Sistemik Lupus Eritematosus (SLE)

SLE adalah suatu penyakit autoimun multisistem dengan manifestasi dan sifat

yang sangat berubah – ubah (Patologi ,Robbin). Sebelum mempelajari penyakit SLE,

sebaiknya kita mempelajari reaksi hipersensitivitas. Pada dasarnya hipersensitivitas

dapat dibagi 4 yaitu hipersensitivitas tipe I , hipersensitivitas tipe II , hipersensitivitas

tipe III dan hipersensitivitas tipe III.

A.Hipersensitivitas tipe I ( alergi dan anafilaksis)

Hipersensitivitas tipe I merupakan respon jaringan yang terjadi secara cepat

( secara khusus hanya dalam bilangan menit) setelah interaksi dengan antibodi IgE

yang sebelumnya berikatan dengan sel mast dan sel basofil pada penjamu yang

tersensitisasi.

Banyak tipe I yang terlokalisasi mempunyai 2 tahap yang dapat ditentukan secara

jelas :

1. Respon awal, ditandai dengan vasodilatasi, kebocoran vaskular, dan spasme otot

polos yang biasanya muncul dalam rentang 5 hingga 30 menit setelah terpajan oleh

suatu alergen dan menghilang setelah 60 menit.

2. Kedua fase lambat , yang muncul 2 hingga 8 jam kemudian dan berlangsung

selama beberapa hari. Ditandai dengan infiltrasi eosinofil serta sel peradangan akut

dan kronis lainnya yang lebih hebat pada jaringan dan juga ditandai dengan

penghancuran jaringan dalam bentuk kerusakan epitel mukosa.

Sel mast ( dari sum – sum tulang) tersebar luas dalam jaringan , menonjol pada

daerah didekat pembuluh darah dan saraf serta dalam subepitel.Sitoplasmanya

mengandung granula dilapisi membran yang mempunyai berbagai mediator yang aktif

secara biologis. Sel mast dapat diaktivasi dengan adanya IgE ( pertautan silang dan

terikat melalui Fc afinitas tinggi), komplemen C5a dan C3a ( berikatan pada reseptor

membran sel mast spesifik) , rangsang fisik (panas, dingin,sinar matahari ) ,obat –

obatan ( kodein , morfin ,dll...), dan sitokin tertentu dari makrofag.

Pada reaksi hipersensitivitas tipe I ada dua jenis mediator yang dilepaskan yaitu

mediator primer dan mediator sekunder. Mediator primer terdiri dari histamin,

adenolin,heparin, faktor kemotaksis untuk neutrofil dan eosinofil, dan protease

normal. Histamin akan meningkatkan permeabilitas vaskular,

vasodilatasi,bronkokonstriksi.

dan meningkatnya sekresi mukus. Adrenalin akan menyebabkan bronkokonstriksi dan

mnghambat agregasi trombosit dan protease normal akan memproduksi kinin dan

memecah komplemen yang berfungsi sebagai faktor kemotaksis dan inflamasi.

Mediator sekunder tediri atas lipid dan sitokin. Mediator lipid berasal dari aktifasi

fosfolipase A2 yang memecah fosfolipid dari membran sel mast menjadi asam

arakhidonat dan selanjutnya akan dipecah menjadi leukotrin dan

prostaglandin.Mediator sekunder adalah leukotrin, prostaglandin , faktor pengaktivasi

trombosit dan sitokin dari sel mast ( TNF,IL-1,IL-4,dll...).

Ringkasan kerja mediator sel mast pada hipersentisivitas tipe I

Kerja Mediator

Infiltrasi sel Sitokin ( misalnya TNF)

Leukotrin B4

Faktor kemotaksis eosinofil pada anafilaksis

Faktor kemotaksis neutrofil pada anafilaksis

Faktor pengaktivasi trombosit

Vasoaktif ( vasodilatasi, Histamin

↑ pemeabilitas vaskular) Faktor pengaktivasi trombosit

Leukotrin C4,D4,E4

Protease netral yang mengaktivasi komplemen dan kinin

Prostaglandin D2

Spasme otot polos Leukotrin C4,D4,E4

Histamin

prostaglandin

Faktor pengaktivasi trombosit

Manifestasi klinis à sistemik dan lokal.

-         gatal

-         urtikaria

-         eritema kulit

-         kesulitan bernafas ( bronkokonstriksi dan hipersekresi mukus)

-         edema laring

-         vomitus

-         kaku perut

-         diare

-         syok anafilaktik

MORE INFO : Ada hubungan dengan gen sitokin pada kromosom 5q yang mengatur

keluarnya IgE dalam sirkulasi.

B. Hipersensitivitas tipe II ( bergantung pada antibodi )

Diperantarai oleh antibodi yang diarahkan untuk melawan antigen target pada

permukaan sel atau komponen jaringan lain. Hipersensitivitas ada 3 proses yaitu

tergantung komplemen, ADCC,disfungsi sel yang diperantarai antibodi.

A.tergantung komplemen

à antigen – antibodi à aktivasi komplemen àlisis oleh kompleks penyerang

membran (lisis langsung)

à antigen – antibodi àmakrofag (fagositosis)

(opsonisasi) à tambah komplemen à makrofag ( fagositosis)

B. ADCC, sitotoksisitas selular bergantung antibodi

-Pada sel yang membawa reseptor untuk bagian Fc IgG

- diperantarai oleh leukosit termasuk neutrofil ,eosinofil,makrofag dan sel NK

(natural killer)

C. Disfungsi sel yang diperantarai antibodi

Seperti pada myastenia gravis , dimana antibodi menduduki reseptor asetilkolin.

C Hipersensitivitas tipe III ( diperantarai kompleks imun)

Diperantarai oleh pengendapan komleks antigen – antibodi (imun), diikuti dengan

aktivasi komplemen dan akumulasi leukosit polimorfonuklear. Tempat pengendapan

biasanya ginjal,sendi, kulit,jantung,permukaan serosa dan pembuluh darah kecil.

Faktor yang mempengaruhi apakah dan dimana kompleks imun mengendap

1.muatan kompleks (anion/ kation)

2.ukuran kompleks imun

3.Status sistem fagosit mononuklear à normalnya menyaring keluar kompleks imun ,

makrofag >> / disfungsional menyebabkan bertahannya kompleks imundalam

sirkulasi, dan meningkatkan kemungkinan pengendapan jaringan.

4.valensi antigen

5. aviditas antibodi

6.afinitas antigen terhadap berbagai jaringan

7. hemodinamika

8.arsitektur dimensi kompleks tersebut.

 

 

D.Hipersensitivitas tipe IV (selular )

Diperantarai oleh sel T tersensitisasi secara khusus bukan antibodi dan dibagi

lebih lanjut menjadi 2 tipe dasar :

1.hipersensitivitas tipe lambat diinisiasi oleh CD4+ ( DTH, Delayed type of

hipersensitivity).

Antigen – antibodi akan berikatan dengan sel Th1 MHC I à aktivasi komplemen à

melepaskan sitokin, MAF,MIFdll...--> aktivasi makrofag à makrofag akan

melepaskan enzim dan O2 teroksidasi dll...

2.sitotoksisitas sel langsung diperantarai oleh sel T CD8+ ( A cell mediated immune )

antigen luar – antibodi ( dibantu oleh IL-1) akan berikatan dengan sel Th1 MHC II

yang akan mengeluarkan IL2,IFN – γ,MAF,MIF. IL2 dan IFN – γ akan

mengaktifkan limfosit T.

Tabel perbandingan rekasi hipersensitivitas

karakteristik I II III IV

antibodi IgE IgG/IgM IgG/IgM Tidak ada

antigen eksogen Permukaan sel larut Jaringan, organ

Respon imun 15-30 menit Menit - jam 3-10 jam 48-72 jam

tampilan Weal dan flare

/kemerahan

Lisis dan nekrosis Eritema dan odem Eritema

Yang mengaktifkan Basofil dan eosinofil Ab dan komplemen Komplemen dan

neutrofil

Monosit dan limfosit

Ditransfer dengan Ab Ab Ab Sel T

contoh Asma Transfusi SLE Tes tuberkulin

Hay fever Eritroblastosis fetalis

SLE merupakan penyakit autoimun , maka akan dibahas mekanisme autoimun

sebelum menjelaskan SLE.Autoimunitas menunjukan hilangnya toleransi diri.

Toleransi imunologi adalah suatu keadaan saat seseorang tidak mampu

mengembangkan suatu respon imun melawan suatu antigen yang spesifik.Toleransi

diri secara khusus menunjukkan kurangnya responsivitas imun terhadap antigen

jaringannya sendiri.

Mekanisme penyakit autoimun

- kegagalan toleransi

kegagalan kematian sel yang diinduksi oleh aktivasi.

- gangguan anergi sel T

- pemintasan kebutuhan sel B untuk bantuan sel T

*mengubah epitop sel T dari suatu antigen sendiri

- kegagalan supresi yang diperantarai sel T

- mimikri molekular

beberapa agen infeksius memberikan epitop kepada antigen diri dan respon imun

yang melawan mikrobatersebut akan menghasilkan respon yang serupa terhadap

antigen diri yang beraksi silang

- aktivasi limfosit poliklonal

autoimunitas dapat terjadi jika klon yang self reaktif terhadap anergik tidak

diaktifkan oleh mekanisme yang tidak tergantung antigen. Contoh superantigen yang

merangsang sel T CD4+ sehingga bertambah banyak tetapi tidak terdapat antigen

maka terjadi penimbunan sel T CD4+ ( autoimun).

- pelepasan antigen terasing

ada antigen yang biasanya disimpan / diasingkan di dalam suatu organ.Pada saat

organ tersebut dibuang maka terjadilah pelepasan antigen.

- pajanan epitop sendiri yang tersembunyi dan penyebaran epitop

sejumlah besar determinan sendiri tidak diproses sehingga tidak dikenali oleh sistem

imun jadi sel T semacam itu dapat menyebabkan penyakit autoimun jika epitop

tersebut kemudian disajikan dalam bentuk suatu imunogenik.

Setelah dijelaskan diatas mekanisme autoimun maka sekarang kita akan

membahas SLE lebih dalam.

SLE adalah penyakit kronik , gangguan autoimun inflamasi yang dapat

mempengaruhi kulit,sendi,ginjal, dan organ – organ lain.( sumber : Medline,

www.nlm.nih.gov/ lupus).

Etiologi

- autoimun ( kegagalan toleransi diri)

- cahaya matahari ( UV)

- stress

- agen infeksius seperti virus, bakteri ( virus Epstein Barr, Streptokokus,klebsiella)

- obat – obatan : Procainamid,Hidralazin,antipsykotik,Chlorpromazine,Isoniazid

- zat kimia : merkuri dan silikon

- perubahan hormon

Sign dan symptom

- fatigue

biasanya merupakan respon terhadap steroid. Penggunaan anti malaria,dan untuk

latihan.

- perubahan berat badan

SLE biasanya dapat menyebabkan kehilangan berat badan dan kenaikan berat

badan.

Kehilangan berat badan / weight loss akibat :

* kekurangan nafsu makan (IL1)

* efek samping obat

* penyakit gastrointestinal

* kehilangan banyak cairan akibat obat – obatan antidiuretik

Kenaikan berat badan akibat :

* retensi air dan garam yang berhubungan dengan penyakit ginjal

* meningkatnya nafsu makan dengan adanya penggunaan steroid.

- Demam

paling sering pada pasien SLE.

Dapat disebabkan oleh :

* Demam yang berulangkali dapat disebabkan SLE yang aktif / infeksi

* Demam berkepanjangan dapat disebabkan oleh keterlibatan CNS atau efek

samping dari obat.

Demam untuk mengobati aktif SLE biasanya menggunakan NSAIDS/

Acetaminophen.

Demam untuk infeksi ( malaria) menggunakan antimalaria.

Steroid sangat efektif tetapi jarang digunakan untuk demam.

- Arthitis

Limfosit B sinovial à produksi IgG abnormal à produksi faktor rheumatoid à

pembentukan kompleks imun pada sinovial dan atau kartilago à aktivasi komplemen

jalur klasik dan alternatif à respon inflamasi à arthitis.

- ruam dan hipersensitivitas terhadap cahaya ( photosensitivity)

cahaya matahari memiliki sinar ultraviolet (UV), sinar UV merusak sel dari kulit

(keratinosit) dan menyebabkan sel menjadi mati.Pada orang sehat tanpa lupus , sel

yang mati ini akan dibuang dengan cepat dan inflamasi yang diinduksi oleh matahari

akan menginduksi kerusakan kulit dengan cepat (sun burn), dimana pada pasien lupus

, sel kulit lebih sensitif terhadap sunburn dan dengan adanya peningkatan kejadian

yang menyebabkan kematian sel (apoptosis) yang tidak dibersihkan secara efisien

akibatnya isi dari sel yang mati dapat dilepaskan dan menyebabkan inflamasi.Selain

itu sel tersebut memiliki DNA dan molekul- molekul termasuk Ro yang secara normal

tidak terpapar pada sel imun sehingga menyebabkan reaksi imun.Akibatnya orang

yang menderita lupus akan mengalami ruam photosensitivity.

- Fenomena Raynaud

adalah kondisi yang menurunkan kecepatan aliran darah ke ekstremitas pada respon

terpapar dingin, stress, merokok,dan kafein. Fenomena Raynaud merupakan problem

yang sering pada SLE dan mendahului tampilan penyakit.Akibatnya jari tangan dan

kaki menjadi pucat, biru atau merah. Fenomena Raynaud dapat terbagi 2 yaitu

Fenomena Raynaud primer yang tidak terkait dengan penyakit lain dan Fenomena

Raynaud sekunder yang terkait dengan penyakit lain.

-Alopecia ( kebotakan)

Ada berbagai macam alopecia tetapi yang berkaitan dengan kondisi autoimun seperti

Lupus dan alergi adalah Alopecia areata. Alopecia areata adalah suatu penyakit

autoimun (sistem imun yang menyerang folikel rambut) dimana folikel menjadi

sangat kecil, produksi rambut lambat dan kehilangan rambut untuk berbulan-bulan

atau bertahun – tahun.Folikel biasanya kembali normal dan rambut akan tumbuh

dalam satu tahun.Selain itu, pengobatan terhadap arthitis juga dapat menimbulkan

kerontokan rambut.Contoh obat- obatan tersebut adalah methotrexat(Rheumatrex),

arava/ leflunomide,plaquenil (hidroksikloroquin),NSAIDs.Kerontokan rambut pada

penyakit arthitis biasanya sekunder ( telogen effluvium), dimana akar rambut

didorong secara prematur pada resting state(telogen).

-Ginjal

agregat kompleks imun akan disaring di ginjal dan mengendap di membran basal

glomerulus.Kompleks lainnya mungki mengaktifkan komplemen dan menarik

granulosit dan menimbulkan reaksi inflamasi sebagai glomerulonefritis.Kerusakan

ginjal menimbulkan proteinuri dan kadang- kadang pendarahan.Derajat gejala

penyakit dapat berubah – ubah sesuai dengan kadar kompleks imun.Kelainan ginjal

juga dapat menyebabkan kulit gatal,sakit/nyeri dada,susah berpikir,mual dan muntah.

-GI tract, saluran pencernaan

karena penggunaan steroid dan NSAIDs.

-pulmo, paru- paru

1.pleuritis

nyeri dada yang diperburuk dengan menarik nafas dalam.Pleuritis dapat berasal dari

inflamasi saluran pada pernafasan dan didalam dada.

2. nafas pendek

Penumpukan cairan pada ruang di paru – paru (efusi pleura) dapat turut campur

tangan dengan pengembangan paru – paru.Inflamasi dari kantung udara

( pneumonitis) atau disfungsi dan luka pada jaringan penyokong antara kantung udara

( penyakit paru – paru intersial) dapat menyebabkan kesulitan bernafas.Hipertensi

pulmonary dapat juga menyebabkan nafas pendek yang biasanya terjadi pada saat

pendesakan.

-Kardiovaskular

1.sakit / nyeri dada selama latihan

Selain ini juga penyakit arteri koroner dapat menyebabkan angina pectoris.Penyakit

nyeri dada tiba – tiba atau tekanan yang tidak terjadi dlam beberapa menit bisa

mengindentifikasikan serangan jantung (miokardiac infark)

2.nyeri dada akibat inflamasi sekeliling jantung (pericarditis)

3.nafas pendek akibat penyakit pada katup jantung

kerusakan atau penyempitan katup jantung dapat terjadi akibat kerusakan lapisan

ruang jantung dan permukaan katup halus(endokardium).Kondisi dikenal dengan

endokarditis verrucous (Libman- sacks endocarditis).

-sistem saraf

cemas, depresi,bingung,kehilangan ingatan, halusinasi,kejang ,lemah, dan matirasa

merupakan akibat SLE pada CNS (Central Nervous Sistem). Lemah dan matirasa

disebabkan karena rusaknya satu atau lebih saraf pada tangan atau kaki dan juga

karena problem di CNS (sum- sum tulang dan otak).Akibat SLE yang paling sering

adalah kesulitan untuk konsentrasi dan berpikir jernih.

4.Mata

Gejala paling sering adalah mata kering dengan perasaan seperti berpasir, tidak

adanya air mata atau penurunan air mata (Keratoconjuctivitis sicca). Jarang terjadi à

inflamasi pembuluh darah di retina à kerusakan penglihatan. Scleritis juga bisa

terjadi pada pasien lupus, dimana scleritis adalah inflamasi pada bagian putih mata.

5.Darah

Jumlah darah menurun terjadi anemia, leukopenia, trombositopenia.Anemia

menyebabkan nafas pendek dan fatigue.Leukopenia menyebabkan mudah terkena

infeksi.Trombositopenia menyebabkan mudah memar dan pendarahan.

 

 

Pemeriksaan penunjang pada SLE

-CBC (Complete Blood Cell Count)

mengukur jumlah sel darah, maka terdapat anema, leukopenia,trombositopenia.

-ESR(Erithrocyte Sedimen Rate), laju endap darah

pada lupus akan ESR akan lebih cepat daripada normal.

-fungsi hati dan ginjal (biopsi)

-urinalysis

pengukuran urin à kadar protein dan sel darah merah

- X-ray dada

-ECG(Echocardiogram)

-test Syphilis

false positif bila indikasi antibodi antifosfolipid.

-ANA (antibodi antinuklear)

Pola fluroresensi nukleus menunjukkan jenis antibodi yang terdapat dalam serum

pasien dan dikenal dengan adanya 4 pola dasar:

* persamaan homogen atau difus biasanya mencerminkan antibodi terhadap kromatin,

histon, dan DNA rantai ganda.

* pola perwarnaan melingkar atau perifer paling sering menunjukkan adanya antibodi

terhadap DNA untai ganda

* pola bercak adalah pola yang paling umum dan menunjukkan adanya bercak yang

berukuran seragam atau berbeda – beda.Pola ini menggambarkan adanya antibodi

terhadap unsur nukleus non DNA à antigen sm,RNP(ribonukleiprotein) serta antigen

SSA dan SSb.

*Pola nukleolar menggambarkan adanya sedikit bintik- bintik fluroresensi yang

terputus – putus didalam nukleus yang memperlihatkan antibodi.Paling sering pada

sklerosis sistemik.

 

Uji imunofluroresensi ANA pada setiap pasien SLE + sehingga uji tersebut sangat

sensitif.

- serum globulin elektroforesis

-faktor rheumatoid

-urin protein

-serum protein elektroforesis

-mononukleosis spot test à heterophil antibody test

-Cryoglobulin

-test Coomb

-C3

-antitiroid microsomal body

-antithyroglobulin antibody

-antimitokondrial antibody

-antismooth muscle antibody

-test pitalupus

temuan spesifik pada lupus, menunjukkan adanya pita igG yang khas dan atau difusi

igM pada persambungan pita igG dermo-epidermis pada kulit yang ada dan yang

tidak.(www.nlm.nih.gov/medline)

Penatalaksanaan dan pencegahan (efek samping)

-NSAIDs à menurunkan inflamasi dan sakit pada otot , sendi, dan jaringan lain.

Contoh aspirin,ibuprofen,baproxen dan sulindac.

Efek samping : gangguan perut, ulser,sakit perut,, ulcer bleeding.

Untuk mengurangi efek samping sebaiknya dimakan sesudah makan atau mencampur

obat untuk mencegah ulcer seperti misoprostol yang diberikan bersama – sama.

-Kortikosteroidà lebih poten untuk menurunkan inflamasi dan memperbaiki fungsi

penggunaan bisa oral, injeksi ke sendi dan intravena. Contoh : prednison.

Efek samping : meningkatkan berat badan , penipisan kulit dan tulang,

infeksi,diabetes,katarak,nekrosis sendi,wajah bengkak (moon face).

Kelaparan dapat dikontrol dengan banyak minum , antasida, histamin H2

bloker(cimetiden, ranitidin) dan inhibitor pompa proton(omeperazol).

-Hidroksikloroquin(plaquenil)

obat antimalaria , efektif untuk SLE dengan penyakit fatique, kulit dan sendi.Baik

untk mengurangi ruam tapi meningkatkan penipisan pembuluh darah.

Contoh lain obat malaria : Kloroquin

Efek samping: diare, gangguan perut, dan pigmen mata berubah( harus dipantau oleh

ahli mata)

-imunosupresif

seperti methotrexat(rheumatrex),azathioprine(imuran),cyclophosphanid(cytoxan),

cholrambucil, dan cyclosporin.

Efek samping: menurunkan hasil CBC, meningkatkan infeksi dan meningkatkan

pendarahan. Rheumatrexà toksisitas hati

- untuk penyakit ginjal yang berhubungan dengan SLE à mycophenolate mofetil.

-plasmapheresisà pembuangan antibodi dan substansi imun lain unutk menurunkan

respon imun. Plasmapheresis juga dapat membuang cryoglobulin.

- transplantasi ginjal

-rituximab(rituxan)à i.v antibodi untuk menekan sel darah putih , sel B dan

menurunkan sirkulasinya

-omega 3- minyak ikan à menurunkan aktivitas penyakit dan resiko penyait jantung.

-vitamin D à karena pasien lupus tidak bisa terpapar matahari (400-800 unit/hari)

-kalsium à ibu hamil dan menopause

- pola makan

- latihan

-imunisasi à influenza, pneumococcal,rubella,varicella,polio dll..

pencegahan

- tidak merokok

- tidak terpapar bahan kimia

- imunisasi

- menyadari symptom awal dan komunikasi dengan dokter dll...

prognosis dan rehabilitasi

prognosis

SLE ada dua yaitu mild dan yang merusak fungsi organ tubuh.

Pasien yang tidak bereaksi dengan terapi standar akan cepat menyebabkan kegagalan

organ dan meninggal.Banyak pasien dalam keadaan remisi dengan sedikt atau tidak

ada masalah problem dan relaps, ketika inflamasi aktif dan menyebabkan

kemerahan(ruam).Keselamatan dari SLE meningkat dari 40% tahun 1950 an jadi 90%

dalam 10 tahun.Ini disebabkan diagnostik dini, pengobatan lebih awal, meningkatkan

terapi.Banyak pasien remisi dan tidak memerlukan pengobatan.Pada suatu studi 667

pasien, diperkirakan 25% mencapai remisi terakhir pada tahun terakhir.Remisi juga

terlihat pada orang yang mengalami penyakit ginjal parah.Orang hamil juga bisa

melahirkan bayi normal jika tidak ada penyakit ginjal parah dan penyakit jantung.

Rehabilitasi

-terapi fisik untuk menurunkan rasa sakit, kejang, inflamasi, dan meningkatkan

pergerakan sendi.

-latihan aerob

-latihan isometrik

-latihan isotonik

-latihan kekuatan

-es à kompres

-latihan pernafasan

-terapi bekerja

-terapi bicara

-terapi rekreasi

 referensi

www.nlm.nih.com

Ilmu Penyakit Dalam UI

Basic Pathology Robbins

dan berbagai sumber lainnya.