Sistem Pembayaran

Kapitasi

Didik Sunaryadi,BSc, SKM, MKes

Pembayaran PPK (WHO,1993)

1. FEE FOR SERVICE

2. CASE PAYMENT

3. DAILY CHARGE

4. BONUS PAYMENT

5. CAPITATION

6. SALARY

7. GLOBAL BAGET

Fee for service

(pembayaran berdasarkan pelayanan)

Pembayaran per item pelayanan, yaitu

tindakan diagnosis, terapi, pelayanan

pengobatan dan tindakan diidentifikasi

satu per satu, kemudian dijumlahkan dan

ditagih rekeningnya.

Case payment

(pembayaran berdasarkan kasus)

Pembayaran bagi paket pelayanan atau episode

pelayanan,

Pembayaran tidak didasarkan item ( jlh episode),

Daftar pembayaran mungkin tidak berkaitan dengan

pelayanan sesungguhnya yg diberikan kepada

pasien tertentu di rumah sakit

Daily charge

(pembayaran berdasarkan hari)

Pembayaran langsung dengan jumlah

tetap per hari bagi pelayanan atau

hospitalisasi

Bonus payment

(pembayaran bonus / flat rate)

Pembayaran langsung sejumlah yang

disepakati (biasanya global) bagi tipe

pelayanan yang diberikan.

Salary

(gaji)

Pendapatan per tahun yang tidak

didasarkan beban kerja atau biaya

pelayanan yang diberikan.

Global budget

(anggaran global)

Seluruh anggaran pelaksanaan ditetapkan

dimuka yang dirancang untuk

menyediakan pengeluaran tertinggi, tetapi

memungkinkan pemanfaatan dana secara

fleksibel dalam batas tertentu

Kapitasi

Pembayaran dengan jumlah yang

ditetapkan berdasarkan jumlah orang yang

menjadi tanggung jawab dokter (tiap

tahun). Pasien dengan kategori yg

berbeda, misalnya berumur lebih dari 75.

Pengertian Kapitasi

Adalah sebuah sistem pembayaran yang

memberikan imbalan jasa kepada PPK

berdasarkan jumlah orang yang

dikontrakan/harus dilayani, yang diterima

oleh PPK secara Pra Upaya dalam jumlah

tetap, tanpa memperhatikan jumlah

kunjungan, pemeriksaan, tindakan, obat

dan pelayanan medik lain.

Ciri Pembayaran Kapitasi

1. Pembayaran pra upaya

2. Jumlah kapitasi berdasarkan jumlah peserta

3. Jangka waktu tertentu

4. Tidak tergantung jumlah kunjungan

5. Biaya diperhitungkan per peserta sesuai dengan resiko

6. Batasan dalam jaminan

Pertimbangan Pembayaran

Kapitasi

Umur

Jenis kelamin

Jenis pekerjaan/Kebiasaan

(sopir/perokok)

Geografi (daerah malaria/daerah kurang

yodium)

Prasyarat agar efektif

Kesiapan Bapel mengelola manajemen administrasi yang padat data

Adanya jaringan PPK yang memadai: jumlah, penyebaran dan kesiapan

Pembayaran pra upaya

Adanya standar pelkes yang disepakati antara Bapel dan PPK

Adanya jumlah peserta minimum yang mencukupi

PPK harus mampu melakukan pengendalian biaya

Peserta bersedia merubah pola berobat

Dampak Pembayaran Kapitasi

Efisiensi pelayanan

> LOS

> Pengobatan Rasional

> Rujukan rasional

Mendorong kerjasama antar PPK lebih baik

Mendorong PPK untuk sadar mutu dan biaya

Desentralisasi

PRINSIP DASAR PEMBAYARAN

KAPITASI

Transfer resiko

Hukum bilangan besar

Semakin besar jumlah peserta yang

dikontrakan, semakin kecil resiko

yang harus ditanggung

RESIKO KERUGIAN

SEMAKIN BESAR JUMLAH TERTANGGUNG, SEMAKIN KECIL RESIKO PPK MENDERITA KERUGIAN

JUMLAH TERTANGGUNG BERVARIASI, TERGANTUNG JENIS PELAYANAN

SEMAKIN KECIL PROBABILITAS KEBUTUHAN MEDIS, SEMAKIN BESAR JUMLAH TERTANGGUNG YANG DIBUTUHKAN

PERMASALAHAN

RASIO DOKTER KELUARGA/PPK

peserta ideal ????

(kemampuan PPK,Jumlah yg memadai)

SIM kurang baik

Data tidak akurat

Penetapan Kapitasi

MENETAPKAN JENIS PELAYANAN YANG AKAN DISELENGGARAKAN

PENETAPAN UNIT COST

PENETAPAN ANGKA UTILISASI

1. Angka kunjungan

2. Angka kesakitan

3. Profil peserta

ANALISIS AKTUAL :

Data-data

1. Menetapkan jenis pelayanan yang akan

dicakup

2. Menghitung rate utilisasi

3. Menetapkan biaya per pelayanan (unit cost)

4. Menghitung biaya perkapita per bulan untk

tiap pelayanan

5. Menjumlahkan biaya perkapita per bulan

untuk seluruh pelayanan

Sistem kapitasi parsial

BAPEL

PPK TK I

Jasa Medis &

Obat-obatan

PPK TK II

Tarif Per Jasa

(Fee For Service)

Sistem kapitasi penuh

BAPEL KOORDINATOR

PPK

1. PPK TK I

2. PPK TK II

Alternatif Model Kapitasi Total I

ASURANSI

KESEHATAN

RUMAH

SAKIT PUSKESMAS

PUSKESMAS SEBAGAI

GATE KEEPER

Alternatif Model Kapitasi Total II

ASURANSI

KESEHATAN

RUMAH

SAKIT PUSKESMAS

REAKSI POSITIF

MEMBERIKAN PELAYANAN BERMUTU TINGGI DGN MENEGAKKAN DIAGNOSIS, PENGOBATAN DAN DIAGNOSTIK YANG TEPAT

MEMBERIKAN PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF UNTUK MENCEGAH MENINGKATNYA INSIDENT PENYAKIT.

MEMBERIKAN PELAYANAN YANG ”PAS” UNTUK MEMPERTAHANKAN EFISIENSI DENGAN JUMLAH ANGGOTA YG CUKUP MEMADAI, SEHINGGA JAMINAN BAGI PPK UNTUK MENDAPAT PENGHASILAN RUTIN

REAKSI NEGATIF

KAPITASI PARSIAL AKAN MEMUDAHKAN PPK UNTUK MERUJUK KE SPESIALIS

MEMENTINGKAN PASIEN-FFS DIBANDING PASIEN KAPITASI

MEMBERIKAN PELAYANAN YANG KURANG BAIK UNTUK MENEKAN KUNJUNGAN

SYARAT PEMBAYARAN KAPITASI

1. JUMLAH PESERTA CUKUP BESAR

2. PERLU KAJIAN PEMANFAATAN

UNTUK MENJAMIN MUTU

PELAYANAN PESERTA

3. TRANSPARANSI BAPEL DAN PPK

4. DUKUNGAN SIM YANG HANDAL

TREND DI NEGARA LAIN

AS PEMBAYARAN MURNI DRGs

Jepang Sistem skor pemberian gaji

Brasil DRGs

Kanada Anggaran Global

Eropa Anggaran global dan Bonus

Indonesia PPE INA CBG (Case

Base Group)

KESIMPULAN

Terhadap pelayanan kesehatan

pembayaran retrospektif – Maksimal

pembayaran prospektif – Minimal

Kualitas menurun

Penentuan Angka Kapitasi

Akurasi prediksi angka utilisasi dan

penetapan biaya satuan.

Dipengaruhi angka utilisasi dan jenis

pelayanan yang ditawarkan serta biaya

satuan pelayanan.

Kapitasi = angka utilisasi X biaya satuan

atau unit cost

Angka Utilisasi

Sumber laporan

Dipengaruhi oleh : karakteristik populasi,

sifat sistem pelayanan, jenis pelayanan

yang ditawakan, kebijakan asuransi.

Utilisasi :

Tingkat pemanfaatan fasilitas pelayanan

Dinyatakan dalam % (persen) jumlah

kunjungan per total populasi.

Memberikan gambaran tentang kualitas

pelayanan dan risiko suatu populasi.

Utilisasi tinggi kualitas jelek.

Penting untuk menghitung tarif atau

kapitasi

Angka kapitasi :

Angka utilisasi tahunan x biaya satuan

dibagi 12 bulan = biaya anggota per

bulan ( PAPB)