REFLEKSI KASUS Agustus 2015

SCABIES & PITTED KERATOLYSIS

OLEH:

SAKINA USMAN, S.KedN 111 14 011

PEMBIMBING KLINIK:dr. SENIWATY ISMAIL, Sp.KK

KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNTAD

RSUD UNDATA PALU

2015

1

STATUS PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD UNDATA PALU

I. IDENTITAS PASIEN1. Nama : Tn. Ince Na’i

2. Umur : 49 tahun

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. Pekerjaan : PNS

5. Alamat : BTN. Palupi

6. Agama : Islam

7. Status : Sudah menikah

8. Tanggal pemeriksaan : 27 Juli 2015

9. Ruangan : Poliklinik Kesehatan Kulit & Kelamin Undata

II. ANAMNESIS (AUTO)

1. Keluhan Utama :

Bintik-bintik disertai rasa gatal di telapak tangan, telapak kaki, kedua paha

dan perut

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Keluhan gatal ini telah dialami sejak 1 bulan yang lalu. Mulainya muncul

lubang-lubang kecil seperti kawah berwarna putih ditelapak tangan dan

kaki sejak 2007, namun pasien tidak memeriksakan ke dokter karena

belum merasa gatal. Awalnya muncul satu lubang, namun dari hari kehari

lubang ini terus bermunculan dan semakin banyak berdempet-dempetan.

Tepat sekitar sebulan yang lalu pasien mulai merasakan gatal, bersamaan

dengan munculnya bintik merah kecil di perut, kedua selangkangan dan

paha. Gatal juga dirasakan pasien di sela jari tangan, telapak tangan, dan

telapak kaki. Pasien merasa gatalnya memburuk ketika malam hari. Pasien

mengatakan istri dan anaknya juga menderita gatal dirumah dan memiliki

2

bintik seperti yang ia punya. Pasien mengatakan belum memberi obat

apapun untuk menghilangkan gatalnya karena takut efek samping ke

jantungnya karena pasien mengaku memiliki penyakit jantung.

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien tidak pernah menderita gejala seperti ini sebelumnya. Pasien tidak

memiliki riwayat alergi obat, makanan atau hal lain. Pasien mengaku

telapak tangan dan kakinya selalu basah (berkeringat) meskipun tidak

beraktivitas yang sudah dirasakan sejak pasien berusia anak. Pasien

memiliki riwayat hospitalisasi karena penyakit jantung dan saat ini rutin

mengkomsumsi obat jantung. Riwayat DM dan asma disangkal.

4. Riwayat Sosial:

Pasien seorang PNS yang sering lembur menyebabkan ia menggunakan

sepatu dalam waktu yang lama, dan kakinya sering berbau dan lembab.

5. Riwayat Penyakit Keluarga:

Istri dan anak pasien juga mengeluhkan gatal pada telapak tangan dan

memiliki bintik-bintik merah yang seperti pasien alami.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Status gizi : Baik

2. Tanda Vital

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 86 kali/menit

Pernafasan : 16 kali/menit

Suhu aksila : 360C

3. Status Dermatologis/Venereologis

1) Kepala : tidak terdapat ujud kelainan kulit

2) Leher : tidak terdapat ujud kelainan kulit

3) Thoraks : tidak terdapat ujud kelainan kulit

3

4) Punggung : tidak terdapat ujud kelainan kulit

5) Abdomen :

a. terdapat papul erithem ukuran miliar, susunan linier, bentuk

lesi bulat, sirkumskrip

b. terdapat vesikel ukuran miliar diskret

c. terdapat macula erythema

d. Terdapat erosi

e. Terdapat kunikulus (terowongan) pada ujung vesikel

membentuk warna keputihan

6) Genitalia : tidak terdapat ujud kelainan kulit

7) Inguinal : tidak dilakukan pemeriksaan

8) Glutea : tidak terdapat ujud kelainan kulit

9) Ekstremitas superior:

Plantar manus:

a. Terdapat lubang crater-like appearance, difus, ukuran miliar,

hipopigmentasi, konfluens, bilateral

b. Terdapat pustule, difus, miliar, diskret

c. Terdapat vesikel, difus, miliar, konfluens

d. Terdapat ekskoriasi unilateral dextra, lentikuler, soliter

Interdigitalis:

a. Terdapat papul erithem numular difus, bilateral

b. terdapat erosi dan skuama

10) Ekstremitas inferior

Plantar pedis:

a. Terdapat lubang crater-like appearance, difus, ukuran miliar,

hipopigmentasi, konfluens, bilateral

b. Terdapat fissure ±5 cm (sinistra), ±2 cm (dextra)

Femoral:

a. Terdapat papul erithem, ukuran miliar, bentuk bulat

sirkumskrip, diskret, bilateral

4

IV. GAMBAR

5

Gambar 1. Tampak papul erithem ukuran miliar, susunan linier, bentuk lesi bulat, sirkumskrip. Tampak vesikel ukuran miliar

diskret. Tampak makula eritem dan skuama pada regio abdomen

Gambar 2. Tampak papul erithem ukuran miliar, susunan linier, bentuk lesi bulat, sirkumskrip. Tampak vesikel ukuran miliar

diskret. Tampak makula eritem dan skuama dan kunikulus pada region

abdomen.

6

Gambar 3. Tampak lubang crater-like appearance, difus, ukuran miliar,

hipopigmentasi, konfluens, bilateral. Tampak pustule & vesikel difus, miliar, konfluens. Ekskoriasi unilateral dextra,

lentikuler, soliter pada region manus dextra

Gambar 4. Tampak lubang crater-like appearance, difus, ukuran miliar,

hipopigmentasi, konfluens, bilateral. Tampak vesikel difus, miliar, konfluens

pada regio manus sinistra

Gambar 5. Tampak papul erithem, ukuran miliar, bentuk bulat sirkumskrip, diskret,

pada regio femoral dextra

Gambar 6. Tampak papul erithem, ukuran miliar, bentuk bulat sirkumskrip, diskret,

pada regio femoral sinistra

7

Gambar 6. Tampak lubang crater like appappearance difus miliar

hipopigmentasi konfluens bilateral, terdapat fisura ±5 cm (sinistra), ±2

cm (dextra), pada regio plantar pedis

Gambar 7. Tampak lubang crater like appappearance difus miliar

hipopigmentasi konfluens bilateral pada regio plantar pedis

V. RESUME

Tn. Ince Na’I, 49 tahun datang ke poliklinik Kesehatan kulit dan Kelamin

dengan papul disertai pruritus di regio plantar manus, plantar pedis, femoral

(bilateral) serta abdomen. Awalnya muncul lubang seperti kawah (crater-like

appearance) didaerah plantar pedis dan manus pada 2007, semakin lama semakin

banyak dan berkonfluensi, namun baru diperiksakan didokter saat ini karena

menjadi pruritus dalam sebulan terakhir. Pasien sering mengalami hyperhidrosis

sejak kecil dan selalu menggunakan sepatu dalam waktu yang lama sehingga

kakinya berbau dan lembab. Selain gatal yang dirasakan, juga mulai muncul papul

erithem dan vesikel pada abdomen, plantar dan interdigitalis manus, inguinal dan

femoral. Spesifik, ditemukan kunikulus di region abdomen. Selain itu terdapat

ekskoriasi pada abdomen dan plantar manus akibat garukan pasien karena

pruritus. Pruritus nokturna lebih sering dirasakan. Istri dan anak pasien juga

mengalami gejala serupa.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Scabies

2. Prurigo

3. Pedikulosis korporis

4. Keratolisis sulcata; Pitted keratolysis

5. Keratoderma klimakterium

6. Keratolysis exfoliativa

7. Tinea pedis

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menggunakan lup: ditemukan terowongan berupa garis linier berwarna

putih ± 1,5 cm yang diujungnya terdapat papul erithem

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN

- Menemukan tungau

8

o Kerokan kulit, mengambil tungan dengan jarum, Burrow in test,

Epidermal shave biopsy, biopsy irisan dengan HE, uji tetrasiklin.

- Mikroskopik langsung (KOH negatif untuk hifa)

- Kultur

IX. DIAGNOSIS KERJA

- Skabies

- Keratolisis sulcata (pitted keratolysis)

X. PENATALAKSANAAN

- Non medikamentosa

o Menjaga hiegine personal (Mandi setiap hari, menjemur kasur,

bantal, sprei)

o Menjaga kebersihan lingkungan, usahakan tidak lembab

o Keringkan kaki setelah mandi

o Pilih sepatu yang terbuat dari bahan alami (kulit)

o Rajin mengganti kaos kaki (menggunakan bahan katun)

- Medikamentosa

o asam salisilat 4%

o Permetrin 5%

o dexamethasone 10 g,

o gentamisin 10 g

o vaselin 25 g)\

o Cetirizine 5 mg 2x1 hari

o Cefadroxile 500 mg 2x1/hari

XI. PROGNOSIS

- Qua ad vitam : ad bonam

- Qua ad functionam : ad bonam

- Qua ad sanationam : dubia ad bonam

9

- Qua ad kosmetikam : ad bonam

PEMBAHASAN

Tn. Ince Na’I, 49 tahun, seorang PNS, datang ke poliklinik Kesehatan

kulit dan Kelamin dengan pruritus di regio plantar manus, plantar pedis, femoral

(bilateral) serta abdomen. Awalnya muncul nodul seperti kawah (crater-like

appearance) didaerah plantar pedis dan manus pada 2007, nodul semakin lama

semakin banyak dan berkonfluensi, namun baru diperiksakan didokter saat ini

karena menjadi pruritus dalam sebulan terakhir. Pasien sering mengalami

hyperhidrosis sejak kecil dan selalu menggunakan sepatu dalam waktu yang lama

sehingga kakinya berbau dan lembab. Selain gatal yang dirasakan, juga mulai

muncul papul erithem dan vesikel pada abdomen, plantar dan interdigitalis manus,

inguinal dan femoral. Spesifik, ditemukan kunikulus di region abdomen. Selain

itu terdapat ekskoriasi pada abdomen dan plantar manus akibat garukan pasien

karena pruritus. Pruritus nokturna lebih sering dirasakan. Istri dan anak pasien

juga mengalami gejala serupa.

Tn. Ince didiagnosis dengan Pitted keratolysis dan scabies berdasarkan

anamnesis dan pemeriksaan fisik (status dermatologis). Pitted keratolysis

merupakan jenis gangguan kulit yang ditandai dengan dermatografisme yaitu

nodul dengan bentuk seperti kawah (crater-like appearance) yang disebabkan

adanya defek pada keratin pada plantar pedis dengan kedalaman bervariasi,

bergantung terhadap ketebalan stratum korneum, yang biasanya berhubungan

dengan hipehidrosis, yang disebabkan oleh bakteri Kytococcus sedentarius.

Bakteri ini memproduksi 2 jenis protease seluler, yaitu Protease P1 (30 kD) daan

Protease P2 (50 kD) yang merusak (mengfagosit) keratin (enzim keratinase),

sehingga membentuk lubang. Penyakit ini memiliki faktor predisposisi yang

adanya hyperhidrosis dan penggunaan alas kaki yang lama. Penyakit ini biasanya

asimptomatis, namun biasanya pasien terganggu karena adanya bau kaki. Bau

kaki muncul dipresumsikan akibat produksi komponen sulfur (sulfur-compound-

by-products) seperti thiols, sulfides, dan thioester. Distribusi / predileksi biasanya

10

pada daerah dengan lapisan keratin yang tebal seperti pada plantar pedis,

sedangkan plantar manus jarang.

Pada pasien ini didiagnosis sebagai pitted keratolisis berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Dari anamnesis yang dilakukan, pasien memiliki faktor

predisposisi yang sesuai dengan penyakit ini, yaitu pasien sering berkeringat pada

telapak tangan dan kakinya (hyperhidrosis) dan memiliki kebiasaan yang dapat

menunjang tumbuhnya bakteri Kytococcus sedentarius yaitu sering menggunakan

sepatu dalam waktu yang lama, sehingga menganggu kelembaban kaki. Menurut

referensi,secara epidemiologi, tidak ada umur khusus tertentu yang dapat diderita

pada seseorang pada penyakit ini yaitu dapat terjadi pada semua umur dan lebih

sering terjadi pada laki-laki. Selain itu gejala bau kaki juga ditemukan, gejala

gatal belum ditemukan selama kurang lebih 8 tahun pasien memiliki gejala ini,

namun muncul dalam sebulan terakhir karena adanya infeksi parasite baru yaitu

scabies sehingga pasien mulai memeriksakan penyakitnya ke dokter.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik , pasien juga didiagnosis dengan

scabies. Scabies merupakan penyakit kulit yang sangat menular, baik secara

langsung maupun tidak langsung. Karena sifatnya yang sangat menular, maka

scabies ini popular di kalangan masyarakat padat. Banyak faktor yang menunjang

dari perkembangan penyakit ini , antara lain sosio ekonomi yang rendah, hiegine

buruk, kesalahan diagnosis dll. Scabies adalah penyakit kulit dengan infestasi dan

sensitisasi terhadap sarcoptes scabei var hominis dan produknya. Ditularkan oleh

jenis betina yang sudah dibuahi atau kadang bentuk larva. Penyakit ini sangat

menular pada malam hari. Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh

tungau scabies, tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Gatal yang

terjadi akibat sensistisasi terhadap eksret dan ekskret tungau yang memerlukan

waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai

dermatitis dengan ditemukannya papul, vesikel, urtika dll. Dengan garukan dapat

menyebabkan timbulnya erosi, ekskoriasi, krusta dan infeksi sekunder.

11

Diagnosis scabies dapat ditegakkan dengan menemukan 2 dari 4 tanda cardinal

berikut:

1. Pruritus nokturna, yaitu gatal pada malam hari yang disebabkan karena

aktivitas tungau ini lebih tinggi pada suhu yang lembab dan panas

2. Penyakit ini menyerang manusia secara berkelompok

3. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang

berwarna putih dan keabu-abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok-

kelok, rata-rata panjang 1 cm, pada ujung terowongan ditemukan papul

atau vesikel

4. Menemukan tungau

Dapat dilakukan dengan:

- Mencari terowongan, kemudian pada ujung terlihat papul atau

vesikel dicongkel dengan jarum dan diletakkan diatas sebuah kaca

objek , lalu ditutup dengan kaca penutup dan dilihat di mikroskop

cahaya

- Dengan cara menyikat dengan sikat dan ditampung diatas selembar

kertas putih dan dilihat dengan kaca pembesar

- Dengan membuat biopsy irisan. Caranya : lesi dijepit dengan 2 jari

kemudian dibuat irisan tipis dengan pisau dan diperiksa dengan

mikroskop cahaya.

- Dengan biopsy eksisional dan diperiksa dengan pewarnaan HE

Pada pasien ini, ditemukan 3 dari 4 tanda cardinal diatas yaitu adanya keluhan

gatal terutama pada malam hari (pruritus nocturnal); terdapat terowongan yang

diujungnya ditemukan vesikel pada abdomen; penyakit ini menyerang secara

berkelompok, yaitu istri dan anak pasien juga menderita gejala yang sama.

Untuk penatalaksanaan kasus dengan pitted keratolysis dan scabies dapat

dilakukan dengan non medikamentosa dan medikamentosa. Penanganan non

medikamentosa yaitu menjaga hiegini personal seperti mandi setiap hari. sering

mengeringkan kaki ketika selesai mandi, sering mengganti kaos kaki dan

12

menggunakan sepatu yang berbahan alami, seperti kulit agar pertukaran udara

pada kaki lebih baik, selain itu juga kebersihan lingkungan juga harus tetap dijaga,

seperti rajin menjemur kasur, bantal dan sprei yang digunakan.

Pada penatalaksanaan medikamentosa, untuk pitted keratolisis diberikan terapi

topical berupa Vaseline, atau benzoyl perozide (2,5%) gel setelah mandi selama 7

hari. Juga diberikan antibiotic cephalosporin generasi I yaitu cefadroxile 500 mg

2x1. Untuk gejala gatal, dapat diberikan antihistamin berupa cetirizine 5 mg 1x1

hari. Untuk scabies, diberikan salep berisi sulfur presipitatum (4%) asam salisilat

4%, dexamethasone 10 g, gentamisin 10 g, vaselin 25 g.

13

REFERENSI

1. Sularsito, S, D., Djuanda, S. Ilmu kulit dan Kelamin. Edisi Keenam. Balai

Penerbit KUI: Jakarta. 2013

2. Lowell AG,Stevent IK, Barbara AG, Amy SP, David JL, Klaus W,

Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Eighth Edition. New

York: Mc Graw-Hill. 2012

3. Habif, Thomas, Clinical Dermatology A Color Guide Diagnosis and

Therapy. Fourth Edition. Toronto. Mosby. 2005

4. Barankin, B., Freiman, A, Derm Notes Clinically Dermatology Pocket

Guide. Philadelphia. Davis Company. 2006

14