigmen,

mempunyai medula, terdapat pada orang dewasa.

Penampang rambut dibagi:

1) kutikula: lap keratin, pelindungthdkekeringan&pengaruhluar

2) korteks: sebabutpolipeptida, kandungpigmen

3) medula: lap sel kolumnar berisi keratohialin, badan lemak & rongga udara;

tidak terdapat pada rambut velus

10

Pada dewasa, selain di kepala, terdapat juga bulu mata, rambut ketiak,

rambut kemaluan, kumis, janggut yang pertumbuhannya dipengaruhi oleh

androgen (hormon seks). Rambut halus di dahi dan badan lain disebut rambut

velus.

Rambut tumbuh secara siklik, fase anagen (pertumbuhan) berlangsung 2-6

tahun dengan kecepatan tumbuh 0,35 mm per hari. Fase telogen (istirahat)

berlangsung beberapa bulan. D antara kedua fase tersebut terdapat fase katagen

(involusi temporer). Pada suatu saat 85% rambut mengalami fase anagen dan 15

% sisanya dalam fase telogen. Rambut normal dan sehat berkilat, elastis, tidak

mudah patah, dan elastis. Rambut mudah dibentuk dengan memperngaruhi

gugusan disulfida misalnya dengan panas atau bahan kimia.

11

b. Bagaimana patofisiologi kuit

kepala bersisik dan rambut rontok?

Infeksi dermatofita melibatkan 3 step utama yaitu :

1. Perlekatan pada keratinosit

Jamur superfisial harus melewati berbagai rintangan untuk bisa

melekat pada jaringan keratin diantaranya sinar ultraviolet, suhu,

kelembaban, kompetisi dengan flora normal dan sphingosin yang

diproduksi oleh keratinosit serta asam lemak yang diproduksi oleh

glandulasebasea juga bersifat fungistatik

2. Penetrasi melewati dan di antara sel

Setelah terjadi perlekatan, spora berkembang dan menembus

stratum korneum dengan kecepatan yang lebih cepat daripada proses

desquamasi. Penetrasi juga dibantu oleh sekresi proteinase, lipase dan

enzim mucinolitik, yang juga menyediakan nutrisi untuk jamur.

Trauma dan maserasi juga membantu memfasilitasi penetrasi jamur

12

kejaringan. Pertahanan baru muncul ketika begitu jamur mencapai

lapisan terdalam dari epidermis

3. Pembentukan respon penjamu

Derajat inflamasi dipengaruhi oleh status imun pasien dan

organisme yang terlibat. Reaksi hipersensitivitas tipe IV, atau Delayed

Type Hipersensitivity (DHT) memainkan peran yang sangat penting

dalam melawan dermatofita. Pada pasien yang belum pernah terinfeksi

dermatofita sebelumnya, infeksi primer menyebabkan inflamasi

minimal dan trichopitin tes hasilnya negative.infeksi menghasilkan

sedikit eritema dan skuama yang dihasilkan oleh peningkatan

pergantian keratinosit. Antigen dermatofita diproses oleh sel

langerhans epidermis dan dipresentasikan dalam limfosit T di nodus

limfe. Limfosit T melakukan proliferasi dan bermigrasi ketempat yang

terinfeksi untuk menyerang jamur. Pada saat ini, lesi tiba-tiba menjadi

inflamasi, dan barier epidermal menjadi permeable terhadap transferin

dan sel-sel yang bermigrasi. Segera jamur hilang dan lesi secara

spontan menjadi sembuh.

Hifa jamur bertumbuh secara sentrifugal dari tempat inokulasi

awalnya ke dalam lapisan startum korneum, kemudian mencernakan

keratin yang terdapat pada rambut. Pertumbuhan jamur meluas seiring

dengan pertumbuhan rambut. Pada hari ke12 – 14, mulai tampak

kelainan pada kulit kepala. Rambut yang terkena infeksi jamur menjadi

rapuh dan pecah. Kerusakan rambut mulai tampak pada minggu ketiga.

Sementara rambut menjadi rapuh, infeksi pada stratum korneum juga

terus meluas. Pada minggu ke 8 – 10, pertumbuhan jamur pada kulit

kepala bisa mencapai diameter 3,5 – 7 cm sehingga menginfeksi

bagian rambut lain. Ada 3 tipe invasi pertumbuhan jamur pada rambut

pada kasus ini invasi bersifat ektotriks yang biasanya disebabkan oleh

M.canis, M.gypseum, T.equinum, dan T.verrucosum. Pada jenis ini,

jamur menginvasi hingga ke luar batang rambut karena terjadi

penghancuran kutikula rambut.

13

c. Bagaimana mekanisme gatal pada kasus ini?

Infeksi masuk stratum korneum menyebar dengan sporadic antigen masuk

ke folike rambut korteks rambut meninggalkan korteks tanpa kelainan

hifa tumbuh di intrapylari menggantikan keratin proses keratinisasi menjadi

lebih cepat terbentuk sisik + inflamasi menghasilkan sitokin rasa gatal

.

d. Apa hubungan usia dan jenis kelamin pada kasus?

Insiden >> anak-anak, ♀=♂ , dewasa ♀ > ♂

Anak-anak terutama berjenis kelamin laki-laki menjadi penderita seperti

kasus dengan insiden tertinggi ketimbang orang dewasa maupun anak perempuan.

Umumnya pada kasus ini, anak-anak lebih sering terkena terutama pada anak

sekolah dasar. Hal ini berkenaan dengan aktivitas yang dilakukan serta kebersihan

yang buruk dan kontak dengan binatang peliharaan seperti anjing atau kucing

yang berperan dalam penularan. Lingkungan kotor dan panas, serta udara yang

lembap ikut berperan dalam penularan.

2. Pasien awalnya merasaka ada bintil bersisik ukuran biji jagung yang terasa gataldi kulit

kepala. Kisaran 2 minggu bintil menjadi bercak tebal warna putih keabuan dan bersisik

sebesar uang logam, rambut di atasnya patah dan rontok.

a. Bagaimana mekanisme timbulnya bintil bersisik seukuran biji jagung? 14

Antigen masuk ke folikel rambut menimbulkan reaksi dengan system imun

(hipersensitivitas tipe IV) karena ada reaksi tersebut timbullah bintil sebagai

respon inflamasinya.

b. Bagaimana mekanisme terjadinya perubahan setelah 2 minggu dari bintil menjadi

tebal, warna putih keabuan, berisisik sebesar uang logam ?

Lesi bermula dari papul eritematosa yang kecil disekitar rambut, kemudian

papul akan melebar dan membentuk bercak yang menjadi pucat dan bersisik

mengelilingi batang rambut dan akhirnya menyebar secara sentrifugal yang

melibatkan folikel rambut disekitarnya sehingga bisa sebesar uang logam.

Warna putih keabuan karena deskuamasi dan kering. M. canis warna koloni putih-

keabuan.

c. Apakah hubungan antara bercak dengan terjadinya kulit kepala gatal yang diikuti

dengan rambut patah dan rontok?

Dermatofit tipe ektotriks( Microsporum audouini) menginfeksi pada

perifollikel dari stratum korneum, menyebar sekitar dan kedalam batang

rambut dari pertengahan sampai akhir dari anagen rambut sebelum turun

menuju folikel kemudian penetrasi di korteks rambut.

Penyakit ini dimulai dengan papul merah kecil disekitar rambut.

Kemudian papul ini akan melebar dan membentuk bercak, yang menjadi pucat

dan bersisik. Patogenesis dari infeksi endotriks hampir sama kecuali bahwa

arthrokonidia tetap tinggal di batang rambut, menggantikan keratin interpilari,

sementara korteks tetap utuh. Pada akhirnya, rambut akan sangat patah dan

rontok

Edwin :

Hubungan dari gejala yang terjadi adalah adanya kelainan pada kulit

rambut yang pada kasus ini disebabkan oleh mikosis superficial pada daerah

tersebut.

3. Pasien mempunyai hewan peliharaan anjing.

15

a. Bagaimana hubungan hewan peliharaan terhadap terjadinya penyakit?

Penularan penyakit ini melalui hewan (penyebaran melalui zoofilik). Etiologi dari

kasus ini merupakan Microsporum Canis yang menyebarkan secara zoofilik melalui

anjing.

16

Pembagian berdasarkan cara penularan:

1. Antropophilic

dapat langsung & tidak langsung.

E. floccosum, T. cocentricum, T. mentagrophytes var interdigible, T. rubrum, T.

scholeinni, T. tonsurans, T. violaceum, M. audini.

2. Geophylic

M. codkei, M. gypseum.

3. Zoophylic

penularan: anjing, kucing, tikus, hewan ternak.

M. canis, T. verucosum,T. mentagrophytes var mentagrophytes.

4. Keluhan dikulit selain kepala disangkal oleh pasien

a. Apa makna keluhan ditempat lain disangkal? Ica, Sarah, Balkis

Untuk memastikan diagnosis dari kasus ini adalah Tinea Capitis, dimana

daerah predileksi di kepala. Menyingkirkan diagnosis lain seperti psoriasis,

dermatitis seborrhoik.

5. Status dematologikus

a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan status dematologikus?

Hasil pemeriksaan regio oksipitalis: plak hiperkeratotik disertai alopesia, bulat,

soliter, ukuran diameter 5 cm, ditutupi skuama kering, putih, selapis. Tampak

rambut patah beberapa mm dari kulit kepala, berwarna abu-abu, tidak berkilat

lagi. Daerah sekitar dalam batas normal.

Keadaan normal: tidak ditemukan plak, tidak ada alopesia.

Interpretasi: abnormal, menunjukkan gejala tinea kapitis terutama jenis gray

patch.

b. Bagaimana mekanisme kelainan dari status dermatologikus? 17

Kelainan status dematologikus yang disebutkan adalah plak hiperkeratotik

disertai alopesia yang ditutupi skuama kering berwarna putih dan tampak rambut

patah beberapa mm dari kulit kepala, berwarna abu abu , dan tidak berkilat lagi.

Inti dari mekanisme kelainan status dermatologikus di atas adalah akibat mikosis

jamur yang diderita pasien. Pasien berumur 9 tahun dan disebutkan memelihara

binatang, yaitu anjing yang dimana kedua keterangan tersebut member tahu kita

bahwa pasien memiliki faktor terjadinya dermatofita yang tinggi. Pada hewan

anjing diketahui sebagai carrier dari Microsporium canis ditambah lagi dengan

umurnya yang masih anak-anak dapat member tahu kita akan kesadaran higienitas

dari pasien. Microsporium canis ini memiliki tipe invasi ke rambut, yaitu tipe

ectothrix. Pada tipe ini, jamur akan menempel pada bagian luar rambut ( batasan

outer root sheath saja dari rambut ). Kao, 2014, mengatakan bahwa biasanya

jamur ini tinggal pada lapisan kulit yang mati dan terkornifikasi dan pada

appendages kulit, tetapi seringkali juga menginvasi stratum corneum pada kulit.

Penjelasan di atas dapat menjelaskan semua status dermatologikus pasien. Plak

hiperkeratotik yang dulunya hanya bintil bersisik seukurang biji jagung menjadi

berukuran diameter 5 cm, merupakan kumpulan arthoconidia dari jamur M. canis

tersebut. Keluhan lainnya adalah adanya alopesia rambut. Hal tersebut terjadi

akibat dari aktivitas hidup jamur tersebut. Jamur tersebut tinggal pada rambut

sebatas 1/3 folikel rambut yang dimana masih terdapat appendages seperti

kelenjar minyak dan keringat serta banyak kapiler darah. Daerah tersebut disebut

papilla dermis rambut. Nutrisi yang diambil bagi jamur untuk hidupnya lama-

kelamaan akan menyebabkan rambut kekurangan nutrisi. Rambut yang

kekurangan nutrisi pada akhirnya akan berwarna kusam ( abu-abu ) dan tidak

mengkilat lagi serta mudah patah.

:

18

Analisis Aspek Klinis

a. Bagaimana cara penegakan diagnosis pada kasus?

a. Anamnesis

Keluhan-keluhan:

1. sejak kapan menderita penyakiti ni?

2. Apakah ada anggota keluarga atau teman yang menderita seperti ini?

3. Apakah pernah menggunakan sisir/handuk yang bersamaan?

4. Apakah punya hewan peliharaan seperti anjing, kucing, tikus, atau

hewan ternak?

5. Apakah kepala sering terasa gatal, terdapat ketombe?

6. Apakah rambut sering mengalami kerontokan?

7. Riwayat penggunaan obat-obat?

8. Riwayat penyakit dahulu?

9. Apakah penderita mengalami demam dan nyeri kepala?

b. PemeriksaanFisik

1. Lihat lesi di kepala:

a) Terdapat kebotakan (alopesia) yang berbentuk lingkaran

b) Terdapat plak hiperkeratotik berwarna keabu-abuan yang ditutupi

skuama kering, putih dan selapis.

c) Memberikan gambaran lading gandum (wheat field)

3. Rambut mudah patah dan rontok.

19

c. PemeriksaanPenunjang

1. Pemeriksaan penunjang awal yang dapat dilakukan untuk membantu

menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan dengan sinar Wood.

Pada infeksi jamur dengan tipe invasi ektotriks, rambut yang terinfeksi

tampak memberikan fluoresensi hijau kekuningan. Sedangkan pada tipe

invasi endotriks penyinaran dengan sinar Wood tidak memberikan

fluoresensi. Pemeriksaan dengan sinar Wood dilakukan sebelum

pengumpulan bahan untuk pemeriksaan mikologik agar dapat mengetahui

lebih jelas batas daerah yang terkena infeksi

2. Pemeriksaan kerokan kulit dengan KOH

Pemeriksaan mikologik baik dalam bentuk sediaan basah maupun

biakan diperlukanuntuk membantu menegakkan diagnosis. Pengambilan

bahan dilakukan dengan mencabut rambut pada bagian kulit yang

mengalami kelainan dan kulit daerah tersebut dikerok untuk

mengumpulkan sisik kulit. Untuk membuat sediaan basah, bahan yang

telah diambil untuk sediaan diletakkan di atas gelas alas kemudian

diberikan larutan KOH 10% untuk melarutkan keratin. Melalui

mikroskop dapat terlihat adanya makrospora maupun mikrospora pada

sediaan yang diambil dari rambut.

20

Gambar Hasil Pemeriksaan KOH

3. Pemeriksaan kultur dengan menggunakan Sabaroud dextrose agar

Diagnosis tinea capitis ditegakkan berdasarkan gejala yang dikeluhkan pasien,

tanda-tanda infeksi jamur yang ditemukan , ditambah dengan pemeriksaan penunjang

memastikan diagnosis. Gejala yang sering dikeluhkan pasien adalah rasa gatal atau

pasien merasa berketombe. Sementara tanda klinis bervariasi tergantung dari bentuk

klinis infeksinya. Pemeriksaan penunjang yang mudah dilakukan adalah penyinaran

engan lampu Wood. Pada Tinea Kapitis Grey Patch Ringworm dengan lampu wood

akan ditemukan warna Hijau kekuningan melampaui batas grey patch.

b. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada kasus?

21

1) Lampu Wood

Filter sinar ultraviolet (Wood) memunculkan fluoresensi hijau dari beberapa jamur

dermatofita , terutama spesies Microsporum. Lampu Wood adalah prosedur screening yang

berguna untuk mengambil spesimen dari Infeksi Microsporum. Pada grey patch ringworm

dapat dilihat fluoresensi hijau kekuning-kuningan pada rambut yang sakit melampaui batas-

batas grey patch

2) Pemeriksaan KOH

Bahan yang diambil sesuai dengan yang diperiksa. Pemeriksaan langsung sediaan

basah dilakukan dengan mikroskop, mula-mula dengan pembesaran 10x10, kemudian

pembesaran 10x45. Sediaan diambil dari kulit kepala dengan cara kerokan pada lesi yang

diambil menggunakan blunt solid scalpel atau dengan menggunakan sikat.

Pengambilan sampel terdiri rambut sampai akar rambut serta skuama. Setelah

sampel diambil kemudian sampel diletakkan di atas gelas alas, kemuadian ditambahkan 1-2

tetes larutan KOH. Konsentrasi larutan KOH untuk sediaan rambut adalah 10% dan untuk

kulit 20%. Setelah sediaan dicampurkan dengan KOH, ditunggu 15-20 menit untuk

melarutkan jaringan. Untuk mempercepat pelarutan maka dapat dilakukan pemanasan

sediaan basah di atas api kecil. Pada saat mulai keluar uap dari sediaan tersebut, pemanasan

sudah cukup. Bila terjadi penguapan, maka akan terbentuk kristal KOH, sehingga tujuan yang

diinginkan tidak tercapai. Untuk melihat elemen jamur lebih nyata dapat ditambahkan zat

warna pada sediaan KOH misalnya tinta Parker super-chroom blue black.

3) Kultur

Medium kultur yang digunakan untuk jamur dermatofit adalah sabouraud dextrose

agar. Pemeriksaan dengan pembiakan diperlukan untuk menyokong pemeriksaan langsung

sediaan basah dan untuk menentukan spesies jamu. Pemeriksaan ini dilakukan dengan

22

menanamkan bahan klinis pada media buatan yaitu sabouraud dextros agar. Pada agar

sabouraud dapat ditambahkan antibiotik seperti kloramfenikol dan cycloheximide untuk

mencegah pertumbuhan dari kontaminasi bakteri atau jamur kontaminan.

c. Apa diagnosis banding pada kasus?

Tinea Capitis Alopecia Areata Impetigo Psoriasis Dermatitis

Seboroik

1. Batas Tegas,

erithematous

2. Nyeri +++

3. Rambut

Kusam, patah

4. Hiperkeratosis

+

1. Batas (-) tegas

2. Nyeri (-)

3. Rambut

eritem→(n),

patah

4. Hiperkeratosis

–

1. Batas

tegas

2. Nyeri +

3. Rambut

patah

1. Nyeri +

2. Rambut(-)

patah

1. Batas Tegas,

(-)

eritematous

2. Nyeri +

3. Rambut (-)

patah

d. Apa working diagnosis pada kasus?

Tinea Capitis gray Patch ringworm

e. Apa saja etiologi dan faktor resiko pada kasus?

Etiologi gray patch worm: M. canis

Faktor resiko:

1. Insiden paling banyak pada anak-anak, rasio insiden pada perempuan sama

laki-laki sama, tetapi saat dewasa rasio insiden pada perempuan lebih

banyak dari pada laki-laki.

23

2. Anak prepubertas berusia antara 2-14 tahun, paling sering pada usia antara

3-7 tahun.

3. Pada orang dewasa paling sering dijumpai pada pasien AIDS

4. Hygiene yang buruk, lingkungan yang kotor, panas serta udara yang

lembab ikut berperan dalam penularan penyakit ini.

5. Kontak dengan hewan peliharaan seperti kucing dan anjing

6. Malnutrisi protein memudahkan seseorang mendapatkan penyakit ini

7. Kontak secara langsung atau tidak langsung (melalui sisir, topi, handuk,

alat pencukur rambut) dengan penderita atau dermatofita.

24

f. Bagaimana patogenesis pada kasus? ezi

25

Spora masuk ke kepala

Terjadi proses perlekatan keratinosit

Terjadi penetrasi ke stratum korneum perifolikular (dengan enzim mucinolitik dan proteinase lipase)

Terjadi Proses Hipersensitivitas tipe 4 (reaksi inflamasi)

Terbentuk bintil merah (hasil dari resaksi inflamasi)

Ada factor garukan (gatal)

Terbentuk bercak putih keabuan

Meluas ke daerah sekitar (bentuk pola lingkaran)

Hifa masuk dalam folikel rambut

Menuju batas daerah keratin (adamsom fringe)

Hifa menuju ke korteks rambut

Hifa meuju ke permukaan atas (intrapilari) hingga mecapai daerah keratogenesis

Hifa tumbuh dan memakan keratin (keranolitik)

Peningkatan proses keratinisasi

Timbul skuama (sisik) Plak hiperkeratotik

Dinding folikel rambut melemah

Rambut mudah patah

Alopesia

Infeksi dermatofita melibatkan 3 step utama yaitu :

1. Perlekatan pada keratinosit

Jamur superfisial harus melewati berbagai rintangan untuk bisa melekat pada

jaringan keratin diantaranya sinar ultraviolet, suhu, kelembaban, kompetisi dengan

flora normal dan sphingosin yang diproduksi oleh keratinosit serta asam lemak yang

diproduksi oleh glandula sebasea juga bersifat fungistatik

2. Penetrasi melewati dan di antara sel

Setelah terjadi perlekatan, spora berkembang dan menembus stratum korneum

dengan kecepatan yang lebih cepat daripada proses desquamasi. Penetrasi juga

dibantu oleh sekresi proteinase, lipase dan enzim mucinolitik, yang juga menyediakan

nutrisi untuk jamur. Trauma dan maserasi juga membantu memfasilitasi penetrasi

jamur kejaringan. Pertahanan baru muncul ketika begitu jamur mencapai lapisan

terdalam dari epidermis.

3. Pembentukan respon penjamu

Derajat inflamasi dipengaruhi oleh status imun pasien dan organisme yang

terlibat. Reaksi hipersensitivitas tipe IV, atau Delayed Type Hipersensitivity (DHT)

memainkan peran yang sangat penting dalam melawan dermatofita. Pada pasien yang

belum pernah terinfeksi dermatofita sebelumnya, infeksi primer menyebabkan

inflamasi minimal dan trichopitin tes hasilnya negative.infeksi menghasilkan sedikit

eritema dan skuama yang dihasilkan oleh peningkatan pergantian keratinosit. Antigen

dermatofita diproses oleh sel langerhans epidermis dan dipresentasikan dalam limfosit

T di nodus limfe. Limfosit T melakukan proliferasi dan bermigrasi ketempat yang

terinfeksi untuk menyerang jamur. Pada saat ini, lesi tiba-tiba menjadi inflamasi, dan

barier epidermal menjadi permeable terhadap transferin dan sel-sel yang bermigrasi.

Segera jamur hilang dan lesi secara spontan menjadi sembuh.

Dermatofit ectothrix merupakan bentuk infeksi pada perifolikel stratum

korneum, kemudian menyebar ke sekitar dan ke dalam batang rambut dari

pertengahan hingga akhir anagen rambut sebelum masuk ke folikel untuk menembus

korteks rambut.3,6 Arthroconidia kemudian mencapai korteks rambut sehingga pada

pemeriksaan mikroskopis pada sediaan rambut yang diambil akan ditemukan

arthroconidia dan dapat juga ditemukan hifa intrapilari. Invasi rambut oleh

dermatofita , terutama M. audouinii ( anak ke anak , melalui tukang cukur , topi ,

26

kursi teater ) , M. canis ( muda hewan peliharaan ke anak dan kemudian anak ke

anak ) , atau T. tonsurans.

g. Bagaimana respon imun pada kasus?

Terdiri dari dua mekanisme, yaitu imunitas alami yang memberikan respons

cepat dan imunitas adaptif yang memberikan respons lambat.

Pertahanan non spesifik atau juga dikenal sebagai pertahanan alami terdiri dari:

1. Struktur, keratinisasi, dan proliferasi epidermis, bertindak sebagai barrier terhadap

masuknya dermatofit. Stratum korneum secara kontinyu diperbarui dengan

keratinisasi sel epidermis sehingga dapat menyingkirkan dermatofit yang

menginfeksinya. Proliferasi epidermis menjadi benteng pertahanan terhadap

dermatofitosis, termasuk proses keradangan sebagai bentuk proliferasi akibat reaksi

imun yang dimediasi sel T.

2. Adanya akumulasi netrofil di epidermis, secara makroskopi berupa pustul, secara

mikroskopis berupa mikroabses epidermis yang terdiri dari kumpulan netrofil di

epidermis, dapat menghambat pertumbuhan dermatofit melalui mekanisme oksidatif.

3. Adanya substansi anti jamur, antara lain unsaturated transferrin dan α2-

makroglobulin keratinase inhibitor dapat melawan invasi dermatofit.

Lokasi infeksi dermatofit yang superfisial tetap dapat membangkitkan baik

imunitas humoral maupun cell-mediated immunity (CMI). Pembentukan CMI yang

berkorelasi dengan Delayed Type Hypersensitivity (DTH) biasanya berhubungan

dengan penyembuhan klinis dan pembentukan stratum korneum pada bagian yang

terinfeksi. Kekurangan CMI dapat mencegah suatu respon efektif sehingga

berpeluang menjadi infeksi dermatofit kronis atau berulang. Respons imun spesifik ini

melibatkan antigen dermatofit dan CMI.

27

h. Bagimana maninfestasi klinis pada kasus?

a) semula berupa papula kecil eritematus yang gatal, mengelilingi satu batang rambut

yang meluas sentrifugal mengelilingi rambut-rambut sekitarnya

b) terdapat skuama, tetapi inflamasi minimal.

c) rambut pd daerah yg trkena berubah mnjd abu-abu dan kusam serta patah

beberapa milimeter diatas

d) sembuh spontan biasanya terjadi pada infeksi Microsporum berhubungan dengan

mulainya masa puber yang terjadi perubahan komposisi sebum asam lemak-lemak

yang fungistatik

i. Bagaimana penatalaksaan pada kasus?

1) Terapi Utama: Pengobatan yang ideal dan cocok untuk anak-anak adalah sediaan

bentuk likuid, terasa enak, terapi singkat, keamanan yang baik dan sedikit

interaksi antar obat.

a) Tablet Griseofulvin 10-25 mg/kg BB diberikan 1-2x sehari. Lama pengobatan

tergantung lokasi, penyebab penyakit dan imunitas penderita. Setelah sembuh

klinis pengobatan dilanjutkan sampai 2 minggu.

b) Tablet microsize (125, 250, 500mg) 20 mg / Kg BB/hari, 1-2 kali/hari selama

6-12 minggu

c) Tablet ultramicrosize (330mg) 15 mg/Kg BB/hari, 1-2 kali/hari selama 6-12

minggu.

d) Kapsul Itrakonazol (100 mg) dosis 3-5 mg/Kg BB/hari selama 4-6 minggu.

e) Terapi denyut dosis 5 mg/Kg BB/ hari selama 1 minggu, istirahat 2

minggu/siklus.

f) Tablet Terbinafin (tablet 250 mg).

g) Tablet Flukonazo.

h)

28

2) Terapi Ajuvan

a) Shampo

Shampo obat berguna untuk mempercepat penyembuhan, mencegah

kekambuhan dan mencegah penularan, serta membuang skuama dan

membasmi spora viabel, diberikan sampai sembuh klinis dan mikologis.

1) Shampo selenium zulfit 1% – 1,8% dipakai 2-3 kali/ minggu didiamkan 5

menit baru dicuci.

2) Shampo Ketokonazole 1% – 2% dipakai 2-3 kali/ minggu didiamkan 5

menit baru dicuci. (hepato toxic)

3) Shampo povidine iodine dipakai 2 kali / minggu selama 15 menit.

Setelah menggunakan shampo diatas maka dianjurkan memakai Hair

Conditioner dioleskan dirambut dan didiamkan satu menit baru dicuci air. Hal

ini untuk membuat rambut tidak kering. Juga shampo ini dipakai untuk karier

asimptomatik yaitu kontak dekat dengan pasien, seminggu 2 kali selama 4

minggu. Karena asimptomatik lebih menyebarkan tinea kapitis disekolah atau

penitipan anak yang kontak dekat dengan karier daripada anak-anak

yang terinfeksi jelas.

j. Bagaimana pencegahan pada kasus?

1) Tingkatkan personal hygine

2) Mencari binatang penyebab dan diobati di dokter hewan untuk mencegah

infeksi pada anak-anak lain.

3)  Mencari kontak manusia atau keluarga, dan bila perlu dikultur

4) Anak-anak tidak menggunakan bersama sisir, sikat rambut atau topi, handuk,

sarung bantal dan lain yang dipakai dikepala.

5) Anak-anak kontak disekolah atau penitipan anak diperiksakan ke

dokter/rumah sakit bila anak-anak terdapat kerontokan rambut yang disertai

skuama. Dapat diperiksa dengan lampu Wood.

29

6) Pasien diberitahukan bila rambut tumbuh kembali secara pelan, sering perlu 3-

6 bulan. Bila ada kerion dapat terjadi beberapa sikatrik dan alopesia permanen.

7) Mencuci berulang kali untuk sisir rambut, sikat rambut, handuk, boneka dan

pakaian pasien, dan sarung bantal pasien dengan air panas dan sabun atau

lebik baik dibuang.

8) Begitu pengobatan dimulai dengan obat anti jamur oral dan shampo, pasien

dapat pergi ke sekolah.

9) Tidak perlu pasien mencukur gundul rambutnya atau memakai penutup

kepala.

k. Bagaimana komplikasi pada kasus?

1) Infeksi sekunder

2) Alopesia sikatrik permanen

3) Kambuh

l. Bagaimana prognosis?

Bonam

Tinea kapitis tipe Gray patch sembuh sendirinya dengan waktu, biasanya

permulaan dewasa. Semakin meradang reaksinya, semakin dini selesainya penyakit,

yaitu yang zoofilik (M. canis, T. mentagrophytes dan T. verrucosum) . Infeksi ektotrik

sembuh selama perjalanan normal penyakit tanpa pengobatan. Namun pasien

menyebarkan jamur penyebab kelain anak selama waktu infeksi.

m. Apa SKDI kasus?

4 A

30

V. Learning Issue

5.1. Anatomi, histologi, fisiologi kulit kepala dan rambut

5.1.1. Anatomi dan Histologi kulit kepala

Kulit merupakan pembatas tubuh dengan lingkungan sekitar karena posisinya yang

terletak di bagian  paling luar. Luas kulit dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 16% berat

badan.

5.1.2. Klasifikasi

1. Warna

a. terang (fair skin), pirang, dan hitam

b. merah muda: pada telapak kaki dan tangan bayi

c. hitam kecokelatan: pada genitalia orang dewasa

2. Jenisnya :

a. Elastis dan longgar: pada palpebra, bibir, dan preputium

b. Tebal dan tegang: pada telapak kaki dan tangan orang dewasa

c. Tipis: pada wajah

d. Lembut : pada leher dan badan

e. Berambut kasar : pada kepala

31

Pada dasarnya memiliki susunan yang sama dengan kulit tebal, hanya terdapat

beberapa perbedaan :

1. Epidermis sangat tipis,terutama stratum spinosum menipis.

2. Stratum granulosum tidak merupakan lapisan yang kontinyu.

3. Tidak terdapat stratum lucidium.

4. Stratum corneum sangat tipis.

5. Papila corii tidak teratur susunannya.

6. Lebih sedikit adanya glandula sudorifera.

7. Terdapat folikel rambut dan glandula sebacea.

32

5.1.3. Anatomi kulit secara histopatologik

Lapisan Epidermis (kutikel)

1. Stratum Korneum (lapisan tanduk)

Lapisan kulit paling luar yang terdiri dari sel gepeng yang mati, tidak berinti,

protoplasmanya berubah menjadi keratin (zat tanduk)

2. Stratum Granulosum (lapisan keratohialin)

Merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan

terdapat inti di antaranya. Butir kasar terdiri dari keratohialin. Mukosa biasanya tidak

mempunyai lapisan ini. Stratum granulosum juga tampak jelas di telapak tanagn dan

kaki.

3. Stratum Spinosum (stratum Malphigi) atau prickle cell layer (lapisan akanta)

Terdiri dari sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda beda karena

adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen,

selnya akan semakin gepeng bila semakin dekat ke permukaan. Di antara stratum

spinosum, terdapat jembatan antar sel (intercellular bridges) yang terdiri dari

protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan ini membentuk

penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel spinosum juga

terdapat pula sel Langerhans.

4. Stratum Basalis

Terdiri dari sel kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan

dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Sel basal bermitosis dan berfungsi

reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu:

Sel kolumnar protoplasma basofilik inti lonjong besar, di hubungkan oleh

jembatan antar sel.

Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell sel berwarna muda,

sitoplasma basofilik dan inti gelap, mengandung pigmen (melanosomes)

33

34

Lapisan Dermis (korium, kutis vera, true skin)

Terdiri dari lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel

rambut.

Secara garis besar dibagi 2 bagian, yaitu :

1) Pars Papilare bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf

dan pembuluh darah.

2) Pars Retikulare bagian bawah yang menonjol ke subkutan. Terdiri dari serabut

penunjang seperti kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri

dari cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, dibagian ini terdapat pula

fibroblas. Serabut kolagen dibentuk oleh fibroblas, selanjutnya membentuk ikatan

(bundel) yang mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda

bersifat elastin, seiring bertambahnya usia, menjadi kurang larut dan makin stabil.

Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk

amorf, dan mudah mengembang serta lebih elastis.

Lapisan Subkutis (hipodermis)

Lapisan paling dalam, terdiri dari jaringan ikat longgar berisi sel lemak yang

bulat, besar, dengan inti mendesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel ini

berkelompok dan dipisahkan oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel lemak disebut

dengan panikulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat

saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Lapisan lemak berfungsi juga sebagai

bantalan, ketebalannya berbeda pada beberapa kulit. Di kelopak mata dan penis lebih

tipis, di perut lebih tebal (sampai 3 cm).

35

Vaskularisasi di kulit diatur pleksus superfisialis (terletak di bagian atas dermis) dan

pleksus profunda (terletak di subkutis) 

5.1.4 Adneksa Kulit

Kelenjar Kulit terdapat pada lapisan dermis

36

1. Kelenjar Keringat (glandula sudorifera) Keringat mengandung air, elektrolit, asam

laktat, dan glukosa. pH nya sekitar 4-6,8.

1) Kelenjar Ekrin

Kecil-kecil, terletak dangkal di dermis dengan secret encer.Kelenjar Ekrin

terbentuk sempurna pada minggu ke 28 kehamilan dan berfungsi 40 minggu

setelah kelahiran. Salurannya berbentuk spiral dan bermuara langsung pada kulit

dan terbanyak pada telapak tangan, kaki, dahi, dan aksila. Sekresi tergantung

beberapa faktor dan saraf kolinergik, faktor panas, stress emosional.

2) Apokrin

Lebih besar, terletak lebih dalam, secretnya lebih kental.

Dipengaruhi oleh saraf adrenergik, terdapat di aksila, aerola mammae, pubis,

labia minora, saluran telinga. Fungsinya belum diketahui, waktu lahir ukurannya

kecil, saat dewasa menjadi lebih besar dan mengeluarkan secret

2. Kelenjar Palit (glandula sebasea)

Terletak di seluruh permukaan kulit manusia kecuali telapak tangan dan

kaki. Disebut juga dengan kelenjar holokrin karena tidak berlumen dan sekret

kelenjar ini berasal dari dekomposisi sel-sel kelenjar. Kelenjar palit biasanya

terdapat di samping akar rambut dan muaranya terdapat pada lumen akar rambut

(folikel rambut). Sebum mengandung trigliserida, asam lemak bebas, skualen,

wax ester, dan kolesterol. Sekresi dipengaruhi oleh hormon androgen. Pada anak-

anak, jumlahnya sedikit. Pada dewasa menjadi lebih banyak dan berfungsi secara

aktif.

37

3. Kuku bagian terminal lapisan tanduk (stratum korneum) yang

menebal.Pertumbuhannya

1mm per minggu. 

a. Matriks kuku: pembentuk jar

kuku baru

b. Dinding kuku:

lipatankulittutupi bag

pinggir&atas

c. Dasar kuku: bag kulit yang

ditutupi kuku

d. Alur kuku:

celahantaradinding&dasar kuku

e. Akar kuku: bag proksimal kuku

f. Lempeng kuku: bag tengah kuku dikelilingidinding kuku

g. Lunula: bag lempeng kuku warnaputihdekatakar kuku, bentukbulansabit

h. Eponikium: dinding kuku bag proksimal,

kulitarinyamenutupipermukaanlempeng kuku

i. Hiponikium: dasar kuku, kulitari di bawah kuku bebas yang menebal

4. Rambut

1) Akar rambut bagian yang terbenam dalam kulit

2) Batang rambut bagian yang berada di luar kulit

Jenis rambut

1) Lanugo rambut halus pada bayi, tidak mengandung pigmen.

2) Rambut terminal rambut yang lebih kasar dengan banyak pigmen,

mempunyai medula, terdapat pada orang dewasa.

Penampang rambut dibagi:

1) kutikula: lap keratin, pelindungthdkekeringan&pengaruhluar

2) korteks: sebabutpolipeptida, kandungpigmen

3) medula: lap sel kolumnar berisi keratohialin, badan lemak & rongga udara;

tidak terdapat pada rambut velus

38

Pada dewasa, selain di kepala, terdapat juga bulu mata, rambut ketiak,

rambut kemaluan, kumis, janggut yang pertumbuhannya dipengaruhi oleh

androgen (hormon seks). Rambut halus di dahi dan badan lain disebut rambut

velus.

Rambut tumbuh secara siklik, fase anagen (pertumbuhan) berlangsung 2-6

tahun dengan kecepatan tumbuh 0,35 mm per hari. Fase telogen (istirahat)

berlangsung beberapa bulan. D antara kedua fase tersebut terdapat fase katagen

(involusi temporer). Pada suatu saat 85% rambut mengalami fase anagen dan 15

% sisanya dalam fase telogen. Rambut normal dan sehat berkilat, elastis, tidak

mudah patah, dan elastis. Rambut mudah dibentuk dengan memperngaruhi

gugusan disulfida misalnya dengan panas atau bahan kimia.

39

5.2 Tinea capitis

5.2.1 Definisi

Tinea capitis adalah infeksi jamur pada rambut dan kulit kepala, alis mata, dan bulu

mata yang disebabkan oleh jamur dermatofita spesies Tricophyton dan Microsporum.

Gambar Tinea capitis

5.2.2 Etiologi

Tinea capitis disebabkan oleh jamur golongan Dermatofita yang mempunyai sifat

mencernakan keratin.Dematofita yang dapat menyebabkan infeksi pada kulit kepala dan

rambut adalah genus Tricophyton dan Microsporum. Jamur penyebab tinea capitis ini ada

yang bersifat antropofilik, geofilik, dan zoofilik.

Jamur yang bersifat antropofilik atau hanya mentransmisikan penyakit antar manusia

antara lain adalah Tricophyton violaceum yang banyak ditemukan pada orang Afrika,

Tricophyton schoenleinii, Tricophyton rubrum, Tricophyton megninii, Trichophyton

soudanense, Tricophyton yaoundei, Microsporum audouinii, dan Microsporum

ferrugineum.

Jamur geofilik merupakan jamur yang hidup di tanah dan dapat menyebabkan radang

yang moderat pada manusia. Golongan jamur ini antara lain adalah Microsporum

gypseum dan Microsporum fulvum.

Jamur zoofilik merupakan jamur yang hidup pada hewan, namun dapat

mentransmisikan penyakit pada manusia. Jamur zoofilik penyebab tinea capitis antara

lain Microsporum canis yang berasal dari kucing, Microsporum nanum yang berasal dari

babi, Microsporum distortum yang merupakan varian dari Microsporum canis,

40

Tricophyton verrucosum yang berasal dari sapi, dan Tricophyton mentagrophytes var.

equinum yang berasal dari kuda.

Gambar Jamur Microsporum

41

Gambar Jamur Trichophyton

5.2.3. Cara Penularan

Penularan infeksi jamur dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung.

Penularan langsung melalui epitel kulit dan rambut yang mengandung jamur baik

dari manusia, binatang, atau tanah. Penularan tak langsung dapat melalui tanaman,

kayu, pakaian, dan barang-barang lain yang dihinggapi jamur, atau dapat juga

melalui debu dan air.

Ada beberapa faktor yang dapat mempermudah penularan infeksi jamur :

1. Faktor virulensi dari jamur

Virulensi jamur tergantung dari sifatnya apakah antropofilik, zoofilik,

atau geofilik. Jamur antropofilik menyebabkan perjalanan penyakit yang

kronik dan residif karena reaksi penolakan tubuh yang sangat ringan.

Sementara jamur geofilik menyebabkan gejala akut ringan sampai sedang

dan mudah sembuh

2. Keutuhan kulit

Kulit yang intak tanpa adanya lesi lebih sulit untuk terinfeksi jamur.

3. Faktor suhu dan kelembapan

Kondisi tubuh yang banyak berkeringat menyebabkan lingkungan

menjadi lembap sehingga mempermudah tumbuhnya jamur.

4. Faktor sosial ekonomi

Infeksi jamur secara umum lebih banyak menyerang masyarakat

golongan sosial ekonomi menengah ke bawah karena rendahnya kesadaran

dan kurangnya kemampuan untuk memelihara kebersihan diri dan

lingkungan.

5. Faktor umur dan jenis kelamin

Tinea capitis sering terjadi pada anak-anak dan lebih banyak

ditemukan pada anak laki-laki dibandingkan perempuan.

5.2.4. Patofisiologi42

Tinea capitis berhubungan dengan Pityrosporum orbiculare dan

Pityrosporum ovale, yaitu flora normal pada kulit kepala yang dapat

berubah sesuai dengan keadaan lingkungan, seperti suhu, media, dan

kelembapan.Selain itu, adanya zat fungistatik berupa asam lemak rantai

pendek dari sekret yang dihasilkan oleh kelenjar sebacea pada masa post

pubertal juga menjadi faktor yang berperan dalam terjadinya tinea capitis.

Hifa jamur bertumbuh secara sentrifugal dari tempat inokulasi awalnya

ke dalam lapisan startum korneum, kemudian mencernakan keratin yang

terdapat pada rambut. Pertumbuhan jamur meluas seiring dengan

pertumbuhan rambut. Pada hari ke 12 – 14, mulai tampak kelainan pada

kulit kepala. Rambut yang terkena infeksi jamur menjadi rapuh dan pecah.

Kerusakan rambut mulai tampak pada minggu ketiga. Sementara rambut

menjadi rapuh, infeksi pada stratum korneum juga terus meluas. Pada

minggu ke 8 – 10, pertumbuhan jamur pada kulit kepala bisa mencapai

diameter 3,5 – 7 cm sehingga menginfeksi bagian rambut lain.

Ada 3 tipe invasi pertumbuhan jamur pada rambut :

1. Invasi ektotriks

Biasanya disebabkan oleh M.canis, M.gypseum, T.equinum, dan

T.verrucosum. Pada jenis ini, jamur menginvasi hingga ke luar batang

rambut karena terjadi penghancuran kutikula rambut. Pada

pemeriksaan dengan sinar Wood, tampak rambut yang terinfeksi

memberikan fluoresensi berwarna hijau kekuningan.

2. Invasi endotriks

Disebabkan oleh jamur yang bersifat antropofilik, yaitu

T.tonsurans dan T.violaceum. Invasi jamur terbatas hanya di dalam

batang rambut saja dan kutikula rambut masih utuh. Pada penyinaran

dengan sinar Wood tidak tampak fluoresensi.

3. Favus

Disebabkan oleh T.schoenleinii yang memproduksi krusta sehingga

mengakibatkan kerontokan rambut.43

5.2.5. Gejala Klinik

Pasien dengan tinea capitis umumnya mengeluh gatal pada kepala dan

terkadang juga terasa nyeri.Kulit kepala yang terinfeksi tampak

kemerahan, membengkak, dan adanya sisik yang mengelupas seperti

ketombe. Rambut menjadi rontok sehingga terjadi kebotakan yang sering

menetap.Terkadang ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening

pada leher.

Pada beberapa kasus, gejala tidak ditemukan secara menyeluruh.

Terkadang ditemukan tinea capitis hanya dengan gejala kerontokan rambut

tanpa adanya reaksi apapun pada kulit kepala, atau bahkan hanya terjadi

pengelupasan kulit kepala tanpa adanya kerontokan rambut sehingga

seringkali dikira sebagai ketombe.

Dalam klinis, tinea capitis terbagi menjadi 4 bentuk :

1. Grey patch ringworm

Tinea capitis jenis ini disebabkan oleh jamur Microsporum dan lebih

sering ditemukan pada anak-anak. Gejala diawali dengan adanya papula

merah kecil di sekitar muara rambut yang melebar secara sirkular dan

membentuk bercak, kemudian menjadi pucat dan bersisik.Papula dan

perkembangannya tersebut bersifat kering dan tidak meradang.

Rambut menjadi berwarna abu-abu dan suram, mudah patah, dan

mudah dicabut tanpa rasa nyeri sehingga tampak alopesia setempat yang

terlihat sebagai grey patch.

Pemeriksaan yang cukup membantu diagnosis tinea capitis bentuk ini

adalah pemeriksaan dengan sinar Wood, di mana rambut yang sakit

tampak menunjukkan fluoresensi hijau kekuningan melampaui batas grey

patch tersebut.

44

Gambar Grey patch ringworm

2. Black dot ringworm

Tinea capitis jenis ini disebabkan oleh jamur golongan Trichophyton,

terutama T.tonsurans dan T.violaceum. Gejala pada permulaan penyakit

menyerupai tinea capitis bentuk grey patch ringworm.

Rambut yang terkena infeksi menjadi sangat rapuh dan patah tepat

pada muara folikel sehingga meninggalkan ujung rambut yang penuh

spora. Ujung rambut yang hitam di dalam folikel rambut ini memberikan

gambaran black dot atau seperti titik-titik hitam.

Sebagai pemeriksaan penunjang dapat dibuat preparat langsung dari

rambut untuk menemukan adanya hifa atau spora jamur. Namun terkadang

ujung rambut yang patah tumbuh masuk ke bawah permukaan kulit

sehingga untuk mendapat sediaannya perlu dilakukan irisan kulit.

45

Gambar Black dot ringworm

3. Kerion

Kerion merupakan reaksi peradangan berat pada tinea capitis berupa

bisul-bisul kecil dan pembengkakan menyerupai sarang lebah yang nyeri

disertai dengan skuamasi dan sebukan sel radang yang padat di

sekitarnya.Reaksi ini lebih sering ditemukan pada infeksi yang disebabkan

oleh Microsporum dibandingkan Tricophyton.

Kerion sering dikira sebagai abses pada kulit kepala karena adanya

pustula dan krusta. Rambut yang terinfeksi menjadi mudah putus dan

dapat meninggalkan jaringan parut sehingga mengakibatkan alopesia yang

menetap. Terkadang jaringan parut dapat membentuk suatu penonjolan.

Beberapa ahli meyakini reaksi peradangan pada kerion terjadi akibat

respon dari sistem imun yang berlebihan atau akibat terjadinya reaksi

alergi terhadap jamur. Gejala lokal pada kerion seringkali disertai gejala

sistemik berupa demam.

Gambar Kerion

4. Tinea favosa

Bentuk tinea capitis ini jarang ditemukan, terutama disebabkan oleh

T.violaceum dan T.gypsum. Merupakan proses lanjut dari kerion disertai

penghancuran batang rambut yang sangat parah.

46

Kelainan pada kepala dimulai dengan bintik-bintik kecil berwarna

merah kekuningan di bawah kulit yang kemudian berkembang menjadi

krusta yang berbentuk cawan atau skutula. Rambut di atas skutula ini

menjadi tidak berkilau, putus-putus, dan mudah dicabut.

Yang khas dari bentuk infeksi ini adalah lesinya yang berbau seperti

tikus atau sering disebut mousy odor. Bila menyembuh, lesi meninggalkan

jaringan parut dan menyebabkan alopesia yang permanen.

GambarTinea favosa

5.2.6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang awal yang dapat dilakukan untuk membantu

menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan dengan sinar Wood. Pada

infeksi jamur dengan tipe invasi ektotriks, rambut yang terinfeksi tampak

memberikan fluoresensi hijau kekuningan. Sedangkan pada tipe invasi

endotriks penyinaran dengan sinar Wood tidak memberikan fluoresensi.

Pemeriksaan dengan sinar Wood dilakukan sebelum pengumpulan

bahan untuk pemeriksaan mikologik agar dapat mengetahui lebih jelas

batas daerah yang terkena infeksi.

47

Gambar Tinea capitis dengan pemeriksaan sinar Wood

Pemeriksaan mikologik baik dalam bentuk sediaan basah maupun biakan

diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosis. Pengambilan bahan

dilakukan dengan mencabut rambut pada bagian kulit yang mengalami

kelainan dan kulit daerah tersebut dikerok untuk mengumpulkan sisik kulit.

Untuk membuat sediaan basah, bahan yang telah diambil untuk sediaan

diletakkan di atas gelas alas kemudian diberikan larutan KOH 10% untuk

melarutkan keratin

Melalui mikroskop dapat terlihat adanya makrospora maupun mikrospora

pada sediaan yang diambil dari rambut. Spora tersebut dapat tersusun di luar

rambut pada tipe invasi ektotriks maupun di dalam rambut pada invasi

endotriks. Terkadang dapat juga ditemukan adanya hifa.

Sementara pada sediaan yang diambil dari kerokan kulit, tampak adanya

hifa sebagai 2 garis sejajar yang terbagi oleh sekat dan bercabang. Pada infeksi

kulit yang sudah lama atau telah diobati, tampak adanya spora yang berderet

atau artrospora.

48

Gambar Sediaan jamur dengan KOH

Gambaran mikroskopik hifa

5.2.7. Diagnosis

Diagnosis tinea capitis ditegakkan berdasarkan gejala yang dikeluhkan

pasien, tanda-tanda infeksi jamur yang ditemukan, ditambah dengan

pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis. Gejala yang sering

dikeluhkan pasien adalah rasa gatal atau pasien merasa berketombe.

Sementara tanda klinis bervariasi tergantung dari bentuk klinis infeksinya.

Pemeriksaan penunjang yang mudah dilakukan adalah melalui penyinaran

dengan lampu Wood.2

5.2.8. Diagnosis Banding

1. Alopesia areata

49

Terdapat daerah di kepala tanpa adanya rambut atau hanya tampak

pertumbuhan rambut yang pendek seperti bercak. Pada alopesia areata,

daerah lesi tampak lebih halus dan tidak bersisik.

2. Dermatitis seboroik

Kerontokan rambut tidak hanya pada satu daerah, tetapi menyebar

di beberapa tempat. Selain itu juga terdapat lesi berupa pengelupasan

kulit namun tampak berminyak yang juga bersifat difus.

3. Impetigo dan karbunkel

Lesi menunjukkan tanda-tanda radan yang lebih jelas disertai

rambut yang patah. Terjadinya impetigo dan karbunkel pada kulit

kepala dapat memicu terjadinya kerion.

4. Diskoid lupus eritematosus

Merupakan suatu kelainan yang berjalan kronis dan berakhir

dengan alopesia disertai pembentukan sikatriks. Tampak adanya

pengelupasan kulit yang bersisik dengan bercak-bercak kemerahan,

dan kulit wajah juga ikut terlibat. Pemeriksaan mikologik memberikan

hasil yang negatif.

5. Lichen planus

Lesi berbentuk papula dengan puncak yang agak mendatar,

terutama pada ekstremitas dan daerah pipi. Kelainan ini dapat berakhir

dengan alopesia yang disertai pembentukan sikatriks.

50

5.2.9. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan awal yang mudah dilakukan dan memberikan hasil

yang cukup baik adalah dengan memotong rambut yang terkena infeksi

jamur. Pengobatan tinea capitis melalui obat-obatan dilakukan dengan

pemberian terapi sistemik maupun topikal. Anti jamur sistemik yang dapat

diberikan antara lain :

1. Griseofulvin

Merupakan obat pilihan utama untuk tinea capitis. Griseofulvin

adalah metabolit sekunder dari jamur Penicillium griseofulvin. Obat ini

menghambat pertumbuhan dan reproduksi jamur dengan menghambat

pembentukan mikrotubula di sitoplasma

Dosis griseofulvin untuk dewasa adalah 0,5 – 1 gram, sedangkan

untuk anak-anak diberikan 10 mg/kg BB/hari. Pada kasus tinea capitis

yang disebabkan oleh T.tonsurans, dosis dapat ditingkatkan hingga 20

mg/kg BB/hari. Untuk mempertinggi absorpsi dalam usus, obat

sebaiknya dimakan bersama makanan yang banyak mengandung

lemak. Terapi griseofulvin membutuhkan waktu hingga 6 minggu agar

obat mencapai pembuluh darah di stratum basale dari kulit. Setelah

sembuh klinis, terapi dilanjutkan selama 2 minggu agar tidak menjadi

residif.

Efek samping griseofulvin jarang dijumpai, namun pada beberapa

penderita dapat terjadi sakit kepala dan gangguan pencernaan berupa

nausea, vomitus, dan diare.

2. Ketokonazol

Ketokonazol merupakan anti jamur spektrum luas yangd apat

digunakan pada kasus infeksi jamur yang resisten terhadap

griseofulvin. Dosis sebesar 200 – 400 mg per hari diberikan pada pagi

hari setelah makan selama 10 hari hingga 2 minggu.

Selama terapi dengan ketokonazol, perlu dilakukan pemeriksaan

enzim hepar secara rutin minimal sebulan sekali karena obat ini

51

bersifat hepatotoksik. Terapi harus segera dihentikan apabila terjadi

peningkatan SGPT hingga 2 – 3 x nilai normal. Selain bersifat

hepatotoksik, ketokonazol memberikan efek samping berupa sakit

kepala, rasa mual, dan terhambatnya sintesis hormon androgen.

Ketokonazol merupakan kontraindikasi pada pasien dengan

hipersensitivitas, ibu hamil dan menyusui, serta pasien dengan

gangguan hepar.

3. Itrakonazol

Merupakan anti jamur derivat azol yang cukup efektif dengan efek

hepatotoksik yang lebih rendah. Obat diberikan dengan dosis 100 –

200 mg per hari selama 2 minggu. Efek samping itrakonazol antara

lain berupa gangguan pencernaan, sakit kepala, dan terkadang

ditemukan adanya dermatitis eksfoliatif.

4. Terbinafin

Terbinafin merupakan salah satu anti jamur dari golongan alilamin

yang efektif untuk dermatofitosis. Obat ini bekerja menghambat

pembentukan skualen, yaitu suatu zat hidrokarbon tidak jenuh yang

membentuk membran sel. Beberapa ahli mengatakan terbinafin dapat

mengurangi kemungkinan terjadinya relaps dari infeksi jamur.

Dosis terbinafin untuk anak-anak tergantung dari berat badannya.

Pada anak dengan berat badan di bawah 20 kg diberikan terbinafin

62,5 mg per hari, dan pada anak dengan berat badan 20 – 40 kg

diberikan 125 mg per hari. Sementara untuk orang dewasa diberikan

dosis 250 mg per hari.

Efek samping terbinafin yang tersering adalah gangguan

pencernaan berupa nausea, vomitus, nyeri lambung, serta diare atau

konstipasi. Gangguan pengecapan dan sefalgia ringan dapat terjadi

namun presentasinya lebih kecil.

52

Pemberian kortikosteroid sistemik sebagai anti inflamasi diindikasikan

pada kerion stadium dini. Dapat diberikan adalah prednison 3 x 5 mg

sehari atau prednisolon 3 x 4 mg sehari selama 2 minggu. Kortikosteroid

diberikan bersama-sama dengan griseofulvin atau terbinafin.1

Di samping pengobatan secara sistemik, diperlukan pengobatan topikal

untuk membantu mempercepat penyembuhan. Mencuci rambut dengan

shampo yang mengandung selenium sulfida dapat mengurangi penyebaran

infeksi pada stadium awal karena mengurangi jumlah spora yang viabel

dalam rambut.

Obat-obatan topikal konvensional yang masih banyak digunakan

sebagai terapi tinea capitis antara ain asam salisil 2 – 4%, asam benzoat 6

– 12%, sulfur 4 – 6%, vioform3%, asam undesilenat 2 – 5%, dan zat warna

hijau brilian 1% dalam cat Castellani. Selain obat tersebut, kini banyak

ditemukan obat topikal baru seperti tolnaftat 2%, derivat imidazol,

siklopiroksolamin, dan naftilin 1%.

5.2.10. Pencegahan

Untuk mencegah terkena infeksi tinea capitis dapat dilakukan dengan :

1. Menghindari kontak yang erat dengan penderita tinea capitis

2. Menjaga kebersihan diri dengan mandi setelah beraktivitas dan

berkeringat

3. Mengeringkan badan dengan baik setiap setelah mandi

4. Mencuci pakaian, sprei, dan barang-barang pribadi lainnya secara rutin

5. Tidak menggunakan sisir, alat cukur, dan handuk secara bersama-sama.

53

VI. Kerangka Konsep

54

VII. Kesimpulan

Seorang anak laki-laki usia 9 tahun mengalami kulit kepala bersisik,

rambut rontok, dan gatal di region oksipitalis akibat tinea capitis tipe gray-

patch ringworm.

55

Daftar Pustaka