SK Penetapan Indikator SKP.doc

8/10/2019 SK Penetapan Indikator SKP.doc

http://slidepdf.com/reader/full/sk-penetapan-indikator-skpdoc 1/9

Alamat/Address: Jl. Pahlawan 14 Tabanan Bali Indonesia, Phone: +62. 361. 811027, Fax: +62. 361. 811202 Email: [email protected]

KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

NOMOR : 2014 /SK/BRSU/ 2013

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU RS SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka implementasi Akreditasi Rumah Sakit Standar 2012maka perlu ditetapkan Indikator Mutu Are Klinis Rumah Sakit;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf adipandang perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang Indikator Mutu

Rumah Sakit Area Klinis di Badan Rumah Sakit Umum Tabanan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5072) ;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang KeselamatanPasien Rumah Sakit;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/2008 tentang StandarPelayanan Rumah Sakit;

5. Peraturan Bupati Tabanan Nomor 29 Tahun 2008 tentang Penetapan BadanRSUD Kabupaten Tabanan sebagai Badan Layanan Umum (BLU) (Lembaran

Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2008, Nomor 30).

M E M U T U S K A N:

Menetapkan : INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT SASARAN KESELAMATAN

PASIEN DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN.

KESATU : Indikator Mutu Rumah Sakit Sasaran Keselamatan Pasien terdiri dari 6 judulindikator .

KEDUA : Judul Indikator dan profile indikator sebagaimana dimaksud pada diktumKESATU (terlampir)



KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian

hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tabanan

Pada Tanggal : 2 Juli 2013Direktur Badan RSU Tabanan

dr. I Nyoman Susila, M.KesPembina Tk I/ IV b

NIP. 19630222 198903 1 008



LAMPIRAN 01 KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

NOMOR : 2014/SK/BRSU/ 2013

TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT SASARAN

KESELAMATAN PASIEN DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

NO STANDAR JUDUL INDIKATOR

1 PMKP 3. IPSG.1 ; Mengidentifikasi

Pasien Dengan Benar

Persentase pelaksanaan Prosedur identifikasi

pasien dilaksanakan tepat dan benar2 PMKP 3. IPSG.2 ; Peningkatan

Komunikasi yang EfektifPersentase pelaksanaan Read Back, Write Backoleh penerima instruksi dan ditandatangani (SignHere) Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24Jam.

3 PMKP 3. IPSG.3 ; Meningkatkan

Keamanan Obat-Obatan yang harus

Diwaspadai

Insiden kesalahan pemberian obat high alert

4 PMPK 3. IPSG 4; Memastikan LokasiPembedahan Yang Benar, Prosedur

Yang Benar, Pembedahan pada Pasien

yang Benar

Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi

5 PMPK 3. IPSG 5; Mengurangi Risiko

Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam

melakukan kebersihan tangan dengan metodeenam langkah dan lima momen

6 PMPK 3. IPSG 6; Mengurangi RisikoCedera Pasien Akibat Terjatuh

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inapdi rumah sakit

Ditetapkan di : TabananPada Tanggal : 2 Juli 2013

Direktur Badan RSU Tabanan


NIP. 19630222 198903 1 008



LAMPIRAN 02 KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

NOMOR : 2014/SK/BRSU/ 2013

TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT SASARAN

KESELAMATAN PASIEN DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

STANDARPMKP 3. IPSG.1 ; Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

JUDUL Persentase pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien dilaksanakan tepat dan benar

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien

DEFINISIOPERASIONAL

Perbandingan antara jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan tepat dan

benar dengan jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan

sesuai standar kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien.

Prosedur identifikasi harus dilakukan pada saat :

1. Memberikan obat

2. Memberikan darah dan produk darah

3. Mengambil sampel darah

4. Mengambil sampel lainnya untuk pemeriksaan

5. Melakukan tindakan dan prosedur

Identifikasi pasien dilaksanakan dengan cara menanyakan minimal dua identitas, untuk di

rawat jalan menanyakan nama dan tanggal lahir sedangkan di rawat inap menanyakan namadan cek nomor rekam medis.

ALASANDAN

IMPLIKASI

Identifikasi pasien secara tepat dan benar sangat penting dilakukan untuk mencegah kesalahan

(error ) yang langsung berdampak kepada keselamatan pasien. Kesalahan identifikasi pasien

membuka peluang kesalahan tindakan atau kesalahan pemberian obat.

NUMERATOR Jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan dengan tepat dan benar

DENOMINATOR

Jumlah Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang

memerlukan identifikasi pasien

FORMULA Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg dilakukan dgn tepat &benar (kali) x 100

Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan

yang memerlukan identifikasi pasien (kali)

STANDAR 100 %

KRITERIAINKLUSI

Seluruh kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien dengan melibatkan staf medis (dokter,

perawat, fisiotherapist, petugas laboratorium, petugas gizi, petugas radiologi dll)

KRITERIAEKSKLUSI

-

PENCATATA N

Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan

yang memerlukan identifikasi pasien. Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan

dengan cross monitoring jika memungkinkan) setiap hari Senin pk. 08.00 – 10.00 WITA.

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi

ANALISA &PELAPORAN

Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi

AREA Semua Area Klinis

PIC Ketua Panitia KP-RS

FORMATPENCATATA

N

NO

T A N G G A

L UNIT PROFESI

JENIS KEGIATAN YANGDILAKUKAN DAN

MEMERLUKANIDENTIFIKASI PASIEN

PELAKSANAANIDENTIFIKASI PASIEN

DILAKUKAN TEPAT DANBENAR (ya/tidak)

%

1 2 3 4 5 6 71

2

3

4

dst

Verifikasi :

STANDAR PMKP 3. IPSG.2 ; Peningkatan Komunikasi yang Efektif

JUDUL Persentase pelaksanaan Read Back, Write Back oleh penerima instruksi dan

ditandatangani (Sign Here) Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam.

TUJUAN Tergambarnya proses read back, write back sampai ditandatangani oleh Pemberi Instruksi

DEFINISI

OPERASIONALProsedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan

benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi



bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi

obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi

dan pemberi instruksi harus segera menandatangi instruksi (sign here) tersebut paling lambat dalam

1 x 24 jam Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telephone

(instruksi obat, instruksi perubahan terapi, instruksi rencana tindakan, dll).

NUMERATOR Jumlah dokumentasi read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1 X 24 jam sejak

instruksiDENOMINATO

R

Jumlah seluruh read back, write back instruksi verbal yang terdokumentasi

FORMULA Jml read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1X24 jam sejak instruksi X 100

Jumlah seluruh read back instruksi verbal yang terdokumentasi

STANDAR Pelaksanaan read back, write back & sign here 100% ,

KRITERIAINKLUSI

Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi

KRITERIAEKSKLUSI

-

PENCATATAN Pengambilan sample dapat dilakukan dengan teknik random sampling atau purposive

sampling dengan data dokumentasi retrospektif ketika ada kegiatan instruksi verbal yang

memerlukan read back . Monitoring dilakukan oleh kepala ruangan (dilakukan dengan cross

monitoring jika memungkinkan)

REKAPITULASIUNIT

Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Ruangan di Instalasi Rawat Inap

ANALISA &PELAPORAN

Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap

AREA Instalasi Rawat Inap

PIC Kepala Instalasi Rawat Inap

FORMAT

PENCATATAN

NO

T A N G G A

L RUANGAN DPJP

JUMLAH INSTRUKSIVERBAL

YANGTERIDENTIFIKASI

JUMLAH INSTRUKSI VERBALYANG TELAH DI READ BACK,

WRITE BACK & SIGN HEREDENGAN TEPAT DAN BENAR

% PENCAPAIAN

1 2 3 4 5 6 71

2

3

4

5

6

7

dst

VALIDASI :

STANDAR PMKP 3. IPSG.3 ; Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus Diwaspadai

JUDUL Insiden kesalahan pemberian obat high alert

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien

DEFINISIOPERASIONAL

Insiden kesalahan pemberian obat high alert yang dimaksud adalah ketidaktepatan pemberian

obat high alert dan tidak sesuai dengan standar prosedur yang ditetapkan rumah sakit dengan

memperhatikan prinsip keselamatan pasien.

Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering

menyebabkan terjadi kesalahan serius ( sentinel event ) dan obat yang beresiko tinggi

menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event )

Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :

A. Heparin injeksi

B.

Kontras radiologi

C.

Insulin injeksiD.

Dextrose 40%

E.

KCL 7.64%

F.

NaCl 3%

G. Natrium Bicarbonat

H. Ca. Gluconas

ALASAN DANIMPLIKASI

Kesalahan pemberian obat High Alert sangat fatal akibatnya terhadap pasien, dapat

mengakibatkan terjadinya kematian (sentinel event) maupun Kejadian yang Tidak Diharapkan

(KTD)



NUMERATOR Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian obat high alert

DENOMINATOR

Jumlah seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan

FORMULA Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian obat high alert

STANDAR 0 kejadian

KRITERIA

INKLUSI

Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan

KRITERIAEKSKLUSI

-

PENCATATAN Pengambilan data dapat dilakukan dengan laporan retrospektif dari setiap unit pelayanan oleh

kepala unit/ ruangan/ instalasi, atau juga dapat berdasarkan keluhan / complaint pelanggan.

REKAPITULASI UNIT


ANALISA &PELAPORAN


AREA Semua Unit Pelayanan


FORMATPENCATATAN

NO

TANGGALKEJADIA

NKESALAH

AN

UNIT LOKASIKEJADIAN

NAMA OBATHIGH ALERTYG SALAH

DIBERIKAN

PENYEBAB KESALAHAN TINDAK LANJUT KET

1 2 3 4 5 6 71

2

3

4

dst

Verifikasi :

STANDAR PMPK 3. IPSG 4; Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,

Pembedahan pada Pasien yang Benar

JUDUL Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah prosedur operasiTUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian kamar bedah terhadap keselamatan pasien

DEFINISIOPERASIONAL

Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah,

misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah

pada sisi kiri atau sebaliknya.

Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah.

Kejadian salah prosedur pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang

tidak sesuai dengan tindakan yang seharusnya dilakukan.

Insiden ini dapat dicegah dengan melaksanakn prosedur time out. Prosedur time out adalah

suatu prosedur yang dilakukan sebelum melakukan pembedahan/incisi untuk

melakukanverifikasi praoperatif meliputi memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang

benar, dilakukan di tempat dimana tindakan akan dilakukan tepat sebelum tindakan dimulai

dan melibatkan seluruh anggota tim operasi.

ALASAN DANIMPLIKASI

Tindakan operasi merupakan suatu tahapan pelayanan di rumah sakit yang membutuhkantingkat ketelitian, kecermatan yang tinggi dan persiapan yang menyeluruh, oleh karena

tindakan operasi merupakan tindakan risiko tinggi (high risk) terhadap keselamatan pasien.

NUMERATOR Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi

DENOMINATOR

Jumlah seluruh tindakan operasi

FORMULA Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi X 100

Jumlah seluruh tindakan operasi

STANDAR 0 %

KRITERIA

INKLUSI

Seluruh tindakan operasi

KRITERIAEKSKLUSI-

PENCATATAN Pencatatan register pasca bedah dilakukan setiap hari di ruang pulih (Recovery Room).

Dilakukan setiap ada sentinel event dengan total sampling ketika ada insiden salah sisi, salah

orang, salah prosedur operasi, dilakukan oleh patient safety officer di kamar bedah setiap

bulan.

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, oleh patient safety officer



ANALISA &

PELAPORAN

Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Sentral (IBS)

AREA Instalasi Bedah Sentral (IBS)

PIC Ka. Instalasi Bedah Sentral

FORMAT

PENCATATAN

Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan)

NO

T A N G G

A

L NAMAPASIE

N

NO RMTINDAKAN

OPERASI

PROSEDUR TIME

OUT CEKDOKUMEN

(ya/tidak)

SALAH SISI(ya/tidak)

SALAHORANG

(ya/tidak)

SALAHPROSEDUR

(ya/tidak)

KET

1 2 3 4 5 6 71

2

3

dst

Verifikasi :

STANDAR PMPK 3. IPSG 5; Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

JUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan

metode enam langkah dan lima momen

TUJUANTergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien

DEFINISI

OPERASIONAL

Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan

menggunakan metode 6 lanngkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :

1.Sebelum kontak dengan pasien

2.Sebelum melaksanakan tindakan aseptic

3.Setelh kontak dengan pasien

4.Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien

5.Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitaar pasien

ALASAN DANIMPLIKASI

Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan

lima momen adalah cara yang paling efisien dan efektif untuk mencegah infeksi nosokomial, sehingga

berdampak positif terhadap proses penyembuhan penyakit dan merupakan upaya positif dalam

program keselamatan pasien

NUMERATOR Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan

lima momen

DENOMINATOR

Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode

enam langkah dan lima momen

FORMULA Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan

lima momen (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan

tangan dengan metode enam langkah dan lima momen (kali) x 100% =___%

STANDAR Minimal 60%

KRITERIAINKLUSI

Seluruh tenaga kesehatan yang langsung terlibat dalam pelayanan pasien

KRITERIAEKSKLUSI

-

PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan

yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen.

Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan dengan cross monitoring jikamemungkinkan) setiap hari Senin pk. 08.00 – 10.00 WITA.

REKAPITULAS

I UNIT


ANALISA &

PELAPORAN


AREA Semua unit pelayanan


FORMAT

PENCATATAN

Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima

momen sesuai format PPI-RS

FORMATPENCATATAN

NO

T A N G G A L

UNIT

NAMAPETUGAS

YANGDIMONITORING

AKTIFITASPETUGAS YG

DIMONITORING

%KEPATUHAN

CUCITANGAN

PADA 5MOMENT

(YA / TDK)

%

KEPATUHAN6 LANGKAH

CUCITANGAN(YA / TDK)

RERATA %PENCAPAIAN

PETUGASMONITORING

KE

1 2 3 4 5 6 71

2

3

dst

Verifikasi :



STANDAR PMPK 3. IPSG 6; Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

JUDUL Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan

konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.

DEFINISI

OPERASIONAL

Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi

dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga

memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.ALASAN DANIMPLIKASI

Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat

suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk mengurangi

resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal

tempat perawatan pasien.

NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender

ENOMINATOR -

FORMULA Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang) X 100

Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan kalender

STANDAR 0 %

KRITERIAINKLUSI

Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit perawatan

Klasifikasi Perlukaan;

o None – pasien tidak mengalami perlukaan

o

Minor – menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan obat topical,memar atau lecet

o Moderate – menyebabkan luka robek yang perlu dijahit, splinting , dan keseleo pada

sendi atau otot

o Major – menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah tulang, ataumembutuhkan konsultasi untuk neurological atau luka internal

o Death – pasien meninggal karena luka akibat jatuh

o UTD – ’Unable to Determine’ Tidak dapat ditentukan dari dokumentasi yang ada

KRITERIAEKSKLUSI

Kejadian jatuh oleh: Pengunjung, Siswa, Staf rumah sakit, Pasien saat sedang tidak berada

pada unit perawatan pasien tersebut (mis. Pasien jatuh di unit radiologi), Pasien yang jatuh

dengan kategori level luka 1 ’none’

PENCATATAN Setiap ada insiden dengan pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan

yang ditetapkan rumah sakit

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap

ANALISA &

PELAPORAN

Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap

AREA Ruang Rawat Inap


FORMATPENCATATAN

Khusus Pasien Jatuh

NO

T A N G G A

L M R S NAMA

PASIEN /UMUR

NO.RM

TANGGAL / JAMINSIDEN PASIEN JATUH

KLASIFIKASIPERLUKAAAN

TINDAKLANJUT

PELAPORAN

Insiden KPRS(ya/tidak)

KET

1 2 3 4 5 6 7 8 91

23

dst

Verifikasi :

Ditetapkan di : TabananPada Tanggal : 2 Juli 2013

Direktur Badan RSU Tabanan


NIP. 19630222 198903 1 008

SK Penetapan Indikator SKP.doc

Documents

Transcript of SK Penetapan Indikator SKP.doc