LAPORAN KASUS PASIEN PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID

SUPERVISIOR

dr. KARTIDJO, Sp. KJ

Disusun Oleh :

SINGGIH SYAHRIAL

NPM. 10310367

BAGIAN ILMU KEDOTERAN JIWA RSUD TASIKMALAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

2015

STATUS PSIKIATRI

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SS

No. Med. Rec : 15185903

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 28 tahun

Status Martial : Menikah

Pendidikan terakhir : SD

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak Bekerja (Ibu Rumah Tangga)

Penghasilan : Pasien = tidak bekerja

Yang Menanggung (Suami) = Rp 400.000 –

Rp.600.000

Alamat : Kp.Cigadog RT 07/01 Ds.LeuwiSari

Kab. Tasikmalaya

Tanggal Periksa : 9 Februari 2015

Kebenaran anamnesa : Dapat dipercaya

No. Kontak : 0878800493346

Pengantar/Pengasuh : Suami

B. ANAMNESA

Keluhan Utama

Os sering merasa ketakutan.

Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesa

Os merasakan ketakutan sejak 5 hari yang lalu, Os merasa takut

kepada suaminya dikarenakan Os merasa bersalah karena 2 tahun yang

lalu Os pernah selingkuh. Os merasa takut diceraikan kepada suaminya,

karena 5 hari yang lalu suami Os mengetahui Os selingkuh. Os akhir-akhir

ini mengalami kesulitan tidur. Os biasanya tidur setelah shalat isya namun

terbangun pada dini hari dan tidak bisa melanjutkan tidur kembali, os juga

kadang mengalami mimpi buruk pada tidurnya.

Os merasa mendengar bisikan kepada dirinya seperti menyeluruh

sesuatu, Os juga sering melihat bayangan di sekeliling. Os merasa pesimis

dikarenakan lingkungan tetangga sering dibicarakan bila Os pernah

selingkuh dan dari pihak keluarga suami Os sering disalahkan.

Os merasa sering curiga kepada orang di sekitarnya disebabkan Os

berpikir orang-orang tersebut akan membakar dirinya.

2. Alloanamnesa

Menurut suaminya Os sering curiga terhadap sekitar karena os

merasa seperti dibicarakan membicarakan tentang dirinya. Menurut

suaminya kegiatan os dirumah dia lebih sering di dalam kamar menyendiri

dan menangis secara tiba-tiba.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Psikiatri

Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.

2. Riwayat kondisi medik umum

Tidak ada

3. Riwayat pengobatan sebelumnya

Tidak ada.

Riwayat Keluarga

Ibunya pernah mengalami gejala psikiatrik pasca persalinan os.

Riwayat Hidup Pasien

1. Masa Dalam Kandungan dan Persalinan

Cukup bulan, persalinan spontan ditolong bidan

2. Masa bayi

Ayah Os lupa

3. Masa Pra Sekolah

Os seorang ceria aktif terhadap teman dan gurunya.

4. Masa Pubertas

Menikah pada umur 14 tahun.

5. Masa Dewasa

Terganggu

6. Riwayat Perkawinan

Menikah

7. Riwayat pelangaran Hukum

Tidak ada

8. Riwayat Penyalagunaan Zat Psikotropika

Tidak ada

Genogram

Herediter ( +)

Ket : Laki-laki Perempuan Pasien

C. STATUS FISIK

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Vital Sign

Tensi = 100/70 mmHg

Nadi = 70 kali/mnt

Respirasi = 19 kali/mnt

Suhu = 37o C

4. Kepala

Bentuk = Normocephali

Rambut = Lurus, warna hitam

Mata = Sclera ikterik (-), konjuctiva anemis (-),

pupil isokor (+/+)

Telinga = Massa (-), Nyeri tekan auricular (-/-)

Hidung = Septum Deviation (-)

Mulut dan Tenggorok = Letak Uvula Medial, Pembesaran Tonsil (-)

(T1/T1)

5. Leher

JVP = Tidak Meningkat

Tiroid = Pembesaran (-)

KGB = Pembesaran (-)

6. Thorax

a) Thorax Anterior

- Inspeksi : Massa (-), Bentuk dan Gerak Simetris, Retraksi

Interkostal (-)

- Palpasi : Massa (-), Nyeri Tekan (-), ICS Tidak Melebar,

Vokal Fremitus Normal (Dextra = Sinistra)

- Perkusi : Sonor Seluruh Lapang Paru (Dextra = Sinistra)

- Auskultasi : Vesiculer Normal (Dextra = Sinistra), Ronki (-/-)

b) Jantung

- Inspeksi : Iktus Cordis Tidak Tampak

- Palpasi : Iktus Cordis Tidal Teraba

- Perkusi : Batas Jantung Kanan (Linea Sternalis Dextra),

Batas Jantung Kiri (ICS 4 Linea Midclavikularis

Sinistra

- Auskultasi : Bunyi Jantung Murni dan Reguler, Gallop (-)

c) Abdomen

Inspeksi : Tampak kemerahan di sekitar pusar, Tidak

Tampak Massa

Auskultasi : BU Normal

Palpasi : Nyeri Tekan (-), Distensi Otot Perut / Defense

Muscular (-), Hepar Tidak Teraba, Lien Tidak

Teraba

Perkusi : Timpani Seluruh Lapang Perut, Pekak

Samping (-)

d) Genitalia

Tidak Dilakukan Pemeriksaan

e) Ekstremitas

Dalam Batas Normal

7. Status Neurologis

Refleks Fisiologis : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Refleks Patologis : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

D. STATUS PSIKIATRIKUS

Penilaian Umum

1. Roman Muka : Flat affect (Datar)

2. Kontak/Rapport : +/+

Gangguan Kognitif/Kognisi

1. Gangguan Persepsi

a. Ilusi : Tidak ditemukan

b. Halusinasi : Halusinasi visual (+),Halusinasi auditorik (+)

2. Gangguan Perhatian

a. Distractibility : (-)

b. Aproseksia : (+)

c. Hiperproseksia : (-)

d. Hipoproseksia : (+)

3. Gangguan Ingatan

a. Amnesia :Dini = (-)

Lanjut = (-)

Retrograde = (-)

Anterograde = (-)

b. Paramnesia : De Javu = (-)

Jamais Vu = (-)

Konvabulasi = (-)

4. Gangguan Kesadaran

Composmentis

5. Gangguan Orientasi

a. Waktu : Baik

b. Tempat : Baik

c. Suasana : Baik

d. Personal : Baik

6. Gangguan Pikiran

a. Bentuk : Autistik

b. Jalan : Koherensi

c. Isi : waham curiga (+)

Gangguan Konasi

Hipoaktivitas

Gangguan Emosi

Inapropriatte affect

Penilaian

1. Norma Sosial : Cukup

2. Waham : ditemukan waham curiga (+)

3. Insight Of Ilness : Baik

4. Emosi : Baik

5. Tingkah Laku & Bicara : Hipoaktif, lambat

6. Decorum : Sopan Santun = Baik

Kerapihan = Baik Baik

Kebersihan = Baik

E. USULAN PEMERIKSAAN

Usulan Lab : Lab. Darah Rutin

F. PSIKODINAMIKA

Os anak kedua dari tiga bersaudara, os tinggal bersama ibunya. Os

masa pra sekolah merupakan pribadi yang ceria dan aktif main bersama

temannya. Os pada umur 14 tahun memutuskan dengan suaminya yang

sekarang dan masih bertahan sampai sekarang. Namun ketika 10 tahun

yang lalu ibu Os meninggal. Pasca meninggal os teringat-ingat dengan

ibunya dan sering menangis. Pada saat 2 tahun yang lalu Os pernah

selingkuh dengan mantan pacarnya. Sejak saat itu os merasa bersalah

terhadap suaminya. Pada saat 5 hari yang lalu suami os mengetahui jika

Os selingkuh, dan suami sudah mengikhlaskan nya, akan tetapi os masih

merasa bersalah, apalagi dari pihak keluarga suami menyalahkan dan

kecewa terhadap Os. Dan lingkungan sekitar tetangga juga ikut

membicarakan perihal Os selingkuh sehingga Os menjadi lebih sering

curigaan terhadap sekitar. Bahkan akhir-akhir ini kondisi os terasa

semakin memberat, karena Os mengeluh bahwa orang-orang sekitar Os

membicarakan nya dan akan membakar tubuhnya, dan Os mengeluh ada

suara bisikan-bisikan yang mempengaruhi dirinya untuk melakukan

sesuatu perbuatan dan adanya bayangan yang selalu mengikuti dirinya

kemanapun berada. Karena suami Os merasa khawatir terhadap kondisi Os

sehingga suami membawa Os ke tempat psikiater.

G. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.00 Skizofrenia Paranoid

DD

F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Aksis II : F60.0 Gangguan Kepribadian Paranoid

Aksis III : tidak ada

Aksis IV : Masalah dengan “primary support group” keluarga

Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

Masalah psikososial dan lingkungan lain

Aksis V : GAF Scale 50-41 = gejala berat, disabilitas berat

H. PENATALAKSANAAN

- Usulan Terapi

R/ Sizoril 25 mg tab No. XX

S.2.d.d.1 tab

R/ Deptral 50 mg tab No. X

S.1.d.d.1 tab (pagi)

J. KONSUL

Tidak ada

K. PROGNOSA

Que Ad Vitam : Dubia Ad Bonam

Que Ad Fungtional : Dubia Ad Malam

Que Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam