MONITORING SATURASI VENA JUGALAR (SjvO2)

Disusun Oleh :

Adi Nugroho

Emvina Husni S.

Bagian Anestesi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadajran

RSUP Hasan Sadikin

2011

Pendahuluan

Pasien-pasien dengan kelainan syaraf yang akan menjalani proses

pembedahan akan menghadapi resiko episode hipoksia bahkan hingga

iskemia.yang akan berkibat pada kerusakan sistem syaraf pusatnya (SSP) yang

saat itu juga telah menurun fungsinya. Sebagai contoh adalah prosedur pada

operasi SSP seperti penjepitan feeding artery pada operasi aneurisma serebral.

Tetapi proses ini tidak hanya diakibatkan oleh prosedur operasi kelainan SSP

tetapi prosedur lain seperti operasi pemintasan cardio-pulmoner pada stenosis

carotis juga memiliki resiko seperti diatas.1

Monitoring fisiologi SSP intraoperatif akan memperbaiki hasil dari

prosedur yang mempengaruhi SSP karena dapat mengenal lebih dini kejadia

hipoksia dan iskemia sebelum kejadian kerusakan lebih lanjut terjadi serta bagi

dokter bedah bermanfaaat sebagai panduan untuk menjalankan prosedur

operasinya. Monitoring fisiologi SSP memang belum rutin dikerjakan tetapi

beberapa senter bedah syaraf telah secara rutin menggunakannya. Secara umum

monitoring fisiologi SSP meliputi : (1) fungsi, (2) aliran darah, dan (3)

metabolisme.1

Oksigenisasi vena serebral hingga saat ini telah diteliti sebagai alat

monitoring fisiologi SSP. Saat ini saturasi vena jugularis (SjVO2) dapat menjadi

petunjuk oksigenisasi otak secara tidak langsung dan dijadikan sebagai panduan

klinis untuk menentukan penanganan secara fisiologis.

Anatomi Vena Jugularis

Vena jugularis interna keluar dari rongga cranium dan berjalan di dalam

selubung carotis di balik muskulus sternokleidomastoideus, posterolateral dari

arteri karotis. Bulbus vena jugularis adalah bagaian dari vena jugularis interna

yang berdilatasi yang berada tepat di bawah dasar basis cranium. Dan ini adalah

lokasi tempat pengambilan sampel darah untuk pemerikaan saturasi vena jugularis

(SjvO2) 1. Sesuai dengan gambar berikut ini :

Gambar 1 : Anatom

Gambar 1 : Anatomi Leher

Sumber : Randall, 2000

Meskipun darah dari bulbus jugular berasal dari kedua hemisphere otak

(sekitar 70% berasal dari ipsilateral dan 30% kontralateral), secara umum

disepakati bahwa pada kebanyakan pasien drainase vena yang paling dominan

adalah sisi sebelah kanan.1

Pada pasien yang mengalami cedera kepala bilateral cateter vena biasanya

ditempatkan pada vena jugular dengan drainase paling dominan yaitu sebelah

kanan. Masih terdapat hal kontroversial pada keadaan cedera yang fokal yaitu

mengenai penempatan kateter vena jugular pada daerah ipsilateral dengan lokasi

cedera atau pada sisi yang dominan. Stochetti dkk menemukan pada 32 pasien

cedera kepala terdapat perbedaan saturasi vena jugular dengan hasil 15 orang

memiliki perbedaan >15% dan hanya 8 orang yang perbedaannya < dari 5%.

Beards dkk juga menunjukkan bahwa pada 65% pasien dengan cedera kepala

terdapat perbedaan kedua sturasi vena jugular yang konsisten sebesar >10%.1

Sisi yang dominan juga dapat ditentukan oleh perbandingan tekanan

intracranial yang terjadi ketika dilakukan penekanan manual vena jugular interna.

Hal ini dipantau dengan menggunakan CT scan untuk melihat foramen jugular

mana yang paling membesar atau dengan menggunakan ultrasonografi untuk

melihat ukuran vena jugular yang paling membesar. Diasumsikan bahwa vena

jugular yang paling membesar atau foramen jugular yang paling membesar adalah

merupakan drainase yang paling dominan dan mengaambarkan kondisi global dari

SSP.1

Fisiologi dari SjVO2

Kadar oksigen di vena jugular merupakan parameter oksigenisasi dari

otak. Pada prinsipnya ketika kebutuhan oksigen otak meningkat (peningkatan

fungsi, kejang dll) maka otak akan mengekstraksi oksigen dengan jumlah yang

lebih banyak. Sehingga akan mengakibatkan penurunan kadar oksigen di vena

jugular. Selain itu bila aliran darah ke otak (CBF) menurun, otak akan

mengekstraksi oksigen lebih banyak sebagai kompensasinya. Tetapi pada suatu

titik otak tidak akan dapat mengkompensasi lagi (dengan ekstraksi oksigen)

akibat penurunan CBF berlanjut. Sehingga akan terjadi metabolisme anaerob

dengan laktat sebagai hasil produk metabolisme. Bila terjadi peningkatan

kebutuhan oksigen lebih lanjut dan SSP tidak mampu mengkompensasi lagi maka

oksigen di vena jugularis akan meningkat.1

Gambar 2: Fisiologi Oksigenasi Vena Jugularis

Sumber: Randall, 2000

Transportasi dari oksigen serebral (cerebral oxygen delivery/DO2)

dideskripsikan melalui persamaan sebagai berikut 1,2,3 :

DO2 = CBF x CaO2

CaO2 merupakan kandungan oksigen dari arteri. Dan konsumsi dari oksigen

serebral (CMR O2) dideskripsikan melalui persamaan berikut :

CMRO2 = CBF x (CaO2 – CjvO2)

Perbedaan atau selisih antara kandungan oksigen arteri dengan vena jugular

(CaO2 – CjvO2) diekspresikan dengan AjvDO2. Lalu persamaan diatas dapat

dirubah menjadi 2 :

AjvO2 = CMRO2/CBF

Secara normal kadar dari AjvDO2 berkisar antara 4-8 ml O2/100 ml darah. Bila

kebutuhan oksigen (CMRO2) tetap maka perubahan AjvO2 akan berkaitan

dengan perubahan CBF. Pada saat AjvO2 < 4 ml/100 ml maka dapat diasumsikan

bahwa terjadi peningkatan pengiriman O2 (CBF↗) dimana kebutuhan oksigen

(CMRO2) tetap (luxuriant). Pada keadaan lain bila AjvO2 > 8 ml/100 ml , hal ini

menunjukkan kebutuhan (CMRO2) melebihi dari suplai oksigen yang diberikan

(CBFO2) 2,3,4.

Bila CMRO2 meningkat tanpa disertai peningkatan CBF maka SSP akan

mengekstraksi lebih banyak oksigen dari dalam darah dan akan terjadi penurunan

kadar oksigen vena jugular atau dengan kata lain terjadi pelebaran nilai AjvO2.

Kandungan oksigen vena jugular yang dilambangkan dengan saturasi vena jugular

(SjvO2) memiliki nilai normal 55-75% lebih rendah dari saturasi vena sentral3,4.

Pada keadaan tetap hemoglobin saturasi oksigen arteri 100%. Kandungan

oksigen dalam pembuluh darah akan mendekati keadaan fisiologis. SjvO2

berkorelasi dengan AjvO2. SjvO2 yang merupakan alat pengukuran global dari

oksigenasi SSP memiliki spesifitas yang tinggi tetapi sensitifitas yang rendah

terhadap kejadian iskemia. Normal saturasi SjvO2 tidak akan menghilangkan

kemungkinan kejadian iskemia yang bersifat fokal tetapi saturasi SjvO2 yang

rendah menunjukkan aliran darah SSP yang rendah. Bila saturasi SjvO2

mengalami penurunan <50 % maka tatalaksana diarahkan pada peningkatan suplai

oksigen ke serebral.1,3

Gambar 3: Strategi Penatalaksanan SJVO2 yang Rendah

Sumber: Randall, 2000

Nilai SjvO2 berkorelasi erat dengan AjvO2. Maka pada Intinya interpretasi

dari SjvO2 adalah sebagai berikut 1,3:

1. Peningkatan nilai SjvO2. Bila nilainya > 90% maka hal ini

mengindikasikan terjadinya hyperemia absolute atau relatif. Hal ini dapat

terjadi pada keadan mati batang otak dan koma atau pada keadaan

hiperkapni akibat aliran darah yang berlebihan ke kepala. Pasien dengan

pintasan arteri vena pada kelainan pembentukan arteri-vena atau pada

kontaminasi darah dari eksrakranial akibat enarikan sampel darah yang

terlalu cepat juga dapat mengakibatkan ppeningkatan nilai SjO2.

2. Nilai normal SjvO2 (50-80%). Hal ini menunjukkan keseimbangan

antara kebutuhan dan transportasi oksigen ke otak. Tetapi hal ini tidak

menyigkirkan kemungkinan terjadinya iskemia fokal karena vena jugular

dilewati oleh darah yang berasal dari seluruh bagian otak.

3. Penurunan nila SjvO2. SjvO2 sangat sensitif terhadap kejadian iskemia

yang bersifat global. Bila nilainya < dari 50% , menunjukkan terjadinya

peningkatan O2 dan berimplikasi terhadap potensi resiko iskemia. Hal ini

dapat terjadi pada peningkatan kebutuhan metabolism seperti pada kejang

dan demam yang tidak dapat diimbangi dengan peningkatan aliran darah

ke otak. Aliran darah yang turun tiba-tiba serta penurunan kadar

hemoglobin juga dapat berakibat pada penurunan SjvO2. Tetapi pada

keadaan iskemia yang lebih lanjut (terjadi infark) kebuthan oksigen akan

menurun dan nilai SjvO2 akan kembali kea rah normal.

Faktor yang mempengaruhi SjvO2

Terdapat beberapa hal yang mempengaruhi CMRO2 dan penghantaran

oksigen seperti yang tertera pada gambar berikut. Penurunan CBF dapat terjadi

pada trauma kepala, tromboembolisme, hipertensi itrakranial, hipotensi,

hiperventilasi dan vasospasme. Bila CMRO2 tetap konstan atau meningkat pada

keadaan seperti diatas maka nilai SjvO2 akan menurun. Kedaan hipoksia arteri

dan CMRO2 yang meningkat seperti pada keadaan demam, kejang juga akan

berakibat pada desaturasi dari SjvO2 1.

Manfaat Klinis dari Pengukuran SjvO2

Seperti telah disebutkan sebelumnya bahwa pengukuran saturasi vena

yang berasal dari otak (vena juglar interna) memberikan petunjuk transport dn

penggunaan oksigen dari otak.. Lebih lanjut lagi indikasi pemeriksaan SjvO2

adalah untuk pasien dengan cedera kepala yang akan menjalani prosedur

pembedahan dan pada pasien dengna operasi kardiovaskuler. 1

1. Cedera kepala

Monitoring SjVO2 memberikan diagnosis awal dari ischemia

sebagai hasil dari intrakranial atau penyebab sitemik. Selanjutnya,

monitoring SjVO2 dapat berguna sebagai panduan untuk mengoptimalkan

terapi hyperventilation, memandu manajemen cairan dan oxygenation,

mengoptimalkan perfusion pressure, dan mendeteksi arterial-venous

fistulas.

Tabel 1: Keterbatasan SJVO2

Sumber: Randall, 2000

Jika digunakan dengan transcranial Doppler monitor, SjVO2 dapat

membantu untuk memahami perbedaan antara hyperemia dan vasospasme.

Dengan kecepatan aliran tinggi yang terdeteksi oleh transcranial Doppler,

SjVO2 meningkat selama hyperemia dan normal atau rendah jika terdapat

cerebral vasospasme.

Barbiturate-induced cerebral metabolic suppresion dan induced

hyperventilation adalah contoh dari dua terapi untuk cedera kepala yang

dapat di pandu oleh SjVO2 moitoring. Cruz menemukan sekelompok

pasien cedera kepala yang merespons terhadap pentobarbital dengan

pengurangan SjVO2. Hipotesanya adalah efek vasoconstriktor dari

barbiturates menyebabkan peningkatan resistansi cerebrovascular dan

hipoksia oligemic cerebral pada kelompok pasien tersebut diatas.

Gambar 4: Faktor-faktor yang mempengaruhi CMRO2 dan supply

Sumber: Randall, 2000

Hyperventilation rutin paska trauma cedera otak tidaklah

direkomendasikan saat ini. Panduan moderen merekomendasikan

"oprimal hyperventilation" dipandu oleh SjVO2 monitoring, hal ini berarti

mengidentifikasi pasien-pasien cedera kepala dengan potensi respon

ischemik terhadap hypocarbia. Lebih jauh, SjVO2 monitoring juga

bermanfaat dalam mengevaluasi prognosis untuk pasien-pasien cedera

kepala.

2. Operasi kardiovaskuler

Neurologic dysfunction adalah hal biasa setalah cardiac surgery

dengan cardiopulmonary bypass dan disebabkan pada efek yang lebih

parah dari nonphysiologic modes dari perfusion. Periode kritis tertentu

terkait rewarming setelah hypothermic cardiopulmonary bypass.

Rewarming tersebut berhubungan dengan seringnya desaturasi SjVO2

yang diasosiasikan dengan kenaikan defisit postoperative neurocognitive.

Telah diketahui sebelumnya bahwa SjVO2 monitoring memiliki peranan

dalam cerebral monitoring selama cardiac surgery dewasa dan pediatric.

Aplikasi potensial dari SjVO2 monitoring selama neurosurgery telah

dipelajari oleh Matta et al. Mereka mendemonstrasikan bahwa SjVO2

catheter dapat dipasang secepatnya dan mendeteksi episode kritis yang

terjadi berulang kali dari desaturasi SjVO2 yang mana biasanya tidak

tertangani. Selama operasi intracranial aneurysm, SjVO2 monitoring

telah digunakan hingga saat ini untuk menentukan tekanan darah minimal

yang seharusnya dijaga guna menghindari hypoperfusi. 1

Simpulan

1. Saturasi Vena jugular interna (SjvO2) merupakan pemantauan

oksigenisasi otak dengan cara memantau kandungan oksigen yang

digunakan untuk keperluan metabolism otak.

2. AjvO2 yang merupakan selisih dari kandungan oksigen arteri dan vena

jugularis interna menggambarkan penggunaan oksigen oleh otak.

3. AJVO2 dan SjvO2 memiliki korelasi yang erat. Bila nilai AjvO2

menyempit maka nilai SjvO2 akan tinggi dan sebaliknya jika nilai AjvO2

melebar maka nilai SjvO2 akan turun.

4. Pengambilan sampel darah untuk penilaian SjvO2 adalah pada vena

jugularis interna kanan dimana vena ini merupakan vena tempat drainase

yang paling optimal yang berasal dari otak atau bila satu sisi saja yang

mengalami gangguan karana cedera kepala maka darah diambil dari sisi

yang sama dengan lesi cedera kepala yang terbesar

5. Nilai SjvO2 spesifik untuk cedera dengan iskemia global dan tidak

spesifik untuk cedera kepala yang fokal

6. Manfaat dari penilaian SjvO2 adalah sebagai alat bantu pemantauan

kondisi otak berdasarkan metabolisme otak yang sebanding dengan

penggunaan oksigen oleh otak.

7. Prosedur seperti operasi cedera kepala atau operasi kardiovaskuler

memerlukan pemantauan SjvO2 karena prosedur ini mempengaruhi aliran

darah dan oksigenisasi ke otak (vasokonstriksi karena obat dan

hiperventilasi, penjepitan arteri dll)

Kepustakaan

1. Cole DJ, Schell RM. Cerebral Monitoring: Jugular Venous Oxymetri.

Anest Analg 2000; 90:559-66

2. Munden J. Neurologic and Sensory Care. Dalam Best Practice : Evidence

Bace Nursing Procedure. Edisi ke 2. Philadelphia: Lippincott williams

&wilkins; 2007. h 376-377

3. Lam AM, Kincaid MS. Neurophisiologic Monitoring. Dalam Newfield P,

Cottrell J, penyunting. Handbook of neuroanesthesia.Edisi ke 4.

Philadelphia: Lippincott williams &wilkins; 2007. h.51-52

4. Bisri T. Monitoring Pada Neuro Anestesi. Dalam Neuroanestesi Klinik.