Sirosis Draft

5/14/2018 Sirosis Draft - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/sirosis-draft 1/15

1.1 Latar belakang

Hepar merupakan organ terbesar dalam tubuh manusia. Di dalam hepar terjadi proses proses penting bagi kehidupan kita seperti

proses penyimpanan energi, pengaturan metabolisme kolesterol, dan penetralan racun atau obat yang masuk dalam tubuh kita.

Sirosis didefinisikan sebagai proses difus yang di karakteristikan oleh fibrosis dan perubahan struktur hepar normal menjadi penuhnodul yang tidak normal. Peradangan sel hepar yang luas dan menyebabkan banyak kematian sel menyebabkan banyaknya

terbentuk jaringan ikat dan regenerasi noduler dengan berbagai ukuran yang di bentuk oleh sel parenkim hepar yang masih

sehat.Akibatnya bentuk hepar yang normal akan berubah disertai terjadinya penekanan pada pembuluh darah dan terganggunyaaliran darah vena porta yang akhirnya menyebakan hipertensi portal. Penyebab sirosis hepar beragam. Selain disebabkan olehvirus hepatitis B ataupun C, bisa juga di akibatkan oleh konsumsi alkohol yang berlebihan, pelbagai macam penyakit metabolik,

adanya ganguan imunologis, dan sebagainya.

Epidemiologi

Di Negara Barat , sirosis terjadi disebabkan oleh penyakit hepar alkoholik iaitu pengambilan minuman alkohol lebih daripada 60g perhari selama lebih 10 tahun.Sirosis hepar merupakan penyebab kematian ke-5 di Barat. Kira-kira 10% masyarakat Barat

bermasalah dengan hepar.Manakala penyebab terbanyak sirosis hepar di Indonesia adalah disebabkan oleh Hepatitis B (40-50%)dan Hepatitis C (30-40%). Penderita sirosis hepar lebih banyak dijumpai pada kaum laki-laki jika dibandingkan dengan kaum

wanita sekitar 1,6 : 1 dengan umur rata-rata terbanyak antara golongan umur 30 – 59 tahun dengan puncaknya sekitar 40 – 49tahun. 25.000 orang meninggal setiap tahun akibat penyakit ini.

1.4 Anatomi hepar

Hepar

merupakan kelenjar eksokrim terbesar yang memiliki fungsi untuk menghasilkan empedu, serta juga memiliki fungsi endokrin.

Hepar terletak di belakang tulang-tulang iga (kosta) dalam rongga abdomen daerah kanan atas. Hepar memiliki berat sekitar 1500gram, dan dibagi menjadi empat lobus. Setiap lobus hepar terbungkus oleh lapisan tipis jaringan ikat yang membentang ke dalam

lobus itu sendiri dan membagi massa hati menjadi unit-unit yang lebih kecil, yang disebut lobulus. Hepar difiksasi secara erat oleh

tekanan intraabdominal dan dibungkus oleh peritoneum kecuali di daerah posterior-superior yang berdekatan dengan v.cavainferior dan mengadakan kontak langsung dengan diafragma. Secara holotopi, hepar terletak di regio hypochondrium dextra,

regio epigastrium, dan regio hypochondrium sinistra. Secara skeletopi, hepar terletak setinggi costa V pada linea medioclavicularisdextra, setinggi spatium intercosta V di linea medioclavicularis sinistra, di mana bagian caudal dextra (bawah kanan)-nya

mengikuti arcus costarum (costa IX - VIII) dan bagian caudal sinistra (bawah kiri)-nya mengikuti arcus costarum (costa VIII - VII).Secara syntopi, hepar berbatasan dengan diaphragma ( facies diaphragmatica hepatis) dan berbatasan dengan organ-organ lain

seperti gaster

, pars superior duodeni

, glandula suprarenalis dexter, sebagian colon transversum, flexura coli dextra, vesica fellea,oesophagus

, dan vena cava inferior (facies visceralis hepatis). Hepar terbagi menjadi 2 lobus yaitu lobus hepatis

dextra dan lobus hepatis sinistra oleh incisura umbilikalis, ligamentum falciforme hepatis, dan fossa sagittalis sinistra.Pada lobushepatis dextra, terdapat fossa sagittalis sinistra, fossa sagittalis dextra, dan porta hepatis. Porta hepatis membentuk lobus quadratus

hepatis dan lobus caudatus hepatis. Lobus Hepatis Sinistra adalah lobus hepar yang berada di sebelah kiri ligamentum falciformehepatis. Lobus ini lebih kecil dan pipih jika dibandingkan dengan lobus hepatis dextra. Letaknya adalah di regio epigastrium dan

sedikit pada regio hyochondrium sinistra. Bagian yang tidak diliputi oleh peritoneum disebut bare area.Terdapat refleksi peritoneum dari dinding abdomen anterior, diafragma dan organ-organ abdomen ke hepar berupa ligamen.Fiksasi hepar dilakukan

oleh vena hepatica, desakan negatif (tarikan) cavum thoracis, desakan positif (dorongan) cavum abdominis, dan oleh ligamen yang

telah disebutkan sebelumnya, diantaranya: ligamen falciforme hepatis, omentum minus, ligamen triangulare hepatis, ligamencoronarium hepatis, ligament teres hepatis, dan ligamen venosum Arantii. Vaskularisasi hepar oleh: Sirkulasi portal, arterihepatica communis, vena portae hepatis, dan vena hepatica. Arteri hepatica communis berasal dari arteri coeliaca. Arteri ini

melewati ligamen hepatoduodenale (bersama ductus choledochus, vena portae, pembuluh lymphe dan serabut saraf) dan

1

http://dokteraneh.blogspot.com/2011/11/dinding-abdomen.html






http://dokteraneh.blogspot.com/2011/11/anatomi-gaster.html


http://dokteraneh.blogspot.com/2011/11/intestinum-tenue.html


http://dokteraneh.blogspot.com/2011/11/anatomi-kolon.html


http://dokteraneh.blogspot.com/2011/11/oesophagus.html





http://dokteraneh.blogspot.com/2011/11/oesophagus.html





bercabang menjadi arteri hepatica propria dextra dan arteri hepatica propria sinistra. Vena portae hepatis dibentuk oleh vena

mesenterica superior dan vena lienalis. Vena ini berjalan melewati ligamen hepatoduodenale, bercabang menjadi ramusdexter dan ramus sinister. Innervasi hepar oleh Nn. Splanchnici (simpatis), nervus vagus dexter et sinister (chorda

anterior dan chorda posterior), dan nervus phrenicus dexter (viscero-afferent). Apparatus ekskretorius hepatis (oleh karena hepar sebenarnya adalah suatu kelenjar raksasa) adalah vessica fellea, ductus cysticus, ductus hepaticus, dan ductus choledochus

1.5 Histologi hepar

Secara mikroskopik terdiri dari Capsula Glisson dan lobulus hepar. Lobulus hepar dibagi-bagi menjadi lobulus klasik, lobulus

portal, dan asinus hepar. Lobulus-lobulus itu terdiri dari Sel hepatosit dan sinusoid. Sinusoid terdiri dari sel endotelial, sel kupffer,

dan sel fat storing. Lobulus hepar terdiri daripada:

Lobulus klasik Berbentuk prismadengan 6 sudut. Dibentuk oleh sel hepar yang tersusun radier disertai sinusoid. Pusat lobulus ini adalah vena sentralis

Sudut lobulus ini adalah portal area (segitiga kiernann), yang pada segitiga/trigonum kiernan ini ditemukan cabang a.

Hepatica, cabang v. Porta, cabang duktus biliaris dan kapiler limfe.

Lobulus portal

Berbentuk

segitiga . Pusat lobulus ini adalah trigonum Kiernann. Sudut lobulus ini adalah v. Sentralis

Asinus hepar:

2



Berbentuk rhomboid. Terbagi menjadi 3 area.Pusat lobulus ini adalah sepanjang portal area. Sudut lobulus ini adalah v. sentralis

1.6 Fisiologi hepar

Hepar merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 –

25% oksigen darah. Ada beberapa fungsi hepar yaitu

Fungsi hepar sebagai metabolisme karbohidrat

Pembentukan, perubahan dan pemecahan KH, lemak dan protein saling berkaitan. Hepar mengubah pentosa dan heksosa yangdiserap dari usus halus menjadi glikogen. Glikogen ditimbun di dalam hepar kemudian hepar akan memecahkan glikogen menjadi

glukosa. Karena proses-proses ini, hepar merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hepar mengubah glukosamelalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan: Menghasilkan

energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C) yaitu pyruvic

acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs).

Fungsi hepar sebagai metabolisme lemak

Hepar tidak hanya membentuk / mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam lemak Asam lemak dipecah

menjadi beberapa komponen iaitu senyawa 4 karbon (badan keton), senyawa 2 karbon asetat aktif yang dipecah menjadi asamlemak dan gliserol, Terjadi juga pembentukan kolesterol serta pembentukan dan pemecahan fosfolipid. Hepar merupakan

pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kolesterol. Di mana serum kolesterol menjadi standar pemeriksaanmetabolisme lipid.

Fungsi hepar sebagai metabolisme protein

Hepar mensintesis banyak macam protein dari asam amino. dengan proses deaminasi, hepar juga mensintesis gula dari asam

lemak dan asam amino. Dengan proses transaminasi, hepar memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hepar merupakan satu-satunya organ yang membentuk plasma albumin dan ∂ - globulin dan organ utama bagi produksi urea. Urea

merupakan end product metabolisme protein. ∂ - globulin selain dibentuk di dalam hepar, juga dibentuk di limpa dan sumsumtulang. β – globulin hanya dibentuk di dalam hepar. Albumin mengandung ± 584 asam amino dengan BM 66.000

Fungsi hepar sehubungan dengan pembekuan darah

Hepar merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk

fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X.

Fungsi hepar sebagai metabolisme vitamin

Semua vitamin disimpan di dalam hepar khususnya vitamin A, D, E, K

Fungsi hepar sebagai detoksikasi

Hepar adalah pusat detoksikasi tubuh, Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasiterhadap berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over dosis.

Fungsi hepar sebagai fagositosis dan imunitas

Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga

ikut memproduksi ∂ - globulin sebagai immune livers mechanism.

Fungsi hemodinamik

Hepar menerima ± 25% dari cardiac output, aliran darah hepar yang normal ± 1500 cc/ menit atau 1000 – 1800 cc/ menit. Darahyang mengalir di dalam a.hepatica ± 25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hepar. Hepar merupakan organ

penting untuk mempertahankan aliran darah.

Definisi

Sirosis hepar adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif, akibat dari nekrosis hepatoselular.

2.2 Etiologi

3



Alkohol

Sirosis ini paling sering disebabkan oleh alkoholisme kronis dan merupakan tipe sirosis yang paling sering ditemukan dinegara Barat. Sirosis yang disebabkan oleh alkohol juga disebut sirosis portal Laennec , dimana jaringan parut secara khas

mengelilingi daerah portal.Ingesti alkohol yang kronik dapat menyebabkan terjadinya sirosis hati. Alkohol menyebabkan suatu jajaran dari penyakit-penyakit hati; dari hati berlemak yang sederhana dan tidak rumit (steatosis), ke hati berlemak yang lebih

serius dengan peradangan (steatohepatitis atau alkoholik hepatitis), ke sirosis. Perkembangan sirosis tergantung pada jumlah danketeraturan dari konsumsi alkohol. Konsumsi alkohol pada tingkat-tingkat yang tinggi dan kronis melukai sel-sel hati. 30% dari

individu yang meminum setiap harinya paling sedikit 8 -16 ounces minuman keras (hard liquor) atau yang sama dengannya untuk

15 tahun atau lebih akan mengembangkan sirosis.

Post Hepatitis dan kriptogenik

Penyebab sirosis yang dikelompokkan termasuk penderita post hepatitis (terutama hepatitis B dan C ) dan yang penyebab

terjadinya sirosis yang tidak teridentifikasi, misalnya untuk pencangkokan hepar). Mayoritas dari pasien-pasien yang terinfeksidengan hepatitis A sembuh secara penuh dalam waktu berminggu-minggu, tanpa mengembangkan infeksi yang kronis.

Berlawanan dengannya, beberapa pasien-pasien yang terinfeksi dengan virus hepatitis B dan kebanyakan pasien-pasien terinfeksidengan virus hepatitis C mengembangkan hepatitis yang kronis, yang pada gilirannya menyebabkan kerusakan hepar yang

progresif dan menjurus pada sirosis, dan adakalanya kanker-kanker hati. Gambaran patologi biasanya mengkerut, berbentuk tidak teratur, dan terdiri dari nodulus sel hati yang dipisahkan oleh pita fibrosis yang padat dan lebar. Ukuran nodulus sangat bervariasi ,

dengan sejumlah besar jaringan ikat memisahkan pulau parenkim regenerasi yang susunannya tidak teratur.

Biliaris

Cedera atau adanya obstruksi berpanjangan sistim bilier intra atau ekstrahepatik dapat menyebabkan terjadinya sirosis.Kerusakansel hepar yang dimulai di sekitar duktus biliaris akan menimbulkan pola sirosis yang dikenal sebagai sirosis biliaris. Penyebab

tersering adalah obstruksi biliaris pasca hepatik. Sirosis biliaris di bagi menjadi dua iaitu

Primary Biliary Cirrhosis (PBC)

Kelainan imunitas pada PBC menyebabkan peradangan dan kerusakan yang kronis dari pembuluh-pembuluh kecil empedu dalamhepar, bersifat intrahepatik. Pembuluh-pembuluh empedu adalah jalan-jalan dalam hepar yang dilalui empedu menuju ke usus.

Secondary Biliary Cirrhosis (SBC)

Pada (SBC),terdapatnya obstruksi total atau parsial yang berkepanjangan pada duktus ekstrahepatik iaitu duktus biliariscommunica atau cabangnya. Dapat disebabkan oleh adanya batu empedu ataupun pada pascaoperasi striktura kandung

Kardiak

Sirosis dapat terjadi akibat daripada gagal jantung kongestif kanan yang berpanjangan, Ini terjadi disebabkan adanya perubahanfibrotik dalam hati yang terjadi sekunder terhadap anoksia dan nekrosis sentrilibuler.

Metabolik, keturunan dan terkait obat

Sindrom Fanconi Penyakit Wilson

Amidaron

Defisiensi α1-antitripsin

Galaktosemia

Penyakit Gaucher

Hemokromatosis

Intoleransi fruktosa herediter

Tirosinemia Herediter

1.3 Klasifikasi

Berdasarkan morfologi sirosis hepar dibagi atas 3 jenis, yaitu :

Mikronodular

Ditandai dengan terbentuknya septa tebal teratur, di dalam septa parenkim hepar mengandung nodul halus dan kecil meratatersebut seluruh lobul. Sirosis mikronodular besar nodulnya sampai 3 mm. Dapat ditemukan pada

alkoholisme,hemokromatosis,obstruksi bilier dan obstruksi vena

4



Makronodular

Sirosis makronodular ditandai dengan terbentuknya septa dengan ketebalan bervariasi, mengandung nodul yang besarnya juga bervariasi. Besar nodulnya lebih 3 mm. Dapat ditemukan pada hepatitis kronik B,hepatitis kronik C, defisiensi a-1-antitripsin,

sirosis bilier primer.

Campuran (yang memperlihatkan gambaran mikro-dan makronodular).

Sirosis mikronoduler sering berkembang menjadi makronoduler.

Secara fungsional sirosis terbagi atas :

Sirosis hati kompensata Merupakan sirosis hepar

laten. Pada stadium kompensata ini belum terlihat gejala gejala yang nyata seperti lemas , mudah lelah,nafsu makan berkurang,kembung, mual dan berat badan turun. Biasanya stadium ini ditemukan pada saat pemeriksaan skreening.

Sirosis hati dekompensata: Merupakan sirosis

hepar aktif. Stadium ini biasanya gejala-gejala sudah jelas, misalnya ; asites, edema dan ikterus.

Berdasarkan stadium menurut consensus Baveno IV

Stadium 1 :tidak ada varises , tidak ada asites

Stadium 2 :varises , tanpa asites

Stadium 3 :asites dengan atau tanpa varises

Stadium 4 :perdarahan atau tanpa varises

Stadium 1 dan 2 :kompensata

Stadium 3 dan 4 :dekompensata

2.4 Patofisiologi

Sirosis hepar ditandai dengan hilangnya arsitektur lobular hepatik normal dengan pembentukan fibrosis dan destruksi sel parenkim beserta regenerasinya membentuk nodul-nodul. Hepar dapat terlukai oleh berbagai macam sebab dan kejadian, kejadian tersebut

dapat terjadi dalam waktu yang singkat atau dalam keadaan yang kronis atau perlukaan hati yang terus menerus yang terjadi pada peminum alcohol aktif. Hepar kemudian merespon kerusakan sel tersebut dengan membentuk ekstraselular matriks yang

mengandung kolagen, glikoprotein, dan proteoglikans. Sel stellata berperan dalam membentuk ekstraselular matriks ini. Padacedera yang akut sel stellata membentuk kembali ekstraselular matriks ini sehingga ditemukan pembengkakan pada hepar. Namun,

ada beberapa factor parakrine yang menyebabkan sel stellata menjadi sel penghasil kolagen. Faktor parakrine ini mungkindilepaskan oleh hepatocytes, sel kupffer, dan endotel sinusoid sebagai respon terhadap cedera berkepanjangan. Sebagai contoh

peningkatan kadar sitokin transforming growth factor beta 1 ( TGF-beta1) ditemukan pada pasien dengan Hepatitis C kronis dan pasien sirosis. TGF-beta1 kemudian mengaktivasi sel stellata untuk memproduksi kolagen tipe 1 dan pada akhirnya ukuran hepar

menyusut.

Peningkatan deposisi kolagen pada perisinusoidal dan berkurangnya ukuran dari fenestra endotel hepatik menyebabkankapilerisasi (ukuran pori seperti endotel kapiler) dari sinusoid. Sel stellata dalam memproduksi kolagen mengalami kontraksi yangcukup besar untuk menekan daerah perisinusoidal Adanya kapilarisasi dan kontraktilitas sel stellata inilah yang menyebabkan

penekanan pada banyak vena di hepar sehingga mengganggu proses aliran darah ke sel hepar dan pada akhirnya sel hati mati,kematian hepatosit dalam jumlah yang besar akan menyebabkan banyaknya fungsi hepar yang rusak sehingga menyebabkan

banyak gejala klinis. Kompresi dari vena pada hepar akan dapat menyebabkan hipertensi portal yang merupakan keadaan utama

penyebab terjadinya manifestasi klinis.

2.5 Manifestasi klinis

Manifestasi klinis dari sirosis hepar disebabkan oleh satu atau lebih hal-hal yang tersebut di bawah ini iatiu hipertensi portal,

asites, dan ensefalophati hepatika. Keluhan dari sirosis hati dapat berupa

Merasa kemampuan jasmani menurun

Nausea, anorexia dan diikuti dengan penurunan berat badan

5



Sclera ikterik dan buang air kecil berwarna gelap (warna teh)

Ascites dan edema anasarka

Perdarahan saluran cerna bagian atas (hematemesis melena)

Pada keadaan lanjut dapat dijumpai Hepatic Enchephalopathy

Pruritus

Seperti telah disebutkan diatas bahwa pada hati terjadi gangguan arsitektur hati yang mengakibatkan kegagalan sirkulasi dankerusakan parenkim yang memperlihatkan gejala klinis berupa :

Sirosis hati,Edema,Ikterus,koma asites kelainan darah (anemia penyakit kronik,hematom/mudah terjadi perdarahan)Hipertensi portal (normal 5-10 mmHg)varises oesophagussplenomegali gastropati hipertensi porta caput

medusa asites collateral vein hemorrhoid/hematoschezia Hiperestrogenemia Hiperpigmentasi Jerawat Perubahan suaramenjadi keci Ginekomastia Spider naevi Eritema palmar Kerontokan bulu sekunder Atrofi testis

Fetor hepatikum sebagai bau napas yang khas pada pasien sirosis disebabkan peningkatan konsentrasi dimetil sulfidakibat pintasan porto sistemik yang berat.

2.6 Anamnesa

Anamnesa terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga.

Keluhan utama

Riwayat Penyakit Sekarang: Perlu ditanyakan juga

Apakah terdapat nyeri pada bagian abdomen dan lama nyerinya?

Terdapat demam atau tidak, lama demam, munculnya pada waktu kapan?

Apakah urin berwarna gelap seperti air teh?

Apakah warna tinja keputihan seperti dempul?

Apakah kulit terasa gatal?

Riwayat Penyakit Dahulu

Adakah riwayat ikterus sebelumnya?

Pernah sakit kuning (hepatitis) atau kontak dengan penderita hepatitis?

Adakah riwayat transfusi darah, cabut gigi, dan pembuatan tato dalam 6 bulan terakhir?

Adakah pasien makan makanan kurang bersih dalam sebulan terakhir?

Adakah riwayat batu empedu?

Adakah riwayat pemakaian obat dalam jangka waktu lama?

Adakah riwayat pemakaian obat jarum suntik?

Adakah riwayat minum alcohol?

iv Riwayat Penyakit Keluarga

Penting ditanyakan khususnya pada pasien dengan ikterus yang tidak dapatditemukan penyebabnya ; yang mungkindisebabkan karena defisiensi enzim,gangguan aktivasi enzim, atau idiopatik. Keadaan ini sering ditemukan pada

anak bayi dengan ikterus yang patologis (sind. Gilbert, sind. Crigler-najjar, anemia hemolitik) dan wanita hamil atausedang minum pil KB yang sebelumnya tidak pernah mengalami ikterus (sind. Dubin-Johnson).

2.7 Pemeriksaan fisik

6



Inspeksi

Pada penderita penyakit hepatobilier maka pada sebagian besar pasien nampak kulit dan sclera yang berwarna kekuningan.Kelainan yang sering terjadi terletak pada kuadran kanan atas. Dilihat bagaimana kulit (baik itu warna maupun dilatasi vena yang

biasa diakibatkan keadaan sirosis hepar). Setelah itu dengan melihat bentuk yaitu simetris atau tidak dan mendatar atau menonjol.Tidak simetris disebabkan oleh pembesaran organ, tumor, atau kista. Lihat perut pasien apakah membuncit atau tidak

(jika membuncit mungkin terjadi pembesaran hepar atau asites).Pada keadaan tertentu didapatkan caput medusae, spider nevi dan pembuluh darah kolateral. Keadaan tersebut disebabkan oleh hipertensi portal.Pada gangguan hepar mungkin terdapat

pula ginekomasti.

Palpasi

Lebih diutamakan pemeriksaan di kuadran kanan atas. Dapat dilakukan pula Murphy’s sign untuk menilai kolesistisis. Pentinguntuk dilaporkan ialah deskripsi dari hepar. Apakah hepatomegali, konsistensi, tepi, dan permukaan .Selain palpasi pada hepar,

juga dilakukan palpasi pada lien. untuk memastikan apakah ada splenomegali. Hal tersebut mungkin terjadi oleh hipertensi portal.Pada keganasan hepar yang didapatkan ialah pembesaran hati (hepatomegali),konsistensi keras, tepi tumpul dan permukaan berbenjol.

Perkusi

Pada perkusi hepar maka dapat ditentukan apakah terjadi pembesaran hepar (hepatomegali) atau hepar mengecil (sirosis hepatis).

Auskultasi

Pada kelainan hepar yang dapat terdengar ialah bruit hepar yaitu suara yang menunjukkan indikasi ke arah karsinoma hepar atauhepatitis alkoholik. Suara bruit ini mirip dengan suara murmur pada paru yang sama-sama diakibatkan oleh aliran turbulen pada organ. Suara

lainnya ialah venous hum yaitu adanya suara sistolik dan diastolik seperti humming. Suara ini mengindikasikan sirkulasi kolateral

pada sirosis hepatis.

Pemerksaan asites

Asites adalah satu kondisi dimana terdapat akumulasi cairan berlebih yang mengisi rongga peritoneal. Pemeriksaan asites dengancara shifting dullness atau undulasi. Pada keganasan mungkin didapatkan asites karena sebelum terjadi hepatoma biasanya didahului oleh

sirosis hepatis.

2.8 Pemeriksaan penunjang

Tes fungsi hepar meliputi aminotransferase, alkali fosfatase, gamma glutamil transpeptidase, bilirubin, albumin, dan waktu

protrombin. SGOT dan SGPT meningkat tetapi tak begitu tinggi. Alkali fosfatase meningkat kurang dari 2 sampai 3 kali batasnormal atas. GGT konsentrasinya tinggi pada penyakit hepar alkoholik kronik, karena alkohol selain menginduksi GGT

mikrosomal hepatik, juga bisa menyebabkan bocornya GGT dari hepatosit. Bilirubin dapat normal pada sirosis kompensata danmeningkat pada sirosis lanjut. Albumin konsentrasinya menurun sesuai perburukan sirosis karena sintesisnya terjadi di jaringan

hepar. Waktu protrombin mencerminkan derajat disfungsi sintesis hepar, sehingga pada sirosis memanjang.

Natrium serum menurun terutama pada sirosis dengan asites, dikaitkan dengan ketidakmampuan ekskresi air bebas. Kelainan

hematologi anemia dengan trombositopenia, lekopenia, dan neutropenia akibat splenomegali kongestif berkaitan dengan hipertensi porta sehingga terjadi hipersplenisme. Pemeriksaan marker serologi petanda virus untuk menentukan penyebab sirosis hepar

seperti HBsAg, HBeAg, HBV-DNA, HCV-RNA, dan sebagainya.Pada pemeriksaan alfa feto protein (AFP) bila didapatkan

nilainya terus meninggi atau >500-1.000 berarti telah terjadi transformasi ke arah keganasan yaitu terjadinya kanker hepar primer (hepatoma).

Pemeriksaan radiologis barium meal dapat melihat varises untuk konfirmasi adanya hipertensi porta. Dari pemeriksaan

USG pada sirosis lanjut dapat dinilai hati mengecil dan nodular, permukaan ireguler, dan ada peningkatan ekogenitas parenkimhati, juga untuk melihat adanya asites, splenomegali, trombosis vena porta dan pelebaran vena porta, serta skrining adanya

karsinoma hati pada pasien sirosis.Pemeriksaan oesophagogram untuk melihat varises esofagus, pemeriksaan esofagoskopi untuk melihat besar dan panjang varises serta sumber pendarahan, CT scan, angiografi, dan endoscopic retrograde

chlangiopancreatography (ERCP).

2.9 Diagnosis

Diagnosa yang pasti ditegaskan secara mikroskopis dengan melakukan biopsi hati. Dengan pemeriksaan histopatologi dari sediaan

jaringan hati dapat ditentukan keparahan dan kronisitas dari peradangan hatinya, mengetahui penyebab dari penyakit hati kronis,dan mendiagnosis apakah penyakitnya suatu keganasan ataukah hanya penyakit sistemik yang disertai hepatomegali

2.10 Komplikasi

7



Hipertensi Portal

Vena porta dimulai sebagai pertemuan dari limpa, mesenterika superior, mesenterika inferior, dan vena lambung, dan berakhir disinusoid hepar .Darah pada vena porta mengandung zat‐zat yang diabsorpsi dari usus. Darah menghantarkan zat‐zat ini ke

hepar untuk dimetabolisme sebelum memasuki sirkulasi sitemik.Ketika darah porta mencapai hepar, darah akan menembus sistem

kapiler yang sangat resisten di dalam sinusoid hepatik. Tekanan portal merupakan fungsi dari aliran dan resistensi terhadap alirantersebut pada pembuluh darah hepatik, dan dijelaskan secara matematis oleh hukum Ohm (Tekanan= Arus x Tahanan, atau tekanan

= aliran x resistensi).

Pada sirosis, peningkatan tahanan atau resistensi hepatik disebabkan oleh vasokonstriksi intrahepatik yang dihipotesiskan karenaadanya defisiensi nitro oksida (NO) intrahepatik. Peningkatan tahanan intrahepatik juga diakibatkan dari peningkatan aktivitasvasokonstriktor, dan oleh adanya perubahan struktur pada hati akibat regenerasi hati, kompresi sinusoid, dan fibrosis. Hipertensi

portal merupakan konsekuensi peningkatan tahanan terhadap aliran portal dan sekaligus peningkatan aliran masuk ke vena porta,yang dihipotesiskan disebabkan oleh vasodilatasi splancnik karena adanya peningkatan produksi NO pada sirkulasi ekstrahepatik

sehingga mengakibatkan vasodilatasi dan peningkatan aliran masuk.

Tekanan porta normal biasanya di bawah 6 mmHg, dan pada pasien sirosis meningkat menjadi 7 – 9 mmHg. Hipertensi portal

bermakna secara klinis jika tekanan meningkat di atas 10 –12 mmHg, yaitu ambang batas untuk komplikasi hipertensi portalseperti varises esofageal dan asites. Hipertensi portal dapat diklasifikasikan lebih lanjut menjadi hipertensi prehepatik,

intrahepatik, atau posthepatik Hipertensi portal persisten (a) mengubah alirah darah dan sirkulasi limfatik dan mengakibatkanterjadinya asites; (b) peningkatan tekanan pada pembuluh darah yang bercabang keluar dari vena porta, misalnya vena koroner,

akan mengakibatkan terjadinya varises esofageal; dan (c) mengakibatkan peningkatan sirkulasi kolateral abdomen. Ensefalopati

hepatik dan sindrom hepatorenal merupakan komplikasi lain yang berkaitan dengan sirosis tahap lanjut dan hipertensi portal.

Edema dan asites

Ada dua faktor yang mempengaruhi terbentuknya asites pada penderita sirosis hepatis. Pertama, tekanan koloid plasma yang biasa

bergantung pada albumin di dalam serum. Pada keadaan normal albumin dibentuk oleh hati. Bilamana hati terganggu fungsinya,maka pembentukan albumin juga terganggu, dan kadarnya menurun, sehingga tekanan koloid osmotik juga berkurang.

Terdapatnya kadar albumin kurang dari 3 gr % sudah dapatmerupakan tanda kritis untuk timbulnya asites. Bila terjadi perdarahanakibat pecahnya varises esophagus sebagai akibat dari meningkatnya tekanan vena porta, maka kadar plasma protein dapat

menurun. Tekanan koloid osmotik akan menurun maka terjadilah asites. Sebaliknya bila kadar plasma protein kembali normal,maka asitesnya akan menghilang walaupun hipertensi portal tetap ada. Hipertensi portal mengakibatkan penurunan volume

intravaskuler sehingga perfusi ginjal pun menurun. Hal ini meningkatkan aktifitas plasma rennin sehingga aldosteron jugameningkat. Aldosteron berperan dalam mengatur keseimbangan elektrolit terutama natrium . dengan peningkatan aldosteron maka

terjadi terjadi retensi natriumyang pada akhirnya menyebabkan retensi cairan. Kelebihan garam dan air pertama-tama berakumulasi dalam jaringan dibawah kulit pergelangan-pergelangan kaki dan kaki-kaki karena efek gaya berat ketika berdiri atau

duduk. Akumulasi cairan ini disebut edema atau pitting edema. Ketika sirosis memburuk dan lebih banyak garam dan air yangtertahan, cairan juga mungkin berakumulasi dalam rongga perut antara dinding perut dan organ-organ perut. Akumulasi cairan ini

disebut asites menyebabkan pembengkakkan perut, ketidaknyamanan perut, dan berat badan yang meningkat.

Spontaneous bacterial peritonitis (SBP)

SBP didefinisikan sebagai infeksi spontan pada cairan asites tanpa adanya sumber infeksi atau inflamasi yang jelas dariintraabdomen. Diagnosis SBP dilakukan berdasarkan hitung sel polimorfo nuklir (PMN) ≥ 250 sel/mm3. Atau kultur dari cairan

asites yang menunjukkan hasil yang positif ada bakteri. Pasien dengan asites yang disebabkan oleh sirosis, dengan tumpang tindihkomplikasi seperti adanya SBP sebelumnya dan perdarahan saluran cerna, dan pasien asites dengan protein rendah ≤1g/dL berada

pada resiko yang lebih tinggi untuk mengalami SBP. Bakteri usus gram negatif merupakan penyebab hampir semua SBP (terutama

Escherichia coli dan Klebsiella) . Mekanisme primer SBP adalah terjadinya translokasi bakteri dari pencernaan, walaupun banyak mekanisme lain diusulkan. Faktor lain pada patogenesis SBP termasuk ketidakmampuan sistem pencernaan untuk menahan bakteridan kegagalan sistem imun untuk membersihkan organisme setelah mereka bertranslokasi. Sirosis dapat menyebabkan

pertumbuhan berlebihan dari bakteri di usus, dan mungkin pada pasien sirosis permeabilitas usus meningkat dengan hipertensi

portal dan edema saluran cerna sehingga translokasi bakteri lebih mudah ke vena porta atauke limfatik. Organisme dapat mencapaisirkulasi sistemik dari nodus limfe mesenterik sehingga menyebabkan bakteremia. Defisiensi pada sistem retikoendotel pada

pasien sirosis dapat menyebabkan bakteri tidak dibersihkan dari sistem sirkulasi, sehingga akhirnya terjadi kolonisasi pada cairan

asites. Aktivitas antimikroba endogen berkurang atau bahkan tidak ada pada pasien dengan asites protein rendah, dan jika sistemimun gagal menghancurkan bakteri, bakterasites (kultur dari cairan asites positif tapi jumlah PMN <250 sel/mm3) bisa

berkembang menjadi SBP (kultur positif dan PMN ≥ 250 sel/mm3).

Perdarahan dari Varises Esofagus (esophageal varices)

Pada sirosis hepar, jaringan fibrosis menghalangi aliran darah yang kembali ke jantung dari usus-usus dan meningkatkan tekanan

dalam vena portal (hipertensi portal). Ketika tekanan dalam vena portal menjadi cukup tinggi, ia menyebabkan darah mengalir di

8



sekitar hati melalui vena-vena dengan tekanan yang lebih rendah untuk mencapai jantung. Vena-vena yang paling umum yang

dilalui darah untuk melewati hati adalah vena-vena yang melapisi bagian bawah dari esophagus dan bagian atas dari lambung.Sebagai suatu akibat dari aliran darah yang meningkat dan peningkatan tekanan yang diakibatkannya, vena-vena pada esofagus

yang lebih bawah dan lambung bagian atas mengembang dan mereka dirujuk sebagai esophageal varices dan gastric varices; lebihtinggi tekanan portal, lebih besar varises-varises dan lebih mungkin seorang pasien mendapat perdarahan dari varises-varises ke

dalam esophagus atau gaster. Gejala-gejala dari perdarahan varises-varises termasuk hematemesis (muntahan dapat berupa darahmerah bercampur dengan gumpalan-gumpalan atau "coffee grounds" dalam penampilannya, yang belakangan disebabkan oleh

efek dari asam pada darah), mengeluarkan tinja/feces yang hitam disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam darah ketika ia

melewati usus (melena).

Ensefalopati hepatika

Beberapa protein dalam makanan yang terlepas dari pencernaan dan penyerapan digunakan oleh bakteri yang secara normal hadir

dalam usus. Ketika menggunakan protein untuk tujuan sendiri, bakteri-bakteri membuat unsur-unsur yang mereka lepaskankedalam usus. Unsur-unsur ini kemudian dapat diserap kedalam tubuh.Contohnya, ammonia, dapat mempunyai efek-efek beracun

pada otak. Biasanya, unsur-unsur beracun ini diangkut dari usus didalam vena portal ke hepar dimana mereka dikeluarkan daridarah dan di-detoksifikasi (dihilangkan racunnya). Saat sirosis, sel-sel hepar tidak dapat berfungsi secara normal karena rusak atau

kehilangan hubungan normal dengan darah. Akibat dari kondisi ini, zat toksik tidak dapat dikeluarkan oleh sel-sel hepar, dan,

sebagai gantinya, zat ini berakumulasi dalam darah Ketika zat toksik berakumulasi secara cukup dalam darah, fungsi dari otak terganggu, suatu kondisi yang disebut ensefalopati hepatika. Tidur waktu siang hari daripada pada malam hari (kebalikkan dari

pola tidur yang normal) adalah diantara gejala-gejala paling dini dari ensefalopati hepatika. Gejala-gejala lain termasuk sifat lekas

marah, ketidakmampuan untuk konsentrasi atau melakukan perhitungan-perhitungan, kehilangan memori, kebingungan, atau

tingkat-tingkat kesadaran yang tertekan. Dosis-dosis dari banyak obat-obat yang secara normal dieksresi oleh hati harus dikurangiuntuk mencegah suatu penambahan toksik pada sirosis, terutama obat-obat penenang (sedatives) dan obat-obat tidur.

Kriteria ensefalopati hepatika menurut West Haven :

Stadium 1(prodromal = awal) terdapat gangguan stasus mental

Stadium 2 (Impending koma) gangguan mental semakin berat, flapping tremor (tangan bergetar)

Stadium 3 (Stupor) bingung, gelisah, delirium (prekoma), flapping tremor

Stadium 4(koma) pasien koma tidak sadarkan diri.

Sindrom hepatorenal

Sindrom hepatorenal (hepatorenal syndrome, HRS) merupakan komplikasi sirosis stadium lanjut. Ianya merupakan kombinasi

antara gagal ginjal, gangguan sirkulasi dan gagal hati. Ditandai dengan vasokonstriksi ginjal yang sangat kuat, yangmengakibatkan perfusi ginjal dan kecepatan filtrasi glomerular yang sangat rendah, dan penurunan kemampuan ekskresi sodium

dan air.Ini menyebabkan terjadinya retensi natrium dan air yang menyebabkan timbulnya asites, edema dan hiponatremia. bebas.HRS didiagnosis dengan mengeksklusi semua penyebab lain yang diketahui penyakit ginjal tanpa adanya penyakit parenkim.

Sindrom hepatorenal dapat diklasifikasikan menjadi 2 kategori.

HRS tipe 1 HRS tipe 2

peningkatan cepat yang progresif dari BUN dan

kreatinin serum hingga >2,5 mg/dL, penurunan kreatinin

klirens dalam 24 jam sampai 50% dalam waktu <2minggu

kondisi klinis sangat berat dengan tanda gagal hati lanjut

seperti ikterus, ensefalopati dan koagulopati.

sering :sirosis alkoholik pada hepatitis alkoholik

penurunan sedang dan stabil dari laju filtrasi

glomerulus (BUN dibawah 50 mg/dL dan

kreatinin serum <2mg/dL.

fungsi hati relatif baik

harapan hidup lebih panjang dari HRS tipe 1

Sindrom hepatopulmoner

Jarang terjadi. Hanya terjadi ke beberapa pasien-pasien dengan sirosis yang berlanjut. Pasien-pasien ini dapat mengalami kesulitan bernapas karena hormon-hormon tertentu yang dilepas pada sirosis yang telah berlanjut menyebabkan paru-paru berfungsi secara

9



abnormal. Persoalan dasar dalam paru adalah bahwa tidak cukup darah mengalir melalui pembuluh-pembuluh darah kecil dalam

paru-paru yang berhubungan dengan alveoli (kantung-kantung udara) dari paru-paru. Darah yang mengalir melalui paru-parudilangsir sekitar alveoli dan tidak dapat mengambil cukup oksigen dari udara didalam alveoli. Sebagai akibatnya pasien

mengalami sesak napas, terutama dengan pengerahan tenaga.

Hipersplenisme

Limpa secara normal bertindak sebagai suatu saringan (filter) untuk mengeluarkan/ menghilangkan sel-sel darah merah, sel-seldarah putih, dan platelet-platelet (partikel-partikel kecil yang penting uktuk pembekuan darah) yang lebih tua. Darah yang

mengalir dari limpa bergabung dengan darah dalam vena portal dari usus-usus. Ketika tekanan dalam vena portal naik pada sirosis,ia bertambah menghalangi aliran darah dari limpa. Darah tersendat dan berakumulasi dalam limpa, dan limpa membengkak dalam

ukurannya, suatu kondisi yang dirujuk sebagai splenomegali. Adakalanya, limpa begitu bengkaknya sehingga ia menyebabkansakit perut. Ketika limpa membesar, ia menyaring keluar lebih banyak dan lebih banyak sel-sel darah dan platelet-platelet hingga

jumlah-jumlah mereka dalam darah berkurang. Hipersplenisme adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan kondisi ini,dan itu behubungan dengan suatu jumlah sel darah merah yang rendah (anemia), jumlah sel darah putih yang rendah (leukopenia),

dan/atau suatu jumlah platelet yang rendah (trombositopenia). Anemia dapat menyebabkan kelemahan, leukopenia dapat menjurus pada infeksi-infeksi, dan trombositopenia dapat mengganggu pembekuan darah dan berakibat pada perdarahan yang diperpanjang

(lama)

Kanker Hati (karsinoma hepatoseluler)

Sirosis yang disebabkan oleh penyebab apa saja meningkatkan risiko kanker hepar utama/primer (karsinoma hepatoseluler).

Gejala-gejala dan tanda-tanda yang paling umum dari kanker hepar primer/utama adalah sakit perut dan pembengkakan perut,suatu hepar yang membesar, kehilangan berat badan, dan demam. Sebagai tambahan, kanker-kanker hepar dapat menghasilkandan melepaskan sejumlah unsur-unsur, termasuk yang dapat menyebabkan suatu peningkatan jumlah sel darah merah

(eritrositosis), gula darah yang rendah (hipoglikemi), dan kalsium darah yang tinggi (hiperkalsemia).

2.11 PENATALAKSANAAN

Pengobatan sirosis hati pada prinsipnya berupa :

Simtomatis

Suportif

Istirahat yang cukup

Diet

Diet pada penyakit hati bertujuan memberikan makanan secukupnya guna mempercepat perbaikan faal hati tanpa

memberatkan pekerjaannya. Syarat diet ini adalah kalori tinggi, hidrat arang tinggi, lemak sedang, dan proteindisesuaikan dengan tingkat keadaan klinik pasien. Diet harus cukup mineral dan vitamin; rendah garam bila ada retensi

garam/air, cairan dibatasi bila ada asites hebat; serta mudah dicerna dan tidak merangsang. Manajemen diet yang benar pada sirosis hepatis ialah diet rendah protein : diet hati III : protein 1g/BB, 55g protein, 2000 kalori. Bila ascites : diet

rendah garam II : 600-800mg atau III : 1000-2000mg. Bila proses tidak aktif : diet tinggi kalori : 2000-3000 kalori atau

tinggi protein (80-125g/hari)

Pengobatan berdasarkan etiologi

Alkohol dan bahan-bahan lain yang toksik dan dapat mencederai hati dihentikan penggunaannya. Pemberianasetaminofen, kolkisin, dan obat herbal bisa menghambat kolagenik.

Hepatitis autoimun; bisa diberika steroid atau imunosupresif.

Hemokromatosis; flebotomi setiap minggu sampai kadar besi menjadi normal dan diulang sesuai kebutuhan.

Penyakit hati nonalkoholik; menurunkan berat badan akan mencegah terjadi sirosis.

Hepatitis virus B, interferon alfa dan lamivudin (analog nukleosida) merupakan terapi utama.

Interferon: Dintesis oleh sel-sel sistem imun tubuh sebagai respon terhadap adanya virus, bakteri, parasit, atau sel kanker.Interferon tidak memiliki khasiat antivirus langsung tetapi merangsang terbentuknya berbagai macam protein efektor yang

mempunyai khasiat antivirus.

Mekanisme kerja : aktivasi jalur transduksi sinyal JAK-STAT yang berefek antivirus.Efek ini dilangsungkan melalui hambatan

penetrasi virus,sintesis mRNA virus, translasi protein virus dan pelepasan virus.

10



Saat ini, efikasi interferon diperbaiki dengan pegylated interferon yang terkonjugasi polietilen glikol.Sediaan baru ini

memperlambat eliminasi interferon lewat ginjal sehingga meningkatkan waktu paruh dan menyebabkan konsentrasi plasmainterferon lebih stabil.Penurunan injeksi dari 3 kali menjadi 1 kali seminggu

Pemberiaan: 180 mcg subkutan 1 kali seminggu selama 48 minggu

Lamivudin : Merupakan nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI)

Mekanisme kerja:bekerja pada HBV RT dengan cara menghentikan pembentukan rantai DNA virus.Membantu mengsupresi HBV

DNA dalam serum, memperbaiki histologi hati dan membantu normalisasi ALT.

Pemberiaan: peroral 100 mg per hari selama satu tahun.Pemberian lamivudin setelah 9-12 bulan menimbulkan mutasi YMDDsehingga terjadi resistensi obat.

Adefovir :Analog asiklik dari deoxyadenosine monophosphate (dAMP), digunakan sebagai anti virus terhadap hepatitis B kronis

yang mengalami resisten terhadap lamivudin.

Mekanisme kerja : menghambat amplifikasi dari cccDNA virus.

Pemberiaan : Peroral 10 mg/hari oral paling tidak selama satu tahun

Hepatitis virus C kronik. Kombinasi interferon dengan ribavirin merupakan terapi standar. Interferon diberikan secara

suntikan subkutan dengan dosis 5 MIU tiga kali seminggu dan dikombinasi ribavirin 800-1000 mg/hari selama 6 bulan.

Ribavirin: Digunakan dalam kombinasi pegylated interferon-a untuk terapi infeksi hepatitis C

Mekanisme kerja: Analog guanosin yang cincin purinnya tidak lengkap.setelah mengalami fosforilasi intrasel ,ribavirin trifosfatmenganggu tahap awal transkripsi virus, serta menghambat sintesis ribonukleoprotein

Pemberiaan : 800-1000 mg/hari selama 6 bulan.

2.11.3 Pengobatan yang spesifik dari sirosis hati akan diberikan jika telah terjadi komplikasi seperti

Asites

Dapat dikendalikan dengan terapi konservatif yang terdiri atas :

Istirahat

Diet rendah garam : untuk asites ringan dicoba dulu tirah baring dan diawali diet rendah garam, konsumsi garam

sebanyak 5,2 gram atau 90 mmol/hari atau 400-800 mg/hari. Restriksi cairan (800-1000 mL/hari) disarankan pada pasiendengan hiponatremia (serum sodium <125 meq/L). Ada pasien yang mengalami pengurangan asites hanya dengan tidur

dan restriksi garam saja.Penderita dapat berobat jalan dan apabila gagal maka penderita harus dirawat.

Diuretik :Pemberian diuretik hanya bagi penderita yang telah menjalani diet rendah garam dan pembatasan cairan namun

penurunan berat badannya kurang dari 1 kg setelah 4 hari. Mengingat salah satu komplikasi akibat pemberian diureticadalah hipokalemia dan hal ini dapat mencetuskan encepalophaty hepatic, maka pilihan utama diuretik adalah

spironolacton

Spironolakton (diuretik hemat kalium, iaitu diuretik lemah) Pemberiaan:dimulai dengan dosis

rendah 100-200 mg sekali sehari.respon diuretic dimonitor dengan penurunan berat badan 0.5 kg /hari, tanpa adanyaedema kaki atau 1kg/hari dengan adanya edema kaki.Bilamana pemberiaan spironolakton tidak adekuat , maka dapat kita

kombinasikan dengan furosemid.

Furosemid (diuretik kuat:loop diuretik ,ceiling diuretik) Mekanisme kerja: bekerja di

ansa henle asenden bagian epitel tebal dengan menghambat transport Na⁺,K⁺ dan Cl⁺ dan menghambat resorpsi air danelektrolit.mula kerj alebih cepat dan efek kerja lebih kuat dari golongan tiazid.

Pemberiaan:dikombinasikan dengan spironolakton dengan dosis 20-40 mg/hari.Pemberiaan dosis bisa ditambahmaksimal 160 mg/hari.monitor tekanan darah, output urin,status mental dan serum elektrolit (terutama kalium)

Terapi lain

11



Sebagian kecil penderita asites tidak berhasil dengan pengobatan konservatif. Pada keadaan demikian pilihan kita adalah

parasintesis. Mengenai parasintesis cairan asites dapat dilakukan 5 -10 liter / hari, dengan catatan harus dilakukan infuse albuminsebanyak 6 – 8 gr/l cairan asites yang dikeluarkan. Ternyata parasintesa dapat menurunkan masa rawat pasien.

Spontaneus Bacterial Peritonitis (SBP)

Infeksi cairan dapat terjadi secara spontan, atau setelah tindakan parasintese. Keadaan ini lebih sering terjadi pada sirosis hati

stadium kompesata yang berat. Pengobatan antibiotik secara intravena diberikan iaitu sefotaksim. Terjadinya peritonitis berulangdapat dikurangi dengan menggunakan, profilaxis norfloxacin.

Sefotaksim (cefalosporin generasi III)

Penurunan PMN dapat terjadi setelah pemberian antibiotik selama 48 jam.

Pemberiaan :2 gram intravena setiap 8-12 jam, minimal dalam waktu 5 hari.

Norfloksasin (fluorokuinolon)

Pemberiaan : 400mg/hari peroral selama 2-3 minggu.

Hepatorenal Sindrome

Sindroma ini dicegah dengan menghindari pemberian diuretik yang berlebihan.Penanganan secara konservatif dapat dilakukan

berupa : Restriksi cairan,garam, potassium dan protein. Serta menghentikan obat-obatan yang nefrotoxic. Terapi yang diberikankebanyakan tidak efektif. Pilihan terbaik adalah transplantasi hati yang diikuti dengan perbaikan dan fungsi ginjal

Perdarahan karena pecahnya Varises Esofagus.

Penatalaksanaan Umum (General Management)

Resusitasi merupakan tindakan pertama pada pasien dengan episode perdarahan akut. Selang

nasogastrik harus dipasang, kemudian dilakukan pencucian lambung dengan saline atau air, diikuti dengan

pengambilan/penyedotan (suction) isi lambung, semua harus segera dimulai untuk mencegah komplikasi seperti pneumonia

aspirasi. Pasien yang pingsan atau tidak sadar harus diintubasi untuk menjaga aliran udara nafas. Terapi farmakologis harus segeradiberikan untuk mengurangi perdarahan dan resiko hipotensi yang diinduksi oleh gagal ginjal. Pasien dimonitor untuk menilaiketidaknormalan elektrolit dan metabolism, hipoksia, kreatinin serum, dan penurunan luaran urin. Perdarahan kembali

kemungkinan besar akan terjadi dalam 48 jam pertama pada pasien dengan varises yang besar dan penyakit hati stadium lanjut

(yaitu pada pasien Child‐Turcotte‐Pugh kelas C). Faktor ‐faktor yang berkaitan dengan perdarahan dini

usia > 60 tahun

gagal ginjal akut

perdarahan awal yang parah yang ditandai dengan adanya hemoglobin < 8 g/L.

Hipovolemia / Kehilangan Darah (Blood Loss)

Hipovolemia harus segera ditangani untuk menjaga tekanan arteri pada 80 mmHg dan haemoglobin sekitar 8 g/dL.Tindakankoreksi diperlukan dengan pemberian transfusi darah lengkap (whole blood) atau paket sel darah merah (packed red cell) bersama

dengan plasma (fresh frozen plasma).

Terapi farmakologi harus segera dimulai pada pasien yang dicurigai hemoragik dan dilanjutkan selama 3‐5 hari setelah diagnosis

ditegakkan.Setelah resusitasi berhasil, endoskopi harus dilakukan dalam 12 jam untuk menentukan penyebab perdarahan.Endoskopi optik serat (fiber optic endoscopy) memungkinkan untuk langsung melihat esofageal dan lokasi perdarahan. Pasien

yang mengalami perdarahan varises aktif dapat diterapi dengan ligasi varises endoskopi (endoscopic variceal ligation, EVL) atautampon balon. EVL merupakan terapi yang dianjurkan untuk terapi perdarahan esofageal akut, walaupun skleroterapi juga dapat

diberikan pada kondisi akut jika ligasi secra teknis sulit dilakukan. Terapi endoskopi paling baik jika dikombinasi dengan terapifarmakologi, yang sebaiknya diberikan sebelum dilakukan endoskopi.

12



Medikamentosa

Vasopresin (Pitressin)

Hormon yang secara alami ( 8 arginin vasopressin) dihasilkan oleh pituitari posterior dan awalnya digunakan sebagai terapi‐

pada diabetes insipidus pada insufisiensi pituitari. Disebabkan penggunaannya untuk mengontrol perdarahan varises terbatas danefek sampingnya yang serius (kram perut, aritmia, dan gangren) penggunaannya digantikan oleh oktreotid(octreotide). Sekiranya

menggunakan vasopressin ,pemberiaan venodilator seperti nitrogliserin diberi bersamaan.

Mekanisme kerja : bekerja kuat pada otot polos dan aktivitas vasokonstriktornya. Menyebabkan penurunan tekanan darah danaliran darah portal.

Pemberiaan : Infusi intravena 0.1-0.4 U/min

Oktreotid

Oktreotid (Sandostatin) adalah analog sintetik somatostatin, dengan sifat farmakolois yang mirip dan waktu parah yang agak lebih

panjang. Octreotide terbukti efektif untuk mengontrol perdarahan varises akut dan nampaknya mempunyai efikasi yang setara

dengan vasopressin dan tampon balon dengan efek samping yang lebih sedikit.Pemberiaan :Injeksi bolus 50 100 mcg diikuti‐ dengan infus 25 50 mcg/jam selama 18 jam sampai 5 hari.‐

Β-blocker

β –adrenergic blocker non-selektif menurunkan tekanan portal dengan cara mengurangi aliran masuk ke vena porta melalui penurunan luaran kardiak (cardiac output) dengan memblok β1-adrenergik dan aliran darah splachnic. Hanya β-blocker non-

selektif yang mempunyai efek dilatasi pada arteri mesenterik yang akan menurunkan sirkulasi dan tekanan darah porta. Β-bloker non-selektif digunakan untuk pencegahan primer perdarahan varises pada pasien yang memang telah varises. Dosis yang biasa

digunakan pada awal terapi adalah propanolol 10 mg tiga kali sehari, atau nadolol 20 mg sehari. Terapi menggunakan β-bloker

harus dilanjutkan selamanya.Berdasarkan pemerhatian penghentian β-bloker mengakibatkan peningkatan resiko perdarahanvarises dan meningkatkan resiko kematian dibandingkan pasien yang tidak mendapat terapi. Oleh karena itu sangat penting

menghindari penghentian mendadak β-bloker.β-bloker non-selektif lebih dianjurkan dan EVL hanya untuk pasien yang

kontraindikasi atau tidak tahan terhadap efek samping atau tidak patuh pada penggunaan β-bloker.

Isosorbid-5-mononitrat

Isosorbid-5-mononitrat telah dievaluasi sebagai monoterapi pencegahan primer bagi pasien yang

toleran atau yang refrakter terhadap β-bloker, baik sebagai mono—terapi maupun sebagai kombinsi dengan β-bloker. Isosorbid-5-

mononitrat diberi 10 mg sebanyak 2 kali sehari sehari atau 20-40 mg sebanyak 2 kali sehari Pedoman AASLD dan ACGmengajurkan bahwa nitrat (baik sebagai mono-terapi maupun kombinasi dengan β-bloker), terapi shunt , atau skleroterapi tidak

boleh digunakan sebagai pencegahan primer perdarahan varises.

Nonmedikamentosa

Tampon balon

Tampon balon mengatasi perdarahan dengan cara langsung mengkompresi lokasi perdarahan. Penting untuk diingat bahwa tampon belon merupakan satu-satunya tindakan sementara dan dapat menyebabkan nekrosis setelah 48-72 jam. Oleh karena itu, balon

harus segera dikempiskan setelah 12-24 jam. Tampon balon segera dapat mengontrol perdarahan untuk sementara sehingga

memungkinkan dilakukan tindakan lain (misalnya EVL atau skleroterapi). Pemasangan balon modifikasi atau (bila ada) pipaSengstaken-Blakemore dilakukan pada pendarahan varises yang hebat. Pipa ini dimasukkan melalui hidung ke dalam lambung;

sebelumnya penderita dapat diberi petidin 15 – 20 mg im/iv. Setelah mencapai lambung, dipompokan udara melalui dua lumenyang masing-masing berhubungan dengan balon retensi dalam lambung dan sebuah balon silindrik yang berfungsi menekan

dinding esofagus. Lumen ketiga berfungsi untuk aspirasi isi lambung atau memasukkan obat-obatan. Intubasi endotrakealdiperlukan bagi mengelakkan terjadinya aspirasi.Komplikasi tindakan ini antara lain perdarahan ulang, erosi esofagus, sumbatan

jalan napas dan aspirasi.

Skleroterapi atau ligasi,

Skleroterapi dapat dilaksanakan untuk menghilangkan varises-varises dan menghentikan perdarahan aktif dan mencegah perdarahan kembali. Skleroterapi melibatkan pemasukkan (infus) dosis-dosis kecil dari larutan-larutan sklerosing kedalam varices-

varices. Larutan-larutan sklerosing menyebabkan peradangan dan kemudian luka-luka parut dari varices-varices, menghapuskan

13



mereka dalam prosesnya. Band ligation melibatkan penerapan gelang-gelang karet sekitar varises-varises untuk

menghilangkannya. (Band ligation dari varices-varices dapat disamakan dengan mengkaretgelangkan hemorrhoids.) Studi-studitelah menunjukkan bahwa band ligation mungkin sewdikit lebih efektif dengan komplikasi-komplikasi yang lebih sedikit daripada

sclerotherapy. beta bloker non

Transjugular Intrahepatik Portal Systemic Shunt

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) adalah suatu prosedur non-operasi untuk mengurangi tekanan didalamvena portal. TIPS dilaksanakan oleh radiologis yang memasukkan sebuah tabung (stent) melalui suatu vena leher, menuruni

inferior vena cava dan kedalam vena hepatik didalam hati. Tabung (stent) kemudian ditempatkan sedemikian sehingga satu ujung berada pada vena portal bertekanan tinggi dan ujung lainnya pada vena hepatik yang bertekanan rendah. Tabung ini melangsir

darah disekitar hati dan dengan melakukan demikian menurunkan tekanan dalam vena portal dan varices-varices dan mencegah perdarahan dari varices-varices. TIPS bermanfaat pada pasien yang gagal merespon pada beta blockers, variceal skleroterapi, atau

banding. TIPS dapat digunakan pada pasien dengan sirosis untuk mencegah perdarahan varices ketika menunggu pencangkokanhati. Efek samping paling umum adalah ensefalopati hepatika. TIPS tidak seinvasif DSSR dan lebih cepat, namun ketahanan

(patensi) jangka panjang TIPS masih menjadi masalah.

Tindakan bedah

Suatu operasi pembedahan untuk menciptakan suatu pelangsiran (jalan lintasan) dari vena portal bertekanan tinggi ke vena-venadengan tekanan yang lebih rendah dapat menurunkan aliran darah dan tekanan dalam vena portal dan mencegah varises-varises

dari perdarahan. Satu prosedur operasi macam ini disebut distal splenorenal shunt (DSRS). Adalah tepat untuk

mempertimbangkan suatu operasi membuat jalan lintas macam ini untuk pasien-pasien dengan hipertensi portal yang mempunyaisirosis awal. (Risiko-risiko dari operasi utama jalan lintas pada pasien-pasien ini adalah lebih berkurang daripada pada pasien- pasien dengan sirosis yang lanjut). Selama DSRS, ahli bedah melepaskan vena limpa (splenic vein) dari vena portal (portal vein),

dan melekatkan itu pada vena ginjal (renal vein). Darah kemudian dilangsirkan dari limpa disekitar hati, menurunkan tekanandalam vena portal dan varices-varices dan mencegah perdarahan varises-varises.

Ensefalopati Hepatik

Prinsip diagnosis mengenali dan mengobati factor pencetus.Intervensi untuk menurunkan produksi dan absorpsi amonia serta

toxin-toxin yang berasal dari usus dengan cara : diet rendah protein, pemberian antibiotik (neomisin) dan pemberian lactulose/lactikol.

Laktulosa

Laktulose dipecah oleh bakteri saluran cerna menjadi asam laktat, asetat, dan format. Suasana asam

pada akan mengubah amonia menjadi ion amonium yang tidak begitu mudah diabsorpsi. Difusi ammonia dari plasma kembali kedalam saluran cerna juga dapat terjadi. Hasil akhirnya adalah kadar ammonia plasma yang menurun. Absorpsi hasil pemecahan

protein lainnya (misalnya asam amino aromatik) juga dapat berkurang. Diare osmotik yang diinduksi laktulosa juga dapatmenurunkan waktu tunggu di usus untuk pembuatan dan absorpsi amonia, dan membantu membersihkan saluran cerna bersih dari

darah.Laktulosa sirup (10g/15 mL) berhasil digunakan baik pada ensefalopati hepatik akut maupun kronis. Untuk ensefalopatihepatik akut, laktulosa 30-45 mL diberikan setiap jam sampai tercapai evakuasi. Kemudian, dosis dititrasi untuk mencapai 2-4 kali

aktivitas usus per hari untuk pembersihan. Untuk ensefalopati hepatik kronik, pemberian laktulose dilakukan 1-4 kali sehari agar tercapai pergerakan halus usus dan terjadi pembersihan usus 2 kali sehari. Pemberian laktulose secara kronis akan memungkinkan

toleransi protein yang lebih baik dan dapat ditoleransi dengan baik selama dosis dijaga adekuat agar tidak mengakibatkan diare.

Neomisin

Neomisin, pada dosis 500 mg-1g 4 kali sehari, atau sebagai larutan 1% (125 mL) yang diberikan sebagai enema (dipertahankansampai 30-60 menit) efektif mengurangi kadar amonia plasma (mungkin dengan cara menurunkan bakteri yang memetabolisme di

dalam saluran cerna). Penggunaan kronis pada pasien dengan insufisiensi ginjal yang parah dapat menyebabkan toksisitas ataunefrotoksis. Pemantauan rutin kreatinin serum, adanya protein dalam urin dan perkiraan bersihan kreatinin dianjurkan untuk

dilakukan pada pasien yang mendapat dosis tinggi lebih dari 2 minggu.

2.11.4 Transplantasi hati

Transplantasi hati diindikasikan pada kasus irreversibel, penyakit hati kronik progresif,gagal hati berat, dan penyakit metabolik dimana kelainannya terdapat di hati. Kontraindikasi absolut adalah keganasan (kecuali karsinoma hepatoselular kecil pada sirosis

hati), penyakit cardio-pulmoner berat (kecuali pada pulmonary-arteriovenous shunting karena hipertensi porta dan sirosis), sepsis,dan infeksi HIV. Kontaindikasi relatif adalah usia lebih dari 70 tahun, trombosis vena porta dan mesenterikus, pengguna

alkohol dan obat-obatan terlarang, dan malnutrisi berat. Tidak boleh mengkonsumsi alkohol dalam 6 bulan sebelum transplantasihati. Transplantasi hati harus dipertimbangkan pada pasien dengan status mentalis yang berkurang, peningkatan bilirubin,

14



pengurangan albumin, perburukan koagulasi, asites refrakter, perdarahan varises berulang, atau ensefalopati hepatik yang

memburuk. Transplantasi hati

15

Sirosis Draft

Documents

Transcript of Sirosis Draft