Nama : Faradiba Febriani

NPM : 1102011096

LO. 1. Memahami dan menjelaskan Anatomi coxae dan femur

1.1. Makroskopis

Os. Coxae

Ciri penting yang terdapat pada permukaan os. Coxae di region glutealis adalah sebagai berikut:

Ileum, yang merupakan bagian atas yang gepeng , memiliki crista iliaca. Seluruh crista ini ini dapat diraba di bawah kulit. Ia berakhir di depan pada spina iliaca anterior posterior, dan dibelakang pada spina iliaca superior posterior. Tuberculum iliacum terletak kurang lebih 5 cm dibelakang spina iliaca anterios superior. Di bawah spina iliaca anterior superior, terdapat tonjolan , spina iliaca posterior inferior, terdapat dibawah spina iliaca posterior superior. Di atas dan dibelakang acetabulum, terdapat takik besar pada ilium, insicura ischiadica major.Permukaan luar ilium berombak, cembung di depan dan cekung di belakang. Ia ditandai dengan garis lengkung, linea glutea posterior , linea glutea media, dan glutea glutea inferior.

Ischium berbentuk seperti huruf L, terdiri atas bagian yang lebih tebal, corpus, dan bagian bawah yang lebih tipis, ramus. Spina ischiadica menonjoldari tepian posterior ischium dan menyelip diantara Incisura ischiadica major dan insicura ischiadica minor. Tuberositasischiadica membentuk aspek posterior bagian bawah corpus ischia tersebut. Incisura ischiadiva major dan minor diubah menjadi foramen ischiadicum majus dan minus oleh adanya lig. Sacrospinale dan lig. Sacrotuberal.

Pubis, dapa dibagi menjadi bagian corpus, ramus superior , dan ramus inferior. Corpus kedua os pubis saling berartikulasi pada garis tengah ke anterior pada symphysis pubis, ramus superior menghubungkan ileumdan ischium pada acetabulum, dan ramus inferior menghubungkan ramus ischiadica di bawah foramen obturatorium. Foramen obturatorium semasa hidup ditutupi membrane obturatoria. Crista pubica merupakan tepian atas corpus pubis dan berakhir di lateral sebagai tuberculum pubicum.

Os. Femur

Gambar : Anatomi Femur

1

Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major dan trochanter minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea.

Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit.

Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum quadratum.

Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin rmukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah.Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis.Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea.

Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan

2

medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis.

1.2. Mikroskopis

Tulang femur dikategorikan tulang panjang, gambaran histologi nya dibagi menjadi 2 bagian, tulang kompak dibagian luar dan tulang kanselosa di bagian dalam.

Pada tulang kompak unit struktural matriksnya adalah osteon (sistem havers), setiap osteon terdiri dari lapisan-lapisam lamela yang tersusun mengelilingi suatu kanalis sentralis. Pada lamela mengandung osteosit dalam rongga berbentuk kenari yang disebut lakuna. Pada masing-masing lakuna terdapat kanal halus yang disebut kanalikuli. Selain itu terdapat pula lamela interstisial, yaitu daerah kecil tidak teratur tulang yang terdapat diantara osteon.

Pada bagian dalam (tulang kanselosa) terdiri dari trabekula tulang yang bentuknya tipis dan bercabang. Trabekula sendiri dikelilingi oleh periosteum. Di luar periosteum terdapat rongga sumsum dengan pembuluh darah.

3

Tulang, atau jaringan oseosa, merupakan bentuk kaku jaringan ikat yang membentuk sebagian besar kerangka vertebrata yang lebih tinggi. Jaringan ini terdiri atas sel-sel matriks intrasel. Matriks mengandung unsur organic, yaitu terutama serat-serat kolagen, dan unsur anorganik yang merupakan dua per tiga berat tulang itu. Garam-garam anorganik yang bertanggung jawab atas kaku dan kejurnya tulang adalah kalsium fosfat (kira-kira 85%), kalsium karbonat (10%), dan sejumlah kecil kalsium fluoride dan magnesium fluoride.

Tulang dapat dibedakan menjadi dua macam, yaitu tulang spongiosa (cancellous) dan tulang kompakta (padat). Tulang spongiosa terdiri atas trabekula dan balok tulang langsing, tidak teratur, bercabang, dan saling berhubungan membentuk anyaman. Celah-celah diantara anyaman itu ditempati oleh sumsum tulang. Tulang kompakta tampak padat, kecuali bila dilihat di bawah mikroskop. Diantara kedua jenis tulang ini tidak ada pembatasan yang jelas, karena semata-mata tergantung jumlah relative bahan padat, ukuran, dan jumlah celah-celah yang ada pada masing-masingnya.

Pada tulang panjang, bagian batang (diafisis) terutama terdiri atas tulang kompakta, yang mengelilingi sumsum tulang. Setiap bagian ujungnya (epifisis) terdiri atas tulang spongiosa yang dibungkus selapis tipis tulang kompakta. Celah-celah tulang spongiosa ini berhubungan langsung dengan rongga sumsum tulang diafisis. Pada tulang pipih, dua lempeng tulang kompakta mengapit lapisan tulang spongiosa (diploe) doantaranya. Sebagian besar tulang yang tidak teratur bentuknya terdiri atas tulang spongiosa yang dibungkus selapis tipis tulang kompakta.

Setiap tulang, kecuali permukaan sendinya, dibungkus oleh lapisan jaringan ikat khusus, yaitu periosteum. Lapisan jaringan ikat serupa yang kurang berkembang, yaitu endoesteum, membatasi rongga dan celah sumsum.

Ciri paling utama tulang secara mikroskopik adalah susunannya yang lamellar, yaitu substansi intrasel yang mengalami pengapuran, atau matriks tulang, yang tersusun

4

dalam lapisan-lapisan, atau lamel-lamel, dengan berbagai pola. Di dalam substansi interstitial terdapat rongga-rongga kecil, atau lacuna, yang berisisel-sel tulang (osteosit). Dari tiap lacuna memancar keluar saluran-saluran halus, disebut kanalikuli, yang menembus lamel-lamel dan berhubungan dengan kanalikuli lacuna sekitarnya. Jadi semua lacuna saling berhubungan melalui sistem slauran halus.

1.3. Kinesiologi

Tulang: Antara caput femoris dan acetabulumJenis sendi: Enarthrosis spheroideaPenguat sendi: Terdapat tulang rawan pada facies lunata

Kelenjar Havers terdapat pada acetabuliLigamentum iliofemorale yang berfungsi mempertahankan art. coxae tetap ekstensi, menghambat rotasi femur, mencegah batang berputar ke belakang pada waktu berdiri sehingga mengurangi kebutuhan kontraksi otot untuk mempertahankan posisi tegak. Ligamentum ischiofemorale yang berfungsi mencegah rotasi interna. Ligamentum pubofemoralis berfungsi mencegah abduksi, ekstensi, dan rotasi externa. Selain itu diperkuat juga oleh Ligamentum transversum acetabuli dan Ligamentum capitifemoris. Bagian bolong disebut zona orbicularis.Capsula articularis: membentang dari lingkar acetabulum ke linea intertrochanterica dan crista intertrochanterica.

Gerak sendi:

Fleksi: M. iliopsoas, M. pectineus, M. rectus femoris, M. adductor longus, M. adductor brevis, M. adductor magnus pars anterior tensor fascia lata

Ekstensi: M. gluteus maximus, M. semitendinosus, M. semimembranosus, M. biceps femoris caput longum, M. adductor magnus pars posterior

Abduksi: M. gluteus medius, M. gluteus minimus, M. piriformis, M. sartorius, M. tensor fasciae latae

Adduksi: M. adductor magnus, M. adductor longus, M. adductor brevis, M. gracilis, M. pectineus, M. obturator externus, M. quadratus femoris

Rotasi medialis: M. gluteus medius, M. gluteus minimus, M. tensor fasciae latae, M. adductor magnus (pars posterior)

5

Rotasi lateralis: M. piriformis, M. obturator internus, Mm. gamelli, M. obturator externus, M. quadratus femoris, M. gluteus maximus dan Mm. adductores

Articulatio ini dibungkus oleh capsula articularis yang terdiri dari jaringan ikat fibrosa. Capsula articularis berjalan dari dipinggir acetabulum Os. coxae menyebar ke latero-inferior mengelilingi collum femoris untuk melekat pada linea trochanterica bagian depan dan meliputi pertengahan bagian posterior collum femoris kira-kira sebesar jari diatas crista trochanterica. Oleh karena itu bagian lateral dan distal belakang collum femoris adalah diluar capsula articularis. Sehubungan dengan itu fraktur collum femoris dapat extracapsular dan dapat pula intracapsular.

LO. 2. Memahami dan menjelaskan fraktur

2.1. Definisi

Fraktur adalah putusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifis atau tulang rawan sendi.

2.2. Klasifikasi

Fraktur berdasarkan derajat atau luas garis fraktur terbagi atas : complete, dimana tulang patah terbagi menjadi dua bagian (fragmen) atau lebih, serta incomplete (parsial). Fraktur parsial terbagi lagi menjadi:

1. Fissure/Crack/Hairline – tulang terputus seluruhnya tetapi masih tetap di tempat, biasa terjadi pada tulang pipih

2. Greenstick Fracture – biasa terjadi pada anak-anak dan pada os radius, ulna, clavicula, dan costae

3. Buckle Fracture – fraktur di mana korteksnya melipat ke dalam

Berdasarkan garis patah/konfigurasi tulang dibagi menjadi :

1. Transversal – garis patah tulang melintang sumbu tulang (80-100o dari sumbu tulang)

2. Oblik – garis patah tulang melintang sumbu tulang (<80o atau >100o dari sumbu tulang)

3. Longitudinal – garis patah mengikuti sumbu tulang

4. Spiral – garis patah tulang berada di dua bidang atau lebih

6

5. Comminuted – terdapat 2 atau lebih garis fraktur

Berdasarkan hubungan antar fragmen fraktur:

a. Undisplace – fragmen tulang fraktur masih terdapat pada tempat anatomisnya

b. Displace – fragmen tulang fraktur tidak pada tempat anatomisnya, terbagi atas:

- Shifted Sideways – menggeser ke samping tapi dekat

- Angulated – membentuk sudut tertentu

- Rotated – memutar

- Distracted – saling menjauh karena ada interposisi

- Overriding – garis fraktur tumpang tindih

- Impacted – satu fragmen masuk ke fragmen yang lain

Gambar 1. Tipe Fraktur menurut garis frakturnya

Secara umum, berdasarkan ada tidaknya hubungan antara tulang yang fraktur dengan dunia luar, fraktur juga dapat dibagi menjadi 2, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Disebut fraktur tertutup apabila kulit di atas tulang yang fraktur masih utuh. Sedangkan apabila kulit di atasnya tertembus dan terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan dunia luar maka disebut fraktur terbuka, yang memungkinkan kuman dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah sehingga cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi.

7

Menurut lokasi patahan di tulang, fraktur dibagi menjadi fraktur epifisis, metafisis dan diafisis. Sedangkan dislokasi atau berpindahnya ujung tulang patah disebabkan oleh berbagai kekuatan, seperti cedera, tonus atau kontraksi otot dan tarikan.

Karena pada anak-anak masih ada lempeng pertumbuhan (lempeng epifisis), dapat terjadi fraktur pada lempeng epifisis yang oleh Salter-Harris dibagi menjadi lima tipe. Pada tipe I, terjadi pemisahan total lempeng epifisis tanpa adanya patah tulang. Sel-sel pertumbuhan lempeng epifisis masih melekat pada epifisis. Fraktur ini terjadi akibat adanya gaya potong (shearing force) pada bayi baru lahir atau anak-anak kecil. Fraktur ini cukup diatasi dengan reduksi tertutup karena masih ada perlekatan periosteum yang intak. Prognosisnya baik biasanya jika direposisi dengan cepat.

Fraktur epifisis tipe II, merupakan jenis fraktur yang paling sering ditemukan. Pada tipe ini, garis fraktur berjalan diatas lempenng epifisis dan membelok ke metafisis sehingga membentuk suatu fragmen metafisis seperti segitiga yang disebut tanda Thurston-Holland. Bila reposisis terlambat harus dilakukan pembedahan. Prognosis fraktur epifisis tipe II baik, kecuali jika terjadi kerusakan pembuluh darah

Fraktur lempeng epifisis tipe III merupakan fraktur intra-artikuler. Garis fraktur berjalan dari permukaan sendi menerobos lempeng epifisis lalu memotong sepanjang garis lempenng epifisis. Karena intra-artikuler, fraktur ini harus direduksi secara akurat. Sebaiknya dilakukan operasi terbuka dan fiksasi interna dengan pin.

Fraktur lempeng epifisis IV juga merupakan fraktur intra-artikuler yang garisnya menerobos permukaan sendi ke epifisis ke lapisan lempeng epifisis, hingga ke bagian metafisis. Prognosisnya jelek bila tidak dilakukan dengan baik.

Fraktur lempeng epifisis V merupakan fraktur akibat hancurnya epifisis. Biasanya terjadi pada sendi penopang badan, yaitu sendi pergelangan kaki dan sendi lutut. Diagnosis fraktur ini sulit karena secara radiologic tidak tampak kelainan.prognosisnya jelek karena dapat terjadi kerusakan pada sebagian atau seluruh lempeng pertumbuhan

LO. 3. Memahami dan menjelaskan fraktur collum femoris

8

3.1. Definisi

Fraktur collum femur merupakan fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian proksimal femur. Yang termasuk collum femur adalah mulai dari bagian distal permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertochanter.

3.2. Klasifikasi

1. Fraktur intrakapsular. Fraktur ini terjadi di kapsul sendi pinggul.

a. Fraktur kapital: fraktur pada kaput femurb. Fraktur subkapital: fraktur yang terletak di bawah kaput femurc. Fraktur transervikal: fraktur pada kolum femur

2. Fraktur ekstrakapsula. Fraktur ini terjadi di luar kapsul sendi pinggul

a. Fraktur sepanjang trochanter major dan minor b. Fraktur intertrochanterc. Fraktur subtrochanter

3. Menurut Garden’s (1961):

a. Grade I: fraktur inkomplit (abduksi dan terimpaksi)b. Grade II: fraktur lengkap tanpa pergeseran fragmen tulangc. Grade III: fraktur lengkap dengan pergeseraan sebagian fragmen fraktur (varus

malaligment)d. Grade IV: fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen fraktur tanpa ada bagian

segmen yang bersinggungan.

4. Menurut Pauwel’s, berdasarkan atas sudut yang dibentuk oleh garis fraktur dan bidnag horizontal pada posisi tegak.a. Tipe I: Garis fraktur membentuk sudut 30° dengan bidang horizontal pada

posisi tegakb. Tipe II: Garis fraktur membentuk sudut 30°-50° dengan bidang horizontal pada

posisi tegakc. Tipe III: Garis fraktur membentuk sudut >50° dengan bidang horizontal pada

posisi tegak

3.3. Etiologi

Trauma Langsung : biasanya penderita terjatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter major terbentur dengan benda keras.

Trauma Tak Langsung : disebabkan gerakan eksorotasi yang mendadak dari tungkai bawah. Karena kepala femur terlihat kuat dengan ligamen di dalam acetabulum oleh

9

ligament iliofemorale dan kapsul sendi, mengakibatkan fraktur di daerah colum femur. Pada dewasa muda apabila terjadi fraktur interkapsuler berarti traumanya cukup hebat. Kebanyakan fraktur colum femur terjadi pada wanita tua dimana tulangnya sudah mengalami osteoporotik.

Fraktur patologik: fraktur yang terjadi pada tulang yang sebelumnya telah mengalami proses patologik, misalnya tumor primer dan sekunder

Fraktur stress: trauma ringan tetapi terus menerus. Contohnya fraktur tibia pada penari ballet atau fraktur fibula pelari jarak jauh.

3.4. Manifestasi klinik

1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi.

2. Deformitas dapat disebabkan pergeseran fragmen pada fraktur lengan dan eksremitas. Deformitas dapat di ketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya obat.

Deformitas ada 4 yaitu :

a. Penonjolan yang abnormalb. Angulasic. Rotasid. Pemendekan

3. Pemendekan tulang, karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5,5 cm.

4. Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang. Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen satu dengan lainnya.

5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah beberapa jam atau beberapa hari setelah cedera.

6. Spasme otot involunter dekat fraktur

7. Kehilangan sensasi karena putusnya saraf atau terjadi pendarahan.

8. Syok hipovolemik.

3.5. Patofisiologi

Fraktur terjadi ketika tulang mendapatkan energi kinetic yang lebih besar dari apa yang dapat tulang serap. Ada dua tipe dasar yang dapat menyebabkan fraktur:

a. Mekanisme direct force, dimana energi kinetik akan menekan langsung pada daerah dekat fraktur

10

b. Mekanisme indirect force, dimana energi kinetik akan disalurkan dari tempat terjadinya tubrukan ke tempat dimana tulang mengalami kelemahan. Fraktur tersebut akan terjadi pada titik atau tempat yang mengalami kelemahan.

Pada saat terjadi fraktur, periosteum, pembuluh darah, sumsum tulang, dan daerah sekitar jaringan lunak akan mengalami gangguan. Sementara itu pendarahan akan terjadi pada bagian ujung dari tulang yang patah serta dari jaringan lunak (otot) yang terdekat.

Hematoma akan terbentuk pada medullaris canal antara ujung fraktur dengan bagian dalam dari periosteum. Jaringan tulang akan segera berubah menjadi tulang mati, kemudian jaringan nekrotik ini akan secara intensif menstimulasi terjadinya peradangan yang dikarakteristikkan dengan terjadinya vasodilatasi, edema, nyeri, dan lain-lain.

3.6. Diagnosis dan diagnosis banding

Penegakan diagnosis fraktur collum femur dibuat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

AnamnesisDari anamnesis diketahui adanya riwayat trauma/jatuh yang diikuti nyeri pinggul, pada pemeriksaan didapatkan posisi panggul dalam keadaan fleksi, eksorotasi dan abduksi. Pada atlet yang mengalami nyeri pinggul namun masih dapat berjalan pemeriksaan dimulai dengan riwayat rinci dan pemeriksaan fisik. Dokter harus menanyakan apakah gejala yang muncul terkait dengan olahraga atau kegiatan tertentu. Riwayat latihan fisik harus diperoleh dan perubahan dalam tingkat aktivitas, alat bantu, tingkat intensitas, dan teknik harus dicatat.Adanya riwayat menstruasi harus diperoleh dari semua pasien wanita. Amenore sering dikaitkan dengan penurunan kadar serum estrogen. Kurangnya estrogen pelindung menyebabkan penurunan massa tulang. Trias yang dijumpai pada wanita bisa berupa amenore, osteoporosis, dan makan teratur banyak mempengaruhi perempuan aktif. Tanda dan gejala pada perempuan meliputi fatigue, anemia, depresi, intoleransi dingin, erosi enamel gigi. Dokter harus mencurigai adanya fraktur dan memahami tanda-tanda yang mungkin dari para atlet wanita, terutama mencatat fraktur yang tidak biasa terjadi dari trauma minimal. Sebagian besar atlet menggambarkan timbulnya rasa sakit selama 2-3 minggu, dimana dapat dijumpai perubahan dalam pelatihan atau penggunaan peralatan latihan. Biasanya, pelari meningkatkan jarak tempuh mereka atau intensitas, atau penggunaan sepatu lari. dokter harus bertanya tentang latihan individu dan jarak tempuh.Pasien biasanya melaporkan riwayat pinggul tiba-tiba, nyeri di selangkangan, atau nyeri lutut yang memburuk dengan olahraga. Karakteristik dari fraktur adalah

11

riwayat sakit setempat yang berkaitan dengan latihan yang meningkat dan berkurang dengan aktivitas dan baik dengan istirahat atau dengan aktivitas yang kurang. Nyeri semakin parah dengan pelatihan lanjutan. Rasa sakit berasal dari aktivitas berulang, dan berkurang dengan istirahat.

Diagnosis BandingFraktur collum femur di diagnosis banding dengan kelainan berikut : a.Osteitis Pubisb.Slipped Capital Femoral Epiphysisc.Snapping Hip Syndrome

Pemeriksaan fisik dan penunjang

Pemeriksaan fisik

InspeksiPemeriksaan ini dimulai dengan pengamatan pasien selama evaluasi. Perhatikan setiap kali pasien meringis atau pola-pola abnormal. Pasien dengan patah tulang leher femur biasanya tidak dapat berdiri karena rasa sakit sekali pada pada panggul. Posisi panggul dalam keadaan fleksi dan eksorotasi. Didapatkan juga adanya pemendekakan dari tungkai yang cedera. Tungkai dalam posisi abduksi dan fleksi serta eksorotasi. Amati krista iliaka untuk setiap ketinggian yang berbeda, yang mungkin menunjukkan perbedaan fungsional panjang kaki. Alignment dan panjang ekstremitas biasanya normal, tapi gambaran klasik dari pasien dengan fraktur yang pendek dan ekstremitas eksternal diputar. Penilaian ada tidaknya atrofi otot atau asimetri juga penting.

PalpasiPada palpasi fraktur diagnosis sering ditemukan adanya hematom di panggul. Pada tipe impaksi, biasanya penderita masih dapat berjalan disertai rasa sakit yang tidak begitu hebat. Posisi tungkai tetap dalam keadaan posisi netral.Ditentukan rentang gerak untuk fleksi panggul, ekstensi, adduksi, rotasi internal dan eksternal serta fleksi lutut dan ekstensi. Temuan termasuk adanya rasa sakit dan terbatasnya rentang gerak pasif di pinggul.

Pemeriksaan PenunjangFoto Rontgen

12

Pada proyeksi AP kadang tidak jelas ditemukan adanya fraktur pada kasus yang impacted, untuk ini diperlukan pemerikasaan tambahan proyeksi axial. Pergeseran dinilai melalui bentuk bayangan tulang yang abnormal dan tingkat ketidakcocokan garis trabekular pada kaput femoris dan ujung leher femur. Penilaian ini penting karena fraktur yang terimpaksi atau tidak bergeser (stadium I dan II Garden ) dapat membaik setelah fiksasi internal, sementara fraktur yang bergeser sering mengalami non union dan nekrosis avaskular.4,5Radiografi foto polos secara tradisional telah digunakan sebagai langkah pertama dalam pemeriksaan pada fraktur tulang pinggul. Tujuan utama dari film x-ray untuk menyingkirkan setiap patah tulang yang jelas dan untuk menentukan lokasi dan luasnya fraktur. Adanya pembentukan tulang periosteal, sclerosis, kalus, atau garis fraktur dapat menunjukkan tegangan fraktur. Radiografi mungkin menunjukkan garis fraktur pada bagian leher femur, yang merupakan lokasi untuk jenis fraktur. Fraktur harus dibedakan dari patah tulang kompresi, yang menurut Devas dan Fullerton dan Snowdy, biasanya terletak pada bagian inferior leher femoralis. Jika tidak terlihat di film x-ray standar, bone scan atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) harus dilakukan.

Bone ScanningBone scanning dapat membantu menentukan adanya fraktur, tumor, atau infeksi. Bone scan adalah indikator yang paling sensitif dari trauma tulang, tetapi mereka memiliki kekhususan yang sedikit. Shin dkk melaporkan bahwa bone scanning memiliki prediksi nilai positif 68%. Bone scanning dibatasi oleh resolusi spasial relatif dari anatomi pinggul.

13

Di masa lalu, bone scanning dianggap dapat diandalkan sebelum 48-72 jam setelah patah tulang, tetapi sebuah penelitian yang dilakukan oleh Hold dkk menemukan sensitivitas 93%, terlepas dari saat cedera.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)MRI telah terbukti akurat dalam penilaian fraktur dan andal dilakukan dalam waktu 24 jam dari cedera, namun pemeriksaan ini mahal. Dengan MRI, fraktur biasanya muncul sebagai garis fraktur di korteks dikelilingi oleh zona edema intens dalam rongga meduler. Dalam sebuah studi oleh Quinn dan McCarthy, temuan pada MRI 100% sensitif pada pasien dengan hasil foto rontgen yang kurang terlihat. MRI dapat menunjukkan hasil yang 100% sensitif, spesifik dan akurat dalam mengidentifikasi fraktur collum femur.

3.7. Komplikasi

Komplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiri atau akibat penanganan

fraktur yang disebut komplikasi iatrogenik .

1. Komplikasi umum Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus dan gangguan fungsi pernafasan.Ketiga macam komplikasi tersebut diatas dapat terjadi dalam 24 jam pertama pasca trauma dan setelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguan metabolisme, berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum lain dapat berupa emboli lemak, trombosis vena dalam (DVT), tetanus atau gas gangren

2. Komplikasi Lokal

a. Komplikasi dini

Komplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca trauma, sedangkan apabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma disebut komplikasi lanjut.

Pada Tulang

Infeksi, terutama pada fraktur terbuka.

Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed union atau bahkan non union. Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif yang sering terjadi pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendi sehingga terjadi kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi

Pada Jaringan lunak

14

Lepuh , Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superfisial karena edema. Terapinya adalah dengan menutup kasa steril kering dan melakukan pemasangan elastik

Dekubitus.. terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips. Oleh karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang menonjol

Pada Otot

Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat trauma dan terjepit dalam waktu cukup lama akan menimbulkan sindroma crush atau trombus (Apley & Solomon,1993).

Pada pembuluh darah

Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus. Sedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan berhenti spontan.

Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis. Trauma atau manipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbulkan tarikan mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan spasme. Lapisan intima pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi trombus.

Pada kompresi arteri yang lama seperti pemasangantornique t dapat terjadi sindromecrush. Pembuluh vena yang putus perlu dilakukan repair untuk mencegah kongesti bagian distal lesi (Apley & Solomon, 1993).

Sindroma kompartemen terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai atas maupun tungkai bawah sehingga terjadi penekanan neurovaskuler sekitarnya. Fenomena ini disebut Iskhemi Volkmann. Ini dapat terjadi pada pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat menggangu aliran darah dan terjadi edema dalam otot.

Apabila iskhemi dalam 6 jam pertama tidak mendapat tindakan dapat menimbulkan kematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan jaringan fibrus yang secara periahan-lahan menjadi pendek dan disebut dengan kontraktur volkmann. Gejala klinisnya adalah 5P yaitu Pain (nyeri), Parestesia, Pallor (pucat), Pulseness(denyut nadi hilang) dan Paralisis

Pada saraf

Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonometsis (kerusakan akson). Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan identifikasi nervus (Apley & Solomon,1993).

15

b. Komplikasi lanjut

Pada tulang dapat berupa malunion, delayedunionatau nonunion. Pada pemeriksaan terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau perpanjangan.

Delayed union

Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujung-ujung fraktur, Terapi konservatif selama 6 bulan bila gagal dilakukan Osteotomi. Lebih 20 minggu dilakukan cancellus grafting (12-16 minggu)

Non union

Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan.

- Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibrus yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting.

- Tipe II (atrophic non union)disebut juga sendi palsu(pseudoartrosis) terdapat jaringansinovial sebagai kapsul sendi beserta ronggasinovial yang berisi cairan, prosesunion tidak akan dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama.

Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang tidak memadai,implant atau gips yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis)

Mal union

Penyambungan fraktur tidak normal sehingga menimbukan deformitas. Tindakan refraktur atau osteotomi koreksi .

- Osteomielitis

Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkan delayed union sampai non union (infected non union). Imobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi otot ronggasinovial yang berisi cairan, prosesunion tidak akan dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama.

- Kekakuan sendi

Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi lama, sehingga terjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan

16

intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon. Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi. Pembebasan periengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada penderita dengan kekakuan sendi menetap (Apley & Solomon,1993).

3.8. Tatalaksana

a. Recognition: mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksaan klinik dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan: lokasi, bentuk fraktur, menentukan teknnik yang sesuai untuk pengobatan, komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan.b. Reduction: reduksi fraktur apabila perlu, restorasi fragment fraktur sehingga didapat posisi yang dapat diterima. Pada fraktur intraartikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas serta perubahan osteoartritis dikemudian hari. Posisi yang baik adalah: alignment yang sempurna dan aposisi yang sempurna. Fraktur yang tidak memerlukan reduksi seperti fraktur klavikula, iga, fraktur impaksi dari humerus, angulasi <5>c. Retention, immobilisasi fraktur: mempertahankan posisi reduksi dan memfasilitasi union sehingga terjadi penyatuan, immobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna meliputi pembalut gips, bidai, traksi, dan fiksasi interna meliputi inplan logam seperti screw.d. Rehabilitation : mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin.

Proses Penyembuhan tulang

a. Fase hematoma: Proses terjadinya hematoma dalam 24 jam. Apabila terjadi fraktur pada tulang panunjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem haversian mengalami robekan pada daerah luka dan akan membentuk hematoma diantar kedua sisi fraktur.

b. Fase proliferasi/ fibrosa: terjadi dalam waktu sekitar 5 hari. Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan, karena adanya sel-sel osteogenik yang berpoliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksternal serta pada daerah endosteum membentuk kalus internal sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis.

c. Fase Pembentukkan Kalus: Waktu pembentukan kalus 3-4 minggu. Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan.

17

d. Fase Osifikasi: Pembentukan halus mulai mengalami perulangan dalam 2-3 minggu, patah tulang melalui proses penulangan endokondrol, mineral terus-menerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras.

e. Fase Remodeling: Waktu pembentukan 4-6 bulan. Pada fase ini perlahan-lahan terjadi reabsorbsi secara eosteoklastik dan tetap terjadi prosesosteoblastik pada tulang dan kalus eksternal secara perlahan-lahan menghilang (Rasjad, 1998 : 400 ).

Faktor yang mempercepat penyembuhan tulang

a. Immobilisasi fragmen tulang

b. Kontak fragmen tulang maksimal

c. Asupan darah yang memadai

d. Nutrisi yang baik

e. Latihan pembebanan berat badan untuk tulang panjang

f. Hormon-hormon pertumbuhan, tiroid, kalsitonin, vitamin D,

g. Potensial listrik pada patahan tulang

Faktor yang menghambat penyembuhan tulang

a. Trauma berulang

b. Kehilangan massa tulang

c. Immobilisasi yang tak memadai

d. Rongga atau jaringan diantar fragmen tulang

e. Infeksi

f. Radiasi tulang (nekrosis tulang)

g. Usia

h. Kortikosteroid (menghambat kecepatan perbaikan)

18

Penanganan fraktur collum femur yang bergeser dan tidak stabil adalah reposisi tertutup dan fiksasi interna secepatnya dengan pin yang dimasukkan dari lateral melalui kolum femur. Bila tak dapat dilakukan operasi ini, cara konservatif terbaik adalah langsung mobilisasi dengan pemberian anestesi dalam sendi dan bantuan tongkat. Mobilisasi dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan, serta sedikit pemendekan.1

Terapi operatif dianjurkan pada orang tua berupa penggantian kaput femur dengan prosthesis atau eksisi kaput femur dengan prosthesis atau eksisi kaput femur diikuti dengan mobilisasi dini pasca bedah.3

a.Terapi Konservatif

Dilakukan apabila fraktur memiliki kemungkinan sebagai berikut :

Gangguan peredaran darah pada fragmen proksimal Kesulitan mengamati fragmen proksimal Kurangnya penanganan hematom fraktur karena adanya cairan synovial.

Penanganan konservatif dapat dilakukan dengan skin traction dan buck extension.

b.Terapi Operatif

Pada umumnya terapi yang dilakukan adalah terapi operasi, fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi internal, dan bagaimanapun juga manula harus bangun dan aktif tanpa ditunda lagi kalau ingin mencegah komplikasi paru dan ulkus dekubitus. Fraktur terimpaksi dapat dibiarkan menyatu, tetapi selalu ada resiko terjadinya pergeseran pada fraktur-fraktur itu, sekalipun ditempat tidur, jadi fiksasi internal lebih aman. Dua prinsip yang harus diikuti dalam melakukan terapi operasi yaitu reduksi anatomi yang sempurna dan fiksasi internal yang kaku.1

Metode awal yang menstabilkan fraktur adalah fiksasi internal dengan Smith Petersen Tripin Nail. Fraktur dimanipulasi dengan meja khusus orthopedi. Kemudian fraktur difiksasi internal dengan S.P. Nail dibawah pengawasan Radiologi. Metode terbaru fiksasi internal adalah dengan menggunakan multiple compression screws. Pada penderita dengan usia lanjut (60 tahun ke atas) fraktur ditangani dengan cara memindahkan caput femur dan menempatkannya dengan metal prosthesis, seperti prosthesis Austin Moore.1,2

19

Penderita segera di bawa ke rumah sakit. Tungkai yang sakit dilakukan pemasangan skin traction dengan buck extension. Dalam waktu 24-48 jam dilakukan tindakan reposisi, yang di lanjutkan dengan reposisi tertutup dengan salah satu cara menurut Leadbetter. Penderita terlentang di atas meja operasi dalam pengaruh anastesi, asisten memfiksir pelvis, lutut dan coxae dibuat fleksi 90° untuk mengendurkan kapsul dan otot-otot sekitar panggul. Dengan sedikit adduksi paha ditarik ke atas, kemudian pelan-pelan dilakukan gerakan endorotasi panggul 45°, kemudian sisi panggul dilakukan gerakan memutar dengan melakukan gerakan abduksi dan extensi. Setelah itu di lakukan test.1,2

Palm Halm Test : tumit kaki yang cedera diletakkan di atas telapak tangan. Bila posisi kaki tetap dalam kedudukan abduksi dan endorotasi berarti reposisi berhasil baik. Setelah reposisi berhasil baik, dilakukan tindakan pemasangan internal fiksasi dengan teknik multi pin percutaneus. Kalau reposisi pertama gagal dapat diulang 3 kali. Kemudian dilakukan open reduksi, dilakukan reposisi terbuka, setelah tereposisi dilakukan internal fiksasi alat internal fiksasi knowless pin, cancellous screw, atau plate.5

Pengawasan dengan sinar X (sebaiknya digunakan penguat) digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral.

3.9. Prognosis

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV tidak dapat diramalkan, sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik. Pandangan ini meremehkan morbiditas yang menyertai penggantian. Karena itu kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang berumur dibawah 60 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk penderita yang :

a.Penderita yang sangat tua dan lemah

b.Penderita yang gagal mengalami reduksi tertutup

c.Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prosthesis bipolar tanpa semen yang dimasukan dengan pendekatan posterior.

20