BLOK KEGAWATDARURATAN LAPORAN PBL

FAKULTAS KEDOKTERAN (6 DESEMBER 2014)

UNIVERSITAS PATTIMURA

LUKA BAKAR

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK 3

Tutor:

Dr. Sri Wahyuni Djoko

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PATTIMURA

AMBON

2014

NAMA KELOMPOK

Ketua : Suman Jaro (2011-83-029)

Sekretaris 1: Desya B. Silaya (2011-83-008)

Sekretaris 2: Saribah Latupono (2011-83-04 )

Anggota : Richel E. T. Pattikawa (2011-83-035)

SKENARIO 2

Laki-laki 4 tahun masuk ke UGD RS dengan keluhan gelisah dan sesak napas. Menurut

keluarga yang mengantar terjadi kebakaran di rumahnya dan OS terjebak di dalam kamarnya.

Namun tidak diketahui berapa lama OS terjebak dalam kamar, dari hasil pemeriksaan didapatkan

: anemi, suara napas stridor (+), produksi urine sedikit dan terdapat luka bakar disertai Bulla

pada permukaan kepala, dada dan perut.

STEP 1 ;

MENEMUKAN KATA SUKAR DAN KATA KUNCI

Kata Sukar :

Stridor : merupakan suara napas yang kasar yang terdegar pada saat inspirasi yang

disebabakan oleh obstruksi/ penyempitan jalan napas pada trakea, subglottis maupun

orofaring.

Kata Kunci :

o Laki-laki 4 tahun masuk UGD dengan Gelisah dan sesak napas

o Terjadi kebakaran dan Os terjebak dalam kamar

o Tidak diketahui berapa lama Os terjebak di kamarnya.

o Pemfis :

Anemia

Suara napas stridor (+)

Produksi urine sedikit

Luka bakar disertai bulla pada permukaan kepala, dada dan perut

STEP 2 :

MENGIDENTIFIKASI MASALAH

1. Apa yang menyebabkan produksi urin pasien sedikit ?

2. Mengapa anak ini merasa sesak ?

3. Jelaskan klasifikasi derajat luka bakar pada anak ?

4. Bagaimana penanganan awal yang diberikan kepada anak pada kasus ini ?

5. Apa makna pada pemfis yang didapatkan pasien mengalami anemia dan suara napasnya

stridor?

6. Bagaimana hubungan luka bakar dengan terjadinya bula bagaimana mekanismenya?

7. Apa syok yang dialami pasien akibat luka bakar tersebut dan bagaimana

penatalaksanaannya ?

8. Bagaimana perkiraan luas permukaan tubuh yang terkena luka bakar ?

9. Apa prognosis dari kasus ini ?

10. Apa saja obat yang dapat diberikan pada kasus luka bakar pada anak ? dan berapa lama

terapi dapat diberikan ?

11. Apakah ada hubungan sesak dengan trauma inhalasi (saluran pernapasan) ?

STEP 3

BRAIN STORMING

1. Urine sedikit : jumlah cairan yang terakumulasi pada daerah terbakar cairan menjadi

sedikit karena banyak keluar melalui kulitlaju filtasi glomerulus menjadi berkurang

produksi urine sedikit.

2. Sesak napas :

Kemungkinan anak ini menghirup gas CO yang sifatnya mengikat hemoglobin secara

reversible, yang menyebabkan anemia relatif karena CO mengikat hemoglobn 230-270

kali lebih kuat dari pada oksigen. CO yang terikat hemoglobin menyebabkan ketersediaan

oksigen untuk jaringan menurun. CO mengikat myoglobin jantung lebih kuat daripada

mengikat hemoglobin yang menyebabkan depresi miokard dan hipotensi yang

menyebabkan hipoksia jaringan.

o OS terlalu banyak menghirup gas CO2 dalam rumah pertukaran O2 dan CO2 dalam

tubuh tidak seimbangsesak napas dan gelisah

o Penumpukan CO2 di jaringan otak hiperkarbiakonsentrasi menurun/

gelisahtidak adekuat asupanoksigen di dalam tubuh penumpukan semakin

bertambah (CO2) alveoli menyempit/ kolapssesak napas

3. Luka bakar derajat satu

Ditandai dengan luka bakar superfisial dengan kerusakan pada lapisan epidermis.

Tampak eritema. Penyebab tersering adalah sengatan sinar matahari. Pada proses

penyembuhan terjadi lapisan luar epidermis yang mati akan terkelupas dan terjadi

regenerasi lapisan epitel yang sempurna dari epidermis yang utuh dibawahnya. Tidak

terdapat bula, nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. Dapat sembuh spontan

selama 5-10 hari.

Luka bakar derajat dua

Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis dan sebagian dermis dibawahnya, berupa reaksi

inflamasi akut disertai proses eksudasi. Pada luka bakar derajat dua ini ditandai dengan

nyeri, bercak-bercak berwarna merah muda dan basah serta pembentukan blister atau

lepuh.biasanya disebabkan oleh tersambar petir, tersiram air panas. Dalam waktu 3-4

hari, permukaan luka bakar mengering sehingga terbentuklah krusta tipis berwarna

kuning kecoklatan seperti kertas perkamen. Beberapa minggu kemudian, krusta itu akan

mengelupas karena timbul regenerasi epitel yang baru tetapi lebih tipis dari organ epitel

kulit yang tidak terbakar didalamnya. Oleh karena itu biasanya dapat terdapat

penyembuhan spontan pada luka bakar superfisial atau partial thickness burn.

Dibedakan menjadi 2 (dua):

a. Derajat II dangkal (superfisial)

Kerusakan mengenai sebagian superfisial dari dermis

Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjer keringat, kelenjer sebasea masih

utuh

Penyembuhan terjasi spontan dalam waktu 10-14 hari.

b. Derajat II dalam (deep)

Kerusakan mengenai hampir saluruh bagian dermis

Apendises kulit sperti folikel rambut, kelenjer keringat, kelenjer sebasea sebagian

utuh.

Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya

terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.

Luka bakar derajat tiga

Terjadi kerusakan pada seluruh ketebalan kulit. Meskipun tidak seluruh tebal

kulit rusak, tetapi bila semua organ kulit sekunder rusak dan tidak ada kemampuan lagi

untuk melakukan regenerasi kulit secara spontan/ reepitelisasi, maka luka bakar itu juga

termasuk derajat tiga. Penyebabnya adalah api, listrik,atau zat kimia. Mungkin akan

tampak berwarna putih seperti mutiara dan biasnya tidak melepuh, tampak kering dan

biasanya relatif anestetik. Dalam beberapa hari, luka bakar semacam itu akan

membentuk eschar berwarna hitam, keras, tegang dan tebal.

Selama periode pasca luka bakar dini sampai 5 hari, akan sulit untuk

membedakan luka bakar derajat dua atau tiga, tetapi pada minggu kedua sampai minggu

ketiga pasca luka bakar di mana tampak drainase dan eschar yang terpisah dari luka bakar

derajat tiga. Setelah eschar diangkat, sisa jaringan dibawahnya (biasanya lapisan

subkutan) akan membentuk jaringan granulasi, suatu massa yang terdiri dari sel-sel

fibroblas dan jaringan penyambung yang kaya pembuluh darah kapiler. Permukaan

jaringan granulasi yang berwarna merah tua itu terbentuk setelah 21 hari, dan dalam

waktu 1 sampai 2 minggu kemudian sebaiknya dilakukan skin graft.

4. Airway and Breathing

Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak berwana jelaga (black

sputum), gagal napas, bulu hidung yang terbakar, bengkak pada wajah. Luka bakar pada

daerah orofaring dan leher membutuhkan tatalaksana intubasi (pemasangan pipa saluran

napas ke dalam trakea/batang tenggorok) untuk menjaga jalan napas yang adekuat/tetap

terbuka. Intubasi dilakukan di fasilitas kesehatan yang lengkap.

Circulation

Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas luka bakar untuk

perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan intravena (melalui infus) diberikan bila

luas luka bakar >10%. Bila kurang dari itu dapat diberikan cairan melalui mulut. Cairan

merupakan komponen penting karena pada luka bakar terjadi kehilangan cairan baik

melalui penguapan karena kulit yang berfungsi sebagai proteksi sudah rusak dan

mekanisme dimana terjadi perembesan cairan dari pembuluh darah ke jaringan sekitar

pembuluh darah yang mengakibatkan timbulnya pembengkakan (edema). Bila hal ini

terjadi dalam jumlah yang banyak dan tidak tergantikan maka volume cairan dalam

pembuluh darah dapat berkurang dan mengakibatkan kekurangan cairan yang berat dan

mengganggu fungsi organ-organ tubuh.

Cairan infus yang diberikan adalah cairan kristaloid (ringer laktat, NaCl

0,9%/normal Saline). Kristaloid dengan dekstrosa (gula) di dalamnya dipertimbangkan

untuk diberikan pada bayi dengan luka bakar. Jumlah cairan yang diberikan berdasarkan

formula dari Parkland : [3-4 cc x berat badan (kg) x %TBSA] + cairan rumatan

(maintenance per 24 jam). Cairan rumatan adalah 4cc/kgBB dalam 10 kg pertama,

2cc/kgBB dalam 10 kg ke 2 (11-20kg) dan 1cc/kgBB untuk tiap kg diatas 20 kg. Cairan

formula parkland (3-4ccx kgBB x %TBSA) diberikan setengahnya dalam 8 jam pertama

dan setengah sisanya dalam 16 jam berikutnya. Pengawasan kecukupan cairan yang

diberikan dapat dilihat dari produksi urin yaitu 0,5-1cc/kgBB/jam.

5. PemeriksaanFisis :

a. Anemia : Akibat luka bakar dengan derajat cukup luasses-sel darah

menjadi rusak anemia

b. Stridor : Terjadi vasokontriksi jalan napasakibat epitel saluran napas

yang rusak yang disebabkan oleh terhirupnya zat kimia pada saat

anak tersebut terjebak di dalam kamarnya.

6. Bulla merupakan Inflamasi pada daerah kulit akibat panas yang ditimbulkan oleh luka

bakar. Berisi cairan jernih dengan diameter < 5 cm. Akibat pertama luka bakar adalah

syok karena kaget dan kesakitan. Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan

permeabilitas meninggi. Sel darah yang ada didalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi

anemia. Meninggkatnya permeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan bula yang

mengandung banyak elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan

intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangan cairan akibat

penguapan yang berlebihan, masuknya cairan ke bula.

7. Syok hipovolemik

Sebagai bagian dari perawatan awal pasien yang terkena luka bakar, Pemberian cairan

resusitasi karena adanya akumulasi cairan edema tidak hanya pada jaringan yang

terbakar, tetapi juga seluruh tubuh. Penyebab permeabilitas cairan ini adalah karena

keluarnya sitokin dan beberapa mediator, yang menyebabkan disfungsi dari sel,

kebocoran kapiler.Tujuan utama dari resusitasi cairan adalah untuk menjaga dan

mengembalikan perfusi jaringan tanpa menimbulkan edema. Kehilangan cairan terbesar

adalah pada 4 jam pertama terjadinya luka dan akumulasi maksimum edema adalah pada

24 jam. Pemberian cairan Ringer laktat untuk 48 jam setelah terkena luka bakar. Output

urin yang adekuat adalah 0.5 sampai 1.5mL/kgBB/jam.

8. Luas luka bakar yang terjadi pada luka bakar adalah :

9. Prognosis : Dubia

o Lihat dari keadaan sekarang

o Lihat dari cedera inhalasi yang dialami, keadaan luka bakar, luas, agen, riwayat

penyakit dan trauma

10. Bisa digunakan anti histamine untuk menghilangi rasa gatal dan ibuprofen untuk

analgesiknya.

STEP 4 :KLARIFIKASI BRAIN STORMING DAN

STEP 5 :

PEMBUATAN MIND MAPPING

Anak laki-laki umur 4 tahun di bawa ke

Rumah Sakit

Melakukan penangan awal di UGD :

Primary survey

Secondary survey

Pemeriksaan didapatkan :

anemi, suara napas stridor (+),

produksi urine sedikit dan terdapat

luka bakar disertai Bulla pada

permukaan kepala, dada dan perut.

Diketahui : telah terjadi

kebakaran di rumahnya dan

Os terjebak di dalam

kamarnya.

keluhan gelisah dan

sesak napas

Penatalaksanaan secara

umum

Prognosis

patomekanisme

Working diagnosis : Luka bakar derajat 3

disertai trauma inhalasi

STEP 5 :LEARNING OBJECTIVE

1. Menjelaskan anatomi dari kulit

2. Menjelaskan patomekanisme timbul gejala dari kasus.

3. Penjelasan derajat luka bakar pada anak dan pathogenesis dari luka bakar

4. Penjelasan mengenai penanganan awal pada anak dengan kasus luka bakar

5. Penjelasan mengenai penatalksanaan lebih lanjut dari kasus luka bakar

STEP 6 :BELAJAR MANDIRI

STEP 7 :HASIL

ANATOMI KULIT

Pendahuluan

Kulit adalah organ yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan hidup

manusia. Luas kulit orang dewasa 2 m2 dengan berat kira-kira 16% berat badan. Kulit merupakan

organ yang esensial dan vital vserta merupakan cermin kesehatan dan kehidupan. Kulit juga

sangat kompleks, elastis dan sensitive, bervariasi pada keadaan iklim, umur, jenis kelamin, ras,

dan juga bergantung pada lokasi tubuh. Warna kulit berbeda-beda, dari kulit yang berwarna

terang, pirang dan hitam, warna merah muda pada telapak kaki dan tangan bayi, serta warna

hitam kecoklatan pada genitalia orang dewasa. Demikian pula kulit bervariasi mengenai lembut,

tipis dan tebalnya; kulit yang elastis dan longgar terdapat pada palpebra, bibir dan preputium,

kulit yang tebal dan tegang terdapat di telapak kaki dan tangan dewasa. Kulit yang tipis terdapat

pada muka, yang berambut kasar terdapat pada kepala.Pembagian kulit secara garis besar

tersusun atas tiga lapisan utama yaitu lapisan epidermis atau kut ikel, lapisan dermis, dan lapisan

subkutis. Tidak ada garis tegas yang memisahkan dermis dan subkutis, subkutis ditandai dengan

adanya jaringan ikat longgar dan adanya sel dan jaringan lemak.

STRUKTUR KULIT

Kulit terdiri atas 3 lapisan utama :

1. Epidermis pada bagian luar

2. Dermis (korium atau kutis) pada bagian tengah

3. Jaringan penyambung di bawah kulit (tela subkutanea, hypodermis atau subkutis)

Lapisan Epidermis

Lapisan epidermis terdiri atas stratum korneum, stratum lusidum, stratum

granulosum,stratum spinosum, dan stratum basale. Stratum korneum adalah lapisan kulit yang

paling luar dan terdiri atas beberapa lapisan sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan

protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk). Stratum lusidum terdapat langsung

di bawah lapisan korneum, merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma

yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan tersebut tampak lebih jelas di

telapak tangan dan kaki. Stratum granulosum merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan

sitoplasma berbutir kasardan terdapat inti di antaranya. Butir-butir kasar ini terdiri atas

keratohialin. Stratum spinosum terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal yang

besarnya berbeda-beda karena adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak

mengandung glikogen, dan inti terletak ditengah-tengah. Sel-sel ini makin dekat ke permukaan

makin gepeng bentuknya. Di antara sel-sel stratum spinosun terdapat jembatan-jembatan antar

sel yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau keratin. Pelekatan antar jembatan-jembatan

ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel-sel spinosum

terdapat pula sel Langerhans. Sel-sel stratum spinosum mengandung banyak glikogen.

Stratum germinativum terdiri atas sel-sel berbentuk kubus yang tersusun vertical pada

perbatasan dermo-epidermal berbasis seperti pagar (palisade). Lapisan ini merupakan lapisan

epidermis yang paling bawah. Sel-sel basal ini mrngalami mitosis dan berfungsi reproduktif.

Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma

basofilik inti lonjong dan besar, dihubungkan satu dengan lain oleh jembatang antar sel, dan sel

pembentuk melanin atau clear cell yang merupakan sel-sel berwarna muda, dengan sitoplasma

basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen (melanosomes).

Lapisan Dermis

Lapisan yang terletak dibawah lapisan epidermis adalah lapisan dermis yang jauh lebih

tebal dari pada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastis dan fibrosa padat dengan

elemen-elemenselular dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi 2 bagian yakni pars

papilare yaitu bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh

darah, dan pars retikulare yaitu bagian bawahnya yang menonjol kea rah subkutan, bagian ini

terdiri atas serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin dan retikulin. Dasar

lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, di bagian ini terdapat

pula fibroblast, membentuk ikatan yang mengandung hidrksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen

muda bersifat lentur dengan bertambah umur menjadi kurang larut sehingga makin stabil.

Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf dan

mudah mengembang serta lebih elastic.

Lapisan Subkutis

Lapisan subkutis adalah kelanjutan dermis yang terdiri atas jaringan ikat longgar berisi

sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel lemak merupakan sel bulat, besar, dengan inti terdesak ke

pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel-sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan

satu dengan yang lain oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut panikulus

adipose, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi,

pembuluh darah, dan getah bening. Tebal tipisnya jaringan lemak tidak sama bergantung pada

lokasinya. Di abdomen dapat mencapai ketebalan 3 cm, di daerah kelopak mata dan penis sangat

sedikit. Lapisan lemak ini juga merupakan bantalan. Vaskularisasi di kulit diatur oleh 2 pleksus,

yaitu pleksus yang terletak di bagian atas dermis (pleksus superficial) dan yang terletak di

subkutis (pleksus profunda). Pleksus yang di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di

papil dermis, pleksus yang di subkutis dan di pars retikulare juga mengadakan anastomosis, di

bagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar. Bergandengan dengan pembuluh darah

teedapat saluran getah bening.

Adneksa Kulit

Adneksa kulit terdiri atas kelenjar-kelenjar kulit, rambut dan kuku. Kelenjar kulit terdapat

di lapisan dermis, terdiri atas kelenjar keringat dan kelenjar palit. Ada 2 macam kelenjar

keringat, yaitu kelenjar ekrin yang kecil-kecil, terletak dangkal di dermis dengan sekret yang

encer, dan kelenjar apokrin yang lebih besar, terletak lebih dalam dan sekretnya lebih kental.

Kelenjar enkrin telah dibentuk sempurna pada 28 minggu kehamilan dan berfungsi 40 minggu

setelah kehamilan. Saluran kelenjar ini berbentuk spiral dan bermuara langsung di permukaan

kulit. Terdapat di seluruh permukaan kulit dan terbanyak di telapak tangan dan kaki,dahi, dan

aksila. Sekresi bergantung pada beberapa faktor dan dipengaruhi oleh saraf kolinergik, faktor

panas, dan emosional.

Kelenjar apokrin dipengaruhi oleh saraf adrenergik, terdapat di aksila, areola mame,

pubis, labia minora,dan saluran telinga luar. Fungsi apokrin pada manusia belum jelas, pada

waktu lahir kecil, tetapi pada pubertas mulai besar dan mengeluarkan sekret. Keringat

mengandung air, elektrolit, asam laktat, dan glukosa, biasanya pH sekitar 4-6,8.Kelenjar palit

terletak di selruh permukaan kulit manusia kecuali di telapak tangan dan kaki. Kelenjar palit

disebut juga kelenjar holokrin karena tidak berlumen dan sekret kelenjar ini berasala dari

dekomposisi sel-sel kelenjar. Kelenjar palitbiasanya terdapat di samping akar rambut dan

muaranya terdapat pada lumen akar rambut (folikel rambut). Sebum mengandungi trigliserida,

asam lemak bebas, skualen, wax ester, dan kolesterol. Sekresi dipengaruhi hormone androgen,

pada anak-anak jumlah kelenjar palit sedikit, pada pubertas menjadi lebih besar dan banyak serta

mulai berfungsi secara aktif.Kuku, adalah bagian terminal stratum korneum yang menebal.

Bagian kuku yang terbenam dalam kulit jari disebut akar kuku, bagian yang terbuka di atas dasar

jaringan lunak kulit pada ujung jari dikenali sebagai badan kuku, dan yang paling ujung adalah

bagian kuku yang bebas. Kuku tumbuh dari akar kuku keluar dengan kecepatan tumbuh kira-kira

1 mm per minggu. Sisi kuku agak mencekung membentuk alur kuku. Kulit tipis yang yang

menutupi kuku di bagian proksimal disebut eponikium sedang kulit yang ditutupki bagian kuku

bebas disebut hiponikium.

Rambut, terdiri atas bagian yang terbenam dalam kulit dan bagian yang berada di luar

kulit. Ada 2 macam tipe rambut, yaitu lanugo yang merupakan rambut halus, tidak mrngandung

pigmen dan terdapat pada sbayi, dan rambut terminal yaitu rambut yang lebih kasar dengan

banyak pigmen, mempunyai medula, dan terdapat pada orang dewasa. Pada orang dewasa selain

rambut di kepala, juga terdapat bulu mata, rambut ketiak, rambut kemaluan, kumis, dan janggut

yang pertumbuhannya dipengaruhi hormone androgen. Rambut halus di dahi dan badan lain

disebut rambut velus. Rambut tumbuh secara siklik, fase anagen berlangsung 2-6 tahun dengan

kecepatan tumbuh kira-kira 0.35 mm per hari. Fase telogen berlangsung beberapa bulan. Di

antara kedua fase tersebut terdapat fase katagen. Komposisi rambut terdiri atas karbon 50,60%,

hydrogen 6,36%,, nitrogen 17,14%, sulfur 5% dan oksigen 20,80%.

Fungsi Kulit

a. Pengontrol suhu tubuhSuhu tubuh seseorang adalah tetap, meskipun terjadi perubahan

suhu lingkungan. Hal ini dapat dipertahankan karena ada penyesuaian antara panas yang

hilang dan panas yang dihasilkan, diatur oleh pusat pengatur panas. Suhu normal (bagian

dalam) tubuh, yaitu visera dan otak adalah 36 Celsius sampai 37,5Celsius. Suhu kulit

sedilit lebih rendah. Persyarafan vasomotorik mengendalikan arteriol kutan dengan dua

cara yaitu vasokontriksi dan vasodilatasi. Pada saat vasodilatasi, arteriol memekar, kulit

menjadi lebih panas dan kelebihan panas cepat terpencar 4dan hilang, sedangkan pada

saat vaokonstriksi pembuluh darah dalam kulit mengerut, kulit menjadi pucat dan dingin,

keringat hampir dihentikan dan hilangnya panas dibatasi. Pengendalian pelepasan panas,

ditambah atau dikurangi sesuai dengan kebutuhan tubuh.

b. Pelindung atau proteksiSebagai penutup tubuh, kulit melindungi tubuh dari trauma

mekanis, radiasi, kimiawi, dan dari kuman infeksius. Asam laktat dalam keringat dan

asam amino hasil perubahan keratinisasi mempertahankan PH permukaan kulit antara 4-6

yang akan menghambat pertumbuhan kuman. Namun beberapa jenis streptokokus dan

stafilokokus masih dapat hidup komensal di lapisan keratin, muara rambut dan kelenjar

sebaseus.Epidermis terutama lapisan tanduk berguna untuk menutupi jaringan-jaringan

tubuh di sebelah dalam dan melindungi tubuh dari pengaruh-pengaruh luar seperti luka

dan serangan kuman. Lapisan paling luar dari kulit ari diselubungi dengan lapisan tipis

lemak, yang menjadikan kulit tahan air.

c. Penerima rangsangRasa sentuhan yang disebabkan rangsangan pada ujung syaraf didalam

kulit berbeda-beda menurut ujung syaraf yang dirangsang, yang berhubungan dengan

sakit, suhu panas atau dingin, tekanan, rabaan, dan getaran. Kulit sebagai alat perasa

dirasakan melalui ujung-ujung saraf sensasi

d. Pengeluaran (ekskresi)Kulit mengeluarkan zat-zat tertentu yaitu keringat dari kelenjar-

kelenjar keringat yang dikeluarkan melalui pori-pori keringat dengan membawa garam,

yodium dan zat kimia lainnya. Air yang dikeluarkan melalui kulit tidak saja disalurkan

melalui keringat tetapi juga melalui penguapan air transepidermissebagai pembentukan

keringat yang tidak disadari.

e. Penyimpanan

Kulit dan jaringan dibawahnya bekerja sebagai tempat penyimpanan air, jaringan adiposa

di bawah kulit merupakan tempat penyimpanan lemak utama pada tubuh.

f. Penunjang penampilan

Fungsi yang terkait dengan kecantikan yaitu keadaan kulit yang tampak halus, putih dan

bersih akan dapat menunjang penampilan Fungsi lain dari kulit yaitu kulit dapat

mengekspresikan emosi seseorang seperti kulit memerah, pucat maupun konstraksi otot

penegak rambut.

Klasifikasi Luka Bakar

Luka bakar biasanya diklasifikasikan menurut kedalaman luka yaitu derajat satu, dua dan

tiga. Kedalaman luka bakar sebagian besar dipengaruhi oleh durasi paparan sumber panas dan

temperature agen pemanas.

First Second

(Superficial or Deep) Third (Full Thickness)

Depth (how

deep the burn

is)

Epithelium Epithelium and top

aspects of the dermis Epithelium and dermis

How the wound

looks No blisters; dry pink

Moist, oozing blisters;

Moist, white, pink, to red

Leathery, dry, no elasticity;

charred appearance

Causes Sunburn, scald, flash

flame

Scalds, flash burns,

chemicals

Contact with flame, hot

surface, hot liquids, chemical,

electric

Level of Pain

(sensation)

Painful, tender, and

sore Very painful Very little pain, or no pain

Healing Time Two to five days;

peeling

Superficial: five to 21

days. Deep: 21-35 days

Small areas may take months

to heal; large areas need

grafting.

Scarring No scarring; may

have discoloration

Minimal to no scarring;

may have discoloration Scarring present

Tabel. Perbedaan derajat luka bakar menurut kedalamannya.

Sumber: http://hospitals.unm.edu/burn/types.shtml

Burn injury is the destruction of the layers of the skin and associated structures.

1st Degree Burn 2nd Degree Burn 3rd Degree Burn

Gambar. Derajat luka bakar menurut kedalamannya.

Sumber: http://hospitals.unm.edu/burn/types.shtml

Komplikasi Sistemik

Korban luka bakar sering dihadapkan dengan instabilitas hemodinamik, penurunan fungsi

pernapasan, respons hipermetabolik, disfungsi organ, dan sepsis. Hal ini berkaitan dengan

luasnya kulit yang terbakar, >60% kulit terbakar, maka beratnya komlikasi mencapai fase plateu.

Sebagai tambahan hilangnya kulit, akan ada penyakit atau cedera terkait hal tersebut.

Instabilitas hemodinamik. Dimulai hamper seketika dengan cedera pada kapiler di area

yang tebrakar dan jaringan yang mengelilinginya. Cairan hilang dari kompartemen vascular,

interstisial dan selular. Karena hilangnya volume vascular, kebanyakan korban luka bakar

biasanya datang dengan syok hipovolemik dikenal dengan burn shock. Pasien tersebut memiliki

cardiac output yang menurun, peningkatan resistensi vascular, dan penurunan perfusi organ vital.

Disfungsi system respirasi. Cedera lainnya sering berhubungan dengan luka bakar

adalah inhalasi asap dan cedera paru pasca terbakar. Senyawa water-soluble, seperti ammonia,

sulfur dioxide, chlorine dari plastik dan karet yang terbakar dan bereaksi dengan mucosa

membentuk asam kuat dan basa kuat sehingga membuat ulkus, bronkospasme, edema. Senyawa

lipid-soluble, seperti nitrous oxide, hydrogen chloride langsung menuju saluran napas bawah

sehingga merusak jaringan paru.

Respon hipermetabolik. Stress akibat luka bakar meningkatkan kebutuhan metabolic

dan nutrisional. Hal ini dicapai dengan pengeluaran hormone katekolamin dan kortisol. Produksi

panas ditingkatan untuk mengimbangi kehilangan panas dari area yang terbakar. Kondisi ini

mencapai puncak pada hari 7 17. Bila nutrisi enteral dan parenteral tidak mencukupi maka

akan terjadi pemecahan jaringan tubuh (lemak dan otot) untuk memenuhi kebutuhan nutrisi,

sehingga akan terjadi penurunan berat badan pasca luka bakar.

Disfungsi organ. Hal ini termasuk insufisiensi renal, dimana ginjal memasuki fase

hipoperfusi akibat hipovolemia yang dialaminya. Ginjal akan masuk ke tahap anuria baru

kemudian tahap hipermetabolisme yang dikarakteristikan dengan peningkatan pengeluaran urin

dan kehilangan nitrogen. Pada organ gastrointestinal, dapat menyebabkan curling ulcer pada

gaster dan duodenum akibat stress yang meningkat dan iskemia gaster, hal ini dapat dikontrol

dengan antagonis histamine reseptor A2 atau proton pump inhibitor NGT harus dipasang untuk

mengadakan nutrisi yang cukup untuk keadaan hipermetabolik dan memelihara fungsi saluran

cerna. Perubahan neurologis dapat terjadi akibat periode hipoksia. Kerusakan neruologis dapat

terjadi akibat cedera kepala, penyalahgunaan obat dan alcohol, keracunan karbon monoksida,

deficit volume cairan dan hipovolemia. Efek musculoskeletal termasuk fraktur yang terjadi saat

kejadian, luka bakar dalam yang mencapai otot dan tulang, bekas luka hipertropik dan

kontraktur. Efek hipermetabolisme dapat membuat wasting lemak dan protein.

Anemia. Hal ini terjadi akibat stress yang berlebihan saat terjadi luka bakar karena stress

oksidatif yang meningkat membuat pemecahan eritrosit dan membuat umurnya lebih pendek.

Hal ini sejalan dengan sangat menurunnya kadar antioksidan (superoksida dismutase) saat terjadi

luka bakar. Untuk proses inflamasi jaringan yang luas maka bagian eritroid dari sumsum tulang

akan sangat mengecil dan bagian myeloid akan meluas sehingga leukosit akan sangat meningkat

dan sebaliknya eritrosit akan sangat menurun.

Sepsis. Komplikasi signifikan dari fase akut luka bakar adalah sepsis. Hal ini dapat

muncul dari luka bakarnya, pneumonia, ISK, infeksi di tempat lain di tubuh, atau penggunaan

prosedur invasive atau dari alat monitor. Kulit yang merupakan barrier pertama dari infeksi

sudah hancur pada luka bakar sehingga individu tersebut akan mudah menerima kuman pathogen

masuk ke dalam tubuh, selain itu juga flora normal kulit juga hilang.

DERAJAT LUKA BAKAR

1. Luka BakarDerajat I :

Ditandai dengan luka bakar superfisial dengan kerusakan pada lapisan epidermis.

Tampak eritema. Penyebab tersering adalah sengatan sinar matahari. Pada proses

penyembuhan terjadi lapisan luar epidermis yang mati akan terkelupas dan terjadi

regenerasi lapisan epitel yang sempurna dari epidermis yang utuh dibawahnya. Tidak

terdapat bula, nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. Dapat sembuh spontan

selama 5-10 hari.

2. Luka BakarDerajat II :

Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis dan sebagian dermis dibawahnya, berupa reaksi

inflamasi akut disertai proses eksudasi. Pada luka bakar derajat dua ini ditandai dengan

nyeri, bercak-bercak berwarna merah muda dan basah serta pembentukan blister atau

lepuh.biasanya disebabkan oleh tersambar petir, tersiram air panas. Dalam waktu 3-4

hari, permukaan luka bakar mengering sehingga terbentuklah krusta tipis berwarna

kuning kecoklatan seperti kertas perkamen. Beberapa minggu kemudian, krusta itu akan

mengelupas karena timbul regenerasi epitel yang baru tetapi lebih tipis dari organ epitel

kulit yang tidak terbakar didalamnya. Oleh karena itu biasanya dapat terdapat

penyembuhan spontan pada luka bakar superfisial atau partial thickness burn.

Gambar. bulapadatelapaktangankarenamemegangdandangpanas,

lukainidigolongkankedalamlukabakarderajatdua, karena epidermis beradadiatasluka.

Dibedakanmenjadi2 :

A. Derajat II dangkal (Superfisial) :

kerusakan mengenai sebagian superfisial dari dermis

apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjer keringat, kelenjer sebasea

masih utuh

penyembuhan terjasi spontan dalam waktu 10-14 hari.

B. Derajat II dalam (deep) :

kerusakan mengenai hampir saluruh bagian dermis

apendises kulit sperti folikel rambut, kelenjer keringat, kelenjer sebasea

sebagian masih utuh.

Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa.

Biasanya terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.

Gambar. lukabakarderajatduadalam, padaanak yang tersiram kopi panas,

lukaberwarnamerahmuda, lunakpadapenekanan, dantampakbasah,

sensasinyerisulitditentukanpadaanak.

3. Luka BakarDerajat III :

Terjadi kerusakan pada seluruh ketebalan kulit. Meskipun tidak seluruh tebal kulit rusak,

tetapi bila semua organ kulit sekunder rusak dan tidak ada kemampuan lagi untuk

melakukan regenerasi kulit secara spontan/ reepitelisasi, maka luka bakar itu juga

termasuk derajat tiga. Penyebabnya adalah api, listrik,atau zat kimia. Mungkin akan

tampak berwarna putih seperti mutiara dan biasnya tidak melepuh, tampak kering dan

biasanya relatif anestetik. Dalam beberapa hari, luka bakar semacam itu akan

membentuk eschar berwarna hitam, keras, tegang dan tebal.

Gambar, lulabakarderajattiga, padaanak

yangmemegangpengeritingrambutlukakeringtidakkemerahandanberwarnaputih.

Selama periode pasca luka bakar dini sampai 5 hari, akan sulit untuk

membedakan luka bakar derajat dua atau tiga, tetapi pada minggu kedua sampai minggu

ketiga pasca luka bakar di mana tampak drainase dan eschar yang terpisah dari luka bakar

derajat tiga. Setelah eschar diangkat, sisa jaringan dibawahnya (biasanya lapisan

subkutan) akan membentuk jaringan granulasi, suatu massa yang terdiri dari sel-sel

fibroblas dan jaringan penyambung yang kaya pembuluh darah kapiler. Permukaan

jaringan granulasi yang berwarna merah tua itu terbentuk setelah 21 hari, dan dalam

waktu 1 sampai 2 minggu kemudian sebaiknya dilakukan skin graft.

Gambar. Klasifikasi lukabakarberdasarkan kedalaman luka.

TRAUMA INHALASI

Karbon monoksida ( CO ) adalah gas yang tidak berwarna dan tidak berbau yang

dihasilkan dari proses pembakaran yang tidak sempurna dari material yang berbahan dasar

karbon seperti kayu, batu bara, bahan bakar minyak dan zat-zat organik lainnya. Setiap korban

kebakaran api harus dicurigai adanya intoksikasi gas CO. Sekitar 50% kematian akibat luka

bakar berhubungan dengan trauma inhalasi dan hipoksia dini menjadi penyebab kematian lebih

dari 50% kasus trauma inhalasi. Intoksikasi gas CO merupakan akibat yang serius dari kasus

inhalasi asap dan diperkirakan lebih dari 80% penyebab kefatalan yang disebabkan oleh trauma

inhalasi.

Pathofisiologi

Ada tiga mekanisme yang menyebabkan cedera pada trauma inhalasi, yaitu kerusakan

jaringan karena suhu yang sangat tinggi, iritasi paru-paru dan asfiksia. Hipoksia jaringan terjadi

karena sebab sekunder dari beberapa mekanisme. Proses pembakaran menyerap banyak oksigen,

dimana di dalam ruangan sempit seseorang akan menghirup udara dengan konsentrasi oksigen

yang rendah sekitar 10-13%. Penurunan fraksi oksigen yang diinspirasi (FIO2) akan

menyebabkan hipoksia

Keracunan karbonmonoksida dapat menyebabkan turunnya kapasitas transportasi oksigen

dalam darah oleh hemoglobin dan penggunaan oksigen di tingkat seluler. Karbonmonoksida

mempengaruhi berbagai organ di dalam tubuh, organ yang paling terganggu adalah yang

mengkonsumsi oksigen dalam jumlah besar, seperti otak dan jantung

Efek toksisitas utama adalah hasil dari hipoksia seluler yang disebabkan oleh gangguan

transportasi oksigen. CO mengikat hemoglobin secara reversible, yang menyebabkan anemia

relatif karena CO mengikat hemoglobn 230-270 kali lebih kuat daripada oksigen. Kadar HbCO

16% sudah dapat menimbulkan gejala klinis. CO yang terikat hemoglobin menyebabkan

ketersediaan oksigen untuk jaringan menurun.

CO mengikat cytochromes c dan P450 yang mempunyai daya ikat lebih lemah dari

oksigen yang diduga menyebabkan defisit neuropsikiatris. Beberapa penelitian mengindikasikan

bila CO dapat menyebabkan peroksidasi lipid otak dan perubahan inflamasi di otak yang

dimediasi oleh lekosit. Proses tersebut dapat dihambat dengan terapi hiperbarik oksigen. Pada

intoksikasi berat, pasien menunjukkan gangguan sistem saraf pusat termasuk demyelisasi

substansia alba. Hal ini menyebabkan edema dan dan nekrosis fokal.

Penelitian terakhir menunjukkan adanya pelepasan radikal bebas nitric oxide dari platelet

dan lapisan endothelium vaskuler pada keadaan keracunan CO pada konsentrasi 100 ppm yang

dapat menyebabkan vasodilatasi dan edema serebri.

CO dieliminasi di paru-paru. Waktu paruh dari CO pada temperatur ruangan adalah 3 - 4

jam. Seratus persen oksigen dapat menurunkan waktu paruh menjadi 30 90 menit, sedangkan

dengan hiperbarik oksigen pada tekanan 2,5 atm dengan oksigen 100% dapat menurunkan waktu

paruh samapai 15-23 menit.

Proses kebakaran adalah sebuah proses kompleks yang melibatkan api, bahan bakar,

faktor iklim termasuk ketinggian dan meteorologi. Pembakaran bahan organic adalah proses

oksidasi yang menghasilkan uap air dan karbondioksida (CO2) sehingga terbentuk senyawa yang

tidak teroksidasi sempurna (misalnya karbon monoksida) atau terbentuk senyawa tereduksi

(misalnya metana dan amonia). Senyawa ini ditemukan dalam asap yang terdiri dari partikel

terhirup iritan dan gas serta dalam beberapa kasus mungkin karsinogenik. Asap sendiri adalah

kompleks campuran dengan komponen yang bergantung pada jenis bahan bakar, kadar air, bahan

bakar aditif seperti pestisida yang disemprot pada dedaunan atau pohon.

Pengaruh asap terhadap kesehatan terjadi melalui berbagai mekanisme, antara lain iritasi

langsung, kekurangan oksigen yang menimbulkan sesak napas, serta absorpsi toksin. Cedera

termal (luka bakar) terjadi pada daerah terkena pada permukaan eksternal tubuh, termasuk

hidung dan mulut; luka bakar di bawah trakea jarang terjadi karena adanya efisiensi saluran

napas bagian atas yang menyerap panas. Kematian karena menghirup asap tanpa luka bakar

jarang terjadi (sekitar

Sulfurdioksida (SO2), gas pedas yang bisa menimbulkan sesak napas, mengi karena

bronkokonstriksi selanjutnya mengiritasi mukosa pernapasan.

Nitrogendioksida (NO2) dikeluarkan selama kebakaran suhu tinggi seperti saat kebakaran

badai.

Ozon (O3) dapat mengiritasi tenggorokan.

Sianida (CN-) dihasilkan oleh pembakaran bahan-bahan alami dan sintetik bila kadar

laktat tinggi; dapat berguna sebagai indikator di rumah sakit.

Hidrokarbon, contohnya gas benzene hasil pembakaran bahan organik yang tidak

sempurna.

Aldehid (akrolin, formaldehid/HCHO) hasil pembakaran bahan organik yang tidak

sempurna.

Materi Partikulat (PM), bisa padat atau cair, dihasilkan dari pembakaran tidak sempurna

dengan ukuran dari 0,005 m sampai 100 m, dapat menembus saluran napas sampai ke

paru.

PENATALAKSANAAN

Perawatan sebelum tiba di rumah sakit

Memindahkan pasien dari paparan gas CO dan memberikan terapi oksigen dengan

masker nonrebreathing adalah hal yang penting. Intubasi diperlukan pada pasien dengan

penurunan kesadaran dan untuk proteksi jalan nafas.

Perawatan di unit gawat darurat

Pemberian oksigen 100 % dilanjutkan sampai pasien tidak menunjukkan gejala dan tanda

keracunan dan kadar HbCO turun dibawah 10%. Pada pasien yang mengalami gangguan jantung

dan paru sebaiknya kadar HbCO dibawah 2%. Lamanya durasi pemberian oksigen berdasarkan

waktu-paruh HbCO dengan pemberian oksigen 100% yaitu 30 - 90 menit.

Pertimbangkan untuk segera merujuk pasien ke unit terapi oksigen hiperbarik, jika kadar

HbCO diatas 40 % atau adanya gangguan kardiovaskuler dan neurologis. Apabila pasien tidak

membaik dalam waktu 4 jam setelah pemberian oksigen dengan tekanan normobarik, sebaiknya

dikirim ke unit hiperbarik.

Edema serebri memerlukan monitoring tekanan intra cranial dan tekanan darah yang

ketat. Elevasi kepala, pemberian manitol dan pemberian hiperventilasi sampai kadar PCO2

mencapai 28 - 30 mmHg dapat dilakukan bila tidak tersedia alat dan tenaga untuk memonitor

TIK. Pada umumnya asidosis akan membaik dengan pemberian terapi oksigen.

Terapi oksigen hiperbarik.

Terapi oksigen hiperbarik (HBO) masih menjadi kontroversi dalam penatalaksanaan

keracunan gas CO. Meningkatnya eliminasi HbCO jelas terjadi, pada beberapa penelitian

terbukti dapat mengurangi dan menunda defek neurologis, edema serebri, perubahan patologis

sistem saraf pusat. Secara teori HBO bermanfaat untuk terapi keracunan CO karena oksigen

bertekanan tinggi dapat mengurangi dengan cepat kadar HbCO dalam darah, meningkatkan

transportasi oksigen intraseluler, mengurangi aktifitas-daya adhesi neutrofil dan dapat

mengurangi peroksidase lipid.

Saat ini, indikasi absolut terapi oksigen hiperbarik untuk kasus keracunan gas CO masih

dalam kontroversi. Alasan utama memakai terapi HBO adalah untuk mencegah defisit neurologis

yang tertunda. Suatu penelitian yang dilakukan perkumpulan HBO di Amerika menunjukkan

kriteria untuk HBO adalah pasien koma, riwayat kehilangan kesadaran , gambaran iskemia pada

EKG, defisit neurologis fokal, test neuropsikiatri yang abnormal, kadar HbCO diatas 40%,

kehamilan dengan kadar HbCO >25%, dan gejala yang menetap setelah pemberian oksigen

normobarik.

Daftar pustaka

Referensi:

1. Porth CM, Matfin G. Pathophysiology. 8th ed, New York: Wolter Kluwer. 2012

2. http://hospitals.unm.edu/burn/types.shtml

3. Posluszny JA, Muthumalaiappan K, Shankar R. Burn Injury Dampens Erythroid Cell

Production Through Repriotizing Bone Marrow Hematopoietic Response. PMC. 2011.

Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3217199/

4. Al-Kaisy AA, Sahib AS, AL-Biati HA. Anemia After Thermal Injury: Role of Oxidative

Stress. University of Jordan. 2012.

5. Mansjoer, Arif, dkk (editor); Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, edisi III Luka Bakar;

Jakarta, Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000.

6. Hansbrough JF, Hansbrough W. Pediatrics Burns. Pedriatics in Review. Vol 20;1999

7. Soekamto T H, David P. Intoksikasi karbon monoksida (C0). Departemen / SMF Ilmu

Bedah Plastik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

8. Faisal F, Yunus F, Harahap F. Dampak Asap Kebakaran Hutan pada Pernapasan.

Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia - RS Persahabatan, Jakarta, Indonesia. CDK-189/ vol. 39 no. 1, th.

2012