Skenario 5 blok 244

8/19/2019 Skenario 5 blok 244

1/73

1

Skenario 5

Ujung jari kaki menghitam

Seorang laki-laki 30 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan ujung-

ujung jari menghitam sejak 5 hari yang lalu. Sejak 3 bulan yang lalu pasien

mengeluhkan kaki kirinya terasa berat dan nyeri saat berjalan maupun istirahat.

Sebelum ujung jari menghitam, pasien berobat ke dokter tetapi tidak ada

perubahan dan dikatakan tidak ada yang perlu dikhwatirkan. Pasien adalah

seorang perokok berat sejak 5 tahun yang lalu dan sehari menghabiskan 20

batang. Pada pemeriksaan isik, kaki kiri sebelah distal terasa lebih dingin

dibandingkan bagian tubuh yang lain dan tidak teraba pulsasi arteri poplitea,

tibialis posterior, dosrsalis pedis kiri. !okter menyarankan untuk dilakukan

pemeriksaan !oppler US" dan #rteriogram untuk mengetahui apa penyebabnya.

STEP 1

$. !opler Ultrasonograi merupakan suatu alat yang menggunakan

gelombang suara untuk dapat mengetahui aliran darah di pembuluh darah.

2. Pemeriksaan #rteriogram merupakan pemeriksaan diagnostik yang

menggunakan media kontak untuk mengetahui adanya obstruksi P!.

STEP 2

$. %engapa ujung jari pasien menghitam &

2. %engapa kaki pasien berat dan sulit untuk berjalan pada saat istirahat &

3. #pa hubunganya merokok dengan keluhan pasien , dan apa saja aktor

resiko lainya &

'. %engapa kaki kiri pasien merasa lebih dingin daripada bagian tubuh lain &

5. #pa saja kemungkinan diagnosis dari kasus ini dan bagaimana (ara

penegakan diagnosisnya &

). *agaimana penatalaksanaan dari kasus ini &

STEP 3


2/73

2

$. +erhambatnya aliran darah ke jaringan karena adanya sumbatan atau

aterosklerosis. #terosklerosis adalah penyempitan dan pengerasan pembuluh

darah. #terosklerosis disebabkan oleh penumpukan lemak dan at-at lainnya di

dinding pembuluh darah. emak yang menumpuk akan mengeras dan

membentuk plak. Penyumbatan terjadi se(ara perlahan. *agian dalam arteri

dilapisi oleh endothelium, lapisan sel tipis yang berungsi menjaga arteri tetap

ken(ang dan mulus. #rteri yang mulus membuat peredaran darah ke jantung tetap

lan(ar. etika endothelium rusak karena pengaruh tekanan darah tinggi, eek

merokok, atau kolesterol tinggi, saat itulah plak mulai terbentuk.

+ahap selanjutnya, kolesterol jahat /! masuk ke pembuluh darah melalui

endothelium yang rusak. olesterol jahat ini kemudian di(erna oleh sel darah

putih. Seiring waktu, gumpalan sel darah putih yang 1menyerang kolesterol

jahat mengeras dan menjadi plak di dinding pembuluh darah. Plak inilah yang

menghambat peredaran darah.

2. +ersumbatnya aliran darah sehingga menurunkan suplai oksigen dan dapat

menimbulkan nyeri. eseptor nyeri dalam tubuh adalah ujung-ujung sara

telanjang yang ditemukan hampir pada setiap jaringan tubuh. 4mpuls nyeri

dihantarkan ke Sistem Sara Pusat /SSP melalui dua sistem Serabut.

Sistem pertama terdiri dari serabut # bermielin halus bergaris tengah 2-5

6m, dengan ke(epatan hantaran )-30 m7detik. Sistem kedua terdiri dari

serabut 8 tak bermielin dengan diameter 0.'-$.2 6m, dengan ke(epatan

hantaran 0,5-2 m7detik.Serabut # berperan dalam menghantarkan 9:yeri

(epat9 dan menghasilkan persepsi nyeri yang jelas, tajam dan terlokalisasi,

sedangkan serabut 8 menghantarkan 9nyeri ambat9 dan menghasilkan

persepsi samar-samar, rasa pegal dan perasaan tidak enak.Pusat nyeri

terletak di talamus, kedua jenis serabut nyeri berakhir pada neuron traktus

spinotalamus lateral dan impuls nyeri berjalan ke atas melalui traktus ini

ke nukleus posteromidal ;entral dan posterolateral dari talamus. !ari sini

impuls diteruskan ke gyrus post sentral dari korteks otak.

3.


3/73

3

a. =aktor yang tidak dapat diubah >

Usia, jenis kelamin , riwayat keluarga .

b. =aktor yang dapat diubah

"aya hidup , merokok, hipertensi, !%, hiperlipidemia,dan obesitas.

'. arena adanya hipoksia jaringan.5. emungkinan diagnosisnya adalah penyakit arteri oklusi

Penegakkan !iagnosis

a. #namnesis >

:yeri > lokasi, kualitas, aktor memperberat dan memperingan

b. Pemeriksaan isik >

4nspeksi

Palpasi

#uskultasi

(. PP >

!oppler

#ngiograi#ngiplasti

?talmodinomometri

@@"

8+ S(an

). Penatalaksanaan

#. :on armakologi

a. Perubahan gaya hidup > menghindari aktor resiko

b. +erapi konser;ati

*. =armakologi

a. olestiamin

b. olesterol

(. #sam niklotirat untuk menurunkan kadar

d. "emibroi kolesterol dalam darah

e. Probulol

. o;ostatin

g. +ikolipin

h. #spirin

i. lopidogrel untuk mengurangi

j. #nti koagulan resiko bekuan darah

k. 8ilostaol A untuk ;asodilator

STEP 4

$. %engapa ujung jari kaki pasien menghitam

a. #rteriosklerosis A mula-mula deposit lemak di tunika intima A

kalsiikasi, ibrosis trombosis A membentuk plak A tuni(a media

degenerasi A nekrosis sel otot polos A menyumbat lumen pembuluh

darah dan melemahkan dinding arteri A suplai ?2 menurun.

b. +empat yang sering mengalami aterosklerosis

$ Pembuluh darah arterioilia(a


4/73

4

2 Pembuluh darah poplitea dan tibialis

3 "abungan pembuluh darah di atas

2. #kti;itas A meningkatkan metabolisme

arena gaya gra;itasi A aliran kurang lan(ar A suplai ?2 menurun

3. Bubungan dengan merokok dan aktor resiko lainnyaa. okok > nikotin menyebabkan ;asokontriksi dan spasme pada arteria

sehingga mengurangi suplai darah pada ekstremitas. 8?2 yang

dihisap oleh rokok dapat mengurangi kemampuan darah untuk

membawa ?2 ke jaringan.

b. Bipertensi > %enyebabkan jaringan kolagen ibrosa menggantikan

jaringan elastis di arteri. %embuat dinding arteri menjadi kurang

elastis dan meningkatkan perlawanan terhadap aliran darah.

(. Biperlipidemia > peningkatan lipid dalam darah seperti kolesteroldan trigliserida dapat membentuk plak-plak aterosklerosis dalam

pembuluh darah arteri.

d. ?besitas > menambah beban pada jantung dan pembuluh darah.

elebihan lemak pada pembuluh darah menambah kongesti ;ena.

e. !%

5. Penyakit pembuluh darah

a. #rteri

ii. Penyakit ?klusi arteri

8irinya> nyeri menurun pada saat istirahat

laudikasio intermitten

iii. Penyakit aneurisma

i;. Penyakit tromboangitis obliterans7*uerger

8irinya > nyeri menurun pada saat istirahat

laudikasio intermitten

;. !iseksi #orta

b. Cena

i. Carises > +erjadi dilatasi ;ena A ;ena memanjang dan berkelak

kelok

ii. +romboemboli

"ejala > asa terbakar

ulit membengkak

%alaise


5/73

Penyakit Pembuluh Darah

Faktor resiko

Manifestasi klinis

Etiologi

Penegakkan diagnosis

Diagnosis banding

Diagnosis Kerja

arteri vena

!emam

!iseksi aorta

iii. +rombosis ;ena dalam disebabkan trauma

Pemeriksaan Penunjang

!oppler

#ngiograi A oto rontgen dengan kontras

#ngioplasti

S+@P 5

$. lasiikasi penyakit pembuluh darah >

a. Patoisiologi b. @tiologi

(. =aktor resiko

d. "ejala

e. !iagnosis

. Penatalaksanaan

STEP 6

Belajar mandiri


6/73

!

STEP 7

1. Klasifikasi penyakit pembulu dara

!. Penyakit Pembulu !rteri

1" #iseksi !$rta

!iseksi aorta merupakan kejadian yang terjadi mendadak dimana

darah mengalir menembus dinding aorta melalui robekan pada tunika

intima dan membelah lapisan tengan sehingga terbentuk aliran yangsalah, kejadian ini umumnya terjadi se(ara (epat. !iseksi aorta juga

dapat timbul berhubungan dengan adanya ruptur ;asa ;asorum yang

menimbulkan perdarahan pada tunika media yang kemudian dapat

meluas dan mengalir kedalam lumen aorta melalui robekan pada tunika

intima.!iseksi aorta terjadi karena robekan melingkar atau, yang lebih

jarang terjadi yaitu karena robekan trans;ersal pada tunika intima

aorta. okasi yang paling sering terjadi yaitu pada dinding lateral pars

as(endens aorta akibat tegangan yang tinggi. !aerah lain yang sering

terkena yakni pada pars des(endens aorta dibawah ligamentum

arteriosum. /!au, 20$'

a. Klasifikasi

#da beberapa klasiikasi yang digunakan dalam

mengelompokkan diseksi aorta.

%1" Klasifikasi berdasarkan eti$l$&i


7/73

"

Tabel 1 Keadaan ' keadaan yan& beresik$ men&alami diseksi a$rta

eadaan D keadaan yang beresiko mengalami diseksi aorta

$. elainan jaringan ikat

a. =ibrilinopati herediter

Sindroma %aran

Sindroma @hler !anlos

b. Penyakit ;askular herediter

atup #orta bikuspis

oarktasio

2. Bipertensi kronis dan #terosklerosis

a. %erokok, dislipidemia, penggunaan kokain

b. 4nlamasi ;as(ular

"iant (ell arteritis

+akayasu arteritis

*eh(etEs disease

Syphilis

?rmondEs disease

3. +rauma dan penyebab iatrogeni(

a. +rauma deselerasi /ke(elakaan mobil, jatuh dari ketinggian

b. =aktro iatrogeni(

ateterisasi

+indakan bedah aorta7katup

"rat anastomosis

Pat(h aortoplasty

anulasi

/!au, 20$'

a elainan jaringan ikat

*erbagai mekanisme yang melemahkan lapisan medial

dari aorta melalui apopleksi mikro dari dinding pembuluh

darah serta berbagai ma(am penyakit yang berbeda

menyebabkan peningkatan tegangan pada dinding aorta, yang

kemudian dapat menyebabkan dilatasi aorta dan

pembentukan aneurisma. Perdarahan intramural, diseksi aorta


8/73

#

dan ruptur dinding aorta dapat terjadi. +iga penyakit jaringan

ikat yang diturunkan diketahui mempengaruhi dinding arteri,

yakni Sindroma maran, sindroma @hler !anlos dan amililal

aneurisma dan diseksi aorta torakalis. /@leteriades, 200F

!iantara penyakit-penyakit herediter, sindroma maran

merupakan kelainan dengan pre;alensi tertinggi yakni

$7F000. Pada penyakit ini lebih dari $00 mutasi pada gen

ibrillin $ telah diidentiikasi menyebabkan ke(a(atan ibrilin

pada matriks ekstraseluler, yang berpengaruh pada mata,

kardio;as(ular, skeletal, paru, juga kulit dan duramater.

/@leteriades, 200F

Peningkatan akti;itas metaloproteinase pada sel otot

polos pembuluh darah aorta pada pasien dengan sindroma

maran menyebabkan ragmentasi pada tunika media.

!isamping itu terdapat peningkatan ekspresi reseptor

prolierator peroksisom G /PP# G pada sel otot polos aorta

penderita dengan sindroma maran. @kspresi PP# G inilah

yang kemungkinan berperan pda patogenesis dan

perkembangan degenerasi kistik tunika media pada penderita

sindroma maran. /@leteriades, 200F

Sindroma @hler !anlos termasuk dalam kelompok

kelainan bawaan jaringan ikat, dengan karakterisitik

hipermobilitas, hiperekstensibilitas kulit dan ragilitas

jaringan. 4nsiden penyakit ini $75000 kelahiran. /@leteriades,

200Felainan bawaan aneurisma7diseksi aorta abdominal dan

torakalis sulit dibedakan. Pada kelainan ini dijumpai mutasi

pada gen 8?3#$. Pada pasien- pasien dengan kelainan ini

dijumpai gangguan pengkodean gen pembentuk kolagen,

ibrilin, ibrulin, glikoprotein mioibril, matriks

metaloproteinase dan inhibitornya. Patogenesis yang sama


9/73

$

ditemukan pada koarktasio aorta dan aorta dengan arsitektur

bikuspis. /@leteriades, 200F

b Bipertensi kronis dan aterosklerosis

Bipertensi kronis mempengaruhi komposisi dinding

arteri menyebabkan penebalan, ibrosis, kalsiikasi dan

deposisi asam lemak ekstraseluler. *ersamaan dengan itu

matriks ekstraseluler mengalami degradasi, apoptosis dan

hialinisasi kolagen yang lebih (epat. edua mekanisme ini

menyebabkan gangguan tunika intima, terutama pada tepi

plak. +erjadi peningkatan ketebalan tunika intima, yang

kemudian dapat menyebabkan gangguan aliran nutrisi dan

oksigen ke dinding arteri. =ibrosis pada tunika ad;entisia

dapat menyebabkan obstruksi aliran darah yang mensuplai

nutrisi dan oksigen. edua proses ini kemudian

menyebabkan nekrosis sel otot polos dan ibrosis struktur

elastis pada dinding pembulu darah yang kemudian

menyebabkan kekakuan yang meningkatkan kerentanan

terjadinya aneurisma dan diseksi. /@leteriades, 200F

#terosklerosis merupakan penyebab utama aneurisma

aorta pada '35 kasus yang diteliti. +unika intima aorta

menunjukkan ibrosis hebat dan meningkatkan jumlah asam

lemak pada matriks ekstraseluler. Sel histiosit kemudian

mendegradasi matriks seluler yang kemudian dapat

menggangu integritas tunika intima. %ekanisme ini

kemudian mengarah pada ruptur tunika intima. Penebalantunika intima menyebabkan peningkatan jarak antara lapisan

endotel dan tunika media, yang kemudian menyebabkan

gangguan aliran nutrisi dan oksigen. Semua perubahan-

perubahan ini berkontribusi dalam meningkatkan kekakuan

pembuluh darah dan peningkatan kerentanan terhadap

terjadinya aneurisma dan diseksi. uptur lebih sering terjadi

pada aorta pars as(endens /)5H dan lebih jarang pada aorta


10/73

1%

abdominalis /32H. uptur aorta ditemukan pada 0,I H

kasus kematian mendadak. Pada )2H diantaranya ditemukan

diseksi aorta, aneurisma aterosklerosis sebanyak 3FH dan

pseudoaneurisma sebanyak $,)H. /@leteriades, 200F

( +rauma dan penyebab iatrogeni(

$5-20H kematian akibat ke(elakan kendaraan bermotor

dengan ke(epatan tinggi berhubungan dengan trauma pada

aorta. Sekitar I5H (edera timbul pada tempat dengan tekanan

yang tinggi yakni pada isthmus aorta dan hanya 5H pda aorta

pars as(endens. 8edera aorta dapat terbatas pada tunika

intima atau dapat mengenai seluruh lapisan dinding arteri.

uptur aorta pas(a trauma tumpul dada, sering berkaitan

dengan jejas pada miokard yang kemudian menyebabkan

gagal jantung, inark miokard dan tamponade. Pembentukan

aneurisma dan ruptur aorta dapat juga terjadi setelah tindakan

bedah yang melibatkan aorta dan bahkan pas(a resusitasi

kardiopulmoner. +indakan @SJ pada penghan(uran batu

saluran kemih juga dapat menyebabkan (edera aorta.

Penyebab (edera aorta yang lain ialah tindakan kateterisasi

jantung, baik yang bertujuan untuk diagnostik

maupunprosedur inter;ensi. !iseksi aorta dapat pula terjadi

pada pasien pasien yang pernah menjalani operasi katup

aorta. /@leteriades, 200F

4nlamasi dapat pula menyebabkan kerusakan tunikamedia dinding aorta yang kemudian mengarah kepada

lemahnya dinding aorta, pelebaran dan terjadinya diseksi

aorta. !iseksi aorta iatrogeni( biasanya berkaitan dengan

kateterisasi retrogade yang in;asi;e, atau dapat timbul pada

saat tindakan atau setelah tindakan operasi aorta.

/@leteriades, 200F

%2" Klasifikasi berdasarkan l$kasi anat$mi


11/73

11

*eberapa klasiikasi telah dikembangkan untuk kalsiikasi

diseksi aorta. !ua klasiikasi yang paling umum digunakan

ialah sistem klasiikasi !e *akey dan Stanord. lasiikasi !e

*akey mengkategorikan pasien dengan diseksi aorta menjadi 3

kelompok, berdasarkan lokasi dan perluasan dari diseksi. Pada

tipe $ /F0H diseksi melibatkan pars as(endens, trans;ersum

dan des(endens. Pada tipe 44 /5H hanya pars as(endens aorta

yang terlibat, dan diseksi berhenti pada proksimal dari arteri

inominata. Pada tipe 444 /25H diseksi melibatkan pars

des(endens aorta thorakalis /444a dan umumnya meluas hingga

ke aorta abdominalis /444b. adang-kadang, diseksi melibatkan

aorta as(endens akibat diseksi yang terjadi se(ara retrograde,

yang memberikan gambaran anatomis seperti tipe $. /!au,

20$'

Perjalanan alamiah dari lesi tergantung hampir sepenuhnya

pada ada tidaknya keterlibatan aorta pars as(endens. Sistem

klasiikasi stanord jauh lebih sederhana dan hanya berdasarkan

ada tidaknya keterlibatan aorta pars des(endens terlepas dari

primer lokasi robekan tunika intima dan perluasan diseksi

kedistal.2 !imana pada tipe # diseksi melibatkan aorta pars

as(endens /diseksi proksimal dan pada tipe *, diseksi hanya

melibatkan aorta pars des(endens /diseksi distal. !ari sudut

pandang tatalaksana, klasiikasi diseksi aorta dan hematom

intramural kedalam tipe # dan * dianggap lebih praktis dan

lebih menguntungkan, karena klasiikasi !e*akey tipe 4 dan 44 juga ditatalaksana dengan (ara yang sama. /!au, 20$'


12/73

12

"ambar $. lasiikasi !iseksi #orta. lasiikasi Stanord "ambar atas

menggambarkan diseksi aorta tipe # yang mengenai aorta asendens bebas

dari tempat robekan dan perluasan ke distal> diseksi aorta tipe * /gambar

bawah mengenai aorta trans;ersal dan7atau desendens tanpa mengenai

aorta as(endens. lasiikasi !e*akey> +ipe 4 mengenai aorta asendens

sampai desendens /kiri atasK tipe 44 terbatas aorta asendens atau

trans;ersal, tanpa mengenai aorta desendens /tengah atas L kanan atasK

tipe 444 hanya mengenai aorta desendens /kiri bawah. /!au, 20$'

b. Pat$fisi$l$&i

!iseksi aorta sering berkaitan dengan perubahan struktur

dari tunika media. Perubahan histopatologis berupa medione(rosis,

nekrosis kistik tunika media, ibrosis dan ragmentasi serabut

elastin terjadi pada penyakit ini. Studi mengenai aorta yang tidak

mengalami diseksi menunjukkan bahwa perubahan ini terjadi

sebagai bagian dari proses penuaanK perubahan- perubahan tersebut

tidak spesiik untuk diseksi dan perubahan tersebut dominan terjadi

pada pasien pasien dengan hipertensi. /@leteriades, 200F

!idapatkan bahwa lesi yang melibatkan serabut elastin dan

kolagen dominan terjadi pada indi;idu diatas usia '0 tahun dan


13/73

13

pada pasien- pasien dengan sindroma maran dan kelainan jaringan

ikat. !eek yang terjadi pada matriks ekstraseluler ini

menyebabkan hilangnya integritas7keutuhan dari dinding pembuluh

darah. ejadian diseksi pada pasien-pasien dengan lesi abnormal

tersebut diatas umumnya terjadi pada pasien yang tidak mengalami

hipertensi. Perubahan degenerati pada sel otot polos ditemukan

lebih banyak pada pasien- pasien usia tua. Bal ini mempunyai eek

yang lebih ringan dalam mengakibatkan hilangnya integritas aorta

dibandingkan lesi kolagen dan serabut elastin. Bipertensi telah

diidentiikasi sebagai predisposisi utama pada pasien-pasien yang

mengalami degenerasi sel-sel otot polos. /8raword, 200I

!aun katup aorta yang bikuspis sembilan kali lebih sering

berkaitan dengan kejadian diseksi dibandingkan katup aorta yang

trikuspisK kelainan kongenital pada dinding aorta dapat timbul pada

pasien- pasien tersebut. koarktasio aorta telah dikaitkan dengan

peningkatan insidens dari diseksi aorta. Bal ini terjadi mungkin

sehubungan dengan hipertensi arteri dan jarang berkaitan dengan

keadan katup aorta bikuspis. Peranan kehamilan pada kejadian

diseksi aorta masih belum dapat terpe(ahkan. Penyebab lain

diseksi termasuk trauma, kateterisasi jantung, ;al;uloplasty balon

intraaorta, kanulasi kardiopulmoner bypass dan tindakan

manipulasi bedah pada aorta pars as(endens. /8raword, 200I

ebanyakan pasien /)0-F0H mengalami diseksi aorta

as(endens, dan hampir sepertiganya mengalami diseksi aorta

des(endens. Pada sekitar I0H pasien dengan deseksi aortaas(endens, robekan tempat masuk berlokasi pada aorta pars

as(endensK )H pasien mengalami robekan pada bagian ar(usK dan

5H robekan terjadi pada aorta pars des(endens. ebanyakan pasien

dengan diseksi aorta des(endens mengalami robekan pada aorta

pars des(endensK$5H mengalami robekan pada ar(us aorta.

/8raword, 200I


14/73

14

Proses diseksi melibatkan ase inisial, yakni saat timbul

robekan pada tunika intima, dan ase kedua ketika robekan

menyebar. *eberapa aktor hemodinamik seperti komponen

intrinsik dinding aorta turut menentukan ke(enderungan untuk

timbulnya robekan primer. "erakan dan lengkungan eksternal

terbesar terjadi pada aorta as(endens tiap kali ejeksi ;entrikel.

%uatan yang bersiat pulsati /yang ditentukan oleh kontraktilitas

jantung, isi sekun(up, elastisitas dinding arteri,dan tekanan darah

didapati paling besar pada aorta pars as(endens. *agian teratas dari

aorta torakal pars des(endens juga mengalami puntiran dan

melengkung pada tiap siklus jantung. Pada posisi ini ar(us aorta

bersiat relati tidak bergerak terhadap aorta pars des(endens.

/8raword, 200I

Perambatan diseksi dipengaruhi oleh laju peningkatan

tekanan darah. Saluran yang salah berkembang dan merambat

se(ara (epat, biasanya melibatkan setengah sampai duapertiga

keliling pembuluh darah. !inding dari pembuluh darah yang

diper(abangkan aorta dapat terpengaruh oleh diseksi atau dapat

terlepas dari lumen yang sesungguhnya menyebabkan titik reentri

diantara dua lumen. 8abang yang mengalami a;ulsi dapat tetap

terbuka, terhubung dengan lumen yang salah,atau dapat tertutup

akibat diseksi. Perluasan ke arteri perier yang terkena membantu

menjelaskan ;ariasi gejala dan tanda yang ditemukan. /8raword,

200I

!iseksi biasanya terdiri dari lapisan tipis pada bagianterluar tunika media dan tunika ad;entisia aorta. Saluran yang

salah biasanya mengalami ruptur kedalam peri(ardium atau rongga

pleura kiri. Sebelum terjadi ruptur, pada banyak kasus darah

mengalami ekstra;asasi dan membentuk hematom yang luas pada

daerah mediastinum. +rombosis pada saluran yang salah jarang

terjadi. Pada kebanyakan pasien yang selamat dari kejadian diseksi

aorta, lumen patologis yang terbentuk melebar dan men(apai


15/73

1

ukuran aneurismaK ruptur dapat timbul dikemudian hari.

/8raword, 200I

(. #ia&n$sis

!iagnosis diseksi aorta ditegakkan berdasarkan klinis

pasien serta pemeriksaan penunjang lainnya.

)anifestasi Klinis

!iseksi dikatakan akut bila awal timbulnya klinis diseksi

dialami penderita selama kurang dari 2 minggu dan dikatakan

kronis bila lebih dari 2 minggu. Pasien D pasien dengan diseksi tipe

# biasanya berusia lebih muda /rata-rata 'I tahun, dimana pasien

diseksi tipe * umumnya berusia )0an dan lebih sedikit dengan

riwayat hipertensi /30H,pasien diseksi tipe * F$H dengan riwayat

hipertensi. /8raword, 200I

Seadainya semua pasien dengan diseksi aorta datang

dengan keluhan MklasikE maka diseksi aorta dapat dengan mudah

dibedakan dengan sindroma akut lainnya. :amun, pada

kenyataannya hanya sekelompok ke(il pasien yang datang dengan

gejala dan tanda klasik yang khas. !an berbeda dengan pendapat

umumnya, pada kebanyakan kasus tidak ada akti;itas khusus yang

memi(u timbulnya diseksiK hanya sekelompok ke(il pasien yang

dilaporkan sedang melakukan akti;itas isik yang berat sebelum

diseksi aorta terjadi. /8raword, 200I

a" *ejala

$ :yeri

8iri khas diseksi yang ditemukan pada hampir semua kasusialah nyeri. Pada laporan 4#!, yang melaporkan serial

kasus sebanyak ')' pasien dari berbagai pusat penelitian

diberbagai negara, I)H pasien dilaporkan datang dengan

keluhan nyeri. +iga perempatnya mengeluhkan nyeri didada,

baik anterior, interskapula ataupun keduanya dan terkadang

nyeri meluas keleher. Setengahnya mengalami nyeri pada

punggung, dan sepertiganya mengeluhkan nyeri perut. #da


16/73

1!

beberapa pasien yang mengeluhkan nyeri pada tungkai,

walaupun nyeri ini hanya bersiat sementara. /8raword,

200I

2 Sinkop

Jalaupun nyeri merupakan gejala yang umum ditemukan,

pasien mungkin datang dengan gejala yang kurang umum

terjadi. Pasien dapat datang dengan berbagai gejala

neurologis. Sinkop dijumpai pada $3H kasus. Pada tipe #

maniestasi sinkop lebih banyak dijumpai yaitu $IH

dibandingkan hanya 3H pada kasus-kasus diseksi tipe *.

%ekanisme pasti belum diketahui, namun beberapa

kemungkinan penyebab terjadinya sinkop termasuk

hemoperikardium akibat ruptur, insuisiensi aorta yang akut,

gangguan aliran darah keotak dan adanya respons ;agal

akibat nyeri hebat. /8raword, 200I

3 Sesak naas

Pasien dapat datang dengan gejala- gejala edema paru, seperti

dispnea dan orthopnea. /8raword, 200I

Tabel 2 *ejala+ &ejala diseksi a$rta

"ejala

eluhan nyeri

okasi nyeri

!erajat nyeri

?nset nyeri

I)H pasien mengeluhkan nyeri

:yeri pada sisi anterior menggambarkan diseksi pars

as(endens

:yeri pada sisi posterior mengambarkan diseksi pars

des(endens

$0 dari skala $ sd $0

%endadak / bedakan dengan miokard inark

Seperti disayat

"ejala angina7inark dapat timbul bila melibatkan #rteri


17/73

1"

ualitas nyeri

4skemia jantung

:yeri perut

4skemia ginjal

:yeri tungkai

Paraplegia

Sinkop

!ispnea

koronaria kanan

"ambaran iskemia intestinal

*iasanya asimptomatik

+erjadi akibat keterlibatan arteri iliaka pada proses diseksi

#kibat iskemia medula spiinalis dan iskemia sistem sara

perier

#kibat eterlibatan pembuluh darah otak, tamponade,

insuusiensi aorta akut, respons ;aso;agal terhadap nyeri

!iakibatkan insuisensi akut aorta yang ditoleransi buruk

/@leteriades, 200F

b" Tanda

$ +ekanan darah yang abnormal

Separuh dari keseluruhan pasien dengan diseksi aorta yang

akut mengalami hipertensi yang signiikan pada saat datang

/+ekanan darah sistolik N$50 mmBg, memuat hal ini sebagai

salah satu tanda diagnostik yang umum. Pada saat datang

hipertensi dapat berat atau bahkan sangat berat dengan tekanandarah sistolik berkisar $O0-200 mmBg. Pre;alensi hipertensi

berbeda se(ara signiikan pada masing-masing tipe diseksi.

!iantara pasien-pasien dengan diseksi aorta tipe * dijumpai

sekitar F0H dengan hipertensi pada saat datang dan hanya 3)H

dijumpai pada penderita dengan diseksi tipe #. Pada tipe # yang

umumnya terjadi ialah hipotensi, $2H datang dengan hipotensi

/+ekanan darah sistolik berkisar O$-II mmBg dan $3Hnya


18/73

1#

dengan syok /+ekanan darah sistolik O0 mmBg. ejadian

hipotensi hanya dijumpai sejumlah 2H pada kasus-kasus diseksi

tipe *. /@leteriades, 200F

2 #orta insuisiensi

!iseksi yang melibatkan pangkal aorta atau aorta pars

as(endens, sering disertai dengan insuisiensi aorta yang akut.

4nsuisiensi yang ringan sulit diketahui pada auskultasi jantung,

namun pada keadaaan insuisiensi yang berat, murmur diastolik

de(resendo biasanya terdengar. !itemukannya murmur diastolik

de(resendon mengarahkan pemeriksa pada pemikiran adanya

suatu insuisiensi aorta. Suatu keadaan insuisiensi aorta yang

akut dan berat terbatas hanya pada diseksi aorta ataupun

endokarditis katup aorta, sehingga pemeriksa harus dapat

membedakan kedua keadaan tersebut se(ara (epat berdasarkan

klinis yang ada. /@leteriades, 200F

#danya insuisiensi aorta dapat berakibat pada kejadian

oedem paru akut, sehingga pasien dapat datang dengan klinis

takipnea, hipoksemia, saturasi ?2 yang rendah dan takikardi.

Pada pasien dengan ronki basah akibat udem paru dan sulit

untuk bernaas, murmur diastolik mungkin sulit ditemukan

walaupun insuiensi yang terjadi sangat berat. +ekanan nadi

yang luas dapat menjadi petunjuk adanya suatu insuisiensi

aorta. :amun kadang tekanan nadi yang luas tidak dijumpai

pada keadaaan akut. /@leteriades, 200F

!ari keseluruhan pasien, gagal jantung kongesti terjadi pada )H pasien- pasien yang mengalami diseksi aorta. O0H dari

pasien- pasien diseksi yang mengalami gagal jantung kongesti

merupakan pasien dengan tipe #, dan 20H nya pasien-pasien

dengan diseksi tipe *. Pasien- pasien yang mengalami gagal

jantung kongesti kemungkinan berkaitan dengan hipertensi

yang signiikan, adanya disungsi diastolik. /@leteriades, 200F

3 Pulsus dei(it


19/73

1$

etika diseksi aorta menyebabkan gangguan aliran darah

kesalah satu ekstremitaas, tekanan darah yang berbeda antar

ekstremitas dapat timbul yang dikenal dengan istilah pulsus

deisit. Pulsus deisit lebih sering terdeteksi pada lengan dan

oleh karena diseksi aorta tipe * berlokasi distal dari arteri

sub(la;ia, maka keadaan ini jarang menyebabkan gangguan

aliran darah kelengan. Pulsus deisit dijumpai dua kali lebih

banyak pada keadaan diseksi aorta tipe # /30H > 20H.

Pengukuran tekanan darah hanya pada satu sisi yang mengalami

pulsus deisit akan diba(a sebagai keadaan tekanan darah

rendah. Qang kemudian akan mengarah kepada diagnosa dan

pemberian terapi yang salah. /@leteriades, 200F

' +anda lainnya

Pasien D pasien dengan diseksi aorta dapat datang dengan

keluhan demam, yang disertai leukositosis dan peningkatan

sedimentasi eritrositK penyebab demam belum dapat dijelaskan.

#pda beberapa kasus, diseksi aorta juga dapat menyebabkan

suara serak, obstruksi jalan naas atas, hemoptisis /akibat ruptur

kedalam per(abangan trakeobronkhial, hematemesis

/sehubungan dengan ruptur ke esoagus serta adanya massa

yang berpulsasi pada leher. /@leteriades, 200F

(" Pemeriksaan Penunjan&

1" @lektrokardiogram

@lektrokardiogram /@" $2 lead harus dilakukan untuk melihat ada tidaknya gambaran iskemia pada setiap pasien yang

datang dengan nyeri dada atau yang disangkakan diseksi aorta.

@" berguna dalam memberikan inormasi prognostik. !ari

suatu studi obser;asional pada pasien- pasien dengan diseksi

akut ditemukan bahwa abnormalitas @" berperan sebagai

aktor prediktor independen terhadap angka kematian di S.

/@leteriades, 200F


20/73

2%

Bal yang dilematis, ialah dalam membedakan antara

sindroma koroner akut dan sindroma aorta akut. !imana,

umumnya pasien pada kedua keadaan tersebut mempunyai

aktor resiko yang saling tumpang tindih serta memberikan

maniestasi klinis yang sama. /@leteriades, 200F

Pada keadaan ini, suatu gambaran @" normal dapat

meyakinkan klinisi untuk lebih mengutamakan diagnosa diseksi

aorta dibandingkan suatu sindroma koroner akut. :amun

abnormalitas repolarisasi yang nonspesiik /Segmen S+ dan

gelombang + merupakan temuan paling sering pada kasus-

kasus diseksi aorta. !alam persentase ke(il, pasien dengan

diseksi aorta dirumitkan dengan adanya keadaan yang terjadi

bersamaan dengan sindroma koroner akut. Bal ini yang

kemudian membatasi kemampuan @" dalam membuat suatu

dierensial diagnosis. /!au, 20$'

2" =oto +horaks

Jalaupun tersedia dengan mudah dan umumnya berperan

untuk e;aluasi di unit gawat darurat, oto thoraks mempunyai

keterbatasan dalam mengkonirmasi suatu keadaan diseksi aorta,

dengan sensiti;itas dan spesiitasnya masing-masing )'H dan

O)H. Se(ara klasik ditemukan pelebaran mediastinum atau

adanya abnormalitas kontur aorta pada F5H subjek dengan

diseksi aorta. Rika dijumpai gambaran kalsiikasi pada aorta,

pemisahan jarak dari bagian yang mengalami kalsiikasi pada

tunika intima ke bagian terluar dari aorta lebih dari $ (m yangdisebut sebagai M(al(ium signE merupakan suatu gambaran

sugesti walaupun bukan diagnosa pasti adanya diseksi aorta.

:amun penting untuk diketahui $5H pasien-pasien diseksi aorta

memberikan gambaran oto thoraks yang normal. Petunjuk lain

yang berkaitan dengan adanya diseksi aorta ialah eusi perikard

dan eusi pleura serta adanya de;iasi trakea keatas, namun

temuan ini tidak spesiik. ?leh karena itu adanya gambaran oto


21/73

21

thoraks yang normal tidak serta merta menyingkirkan diagnosis

suatu sindroma akut aorta. Pemeriksaan dapat dilanjutkan

dengan modalitas pen(itraan aorta yang jauh lebih sensiti.

/!au, 20$'

Tabel 3 *ambaran diseksi a$rta pada f$t$ t$raks

+emuan adiologis pada kasus-kasus !iseksi #orta +orakalis

$. Pelebaran mediastinum /pelebaran aorta as(endens, pelebaran

pangkal aorta dan pelebaran aorta pars des(endens

2. "ambaran Pangkal aorta yang kabur

3. Pelebaran bayangan paraspinal

'. @usi pleura /ipsilateral aorta

5. Pergeseran trakhea atau distorsi (abang utama bronkus kiri

). alsiikasi tunika intima yang terpisah

/!au, 20$'

3 Pen(itraan aorta modern

Sejumlah modalitas dengan tingkat sensitiitas yang

tinggi telah ada sehingga dapat memberikan e;aluasi yang lebihakurat dan terperin(i. !itemukannya lapisan tunika intima aorta

yang memisahkan lumen sejati dari pseudo lumen dideinisikan

sebagai tanda diseksi aorta. #danya resolusi gambar yang tinggi

yang dihasilkan oleh generasi ultrasonograi dan tomograi

terbaru memungkinkan ditemukannya berbagai ;arian dari

diseksi aorta akut seperti hematom intramural serta ulkus aorta

yang berpenetrasi. /@leteriades, 200F

a 8+ s(an

"enerasi terbaru 8+ s(an memberikan gambaran aorta yang

sangat baik pada sindroma aorta akut dengan sensiti;itas lebih


22/73

22

dari I5H. 8+ s(an juga berguna dalam mem;isualisasikan

panjang aorta dan per(abangan pembuluh darah yang terkait,

ada tidaknya perdarahan pada rongga perikardium, eusi pleura,

ulkus aorta yang berpenetrasi dan hematom intramural. 8+ s(an

sering digunakan sebagai pen(itraan lanjutan awal pada kasus-

kasus diseksi aorta. eterbatasan 8+ s(an terletak pada

ketidakmampuannya dalam memberi gambaran ungsi jantung

dan katup katup, at kontras yang bersiat nerotoksik, dan

terbatas dalam mengidentiikasi robekan tunika intima yang

ke(il. /@leteriades, 200F

8+ s(an dengan resolusi yang tinggi dikombinasikan

dengan posisi pengambilan gambar se(ara trans;ersal

memberikan akurasi yang tinggi dalam e;aluasi pembuluh darah

dimana aorta sendiri terletak se(ara ;ertikal dalam tubuh.

/@leteriades, 200F

Pada diseksi aorta, 8+ s(an dapat membedakan lumen yang

sebenarnya dengan lumen yang palsu. umen yang sebenarnya

biasanya ke(il dan karena ke(epatan aliran darah lebih tinggi

pada daerah ini dibandingkan lumen palsu maka dijumpai

gambaran penyangatan kontras pada 8+ s(an dengan kontras.

Pada pengambilan gambar se(ara potong lintang7(ross se(tional

lapisan yang mengalami diseksi membentuk sudut terhadap

lapisan terluar dari lumen yang salah membentuk gambaran

seperti paruh burung 1beak sign. /@leteriades, 200F

Tabel 4 Temuan ,T s(an pada diseksi a$rta

+emuan 8+ s(an pada !iseksi #orta

+anpa ontras !engan kontras


23/73

23

$. Pergeseran tunika intima yang

mengalami kalsiikasi dari dinding

pembuluh darah

2. "ambaran trombosis pada lumen

yang salah

3. Bematom periaorta

'. Perubahan kontur aorta

4ntimal lap

/@leteriades, 200F

b @(ho(ardiography

Prinsip kerja @(ho(ardiography yaitu berdasarkan padareleksi gelombang ultrasound yang ditransmisikan oleh

transdu(er terhadap organ yang akan dinilai. #mplitudo dan

perlambatan waku dari gelombang e(ho yang direleksikan oleh

organ yang dinilai sehubungan dengan jarak relatinya terhadap

transdu(er dan adanya perbedaan dari masing- masing struktur

akan diubah dalam bentuk gambar satu dimensi /% mode atau

dua dimensi /2! e(ho yang pada akhirnya kemudian akan

memberikan inormasi anatomis dan dengan mengkombinasikan

gambaran dari e(ho dua dimensi maka akan tampak gambaran

yang lebih baik pada e(ho 3 dimensi yang berkembang

sekarang. /@leteriades, 200F

!engan menggunakan eek !oppler, aliran darah dapat

dinilai dan dikarakteristikkan apakah aliran tersebut laminer atau

turbulen, dimana arah dan ke(epatan aliran juga dapat dinilai.

/@leteriades, 200F

Jalaupun kegunaannya untuk menge;aluasi jantung dan

aorta bagian proksimal, +ransthora(i( e(ho(ardiography /++@

dapat mengidentiikasi diseksi aorta pada segmen ini dan

memungkinkan klinisi se(ara (epat menge;aluasi komplikasi

potensial yang terjadi, seperti regurgitasi aorta, tamponade

jantung dan gangguan ungsi ;entrikel kiri. ++@ dapat

digunakan untuk skrining kejadian diseksi aorta pada pasien-


24/73


25/73

2

!iseksi akut dapat di(egah pada banyak pasien dengan

pengobatan yang baik pada penyakit hipertensi dan deteksi dini

pasien-pasien yang diketahui beresiko mengalami diseksi aorta.

Pasein- pasien dengan sindroma maran dan kelainan jaringan

ikat lainnya serta aorta dengan daun katup bikuspis dapat

mengalami diseksi aorta dengan atau tanpa hipertensi. Pasien-

pasien ini harus diawasi dengan baik dan dilakukan ollow up

mengenai ada tidaknya dilatasi aorta. /@leteriades, 200F

arena resiko untuk mengalami diseksi aorta tiga kali lebih

besar pada pasien dengan riwayat keluarga menderita diseksi

aorta dan pasien dengan dilatasi aorta /pada rentang 50-)0 mm,

pasien dengan sindroma maran dan pasien-pasien dengan

kelainan jaringan ikat lainnya harus menjalani e;aluasi jantung,

termasuk ++@ tiap tahun. *ila dijumpai aorta melebar $,3 kali

lebih besar dari ukuran normal, e;aluasi dianjurkan dilakukan

tiap ) bulan. /@leteriades, 200F

2" Pen&$batan

+erapi optimal harus diberikan pada pasien- pasien dengan

diseksi aorta, pada saat diagnosa ditegakkan. +erapi obat-obatan

yang (epat yang diikuti dengan terapi bedah yang tepat

berkaitan dengan perbaikan angka harapan hidup yang

signiikan. /8raword, 200I

Semua pasien yang disangkakan mengalami diseksi aorta

harus die;aluasi dan diobati se(ara emergensi. +ujuan awal ialah

menstabilisasi perambatan diseksi dan men(egah ruptur. +anpa

memperhatikan lokasi diseksi, semua pasien harus mendapatkan

terapi armakologis se(epat mungkin. Pasien-pasien yang

disangkakan diseksi aorta harus segera mungkin dirawat diruang

48U untuk monitoring ketat tekanan arteri dan ;ena, jumlah

pengeluaran urine dan perubahan gambaran elektrokardiogram.

/8raword, 200I


26/73

2!

Terapi $bat+$batan

Penurunan tekanan arteri se(ara (epat ter(apai se(ara

eekti dengan penggunaan sodium nitroprusidde /2-$0

mg7kg**7menit 4C. !osis dititrasi sampai sesuai respons

tekanan darah. Pembrian beta blo(ker se(ara rutin digunakan.

Pemberian propanolol intra ;ena /$-2 mg75 menit, sampai

respons memuaskan digunakan untuk menjaga rekuensi

jantung pada kisaran )5-F0 kali permenit. etika keadaan stabil

ter(apai, pasien harus dipersiapkan untuk pemeriksaan

pen(itraan aorta dan dikonsultasikan dengan ahli bedah

kardio;askular. /8raword, 200I

+erapi obat-obatan merupakan satu-satunya terapi pada

pasien pasien diseksi aorta pars as(ending dengan keadaaan

serius yang menjadi kontraindikasi tindakan operati. /8raword,

200I

Tindakan $peratif

+ujuan dari tindakan operati ialah men(egah kematian

akibat ruptur aorta dan untuk membentuk kembali aliran darah

ke arteri yang tertutup oleh diseksi. +ujuan berikutnya ialah

untuk mengkoreksi regurgitasi aorta yang timbul. +indakan

operati ini diindikasikan untuk>

1" #iseksi tipe ! akut4nter;ensi bedah darurat merupakan pilihan terapi terhadap

seluruh pasien. :amun terdapat pertimbangan tertentu, termasuk

usia tua /usia O5 tahun dan pasien-pasien dengan keadaan

mengan(am nyawa lainnya. /8raword, 200I

2" #iseksi tipe B akut

+atalaksana optimal dari diseksi tipe * yang akut masih

kontro;ersial, umumnya pasien-pasien kelompok ini mendapat


27/73


28/73

2#

dini dan lebih akurat, terapi medis yang eekti dan teknik bedah

yang semakin baik. Pada sebuah sur;ey yang mengamati pasien-

pasien diseksi aorta yang mendapatkan terapi medis hanya '3H

pasien-pasien dengan diseksi tipe # yang bertahan hidup $ bulan

pertama pas(a kejadian diseksi dan I$H pasien Dpasien dengan

diseksi tipe *. #ngka harapan hidup selama 5 tahun pada pasien-

pasien yang selamat dari kejadian diseksi aorta yang kemudian

mendapat terapi medis, menunjukkan tidak ada perbedaan antara

tipe # dan *. *eberapa aktor dapat mempengaruhi prognosis

jangka panjang pada pasien-pasien yang mendapatkan

pengobatanK hal ini termasuk usia, ada tidaknya komplikasi serius

sebelum pemberian terapi, dan ukuran diameter aorta pars

des(endens /N 5 (m. /8raword, 200I

2" !neurisma !$rta

a. Eti$l$&i

#neurisma /aneurysm merupakan kondisi pelebaran pembuluh

darah dan sering terjadi pada arteri.#neurisma terjadi akibat

melemahnya dinding arteri. !inding arteri yang melemah pada

akhirnya akan membentuk sema(am kantung.Rika tidak ditangani,

ukuran kantung akan semakin membesar yang kemudian pe(ah dan

menimbulkan perdarahan.#neurisme biasanya terjadi pada arteri di

otak, perut, dan dada.Se(ara umum, terdapat dua jenis aneurisma

yaitu aneurisma otak dan aneurisma aorta.#neurisma aorta sering

terjadi di perut dan dada sehingga dikenal pula sebagai aneurisma

aorta perut dan aneurisma aorta dada. /Rong, 20$0


29/73

2$

"ambar 2. +erjadinya #neurisma /Rong, 20$0

Klasifikasi -

*erdasarkan lokasinya >

1. !$rta t$rakalis.

#neurisma di sini biasanya berbentuk usiorm dan

kebanyakan disebabkan oleh arteriosklerosis. adang D kadang

aneurisma aorta desendens menyebar ke aorta abdominalis dan

disebut aneurisma torako abdominalis. "ambaran linisnya

kebanyakan symptom dan diagnosis ditegakkan se(ara kebetulan

saat dilakukan pemeriksaan oto polos toraks untuk keperluan lain.

/Rong, 20$0

"ambar 3. #neurisma #orta +hora(i /Rong, 20$0

"ejala linisnya > tergantung dari besar dan letak

aneurisma. "ejala dapat berupan nyeri retrosternal yang menjalar ke punggung, kerongkongan, atau lengan. +ergantung dari

letaknya, dapat timbul sindrom ;ena (a;a superior, disagia bila

menekan esophagus, stridor atau dispnea bila menekan trakea atau

bronkus utama dan suara parau bila menekan ner;eous rikurens.

+anda klinis juga dapat berupa tanda penurunan aliran darah ke

lengan kiri akibat obstruksi dari arteri sub(la;ia sinistra atau

sindrom (uri sub(la;ia. husus anurisma siilis, kadang


30/73

3%

menyebabkan kerusakan sampai enembus dinding depat toraks dan

sternum sehingga menimbulkan gejala tumor yang berdenyut

didepan sternum. Basil pemeriksaan nadi dan tekanan darah lengan

kanan dan kiri mungkin berbeda.adang terdapat hipertensi. /Rong,

20$0

!iagnosis > diagnosis #neurisma aorta torakalis ditegakkan

berdasarkan tanda dan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium

serologis untuk siilis, dan pemeriksaan tambahan seperti oto

polos toraks, ultrasonograi, dan aortograi. =oto polos toraks dapat

memberikan inormasi tentang letak, luas, dan ukurannya.Pada

diagnosis banding dipikirkan tumor mediastinum.Penanggulangan

dilakukan seperti pada aneurisma umumnya. /Rong, 20$0

2. !$rta abd$minalis.

#orta abdominalis merupakan bagian dari aorta yang sering

mengalami aneurisma.Sebagian besar terjadi inrarenal dan

sebagian ke(il di suprarenal.Pada keadaan tertentu bagian

proksimal meluas ke atas diaragma sampai ke aorta torakalis

desendens dan untuk keadaan ini disebut aneurisma

torakoabdominal.

@tiologi dibagi menjadi 2 >

a. Penyebab yang dapat dikontrol yaitu aneurisma aorta abdominalis

adalah arteriosklerosis. #rteriosklerosis merusak tunika intima dan

tunika media dinding aorta yang kemudian menyebabkan

kelemahan dinding aorta yang akhirnya menyebabkan dilatasi bentuk usiorm. Peyebab lainnya, seperti siilis, peradangan atau

trauma.

b. Penyebab yang tidak dapat dikontrol yaitu seperti penyakit geneti(

pada sindrom maran.

"ambaran linis> elainan ini biasanya tanpa keluhan,

ke(uali adanya massa di abdomen yang ditemukan se(ara

kebetulan. *ila ada keluhan berupa nyeri pinggang intermiten dan


31/73

31

terasa denyutan di abdomen. :yeri ini sering disebabkan oleh

rupture ke(il atau kebo(oran aneurisma di retroperitoneum yang

menyebabkan perdarahan sedikit atau berangsur. *ila demikian,

aneurisma dikelilingi oleh hematom besar yang mengandung

banyak bekuan darah. /Rong, 20$0

"ambar '. #neurisma #orta /Rong, 20$0

!iagnosis> !itegakkan berdasarkan keluhan, gejala klinis

dan pemeriksaan isik. Pada pemeriksaan perut ditemukan massa

yang berdenyut dan letaknya di tengah abdomen. +erdengar bising

yang selaras dengan denyut jantung di atas massa tersebut.

Pemeriksaan oto polos abdomen tidak banyak membantu membuat

diagnosis, ke(uali untuk melihat kalsiikasi pada dinding

aneurisme.Pemeriksaan penunjang yang perlu adalahultrasonograi. US" untuk menentukan letak aneurisma, 8+ D s(an

untuk melihat rupture atau tidaknya. /Rong, 20$0

3. !neurisma Serebral

#neurisma serebral adalah dilatations okus patologis

(erebro;as(ulature yang rentan pe(ah. elainan pembuluh darah

ini diklasiikasikan berdasarkan patogenesis diduga. Sa((ular,

berry, atau aneurisma kongenital merupakan I0H dari semua


32/73

32

aneurisma otak dan terletak pada titik-titik (abang utama arteri

besar. !oli(hoe(tati(, usiorm, atau aneurisma arterios(leroti(

adalah outpou(hings memanjang dari arteri proksimal yang

men(apai FH dari seluruh aneurisma otak. #neurisma ineksi atau

mikotik yang terletak perier dan terdiri 0,5H dari seluruh

aneurisma otak. esi perier lainnya termasuk aneurisma

neoplastik, gejala sisa yang jarang ragmen tumor embolied, dan

aneurisma traumatis. uka trauma juga dapat menyebabkan

aneurisma membedah dalam pembuluh proksimal. %ikroaneurisma

kapal perorasi ke(il dapat menyebabkan hipertensi. /iebeskind.

20$'

"ambar 5. #neurisma Serebral /Rong, 20$0


33/73

33

#neurisma sakular terletak di sirkulasi anterior di O5-I5H

kasus, sedangkan aneurisma doli(hoe(tati( mempengaruhi sebagian

besar sistem ;ertebrobasilar. okasi aneurisma sa((ular di segmen

arteri tertentu ber;ariasi dalam rekuensi karena perbedaan

populasi penelitian melaporkan. *eberapa aneurisma sa((ular

di(atat dalam 20-30H pasien dengan aneurisma otak. /iebeskind.

20$'

#neurisma sakular sering pe(ah ke dalam ruang

subara(hnoid, akuntansi untuk F0-O0H dari perdarahan

subara(hnoid spontan /S#B. #neurisma pe(ah juga dapatmengakibatkan intraparen(hymal, intra;entrikular, atau perdarahan

subdural.#neurisma sa((ular raksasa, yang dideinisikan sebagai

lebih besar dari 25 mm, mewakili 3-5H dari semua aneurisma

intrakranial. %eskipun aneurisma raksasa dapat menyebabkan

S#B, lesi ini sering menghasilkan eek massa dan mengakibatkan

tromboemboli distal. /iebeskind. 20$'

#neurisma S#B adalah kondisi ben(ana, yang

mempengaruhi 30.000 orang di #merika Serikat setiap

tahun. Sebagian besar orang-orang ini /)0H baik meninggal atau

menderita (a(at tetapK 50H dari korban dengan hasil yang

menguntungkan mengalami disungsi neuropsikologis yang

(ukup. Casospasme serebral /misalnya, penyempitan segmen arteri

proksimal mempersulit 20-50H kasus dan merupakan penyebab

utama kematian dan ke(a(atan yang berhubungan dengan

aneurisma S#B. /iebeskind. 20$'

b. Pat$fisi$l$&i

#neurisma terjadi karena pembuluh darah kekurangan elastin,

kolagen dan matriks ekstraseluler yang menyebabkan melemahnya

dinding aorta. ekurangan komponen tersebut bisa diakibatkna


34/73

34

oleh inlamasi /arterosklerosis. Sel radang pada dinding pembuluh

darah yang mengalami aterosklerosis mengeluarkan matriks

metalloproteinase. %atrik tersebut akan menghan(urkan elastin dan

kolagen sehingga persediaannya menjadi berkurang. Selain matriks

metalloproteinase a(tor yang berperan terjadinya aneurisma adalah

plasminogen a(ti;ator dan serin elastase. /obbins. 200F

Selain itu, interaksi dari banyak a(tor lain dapat menjadi

predisposisi pembentukan aneurisma pada dinding aorta. #liran

turbulen pada daerah biurkasio dapat ikut meningkatkaninsiden

aneurisma ditempat D tempat tertentu. Suplai darah ke pembuluh

darah melalui ;asa ;asorum diduga dapat terganggu pada usia

lanjut, memperlemah tunika media dan menjadi a(tor predisposisi

terbentuknya aneurisma. /obbins. 200F

#papun penyebabnya perkembangan aneurisma selalu

progresi. +egangan atau tekanan pada dinding berkaitan langsung

dengan radius pembuluh darah dan tekanan intra arteri. !engan

melebar dan bertambahnya radius pembuluh darah, tekanan dinding

juga meningkat sehingga menyebabkan dilatasi pembuluh darah.

/obbins. 200F

(. akt$r /esik$

Penyebab kondisi ini tidak diketahui dengan pasti.Setelah

melahirkan, wanita juga bisa mengalami aneurisma yang disebut

aneurisma kongenital. *eberapa aktor dapat meningkatkan risiko

terkena aneurisma yang meliputi tekanan darah tinggi,aterosklerosis, tingkat tinggi serum kolesterol, trauma atau (edera,

merokok dan penggunaan tembakau, ineksi darah, usia tua,

penyakit ginjal polikistik, alkoholisme, diabetes, dan riwayat

keluarga. /obbins. 200F

d. *ejala Klinis


35/73

3

#neurisma terbentuk se(ara perlahan selama beberapa tahun

dan sering tanpa gejala. Rika aneurisma mengembang se(ara (epat,

maka terjadi robekan /ruptur aneurisma, atau kebo(oran darah

disepanjang dinding pembuluh darah / aorti( disse(tion, gejala

dapat mun(ul tiba-tiba. +anda dan gejala klinis suatu aneurisma

tergantung dari letak dan besarnya gelembung.+anda subjekti

maupun objekti berupa tumor dan pembuluh darah yang berdenyut

ekspansi kesegala jurusan.Pada auskultasi terdengar bising yang

sering dapat diraba sebagai getaran.Pemeriksaan penunjang

ultrasonograi dan arteriograidapat memberikan diagnosis pasti.

/obbins. 200F

"ejala dari kondisi ini berbeda se(ara signiikan, tergantung

pada lokasinya. %isalnya, gejala aneurisma otak berbeda dari

aneurisma aorta. !alam kasus aneurisma otak ke(il, gejala

mungkin tidak selalu terlihat dan kondisi ini umumnya terdeteksi

selama tes dan pemeriksaan yang dilakukan untuk kondisi lain.

+erkadang, sejumlah ke(il darah dapat bo(or dari aneurisma dan

menyebabkan sakit kepala hebat yang datang tiba-tiba. /obbins.

200F

1. Gejala Aneurisma Otak

Rika aneurisma otak pe(ah, terdapat beberapa gejala yang akan

timbul seperti sakit kepala tiba-tiba dan intens, sakit leher dan

kekakuan, mual dan muntah, pandangan kabur, kepekaan terhadap

(ahaya, mengantuk, gangguan berbi(ara, kebingungan dan

kejang.!i sisi lain, aneurisma otak ke(il yang belum pe(ahmungkin tidak menimbulkan gejala apapun."ejala lain yang

mungkin timbul diantaranya adalah sakit di belakang atau di atas

mata, pupil melebar, mati rasa, penglihatan ganda, atau kelemahan

di satu sisi wajah. /Rong. 20$0

2. Gejala Aneurisma Aorta

#neurisma aorta mungkin tidak menunjukkan gejala apapun pada

tahap awal. *iasanya, gejala dapat diamati ketika aneurisma


36/73

3!

tumbuh semakin besar. #neurisma yang terdapat di perut atau

aneurisma aorta perut dapat menyebabkan nyeri di dekat pusar,

yang dapat menyebar ke punggung. "ejala lain meliputi

pembengkakan perut, sensasi berdenyut di perut, mual dan muntah,

dan denyut jantung yang (epat. /Rong, 20$0

e. #ia&n$sis

Rika jumlah besar, aneurisma perut dapat dideteksi sebagai

masa saat pemeriksaan. Sebaliknya, ultrasound, 8+ atau %4 dada

atau perut dibutuhkan untuk mengkonirmasi diagnosis.

Penyelidikan ini dapat juga digunakan untuk memantau ukuran

aneurisma dari waktu ke waktu untuk mengakses resiko pe(ah dan

waktu operasi. Pemeriksaan oto rontgen akan memperlihatkan

pelebaran dari bayangan aorta torakalis. Pemeriksaan artograi.

/Rong, 20$0

f. K$mplikasi

omplikasi aneurisma dapat berupa rupture atau emboli.

upture aneurisma aorta abdominalis tidak jarang terjadi. @mboli

yang berasal dari thrombus di dalam anerurisma dapat

menyebabkan obstruksi arteri di ekstremitas maupun alat dalaman.

/Rong, 20$0

&. Penatalaksanaan

Prosedur diagnostik yang digunakan untuk mendeteksi kondisiini antara lain angiograi, 8+ s(an, %4, dan ekokardiograi. Rika

masih berukuran ke(il, dokter mungkin saja tidak akan melakukan

tndakan, melainkan hanya memantau kondisi ini. Rika aneurisma

semakin besar, maka umumnya tindakan operasi akan

dibutuhkan.Rika aneurisma berada dalam perut, maka dokter dapat

melakukan operasi aneurisma aorta abdominal endo;as(ular. /Rong,

20$0


37/73

3"

Untuk aneurisma aorta dada, operasi dianjurkan ketika

aneurisma berukuran 5 (m atau lebih besar. #neurisma otak juga

diobati dengan operasi. ?bat-obat tertentu juga diperlukan untuk

pengobatan aneurisma otak yang terutama digunakan agar

aneurisma otak tidak pe(ah. /Rong, 20$0

?bat-obatan tersebut termasuk (al(ium (hannel blo(kers, anti-

kejang, penghilang rasa sakit. #neurisma /aneurysm bisa di(egah

dengan mengontrol tekanan darah dan menjaga tingkat kolesterol

pada tingkat yang sehat. /Rong, 20$0

Selain pengobatan, pembedahan pun dapat dilakukan jika

keadaan penyakit semakin parah. +ipe-tipe penatalaksanaan bedah

yaitu >

$. *edah elekti .

eputusan untuk melakukan operasi pada pasien aneurisma

asimptomatik bergantung dari resiko aneurisma tersebut mengalami

rupture. Pembedahan elekti dilakukan bila diameter N50 mm.

/Rong, 20$0

2. *edah darurat

Pasien dengan dugaan rupture aneurisma perlu dipertimbangkan

dilakukan bedah darurat. *eberapa a(tor resiko yang dapat

menyebabkan kematian selama pembedahan adalah usiaNO0 tahun,

kesadaran menurun, konsentrasi Bb rendah, (ardia( arrest. /Rong,

20$0

3. *edah kon;ensional*edah kon;ensional adalahdengan menggunakan grat prostheti(.

Pemasangan grat dinilai eekti, dan kematian 30 harinya hanya

5H. esiko kematian pas(a pemasangan grat bergantung dari

status kesehatan pasien. /Rong, 20$0

'. @ndo;as(ular stent atau endoprotesis

%erupakan alat yang dimasukkan se(ara endo;as(ular melalui

arteri emoralis. @ndoprotesis ini seperti selang yang diameternya


38/73

3#

dapat dibuat sedemikian rupa hingga menyerupai diameter arteri

normal. !engan adanya selang ini darah hanya mengalir melalui

selang tersebut, tidak lagi melalui kantung aneurisma. #kibatnya

resiko thrombosis dan rupture berkurang. Untuk menjaga agar

diameter selang tidak berubah maka pada selang digunakan stent.

/Rong, 20$0

3" Penyakit !rteri $klusif

Penyakit arteri oklusi merupakan penyumbatan atau penyempitan

lumen aorta dan (abang-(abang utamanya yang menimbulkan

gangguan aliran darah. Penyakit arteri oklusi dapat mengenai arteri

karotis, ;ertebralis, inominata, subkla;ia, mesenterika, dan arteri

seliaka.Penyakit arteri oklusi lebih sering terjadi pada pria dari pada

wanita. Prognosisnya bergantung pada lokasi oklusi, pertumbuhan

sirkulasi kolateral untuk mengimbangi berkurangnya aliran darah, dan

pada kasus yang akut juga bergantung pada waktu yang dilalui antara

kejadian oklusi dan penanganannya. /Pri(e. 20$2

a. Eti$l$&i

Penyakit arteri oklusi merupkan komplikasi aterosklerosis

yang sering dijumpai. %ekanisme oklusinya bisa bersiat

edogenus. Qang di sebabkan oleh pembentukan emboli atau

trombus, atau eksogenus, yang disebabkan oleh trauma atau

raktur. =aktor prediposisi bagi penyakit arteri oklusi meliputikebiasaan merokok, pertambahan usia, keadaan hipertensi,

hiperlipidemia, serta diabetes melitus dan riwayat gangguan

;askuler, inark miokard atau stroke dalam keluarga. /Syl;ia, 20$2

b. akt$r resik$

!apat di modiikasi

a okok K nikotin menyebabkan ;asokonstriksi dan spasme pada arteria

sehingga mengurangi suplai darah pada ekstremitas. arbondioksida


39/73

3$

/8?2 yang dihirup dari asap rokok dapat mengurangi kemampuan

darah untuk membawa oksigen /?2 ke jaringan.

b Bipertensi K menyebabkan jaringan kolagen ibrosa menggantikan

jaringan elastis dari arteria, membuat dinding arteria menjadi kurang

elastis dan meningkatkan perlawanan terhadap sirkulasi darah.

( Biperlipidemia K peningkatan lipid dalam darah seperti kolesterol dan

trigliserida dapat membentuk plak-plak aterosklerotik dalam pembuluh

darah arteri.

d ?besitas K menambah beban pada jantung dan pembuluh darah,

kelebihan lemak dapat menambah kongesti ;ena.

e !% /urt, 20$'

+idak dapat dimodiikasi

a Usia

b as

( Renis kelamin

d Berediter

e iwayat gangguan ;askuler, inark miokard atau stroke dalam keluarga

/urt, 20$'

(. Pat$fisi$l$&i

Penyakit oklusi arteri kronik se(ara progresi akan

menyempitkan lumen arteri dan meningkatkan resitensi terhadap

aliran darah. !engan meningkatnya resistensi, maka aliran ke

jaringan luar di luar lesi akan berkurang. Rika kebutuhan oksigen pada jaringan tersebut melebihi kemampuan pembuluh darah untuk

menyuplai oksigen, jaringan tersebut akan mengalami iskemia.

/Pri(e, 20$2

eparahan iskemia di sebelah distal dari sebuah lesi

obstrukti tidak hanya bergantung pada lokasi dan luasnya oklusi,

tetapi juga pada derajat aliran kolateral disekitar lesi. Untungnya,

lesi aterosklerotik (endrung terlokalisir, dan perluasan terjadi


40/73

4%

bersamaan dengan berkembangnya sirkulasi kolateral. Pada lesi-

lesiyang terkolisir, bagian distal arteri ini tetap patenK sehingga

jalur alternati dapat memintas lesi untuk mempertahan kan perusi

jaringan dibelakang lesi tersebut. !engan meningkatnya resistensi

aliran pada tempat obstruksi, tekanan pada bagian proksimal lesi

meningkat sepadan dengan penurunan tekanan pada bagian distal

lesi. Perbedaan tekanan ini akan melewati obstruksi dan

mempermudah aliran melalui pembuluh darah koleteral. Pembuluh

darah koleteral ini se(ara bertahap akan membesar. %eningkatnya

ke(epatan aliran melalui pembuluh darah koleteralakan

merangsang perkembangan koleteral. ?klusi akut akan

menyebabkan iskemia yang berat, karena tidak (ukup waktu untuk

embentuk jaringan koleteral. e(ukupan aliran koleteral juga akan

terganggu pada penyakit yang menyerang koleteral tersebut. /Pri(e,

20$2

?klusi arteri akut adalah komplikasi primer dari proses

penyakit lain. ?klusi paling sering timbul pada ekstrimitas bawah,

tapi ekstremitas atas juga dapat terserang. ?klusi arteri akut dapat

disebabkan oleh trombosit atau emboli. +rombosis adalah

pembentukan bekuan darah atau trombus didalam sistem pembuluh

darah. +rombosis arteri biasanya terjadi pada tempat yang memiliki

plak aterosklerotik atau dalam aneurisma arteri. +erlepasnya

trombus kedalam aliran darah disebut sebagai embolisasi. @mbolus

in didorong mengikuti arus aliran darah untuk masuk ke(abang-

(abang sistem arteri yang lebih ke(il, dan menyumbat lumen

pembuluh darah tersebut. /Pri(e, 20$2

Sebagian besar emboli arteri berasal dari jantung sebelah

kiri. Stenosis mitralis dan ibrilasi atrium mengganggu

pengosongan atrium kiri yang merupakan aktor prediposisi

terbentuknya trombus arteri. 4nark miokardium transmural

membuat permukaan endotelial menjadi kasar, sehingga

meningkatkan potensi terbentuknya trombus ;entrikel mural.


41/73

41

@mbolisasi dapat juga berasal dari lepasnya trombus suatu

anurisma ;entrikel. +erlpasnya trombus dari ruangan jantung

/bergantung pada ukuran dan arah perjalanan bekuan berpotensi

membahayakan. @mboli (enderung tersangkut pada daerah-daerah

biurkarsio dan per(abangan. 4stilah sadle embolus mengarah pada

oklusi akut biurkarsi aorta dan arteria iliaka. /Pri(e, 20$2

Suatu keadaan yang disebut atereoembolisme spontan

semakin dikenal dengan makin meningkatnya rekuensipenyakit

ini. +rombus yang berasal dari sebuah plak aterosklerotik dapat

terlepas dan menyebar kedistal. @mboli ini dapat mengandung sisa-

sisa plak ateromatosa erta trombus. %ikremboli, yang terdiri dari

agregasi trombosit atau pe(ahan-pe(ahan kolesterol dapat juga

terjadi, sehingga menimbulkan oklusi akut pada salah satu jari.

/Pri(e, 20$2

d. *ejala

+anda khas insuisiensi arteri perier adalah klaudikasi

intermiten. :yeri ini datang mendadak dan dapat dirasakan ebagai

ngilu, kram, kelelahan atau kelemahan. :yeri istirahat bersiat

menetap, ngilu dan tidak nyaman dan biasanya terjadi pada bagian

distal ekstremitas. %enaikkan ekstremitas atau meletakkannya

se(ara horiontal akan meningkatkan nyeri. Sedang bila

digantungkan akan menguragi nyeri. Sebagian pasien tidur dengan

tungkai yang sakit tergantung di sisi tempat tidur sebagai usaha

mengurangi nyeri. /Pri(e, 20$2

okasi nyeri berhubungan erat dengan lokasi penyakit

arteri, segmen arteri yang terserang selalu terletak di sebelah

proksimal dari daerah otot yang iskemik nyeri yang timbul saat

istirahat menunjukkan adanya penyakit oklusi yang lanjut. :yeri

iskemik pada waktu istirahat se(ara khas timbul di bagian distal kki

dan jari-jari kaki dan dirasakan sebagai gabungan parestesia dan

rasa tidak enak. /Pri(e, 20$2


42/73

42

Perasaan dingin atau baal pada ekstreminitas dapat

menyertai klaudikasi intermiten yang disebabkan oleh penurunan

aliran arteri. *ila ekstremitas diperiksa mungkin terasa dingin dan

tampak pun(at saat ditinggikan atau kasar dan sianotik pada posisi

tergantung. Perubahan kulit dan kuku, ulkus, gangren dan atroi

otot tampak jelas. !apat terdengar bruit pada auskultasi dengan

stetoskop /bruit adalah suara yang di hasilkan akibat turbulensi

aliran darah melalui pembuluh darah yang ireguler, stenotik atau

melalui segmen pembuluh darah yang mengalami dilatasi7

aneurisma. !enyut nadi perier bisa melemah atau hilang sama

sekali. /Pri(e, 20$2

Pemeriksaan denyut nadi perier adalah bagian yang sangat

penting untuk pengkajian arteri oklusi. !enyut nadi yang tidak

sama antara kedua ekstremitas atau tidak terabanya denyut normal

adalah tanda pasti adanya oklusi. !enyut nadi emoral

diselangkangan dan denyut tibialis posterior di samping maleolus

medialis adaah denyut yang paling mudah di raba. !enyut nadi

poplitea kadang sulit dirasa di belakang lutut pda pasien obesK

lokasi arteri dorsalis pedis sangat ber;ariasi dan normalnya tak

terdapat pada sekitar FH populasi. /Pri(e, 20$2

Pemeriksaan penunjang

!iagnosis penyakit oklusi biasanya ditentukan oleh riwayat pasien

dan hasil pemeriksaan isik. +es yang berkaitan dengan penyakit ini

akan mendukung diagnosis.

a. #rteriograi memperlihatkan tipe oklusi /trombus atau emboli,lokasi serta derajat obstruksi dan sirkulasi kolateral. #rteriograi

teruama berguna pada oklusi yang kronis atau untuk menge;aluasi

(alon pembedahan rekonstruksi.

b. Ultrasonograi doppler dan plestimograi merupakan

pemeriksaan nonin;asi yang memperlihatkan pengurangan aliran

darah di sebelah distal oklusi pada keadaan yang akut.

(. ?talmodinamometri membantu menentukan derajat obstruksi

dalam arteri karotis interna dengan membandingkan tekanan arteri


43/73

43

oalmika terhadap tekanan arteri brakialis pada sisi yang terkena.

Perbedaan antara kedua tekanan tersebut sebesar lebih dari 20H

menunjukan kemungkinan insuiensi.

d. @@" dan 8+ s(an diperlukan untuk menyingkirkan

kemungkinan adanya lesi otak.

/Pri(e, 20$2

e. Penatalaksanaan

Terapi 0bat+$batan

a %engontrol a(tor resiko---hentikan merokok, karena merokok

dapat menyebabkan> ;asokontriksi, peningkatan agregasi

trombosit, peningkatan ;iskositas darah, dan tekanan darah

tinggi.

b %engontrol diet dan olah raga 7 latihan isik

( +erapi obat-obatan yang berkaitan dengan> diabetes,

hiperkolesterolemia, hipertensi.

d %engatasi nyeri klaudikasio intermitten dengan (ara>

i. 4stirahat

ii. %enggantungkan ekstremitas / kebawah dan meninggikan

bagian kepala tempat tidur.

iii. +erapi analgesi( untuk menghilangkan nyeri.

e Perawatan kaki dengan tujuan unuk>

i. %en(egah ineksi dan ulserasi traumati(

ii. %enjaga kebersihan kaki dan perawatan kuku

iii. %enghindari trauma dan suhu yang ekstrim

i;. %emakai sepatu yang tepat / sebagai tindakan pen(egahan #pabila terjadi ineksi luka maka>

i. !iberi obat antibioti( intra;ena

ii. ?bat topi(al

iii. +indakan bedah

i;. #mputasi 7 rekonstruksi arteri /Setiati, 20$'

Terapi Beda


44/73

44

+indakan bedah dilakukan dengan (ara>

a. +eknik 8angkok pintas dengan menggunakan !a(ron.

b. @ndarterektomi yaitu diseksi dan pengankatan plak ateroma dari

lumen arteri.

(. Simpatektomi mengurangi tonus simpatis ke ekstremitas

bawah dan ;asodilatasi perier

d. #ngioplasti transluminal > memperbaiki stenosis dengan

menggunakan kateter berujung balon yang dimasukkan ke

dalam system ilia(a melalui a.emoralis. *alon tersebut akan

menekan lesi, melebarkan lumen pembuluh darah yang akan

menimbulkan rusaknya tunika intima sehingga plak terpisah dari

tunika media.

e. ekonstruksi #rteri dengan menggunakan pembuluh ;ena yang

disebut ;ena saena magna terbalik. +erbalik maksudnya adalah

arah katup pada ;ena tersebut.

4" Penyakit Buer&er atau Tr$mb$an&itis 0bliterans %T!0"

Penyakit *uerger atau +romboangitis ?bliterans /+#? adalah

penyakit oklusi kronis pembuluh darah arteri dan ;ena yang berukuran

ke(il dan sedang. +erutama mengenai pembuluh darah perier

ekstremitas inerior dan superior. Penyakit pembuluh darah arteri dan

;ena ini bersiat segmental pada anggota gerak dan jarang pada alat-

alat dalam. /Rong, 20$0

Penyakit +romboangitis ?bliterans merupakan kelainan yang

mengawali terjadinya obstruksi pada pembuluh darah tangan dan kaki.Pembuluh darah mengalami konstriksi atau obstruksi sebagian yang

dikarenakan oleh inlamasi dan bekuan sehingga mengurangi aliran

darah ke jaringan. /Rong, 20$0


45/73

4

"ambar

). *uerge r !isease.

/Rong, 20$0

a. Eti$l$&i

Penyebabnya tidak jelas, tetapi biasanya tidak ada aktor

amilial serta tidak ada hubungannya dengan penyakit !iabetes

%ellitus. Penderita penyakit ini umumnya perokok berat yang

kebanyakan mulai merokok pada usia muda, kadang pada usia

sekolah . Penghentian kebiasaan merokok memberikan perbaikan

pada penyakit ini. /Rong, 20$0

Jalaupun penyebab penyakit *uerger belum diketahui,

suatu hubungan yang erat dengan penggunaan tembakau tidak

dapat disangkal. Penggunaan maupun dampak dari tembakau

berperan penting dalam mengawali serta berkembangnya penyakit

tersebut. Bampir sama dengan penyakit autoimune lainnya,

+romboangitis ?bliterans dapat memiliki sebuah predisposisi

genetik tanpa penyebab mutasi gen se(ara langsung. Sebagian

besar peneliti men(urigai bahwa penyakit imun adalah suatu

endarteritis yang dimediasi sistem imun. /Rong, 20$0

b. Pat$&enesis

%ekanisme penyebaran penyakit *uerger sebenarnya belum jelas, tetapi beberapa penelitian telah mengindikasikan suatu

implikasi enomena imunologi yang mengawali tidak berungsinya

pembuluh darah dan wilayah sekitar thrombus. Pasien dengan

penyakit ini memperlihatkan hipersensiti;itas pada injeksi

intradermal ekstrak tembakau, mengalami peningkatan sel yang

sangat sensiti;e pada kolagen tipe 4 dan 444, meningkatkan serum

titer anti endothelial antibody sel , dan merusak endothel terikat


46/73

4!

;asorelaksasi pembuluh darah perier. %eningkatkan pre;alensi

dari B#-#I, B#-#5', dan B#-*5 yang dipantau pada pasien

ini, yang diduga se(ara geneti( memiliki penyakit ini. /Rong, 20$0

#kibat iskemia pembuluh darah /terutama ekstremitas

inerior, akan terjadi perubahan patologis > /a otot menjadi atroi

atau mengalami ibrosis, /b tulang mengalami osteoporosis dan

bila timbul gangren maka terjadi destruksi tulang yang berkembang

menjadi osteomielitis, /( terjadi kontraktur dan atroi, /d kulit

menjadi atroi, /e ibrosis perineural dan peri;askular, / ulserasi

dan gangren yang dimulai dari ujung jari. /Sjamsuhidajat., Jim

de Rong.20$0

(. )anifestasi Klinis

"ambaran klinis +romboangitis ?bliterans terutama

disebabkan oleh iskemia. "ejala /symptom yang paling sering dan

utama adalah nyeri yang berma(am-ma(am tingkatnya.

Pengelompokan =ontaine tidak dapat digunakan disini karena nyeri

terjadi justru waktu istirahat. :yerinya bertambah pada waktu

malam dan keadaan dingin, dan akan berkurang bila ekstremitas

dalam keadaan tergantung. Serangan nyeri juga dapat bersiat

paroksimal dan sering mirip dengan gambaran penyakit aynaud.

Pada keadaan lebih lanjut, ketika telah ada tukak atau gangren,

maka nyeri sangat hebat dan menetap. /S(hwart,.200I

%aniestasi terdini mungkin klaudikasi /nyeri pada saat

berjalan lengkung kaki yang patognomonik untuk penyakit*uerger. laudikasi kaki merupakan (ermin penyakit oklusi arteri

distal yang mengenai arteri plantaris atau tibioperonea. :yeri

istirahat iskemik timbul progresi dan bisa mengenai tidak hanya

jari kaki, tetapi juga jari tangan dan jari yang terkena bisa

memperlihatkan tanda /sign sianosis atau rubor, bila bergantung.

Sering terjadi radang lipatan kuku dan akibatnya paronikia. 4nark

kulit ke(il bisa timbul, terutama pulpa phalang distal yang bisa


47/73

4"

berlanjut menjadi gangren atau ulserasi kronis yang nyeri.

/S(hwart, 200I

+anda /sign dan gejala /symptom lain dari penyakit inimeliputi rasa gatal dan bebal pada tungkai dan penomena

aynaud / suatu kondisi dimana ekstremitas distal > jari, tumit,

tangan, kaki, menjadi putih jika terkena suhu dingin. Ulkus dan

gangren pada jari kaki sering terjadi pada penyakit buerger

/gambar '. Sakit mungkin sangat terasa pada daerah yang

terkena. /S(hwart, 200I

"ambar F. %aniestasi linis *uerger !isease. /S(hwart, 200I

Perubahan kulit seperti pada penyakit sumbatan arteri kronik

lainnya kurang nyata. Pada mulanya kulit hanya tampak memu(at

ringan terutama di ujung jari. Pada ase lebih lanjut tampak

;asokonstriksi yang ditandai dengan (ampuran pu(at-sianosis-

kemerahan bila mendapat rangsangan dingin. *erbeda dengan penyakit aynaud, serangan iskemia disini biasanya unilateral.

Pada perabaan, kulit sering terasa dingin. Selain itu, pulsasi arteri

yang rendah atau hilang merupakan tanda /sign isik yang

penting. /S(hwart, 200I

+rombolebitis migran superisialis dapat terjadi beberapa

bulan atau tahun sebelum tampaknya gejala /symptom sumbatan

penyakit *uerger. =ase akut menunjukkan kulit kemerahan,


48/73

4#

sedikit nyeri, dan ;ena teraba sebagai saluran yang mengeras

sepanjang beberapa milimeter sampai sentimeter di bawah kulit.

elainan ini sering mun(ul di beberapa tempat pada ekstremitas

tersebut dan berlangsung selama beberapa minggu. Setelah itu

tampak bekas yang berbenjol-benjol. +anda /sign ini tidak terjadi

pada penyakit arteri oklusi, maka ini hampir patognomonik

untuk tromboangitis obliterans. /S(hwart, 200I

"ejala klinis /Symptoms +romboangitis ?bliterans

sebenarnya (ukup beragam. Ulkus dan gangren terjadi pada ase

yang lebih lanjut dan sering didahului dengan udem dan

di(etuskan oleh trauma. !aerah iskemia ini sering berbatas tegas

yaitu pada ujung jari kaki sebatas kuku. *atas ini akan mengabur

bila ada ineksi sekunder mulai dari kemerahan sampai ke tanda

/sign selulitis. /S(hwart, 200I

"ambar O. Ujung jari pada *uerger !isease. /S(hwart, 200I

"ambar 5 merupakan gambar jari pasien penyakit *uerger

yang telah terjadi gangren. ondisi ini sangat terasa nyeri dan

dimana suatu saat dibutuhkan amputasi pada daerah yang

tersebut. /S(hwart, 200I


49/73

4$

Perjalanan penyakit ini khas, yaitu se(ara bertahap bertambah

berat. Penyakit berkembang se(ara intermitten, tahap demi tahap,

bertambah alang demi alang, jari demi jari. !atangnya serangan

baru dan jari mana yang bakal terserang tidak dapat diramalkan.

%orbus buerger ini mungkin mengenai satu kaki atau tangan,

mungkin keduanya. Penderita biasanya kelelahan dan payah

sekali karena tidurnya terganggu oleh nyeri iskemia. /S(hwart,

200I

d. #ia&n$sis

!iagnosis pasti penyakit +romboangitis ?bliterans sering

sulit jika kondisi penyakit ini sudah sangat parah. #da beberapa

kriteria yang dapat dijadikan kriteria diagnosis walaupun kriteria

tersebut kadang-kadang berbeda antara penulis yang satu dengan

yang lainnya. /S(hwart, 200I

*eberapa hal di bawah ini dapat dijadikan dasar untuk

mendiagnosis penyakit *uerger >

a. #danya tanda /sign insuisiensi arteri

b. Umumnya pria dewasa muda

(. Perokok berat

d. #danya gangren yang sukar sembuh

e. iwayat trombolebitis yang berpindah

. +idak ada tanda /sign arterosklerosis di tempat lain

g. Qang terkena biasanya ekstremitas bawah

h. !iagnosis pasti dengan patologi anatomi. /S(hwart, 4ntisari.

200I

Sebagian besar pasien /F0-O0H yang menderita penyakit

*uerger mengalami nyeri iskemik bagian distal saat istirahat dan

atau ulkus iskemik pada tumit, kaki atau jari-jari kaki. /S(hwart,

200I


50/73

%

"ambar I. aki dari penderita dengan penyakit *uerger.

Ulkus iskemik pada jari kaki pertama, kedua dan kelima.

Jalaupun kaki kanan penderita ini kelihatan normal, dengan

angiographi aliran darah terlihat terhambat pada kedua kakinya .

/S(hwart, 200I

"ambar

$0. +romboplebi

tis superi(ial

jempol kaki

pada penderita

dengan

penyakit

buerger.

/S(hwart,

200I

Penyakit

*uergerEs

juga harus di(urigai pada penderita dengan satu atau lebih tanda

/sign klinis berikut ini >


51/73

1

a. Rari iskemik yang nyeri pada ekstremitas atas dan bawah

pada laki-laki dewasa muda dengan riwayat merokok yang

berat.

b. laudikasi kaki

(. +rombolebitis superisialis berulang

d. Sindrom aynaud . /S(hwart, 200I

e. #ia&n$sis Bandin&

Penyakit *uerger harus dibedakan dari penyakit oklusi

arteri kronik aterosklerotik. eadaan terakhir ini jarang mengenai

ekstremitas atas. Penyakit oklusi aterosklerotik diabetes timbul

dalam distribusi yang sama seperti +romboangitis ?bliterans, tetapi

neuropati penyerta biasanya menghalangi perkembangan

klaudikasi kaki. /S(hwart, 200I

f. Pemeriksaan Penunjan&

+idak terdapat pemeriksaan laboratorium yang spesiik untuk

mendiagnosis penyakit *uerger. +idak seperti penyakit ;askulitis

lainnya, reaksi ase akut /seperti angka sedimen eritrosit dan le;el

protein 8 reakti pasien penyakit *uerger adalah normal.

/S(hwart, 200I

Pengujian yang direkomendasikan untuk mendiagnosis

penyebab terjadinya ;askulitis termasuk didalamnya adalah

pemeriksaaan darah lengkapK uji ungsi hatiK determinasi

konsentrasi serum kreatinin, peningkatan kadar gula darah dan

angka sedimen, pengujian antibody antinu(lear, aktor rematoid,

tanda /sign-tanda /sign serologi pada 8@S+ /(al(inosis (utis,

aynaud phenomenon, sklerodaktili and telangiektasis sindrom

dan s(leroderma dan s(reening untuk hiperkoagulasi, s(reening

ini meliputi pemeriksaan antibodi antiosolipid dan homo(ystein

pada pasien buerger sangat dianjurkan. /S(hwart, 200I


52/73

2

#ngiogram pada ekstremitas atas dan bawah dapat membantu

dalam mendiagnosis penyakit *uerger. Pada angiograii tersebut

ditemukan gambaran 1corkscrew dari arteri yang terjadi akibat

dari kerusakan ;askular, bagian ke(il arteri tersebut pada bagian

pergelangan tangan dan kaki. #ngiograi juga dapat menunjukkan

oklusi /hambatan atau stenosis /kekakuan pada berbagai daerah

dari tangan dan kaki. /S(hwart, 200I

"ambar $$. Sebelah kiri merupakan angiogram normal.

"ambar sebelah kanan merupakan angiogram abnormal dari arteri

tangan yang ditunjukkan dengan adanya gambaran khas

1(orks(rew pada daerah lengan. Perubahannya terjadi pada

bagian ke(il dari pembuluh darah lengan kanan bawah pada

gambar /distribusi arteri ulna. /S(hwart, 200I

Penurunan aliran darah /iskemi pada tangan dapat dilihat pada angiogram. eadaan ini akan memgawali terjadinya ulkus

pada tangan dan rasa nyeri. /Rong, 20$0


53/73

3

"ambar $2. hasil angiogram abnormal dari tangan. /Rong, 20$0

%eskipun iskemik /berkurangannya aliran darah pada

penyakit *uerger terus terjadi pada ekstrimitas distal yang terjadi,

penyakit ini tidak menyebar ke organ lainnya , tidak seperti

penyakit ;askulitis lainnya. Saat terjadi ulkus dan gangren pada

jari, organ lain sperti paru-paru, ginjal, otak, dan traktusgastrointestinal tidak terpengaruh. Penyebab hal ini terjadi belum

diketahui. /Rong, 20$0

Pemeriksaan dengan !oppler dapat juga membantu dalam

mendiagnosis penyakit ini, yaitu dengan mengetahui ke(epatan

aliran darah dalam pembuluh darah. /Rong, 20$0

Pada pemeriksaan histopatologis, lesi dini memperlihatkan

oklusi pembuluh darah oleh trombus yang mengandung P%: dan

mikroabsesK penebalan dinding pembuluh darah se(ara dius.

8si yang lanjut biasanya memperlihatkan iniltrasi limosit

dengan rekanalisasi. /Rong, 20$0

%etode penggambaran se(ara modern, seperti (omputerie

tomography /8+ dan %agneti( resonan(e imaging /%4 dalam

diagnosis dan diagnosis banding dari penyakit *uerger masih


54/73

4

belum dapat menjadi a(uan utama. Pada pasien dengan ulkus kaki

yang di(urigai +romboangitis ?bliterans, #llen test sebaiknya

dilakukan untuk mengetahui sirkulasi darah pada tangan dan kaki.

/Rong, 20$0

&. Penatalaksanaan

+erapi /treatment medis penderita penyakit *uerger harus

dimulai dengan usaha intensi untuk meyakinkan pasien untuk

berhenti merokok. Rika pasien berhasil berhenti merokok, maka

penyakit ini akan berhenti pada bagian yang terkena sewaktu terapi

/treatment diberikan. Sayangnya, kebanyakan pasien tidak mampu

berhenti merokok dan selalu ada progresi;itas penyakit. Untuk

pembuluh darahnya dapat dilakukan dilatasi /pelebaran dengan

obat ;asodilator, misalnya onitol yang diberikan seumur hidup.

Perawatan luka lokal, meliputi mengompres jari yang terkena dan

menggunakan enim proteolitik bisa bermanaat. #ntibioti(

diindikasikan untuk ineksi sekunder. /Rong, 20$0

+erapi /treatment bedah untuk penderita buerger meliputi

debridement konser;ati jaringan nekrotik atau gangrenosa ,

amputasi konser;ati dengan perlindungan panjang maksimum

bagi jari atau ekstremitas, dan kadang-kadang simpatektomi

lumbalis bagi telapak tangan atau simpatetomi jari walaupun

kadang jarang bermanaat. /Rong, 20$0

e;askularisasi arteri pada pasien ini juga tidak mungkin

dilakukan sampai terjadi penyembuhan pada bagian yang sakit.

euntungan dari bedah langsung /bypass pada arteri distal juga

msih menjadi hal yang kontro;ersial karena angka kegagalan

pen(angkokan tinggi. *agaimanapun juga, jika pasien memiliki

beberapa iskemik pada pembuluh darah distal, bedah bypass

dengan pengunaan ;ena autolog sebaiknya dipertimbangkan.

/Rong, 20$0


55/73

"ambar $3. *ypass arteri. /Rong, 20$0

Simpatektomi dapat dilakukan untuk menurunkan spasma

arteri pada pasien penyakit *uerger. %elalui simpatektomi dapat

mengurangi nyeri pada daerah tertentu dan penyembuhan luka

ulkus pada pasien penyakit buerger tersebut, tetapi untuk jangka

waktu yang lama keuntungannya belum dapat dipastikan. /Rong,

20$0

Simpatektomi lumbal dilakukan dengan (ara mengangkat

paling sedikit 3 buah ganglion simpatik, yaitu +h$2, $ dan 2.

!engan ini eek ;asokonstriksi akan dihilangkan dan pembuluh

darah yang masih elastis akan melebar sehingga kaki atau tangan

dirasakan lebih hangat. /Sjamsuhidajat., Jim de Rong.20$0

+erapi /treatment bedah terakhir untuk pasien penyakit

*uerger /yaitu pada pasien yang terus mengkonsumsi tembakau

adalah amputasi tungkai tanpa penyembuhan ul(ers, gangrene

yang progresi, atau nyeri yang terus-menerus serta simpatektomi

dan penanganan lainnya gagal. Bidarilah amputasi jika

memungkinkan, tetapi, jika dibutuhkan, lakukanlah operasi

dengan (ara menyelamatkan tungkai kaki sebanyak mungkin.

/Rong, 20$0


56/73

!

*eberapa usaha berikut sangat penting untuk men(egah

komplikasi dari penyakit buerger>

a "unakanlah alas kaki yang dapat melindungi untuk menghindari trauma kaki dan panas atau juga luka karena

kimia lainnya.

b akukanlah perawatan lebih awal dan se(ara agresi pada

lula-luka ektremis untuk menghindari ineksi

( %enghindar dari lingkungan yang dingin

d %enghindari obat yang dapat memi(u ;asokontriksi. /Rong,

20$0

. Pr$&n$sis

Pada pasien yang berhenti merokok, I'H pasien tidak perlu

mengalami amputasi, apalagi pada pasien yang berhenti merokok

sebelum terjadi gangren, angka kejadian amputasi mendekati 0H.

Bal ini tentunya sangat berbeda sekali dengan pasien yang tetap

merokok, sekitar '3H dari mereka berpeluang harus diamputasi

selama periode waktu F sampai O tahun kemudian, bahkan pada

mereka harus dilakukan multiple amputasi. Pada pasien ini selain

umumnya dibutuhkan amputasi tungkai, pasien juga terus

merasakan klaudikasi /nyeri pada saat berjalan atau enomena

raynaudEs walaupun sudah benar-benar berhenti mengkonsumitembakau. /Rong, 20$0


57/73

"

B. Penyakit Pembulu ena

1" Tr$mb$sis ena Pr$funda !kut %#T"

+rombosis ;ena dalam adalah penggumpalan darah yang terjadi di

pembuluh darah balik /;ena sebelah dalam. !C+ seringkali diawali

dari paha atau kaki oleh karena ada masalah pada jantung, ineksi atau

akibat imobilisasi lama dari anggota gerak. "umpalan darah beku

yang terjadi disebut emboli yang bisa terbawa ke jantung hingga

menyebabkan komplikasi serius. Proses koagulasi atau penggumpalan

darah terjadi melalui mekanisme kompleks yang diakhiri dengan

pembentukan ibrin. /Pri(e, 20$2

a. akt$r /esik$ Eti$l$&i

=aktor resiko utama terjadinya !C+, yaitu >

i. 4mobilitas nyata

ii. !ehidrasi

iii. eganasan lanjut

i;. !iskrasia darah

Skenario 5 blok 244

Documents

Transcript of Skenario 5 blok 244