KAPITA SELEKTA SISTEM PEMBAYARAN PPK

3 Fungsi Pokok Sistem Pembiayaan Kesehatan

Revenue Collection

Risk Pooling

Purchasing

①

②

③

- Proses dimana sistem kesehatan memperoleh sumber daya kapital dari individu, pemerintah, korporasi termasuk donor untuk membiayai operasionalisasi sistem pelayanan kesehatan

- Proses pemusatan dan pengelolaan seluruh pendapatan untuk menjamin pelayanan kesehatan yang diperlukan oleh peserta

- Proses pembayaran provider atas pemberian pelayanan kesehatan yang diperlukan oleh peserta

Pembayaran Provider (Purchasing)

• Pengalokasian sejumlah dana kepada provider• Tidak ada pemantauan kinerja• Hanya untuk menutupi biaya pelayanan yang

diberikan provider (potensi inefisiensi)

Passive Purchasing

Active Purchasing

• Menerapkan sistem pembayaran yang mendorong pelayanan kesehatan yang bermutu, efektif dan efisien

• Pemantauan kinerja provider yang berkesinambungan

• Termasuk biaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif

Sistem Pembayaran dan Biaya Pelkes

Buruk Baik

Kebijakan sistem pembayaran dapat menyebabkan peningkatan utilisasi dan biaya

Kebijakan sistem pembayaran tidak menyebabkan peningkatan utilisasi,

biaya dan berdampak pada keselarasan tujuan pembayar dan provider

Pemilihan sistem pembayaran tergantung antara lain: kemampuan pendanaan, struktur manfaat, letak geographis, tingkatan pelayanan, struktur organisasi provider, undang-undang maupaun ketentuan yang berlaku serta kapasitas pembayar (Kondstvedt S P,2012)

Mengapa Provider Payment Method Penting ?

• Mempengaruhi Kualitas Pelayanan: Kepuasan Peserta, Kualitas Teknis

• Mempengaruhi Penyediaan Pelayanan: Insentif-Disinsentif, Preventif vs Kuratif

• Cost containment: Efisiensi• Sustainabilitas pembiayaan

Hubungan antara Pasien, Pembayar, PPK

Historical Traditional Insurance Modern

Pelkes

PPKPasien

Rp

Pembayar

PPKPasien

Pelkes

$ $

Pasien

Organized Intermediary

PPK

MS

$

$

Locus of Risk

Prospektif atau Retrospektif

No Sistem Pembayaran Penetapan Pembayaran

1 Line Item Budget Prospektif Prospektif

2 FFS Retrospektif Retrospektif

3 FFS dgn Pengelompokkan Prospektif Retrospektif

4 Kapitasi Prospektif Prospektif

5 Per Diem Prospektif Retrospektif

6 Case-based (DRG) Prospektif Retrospektif

7 Global Budget Prospektif Prospektif

Jenis - jenis Sistem Pembayaran

Sumber: Social Health Insurance; A Guidebook For Planning (2008)

Prasyarat Penerapan

Sumber: Social Health Insurance; A Guidebook For Planning (2008)

Dasar Pembayaran Kemampuan Teknis Yang Dibutuhkan

Budget Semua pelayanan dalam suatu periode

Kalkulasi, Negosiasi

FFS Per Pelayanan Kalkulasi fee atau harga (unit cost)

Case-based Per Diagnosis Pengelompokkan biaya

Per Diem Per Hari Rawat Kalkulasi harga, Negosiasi

Kapitasi Semua pelayanan per pasien dalam suatu periode

Kalkulasi, Negosiasi

1. Line Item Budget

1.Resiko finansial pada PPK2.Cenderung menghabisakan anggaran3.Tidak berorientasi pada pasien4.Tidak ada insentif untuk menjaga dan

meningkatkan mutu5.Tidak effisien6.Kepuasan pasien <<7.Ada kepastian anggaran

2. Fee for Service (FFS)

1. Tidak ada “risk sharing” antara Pembayar dan PPK2. Over-treatment, “supply induced demand”3. Biaya administrasi t tinggi4. FFS sudah dianggap tidak efieisn,ditinggalkan

1. Ada “risk sharing” (untuk pelayanan lebih intensif)2. LOS lebih panjang, 3. Pelayanan pasien turun orientasi “hotel services”4. Mudah menerapkannya, tidak pengukuran rumit5. Perlu UR untuk mengontrol hari rawat yg tidak perlu

3. Per Diem (per day)

5. Global budget

1.PPK merencanakan target, kegiatan dan anggaran

2.Negosiasi dengan “payor” cost containtment3.Perlu kemampuan perencanaan dan anggaran

di PPK4.Resiko finansial di PPK5.Secara administratif mudah6.Kecenderungan: under provision7.Tidak ada insentif untuk produktif

Ascobat Gani/Raker DJSN/9 10 12

4. Per Case - DRG

• Pasien RS di keelompokkan menurut D/klinis berkaitan Diagnostic Realetd Group (DRG)

• Tarif ditetapkan untuk setiap DRG, biasanya didasarkan pada perkiraan “actual cost” untuk melakukan DRG bersangkutan

• DRG dianggap cara terbaik untuk meningkatkan efisiensi

Ascobat Gani/Raker DJSN/9 10 12

Kriteria Klasifikasi

• Diagnosis utama yg menyebabkan dirawat (dengan atau tanpa operasi)

• Adanya Co-morbidities dan komplikasi

• Adanya Tindakan Khusus (diagnostic and pengobatan)

• Umur

• Parameter lain (misal jenis RS, dll)

Efek DRGs• Mengurangi LOS di RS

Tingkatkan efisiensi teknis

• ‘Quicker - Sicker’ problemsMemulangkan pasien lebih cepat

• Cream skimmingHanya memilih pasien yang mudah ditangani

• Supply-side moral hazardDorongan PPK untuk mengurangi/menambah pelayanan

• Cost controlHanya terjadi kalau ada plafon anggaran

6. Kapitasi

1. Kapitasi biaya per kepala per satuan waktu (sebulan atau setahun)

2. Besarnya perkiraan “nilai resiko” + loading + “margin” (misal jasa medis) / Jml peserta

3. Dibayar dimuka4. Bisa diterapkan “withold capitation”5. Insentif /motivasi untuk melakukan upaya

promotif/preventif6. Bisa mendorong “un-necessassy refferal” (abuse

oleh PPK)7. Perlu UR (utilization review)

KAPITASI

1. Standardiasi pelayanan yg ditangung BPJS di Puskesmas, Klinik, Bidan

2. costing3. Komponen jasa medis:

Survey nasional4. Peraturan tentang “revenue retention” 5. Kapitasi akan mendorong efisiensi kalau komponen

insentif efektif6. Peraturan ttg kontrak :

Dengan asosiasi ? Puskesmas/Bidan PNS: dengan Pemda?

Simulasi Perhitungan Kapitasi Praktek Dokter A

Uraian Unit Cost per Kunjungan (Rp)

Frequensi (15%)

•Jasa Medis 25.000 3.750 •Obat 10.000 1.500 •Promotif Preventif 2.500 375 •Tenaga Perawat 7.500 1.125 •Medical Record 1.000 150

6.900 Kapitasi

• Tupoksi Puskesmas:a. UKMb. UKPc. Pemberdayaan masyd. Pembangunan berwawasan kesehatan

• Anggaran (budget) untuk kegiatan promotif/ preventif (promkes, inspeksi sanitasi, dll)

• Kapitasi (prospektif) untuk pelayanan medis primer• Mixed: kapitasi dan budget• Fee for services sangat selektif (sunat dll ??)

Khusus pembiayaan Puskesmas

Puskesmas RS PratamaBagaimana payment nya ??

* Budget * Kapitasi* DRG ?

Sistem Pembayaran Berbagai Negara

TAHUN URAIAN

< 1986 FFS, SEMUA TARIP RS --> KLAIM PERORANGAN

1986 RJTP : FFS

RJTL : FFS

RI : PAKET

1988 RJTP : BIAYA FIX / KELUARGA / BULAN

  RJTL : PAKET

  RI : PAKET

1993 RJTP : KAPITASI / JIWA / BULAN

  RJTL : PAKET

  RI : PAKET

2004 S/D SAAT INI RJTP : KAPITASI / JIWA / BULAN

  RJTL & RI: PAKET, NEGOSIASI DENGAN POLA PPE

Sistem Pembayaran PPK ASKES

Health SystemPa

tient

s/co

nsum

ers

Paye

rs/B

PJS

Prov

ider

s

1. Political will: DPR, Pemerintah Kemenkeu

2. Ketersediaan anggaran vs kepatuhan peraturan perundang-undangan (UUKes 5 % total Bugdet)

Tantangan Utama BPJS

• Pembiayaan pelayanan kesehatan yang secara efektif dan efisien– Pengendalian biaya (cost containment)– Quality Assurance – Efisiensi internal (terkait dengan produktifitas)

• Efektivitas tidak mentolerir:– Pelayanan berlebihan (overutilisasi)– Pelayanan tidak diperlukan (unnecessary services)– Pelayanan di bawah standar

Prinsip Pembiayaan Pelayanan Kesehatan oleh Provider BPJS

UU NO 40/2004 psl 24 & UU No 24/2011 psl 11

Era BPJSTantangan Sistem Pembayaran

Saat Ini BPJS1 RJTP Kapitasi Kapitasi -2 RITP Paket/Perdiem Paket/Perdiem -3 RJTL Fee Schedule/Paket INA CBG's

4 RITL Paket/Perdiem INA CBG's

5 Obat DPHO Masuk Paket INA CBG's6 Alkes Paket Masuk Paket INA CBG's -

Tingkatan Pelayanan

No Moda Pembayaran Tantangan

Kecukupan biaya, dasar perhitungan/metode costing,

Kecukupan biaya, dasar perhitungan/metode costing, pengendalian, administrasi

Tantangan Implementasi Provider Payment Method

• Pengawasan kualitas pelayanan Provider Landasan hubungan BPJS dg Provider

• Mengatasi biaya pelayanan kesehatan yang makin meningkat Updating price

• Mengelola teknologi baru under/over-utility• Mengatasi Fragmented of Care perluasan wilayah Spesialisasi• Meningkatnya kebutuhan dan keinginan krn meningkatnya kesejahteraan

masyarakat Kosmetik vs Terapi• Penggunaan telemedicine/IT: outsource ?• Mengatasi Kekurangan dan distribusi Tenaga Kesehatan • Mengelola dikotomi pemerintah dan swasta• RS mana yg harus bersaing di tingkat Global ?

Terima kasihAskes, untuk generasi yang lebih baik......

Memang baik menjadi “orang” pentingTapi jauh lebih penting menjadi “orang” baik

(Ebet Kadarusman)