Skenario A Blok 19

download Skenario A Blok 19

of 26

description

Skenario A Blok 19

Transcript of Skenario A Blok 19

Ringkasan Skenario A blok 19I. Identifikasi Masalah1. Ani , anak perempuan usia 18 bulan , dibawa ibunya ke Poli anak RSMP dengan keluhan muntah dan BAB cair sejak 3 hari yang lalu. Frekuensi BAB 3 kali sehari dengan konsistensi cair , jumlah setiap kali BAB sekitar gelas belimbing. BAB tidak disertai lendir dan darah. Ani juga mengalami muntah dengan frekuensi 2 kali sehari banyaknya sekitar 1-3 sendok makan.2. Satu bulan yang lalu Ani mengalami demam tidak terlalu tinggi , turun naik, disertai batuk dan pilek. Ani tidak mengalami sesak nafas. 3. Berat badan Ani tidak mengalami kenaikan sejak berusia 16 bulan. Berat badan tertinggi saat usia 1 tahun 4 bulan yaitu 6 kg.4. Ani diberi Asi ekslusif hanya sampai usia 2 bulan , selanjutnya ASI + susu formula 3 kali sehari sebanyak 2 sendok takar dalam air 600 ml , makanan pendamping ASI usia 8 bulan sampai sekarang (sekarang Ani makan nasi 3x1 sdm/hari dengan lauk hanya kecap manis dan kerupuk , susu formula 100 ml/hari , cemilan (snack , wafer, kerupuk, teh gelas) air putih. Ani pernah dibawa berobat ke Puskesmas , namun tidak ada perubahan.5. Saat ini Ani sudah bisa duduk namun hanya dengan berpegangan , dapat menggapai benda, belum bisa ngomong papa mama dan suka menangis bila bertemu dengan orang asing. 6. Riwayat kehamilan dan persalinan : Ani anak pertama dari ibu berusia 22 tahun. Selama hamil ibu sehat dan periksa hamil teratur ke bidan. Lahir spontan pada kehamilan 40 minggu. Segera setelah lahir langsung menangis , skor APGAR 1 menit 9 dan 5 10. Berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan lahir 48 cm. Lingkar kepala lahir 33 cm.7. Riwayat Imunisasi : BCG 1 kali , DPT 1 kali , Polio 1 kali.8. Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum : tampak kurus , apatis , cengeng , berat badan 5 kg, panjang badan 71 cm, lingkar kepala 45 cm. Tanda Vital : HR : 112x/menit , RR : 32x/menit , T : 37,5 CKeadaan spesifik :Kepala : Wajah dismorfik tidak ada Wajah seperti wajah orang tua Rambut kepala tipis warna merah kekuningan mudah di cabut. Kontak mata baik Melihat dan menangis kepala pemeriksa Menoleh ketika dipanggil namanya

Thoraks : Iga gambang (Piano sign)Abdomen : cekungGenitalia : baggy pants (+)Ekstremitas : Edema tidak ada Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki.Kulit : kelainan kulit (dermatosis) tidak adaStatus Neurologikus : Gerakan normal , kekuatan 4 Refleks fisiologi normal Klonus dan tonus normal Tidak ada gerakan yang tidak terkontrolRefleks patologis (-)II. Prioritas Masalah : Alasan : III. Analisis Masalah : 1. Ani , anak perempuan usia 18 bulan , dibawa ibunya ke Poli anak RSMP dengan keluhan muntah dan BAB cair sejak 3 hari yang lalu. Frekuensi BAB 3 kali sehari dengan konsistensi cair , jumlah setiap kali BAB sekitar gelas belimbing. BAB tidak disertai lendir dan darah. Ani juga mengalami muntah dengan frekuensi 2 kali sehari banyaknya sekitar 1-3 sendok makan.a. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan ?Jawab : UsiaDiare menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak terutama usia di bawah 5 tahun.Diare banyak dialami oleh anak yang berumur di bawah 5 tahun karena sistem imun yang belum sempurna.

Jenis kelaminRasio jenis kelamin antara laki-laki dan perempuan untuk mengalami diare memiliki peluang yang sama.(Sumber: Subagyo, Bambang dan Nurtjahjo Budi Santoso dalam Mohammad Juffie dkk,2012:88).

b. Apa penyebab muntah dan BAB cair pada kasus ini ?Jawab : Penyebab muntah setelah masa neonatus:1. Faktor psikogenik2. Faktor infeksi : apendisitis, peritonitis, infeksi tractus urinarius, hepatitis3. Faktor lain : kelainan endokrin, intoksikasi, kelainan intracranialPenyebab BAB cair dapat dibagi dalam beberapa faktor yaitu:1. Faktor infeksia. Infeksi enteral yang meliputi: Infeksi bakteri : Vibrio, E. coli, Salmonella, Shigella, Yersinia, dan sebagainya. Infeksi virus : Enterovirus, Adenovirus, Rotavirus, dan lain-lain. Infeksi parasit : Cacing (Ascaris, Trichiusris, Oxyuris), Protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia), Jamur (Candida albicans).b. Infeksi parenteral, seperti Otitis Media Akut, Tondilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis, dan sebagainya.2. Faktor malabsorbsia. Malabsorbsi karbohidratb. Malabsorbsi lemakc. Malabsorbsi protein3. Faktor makanan : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.4. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas.(IKA FKUI, 2007)

c. Apa makna keluhan muntah dan BAB cair sejak 3 hari yang lalu ?Jawab : Ani mengalami diare akut, karena onset kejadian diare yang dialami Ani berlangsung kurang dari 14 hari

d. Apa makna frekuensi BAB 3 kali sehari dengan konsistensi cair , jumlah setiap kali BAB sekitar gelas belimbing dan BAB tidak disertai lendir dan darah ?Jawab : Diare juga erat hubungannya dengan kejadian kurang gizi. Setiap episode diare dapat menyebabkan kekurangan gizi oleh karena adanya anoreksia dan berkurangnya kemampuan menyerap sari makanan, sehingga apabila episodenya berkepanjangan akan berdampak terhadap pertumbuhan dan kesehatan anak. (Jufrie, 2012)Frekuensi : 3x sehari : pada bayi yang minum ASI, frekuensi buang air 3 4 kali masih dalam keadaan fisiologis atau normal apabila bb meningkat normal, tetapi jika bb tidak meningkat dan mengalami kegagalan nutrisi maka sudah bisa disebut diare karena belum sempurnanya perkembangan saluran cerna. (Jufrie, 2012)BAB tidak disertai darah dan lendir : bukan disebakan oleh mikroorganisme tetapi disebabkan oleh gangguan absorpsi atau diare osmotik. (Jufrie, 2012)Diare : gangguan nutrisi bahan tidak diserap hipertonis pada usus halus bagian proksimal hiperosmolaritas air dan cairan mengalir ke arah jejenum air dan cairan terkumpul di lumen usus sebagian cairan diserap, kecuali Mg, glukosa, sukrosa, laktosa, maltosa yang tidak dapat diserap menumpuk di ileum kemampuan absorpsi kolon meningkat diare.

e. Apa makna muntah dengan frekuensi 2 kali sehari banyaknya 1-3 sendok makan?Jawab : Makna muntah dengan frekuensi 2 kali sehari sebanyak 1-3 sendok makan adalah risiko untuk terjadi dehidrasi pada anak-anak.

f. Bagaimana mekanisme terjadinya muntah dan BAB cair ?Jawab : Mekanisme BAB cair (diare)Malnutrisi pemecahan cadangan energy berlangsung terus menerus cadangan energy tubuh termasuk organ-organ dalam (intestinum tenue) atrofi villi-villi intestinum tenue fungsi villi untuk absorbsi air dan nutrisi terganggu, sel kripta menyekresikan air gerakan peristaltik usus cairan dan sisa makanan terdorong keluar melalui anus BAB cair (diare)

Mekanisme muntahMalnutrisi pemecahan cadangan energy berlangsung terus menerus cadangan energy tubuh termasuk organ-organ dalam (intestinum tenue) atrofi villi-villi intestinum tenue fungsi villi untuk absorbsi air dan nutrisi terganggu, sel kripta menyekresikan air gerakan peristaltik usus distensi usus stimulasi nervus vagus muntah.

g. Apa saja klasifikasi feses dan frekuensi normalnya ?Jawab : Klasifikasi feses

Tipe 1 Tinja ini mempunyai ciri berbentuk bulat-bulat kecil seperti kacang, sangat keras, dan sangat sulit untuk dikeluarkan. Biasanya ini adalah bentuk tinja penderita konstipasi kronis. Tipe 2 Tinja ini mempunyai ciri berbentuk sosis,permukaanya menonjol-nonjol dan tidak rata, dan terlihat seperti akan terbelah menjadi berkeping-keping. Biasanya tinja jenis ini dapat menyumbat WC, dapat menyebabkan ambeien, dan merupakan tinja penderita konstipasi yang mendekati kronis. Tipe 3 Tinja ini mempunyai ciri berbentuk sosis, dengan permukaan yang kurang rata, dan ada sedikit retakan. Tinja seperti ini adalah tinja penderita konstipasi ringan. Tipe 4 Tinja ini mempunyai ciri berbentuk seperti sosis atau ular. Tinja ini adalah bentuk tinja penderita gejala awal konstipasi. Tipe 5 Tinja ini mempunyai ciri berbentuk seperti bulatan-bulatan yang lembut, permukaan yang halus, dan cukup mudah untuk dikeluarkan. Ini adalah bentuk tinja seseorang yang ususnya sehat. Tipe 6 Tinja ini mempunyai ciri permukaannya sangat halus, mudah mencair, dan biasanya sangat mudah untuk dikeluarkan. Biasanya ini adalah bentuk tinja penderita diare. Tipe 7 Tinja mempunyai ciri berbentuk sangat cair (sudah menyerupai air) dan tidak terlihat ada bagiannya yang padat. Ini merupakan tinja penderita diare kronis. Ada 7 tipeTipe 1 dan 2 menunjukkan konstipasiTipe 3 dan 4 menunjukkan feses normalTipe 5, 6, dan 7 menunjukkan diarrePada kasus kemungkinan menunjukkan BAB cair tipe 6(Frekuensi normal BAB 1-2x/hari)

2. Satu bulan yang lalu Ani mengalami demam tidak terlalu tinggi , turun naik, disertai batuk dan pilek. Ani tidak mengalami sesak nafas. a. Apa makna Ani mengalami demam tidak terlalu tinggi , turun naik, disertai batuk dan pilek ? Jawab : Bahwa telah terjadinya penurunan sistem antibodi tubuh akibat dari malnutrisi. Perubahan respon imun terjadi di awal perjalanan malnutrisi yang signifikan pada anak. Kehilangan hipersensitivitas, limfosit T sedikit, gangguan respon limfosit, fagositosis gangguan sekunder menurun dan sitokin tertentu, dan penurunan sekresi immunoglobulin A (IgA) adalah beberapa perubahan yang mungkin terjadi. (Chandra RK, 2010)Perubahan ini mempengaruhi kekebalan tubuh anak terhadap infeksi parah dan kronis, paling sering, diare menular, yang kompromi lebih lanjut gizi menyebabkan anoreksia, penurunan penyerapan nutrisi, dan meningkatkan kebutuhan metabolik. (Chandra RK, 2010)b. Apa makna Ani tidak mengalami sesak nafas ?Jawab : Untuk menyingkirkan diagnosis. Dilihat dari manifestasi salah satunya penyakit gizi buruk yaitu kwashiorkor yang dapat mengalami edema sehingga akan menekan diafragma dan membuat anak menjadi sesak. (Lin, 2007)

c. Bagaimana hubungan keluhan satu bulan yang lalu dengan keluhan sekarang ? Jawab : Pada awalnya pasien ini memang sudah mengalami malnutrisi (gizi buruk) yang menyebabkan imunitas menurun sehingga mudah terserang infeksi saluran pernapasan yang pada akhirnya terjadi peningkatan metabolisme tubuh untuk menghadapi agen infeksi tersebut, hal ini semakin menguras cadangan energi tubuh sehingga kerusakan mukosa intestinum tenue (atrofi villi) semakin parah sehingga memperbesar risiko terjadinya diare.Atau dengan kata lain dalam hal ini telah terjadi lingkaran setan kompleks diare-MEP-infeksi.(Sumber: Ismail, Rusdi dalam Mohammad Juffie dkk,2012:81)

3. Berat badan Ani tidak mengalami kenaikan sejak berusia 16 bulan. Berat badan tertinggi saat usia 1 tahun 4 bulan yaitu 6 kg.a. Mengapa ani tidak mengalami kenaikan BB sejak usia 16 bulan?Jawab :Kemungkinan telah mengalami gagal tumbuh (failure-to-thrive), Hal ini dapat dilihat dari BB Ani yang berada dibawah persentil -3 (severely wasted). Adapun kebutuhan dasar yang dibutuhkan untuk kembang anak antara lain ASUH, ASIH, dan ASAH. Pada kasus, aspek ASUH ( intake makanan, ketersediaan makanan di rumah) yang mendominasi penyebab failure-to-thrive yang dialami Ani. (Tumbuh Kembang Anak dan Remaja IDAI, 2002)b. Bagaimana pertumbuhan normal pada anak usia 16 bulan ? (Growth Chat )Jawab : Pertumbuhan (growth) adalah perubahan yang bersifat kuantitatif, yaitu bertambahnya jumlah, ukuran, dimensi pada tingkat sel, organ maupun individu. Anak tidak hanya bertambah besar secara fisik, melainkan juga ukuran dan struktur organ-organ tubuh dan otak (Soetjiningsih dalam Soetjiningsih dan Gde Ranuh,2013:2).Bayi lahir cukup bulan akan mengalami kehilangan berat badan sekitar 5-10% pada 7 hari pertama dan berat badan waktu lahir akan kembali pada hari ke 7-10.Perkiraan berat badan anak adalah sebagai berikut:1) Berat badan2 kali BB lahir: 4-5 bulan3 kali BB lahir: 1 tahun4 kali BB lahir: 2 tahun

2) Kenaikan berat badan per bulan pada tahun pertama700-1000 gram/bulan pada triwulan I500-600 gram/bulan pada triwulan II350-450 gram/bulan pada triwulan III250-350 gram/bulan pada triwulan IV3) Kenaikan berat badan per hari20-30 gram pada 3-4 bulan pertama15-20 gram pada sisa tahun pertamaSecara garis besar, tinggi badan anak dapat diperkira sebagai berikut:1 tahun: 1,5 x TB lahir4 tahun : 2 x TB lahir6 tahun: 1,5 x TB setahun13 tahun: 3 x TB lahirDewasa: 3,5 x TB lahir (2x TB 2 tahun)Lingkar KepalaLingkar kepala pada waktu lahir rata-rata adalah 34-35 cm dan lingkar kepala ini lebih besar daripada lingkar dada. Pada anak umur 6 bulan, lingkar kepala rata-rata adalah 44 cm, umur 1 tahun 47 cm, 2 tahun 49 cm dan dewasa 54 cm. Jadi pertambahan lingkar kepada pada 6 bulan pertama adalah 10 cm atau sekitar 50% pertambahan lingkar kepala sejak lahir sampai dewasa terjadi pada 6 bulan pertama kehidupan. Menurut Behrman, kenaikan lingkar kepala adalah 1 cm/bulan untuk tahun pertama (2 cm/bulan untuk 3 bulan pertama, kemudian melambat); dan pertambahan 10 cm terjadi pada sisa hidupnya.(Sumber: Soetjiningsih dalam Soetjiningsih dan Gde Ranuh,2013:98-103).

c. Apa penyebab berat badan Ani tidak mengalami kenaikan ?Jawab : Penyebab Ani tidak mengalami kenaikan BB adalah karena kurangnya asupan gizi yang seharusnya didapatkan oleh anak seusianya, kemudian ditambah dengan kondisi imunitas Ani yang sering sakit-sakitan, sehingga akan berdampak pada pertumbuhanya, dalam hal ini Ani mengalami gagal tumbuh.

4. Ani diberi Asi ekslusif hanya sampai usia 2 bulan , selanjutnya ASI + susu formula 3 kali sehari sebanyak 2 sendok takar dalam air 600 ml , makanan pendamping ASI usia 8 bulan sampai sekarang (sekarang Ani makan nasi 3x1 sdm/hari dengan lauk hanya kecap manis dan kerupuk , susu formula 100 ml/hari , cemilan (snack , wafer, kerupuk, teh gelas) air putih. Ani pernah dibawa berobat ke Puskesmas , namun tidak ada perubahan.a. Apa makna Ani diberi Asi ekslusif hanya sampai usia 2 bulan ?Jawab : Tidak mendapatkan ekslusif malnutrisi

b. Sampai usia berapa Asi ekslusif diberikan dan kapan anak diberikan makanan pendamping Asi ? Jawab : Pada 0-6 bulan bayi di berikan ASI dan/ susu Formula. Dan sebaiknya MP-ASI mulai diberikan pada umur 4-6 bulan. Pada umur 4-6 bulan pertama sebaiknya bayi hanya mendapat ASI (Exclusive breast feeding = ASI ekslusif). (IKA idai)c. Apa makna Ani makan nasi 3x1 sdm/hari dengan lauk hanya kecap manis dan kerupuk , susu formula 100 ml/hari , cemilan (snack , wafer, kerupuk, teh gelas) air putih ? Jawab : Dalam kasus ini Ani tidak mendapatkan asupan nutrisi yang cukup dan sesuai untuk anak seusianya ditambah Ani hanya mendapatkan ASI ekslusif 2 bulan, ditambah setiap harinya Ani hanya mendapatkan susu formula sebanyak 100 ml per hari, sehingga Ani mengalami gagal tumbuh dan keterlambatan perkembangan.

d. Apa akibat jika Ani mengkonsumsi makanan tersebut ?Jawab : Kurang asupan nutrisi Terjadi malnutrisi Imunitas turun

e. Apa makna Ani pernah dibawa berobat ke Puskesmas namun tidak ada perubahan ?Jawab : Masalah gizi yang dialami oleh Ani merupakan masalah yang tidak bisa diselesaikan dalam satu waktu saja, artinya perlu perhatian khusus agar kondisi pertumbuhan dan perkembangan Ani sesuai dengan anak seusianya, sehingga dibutuhkan manajemen khusus untuk anak dengan gangguan gizi secara komperehensif.

5. Saat ini Ani sudah bisa duduk namun hanya dengan berpegangan , dapat menggapai benda, belum bisa ngomong papa mama dan suka menangis bila bertemu dengan orang asing. a. Bagaimana perkembangan normal anak usia 18 bulan ?Jawab : Motor : lari dengan kaku, duduk di kursi kecil, naik turun tangga dgn berpegang 1 tangan.Adaptif : membuat menara dari 4 kubus, meniru coretan, melempar bola dari botol.Bahasa : 10 kata (rata-rata), memberi nama pada gambar, bisa menunjuk hidung dsb atau mengidentifikasi bagian tubuh.Social : makan sendiri, mencari pertolongan jika kesusahan, mengeluh jika kotor atau basah, mencium orang tua dengan mngerut.

b. Apa makna Ani sudah bisa duduk namun hanya dengan berpegangan , dapat menggapai benda, belum bisa ngomong papa mama dan suka menangis bila bertemu dengan orang asing ?Jawab : Ani mengalami gangguan perkembangan fisis dan metal , karena Ani belum bisa melakukan gerakan motoris kasar (berjalan) dan belum bisa mengucapkan beberapa kata. (Matondang S. Corry, 2013)

6. Riwayat kehamilan dan persalinan : Ani anak pertama dari ibu berusia 22 tahun. Selama hamil ibu sehat dan periksa hamil teratur ke bidan. Lahir spontan pada kehamilan 40 minggu. Segera setelah lahir langsung menangis , skor APGAR 1 menit 9 dan 5 10. Berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan lahir 48 cm. Lingkar kepala lahir 33 cm.a. Bagaimana interpretasi dari riwayat kehamilan dan persalinan ? Jawab : Kehamilan 40 minggu : langsung menangis : normal BB lahir : 3000 gr PB lahir : 48 gram : normal (50 2) Lingkar kepala : 33 cm : normal ( 33-38)Tanda012

Laju jantungTidak ada< 100 100

Usaha bernapasTidak adaLambatMenangis kuat

Tonus ototLumpuhEkstremitas fleksi sedikitGerakan aktif

RefleksTidak bereaksiGerakan sedikitReaksi melawan

Warna kulitSeluruh tubuh biru /pucatTubuh kemerahan, ekstremitas biruSeluruh tubuh kemerahan

Pemeriksaan diulang setiap 5 menit 7 - 10 = Neonatus yang beradaptasi dengan baik (Normal)4 - 6= Asfiksia ringan- sedang0 - 3= Asfiksia beratDalam kasus1 menit = 9 normal 5 menit = 10 normal ( sumber buku pemeriksaan diagnosis anak )

7. Riwayat Imunisasi : BCG 1 kali , DPT 1 kali , Polio 1 kali.a. Bagaimana interpretasi dari riwayat imunisasi ?Jawab : Riwayat Imunisasi Ani tidak lengkap

b. Apa saja imunisasi dasar yang diberikan pada anak usia 18 bulan ?Jawab : Hepatitis B: 3 kali (lahir, 1 bulan, 6 bulan) Polio: 1 kali polio oral (lahir), 3 kali (2 bulan, 4 bulan, 6 bulan), 1 kali booster (18 bulan) BCG: 1kli (sebelum 3 bulan) DPT: 3 kali (2 bulan, 4 bulan, 6 bulan), 1 kali booster (18 bulan) Campak: 1 kali (9 bulan)(IDAI: 2014)

8. Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum : tampak kurus , apatis , cengeng , berat badan 5 kg, panjang badan 71 cm, lingkar kepala 45 cm. Tanda Vital : HR : 112x/menit , RR : 32x/menit , T : 37,5 CKeadaan spesifik :Kepala : Wajah dismorfik tidak ada Wajah seperti wajah orang tua Rambut kepala tipis warna merah kekuningan mudah di cabut. Kontak mata baik Melihat dan menangis kepala pemeriksa Menoleh ketika dipanggil namanyaThoraks : Iga gambang (Piano sign)Abdomen : cekungGenitalia : baggy pants (+)Ekstremitas : Edema tidak ada Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki.Kulit : kelainan kulit (dermatosis) tidak ada

Status Neurologikus : Gerakan normal , kekuatan 4 Refleks fisiologi normal Klonus dan tonus normal Tidak ada gerakan yang tidak terkontrolRefleks patologis (-)a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik ?Jawab : Hasil PemeriksaanNilai NormalInterpretasi

Tampak kurus

Apatis

Cengeng

Berat badan 5 kgSangat kurus

Panjang badan 71 cmSangat pendek

Lingkar kepala 45 cm

HR 112x/menit< 1 tahun : < 160>1 tahun : < 140Atau0-2 thn < 150-1603-5 thn < 1406-12 thn < 100-120

RR 32x/menit< 2 bulan : < 602 12 bulan : < 5012 bln 5 thn : < 40Atau0-2 thn < 40-603-5 thn < 356-12 thn < 30Normal

T 37,5o C36,5-37,2oC

Kepala: Wajah dismorfik tidak ada Wajah seperti wajah orang tua Rambut kepala tipis warna merah kekuningan mudah dicabut Kontak mata baik Melihat dan menangis kepada pemeriksa Menoleh ketika dipanggil namanya

Thoraks:Iga gambang (piano sign)

Abdomen cekung

Genitalia:Baggy pants (+)

Ekstremitas: Edema tidak ada Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki

Kulit:Kelainan kulit (dermatosis) tidak ada

Status neurologikus: Gerakan normal, kekuatan 4 Refleks fisiologi normal Klonus dan tonus normal Tidak ada gerakan yang tidak terkontrol Refleks patologis (-)

b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan fisik ?Jawab:Defisiensi protein kalori pemecahan energi perpecahan protein otot asam amino bebas berada di plasma gangguan sintesis lipoprotein tidak ada deposit lemak di hati badan kurus. (Lin, 2007)Defisiensi protein kalori gangguan sintesis lipoprotein tidak ada deposit lemak di hati perpecahan protein otot ke organ terpenting wajah seperti orang tua, rambut kepala tipis warna merah kekuningan mudah dicabut, iga gambang, cekung, baggy pants (+) (Lin, 2007)

9. Bagaimana differential diagnosis dalam kasus ?Jawab : GejalaKasusMarasmusKwashiorkorMarasmus-kwashiorkor

Tampak kurus++--

Rambut tipis mudah di lepas+-++

Infeksi berulang++++

Iga gambang++-+

Abdomen cekung++--

Baggy pants++--

Penurunan BB++Tidak terlihat karena edema-

10. apa pemeriksaan tambahan dalam kasus ?jawab : Pem. Lab (uji albumin serum , transferin , prealbumin) : Untuk mengetahui kerusakan ginjal

11. bagaimana working diagnosis dalam kasus ?jawab : Marasmus kondisi II / Marasmic-Kwashiorkor kondisi II

12. bagaimana tatalaksana dalam kasus ?jawab : 1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah)Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP berat/Gizi buruk. Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan saring/cair 2-3 jam sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok. Jika anak mengalami gangguan kesadaran, berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk ke RSU kabupaten.

2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah)Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360 C. Pada keadaan ini anak harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas.Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal, dan meletakkan lampu didekatnya. Lampu tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi sampai menyentuh anak. Selama masa penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. Jika suhu anak sudah normal dan stabil, tetap dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan hipothermia.

3. Pengobatan dan Pencegahan kekurangan cairanTanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk dengan dehidrasi adalah :a. Ada riwayat diare sebelumnyab. Anak sangat kehausanc. Mata cekungd. Nadi lemahe. Tangan dan kaki teraba dinginf. Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama.Tindakan yang dapat dilakukan adalah :a. Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal (lampiran 4). b. Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum, lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan 1:1

4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolitPada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya :a. Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah. b. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu.

Berikan :a. Makanan tanpa diberi garam/rendah garamb. Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral (Zn, Cuprum, Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk makanan lumat/lunakContoh bahan makanan sumber mineral Sumber Zink: daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah, telur ayamSumber Cuprum: daging, hati.Sumber Mangan: beras, kacang tanah, kedelai.Sumber Magnesium : kacang-kacangan, bayam.Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang2an, apel, alpukat, bayam, daging tanpa lemak.

5. Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksiPada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak, oleh karena itu pada semua KEP berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis sebagai berikut :UMURATAUBERAT BADANKOTRIMOKSASOL(Trimetoprim + Sulfametoksazol)Beri 2 kali sehariselama 5 hariAMOKSISILINBeri 3 kali sehariuntuk 5 hari

Tablet dewasa80 mg trimetoprim + 400 mg sulfametoksazolTablet Anak20 mg trimetoprim + 100 mg sulfametoksazolSirup/5ml40 mg trimetoprim + 200 mg sulfametoksazolSirup125 mgper 5 ml

2 sampai 4 bulan(4 - < 6 kg)12,5 ml2,5 ml

4 sampai 12 bulan(6 - < 10 Kg)

25 ml5 ml

12 bln s/d 5 thn(10 - < 19 Kg)137,5 ml10 ml

Vaksinasi Campak bila anak belum di imunisasi dan umur sudah mencapai 9 bulanCatatan :Mengingat pasien KEP berat / Gizi buruk umumnya juga menderita penyakit infeksi, maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi lebih parah .Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke RumahSakitUmum.

6. Pemberianmakananbalita KEP berat/GiziburukPemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu :Fase Stabilisasi, Fase Transisi, Fase RehabilitasiFase Stabilisasi ( 1-2 hari)Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma basal saja.Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas dengan persyaratan diet sebagai berikut :a. Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosab. Energi : 100 kkal/kg/haric. Protein : 1-1.5 gr/kg bb/harid. Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari)e. Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi Formula WHO 75/pengganti/Modisco dengan menggunakan cangkir/gelas, bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet f. Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco atau pengganti dan jadwal pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak Keterangan : Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema, maka tahapan pemberian formula bias lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam) Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75 / pengganti / Modisco dalam sehari, maka berikan sisa formula tersebut melalui pipanasogastrik ( dibutuhkanketrampilanpetugas ) Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi setiap jam dan pada harike 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam Lanjutkan pemberian makan sampai harike 7 (akhir minggu 1)

Pantau dan catat :a. Jumlah yang diberikan dan sisanyab. Banyaknya muntahc. Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinjad. Berat badan (harian)selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema , mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan naik

7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth)Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi :Fase Transisi (minggu ke 2)a. Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara perlahan-lahan untuk menghindari risiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.b. Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energidan protein yang sama. c. Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200 ml/kgbb/hari).

Pemantauan pada fase transisi:a. Frekwensi nafasb. Frekwensi denyut nadiBila terjadi peningkatan detak nafas> 5 kali/menit dan denyut nadi> 25 kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula.Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.c. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makanSetelah fase transisi dilampaui, anak diberi:a. Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering.b. Energi : 150-220 Kkal/kg bb/haric. Protein 4-6 gram/kg bb/harid. Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO 100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.Setelah fase rehabilitasi (mingguke 3-7) anak diberi :a. Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan seringb. Energi : 150-220 kkal/kgbb/haric. Protein 4-6 g/kgbb/hariBila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan Formula (lampiran 2) karena energy dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.d. Secara perlahan diperkenalkan makanan keluargaPemantauan fase rehabilitasiKemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan :a. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.b. Setiap minggu kenaikan bb dihitung. Baik bila kenaikan bb 50 g/Kg bb/minggu. Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-evaluasi menyeluruh.

TAHAPAN PEMBERIAN DIET

FASE STABILISASI :FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI

FASE TRANSISI :FORMULA WHO 75 FORMULA WHO 100 ATAU PENGGANTI

FASE REHABILITASI :FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI)

MAKANAN KELUARGA

8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikroSemua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe).Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya pada minggu ke 2). Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya.Berikan setiap hari : Tambahan multivitamin lain Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut :DosisPemberian Tablet BesiFolatdanSirupBesiUMUR DAN BERAT BADANTABLET BESI/FOLATSulfas ferosus 200 mg + 0,25 mg Asam Folat Berikan 3 kali sehariSIRUP BESISulfas ferosus 150 ml Berikan 3 kali sehari

6 sampai 12 bulan(7 - < 10 Kg) tablet2,5 ml (1/2 sendok teh)

12 bulan sampai 5 tahun tablet5 ml (1 sendok teh)

9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosionalPada KEP berat / gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan :a. Kasih sayangb. Ciptakan lingkungan yang menyenangkanc. Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 30 menit/harid. Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuhe. Tingkatkan keterlibatan ibu (memberimakan, memandikan, bermain dsb)

10. Persiapan untuk tindak lanjut di rumahBila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapatdirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa.Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti pada lampiran 5, dan aktifitas bermain.

Nasehatkan kepada orang tuauntuk :a. Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di Puskesmasb. Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMT-Pemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran 5) dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu/puskesmas.c. pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padatd. penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandue. Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwalAnjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000 SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.

First 2 haour in the initial stabilization phaseConditionIIIIIIIVV

O2+----

HypoglycemiaBolus IVD10% 50 mlBolus IV D10%/ NGT D10%sugar sol 10 %Bolus IVD10% 5 ml/kgSugar sol. 10% p.o

Hypothermia+++++

DehydrationIVFD RLG 5% 1:1 15 ml/kg/1hrNGT Resomal 5ml/kg every 30NGT Resomal 5ml/kg every 30Resomal 5 ml/kg p.o every 30

AntibioticBroad spectrumBroad spectrumBroad spectrumContrimoksazoleContrimoksazole

micronutrientVit. A, Folic Acid, B compl/ CVit. A, Folic Acid, B compl/ CVit. A, Folic Acid, B compl/ CVit. A, Folic Acid, B compl/ C

Begin feeding---Gives of the 2 hourly amount every 30Gives of the 2 hourly amount every 30

Second 10 haours in the initial stabilization phaseConditionIIIIIIIVV

F75 and resomal F75 and resomal Intermittent every 1 hourF75 and resomal Intermittent every 1 hourF75 and resomal Intermittent every 1 hourF75 (every 2 hours no Resomal)F75 (every 2 hours no Resomal)

Continued stabilization phaseConditionIIIIIIIVV

F75 12 feeds/day Resomal every diarrhea+++F75F75

F75 8 feeds/day Resomal every diarrhea+++F75F75

F75 6 feeds/day Resomal every diarrhea+++F75F75

No diarrhea Resomal (-)Translation phaseThe first 2 daysGive F100 6 feeds/day in the same amount as you last gave F75

F100 6 feeds/ dayIncreased 10 ml each feeding until he/ she doesntfinished the formula.If he/ she could finished F100 6 X 150 ml 2 4 weeksIf the child breastfeeding encourage the mother to breastfeedWater: 150 ml/kg Calori: 100 150 Kcal/kg Protein:2 3 g /kg

Rehabilitation phase

Water: 150 200 ml/kgCalori: 150 220 kcal/kgProtein: 3-4 g/kgNutritional status 2 SD

Menu:1. F100 3x2. PorridgeBW < 7 kg powder porridgeBW > 7 kg soft porridge3. FruitBW < 7 kg juice4. BW > 7 kg slice fruit

Follow up1. More freq. feeding2. Regular check First month every week second month every 2 weeks third month every month3. Vaccination measles vaccination after rehabilitation phase Booster basic immunization (BCG, Polio, DPT, Hepatitis B) Vitamin A every 6 month

13. Apa komplikasi dalam kasus ?Jawab : Komplikasi apabila Gizi buruk ini tidak segera ditangani adalah Gagal tumbuh dan gangguan perkembangan Kwashikor Marasmic-kwashikor

14. Bagaimana prognosis dalam kasus ?Dubia ad bonam

15. Bagaimana kompetensi dokter umum dalam kasus ?

Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntasLulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas. 4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

16. Bagaimana pandangan islam dalam kasus ?Jawab : Para ibu hendaklah menyusukan anak-anaknya selama dua tahun penuh, yaitu bagi yang ingin menyempurnakan penyusuannya. Dan kewajiban ayah memberi makan dan pakaian kepada para ibu dengan cara yang maruf.Seseorang tidak dibebani melainkan menurut kadar kesanggupannya. Janganlah seorang ibu menderita kesengsaraan karena anaknya dan juga seorang ayah karena anaknya, dan warispun berkewajiban demikian. Apabila keduanya ingin menyapih (sebelum dua tahun) dengan kerelaan keduanya dan permusyawaratan, maka tidak ada dosa atas keduanya. Dan jika kamu ingin anakmu disusukan oleh orang lain, maka tidak ada dosa bagimu apabila kamu memberikan pembayaran menurut yang patut. Bertakwalah kepada Allah dan ketahuilah bahwa Allah Maha Melihat apa yang kamu kerjakan. (Qs Al Baqarah (2) : 233).

2.3.4 HipotesisAni (pr) 18 bulan , mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan karena menderita marasmus yang disebabkan asupan gizi yang kurang.Kesimpulan : Ani (pr) 18 bulan , mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan karena menderita marasmus kondisi II yang disebabkan asupan gizi yang kurang.2.3.5 Kerangka Konsep

Asupan gizi kurangMudah terinfeksi

MarasmusKondisi II(Letargi , dan dehidrasi , muntah / diare)Diare Batuk dan pilekdemamMuka seperti orang tuaBaggy pants Piano sign

Perkembangan tergangguPertumbuhan terganggu

Belum bisa berbicaraBelum bisa berdiriBelum bisa menggapai benda Gagal tumbuh

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 25