SKENARIO 5RESTORASI TETAP UNTUK GIGISeorang anak perempuan, umur 7 tahun diantar ibunya ke Klinik Pedodonsia RSGM Unej dengan keluhan utama gigi bawah kanan berlubang sakit untuk mengunyah dan bila minum panas, sehingga penderita malas makan. Gigi pernah sakit spontan kira-kira 6 bulan yang lalu. Ibunya ingin gigi anaknya dirawat supaya mau makan. Hasil pemeriksaan ekstra oral tidak ada pembengkakan. Hasil pemeriksaan intra oral diperoleh gigi 85 karies luas menyeluruh pada permukaan oklusal dan sudah perforasi ke ruang pulpa. Tes vitalitas negatif. Hasil pemeriksaan radiografi diperoleh gigi 85 karies profunda perforasi, tidak ada kelainan pada periapikal maupun bifurkasi, tidak ada kelainan periodontal dan benih gigi permanen masih tertutup tulang alveolar. Dokter gigi mendiagnosis gigi 85 gangren pulpa dan merencanakan pembuatan mahkota.STEP 1 IDENTIFIKASI KATA SULIT1. Gangren pulpa :Keadaaan pulpa dimana jaringan pulpa sudah mati karena sudah tidak dapat menahan rangsangan, disebabkan juga oleh bakteri karena adanya karies.2. Mahkota:Restorasi permanen untuk mengaitkan sebagian atau seluruh mahkota gigi.

STEP 2 RUMUSAN MASALAH1. Apa yang menyebabkan gigi sakit di skenario padahal tes vitalitas negative?2. Bagaimana pertimbangan dalam melakukan rencana perawatan di scenario ( pada pasien anak)?3. Bagaimana perawatan pendahuluan yang dilakukan?4. Bagaimana rencana perawatan di skenario (restorasi dan pertimbangan) yang akan dilakukan?STEP 3 ANALISIS MASALAH1. Apa yang menyebabkan gigi sakit di skenario padahal tes vitalitas negatif?Rasa sakit karena adanya karies sehingga dapat terjadi kemasukkan makanan, tekanan terhadap daerah yang karies. Rasa sakit sakit juga dapat timbul karena masih adanya pulpa yang vital atau juga oleh karena gigi berlubang, tidak adanya pelidungi, rangsangan misalkan rangsangan panas menstimulasikan gigi yang sebelahnya.2. Bagaimana pertimbangan dalam melakukan rencana perawatan di scenario ( pada pasien anak)?a) Kebiasaan buruk seperti bruxismb) Tingkat kekooperatifan pasienc) Kelainan sistemikd) Apakah pasien berkebutuhan khusus?e) OH pasienf) Perawatan tidak membutuhkan waktu yang lamag) Pola erupsi gigi untuk menetapkan jenis restorasi tetap atau sementarah) Vitalitas gigii) Cacat morfologi gigij) Resiko karies tinggi atau tidakk) Usia pasienl) Tipe orang tuam) Tipe kepribadian anak

3. Bagaimana perawatan pendahuluan yang dilakukan?Perawatan endodontik akan dilakukan oleh karena adanya gangren pulpa, Bila gangrene partiel perawatan yang akan dilakukan adalah pulpotomi, bila gangrene pulpa totalis, perawatannya adalah pulpektomi. Sesudah perawatan endodontik, gigi tersebut akan ditumpat sementara terlebihdahulu sebelum dibuatkan mahkota.Perawatan pendahuluan yang dilakukan sebelum dibuatkan SSC adalah pulpektomi nonvital yaitu pengambilan seluruh jaringan pulpa dari kamar pulpa dan saluran akar. Perawatan ini dilakukan pada gigig sulu yang mengalami gangren dan nekrosis pulpa. Indikasi pulpektomi non vital adalah:1. Mahkota gigi masih dapat direstorasi dan berguna untuk keperluan estetik1. Gigi tidak goyang dan periodontal normal1. Belum terlihat adanya fistel1. Ro-foto: resorpsi akar tidak lebih dari 1/3 apikal, tidak ada granuloma pada gigi-gigi sulung1. Kondisi pasien baik1. Keadaan sosial ekonomi pasien baik

Kontraindikasi pulpektomi non vital1. Gigi tidak dapat direstorasi lagi1. Kondisi kesehatan pasien tidak baik, atau mengidap penyakit sistemik seperti diabetes, TBC1. Terdapat pembengkokan ujung akar dengan granuloma (kista) yang sukar dibersihkanBahan pengisi saluran akar pada gigi sulung berbeda dengan gigi tetap, beberapa kriteria yang dimiliki adalah1. Diresorbsi sesuai dengan kecepatan resorbsi akar1. Tidak merusak jaringan periapikal dan benih gigi tetap1. Diresorbsi bila pengisian melebihi apeks1. Bersifat antiseptic1. Mudah diisikan1. Melekat pada dinding saluran akar1. Tidak mengerut, hermetis, padat, keras1. Mudah dikeluarkan bila diperlukan1. Radiopak1. Tidak menyebabkan perubahan warna gigi1. Mengeras dalam waktu agak lamaBeberapa bahan yang memenuhi kriteria pengisi saluran akar gigi sulung:1. Pasta zinc oxide eugenol1. Pasta iodoform1. Kalsium hidroksida (tidak lazim dipakai untuk pulpa gigi sulung)

4. Bagaimana rencana perawatan di skenario: restorasi dan pertimbangan yang akan dilakukan?Restorasi:Perawatan akan dilakukan secara indirect yaitu dengan multiple kunjungan. Gigi pasca perawatan pulpa ditumpat dan diisi dengan formokresol serta zinc oxide eugenol, lalu dibuatkan mahkota Stainless-Steel Crown. Stainless-Steel Crown merupakan restorasi yang telah dipilih untuk kasus pada scenario ini karena kekuatannya yang baik untuk gigi posterior.Pertimbangan (Stainless-Steel Crown):a) Mudah dipasang dalam waktu yang singkatb) Harga mahalc) Preparasi minimald) Tidak membutuhkan estetis untuk gigi posteriore) Tahan terhadap korosi, biokompatibelf) Tahan lamag) Tidak berubah warnah) Dapat mencegah terjadinya dentin sekunderi) Dapat diggunakan pada pasien OH burukj) Dapat diggunakan pada pasien dengan resiko karies tinggik) Tidak membutuhkan retensi

STEP 4

PASIEN ANAK DENGAN GANGREN PULPAPERAWATAN PULPA(PULPEKTOMI)RESTORASI STAINLESS-STEEL CROWNPROSEDURMACAM-MACAMINDIKASI DAN KONTRAINDIKASIEVALUASIMAPPING

STEP 5LEARNING OBJECTIVEMahasiswa mampu menganalisis:1. Indikasi dan kontraindikasi stainless-steel crown2. Prosedur perawatan stainless-steel crown3. Evaluasi perawatan stainless-steel crown4. Macam-macam stainless-steel crown

STEP 7PEMBAHASAN1. Indikasi dan kontraindikasi Stainless-Steel Crown Indikasi: a) Gigi molar desidui atau permanen muda yang sudah mengalami karies yang luas. b) Karies proksimal yang memerlukan preparasi sampai permukaan bukal dan atau atau lingual. c) Gigi yang sudah mengalami perawatan endodontik misalnya pulpotomy atau pulpectomy. Karena gigi yang sudah mengalami perawatan endodontik, struktumya menjadi rapuh, mudah patah sehingga perlu dilindungi. d) Gigi yang mengalami malformasi, misalnya hipoplasia, hipokalsifikasi, dentinogenesis/ amelogenesis imperfekta. e) Gigi molar yang fraktur.f) Pasien-pasien yang tidak dapat mengontrol kebersihan mulut, misalnya pasien disable (handicaped). g) Sebagai attachment pada perawatan space maintainer atau sebagai retensi alat pada pararatan dengan alat orthodonsi lepasan. h) Gigi molar permanen muda dengan defek perkembangan.SSC diharapkan dapat melindungi pulpa dari rangsang karena enamel dan dentin yang sangat tipis atau mungkin tidak terbentuk sama sekali.i) Sebagai restorasi sementara sembari menunggu pembuatan restorasi definitif.j) Restorasi untuk gigi molar permanen muda yang membutuhkan perlindungan menyeluruh namun baru erupsi sebagian.k) Pertimbangan finansial. SSC lebih murah dibanding restorasi permanen yang lainnya. Kontraindikasia) Tidak terdapat retensi untuk restorasi SSC.b) Gigi anterior, jika dengan terpaksa menggunakan SSC pada gigi anterior, maka dibuatkan pigura di bagian fasial.c) Pasien dengan alergi logam.d) Anak yang memiliki kelainan sistemik dan keganasan.e) Gigi pengganti yang akan erupsi.2. Prosedur perawatan Stainless-Steel CrownSesuai dengan skenario, perawatan dilakukan dengan 2 kali kunjungan sebagai berikut: Kunjungan 1Pada kunjungan pertama dilakukan perawatan saluran akar pada gigi 85. Perawatan ini dilakukan untuk menghilangkan rasa sakit yang diderita pasien dan untuk mempersiapkan gigi tersebut sebelum dilakukan pemasangan ssc. Perawatan ini dimulai dengan membersihkan saluran akar sampai steril, kemudian dilanjutkan dengan pengisian saluran akar dengan bahan zinc oxide eugenol atau dengan kombinasi zoe dengan formokresol. Setelah pengisian selesai, dilakukan penumpatan. Kunjungan 2Pada kunjungan kedua ini, gigi yang telah ditumpat tersebut kemudian dipreparasi sedemikian rupa, untuk selanjutnya dilakukan pemasangan stainless steel crown. Prosedur dari perawatan Stainless-Steel Crown adalah sebagai berikut:a) Pengukuran materi gigiSebelum gigi dipreparasi lakukan pengukuran jarak mesio distal gigi yang akan dibuatkan mahkota dengan kaliper. Pengukuran ini bertujuan untuk memilih besarnya SSC yang akan dipakai, sesuai dengan besarnya gigi. Jika jarak mesio-distal dari gigi yang akan dipreparasi sudah tidak dapat diukur, dapat diambil jarak gigi tetangga sebelah mesial ke gigi tetangga sebelah distal dari gigi yang akan dipreparasib) Pembuangan seluruh jaringan kariesMenggunakan round bur putaran rendah atau dengan menggunakan eskavatorc) Mengurangi permukaan oklusalFisur-fisur yang dalam pada permukaan oklusal diambil sampai kedalaman 1-1,5 mm dengan menggunakan tapered round bur.d) Mengurangi permukaan proksimalPengurangan permukaan proksimal menggunakan tapered round bur. Tempatkan bur berkontal dengan gigi pada embrasure bukal atau lingual dengan posisi sudut kurang lebih 200 dari vertikal dan ujungnya pada margin gingiva. Preparasi dilakukan dengan suatu gerakan bukolingual mengikuti kontur proksimal gigi. Sebelum melakukan preparasi, gigi tetangga dilindungi dengan prositektor atau suatu steel matrik band.e) Mengurangi permukaan bukal dan lingualDengan tapered diamond bur permukaan bukal dan lingual dikurangi sedikit sampai ke gingival margin dengan kedalaman lebih kurang 1-1,5 mm. Sudut-sudut antara kedua permukaan dibulatkan.

Gambar 1 A Pengurangan permukaan okiusal sedalam 1 - 1,5 mm secara merata pada semua permukaan, B. Pengurangan permukaan probimal dengan fissure bur kecil, C. Pengurangan permukaan buka sampai 1 mm subgingiva, D Sudut yang tajam ditumpulkanf) Pemotongam SSCLetakkan SSC yang sudah dipilih diatas gigi yang akan dipreparasi. Tekan SSC kearah gingiva, bila terlalu tinggi atau rendak maka oklusi tidak baik, bila terlalu besar atau kecil, SSC tidak dapat memasuki sulkus gingiva. Periksa apakah tepi SSC pada daerah proksimal sudah baik. Tentukan kelebihan SCC, lalu buang dengan menggunakan stone bur atau potong dengan gunting. SSC dipasang coba lagi lihat oklusi gigi geligi, jika gingiva terlihat pucat berarti SCC masih kepanjangan dan perlu pemotongan bagian servikalnyag) Pembentukan SSCPembentukan SCC diperlukan tang-tang khusus. Untuk membentuk kontur gigi SSC, tempatkan tang dengan paruh cembung sebelah dalam dan paruh cekung sebelah luar mahkota yang akan dibentuk. Bagian bukal dna lingual serta servikal dibentuk dengan konfigurasi yang sesuai dengan giginya. Bagian servikal harus benar menempel pada posisi gigi untuk mendapatkan retensi yang maksimal. h) Penghalusan SSCPenghalusan pinggiran SCC menggunakan stone bur atau rubber wheel. i) Pemasangan SSCSSC dipersiapkan, gigi dikeringkan dan diisolasi dengan gulungan kapas atau menggunakan saliva ejector agar bebas dari saliva. Gunakan semen adesif seperti semen polikarboksilat, diaduk sampai konsistensi krim dan dialirkan ke dinding sebelah dalam SSC hingga hampir penuh. Pasang SCC sampai posisi yang tepat kemudian pasien disuruh menggigit dengan wooden blade diletakkan diatas gigi tersebut. Setelah semen mengeras, bersihkan semua kelebihan bahan terutama pada celah gingiva dan daerah interdental papil dengan menggunakan scaller.

Gambar 2 A. Penyesuaian crown . B. penghalusan crown pada bagian bekas pemotongan emnggunakan stone bur dan rubber wheel polish C.Crimping pada tepi gingival. D. Pengambilan kelebihan/ekses semen pada gingival dengan sonde dan dental floss.Dalam pembuatan SSC di butuhkan beberapa jenis tang untuk membentuk SSC sesuai dengan anatomi gigi serta gunting untuk memotong kelebihan bagian cervikal. Crown crimping pliersTang tersebut di gunakan untuk membentuk, membuat serta menyesuaikan cervikal margin.

Crown contouring pliersMerupakan tang yang digunakan untuk membentuk kontak point bagian proksimal, serta kecembungan anatomis pada bagian bukal, lingual/palatal.

Ball and socket pliersMerupakan tang yang berfungsi untuk mengeliminasi kontak poin yang terbuka. Crown scissor Digunakan untuk mengurangi kelebihan pada bagian cervikal margin.

Penggunaan crown crimping pliers untuk membentuk bagian cervikal (atas) dan ball and socket pliers untuk eliminasi kontak terbuka (bawah).

Prosedur yang dapat dilakukan dokter gigi pada kasus-kasus khusus.1. Gigi terlalu kecilProsedur yang dapat dilakukan untuk kondisi gigi yang terlalu kecil, bahkan untuk SSC dengan ukuran terkecil, adalah sebagai berikut:a) Memotong pinggiran atau metal edge SSC b) Menempelken potongan ke permukaan dalam dari SSC sehingga dapat mengurangi ruang yang terlalu besar.c) Mengelas SSC dengan potongan tersebut agar menempel.d) Melakukan penyesuaian SSC sesuai anatomi gigi melalui contouring, trimming, atau crimping.

2. Gigi terlalu besarProsedur:a) Memotong dinding dari SSCb) Menggantikan dinding yang terpotong dengan orthodontic stainless steel band.c) Mengelas SSC dengan orthodontic stainless steel band agar menempel.d) Melakukan penyesuaian SSC sesuai anatomi gigi melalui contouring, trimming, atau crimping.3. Evaluasi perawatan Stainless-Steel CrownEvaluasi SSC dilakukan dengan cara mengecek:a) Crown halus dan terpoles.b) Tepi margin atau servikal halus dan adaptasi baik.c) Kontak dengan gigi tetangga.d) Oklusi baik (cek dengan articulating paper)e) Tepi servikal crown masuk kedalam sulkus gingiva 0,5-1mm dan tidak ada pemucatan gingivaf) Tidak ada semen yang tertinggalg) Sebelum penyemenan, letakkan dental floss pada bagian proksimal; , agar semen yang berlebih mudah dibersihkan.4. Macam-macam Stainless-Steel Crowna) Untrimmed Merupakan SSC yang sudah dibentuk permukaan oklusal, sedangkan bagian anatomi proksimal, bukal dan lingual/palatal belum di bentuk.b) Pre-trimmedSSC jenis ini sudah di bentuk sesuai dengan anatomi gigi pada bagian oklusal dan cervikal sesuai dengan bentukan gingival crest sehingga operator hanya perlu membentuk dan menyesuaikan bagian proksimal, bukal, serta lingual/palatal sesuai dengan anatomi kecembungan gigi.c) Pre-countouredMerupakan SSC yang telah di bentuk pada bagian oklusal, proksimal, bukal, lingual/palatal, dan cervikal sesuai dengan bentuk anatomi gigi.

DAFTAR PUSTAKADrummond, B. 2003. Dental Caries and restorative Paediatric Dentistry. Dalam :Handbook of Pediatric Dentistry. Editor Cameron, AC. Sydney : Mosby.Mathewson, RJ. 1995. Fundamentals of Pediatric Dentistry. Edisi ke-3. Missouri : Quintessence Publishing Co, Inc. J.R. Pinkham et al. 1988. Pediatric dentistry: Infancy through adolescence. Philadelphia London: Elsevier Saunders.Randall, R. C. 2002. Preformed Metal Crown for Primary and Permanent Molar Teeth: Riview of Literature. Pediatric Dentistry. McDonald RE,,Avery DR, Dean JA. 2004. Dentistry for the child and adolescent. 8 th ed., Missouri: Mosby, Cameron AC, Wilmer RP. 1997. Handbook of pediatric dentistry. London: Mosby,

16