sirosis
-
Upload
achmad-zainudin -
Category
Documents
-
view
681 -
download
12
Transcript of sirosis
RESPONSI KASUS HEPATOLOGI
SIROSIS HEPATIS
Oleh:
Anny Fajar Rakhmawati 0410710014
Herman Bagus Trianto 0410710066
Kristia Fahmi 0410710082
Pembimbing :
dr.Bogi Pratomo,SpPD.
LABORATORIUM ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM Dr. SAIFUL ANWAR
MALANG
2009
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Sirosis adalah penyakit kronis hepar yang irreversible yang ditandai oleh
fibrosis, disorganisasi struktur lobulus dan vaskuler, serta nodul regeneratif dari
hepatosit. Gambaran ini merupakan hasil akhir kerusakan hepatoseluler.2,3
Lebih dari 40 % pasien sirosis asimtomatik. Pada keadaan ini sirosis ditemukan
waktu pemeriksaan rutin kesehatan atau pada waktu otopsi. Keseluruhan insiden
sirosis di Amerika diperkirakan 360 per 100.000 penduduk. Penyebabnya sebagian
besar akibat penyakit hati alkoholik maupun infeksi virus kronik.1
Di Indonesia, data prevalensi sirosis hati belum ada, hanya laporan-laporan dari
beberapa pusat pendidikan. Di RS Sarjito Yogyakarta, jumlah pasien sirosis hati
berkisar pada 4,1 % dari pasien yang dirawat di bagian penyakit dalam selama kurun
waktu 1 tahun (2004). 1
Komplikasi utama dari sirosis meliputi ascites, spontaneous bacterial peritonitis
(SBP), encephalopathy hepatic, hipertensi portal, perdarahan variceal, dan sindrom
hepatorenal.1,4
Kualitas hidup dan prognosis penderita sirosis sering membaik dengan usaha
pencegahan dan penanganan komplikasi tersebut.1,5 Oleh karena itu, penulis
menyusun responsi kasus sirosis hepatis ini untuk membahas prinsip umum dalam
diagnosis dan terapi sirosis hepatis sehingga dapat memberi kontribusi dalam
meningkatkan kualitas hidup dan prognosis penderita sirosis hepatis.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI DAN KLASIFIKASI
Sirosis merupakan bentuk akhir dari kerusakan hepatoseluler yang
menyebabkan fibrosis dan regenerasi nodul diseluruh hepar. Sirosis merupakan
keadaan yang serius dan umumnya ireversibel serta merupakan penyebab kematian
terbanyak peringkat sepuluh di Amerika.2
Gambaran klinis dari sirosis disebabkan dari disfungsi sel-sel hepatic,
portosystemic shunting, dan hipertensi portal.2 Klasifikasi histologis sirosis dibagi
menjadi 3 tipe yaitu micronodular, macronodular, dan bentuk campuran.2,6 Tiap tipe
ini dapat terdapat pada pasien yang sama pada stadium penyakit yang berbeda.2
Pada sirosis micronodular, merupakan gambaran khas untuk alcoholic liver
disease (Laennec’s sirosis), dimana regenerasi nodul tidak lebih dari lobus hepar kira-
kira dengan diameter ≤ 1 mm. Sirosis macronodular ditandai dengan nodul-nodul
yang besar, yang diameternya dapat diukur beberapa sentimeter. Bentuk ini khas
untuk postnecrotic (posthepatic) sirosis. 2
Klasifikasi dari sirosis berdasarkan etiologi adalah sebagai berikut : 1
1. Alcoholic sirosis
2. Posthepatic sirosis
3. Billiary sirosis
4. Cardiac sirosis
5. Metabolic, inhereted, dan drug related sirosis
Posthepatitic sirosis adalah suatu terminologi untuk mendefinisikan penyakit
hepar kronis berat dengan sebab spesifik atau penyebab yang tidak diketahui
(cryptogenic). Dari data epidemiologi dan bukti serologis didapatkan bahwa sebagian
besar posthepatic sirosis disebabkan oleh virus hepatitis (hepatitis B atau hepatitis
C).2
Tabel 1. Sebab-sebab sirosis dan atau penyakit hati kronik1
Penyakit Infeksi
Bruselosis
Ekinokokus
Skistosomiasis
Toxoplasmosis
Hepatitis virus (Hepatis B, C, D, cytomegalovirus)
Penyakit Keturunan dan Metabolik
Defisiensi alfa-1 antitripsin
Sindrom fanchoni
Galaktosemia
Penyakit Gautcher
Penyakit penyimpanan glikogen
Hematokromatosis
Intoleransi fruktosa herediter
Tirosinemia herediter
Penyakit Wilson
Obat dan Toksin
Alkohol
Amiodaron
Arsenik
Obstruksi bilier
Penyakit perlemakan hati non alkoholik
Sirosis bilier primer
Kolangitis sklerosis primer
Penyebab lain
Penyakit usus inflamasi kronik
Fibrosis Kistik
Jejunoileal shunting
Sarcoidosis
2.2 PATOGENESIS
Patogenesis sirosis hati postnekrosis menurut penelitian terakhir
memperlihatkan adanya peranan sel stellata. Dalam keadaan normal sel stellata
mempunyai peran dalam keseimbangan dalam pembentukan matriks ekstraseluler dan
proses degradasi. Pembentukan fibrosis menunjukan perubahan proses keseimbangan.
Jika terpapar faktor tertentu yang berlangsung secara terus-menerus (misalnya
hepatitis virus, bahan-bahan hepatotoksik), maka sel stellata akan menjadi sel yang
membentuk kolagen. Jika proses berjalan terus maka fibrosis akan berjalan terus di
dalam sel stellata, dan jaringan hati yang normal akan diganti jaringan ikat. 1
Selain itu, sel stellata juga mensekresi TGF-β1 yang memicu proliferasi
jaringan ikat dan respon fibrosis.7 Gambaran patologi hati biasanya mengkerut,
berbentuk tidak teratur, dan terdiri dari nodulus sel hati yang dipisahkan oleh pita
fibrosis yang padat dan lebar. Gambaran mikroskopik konsisten dengan gambaran
makroskopik. Ukuran nodulus sangat bervariasi dengan sejumlah besar jaringan ikat
memisahkan pulau parenkim regenerasi yang susunannya tidak teratur.1
2.3 MANIFESTASI KLINIS
Stadum awal sirosis mungkin tidak menyebabkan gejala klinis selama periode
yang lama.1,2 Manifestasi klinis terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih
menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi daripada etiloginya.6 Gejala awal
(dekompensata) terdapat gejala gastrointestinal yang tidak khas seperti selera makan
berkurang, anoreksia, perut kembung, mual, muntah, diare, dan nyeri abdomen.1,6,7
Selain itu perasaan mudah lelah, penurunan berat badan.1,6
Bial sudah lanjut (sirosis dekompensata), gejala lebih menonjol terutama bila
timbul komplikasi gagal hati dan hipertensi porta. Mungkin disertai gangguan
pembekuan darah, perdarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus haid, ikterus dengan
air kencing pekat seperti teh, hematemesis, melena, gangguan tidur, dan perubahan
status mental meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi, dan koma.1
Hepatomegali-ukuran hati yang sirotik bisa membesar, normal, atau mengecil.
Bilaman hati sirotik teraba, akan teraba keras, tepi tumpul, dan noduler. Splenomegali
sering ditemukan terutama pada sirosis yang penyebabnya non alkoholik. Pembesaran
ini akibat kongesti pulpa merah lien karena hipertensi portal. 1,2,3
Ascites (penimbunan cairan dalam rongga peritoneum), efusi pleura, edema
perifer akibat hipertensi portal dan hipoalbuminemia. Kelainan pembuluh darah
seperti kolateral-kolateral di dinding sbdomen dan thorax yaitu caput medusa, varises
esophagus, dan varises rectal (hemoroid) juga sebagai akibat hipertensi portal.1,2,3,6,7
Fetor hepatikum (bau napas yang khas pada pasien sirosis) disebabkan oleh
peningkatan konsentrasi dimetil sulfid (produk amonia) akibat pintasan porto
sistemik yang berat.1
Ikterus pada kulit dan membran mukosa akibat bilirubinemia. Bila kadar
bilirubin < 2-3 mg/dl maka tidak terlihat ikterus. Warna urin terlihat lebih tua atau
gelap seperti teh. 1,2,3,6,7 Ikterus biasanya bukan merupakan manifestasi klinis awal dan
bertambah jelas seiring perkembangan tingkat keparahan sirosis.2
Asterixis bilateral tetapi tidak sinkron berupa gerakan patah-patah atau
mengepak-ngepak dari tangan ketika didorsofleksikan. Asterixis merupakan tanda
awal encephalopathy hepaticum.1
Gambaran klinis sirosis lain spider angiomata (spider telangiektasis), suatu
lesi vaskuler yang dikelilingi beberapa vena-vena kecil. Tanda ini sering ditemukan
di bahu, muka, dan lengan atas. Mekanisme terjadinya tidak diketahui, ada anggapan
dikaitkan dengan peningkatan rasio estradiol atau testosteron bebas. Tanda ini juga
bisa ditemukan selama hamil, malnutrisi berat, kadang ditemukan juga pada orang
sehat, walau umumnya ukuran lesi kecil.1,2,3,6,7
Eritema palmaris, warna merah saga pada tenar dan hipotenar telapak tangan.
Hal ini juga dikaitkan dengan perubahan metabolisme hormon estrogen. Tanda ini
juga tidak spesifik pada sirosis. Ditemukan pula pada kehamilan, artritis rematoid,
hipertiroidism, dan keganasan hematologi. 1,2,3,6,7
Ginekomastia secara histologis berupa proliferasi benigna jaringan glandula
mammae laki-laki, kemungkinan akibat peningkatan androstenedion. Selain itu
ditemukan juga hilangnya rambut dada, pubis, dan aksila, impotensi, penurunan
libido, serta atropi testis pada laki-laki, sehingga laki-laki mengalami perubahan
kearah feminisme dan menyebabkan infertilitas. Kebalikannya pada perempuan dapat
terjadi amenorhea sehingga dikira fase menopause. Hiperpigmentasi juga merupakan
akibat dari hiperestrogenisme. 1,2,3,6,7
Perubahan kuku-kuku Muchrche berupa pita putih horisontal dipisahkan
dengan warna normal kuku. Mekanismenya juga belum diketahui, diperkirakan akibat
hipoalbuminemia. Tanda ini juga bisa ditemukan pada kondisi hipoalbuminemia yang
lain seperti sindrom nefrotik. 1
2.4 DIAGNOSIS
Pada stadium kompensata (belum ada gejala dan tanda klinis yang nyata)
kadang-kadang sangat sulit menegakkan diagnosis sirosis hepatis. Pada saat ini
penegakan diagnosis sirosis hati terdiri dari anamnesis, pemeriksaan fisik,
laboratorium, dan radiologis. Pada kasus tertentu diperlukan pemeriksaan biopsi hati
karena sulit membedakan hepatitis kronik aktif yang berat dengan sirosis hati dini. 1,3
Gold standard diagnosis sirosis hati adalah liver biopsi percutaneous,
transjugular, laparoscopic, atau dengan fine needle aspiration biopsy (FNAB).3,7
Namun, biopsi tidak perlu dilakukan jika gejala klinis, laboratoris, dan radiologis
menunjukkan sirosis hepatis.7
Pada stadium dekompensata (ada gejala dan tanda klinis yang nyata) diagnosis
kadangkala tidak sulit karena gejala dan tanda klinis sudah tampak jelas dengan
adanya komplikasi.1
GAMBARAN LABORATORIUM
Adanya sirosis dicurigai bila ada kelainan pemeriksaan laboratorium pada
waktu seseorang memeriksakan kesehatan rutin atau waktu screening untuk evaluasi
keluhan spesifik. Tes fungsi hati meliputi aminotransferase, alkalifosfatase,
gamaglutamil transpeptidase, bilirubin, albumin, dan waktu protrombin. 1,2,6
Aspartat aminotransferase (AST) atau serum glutamil oksaloasetat (SGOT)
dan alaninamino transferase (ALT) atau serum glutamil piruvat transaminase (SGPT)
meningkat tetapi tidak begitu tinggi. AST lebih meningkat daripada ALT, namun bila
transaminase normal tidak menyampingkan adanya sirosis. 1,2,3,7
Alkali fosfatase meningkat kurang dari 2 sampai 3 kali harga batas atas
normal. Kadar yang tinggi bisa ditemukan pada pasien kolangitis sklerosis primer dan
sirosis bilier primer. 1
Bilirubin kadarnya bisa normal pada sirosis hati kompensata, tapi bisa
meningkat pada sirosis lanjut. Albumin sintesisnya terjadi di jaringan hati, kadarnya
menurun sesuai dengan perburukan sirosis. Globulin kadarnya meningkat pada
sirosis. Waktu protrombin mencerminkan derajat atau tingkat disfungsi sintesis hati,
sehingga pada sirosis memanjang. Natrium serum menurun terutama pada sirosis
dengan ascites dikaitkan dengan ketidakmampuan ekskresi air bebas.1,2,7
Gamma glutamil transpeptidase (GGT) kadarnya seperti halnya alkali fosfatase
pada penyakit hati. Kadarnya tinggi pada penyakit alkoholik kronik, karena alkohol
selain menginduksi GGT mikrosomal hepatik, juga bisa menyebabkan bocornya GGT
dari hepatosit. 1,
Kelainan hematologi anemia penyebabnya bisa bermacam-macam, anemi
normokrom normositer, hipokrom mikrositer, atau hipokrom makrositer. Anemia
dengan trombositopenia, leukopenia, dan netropenia akibat splenomegali kongestif
yang berkaitan dengan hipertensi portal sehingga terjadi hipersplenism.1,2,3
RADIOLOGIS
Ultrasonografi (USG) sudah secara rutin digunakan karena pemeriksaannya
noninvasif dan mudah digunakan, namun sensitivitasnya kurang. Pemeriksaan hati
yang bisa dinilai dengan USG meliputi sudut hati, permukaan hati, ukuran,
homogenitas, dan adanya massa. Pada sirosis lanjut hati mengecil dan noduler,
permukaan irreguler, dan ada peningkatan echogenitas parenkim hati. Selain itu USG
bisa untuk melihat ascites, splenomegali, trombosis vena porta, dan pelebaran vena
porta, vena kolateral serta screening adanya karsinoma hati pada pasien sirosis. 1,2,3
CT-scan informasinya sama dengan USG, tidak rutin digunakan karena
biayanya relatif mahal. MRI peranannya tidak jelas dalam mendiagnosis sirosis,
selain biaya yang mahal.1
2.5 KOMPLIKASI
Morbiditas dan mortalitas sirosis tinggi akibat komplikasinya. Komplikasi
yang sering dijumpai antara lain spontaneus bacterial peritonitis, yaitu infeksi cairan
ascites oleh bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intraabdominal. Biasanya pasien
ini tanpa gejala, namun dapat timbul demam dan nyeri abdomen. 1,3
Salah satu manifestasi hipertensi porta adalah varises esofagus. Duapuluh
sampai 40 % pasien sirosis dengan varises esofagus akan pecah yang menimbulkan
perdarahan. Angka kematiaannya sangat tinggi, sebanyak 2/3 pasien meninggal
dalam waktu 1 tahun walaupun dilakukan tindakan untuk menanggulangi varises ini. 1
Ensefalopati hepatik merupakan kelainan neuropsikiatrik akibat disfungsi hati.
Mula-mula ada gangguan tidur (insomnia dan hiperinsomnia), asterixis, tremor,
dysarthria, delirium selanjutnya dapat timbul gangguan kesadaran yang berlanjut
sampai koma.1,2
Pada sindrom hepatorenal, terjadi gangguan fungsi ginjal akut berupa oliguri,
peningkatan ureum, kreatinin tanpa adanya kelainan organik ginjal. Kerusakan hati
menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang berakibat pada penurunan filtrasi
glomerulus. 1
2.6 TERAPI
Etiologi sirosis mempengaruhi penanganan sirosis. Terapi ditujukan untuk
mengurangi progresi penyakit, menghindarkan bahan-bahan yang bisa menambah
kerusakan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi. Bila tidak ada koma hepatik
diberikan diet yang mengandung protein 1 g/KgBB dan kalori sebanyak 2000-3000
Kcal/hari. 1,2
Tatalaksana pasien sirosis yang masih kompensata ditujukan untuk mengurangi
progresi kerusakan hati. Pengobatan fibrosis dengan antifibrosis saat ini lebih
mengarah pada peradangan dan tidak terhadap fibrosis. Di masa datang menempatkan
sel stelata sebagai target pengobatan dan mediator fibrogenik merupakan terapi utama
Interferon mempunyai aktivitas antifibrotik yang dihubungkan dengan pengurangan
aktivasi sel stelata. Kolkisin memiliki efek enti peradangan dan mencegah
pembentukan kolagen, namun belum terbukti dalam penelitian sebagai antifibrosis
dan sirosis. Metroteksat dan vitamin A juga dicobakan sebagai anti fibrosis. Selain
itu, obat-obatan herbal juga sedang dalam penelitian.1
Terapi pasien yang ditujukan untuk menghilangkan etiologi, dalam hal ini pada
pasien postnecrotic yang disebabkan oleh hepatitis virus, yaitu : 1,5,7
Hepatitis virus B, interferon α dan lamivudin (analog nukleosida) merupakan
terapi utama. Lamivudin sebagai terapi lini pertama diberikan 100 mg secara
oral setiap hari selama 1 tahun. Namun pemberian lamivudin setelah 9-12
bulan menimbulkan mutasi sehingga terjadi resistensi obat. Interferon α
diberikan secara suntikan subkutan 3 MIU, tiga kali seminggu selama 4-6
bulan, namun ternyata banyak juga yang kambuh.
Hepatitis virus C kronis, kombinasi interferon dengan ribavirn merupakan
terapi standar. Interferon diberikan secara suntikan subkutan dengan dosis 5
MIU 3 kali seminggu dan dikombinasi ribavirin 800-1000 mg/hari selama 6
bulan.
Pengobatan sirosis dekompensata : 1,2,3,5,6,7
Asites : tirah baring dan diawali diet rendah garam, konsumsi garam sebanyak
5,2 gram atau 90 mmol/hari. Diet rendah garam dikombinasi dengan obat-obat
diuretik. Awalnya dengan pemberian spironolakton dengan 100-200 mg sekali
sehari. Respon diuretik bisa dimonitor dengan penurunan berat bada 0,5
kg/hari tanpa adanya edema kaki atau 1 kg/hari dengan adanya edema kaki.
Bilamana pemberian spironolakton tidak adekuat bisa dikombinasikan dengan
furosemid dengan dosis 20-40 mg/hari. Pemberian furosemid bisa ditambah
dosisnya bila tidak ada respons, maksimal 160 mg/hari. Parasentesis
dilakukan bila ascites sangat besar, pengeluaran ascites bisa 4-6 liter dan
dilindungi dengan pemberian albumin.
Ensefalopati hepatik : Laktulosa memantu pasien untuk mengeluarkan
amonia. Neomisin bisa digunakan untuk mengurangi bakteri usus penghasil
amonia, diet protein dikurangi sampai 0,5 g/kgBB per hari, terutama
diberikan yang banyak mengandung asam amino rantai cabang.
Varises esofagus : sebelum pecah dan sesudah pecah bisa diberikan obat β
blocker (propanolol). Waktu perdarahan akut bisa diberikan somatostatin atau
octreotide, diteruskan dengan tindakan skleroterapi atau ligasi endoskopi.
Peritonitis bakterial spontan : diberikan antibiotika seperti sefotaksim
intravena, amoksisilin, atau aminoglikosida.
Sindrom hepatorenal : Mengatasi perubahan sirkulasi darah di hati, mengatur
keseimbangan garam dan air.
Transplantasi hati : terapi definitf pada sirosis dekompensata.
Tabel 2. Treatment of Complications of Cirrhosis4
Complication Treatment Dosage
Ascites Sodium restriction Maximum 2,000 mg per day3
Spironolactone (Aldactone) Start 100 mg orally per day; maximum 400 mg orally per day3
Furosemide (Lasix) Start 40 mg orally per day; maximum 160 mg orally per day3
Albumin 8 to 10 g IV per liter of fluid (if greater than 5 L) removed for paracenteses3
Fluid restriction Recommended if serum sodium is less than 120 to 125 mEq per L (120 to125 mmol per L)3
Spontaneous bacterial peritonitis*â€
Cefotaxime (Claforan) 2 g IV every eight hours3
Albumin 1.5 g per kg IV within six hours of detection and 1 g per kg IV on day 33
Norfloxacin (Noroxin)†400 mg orally two times per day for treatment3
400 mg orally two times per day for seven days with gastrointestinal hemorrhage3
400 mg orally per day for prophylaxis3
Trimethoprim/sulfamethoxazole (Bactrim, Septra)â€
1 single-strength tablet orally per day for prophylaxis3
1 single-strength tablet orally two times per day for seven days with gastrointestinal hemorrhage3
Hepatic encephalopathy
Lactulose 30 to 45 mL syrup orally titrated up to three or four times per day or 300 mL retention enema until two to four bowel movements per day and mentalstatus improvement7
Neomycin 4 to 12 g orally per day divided every six to eight hours; can be added to lactulose in patients who are refractory to lactulose alone7,8
Portal hypertension and variceal bleeding
Propranolol (Inderal) 40 to 80 mg orally two times per day9
Isosorbide mononitrate (Ismo) 20 mg orally two times per day9
Hepatorenal syndrome
Midodrine (ProAmatine) and octreotide (Sandostatin)
Dosed orally (midodrine) and IV (octreotide) to obtain a stable increase of at least 15 mm Hg mean arterial pressure10
Dopamine 2 to 4 mcg per kg per minute IV (nonpressor dosing to produce renal vasodilatation)10
IV = intravenously; PMNL = polymorphonuclear leukocyte.*-Patients with ascitic fluid PMNL counts greater than or equal to 250 cells per mm3 should receive empiric
antibiotic therapy; patients with ascitic fluid PMNL counts less than 250 cells per mm3 and signs and symptoms of infection should receive empiric antibiotic therapy while awaiting culture results.
†-Patients who survive an episode of spontaneous bacterial peritonitis should receive long-term prophylaxis with norfloxacin or trimethoprim/sulfamethoxazole.
Information from references 3 and 7 through 10.
2.7 PROGNOSIS
Prognosis sirosis sangat bervariasi dipengaruhi berbagai faktor, meliputi
etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi, dan penyakit lain yang menyertai. 1
Klasifikasi child-Pugh, juga untuk menilai prognosis pasien sirosis,
variabelnya meliputi kadar bilirubin, albumin, ada tidaknya asites dan ensefalopati
dan juga status nutrisi. Klasifikasi ini terdiri dari Child A, B, C. Klasifikasi child-
pugh berhubungan dengan kelangsungan hidup. Angka kelangsungan hidup selama 1
tahun untuk pasien dengan Child A, B, dan C berturut-turut 100, 80, dan 45 %.1,2,6,7
Tabel 3. Klasifikasi Child-Pugh Pasien Sirosis
Derajat Kerusakan Minimal Sedang Berat
Serum Bilirubin (mu.mol/dl) < 35 35-50 >50
Serum Albumin (gr/dl) >35 30-35 <30
Ascites - Mudah dikontrol Sulit dikontrol
Ensefalopati - Minimal Berat/Koma
Nutrisi Sempurna Baik Kurang/Kurus
Scorring : Minimal=1, Sedang=2, Berat=3
Klasifikasi A 5-6 (Sirosis kompensata)angka kelangsungan hidup 100%
Klasifikasi B 7-9 angka kelangsungan hidup 80%
Klasifikasi C 10-15 angka kelangsungan hidup 45%
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : Heri Koesnanto
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 4 Mei 1964
Umur : 44 tahun
Alamat : Jl.Zentana Jumput RT 01/01 Karangploso Malang
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Pendidikan : SMU
Status : Menikah
Etnis/suku : Jawa
Agama : Islam
3.2 ANAMNESIS
Keluhan utama : sakit perut
Deskripsi :
Pasien datang dengan sakit perut sejak 4 hari yang lalu sebelum MRS. Nyeri
perut dirasakan di semua area perut dan tembus sampai ke punggung sehingga pasien
tidak bisa berjalan. Nyeri perut dirasakan terus-menerus (tidak berkaitan dengan
aktivitas dan posisi tubuh) sejak 3 bulan yang lalu dan semakin memberat.
Perut membesar sejak kira-kira 1 hari yang lalu sebelum MRS. Selain itu,
pasien juga mengeluh bengkak pada kedua pergelangan kakinya sejak 2-3 hari
sebelum MRS. Pasien juga mengeluh nyeri pada punggungnya.
Nafsu makan pasien baik namun mengalami penurunan berat badan dan lemah,
namun pasien tidak tahu pasti berapa besar penurunan berat badannya. Mual (+) dan
perut terasa sebah atau penuh. Sebeum MRS pasien tidak pernah BAB warna merah
kehitaman, tetapi sejak 2-3 hari sebelum MRS, BAB mencret berwarna merah
kehitaman dan buang air kecil warnanya seperti teh.
Pasien telah didiagnosa menderita sirosis hepatis sejak 5 tahun yang lalu.
Pasien rutin kontrol ke poli gastro dan diberi obat propranolol 10 mg yang diminum 2
kali sehari dan omeprazol 20 mg yang diminum 2 kali sehari. Tapi sejak 3 bulan ini
nyeri perut tidak terkontrol.
Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat penyakit sirosis : sejak 5 tahun yang lalu.
- Sejak 5 tahun yang lalu sampai saat ini, pasien telah MRS di RSSA Malang
sebanyak 10 kali. Setiap kali MRS karena keluhan muntah darah (kecuali
MRS yang sekarang) dan sudah pernah diligasi varices esophagusnya
sebanyak 3 kali. Pasien juga pernah berkali-kali disedot cairan di perutnya
saat MRS (pasien lupa berapa kali tepatnya).
- Pasien menjalani pemeriksaan USG abdomen di RSSA pada tanggal 10 Juli
2008 dengan kesimpulan hasil sirosis hepatis dan ascites.
- Pasien menjalani pemeriksaan endoscopy di RSSA pada tanggal 15 Juli
2008 (dengan indikasi muntah dan berak darah selama 1 hari) dengan
kesimpulan hasil sirosis hepatis dengan varices esophagus grade II-III dan
hipertensi portal gastropathy (didapatkan 4 ligator).
- Tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes mellitus.
Riwayat keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga yang sakit sirosis.
- Tidak ada riwayat hipertensi, asma, dan diabetes mellitus dalam keluarga
(pasien tidak tahu persis).
Riwayat imunusasi : pernah booster imunisasi hepatitis ketika SMA (tidak jelas
jenis imunisasi hepatitis apa).
Riwayat pribadi :
- Riwayat alergi : makanan laut (udang) dengan gejala bengkak-bengkak di
mulut.
- Olahraga : jalan pagi
-Kebiasaan makan : porsi cukup, menyukai semua jenis makanan
-Merokok : 3 pak / hari (berhenti sejak 5 tahun yang lalu setelah didiagnosa
sirosis hepatis)
-Minum alkohol : -
-Hubungan seks : monoseks.
REVIEW OF SYSTEMS
Umum Lelah + Abdomen Nafsu makan baikPenurunan BB + Anoreksia -Demam - Mual +Menggigil - Muntah -
Berkeringat - Perdarahan -Kulit Rash - Melena -
Gatal - Nyeri +Luka - Diare +Tumor - Konstipasi -
Kepala leher Sakit - BAB Mencret, merah kehitaman
Nyeri - Hemoroid -Kaku leher - Hernia -Trauma - HepatitisKering - Alat kelamin
laki-lakiNyeri -
Berdarah - Gatal -Nyeri - Sekret -Buntu - Penyakit kelamin -
Mulut & tenggorokan
Nyeri - Ginjal dan saluran kencing
Disuria -Kering + Hematuria -Suara sesak - Inkontinensia -SulitMenelan - Nokturia -Sakit - Frekuensi normalGigi Batu -Gusi normal Infeksi -Infeksi - Hematologi Anemia -
Pernafasan Batuk - Perdarahan -Riak - Endokrin Diabetes -Nyeri - Perubahan BB menurunMengi - Goiter -Sesak nafas + Toleransi
terhadap suhubaik
Hemoptisis - Asupan cairan cukupPneumonia - Muskuloskeletal Trauma -Nyeri pleuritik - Nyeri -Tuberkulosis - Kaku -
Payudara Sekret - Bengkak + (kedua pergelangan kaki)
Nyeri - Lemah +Benjolan - Nyeri punggung +Perdarahan - Kram -Infeksi - Sistem syaraf Sinkop -
Jantung Angina - Kejang -Sesak nafas + Tremor -Ortopnea - Nyeri -
PND - Sensorik baikEdema - Tenaga -Murmur - Daya ingat baikPapitasi - Emosi Kecemasan -Infark - Tidur baikHipertensi - Depresi -
Vaskuler Klaudikasio - Halusinasi -Flebitis -Ulkus -Arteritis -Vena varikose -
3.3 PEMERIKSAAN FISIK
DESKRIPSI UMUM
Kesan sakit : tampak sakit sedang
Gizi : cukup
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 170 cm
BMI : 24,22 kg/m2
TANDA VITAL
Kesadaran : GCS 4 5 6, compos mentis
Nadi : 92 x/menit, reguler
Tekanan darah : 100/70 mmHg (lengan kanan, berbaring)
Tax : 37oC
Pernafasan : 20 x/menit, reguler
KULIT
Inspeksi : pigmentasi, tekstur, turgor, rash,
luka, infeksi, petekie, hematom, ekskoriasi,
ikterus, kuku, rambut.
Palpasi : nodul, atrofi, sklerosis
Hiperpigmentasi (+), palmar eritema (+),
tumor (-), ptechiae (-), luka (-),
infeksi (-), turgor kulit normal
KEPALA dan LEHER
Inspeksi : bentuk kepala, sikatrik,
pembengkakan
Palpasi : kelenjar limfe, pembengkakan,
nyeri tekan, tiroid, trakea, pulsasi vena
Auskultasi : bruit
Pemeriksaan : JVP, kaku kuduk
Anemis +I+
Ikterus +I+
JVP R+3 cm H2O
TELINGA
Inspeksi : serumen, infeksi, membran
timpani, tophi
Palpasi: mastoid, massa
Tidak ditemukan kelainan
HIDUNG
Inspeksi : septum, mukosa, sekret,
perdarahan, polip
Palpasi : nyeri
Tidak ditemukan kelainan
RONGGA MULUT dan
TENGGOROKAN
Inspeksi : pigmentasi, leukoplakia, ulkus,
tumor, gusi, gigi, infeksi, lidah, faring,
tonsil
Palpasi : nyeri, tumor, kelenjar ludah
Ulkus (+), gigi kuning kotor, gigi
lengkap, caries dentis pada M2 atas
kanan, lain-lain tidak ditemukan kelainan
MATA
Inspeksi : ptosis, sklera, ikterus, pucat,
kornea, arkus, merah, infeksi, air mata,
tumor, perdarahan, pupil (kanan/kiri),
lapangan pandang
Palpasi : tonometri (kanan/kiri)
Funduskopi : (kanan-kiri)
conjungtival anemic +/+ , sklera ikterik
+/+
pupil isokor, Ø 3 / 3 mm
Tidak dikerjakan
Tidak dikerjakan
TORAKS
Inspeksi : simetri, gerakan, respirasi, irama,
payudara, tumor
Palpasi : gerakan, fremitus. Fokal
Perkusi : resonansi
Auskultasi : suara nafas, rales, ronki,
wheezing, bronkofoni, pectoriloquy
Simetris, SF D=S
S S
S S
S S
V V Rh : - - Wh : - -
V V - - - -
V V - - - -
JANTUNG
Inspeksi : iktus
Palpasi : iktus, thrill
Ictus invisible
Ictus palpable at ICS V MCL S
Perkusi : batas kiri, batas kanan, pinggang
jantung
Auskultasi : denyut jantung (frekuensi,
irama) S1, S2, S3, S4, gallop, murmur,
efection click, rub
RHM ~ SL D
LHM ~ ictus
S1 dan S2 single, murmur (-)
ABDOMEN
Inspeksi : kontur, striae, sikatrik, vena,
caput medusae, hernia
Palpasi : nyeri, defance/rigiditas, massa,
hernia, hati, limpa, ginjal
Perkusi : resonansi, shifting dullness,
undulasi
Auskultasi : peristaltik usus, bruit, rub
Abdomen slightly distended, BU (+) N,
meteorismus (-), nyeri tekan seluruh
abdomen, liver span 6 cm, traube space
dullness, shifting dullness (+), hepar dan
lien tidak teraba.
PUNGGUNG
Inspeksi : postur, mobilitas, skoliosis,
kifosis, lordosis
Palpasi : nyeri, gybus, tumor
Mobilitas terbatas
Lain-lain tidak ditemukan kelainan
EKSTREMITAS
Inspeksi :gerak, sendi, pembengkakan,
merah, deformitas, simetri, edema,
sianosis, pucat, ulkus, varises, kuku
Palpasi : panas, nyeri, massa, edema,
Edema - -
+ +
Eritema palmaris (+)
Atrofi otot-otot ekstremitas bawah, gerak
denyut nadi perifer sendi terbatas
ALAT KELAMIN
Laki-laki : sirkumsisi, rash, ulkus, sekret,
massa, nyeri
Tidak ditemukan kelainan
REKTUM
Hemoroid, fisura, kondiloma, darah,
sfingter ani,massa, prostat
Tidak ditemukan kelainan
NEUROLOGI
Berdiri, gaya jalan, tremor, koordinasi,
kelemahan, flaksid, paralitik, fasikulasi,
syaraf kranial, refleks fisiologis, refleks
patologis
Tidak bisa jalan karena perut sakit
Lain-lain tidak ditemukan kelainan
BICARA
Disartria, apraxia, afasia Tidak ditemukan kelainan
3.4 PEMERIKSAAN TAMBAHAN / PENUNJANG
Tanggal 10 Juli 2008
USG abdomen : sirosis hepatis dan ascites.
Tanggal 15 Juli 2008
Endoscopy : sirosis hepatis dengan varices esophagus grade II-III dan hipertensi
portal gastropathy (didapatkan 4 ligator).
Tanggal 26 November 2008
Darah lengkap : Leukosit : 10.700 /mm3
Hb : 12 gr/dl
Hematokrit : 34,5 %
Trombosit : 64.000 / mm3
Kimia darah : Gula darah acak 87 mg/dl
Ureum : 9,6 mg/dl
Creatinin : 0,35 mg/dl
SGOT : 66 U/L
SGPT : 31 U/L
Albumin : 1,85 g/dl
Bilirubin total : 6,93 mg/dl
Bilirubin direk : 4,03 mg/dl
Bilirubin indirek: 2,90 mg/dl
Elektrolit : Na / K / Cl / Ca : 125 / 2,7 / 100 / 8,70 mmol/l
Tanggal 28 November 2008
Serologis : HbsAg (+)
Anti HBs (-)
Anti HCV (-)
Cairan ascites :
- Makroskopik : warna kuning, agak keruh, xanchromik +/-
- Mikroskopik : Eritrosit 1100/ uL
Leukosit 280/uL (PMN 90% dan MN 10%)
- Kimia : Protein 580 g/dl
Glukosa 115 mg/dl
Trigliserida 3 mg/dl
Kolesterol 8 mg/dl
LDH 55 IU/L
-Tes khusus : rivalta (-)
Tanggal 1 Desember 2008
Darah lengkap : Leukosit : 7.800 /mm3
Hb : 11,5 gr/dl
Hematokrit : 23,9 %
Trombosit : 114.000 / mm3
LED : 7 mm/jam
Hitung jenis : eos / bas / st / seg / ly / mo : - / - / - / 87 / 8 / 5
Evaluasi hapusan darah : Eritrosit : polikromasi, anisositosis
Leukosit : normal
Trombosit : kesan menurun
Serologi : AFP 4,92 ng/ml (N < 7,0 ng/dl)
Kimia darah : Gula darah puasa 30 mg/dl
Tanggal 3 Desember 2008
Kimia darah : albumin 1,90 g/dl
Tanggal 4 Desember 2008
Kimia darah : albumin 2,53 g/dl
Tanggal 5 Desember 2008
Darah lengkap : Leukosit : 10.600 /mm3
Hb : 11,9 gr/dl
Hematokrit : 33,6 %
Trombosit : 74.000 / mm3
LED : 12 mm/jam
Hitung jenis : eos / bas / st / seg / ly / mo : - / - / - / 89 / 8 / 3
Evaluasi hapusan darah : Eritrosit : normal
Leukosit : normal
Trombosit : kesan menurun
Elektrolit : Na / K / Cl : 129 / 2,48 / 100 mmol/l
Kimia darah : Gula darah puasa 88 mg/dl
Tanggal 6 Desember 2008
Kimia darah : Ureum : 63,6 mg/dl
Creatinin : 0,86 mg/dl
Tanggal 8 Desember 2008
Elektrolit : Na / K / Cl : 131 / 3,25 / 99 mmol/l
Tanggal 10 Desember 2008
Kimia darah : SGOT : 47 U/L
SGPT : 26 U/L
Tanggal 11 Desember 2008
Darah lengkap : Leukosit : 10.600 /mm3
Hb : 11,9 gr/dl
Hematokrit : 33,6 %
Trombosit : 74.000 / mm3
Hitung jenis : eos / bas / st / seg / ly / mo : 1 / 1 / / 80 / 10 / 8
Problem List Planning Diagnosa Planning Therapy Planning Monitoring
1. Sirosis hepatis
1.1 Post necrotic hepatitis B infection
1.2 Post necrotic hepatitis C infection
2. Ascites permagna
2.1 due to no.1
3. Dyspepsia syndrome
3.1 due to no.1
4. Hypoalbuminemia
- USG abdomen
- Liver biopsy
endoscopy
- Bed rest
- IVFD NS 0,9% 30 tts/menit
- Diet lunak 1700 kal/ hr, RG < 2 g/hr
-Inj furosemid 40 mg - 0 - 0 iv
-Spironolakton 25 mg - 0 - 0 po
-Omeprazol 40 mg - 0 - 0 po
-Inj. Metoclopramid 3x1 amp
- Vital sign
- Keluhan
- Lingkar abdomen
- BB
- Urine output
Keluhan
Albumin serum
RENCANA AWAL
FOLLOW UP PASIEN
Tanggal S O A P26 November 200806.00 WIB
Sakit perut, perut membesar, kaki bengkak.
KU : lemahGCS 456T : 110/70 mmHgN : 92 x / menitRR : 20 x / menitTrombosit : 64.000/mm3
Albumin : 1,85 g/dlBilirubin T/D/I : 6,93/4,03/2,90 mg/dlNa / K : 125 / 2,7 mmol/l
1.Sirosis hepatis1.1 Post necrotic
hepatitis B infection1.2 Post necrotic
hepatitis C infection 2. Ascites permagna
2.1 due to no.13. Dyspepsia syndrome
3.1 due to no.1
PDx : pinjam status lamaPTx :- Bed rest- IVFD NS 0,9% life line- Diet lunak 1700 kal/hari, RG < 2g/hr- Inj furosemid 40 mg - 0 - 0 iv- Spironolakton 25 mg - 0 - 0 po- Propanolol 2x10 mg po- Omeprazol 40 mg - 0 - 0 po- Inj. Metoclopramid 3x1 amp
27 November 200806.00 WIB
Kedinginan, sakit perut, BAB susah keluar dan ada lendir warna kuning.
KU : lemahGCS 456T : 110/80 mmHgN : 80 x / menitRR : 24 x / menitT ax : 380CHbsAg (+)Anti HBs (-)Anti HCV (-)
1.Sirosis hepatis1.1 Post necrotic
hepatitis B infection1.2 Post necrotic
hepatitis C infection 2. Ascites permagna
2.1 due to no.13. Dyspepsia syndrome 3.1 due to no.1
4.Ascites+fever+abdominal pain4.1 SBP
PDx : - Pinjam status lama- HbsAg, anti HbsAg, anti HCV, albumin - Analisis, sitologi, dan kultur cairan ascitesPTx :- Bed rest- IVFD NS 0,9% life line- Diet lunak 1900 kal/hari, RG < 2g/hr- Inj furosemid 40 mg - 0 - 0 iv- Spironolakton 100 mg - 0 - 0 po- Propanolol 2x10 mg po- Omeprazol 40 mg - 0 - 0 po- Inj ceftriaxone 2x1 g iv- Metronidazole infus 3x500 mg iv- Inj antrain 3x1 amp iv
- Evakuasi cairan ascites 1-2 L/hari (observasi T, N; jika T S<100 stop).
27 November 200815.00 WIB
Panas, sakit perut
KU : lemahGCS 456T : 110/80 mmHgN : 80 x / menitRR : 24 x / menitT ax : 38,50C
1.Sirosis hepatis1.1 Post necrotic
hepatitis B infection1.2 Post necrotic
hepatitis C infection 2. Ascites permagna
2.1 due to no.13. Dyspepsia syndrome 3.1 due to no.1
4.Ascites+fever+abdominal pain4.1 SBP
PTx : - Inj xyllomidon : dipenhidramin1:1 cc im
- lain-lain tetap.
28 November 200806.00 WIB
(-) KU : lemahGCS 456T : 90/70 mmHgN : 80 x / menitRR : 20 x / menitT ax : 37,90C
1.Sirosis hepatis1.1 Post necrotic
hepatitis B infection1.2 Post necrotic
hepatitis C infection 2. Ascites permagna
2.1 due to no.13. Dyspepsia syndrome 3.1 due to no.1
4.Ascites+fever+abdominal pain4.1 SBP
PDx : tunggu hasil labPTx :- Bed rest- IVFD NS:D5 life line- Diet lunak 1900 kal/hari, RG < 2g/hr- Inj furosemid 40 mg - 0 - 0 iv →
sementara stop, tunggu T S>100- Spironolakton 100 mg - 0 - 0 po →
sementara stop, tunggu T S>100- Propanolol 2x10 mg po- Omeprazol 40 mg - 0 - 0 po- Inj ceftriaxone 2x1 g iv- Metronidazole infus 3x500 mg iv- Inj antrain 3x1 amp iv- Transfusi albumin 20% 100 cc
29 November 200806.00 WIB
Lemas, belum bisa BAB
KU : lemahGCS 456T : 80/60 mmHgN : 80 x/ menitRR : 20 x / menitT ax : 35,40C
1.Sirosis hepatis1.1 Post necrotic
hepatitis B infection1.2 Post necrotic
hepatitis C infection 2. Ascites permagna
2.1 due to no.13. Dyspepsia syndrome 3.1 due to no.1
4.Ascites+abdominal pain4.1 SBP
PDx : Senin cek DL, alfa feto protein, GDAPTx :- Bed rest- IVFD extra NS 0,9% 1 fl tetesan cepat(40
tts/mnt)→cek ulang T setelah rehidrasiJika tetap tidak naik T S<100 atau
MAP<70→drip dopamin (1 amp dalam 100 cc D5 mulai 8 tts/mnt → jika T S<100 naikkan 4 tts/mnt tiap 15 mnt max 36 tts/mnt)
- Diet lunak 1900 kal/hari, RG < 2g/hr- Propanolol 2x10 mg po → stop-Omeprazol 40 mg - 0 - 0 po- Inj ceftriaxone 2x1 g iv- Metronidazole infus 3x500 mg iv- Inj antrain 3x1 amp iv- Transfusi albumin 20% 100 cc
29 November 200818.00 WIB
Nyeri perut KU : lemahGCS 456T : 80/60 mmHgN : 80 x / menitRR : 20 x / menit
1.Sirosis hepatis1.1 Post necrotic
hepatitis B infection1.2 Post necrotic
hepatitis C infection 2. Ascites permagna
2.1 due to no.13. Dyspepsia syndrome 3.1 due to no.1
4.Ascites+abdominal pain4.1 SBP
PTx : - extra inj antrain 3x1 amp iv- lain-lain tetap.
30 November Lemas, belum KU : sedang 1.Sirosis hepatis PDx : -
200806.00 WIB
bisa duduk GCS 456T : 100/70 mmHgN : 64 x / menitRR : 28 x / menitT ax : 35,50C
1.1 Post necrotic hepatitis B infection
1.2 Post necrotic hepatitis C infection
2. Ascites permagna 2.1 due to no.1
3. Dyspepsia syndrome 3.1 due to no.1
4.Ascites+abdominal pain4.1 SBP
PTx :- Bed rest- IVFD NS:D5 life line - Diet lunak 1900 kal/hari, RG < 2g/hr-Omeprazol 40 mg - 0 - 0 po- Inj ceftriaxone 2x1 g iv- Metronidazole infus 3x500 mg iv- Inj antrain 3x1 amp iv
1 Desember 200806.00 WIB
- lemas- perut semakin
membesar- punggung sakit- pipis sedikit- bila makan
mual
KU : lemahGCS 456T : 90/60 mmHgN : 68 x / menitRR : 20 x / menitLeukosi t: 7.800 /mm3
Hematokrit : 23,9 %Trombosit :114.000/mm3
GD II : 30 mg/dl
1.Sirosis hepatis1.1 Post necrotic
hepatitis B infection1.2 Post necrotic
hepatitis C infection 2. Ascites permagna
2.1 due to no.13. Dyspepsia syndrome 3.1 due to no.1
4.Ascites+abdominal pain4.1 SBP
PDx : - tunggu hasil lab dan kultur cairan ascites
- albuminPTx :- Bed rest- IVFD NS 0,9% extra 1fl tetesan cepat,
kemudian 20-30 tts/mnt- Diet lunak 1900 kal/hari, RG < 2g/hr +
extra cairan putih telur (CPT)- Inj furosemid 40 mg - 0 - 0 iv →tunda s/d
T S>100- Spironolakton 100 mg - 0 - 0 po → tunda
s/d T S>100- Propanolol 2x10 mg po → tunda s/d T
S>100-Omeprazol 40 mg - 0 - 0 po- Inj ceftriaxone 2x1 g iv - Metronidazole infus 3x500 mg iv- Inj antrain 3x1 amp iv
- Transfusi albumin 25% 100 cc - Rencana evakuasi cairan ascites bila T
S>100 dan alb>22 Desember 200806.00 WIB
Nyeri perut KU : lemahGCS 456T : 90/60 mmHgN : 88 x / menitRR : 28 x/ menit
1.Sirosis hepatis1.1 Post necrotic
hepatitis B infection1.2 Post necrotic
hepatitis C infection 2. Ascites permagna
2.1 due to no.13. Dyspepsia syndrome 3.1 due to no.1
4.Ascites+abdominal pain4.1 SBP
PDx : - tunggu hasil lab PTx :- Bed rest- IVFD NS 0,9%:D5 2:1 20-30 tts/mnt- Diet lunak 1900 kal/hari, RG < 2g/hr +
extra CPT- Inj furosemid 40 mg - 0 - 0 iv →tunda s/d
T S>100- Spironolakton 100 mg - 0 - 0 po → tunda
s/d T S>100- Propanolol 2x10 mg po → tunda s/d T
S>100-Omeprazol 40 mg - 0 - 0 po- Inj ceftriaxone 2x1 g iv - Metronidazole infus 3x500 mg iv- Inj tramadol 3x1 amp iv- Extra IVFD NS 0,9% 1 fl → jika T S>100
rencana evakuasi cairan ascites 1 L3 Desember 200806.00 WIB
- pusing post inj- sulit tidur
KU : lemahGCS 456T : 85/60 mmHgN : 88 x / menitRR : 24 x / menitalbumin : 1,90 g/dl
1.Sirosis hepatis1.1 Post necrotic
hepatitis B infection1.2 Post necrotic
hepatitis C infection 2. Ascites permagna
2.1 due to no.13. Dyspepsia syndrome
PDx : - PTx :- Bed rest- IVFD NS 0,9%:D5 1:1 life line- Diet lunak 1900 kal/hari, RG < 2g/hr +
extra CPT-Omeprazol 40 mg - 0 - 0 po- Inj ceftriaxone 2x1 g iv → stop
3.1 due to no.1 - Metronidazole infus 3x500 mg iv → stop- Inj tramadol 3x1 amp iv- Transfusi albumin 25% 100 cc - Amiparen 500 cc 1 fl- Rencana evakuasi cairan ascites 1-2 L jika
T S>100 atau MAP>70 → observasi VS tiap 30 mnt
4 Desember 200806.00 WIB
pusing KU : lemahGCS 456T : 100/70 mmHgN : 72 x / menitRR : 20 x / menitAlbumin : 2,53 g/dl
1.Sirosis hepatis1.1 Post necrotic
hepatitis B infection1.2 Post necrotic
hepatitis C infection 2. Ascites permagna
2.1 due to no.13. Dyspepsia syndrome 3.1 due to no.1
PDx : darah lengkap, elektrolit, GDAPTx :- Bed rest- IVFD NS 0,9%:D5 1:1 life line- Diet lunak 1900 kal/hari, RG < 2g/hr +
extra CPT-Omeprazol 40 mg - 0 - 0 po- Inj tramadol 3x1 amp iv- Amiparen 500 cc 1 fl- Propanolol 2x10 mg po- Inj furosemid 40 mg - 0 - 0 iv - Rencana evakuasi cairan ascites 1,5-2 L jika T S>100 atau MAP>70 → observasi VS tiap 30 mnt
5 Desember 200806.00 WIB
Kencing sulit KU : lemahGCS 456T : 100/80 mmHgN : 72 x / menitRR : 20 x / menitTrombosit : 74.000/mm3
Na/K : 129 / 2,48 mmol/l
1.Sirosis hepatis1.1 Post necrotic
hepatitis B infection1.2 Post necrotic
hepatitis C infection 2. Ascites permagna
2.1 due to no.13. Dyspepsia syndrome
PDx : cek Ur,Cr, urin tampung 24 jamPTx :- Bed rest- IVFD NS 0,9%:D5 1:1 life line- Diet lunak 1900 kal/hari, RG < 2g/hr +
extra CPT-Omeprazol 40 mg - 0 - 0 po- Inj tramadol 3x1 amp iv
3.1 due to no.1
- Amiparen 500 cc 1 fl- Propanolol 2x10 mg po- Inj furosemid 40 mg - 0 - 0 iv - Spironolakton 100 mg - 0 - 0 po- Lactulosa 3x30 cc
6 Desember 200806.00 WIB
- KU : lemahGCS 456T : 100/70 mmHgN : 72 x / menitRR : 20 x / menitUreum : 63,6 mg/dl
1.Sirosis hepatis1.1 Post necrotic
hepatitis B infection1.2 Post necrotic
hepatitis C infection 2. Ascites permagna
2.1 due to no.13. Dyspepsia syndrome 3.1 due to no.1
PDx : tampung urin 24 jamPTx :- Bed rest- IVFD NS 0,9%:D5 1:1 life line- Diet lunak 1900 kal/hari, RG < 2g/hr +
extra CPT-Omeprazol 40 mg - 0 - 0 po- Inj tramadol 3x1 amp iv- Amiparen 500 cc 1 fl- Propanolol 2x10 mg po- Inj furosemid 40 mg - 0 - 0 iv - Spironolakton 100 mg - 0 - 0 po- Lactulosa 3x30 cc- Rencana evakuasi cairan ascites 1,5-2 L jika T S>100 atau MAP>70 → observasi VS tiap 30 mnt
7 Desember 200806.00 WIB
mual KU : lemahGCS 456T : 100/60mmHgN : 84 x / menitRR : 20 x / menit
1.Sirosis hepatis1.1 Post necrotic
hepatitis B infection1.2 Post necrotic
hepatitis C infection 2. Ascites permagna
2.1 due to no.13. Dyspepsia syndrome
PDx : GDA stik 90 mg/dlPTx :- Bed rest- IVFD NS 0,9%:D5 1:1 life line- Diet lunak 1900 kal/har, RG < 2g/hr i +
extra CPT-Omeprazol 40 mg - 0 - 0 po- Inj tramadol 3x1 amp iv
3.1 due to no.1 - Amiparen 500 cc 1 fl- Propanolol 2x10 mg po- Inj furosemid 40 mg - 0 - 0 iv - Spironolakton 100 mg - 0 - 0 po- Lactulosa 3x30 cc- Inj Metoclopramide 3xI amp iv (k/p)
8 Desember 200806.00 WIB
- KU : lemahGCS 456T : 100/70mmHgN : 84 x / menitRR : 20 x / menit
1.Sirosis hepatis1.1 Post necrotic
hepatitis B infection1.2 Post necrotic
hepatitis C infection 2. Ascites permagna
2.1 due to no.13. Dyspepsia syndrome 3.1 due to no.1
PDx : PTx :- Bed rest- IVFD NS 0,9%:D5 1:1 life line- Diet lunak 1900 kal/hari, RG < 2g/hr +
extra CPT-Omeprazol 40 mg - 0 - 0 po- Inj tramadol 3x1 amp iv- Amiparen 500 cc 1 fl- Propanolol 2x10 mg po- Inj furosemid 40 mg - 0 - 0 iv - Spironolakton 100 mg - 0 - 0 po- Lactulosa 3x30 cc- Inj Metoclopramide 3xI amp iv (k/p)
9 Desember 200806.00 WIB
-nggliyeng-mata kabur
KU : lemahGCS 456T : 90/70mmHgN : 76 x / menitRR : 20 x / menit
1.Sirosis hepatis1.1 Post necrotic
hepatitis B infection1.2 Post necrotic
hepatitis C infection 2. Ascites permagna
2.1 due to no.13. Dyspepsia syndrome 3.1 due to no.1
PDx : Rontgen lumbosacral PA lateralPTx :- Bed rest- IVFD NS 0,9%:D5 1:1 life line- Diet lunak 1900 kal/hari , RG < 2g/hr +
extra CPT-Omeprazol 40 mg - 0 - 0 po- Inj tramadol 3x1 amp iv- Amiparen 500 cc 1 fl
- Propanolol 2x10 mg po- Inj furosemid 40 mg - 0 - 0 iv - Spironolakton 100 mg - 0 - 0 po- Lactulosa 3x30 cc
10 Desember 200806.00 WIB
-nggliyeng-mata kabur-mual muntah-makan sedikit-tidak bisa jalan
KU : lemahGCS 456T : 100/80mmHgN : 96 x / menitRR : 22 x / menit
1.Sirosis hepatis1.1 Post necrotic
hepatitis B infection1.2 Post necrotic
hepatitis C infection 2. Ascites permagna
2.1 due to no.13. Dyspepsia syndrome 3.1 due to no.1
PDx : darah lengkap, elektrolit, SGOT/SGPT, albumin
PTx :- Bed rest- IVFD NS 0,9%:D5 1:1 life line- Diet lunak 1900 kal/hari, RG < 2g/hr +
extra CPT-Omeprazol 40 mg - 0 - 0 po- Inj tramadol 3x1 amp iv- Amiparen 500 cc 1 fl- Propanolol 2x10 mg po- Inj furosemid 40 mg - 0 - 0 iv - Spironolakton 100 mg - 0 - 0 po- Lactulosa 3x30 cc- Inj Metoclopramide 3xI amp iv (k/p)- Rencana evakuasi cairan ascites 1,5-2 L jika T S>100 atau MAP>70 → observasi VS tiap 30 mnt
11 Desember 200806.00 WIB
-mata kabur-tidak bisa jalan
KU : lemahGCS 456T : 100/70mmHgN : 75 x / menitRR : 20 x / menitTrombosit : 74.000/mm3
1.Sirosis hepatis1.1 Post necrotic
hepatitis B infection1.2 Post necrotic
hepatitis C infection 2. Ascites permagna
2.1 due to no.1
PDx : tunggu hasil lab dan rontgenPTx :- Bed rest- IVFD NS 0,9%:D5 1:1 life line- Diet lunak 1900 kal/hari, RG < 2g/hr +
extra CPT-Omeprazol 40 mg - 0 - 0 po
3. Dyspepsia syndrome 3.1 due to no.1
- Inj tramadol 3x1 amp iv- Amiparen 500 cc 1 fl- Propanolol 2x10 mg po- Inj furosemid 40 mg - 0 - 0 iv - Spironolakton 100 mg - 0 - 0 po- Lactulosa 3x30 cc- Inj Metoclopramide 3xI amp iv (k/p)
12 Desember 200806.00 WIB
-mata kabur-tidak bisa jalan
KU : lemahGCS 456T :90/80mmHgN : 80 x/ menitRR : 20 x / menit
1.Sirosis hepatis1.1 Post necrotic
hepatitis B infection1.2 Post necrotic
hepatitis C infection 2. Ascites permagna
2.1 due to no.13. Dyspepsia syndrome 3.1 due to no.1
PDx : -PTx :- Bed rest- IVFD NS 0,9%:D5 1:1 life line- Diet lunak 1900 kal/hari, RG < 2g/hr +
extra CPT-Omeprazol 40 mg - 0 - 0 po- Inj tramadol 3x1 amp iv- Amiparen 500 cc 1 fl- Propanolol 2x10 mg po- Inj furosemid 40 mg - 0 - 0 iv - Spironolakton 100 mg - 0 - 0 po- Lactulosa 3x30 cc- Inj Metoclopramide 3xI amp iv (k/p)
13 Desember 200806.00 WIB
-nggliyeng-makan sedikit-tidak bisa jalan
KU : lemahGCS 456T :110/70mmHgN : 68 x / menitRR : 20 x / menit
1.Sirosis hepatis1.1 Post necrotic
hepatitis B infection1.2 Post necrotic
hepatitis C infection 2. Ascites permagna
2.1 due to no.13. Dyspepsia syndrome
PDx : -PTx :- Bed rest- IVFD NS 0,9%:D5 1:1 life line- Diet lunak 1900 kal/hari, RG < 2g/hr-Omeprazol 40 mg - 0 - 0 po- Inj tramadol 3x1 amp iv- Amiparen 500 cc 1 fl
3.1 due to no.1 - Propanolol 2x10 mg po- Inj furosemid 40 mg - 0 - 0 iv - Spironolakton 100 mg - 0 - 0 po- Inj Metoclopramide 3xI amp iv (k/p)
14 Desember 200806.00 WIB
Menggigil, kedinginan
KU : lemahGCS 456T :120/60mmHgN : 88 x / menitRR : 28 x / menitT ax : 38,30C
1.Sirosis hepatis1.1 Post necrotic
hepatitis B infection1.2 Post necrotic
hepatitis C infection 2. Ascites permagna
2.1 due to no.13. Dyspepsia syndrome 3.1 due to no.1
PDx : -PTx :- Bed rest- IVFD NS 0,9%:D5 1:1 life line- Diet lunak 1900 kal/hari, RG < 2g/hr -Omeprazol 40 mg - 0 - 0 po- Inj tramadol 3x1 amp iv- Amiparen 500 cc 1 fl- Propanolol 2x10 mg po- Inj furosemid 40 mg - 0 - 0 iv - Spironolakton 100 mg - 0 - 0 po- Inj Metoclopramide 3xI amp iv (k/p)- Inj xyllomidon : dipenhidramin 1:1 cc im
15 Desember 200806.00 WIB
-pusing-tidak bisa tidur
KU : lemahGCS 456T :120/70mmHgN : 92 x / menitRR : 20 x / menitExt : asterixis +
1.Sirosis hepatis1.1 Post necrotic
hepatitis B infection1.2 Post necrotic
hepatitis C infection 2. Ascites permagna
2.1 due to no.13. Dyspepsia syndrome 3.1 due to no.14. Sleep disturbancies +
asterixis 4.1 hepatic
PDx : konsul rehab medikPTx :- Bed rest- IVFD NS 0,9%:D5 1:1 life line- Diet lunak 1900 kal/hari, RG < 2g/hr -Omeprazol 40 mg - 0 - 0 po- Inj tramadol 3x1 amp iv- comafusin 2x500 cc- Propanolol 2x10 mg po- Inj furosemid 40 mg - 0 - 0 iv - Spironolakton 100 mg - 0 - 0 po- Inj Metoclopramide 3xI amp iv (k/p)
encephalopathy15 Desember 200820.30 WIB
16 Desember 2008 02.20 WIB
Sesak napas KU : lemah, gelisahGCS 456T :80/palpN : 98 x / menitRR : 32 x / menit
1.Sirosis hepatis1.1 Post necrotic
hepatitis B infection1.2 Post necrotic
hepatitis C infection 2. Ascites permagna
2.1 due to no.13. Dyspepsia syndrome 3.1 due to no.14. Sleep disturbancies+
asterixis 4.1 hepatic
encephalopathy
PDx : BGA, elekrolitPTx :- O2 8 lpm- Fluid chalenge 250 cc → bila tidak ada peaikan hemodinamik
↓Drip dopamin 1 ampul dalam 100 cc NS 0,9 % mulai 16 tetes/menit ↓Monitor vital sign (GCS, T, N, RR) tiap 15 menit ↓Bila tidak ada kenaikan hemodinamik naikkan 4 tetes/menit maximal 40 tetes /menit
Pasien dinyatakan meninggal dunia
Anamnesa Pemeriksaan Fisik Hasil Laboratorium
Tn. Herry K/44 th/R.24B
Keluhan utama : sakit perut
Deskripsi :
Pasien datang dengan sakit perut
sejak 4 hari yang lalu sebelum MRS. Nyeri
perut dirasakan di semua area perut dan
tembus sampai ke punggung sehingga
pasien tidak bisa berjalan. Nyeri perut
dirasakan terus-menerus (tidak berkaitan
dengan aktivitas dan posisi tubuh) sejak 3
bulan yang lalu dan semakin memberat.
Perut membesar sejak kira-kira 1
hari yang lalu sebelum MRS. Selain itu,
pasien juga mengeluh bengkak pada kedua
pergelangan kakinya sejak 2-3 hari
sebelum MRS. Pasien juga mengeluh nyeri
pada punggungnya.
Nafsu makan pasien baik namun
KU : tampak sakit sedang GCS 4 5 6, compos mentis
TD : 110/70 mmHgN : 92x/ menitRR : 20x/ menitTax : 37oC
BMI : 24,22 kg/m2
K/L : Anemia +/+ Icterus +/+ JVP R+3 cm H2O Pembesaran KGB (-)
Thorax :Cor : I : Ictus invisible Pa : Ictus palpable at MCL S ICS V Pe : RHM ~ SL D LHM ~ ictus A : S1 dan S2 single, murmur (-)
Pulmo :I : SimetrisPa : SF D=S
Leukosit : 10.700 /μl
Hb : 12 gr/dl
Hematokrit : 34,5 %
Trombosit : 64.000 /μl
GDA : 87 mg/dl
Na : 125 mmol/l
K : 2,7 mmol/l
Cl : 100 mmol/l
Ureum : 9,6 mg/dl
Kreatinin : 0,35 mg/dl
Albumin : 1,85 g/dl
SGOT : 66 U/L
SGPT : 31 U/L
Bilirubin total : 6,93 mg/dl
Bilirubin direk : 4,03 mg/dl
Bilirubin indirek : 2,9 mg/dl
HBs Ag: +
Anti HBs : -
PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
mengalami penurunan berat badan dan
lemah, namun pasien tidak tahu pasti
berapa besar penurunan berat badannya.
Mual (+) dan perut terasa sebah atau
penuh. Sebeum MRS pasien tidak pernah
BAB warna merah kehitaman, tetapi sejak
2-3 hari sebelum MRS, BAB mencret
berwarna merah kehitaman dan buang air
kecil warnanya seperti teh.
Pasien telah didiagnosa menderita
sirosis hepatis sejak 5 tahun yang lalu.
Pasien rutin kontrol ke poli gastro dan
diberi obat propranolol 10 mg yang
diminum 2 kali sehari dan omeprazol 20
mg yang diminum 2 kali sehari. Tapi sejak
3 bulan ini nyeri perut tidak terkontrol.
Riwayat penyakit dahulu :
-Riwayat penyakit sirosis : sejak 5 tahun
yang lalu.
-Sejak 5 tahun yang lalu sampai saat ini,
pasien telah MRS di RSSA Malang
sebanyak 10 kali. Setiap kali MRS
Pe : S S S S S S
A : V V Rh : - - Wh : - - V V - - - - V V - - - -
Abdomen : Abdomen slightly distended, BU
(+) N, meteorismus (-), nyeri tekan seluruh
abdomen, liver span 6 cm, traube space
dullness, shifting dullness (+), hepar dan lien
tidak teraba.
Ekstremitas :
Edema - - - -
Eritema palmaris (+)
Atrofi otot-otot ekstremitas bawah, gerak sendi terbatas
Anti HCV : -
AFP 4,92 ng/ml (N < 7,0 ng/dl)
USG : sirosis hepatis + ascites
Endoskopi : sirosis hepatis dengan
varices esophagus grade
II-III dan hipertensi
portal gastropathy
(didapatkan 4 ligator).
ECG : conclusion : within normal limit.
karena keluhan muntah darah (kecuali
MRS yang sekarang) dan sudah pernah
diligasi varices esophagusnya
sebanyak 3 kali. Pasien juga pernah
berkali-kali disedot cairan di perutnya
saat MRS (pasien lupa berapa kali
tepatnya).
-Pasien menjalani pemeriksaan USG
abdomen di RSSA pada tanggal 10 Juli
2008 dengan kesimpulan hasil sirosis
hepatis dan ascites.
-Pasien menjalani pemeriksaan
endoscopy di RSSA pada tanggal 15
Juli 2008 (dengan indikasi muntah dan
berak darah selama 1 hari) dengan
kesimpulan hasil sirosis hepatis
dengan varices esophagus grade II-III
dan hipertensi portal gastropathy
(didapatkan 4 ligator).
-Tidak ada riwayat hipertensi dan
diabetes mellitus.
Riwayat keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga yang sakit
sirosis.
- Tidak ada riwayat hipertensi, asma,
dan diabetes mellitus dalam keluarga
(pasien tidak tahu persis).
Riwayat imunusasi : pernah booster
imunisasi hepatitis ketika SMA (tidak jelas
jenis imunisasi hepatitis apa).
Cue and Clue Problem Initial Planning Planning Therapy Planning Planning
List Diagnosa Diagnosa Monitoring
Edukasi
- ♂/44 tahun
- Abdominal pain +
enlargement
- Badan lemah
- Pergelangan kaki
bengkak
- Penurunan BB
- BAK seperti teh
- Riwayat sakit kuning
- Shifting dullness
- Conjungtival anemia
+/+
- Icterus +/+
- Liver span 6 cm
- Traube spase dullness
- Eritema palmaris
- SGOT meningkat
- hipoalbumin
1. 1.Sirosis
hepatis
1.1 Post
necrotic
hepatitis
B
infection
1.2 Post
necrotic
hepatitis
C
infection
- USG
abdomen
- Biopsi
hepar
- Bed rest
- IVFD NS 0,9%:D5 1:1 life line
- Diet lunak 1900 kal/hari, RG <
2g/hr + extra CPT
-Omeprazol 40 mg - 0 - 0 po
- Inj tramadol 3x1 amp iv
- Transfusi albumin 25% 100 cc
- Propanolol 2x10 mg po
- Inj furosemid 40 mg - 0 - 0 iv
- Spironolakton 100 mg - 0 - 0 po
- Lactulosa 3x30 cc
- Inj Metoclopramide 3xI amp iv
(k/p)
- Inj ceftriaxone 2x1 g iv
- Metronidazole infus 3x500 mg iv
-Vital sign
-keluhan
Tentang
diagnosa,
terapi,
komplikasi,
dan terapi
- HBs Ag: +
- Anti HCV : +
- USG : sirosis hepatis +
ascites
- Endoskopi : varicess
esophagus grade II-III,
gastropathy hipertensi portal
- ♂/44 tahun
- Abdominal
enlargement
- hipoalbumin
- Shifting dullness
- ♂/44 tahun
-Mual (+)
perut terasa sebah atau penuh.
- ♂/44 tahun
2. Ascites
permagna
3. Dyspepsia
syndrome
4.Hypoalbu
minemia
2.1 due to no.1
3.1 due to no.1
3.2 PUD
4.1 due to no.1
Pungsi
ascites
endoscopy
- Evakuasi cairan ascites 1-2 L jika
T S>100 atau MAP>70 atau
albumin >2g/dl → observasi VS
tiap 30 mnt
- High albumin diet → penambahan
ekstrak cairan putih telur
See above
See above
- Lingkar
abdomen
- BB
- Urine
output
- keluhan
- keluhan
albumin serum
Albumin 1,85 g/dl
.
BAB IV
PEMBAHASAN
Penegakkan diagnosis sirosis hati terdiri dari anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi, dan biopsi). Dari anamnesis, pada
pasien ini didapatkan keluhan sakit perut, perut membesar, kedua pergelangan kaki
edem, BAB mencret berwarna merah kehitaman dan buang air kecil warnanya seperti
teh, mual, perut terasa sebah (kembung), lemah, penurunan berat badan dengan
riwayat sirosis hepatis sejak 5 tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan hiperpigmentasi, conjunctival anemia,
ikterus pada sklera dan kulit, eritema palmaris, abdomen distended, nyeri tekan
seluruh abdomen, liver span 6 cm, traube space dullness, shifting dullness, dan edema
pada kedua pergelangan kaki.
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan SGOT,
trombositopenia, hipoalbuminemia, hiponatremia, hipokalemia, dan peningkatan
bilirubin total sebesar 6,93 mg/dl. Hasil pemeriksaan serologis didapatkan HbsAg
(+), Anti HBs (-), Anti HCV (-).
Dari hasil pemeriksaan USG didapatkan kesimpulan suatu sirosis hepatis
disertai asites. Endoscopy didapatkan hasil sirosis hepatis dengan varices esophagus
grade II-III dan hipertensi portal gastropathy (didapatkan 4 ligator).
Etiologi dari sirosis hepatis telah disajikan pada tabel 1 dalam bab tinjauan
pustaka.1 Hepatitis B merupakan salah satu penyebab terjadinya sirosis hepatis di
deluruh dunia, khususnya asia tenggara.7 Hasil penelitian di Indonesia menyebutkan
virus hepatitis B menyebabkan sirosis sebesar 40-50%, dan virus hepatitis C 30-40%,
sedangkan 10-20% penyebabnya tidak diketahui dan termasuk kelompok virus
hepatitis non B non C. Alkohol sebagai penyebab sirosis hepatis di Indonesia
mungkin frekuensinya kecil sekali karena belum ada datanya.1
Dara data hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan radiologis
dari pasien ini maka dapat dibuat diagnosis utama sirosis hepatis ec post necrotic
hepatitis B infection. Kecurigaan etiologi utamanya adalah hepatitis virus B karena
marker HbsAg (+), anti HCV (-), dan pasien non alkoholik.
Pasien ini berada pada tahap lanjut (sirosis dekompensata) karena ada gejala
dan tanda klinis yang jelas yang merupakan komplikasi kegagalan hepar dan
hipertensi porta.
Patogenesis sirosis hati akibat hepatitis B disebabkan reaksi inflamasi yang
dilibatkan melalui sitokin-sitokin proinflamasi seperti TNF-α, TGF-β1, akan
menyebabkan rekruitmen sel-sel inflamasi lainnya, dan akan menyebabkan aktivasi
sel-sel stellata. Sel-sel khas ini sebelumnya dalam keadaan inaktif kemudian
berproliferasi dan menjadi aktif sel-sel miofobroblas yang dapat menghasilkan
matriks kolagen sehingga terjadi fibrosis, dan berperan aktif dalam menghasilkan
sitokin-sitokin proinflamasi. Mekanisme ini dapat timbul terus menerus karena reaksi
inflamasi yang terjadi tidak berhenti sehingga fibrosis semakin lama semakin banyak
dan sel-sel hati yang ada semakin sedikit. Proses ini dapat menimbulkan kerusakan
hati lanjut dan hasil akhirnya adalah sirosis hati.7
Terapi umum pada pasien ini meliputi tirah baring, diet 1.900kal/hari, diet
rendah garam <2 g/ hari dan protein sedang 1 g/kg BB/hari. Jumlah protein yang
diberikan sesuai dengan toleransi dan kebutuhan tubuh. Pemberian protein yang
melebihi kemampuan pasien atau meningginya hasil metabolisme protein dalam
darah visceral dapat mengakibatkan timbulnya koma hepatikum. Diet yang baik
dengan protein yang cukup perlu diperhatikan.6
Dengan istirahat dan diet rendah garam (200-500 mg/hari) ada kalanya ascites
telah dapat diatasi.6 Pada pasien ini diet rendah garam diberikan pada kadar <2 g/
hari. Diet rendah garam dikombinasi dengan obat-obatan diuretik. Diuretik yang
digunakan adalah spironolakton 100mg sekali sehari dan kombinasi dengan
furosemid 40 mg/hari. Pada dosis tersebut telah terjadi perbaikan ascites yang
ditandai oleh temuan obyektif yaitu perut pasien berkurang ketegangan dan
diameternya.
Pemberian spironolakton, furosemid dan propanolol dihentikan atau dimulai
lagi tergantung dari tekanan darah pasien. Antihipertensi tersebut digunakan jika
tekanan darah sistole >100 mHg, untuk menghindari efek hipotensi yang dapat
memperburuk keadaan pasien. Cairan terlalu banyak dikeluarkan dalam satu waktu
dapat mencetuskan encephalopathy hepatik.6 Respon diuretik dapat dimonitor dengan
penurunan berat badan 0,5 kg/hari tanpa adanya edema kaki atau 1 kg/hari dengan
edema kaki.
Keberhasilan terapi ascites dari pasien ini tidak dapat dievaluasi secara baik
karena hanya berdasar keluhan subyektif pasien. Faktor penyebabnya antara lain
adalah tidak dievaluasinya berat badan, lingkar perut, dan jumlah urine pasien setiap
harinya.
Selain dari berat badan, lingkar perut, dan produksi urine, parameter yang
harus diperhatikan adalah keseimbangan elektolit dan albumin dan keluhan dari
pasien sendiri. Pengecekan berkala dilakukan yaitu dengan hasil kadar elektrolit
dalam batas normal dan tidak terdapat penurunan jumlah albumin darah. Dari
subyektif, pasien merasakan bahwa perutnya menjadi semakin ringan, dari objektif
didapatkan ukuran perut pasien menjadi berkurang dibandingkan sebelum dilakukan
terapi.
Selain itu, pada pasien ini juga dilakukan transfusi albumin (berupa albumin
20%) atau comafusin atau amiparen dan penambahan diet tingi albumin berupa
ekstrak cairan putih telur (ekstrak CPT) untuk mengoreksi hipoalbuminemia (albumin
awal MRS 1,85 g/dl dan setelah beberapa kali koreksi kadar albumin menjadi 2,58
g/dl).
Pengendalian ascites permagna pada pasien ini dibantu dengan paracentesis 1-
2 L tiap hari jika tekanan darah sistole > 100 mm Hg dan albumin darah > 2g/dl
dengan monitor ketat vital sign. Untuk mencegah pembentukan ascites setelah
paracentesis, tetap dilakukan pengaturan diet rendah garam, diuretik, dan koreksi
hipoalbuminemia.6
Pada pasien ini juga diberikan IVFD D 5% dan NS 0,9% 1:1 20 tetes/ menit
untuk mempertahankan gula darah dan kadar elektrolit dalam batas normal.
Metoclopramid dan ranitidine diberikan untuk mengatasi keluhan dyspepsia sindrome
yaitu mual dan muntah akibat portal gastropathy. Obat-obatan golongan anti sekresi
asam lambung telah dilaporkan bermanfaat untuk melindungi lambung akibat
perdarahan ulang saluran cerna bagian atas yaitu golongan obat proton pump
inhibitor, pada pasien ini digunakan omeprazol. Pada pasien ini juga diberikan
propanolol 2x10 gram untuk mencegah berulangnya pecah varices.
Injeksi tramadol atau antrain diberikan karena pasien mengeluh nyeri pada
abdomennya yang tegang. Laktulosa untuk asidifikasi usus sehingga terjadi
pengubahan amonia (NH3) menjadi amonium (NH4+) dan membunuh bakteri
penghasil amonia serta untuk mempercepat waktu transit feces sehingga produksi
amonia dari bakteri usus dapat dikurangi. Amonia darah yang tinggi dapat memicu
terjadinya encephalopathy hepatic. Selama 6 hari (mulai tanggal 27 november 2008 -
2 Desember 2008) diberikan ceftriaxone 2x1 g iv dan metronidazole infus 3x500 mg
karena terdapat kecurigaan komplikasi SBP yang ditandai oleh ascites, demam, nyeri
abdomen, hipotensi, dan PMN cairan ascites 252/uL (>250/uL).
Sesuai dengan klasifikasi child-pugh, pasien ini memiliki klasifikasi tingkat
C, sehingga angka kelangsungan hidup selama 1 tahun sebesar 45%.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
1. Sirosis adalah penyakit kronis hepar yang irreversible yang ditandai oleh
fibrosis, disorganisasi struktur lobulus dan vaskuler, serta nodul regeneratif
dari hepatosit. yang merupakan hasil akhir kerusakan hepatoseluler.
2. Klasifikasi dari sirosis berdasarkan etiologi adalah alcoholic sirosis,
posthepatic sirosis, billiary sirosis, cardiac sirosis, metabolik, inhereted, dan
drug related sirosis
3. Gambaran klinis dari sirosis disebabkan dari disfungsi sel-sel hepatic,
portosystemic shunting, dan hipertensi portal.
4. Penegakan diagnosis sirosis hati terdiri dari anamnesis, pemeriksaan fisik,
laboratorium, radiologis, dan biopsi.
5. Komplikasi utama dari sirosis meliputi ascites, spontaneous bacterial
peritonitis (SBP), encephalopathy hepatic, hipertensi portal, perdarahan
variceal, dan sindrom hepatorenal.
6. Dari data hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan radiologis
dari pasien ini maka dapat dibuat diagnosis utama sirosis hepatis ec post
necrotic hepatitis B infection.
7. Pasien ini berada pada tahap lanjut (sirosis dekompensata) karena ada gejala
dan tanda klinis yang jelas yang merupakan komplikasi kegagalan hepar dan
hipertensi porta.
8. Terapi sirosis hepatis ditujukan untuk mengurangi progresifitas penyakit,
menghindarkan bahan-bahan yang bisa menambah kerusakan hati,
pencegahan dan penanganan komplikasi.
9. Terapi umum pada pasien ini meliputi tirah baring, diet 1.900 kkal/hari, diet
rendah garam <2 g/hari, koreksi hipoalbumin, pemberian diuretik, mengatasi
infeksi, mencegah berulangnya ruptur varices esophagus dan kontrol
komplikasi yang timbul.
10. Sesuai dengan klasifikasi child-pugh, pasien ini memiliki klasifikasi tingkat
C, sehingga angka kelangsungan hidup selama 1 tahun sebesar 45%.
5.2 Saran
1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut tentang terapi komplikasi sirosis hepatis
yang lebih efektif.
2. Perlu adanya pengembangan penatalaksanaan sirosis hepatis di Indonesia agar
penanganan sirosis dapat lebih baik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo, Aru W, et al. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi ke 4, jilid
I. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.
2. Lawrence, M. 2007. Current Medical Diagnosis & Treatment, forty-sixth
edition. McGraw-Hill/Appleton & Lange. P 1440-1441.
3. Kasper, Dennis, et al. 2004. Harrison's Principles of Internal Medicine 16th
Edition. McGraw-Hill Professional
4. Joel, J. Maryann, Sherbondy. 2006. Cirrhosis and Chronic Liver Failure: Part II.
Complications and Treatment. (Online), (http://www.aafp.org/afp/
20060901/767.html, diakses 15 Desember 2008).
5. Cesario K and Carey W. 2007. Ascites. (Online).
http://www.clevelandclinicmeded.com/, diakses 15 Desember 2008).
6. Mansjoer, Arif, et al. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, edisi ke 3, jilid I. Media
Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. P 508-510.
7. Wikipedia. 2008. Cirrhosis. (Online), (http://en.wikipedia.org/, diakses
tanggal 15 Desember 2008).