SKENARIO 1: BLOK SENSORI DAN INTEGUMENTUM1. Apa yang dimaksud dengan vesikel?Ruam yang terjadi pada kulit, yaitu adalah Ruam primer: ruam yang timbul pertama kali tidak dipengaruhi trauma, manipulasi, regresi alamiah, makula, papula, plak, urtika, nodus, nodulus, vesikel, bula, pustul dan kista. Ruam sekunder: akibat garukan/gosokan, lanjutan dari ruam primer, atau terbentuk akibat perkembangan waktu skuama, krusta, erosi, ulkus, dan sikatriks.Vesikel adalah lepuhan kecil berisi cairan yang berdiameter kurang dari 0,5cm. Vesikel bisa tunggal atau ganda. Vesikel : gelembung berisi cairan jernih (serum), 0,5 cm.

2. Apa saja jenis-jenis vesikel?Vesikel/bula intraepidermal atau suprabasal:a. Spongiosis: vesikel atau bula yang terjadi karena proses spongiosis dimulai dengan terjadinya edema interselular di antara sel-sel keratinosit yang terisi cairan. Contoh: dermatitis kontak alergi (DKA).b. Degenerasi balon: vesikel atau bula terjadi karena proses degenerasi dimulai dengan terjadinya edema intraselular biasanya karena adanya suatu proses infeksi. Contoh: herpes zozter, herpes simplexc. Akantolisis: vesikel atau bula terjadi karena adanya proses akantolisis, yakni hilangnya spina atau akanta atau jembatan antar sel, sehingga ikatan antara sel menjadi hilang atau lepas, dan akhirnya akan terbentuk celah atau rongga yang berisi cairan. Contoh: pemfigus.d. Sub-corneal: vesikel atau bula terbentuk karena lepasnya stratum korneum dari lapisan di bawahnya. Contoh: impetigo, miliaria kristalinaVesikel/bula subepidermal atau infrabasal atau intradermal: Vesikel atau bula infrabasal terjadi karena lepasnya lapisan basal dari membrana basalis. Vesikel atau bula yang terbentuk biasanya akibat proses autoimun, misalnya: bullous pemphigoid, dermatitis herpetiformis.

3. Bagaimana proses terbentuknya vesikel?Herpes zoster adalah penyakit neurodermal ditandai dengan nyeri radikular unilateral serta erupsi vesikular berkelompok dengan dasar eritematosa pada daerah kulit yang dipersarafi oleh saraf kranialis atau spinalis. Penyebabnya adalah virus varicella zoster. Herpes zoster hanya terjadi pada individu yang pernah mengalami infeksi virus varicella zoster primer. Penderita herpes zoster biasanya pada dewasa kadang-kadang juga pada anak-anak. Insidensinya meningkat sesuai pertambahan usia. Menurunnya imunitas seluler karena usia lanjut merupakan faktor utama penyebab reaktivasi.Virus berdiam di ganglion sensorik, dalam masa laten, tidak infeksius dan tidak mengadakan multiplikasi, serta tidak kehilangan daya infeksinya. Gambaran khas herpes zoster adalah erupsi lokalisata dan hampir selalu unilateral. Erupsi dimulai dengan makulopapula eritematus vesikula pustula krusta. Bintik-bintik yang berisi cairan sering disebut vesikel. Vesikel sering menyebalkan, sangat nyeri dan tidak nyaman.Vesikel dapat muncul karena: gesekan, yang terjadi ketika sesuatu menggosok kulit dalam waktu yang lama. dermatitis kontak, merupakan reaksi alergi terhadap alergen seperti lateks dan perekat, atau iritan seperti bahan kimia atau pestisida. luka bakar, jika cukup berat dapat menimbulkan vesikel yang termasuk di sini adalah luka bakar karena panas, kimia, atau sinar matahari. dermatitis alergi: kondisi kulit yang disebabkan atau diperburuk oleh alergen dan dapat menimbulkan vesikel.Vesikel juga bisa merupakan gejala infeksi-infeksi tertentu: impetigo: infeksi bakteri kulit yang dapat terjadi pada anak-anak ataupun dewasa dan kadang-kadang muncul setelah infeksi virus cacar air: infeksi oleh virus dengan bintik gatal dan vesikel pada kulit herpes zoster disebabkan oleh virus yang sama yang menyebabkan cacar air. Virus muncul kembali pada beberapa orang setelah sekian lama dan dapat menimbulkan ruam kulit dengan vesikel. herpes, termasuk herpes I dan II (yang menimbulkan herpes genitalis) erysipelas merupakan infeksi yang disebabkan grup Streptococcus dimana vesikel bisa menjadi gejalanya.

4. Mengapa vesikel tersebut terasa nyeri?Selama terjadinya infeksi varisela (pada pasien 22 tahun yang lalu), Virus Zooster Varicella meninggalkan lesi di kulit dan permukaan mukosa ke ujung serabut saraf sensorik. Kemudian virus ini dibawa melalui serabut saraf sensorik tersebut menuju ke ganglion saraf sensorik. Dalam ganglion ini, virus memasuki masa laten dan disini tidak infeksius dan tidak mengadakan multiplikasi lagi, namun tidak berarti ia kehilangan daya infeksiusnya. Bila daya tahan tubuh penderita mengalami penurunan, akan terjadi reaktivasi virus. Virus mengalami multiplikasi dan menyebar di dalam ganglion, biasanya disertai neuralgia yang hebat. Kadang-kadang virus ini juga menyerang ganglion anterior bagian motorik kranialis sehingga memberikan gejala-gejala gangguan motorik.

5. Apakah vesikel yang muncul bersifat menular/tidak?6. Bagaimana mekanisme demam?Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus (Dinarello & Gelfand, 2005). Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5-37,2C. Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature 38,0C atau oral temperature 37,5C atau axillary temperature 37,2C.Demam terjadi oleh karena perubahan pengaturan homeostatik suhu normal pada hipotalamus yang dapat disebabkan antara lain oleh infeksi, vaksin, agen biologis, jejas jaringan, keganasan, obat-obatan, gangguan imunologik-reumatologik, penyakit radang, penyakit granulomatosis, ganggguan endokrin, ganggguan metabolik, dan wujud-wujud yang belum diketahui atau kurang dimengerti. Tanpa memandang etiologinya, jalur akhir penyebab demam yang paling sering adalah adanya pirogen, yang kemudian secara langsung mengubah set-point di hipotalamus, menghasilkan pembentukan panas dan konversi panas. Pirogen adalah suatu zat yang menyebabkan demam, terdapat dua jenis pirogen yaitu pirogen eksogen dan pirogen endogen. Pirogen endogen adalah faktor-faktor yang berasal dari dalam tubuh kita sendiri sebagai reaksi kekebalan melawan kuman penyakit yang masuk ke tubuh yaitu sitokin yang diantaranya yaitu interleukin-1 (IL-1), Tumor Necrosis Factor (TNF), interferon (INF), interleukin-6 (IL-6) dan interleukin-11 (IL-11). Pirogen eksogen merupakan faktor eksternal tubuh yang menyebabkan gangguan pada fungsi tubuh manusia. Misalnya bagian dari selbakteri dan virus. Selain itu, bisa juga berupa zat racun (toksin) yang dihasilkanoleh bakteri atau virus tertentu. Pirogen eksogen mempunyai kemampuan untukmerangsang pelepasan pirogen endogen yang disebut dengan sitokin. Sebagianbesar sitokin ini dihasilkan oleh makrofag yang merupakan akibat reaksi terhadappirogen eksogen. Dimana sitokin-sitokin ini merangsang hipotalamus untukmeningkatkan sekresi prostaglandin, yang kemudian dapat menyebabkanpeningkatan suhu tubuh. Prostaglandin yang terbentuk kemudian akan meningkatkan patokan termostat di pusat termoregulasi hipotalamus. Hipotalamus akan menganggap suhu sekarang lebih rendah dari suhu patokan yang baru sehingga ini memicu mekanisme-mekanisme untuk meningkatkan panas antara lain menggigil, vasokonstriksi kulit dan mekanisme volunter seperti memakai selimut. Sehingga akan terjadi peningkatan produksi panas dan penurunan pengurangan panas yang pada akhirnya akan menyebabkan suhu tubuh naik ke patokan yang baru tersebut (Sherwood, 2001). Demam adalah kondisi ketika otak mematok suhu di atas setting normal yaitu di atas 38 C. Beberapa buku menyatakan bahwa demam adalah suhu tubuh >38.5C untuk waktu minimal 24 jam. Akibat tuntutan peningkatan setting tersebut maka tubuh akan memproduksi panas. Proses pembentukan panas terdiri atas tiga fase yaitu:1. Fase pertama, menggigil (fase pelepasan sitokin proinflamasi) yang berlangsung sampai suhu tubuh mencapai puncaknya. Fase pertama yaitu fase kedinginan merupakan fase peningkatan suhu tubuh yang ditandai dengan vasokonstriksi pembuluh darah dan peningkatan aktivitas otot yang berusaha untuk memproduksi panas sehingga tubuh akan merasa kedinginan dan menggigil2. Fase kedua, suhu menetap tinggi untuk beberapa saat (sitokin berhasil meningkatkan set point). Fase kedua yaitu fase demam merupakan fase keseimbangan antara produksi panas dan kehilangan panas di titik patokan suhu yang sudah meningkat3. Faseketiga, akhirnya suhu turun, dengan atau tanpa obat demam (sitokinmelakukan antipyretic response.). Fase ketiga yaitu fase kemerahan merupakan fase penurunan suhu yang ditandai dengan vasodilatasi pembuluh darah dan berkeringat yang berusaha untuk menghilangkan panas sehingga tubuh akan berwarna kemerahanBeberapa hal yang perlu dilakukan pada saat demam adalah (l) mengukur temperature anak; (2) memeriksa ada tidaknya kegawat daruratan; (3) menenhrkan diagrosis atau diagnosis dugaan; (4) menentukan langkah selanjutnya (langkah good prescribing practice); (5) memberikan informasi yang jelas, objektif sekaligus menenangkan orang tua; (6) memulai tatalaksana.

7. Apa saja penyebab demam?Demam dapat disebabkan oleh faktor infeksi ataupun faktor non infeksi.a. Demam akibat infeksi bisa disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, jamur, ataupun parasit. Infeksi bakteri yang pada umumnya menimbulkan demam pada anak-anak antara lain pneumonia, bronkitis, osteomyelitis, appendisitis, tuberculosis, bakteremia, sepsis, bakterial gastroenteritis, meningitis, ensefalitis, selulitis, otitis media, infeksi saluran kemih, dan lain-lain (Graneto, 2010). Infeksi virus yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain viral pneumonia, influenza, demam berdarah dengue, demam chikungunya, dan virus-virus umum seperti H1N1.b. Demam akibat faktor non infeksi dapat disebabkan oleh beberapa hal antara lain faktor lingkungan (suhu lingkungan yang eksternal yang terlalu tinggi, keadaan tumbuh gigi, dll), penyakit autoimun (arthritis, systemic lupus erythematosus, vaskulitis, dll), keganasan (Penyakit Hodgkin, Limfoma non-hodgkin, leukemia, dll), dan pemakaian obat-obatan (antibiotik, difenilhidantoin, dan antihistamin).

8. Apa saja jenis-jenis demam? Demam septik adalah suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari, contohnya demam tifoid. Demam hektik adalah suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi pada malam hari dan turun kembali ke tingkat yang normal pada pagi hari. Demam remitten adalah suhu badna dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu normal. Demam intermitten adalah suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari, contohnya demam karena malaria. Demam kontinyu adalah terdapatnya variasi suhu sepanjang hari yang tidak berbeda lebih dari satu derajat, contohnya demam akibat leptospirosis. Demam siklik adalah kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu agar seperti semula, contohnya DBD.

9. Mengapa pasien sudah mengosumsi paracetamol dan bedak kulit tapi tidak memberikan perbaikan?Parasetamol (asetaminofen) merupakan obat analgetik non narkotik dengan cara kerja menghambat sintesis prostaglandin terutama di Sistem Syaraf Pusat (SSP). Parasetamol digunakan secara luas di berbagai negara baik dalam bentuk sediaan tunggal sebagai analgetik-antipiretik maupun kombinasi dengan obat lain dalam sediaan obat flu, melalui resep dokter atau yang dijual bebas. Parasetamol adalah paraaminofenol yang merupakan metabolit fenasetin dan telah digunakan sejak tahun 1893 (Wilmana, 1995). Parasetamol (asetaminofen) mempunyai daya kerja analgetik, antipiretik, tidak mempunyai daya kerja anti radang dan tidak menyebabkan iritasi serta peradangan lambung (Sartono,1993). Hal ini disebabkan Parasetamol bekerja pada tempat yang tidak terdapat peroksid sedangkan pada tempat inflamasi terdapat lekosit yang melepaskan peroksid sehingga efek anti inflamasinya tidak bermakna. Parasetamol berguna untuk nyeri ringan sampai sedang, seperti nyeri kepala, mialgia, nyeri paska melahirkan dan keadaan lain Efek anti-inflamasinya sangat lemah, oleh karena itu Parasetamol dan Fenasetin tidak digunakan sebagai antireumatik. Parasetamol merupakan penghambat biosintesis prostaglandin (PG) yang lemah. Efek iritasi, erosi dan perdarahan lambung tidak terlihat pada kedua obat ini, demikian juga gangguan pernapasan dan keseimbangan asam basa.(Mahar Mardjono 1971). Semua obat analgetik non opioid bekerja melalui penghambatan siklooksigenase. Parasetamol menghambat siklooksigenase sehingga konversi asam arakhidonat menjadi prostaglandin terganggu. Setiap obat menghambat siklooksigenase secara berbeda. Parasetamol menghambat siklooksigenase pusat lebih kuat dari pada aspirin, inilah yang menyebabkan Parasetamol menjadi obat antipiretik yang kuat melalui efek pada pusat pengaturan panas. Parasetamol hanya mempunyai efek ringan pada siklooksigenase perifer. Inilah yang menyebabkan Parasetamol hanya menghilangkan atau mengurangi rasa nyeri ringan sampai sedang. Parasetamol tidak mempengaruhi nyeri yang ditimbulkan efek langsung prostaglandin, ini menunjukkan bahwa parasetamol menghambat sintesa prostaglandin dan bukan blokade langsung prostaglandin. Obat ini menekan efek zat pirogen endogen dengan menghambat sintesa prostaglandin, tetapi demam yang ditimbulkan akibat pemberian prostaglandin tidak dipengaruhi, demikian pula peningkatan suhu oleh sebab lain, seperti latihan fisik. (Aris 2009)

10. Apa yang dimaksud dengan varicella?Varicella atau cacar air adalah penyakit yang ringan mudah menular terutama pada anak anak yang ditandai engan erupsi vesikuler pada kulit dan selaput lendir. Varisella dapat berlangsung berat pada orang dewasa dan anak anak yang fungsi imunnya terganggu. Penularannya: transmisi penyakit ini terjadi secara aerogen. Varicella dapat menulai melalui kontak langsung maupun tidak langsung. Kontak langsung dapat terjadi melalui cairan pernapasan dan kontak langsung dengan kulit penderita. Kontak tidak langsung terjadi melalui udara. Udara yang terkontaminasi virus varicella dapat menyebabkan orang lain terserang cacar air. Orang dengan daya tahan tubuh redah dapat terserang virus ini. Resiko terkena varicella adalah sekitar 80-90% sesudah terpajan dengan penderita varicella. Infeksi primer dari virus varicella zoster akan menyebabkan terjadinya varicella atau cacar air. Penyakit ini sering ditemukan pada anak anak dandengan cepat menyebar. Gejala yang dapat dapat ditemui pada penyakit cacar air adalah:a. Demam.b. Timbul bisul mudah pecah yang berisi air, setelah pecah menjadi keropeng. Bisul ini tumbuh mulai dari badan lalu ke tangan dan kaki. Di tubuh penderita dapat terlihat variasi dari bisul ini, mulai dari yang mau membentuk bisul hingga yang sudah pecah membentuk keropeng. Nyeri kepala, lemas, dan nafsu makan berkurang.

11. Apa hubungan riwayat menderita varicela dengan gejala penyakit?Virus varicella-zoster dapat menyebabkan infeksi primer, laten, dan rekuren. Infeksi primer bermanifestasi sebagai varicela (chickenpox); reaktivasi dari infeksi laten menyebabkan herpes zoster (shingles). Penyakit ini sangat menular dengan karakteristik lesi-lesi vesikel kemerahan. Reaktivasi laten dari virus varicella-zoster umumnya terjadi pada dekade ke enam dengan munculnya shingles yang berkarakteristik sebagai lesi vesikular terbatas pada dermatom tertentu dan disertai rasa sakit yang hebat.Pada awal terinfeksi virus tersebut, pasien akan menderita rasa sakit seperti terbakar dan kulit menjadi sensitif selama beberapa hari hingga satu minggu. Penyebab terjadinya rasa sakit yang akut tersebut sulit dideteksi apabila ruam (bintil merah pada kulit) belum muncul. Ruam shingles mulai muncul dari lepuhan (blister) kecil di atas dasar kulit merah dengan lepuhan lainnya terus muncul dalam 3-5 hari. Lepuhan atau bintil merah akan timbul mengikuti saraf dari sumsum tulang belakang dan membentuk pola seperti pita pada area kulit.Penyebaran bintil-bintil tersebut menyerupai sinar (ray-like) yang disebut pola dermatomal. Bintil akan muncul di seluruh atau hanya sebagian jalur saraf yang terkait. Biasanya, hanya satu saraf yang terlibat, namun di beberapa kasus bisa jadi lebih dari satu saraf ikut terlibat. Bintil atau lepuh akan pecah dan berair, kemudian daerah sekitarnya akan mengeras dan mulai sembuh. Gejala tersebut akan terjadi dalam selama 3-4 minggu. Pada sebagian kecil kasus, ruam tidak muncul tetapi hanya ada rasa sakit.Penyakityang disebabkan olehvirus varicella-zoster. Setelah seseorang menderitacacar air, virus varicella-zoster akan menetap dalam kondisi dorman (tidak aktif atau laten) pada satu atau lebihganglia(pusat saraf) posterior.apabila seseorang mengalami penurunanimunitasseluler makavirustersebut dapat aktif kembali dan menyebar melaluisaraf tepikekulitsehingga menimbulkan penyakit herpes zoster.]Di kulit,virusakan memperbanyak diri (multiplikasi) dan membentuk bintil-bintil kecil berwarna merah, berisi cairan, dan menggembung pada daerah sekitarkulityang dilaluivirustersebut.Pada awal terinfeksi virus tersebut, pasien akan menderita rasa sakit seperti terbakar dan kulit menjadi sensitif selama beberapa hari hingga satu minggu. Penyebab terjadinya rasa sakit yang akut tersebut sulit dideteksi apabila ruam (bintil merah pada kulit) belum muncul. Ruam shingles mulai muncul dari lepuhan (blister) kecil di atas dasar kulit merah dengan lepuhan lainnya terus muncul dalam 3-5 hari. Lepuhan atau bintil merah akan timbul mengikuti saraf dari sumsum tulang belakang dan membentuk pola seperti pita pada area kulit.Penyebaran bintil-bintil tersebut menyerupai sinar (ray-like) yang disebut pola dermatomal. Bintil akan muncul di seluruh atau hanya sebagian jalur saraf yang terkait. Biasanya, hanya satu saraf yang terlibat, namun di beberapa kasus bisa jadi lebih dari satu saraf ikut terlibat. Bintil atau lepuh akan pecah dan berair, kemudian daerah sekitarnya akan mengeras dan mulai sembuh. Gejala tersebut akan terjadi dalam selama 3-4 minggu. Pada sebagian kecil kasus, ruam tidak muncul tetapi hanya ada rasa sakit.

12. Apa hubungan waktu yang lama (22 tahun) menderita varicella dengan vesikel yang muncul sekarang?Penyebab dari penyakit cacar air adalah virus varicela-zoster. Virus ini lebih banyak saat musim hujan atau musim semi dan musim dingin. Infeksi pertama kali oleh virus ini menyebabkan cacar air. Infeksi pertama dengan virus tersebut menyebabkan kekebalan dalam jangka waktu lama (dipercaya sampai seumur hidup). Itu sebabnya seseorang tidak terkena cacar air untuk kedua kalinya.Setelah infeksi pertama, virus tersebut akan menetap di dalam tubuh namun tidak aktif sampai nanti timbul kekambuhan. Kekambuhan umunya disebabkan karena sistem imunitas atau daya tahan tubuh terhadap virus varisela-zoster telah hilang. Kekambuhan ini akan menyebabkan penyakit herpes zoster, yang umumnya muncul di atas usia 50 tahun.

13. Apakah ada hubungan antara regio vesikel dengan penyakit yang diderita?14. Pemeriksaan fisik apa yang dilakukan terhadap pasien?