SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

PendahuluanPengertian Sistem dapat didefinisikan sebagai suatu kesatuan atau tatanan yang terdiri dari kumpulan elemen-elemen yang saling berinteraksi dan saling bergantung dengan yang lain dan secara bersama-sama bergerak untuk mencapai tujuan. Elemen dalam sistem terdiri dari masukan, proses, lingkungan. keluaran, umpan balik, dampak, dan

Sistem yang terdiri dari berbagai elemen yang dikenal dengan nama sub sistem, dapat pula membentuk suatu sistem baru dan dipandang sebagai suatu sistem lagi. Sebagai contoh dalam sistem kesehatan terdiri dari beberapa sub sistem seperti sub sistem pelayanan kesehatan dan di dalam sub sistem pelayanan kesehatan itu juga terdiri dari beberapa sub sistem lagi seperti rumah sakit. Rumah sakit tersebut suatu ketika dapat dipandang sebagai suatu sistem sendiri. Berdasarkan pengertian sistem yang dikemukakan di atas dapat dikatakan bahwa sistem kesehatan adalah suatu kesatuan dari serangkaian usaha teratur yang terdiri atas berbagai komponen guna mencapai suatu tujuan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat Sistem kesehatan (Health system) menurut WHO: all the activities whose primary purpose is to promote, restore, or maintain health WHO, 2000.The system includes all actors, institutions and resources that undertake health actions where a health action is one where the primary intent is to improve health. .......to improve population health, ...... Four key functions determine the way inputs are transformed into outcomes that people value resource generation, financing, service provision and stewardship. Setiap negara mempunyai perbedaan pengertian, namun umumnya adalah tatanan kesehatan untuk mengatasi permasalahan kesehatan. NHS di Inggris > menangani sistem upaya kesehatan, lebih ke arah sistem pembiayaan

SistemKesehatanNasionalSistem Kesehatan Nasional (SKN) adalah suatu tatanan yang menghimpun berbagai upaya bangsa Indonesia secara terpadu dan saling mendukung guna menjamin derajat kesehatan yang setinggi-tingginya sebagai perwujudan kesejahteraan umum seperti dimaksud dalam Pembukaan UUD 1945 Sub sistem SKN Sub sistem Upaya Kesehatan Sub sistem Pembiayaan Kesehatan Sub sistem Sumber Daya Manusia Kesehatan Sub sistem farmasi, alkes, makanan dan minuman Sub sistem Manajemen dan Informasi Kesehatan Sub sistem

UpayaKesehatanUntuk dapat mencapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal perlu diselenggarakan berbagai upaya kesehatan dengan menghimpun seluruh potensi bangsa Indonesia. Penyelenggaraan berbagai upaya kesehatan tersebut memerlukan dukungan dana, sumberdaya manusia, sumberdaya obat dan perbekalan kesehatan sebagai masukan SKN. Sesuai dengan pengertian SKN, upaya kesehatan terdiri dari 2 unsur utama : 1. Upaya Kesehatan Masyarakat 2. Upaya Kesehatan Perorangan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) UKM: Setiap kegiatan oleh Pemerintah dan atau masyarakat, dunia usaha, untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan di masyarakat. UKM mencakup promosi kesehatan, pemeliharaan kesehatan, pemberantasan penyakit menular, kesehatan jiwa, pengendalian penyakit tidak menular, penyehatan lingkungan dan penyediaan sanitasi dasar, perbaikan gizi masyarakat, pengamanan sediaan farmasi dan alat kesehatan, pengamanan penggunaan zat aditif (bahan tambahan makanan) dalam makanan dan minuman, pengamanan narkotika, psikotropika, zat adiktif dan bahan berbahaya, serta penanggulangan bencana dan bantuan kemanusiaan.

Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) UKP: Setiap kegiatan yang dilakukan oleh pemerintah dan atau masyarakat, dunia usaha, untuk menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan. UKP meliputi promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan rawat jalan, pengobatan rawat inap, pembatasan dan pemulihan kecacatan yang ditujukan terhadap perorangan. Kedua upaya kesehatan tersebut (UKM dan UKP) bersinergi dan dilengkapi berbagai upaya kesehatan penunjang. Upaya penunjang UKM antara lain adalah pelayanan laboratorium kesmas dan pelayanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan perbekalan kesehatan lainnya. Upaya penunjang untuk UKP diantaranya adalah pelayanan laboratorium klinik, apotek, optik, dan toko obat.

Prisnsip-prinsip Upaya Kesehatan 1. UKM terutama diselenggarakan oleh pemerintah, dengan peran aktif masyarakat dan swasta 2. UKP diselenggarakan baik oleh pemerintah, maupun masyarakat dan dunia usaha 3. Bersifat menyeluruh, terpadu, berkelanjutan, terjangkau, berjenjang, profesional dan bermutu 4. Penyelenggaraan upaya kesehatan oleh swasta harus memperhatikan fungsi sosial 5. Penyelenggaraan upaya kesehatan, termasuk pengobat tradisional dan alternatif, harus tidak bertentangan dengan kaidah ilmiah 6. Penyelenggaraan upaya kesehatan harus sesuai dengan nilai dan norma sosial budaya serta moral dan etika profesi.

SistemPelayananKesehatanSistem kesehatan seperti halnya sistem pada umumnya, juga terdiri dari berbagai elemen atau sub sistem. Salah satu sistem yang dimaksud adalah sistem pelayanan kesehatan, Sistem pelayanan kesehatan adalah sistem yang mengkoordinasikan semua kegiatan sedemikian rupa sehingga menjamin setiap masyarakat memperoleh pelayanan kesehatan yang dibutuhkannya. Sistem pelayanan kesehatan secara umum terdiri dari sistem pelayanan medik dan sistem pelayanan kesehatan masyarakat. Di Indonesia, Rumah Sakit dikenal sebagai bentuk sistem pelayanan medik, sedangkan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) mencakup sistem pelayanan kesehatan masyarakat dan juga sistem pelayanan medik. Berdasar Tingkat Pelayanan Kesehatan, dibedakan 5 jenjang: 1. Tingkat Rumah Tangga 2. Tingkat Masyarakat 3. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama 4. Fasilitas Pelayanan Kes. Tk. Kedua 5. Fasilitas Pelayanan Kes. Tk. Ketiga

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. UKM Strata Pertama : UKM strata pertama, yaitu yang mendayagunakan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan dasar yang ditujukan kepada masyarakat. Penyelenggara UKM strata pertama adalah Puskesmas. Minimal ada 6 jenis pelayanan tingkat dasar yang harus dilaksanakan oleh Puskesmas, yaitu Promosi Kesehatan; Kesehatan Ibu, Anak dan KB; Perbaikan Gizi; Kesehatan Lingkungan; Pemberantasan penyakit Menular; dan Pengobatan. Dalam UKM strata pertama, peran aktif masyarakat dan swasta diwujudkan melalui berbagai upaya yang dimulai dari diri sendiri, keluarga, sampai dengan upaya kesehatan bersumber masyarakat (UKBM) seperti Posyandu, Polindes, POD, Pos UKK dan Dokter Kecil dalam usaha kesehatan sekolah.

b. UKM Strata Kedua : UKM strata kedua adalah UKM tingkat lanjutan, yaitu yang mendayagunakan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik yang ditujukan kepada masyarakat. - Penanggung jawabnya adalah Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. - Fungsi manajerial dan teknis kesehatan. Fungsi manajerial mencakup perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian, serta pengawasan dan pertanggungjawaban penyelenggaraan pembangunan kesehatan. Fungsi teknis mencakup penyediaan pelayanan kesehatan masyarakat tingkat lanjutan, yakni dalam rangka melayani kebutuhan rujukan

Puskesmas. Dapat dilengkapi unit-unit pelaksana teknis seperti unit pencegahan dan pemberantasan penyakit, promosi kesehatan, pelayanan kefarmasian, kesehatan lingkungan, perbaikan gizi, dan kesehatan ibu, anak dan KB. Unit tersebut disamping memberikan pelayanan langsung juga membantu Puskesmas dalam bentuk pelayanan rujukan kesehatan.

c. UKM Strata Ketiga : UKM strata ketiga adalah UKM tingkat unggulan, yaitu yang mendayagunakan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan subspesialistik yang ditujukan kepada masyarakat. - Penanggung jawab Dinas Kesehatan Propinsi dan Departemen Kesehatan. - Fungsi manajerial dan teknis kesehatan. Fungsi manajerial mencakup perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian, serta pengawasan dan pertanggungjawaban penyelenggaraan pembangunan kesehatan di provinsi/nasional. Fungsi teknis mencakup penyediaan pelayanan kesehatan masyarakat tingkat unggulan, yakni dalam rangka melayani kebutuhan rujukan dari kabupaten/kota dan Provinsi. - Didukung oleh pusat-pusat unggulan, misalnya Institut Gizi Nasional, Institut Penyakit Infeksi Nasional, Pusat Laboratorium Nasional, Institut Ketergantungan Obat Nasional, dll.

Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. UKP Strata Pertama : UKP strata pertama adalah UKP tingkat dasar yang mendayagunakan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan dasar yang ditujukan kepada perorangan. - Penyelenggara adalah pemerintah, masyarakat, dan swasta. - Diwujudkan dalam berbagai bentuk pelayanan profesional: Puskesmas, praktik dokter, dokter gigi, bidan, perawat, balai pengobatan, praktik dokter/klinik 24 jam, praktik bersama dan rumah bersalin. - Didukung oleh berbagai pelayanan penunjang seperti toko obat dan apotek, laboratorium klinik dan optik.

b. UKP Strata Kedua : UKP strata kedua adalah UKP tingkat lanjutan yang mendayagunakan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik yang ditujukan kepada perorangan. - Penyelenggara adalah pemerintah, masyarakat, dan swasta. - Diwujudkan dalam berbagai bentuk pelayanan profesional: Rumah Sakit kelas C dan B non pendidikan milik pemerintah dan Rumah Sakit Swasta, praktik dokter spesialis, dokter gigi spesialis, klinik spesialis, BP4, BKMM, BKJM. - Didukung oleh berbagai pelayanan penunjang seperti toko obat dan apotek, laboratorium klinik dan optik.

c. UKP Strata Ketiga : UKP strata ketiga adalah UKP tingkat unggulan yang mendayagunakan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan subspesialistikyang ditujukan kepada perorangan. - Penyelenggara adalah pemerintah, masyarakat, dan swasta. - Diwujudkan dalam berbagai bentuk pelayanan profesional: Praktik Dokter Spesialis Konsultan, Praktik Dokter Gigi Spesialis Konsultan, Klinik Spesialis Konsultan, Rumah Sakit Kelas B Pendidikan dan Kelas A milik Pemerintah, Rumah Sakit Khusus dan Rumah sakit swasta. - Didukung oleh berbagai pelayanan penunjang seperti toko obat dan apotek, laboratorium klinik dan optik.

Rumah sakit merupakan salah satu sistem pelayanan kesehatan yang memberikan jasa pelayanan medic kepada masyarakat. American Hospital Association, mendefinisikan rumah sakit sebagai suatu organisasi yang melalui tenaga medis professional yang terorganisir serta sarana kedokteran yang permanen menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan yang berkesinambungan, diagnosis serta pengobatan penyakit yang diderita oleh pasien (Azwar, 1980). WHO memberikan batasan mengenai rumah sakit sbb: the hospital is an integral part of a social and medical organization, the function of which is to provide for the population complete health care, both curative and preventive and whose outpatient services reach out to the family and its home environment, the hospital is also a centre for training of helath workers and for biosocial research (RS adalah bagian integral dari organisasi kesehatan masyarakat yang berfungsi menyediakan pelayanan kesehatan paripurna, preventif maupun kuratif bagi keluarga dan masyarakat, sebagai pusat pendidikan tenaga kesehatan dan penelitian biososial) Fungsi Rumah Sakit adalah menyediakan dan menyelenggarakan: a. Pelayanan medik

Pelayanan penunjang medik Pelayanan rehabilitatif Pencegahan dan peningkatan kesehatan Sebagai tempat pendidikan dan pelatihan tenaga medik

Menurut jenis pelayanannya, RS dapat digolongkan dalam RS Umum dan RS Khusus. RS Khusus meliputi RS jiwa, RS Kusta, RS Mata, SR Bersalin, RS Jantung, dan sebagainya. Menurut pengelola atau pemiliknya digolongkan: RS Vertikal (milik Depkes), RS Daerah (Provinsi dan Kabupaten), RS TNI dan RS POLRI, Rumah Sakit departemen lain/BUMN, RS Swasta. Klasifikasi Rumah Sakit Umum didasarkan pada perbedaan tingkatan menurut kemampuan pelayanan kesehatan yang dapat disediakan yaitu rumah sakit kelas D, kelas C, kelas B dan RS kelas D. Pelayanan medic di RSU kelas D umumnya diberikan oleh dokter umum dan pelayanan spesialistik dalam jumlah terbatas. RSU kelas C dapat memberikan pelayanan spesialistik minimal 4 jenis, yaitu pelayanan spesialistik bedah, spesialistik kebidanan dan kandungan, spesialistik anak, dan spesialistik penyakit dalam. RSU kelas B adalah rumah sakit yang dapat memberikan pelayanan spesialistik secara lengkap, bahkan dapat memberikan pelayanan sub spesialistik tertentu. RSU kelas A memberikan pelayanan medic spesialistik lengkap dan sub spesialistik dalam jumlah yang relatif lebih banyak dibandingkan RSU kelas B.

Sesuai keputusan Menkes R.I. Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat disebutkan bahwa Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja. Dari definisi di atas, Puskesmas secara umum mengandung pengertian:

1. Unit Pelaksana Teknis Sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kab/kota (UPTD), Puskesmas merupakan unit pelaksana tingkat pertama serta ujung tombak pembangunan kesehatan.

2.Pembangunan Kesehatan Sebagai penyelengara upaya kesehatan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal.

3.Pertanggungjawaban Penyelenggaraan Puskesmas bertanggung jawab untuk sebagian upaya pembangunan kesehatan yang dibebankan oleh Dinkes Kabupaten/kota sesuai kemampuannya.

4. Wilayah kerja

Secara nasional, standar wilayah kerja Puskesmas adalah suatu kecamatan. Namun demikian, satu kecamatan dimungkinkan terdapat lebih dari satu Puskesmas. Tanggung jawab wilayah kerja dibagi antar Puskesmas dengan memperhatikan keutuhan konsep wilayah (desa/kelurahan atau RW).

Fungsi dan peran Puskesmas

Fungsi Puskesmas:

1. Sebagai Pusat Penggerak Pembangunan Berwawasan Kesehatan Puskesmas menggerakkan dan memantau penyelenggaraan pembangunan lintas sector termasuk oleh masyarakat dan dunia usaha, sehingga berwawasan serta mendukung pembangunan kesehatan.

2. Pusat Pemberdayaan Masyarakat. Puskesmas berupaya agar perorangan, keluarga dan masyarakat berperan aktif dalam penyelenggaraan setiap upaya kesehatan. Untuk itu berbagai potensi masyarakat perlu dihimpun. Beberapa kegiatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas dalam rangka pemberdayaan masyarakat, antara lain: - Upaya KIA: Posyandu, Polindes, Poskesdes, POD; - Upaya Pengobaran: Posyandu, POD; - Upaya Perbaikan Gizi: Posyandu, Kadarzi, Panti Pemulihan Gizi; - Upaya Kesehatan Sekolah: Dokter kecil, SBH, Poskestren;

Upaya Kesehatan Lingkungan: Pokmair, Desa Percontohan Kesehatan Lingkungan (DPKL); Upaya Kesehatan Usila: Posyandu Usila, Panti Wreda; Upaya Kesehatan Kerja: Pos UKK; Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisonal: TOGA, Battra; Upaya Pembiayanan dan Jaminan Kesehatan: Dana sehat, Tabulin, mobilisasi dana keagamaan

3. Pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama Puskesmas bertanggung jawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan. a. Pelayanan Kesehatan Perorangan Yankes perorangan adalah pelayanan yang bersifat pribadi (privat goods) dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan perorangan, tanpa mengabaikan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit. Pelayanan perorangan tersebut adalah rawat jalan dan rawat inap. b. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Yankesmas adalah pelayanan yang bersifat public (public goods) dengan tujuan utama memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Yankesmas tersebut antara lain adalah promkes, pemberantasan penyakit, penyehatan lingkungan, perbaikan gizi,

peningkatan kesehatan keluarga, KB, serta berbagai program kesmas lainnya. Pelaksanaan fungsi Puskesmas dilaksanakan dengan cara: - Merangsang masyarakat termasuk swasta untuk melaksanakan kegiatan dalam rangka menolong dirinya sendiri - Memberikan petunjuk kepada masyarakat tentang bagaimana menggali dan menggunakan sumberdaya yang ada secara efektif dan efisien. - Memberikan bantuan yang bersifat bimbingan teknis materi dan rujukan medis maupun rujukan kesehatan kepada masyarakat dengan ketentuan bantuan tersebut tidak menimbulkan ketergantungan. - Memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada masyarakat - Bekerja sama dengan sektor-sektor yang bersangkutan dalam melaksanakan program Puskesmas Peran Puskesmas Sebagai institusi pelaksana teknis, Puskesmas dituntut memiliki kemampuan manajerial dan wawasan jauh ke depan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Peran tersebut ditunjukkan dalam bentuk ikut serta menentukan kebijakan daerah melalui sistem perencanaan yang matang dan realistik, tatalaksana kegiatan yang tersusun rapi, serta sistem evaluasi dan pemantauan yang akurat. Rangkaian maajerial di atas bermanfaat dalam penentuan skala prioritas daerah dan sebagai bahan kesesuaian dalam menentukan RAPBD.

Fasilitas Penunjang

Sesuai dengan keadaan geografis, luas wilayah, sarana perhubungan dan kepadatan penduduk dalam wilayah kerja Puskesmas, tidak semua penduduk dapat dengan mudah mendapatkan akses layanan Puskesmas. Agar jangkauan pelayanan Puskesmas lebih merata dan meluas, Puskesmas perlu ditunjang dengan Puskesmas Pembantu, Bidan desa di daerah yang belum terjangkau oleh pelayanan kesehatan yang sudah ada. Disamping itu penggerakan peran serta masyarakat untuk mengelola Posyandu dan membina dasawisma akan dapat menunjang jangkauan pelayanan kesehatan.

1. Puskesmas Pembantu Puskesmas Pembantu yang lebih sering dikenal sebagai Pustu atau Pusban, adalah unit pelayanan kesehatan sederhana dan berfungsi menunjang serta membantu melaksanakan kegiatan-kegiatan yang dilakukan Puskesmas dalam ruang lingkup wilayah yang lebih kecil.

2. Puskesmas Keliling Puskesmas Keliling merupakan unit pelayanan kesehatan Keliling yang dilengkapi dengan kendaraan bermotor roda 4 atau perahu bermotor dan peralatan kesehatan, peralatan komunikasi serta sejumlah tenaga dari Puskesmas. Puskesmas Keliling berfungsi menunjang dan membantu melaksanakan kegiatan-kegiatan Puskesmas dalam wilayah kerjanya yang belum terjangkau oleh pelayanan kesehatan. Kegiatan Puskesmas Keliling adalah:

a. memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di daerah terpencil atau daerahyang tidak atau sulit dijangkau oleh pelayanan Puskesmas atau Puskesmas Pembantu dengan frekuensi 4 kali dalam seminggu, atau disesuaikan dengan kondisi geografis tiap Puskesmas.

b. Melakukan penyelidikan tentang Kejadian Luar Biasa ( KLB ).

c. Dapat dipergunakan sebagai alat transport penderitra dalam rangka rujukan bagi kasus darurat.

d. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan menggunakan alat audiovisual. 3. Bidan Desa Pada setiap desa yang belum ada fasilitas pelayanan kesehatannya, ditempatkan seorang Bidan yang bertempat tinggal di desa tersebut dan bertanggung jawab langsung kepada Kepala Puskesmas. Wilayah kerja bidan desa adalah satu desa dengan jumlah penduduk rata-rata 3.000 jiwa. Tugas utama bidan desa adalah membina peran serta masyarakat melalui pembinaan Posyandu dan pembinaan kelompok Dasawisma, disamping memberikan pelayanan langsung di Posyandu dan pertolongan persalinan di rumah penduduk. Selain itu juga menerima rujukan masalah kesehatan anggota keluarga Dasawisma untuk diberi pelayanan seperlunya atau dirujuk lebih lanjut ke Puskesmas atau fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu dan terjangkau secara rasional.

SKEMATIS JENJANG PELAYANAN KESEHATAN

RSU B/A, RS Khusus Prak dr spes swasta BP4, BKMM RSU D/C, RS Khusus Prak dr spes swasta BP4, BKMM Puskesmas Prak swasta (dr, Bidan, Prwt) Posyandu, Poskesdes, Polindes Upaya kes Keluarga Mandiri

Strata Ketiga

Depkes Dinkes Provinsi

Strata Kedua

Dinkes Kab BP4, BKMM, BKKM,

Strata Pertama

Puskesmas Posyandu, Poskesdes, Polindes, UKBM lain Upaya kes kel mandiri, Kaderkes

Masyarakat

Perorangan/ Keluarga

Salah satu bagian penting dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan adalah rujukan kesehatan. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh suatu institusi pelayanan kesehatan tidak selalu dapat menyelesaikan suatu masalah. Untuk itu diperlukan suatu mekanisme pelimpahan tanggung jawab dari suatu institusi ke institusi lainnya yang lebih tinggi dan dapat menyelesaikan suatu masalah. Mekanisme yang dimaksud dikenal dengan sistem rujukan atau refferal. Dalam UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran disebutkan, bahwa kewajiban dokter.... merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan (Pasal 51). Apabila kewajiban tersebut diabaikan, dikenakan sanksi pidana sesuai Pasal 79 yang menyebutkan: ...kurungan paling lama satu tahun atau denda paling banyak Rp. 50.000.000.- setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban tersebut Pelaksanaan sistem rujukan di indonesia telah diatur dengan bentuk bertingkat atau berjenjang, yaitu pelayanan kesehatan tingkat pertama, kedua dan ketiga, dimana dalam pelaksanaannya tidak berdiri sendiri-sendiri namun berada dalam suatu sistem dan salingberhubungan. Apabila pelayanan kesehatan primer tidak dapat melakukan tindakan medis tingkat primer maka ia menyerahkan tanggung jawab tersebut ke tingkat pelayanan di atasnya, demikian seterusnya. Apabila seluruh faktor pendukung (pemerintah, teknologi, transportasi) terpenuhi maka proses ini akan berjalan dengan baik dan masyarakat awam akan segera tertangani dengan tepat. Sebuah penelitian yang meneliti tentang sistem rujukan menyatakan bahwa beberapa hal yang dapat menyebabkan kegagalan proses rujukan yaitu tidak ada keterlibatan pihak tertentu yang seharusnya terkait, keterbatasan sarana, tidak ada dukungan peraturan.

1. Sistem Rujukan Upaya Kesehatan Terdapat perbedaan pengertian antara konsultasi dan rujukan. Konsultasi adalah upaya meminta bantuan profesional penanganan kasus penyakit kepada yang lebih ahli berupa saran (bersifat kesejawatan/kode etik). Rujukan adalah upaya pelimpahan wewenang dan tanggungjawab penanganan kasus penyakit dan atau masalah kesehatan kepada dokter lain yang sesuai. Prof. Dr. Soekidjo Notoatmodjo mendefinisikan sistem rujukan sebagai suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal (dari unit yang lebih mampu menangani), atau secara horizontal (antar unit-unit yang setingkat kemampuannya).

2. Tujuan Sistem Rujukan Upaya Kesehatan

a. Umum: Dihasilkannya pemerataan upaya pelayanan kesehatan yang didukung kualitas pelayanan yang optimal dalam rangka memecahkan masalah kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna.

b. Khusus: Dihasilkannya upaya pelayanan kesehatan klinik yang bersifat kuratif dan rehabilitatif secara berhasil guna dan berdaya guna. Dihasilkannya upaya kesehatan masyarakat yang bersifat preventif dan promotif secara berhasil guna dan berdaya guna.

3.Jenis Rujukan Sistem Rujukan secara konsepsional menyangkut hal-hal sebagai berikut:

a. Rujukan Medik, meliputi: Adalah rujukan masalah kedokteran yang bertujuan menyembuhkan dan atau memulihkan status kesehatan pasien, atau sebaliknya untuk tindak lanjut yg diperlukan.

Rujukan medik dibedakan atas 3 macam: Rujukan kasus: untuk hal tentang penatalaksanaan pasien dari satu strata yg kurang mampu ke strata yang lebih sempurna atau sebaliknya (untuk tindak lanjut yg diperlukan) untuk keperluan diagnostik, pengobatan, tindakan medik, dll. Rujukan bahan pemeriksaan (spesimen): pengiriman bahan-bahan pemeriksaan laboratorium dari strata yang kurang mampu kepada lebih mampu atau lebih lengkap, atau sebaliknya (tindak lanjut yg diperlukan). Rujukan Ilmu Pengetahuan: pengiriman dokter/tenaga kesehatan yg lebih ahli (strata pelayanan yg lebih mampu) ke strata yang kurang mampu untuk melaksanakan bimbingan/diskusi atau sebaliknya untuk pendidikan dan pelatihan.

b.Rujukan Kesehatan. Adalah rujukan yang menyangkut masalah kesehatan masyarakat yang bertujuan meningkatkan derajat kesehatan dan atau mencegah penyakit yang ada di masyarakat. Rujukan kesehatan terdiri dari: Rujukan tenaga, antara lain dukungan tenaga ahli untuk penyelidikan KLB, penanggulangan gangguan kesehatan karena bencana alam, bantuan penyelesaian masalah hukum kesehatan. Rujukan sarana dan logistik, antara lain peminjaman peralatan medis, bantuan obat, dsb. Rujukan Operasional: pelimpahan wewenang dan tanggungjawab penanggulangan masalah kesmas atau penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.

Beberapa contoh rujukan kesehatan masyarakat: Survey epidemiologi dan pemberantasan penyakit atas kejadian Luar Biasa atau berjangkitnya penyakit menular Pemberian pangan atas terjadinya kelaparan di suatu wilayah Penyidikan penyebab keracunan, bantuan teknologi penanggulangan keracunan dan bantuan obta-obtatan atas terjadinya keracunan masal Pemberian makanan, tempat tinggal dan obat-obatan untuk pengungsi atas terjadinya bencana alam Sarana dan teknologi untuk penyediaan air bersih atas masalah kekurangan airbersih bagi masyarakat umum Pemeriksaan spesimen air di Laboratorium Kesehatan, dan lain-lain

PERMASALAHAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN.

Perhatian pemerintah dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan saat ini sangat kurang. Hal ini dapat dilihat dari alokasi anggaran untuk Departemen Kesehatan dari tahun ke tahun sangat rendah, kurang dari 5% dari APBN. Pada tahun 1997/1998, alokasi anggaran untuk Departemen Kesehatan adalah 4,7% dari APBN dan hal ini mengalami kenaikan dibandingkan dengan tahun sebelumnya yang hanya 3,6%. Sementara itu di negara-negara yang sudah maju, alokasi anggaran untuk kesehatan mencapai 6% - 15%. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan alokasi anggaran untuk kesehatan yang ideal adalah sekurang-kurangnya 6% dari anggaran belanja negara (APBN). Dari anggaran yang kecil inipun, pengalokasiannya untuk pelayanan kesehatan masyarakat (promotif dan kuratif) dan pelayanan kuratif atau rumah sakit sangat timpang (tidak seimbang). Hal ini dapat dilihat dari alokasi anggaran rutin Departemen Kesehatan. Alokasi anggaran pada tahun anggaran 1997/1998 untuk Direktorat Pembinaan Pelayanan Kesheatan hanya 1,4% sedang alokasi anggaran untuk Direktorat Pelayanan Medis atau rumah sakit sebanyak 26,8% dari anggaran rutin Departemen Kesehatan. Melihat peran pemerintah dan swasta yang tercermin dari data yang ada, memang belum begitu tampak perbedaan porsinya Pengalaman dari negara-negara yang sudah maju, tampaknya ada pembagian peran antara pemerintah dan swasta dalam hal penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Pemerintah lebih memfokuskan peran pada pelayanan kesehatan masyarakat (public health), sedang swasta memperoleh porsi lebih banyak dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan sekunder dan tersier (rumah sakit). Sebab itu dalam menghadapi era globalisasi serta untuk efisiensi pembiayaan pelayanan kesehatan di Indonesia, sebaiknya pemerintah lebih mengkonsentrasikan sumber daya pada pelayanan kesehatan masyarakat dan mengunragi alokasi anggara untuk rumah sakit. Sedang pengembangan pelayanan kesehatan rujukan atau rumah sakit lebih dipercayakan kepada swasta saja. Ini berarti swasta atau LSM lebih mengembangkan pelayanan rumah sakit, sedangkan pemerintah lebih baik mengembangkan pelayanan masyarakat (promotif dan kuratif). Dampak krisis ekonomi di Indonesia saat ini meluas ke seluruh bidang kehidupan, termasuk bidang pelayanan kesehatan. Dilema yang dihadapi pelayanan kesehatan, diatu pihak pelayanan kesehatan harus menjalankan misi sosial. Yakni merawat dan menolong yang sedang menderita tanpa memandang sosial, ekonomi, agama dan sebagainya. Namun dipihak lain pelayanan kesehatan harus survive secara ekonomi dalam menghadapi badai krisis ini. Sebab itu pelayanan kesehatan harus melakukan reformasu, reorientasi dan revitalisasi. Dalam melakukan reorientasi dan reformasi bidang pelayanan kesehatan, sekurang-kurangnya dua upaya dasar yang perlu dilakukan. Yakni, diversifikasi products atau pelayanan dan meningkatkan kemitraan atau partnership. Pertama diversifikasi pelayanan. Ini dimaksud agar jasa pelayanan kesehatan, khususnya rumah sakit tetap survive bahkan berkmebang. Jasa pelayanan ini seyogianya tidak hanya tergantung hasil dari satu atau dua penjual jasa pelayanan saja, melainkan harus dikembangkan menjadi beraneka ragam. Lebih dari itu, jasa pelayanan kesehatan (rumah sakit) swasta juga dapat menjangkau pelayanan diluar jasa pelayanan kesehatan. Msialnya rumah sakit di daerah yang mempunyai lahan luas, sehingga lahan tersebut dapat dijadikan usaha pertanian atau peternakan yang hasilnya dapat menunjang kebutuhan rumah sakit,baik yang langsung digunakan maupun yang secara tidak langsung.

ASURANSI KESEHATAN.

Gangguan kesehatan (penyakit) adalah suatu kondisi yang tidak dapat diprediksikan timbulnya, namun hampir pasti akan terjadi dalam suatu siklus kehidupan setiap manusia. Dengan perkataan lain, penyakit adalah salah satu resiko yang dihadapi oleh setiap manusia yang selanjutnya akan berdampak kepada biaya. Prevalensi terjadinya rasio sakit serta severity dari resiko sakit tersebut pada setiap individu sangat bervariasi, dan dipengaruhi oleh berbagai faktor, baik faktor internal maupun eksternal yang mempengaruhi individu tersebut. Melihat karanteristik tersebut diatas, maka biaya yang timbul akibat gangguan kesehatan (penyakit) merupakan obyek yang layak diasuransikan. Asuransi Kesehatan adalah suatu sistem pembiayaan kesehatan yang telah dilaksanakan sejak zaman dahulu. Bentuk yang paling awal dikenal pada masyarakat Cina, yaitu mebayar kepada dokter pada waktu sehat dan mendapat pelayanan pada waktu sakit, tanpa perlu membayar lagi. Asuransi kesehatan terbatas pada jaminan pengobatan akibat kecelakaan telah dilaskanakan pada masa kerajaan Romawi. Tradisi ini diteruskan ke Eropa pada abad pertengahan, dan pada abad ke 17 mulailah diterapkan asuransi kesehatan bagi pelaut, yang menjadi cikal bakal dari asuransi kesehatan modern. Dalam perjalanannya asuransi kesehatan telah mengalami perkembangan secara substantial, baik dari sifatnya (wajib/sukarela; social/social regulated/ commercial), jenis pertanggungan accident/sickness/ disability/accidental death and dismemberment/hospitalizationand survey/specialsickness),kepesertaan (group/individu), maupun sifat asuransi (conventional/managed care). Asuransi Kesehatan yang paling mutakhir adalah managed care, dimana sistem pembiayaan dikelola secara terintegrasi dengan sistem pelayanan. Asuransi kesehatan dengan model managed care ini mulai dikembangkan di Amerika. Hal ini timbul oleh karena dengan sistem pembiayaan kesehatan yang lama inflasi biaya kesehatan terus meningkat jauh diatas inflasi rata-rata, sehingga digali model lain untuk mengatasi peningkatan biaya kesehatan. Managed care dengan model HMO pada dasarnya sudah mulai diterapkan pada tahun 1983 yaitu oleh kaisar Permanente Medical Care Program, tetapi secara meluas mulai diterapkan pada tahun 1973, yaitu dengan diberlakukannya HMO Act, pada periode pemerintahan Noxon. Pada hakekatnya, managed care adalah suatu konsep yang masih terus berkembang, sehingga belum ada suatu definisi yang satu dan universal tentang managed care. Namun demikian secara umum dapat didefinisikan bahwa managed care adalah suatu sistem dimana pelayanan kesehatan terlaksana secara terintegrasi dengan sistem pembiayaan, yang mempunyai 5 elemen sebagai berikut :

1. Penyelenggaraan pelayanan oleh provider tertentu (selecte

provider).

2. Ada kriteria khusus untuk penetapan provider.

3. Mempunyai program pengawasan mutu dan management utilisasi.

4. Penekanan pada upaya rpomotive dan preventive.

5. Ada financial insentive bagi peserta yang melaksanakan pelayanan sesuai prosedur.

Perbedaan Fundamental antara asursansi kesehatan tradisional dengan managed care.Tradisional Managed Care Benefit Terbatas Menyeluruh Provider bebasTertentu/selected Fungsi pelayanan dan pembiayaan Terpisah Terintegrasi Resiko financial Ditanggung sendiri oleh perusahaan asuransi. Ditanggung bersama dengan provider. Sistem pembayaran provider. FFS Negosiasi, prepayment (kapitasi, budget system). Finamcial incentive untuk pengendalian biaya.-/sedikit+ Pengendalian mutu Tidak terlibat Terlibat. Dengan managed care berarti badan pengelola dana(perusahaan asuransi) tidak hanya berperan sebagai juru bayar,sebagaimana berlaku pada asuransi tradisional,tapi ikut berperan dalam dua hal penting,yaitu pengawasan mutu pelayanan (qualiti control)dan pengendalian biaya (cost containment). Sebagaimana disebutkan dimuka,salah satu elemen managed care adalah bahwa pelayanan diberikan oleh provider tertentu,yaitu yang memenuhi kriteria yang ditetapkan meliputi aspek administrasi, fasilitas sarana, prasarana, prosedur dan proses kerja atau dengan istilah lain meliputi proses bisnis, proses produksi, sarana, produk dan pelayanan. Dengan cara ini maka pengelola dana (asuransi) ikut mengendalikan mutu pelayanan yang diberikan kepada pesertanya. Dengan menerapkan manajemen utilisasi,berarti perusahaan asuransi ikut memantau setiap utilisasi pelayanan oleh peserta. Setiap utilisasi pelayanan dan biayanya direkam (recording), analisa (analizing), dan diberikan umpan balik (feed back) kepada provider, baik dari segi pemanfaatan pelayanan maupun dari biaya yang digunakan.Untuk pelaksanaan kegiatan ini harus ada sistem informasi yang baik dengan data yang akurat dan mutakhir. Jadi dapat disimpulakan bahwa dalam sistem pembiayaan kesehatan secara managed care, semua pihak terkait yaitu pengolahan dana, pemberi pelayanan, dan peserta secara aktif ikut berperan dalam pengendalian mutu dan biaya pelayanan. WHO didalam The World Health Report 2000-Health System: inproving pervormance juga merekomendasikian untuk mengembangkan sistem pembayaran secara pre payment, baik dalam bentuk asuransi, tax, maupun social security. Sistem kesehatan haruslah dirancang sedemikian rupa,sehingga bersifat terintegrasi antara sistem pelayanan dan sitem pembiayaan, mutu terjamin (quality assurance) dengan biaya terkendali (cost containment). Indonesia dengan kondisi yang sangat turbulensi dalam berbagai hal pada saat ini, serta dengan keterbatasan resources yang ada, maka sistem managed cara merupakan pilihan