Sindroma Evan Edit

7/27/2019 Sindroma Evan Edit

1/18

Sindrom Evans

PENDAHULUAN

Sindrom Evans didefinisikan sebagai kombinasi dari anemia hemolitik

autoimun (AHAI) dan trombositopenia imun (terjadi secara simultan atau sekuensial)

yang kadang kadang disertai dengan neutropenia imun, dengan tanpa penyebab

dasar yang diketahui. Sehingga berdasarkan definisi Sindrom Evans yang sebenarnya

adalah diagnosa eksklusi tanpa kelainan penyerta (Evans dkk, 1951).

SEJARAH

Sindrom Evans pertama sekali dijelaskan oleh Robert Evans pada tahun 1951

ketika mempresentasikan bukti kemungkinan adanya hubungan antara AHAI dan

trombositopenia purpura primer. Beliau mempelajari 29 pasien (usia 3 78 tahun) : 4

orang dengan AHAI disertai trombositopenia tanpa purpura, 6 trombositopenia

purpura primer dengan sensitisasi eritrosit tanpa hemolisis dan 4 AHAI dengan

trombositopenia purpura (sisanya AHAI dan trombositopenia saja masing masing

10 dan 5 pasien). Observasi ini dan kesamaan dalam hal respon terhadap splenektomi,

menyebabkan Evans menduga bahwa kelainan kelainan ini kemungkinan memiliki

etiologi yang identik.

AHAI telah diketahui disebabkan oleh adanya autoantibodi. Evans menduga

bahwa trombositopenia juga sama oleh karena adanya autoantibodi langsung terhadap

trombosit, hipotesis ini didukung oleh adanya faktor aglutinasi trombosit dalam serum

mereka. Pada studi ini, ditemukan 4 pasien dengan neutropenia. Anemia dan

trombositopenia ditandai dengan variasi yang sangat luas dalam hal onset, perjalanan

klinis dan respon terhadap terapi serta remisi spontan dan seringnya eksaserbasi.

1


2/18

DEFINISI

Sindrom Evans adalah kelainan autoimun langka di mana tubuh membuat

antibodi yang menghancurkan sel darah merah, platelet dan mungkin juga sel darah

putih. Sindrom Evans adalah suatu penyakit autoimun dimana antibodi menyerang sel

- sel mereka sendiri dan menyerang sel darah merah dan trombosit yang menyebabkan

autoimun anemia hemolitik dan trombositopenia karena imun. Kedua peristiwa ini

dapat terjadi bersamaan ataupun satu persatu timbul pada diri sang penderita.

ETIOLOGI

Penyebab pasti terjadinya keadaan ini sampai saat ini masih belum diketahui

secara pasti.

MANIFESTASI KLINIK

Pasien mungkin mengalami gejala karena kadar komponen darah menurun.

Jika sel darah merah menurun, pasien mengeluh mengalami kelemahan, kelelahan,

sesak napas dan hal - hal biasa yang berhubungan dengan anemia. Dengan trombosit

rendah, pasien rentan terhadap pendarahan dan memar utama dari luka. Sebuah

memar di kepala dapat menyebabkan pendarahan otak dan kematian. Dengan

rendahnya sel darah putih, risiko pasien telah meningkat pada kerentanan terhadap

infeksi dan kesulitan dalam memerangi infeksi ini. Pasien mungkin memiliki masalah

dengan satu, dua atau ketiga komponen darah, pada satu waktu.

Pada anak - anak bahkan Sindrom Evans sering dikaitkan dengan autoimun

limfoproliferatif sindrom, keadaan dimana homeostatis limfosit bermutasi di jalur fase

apoptosis. Sindrom Evans adalah kondisi yang sangat jarang ditemukan karena

diagosis penyakit ini hanya ditemukan di 0,8 % sampai 3,7 % dari keseluruhan pasien

dengan ITP ataupun AIHA. Data tentang peyakit Sindrom Evans pada anak - anak

masih bisa ditemukan dalam literatur namun karakteristik dan jumlah kejadian

Sindrom Evans pada laki laki dewasa sangat sedikit sekali diketahui. Sehingga

sampai saat ini penelitian tentang pengobatan menggunakan randomized controlled

trial sehingga pengobatannya hanya berdasarkan data empiris dan berdasarkan bukti

tak langsung kemungkinan hasil dari pengobatan standar ITP atau AIHA atau

2


3/18

mungkin keduanya. Menurut Pui dalam A. Kabir (2010) ada tiga kriteria

untuk penegakan diagnosis Sindrom Evans :

- Adanya hemolitik anemia dengan tes coomb direk positif

- Trombositopenia yang timbul secara bersamaan ataupun satu per satu

- Tanpa diketahui penyebabnya

Manifestasi yang timbul dapat berupa AHAI atau ITP yang muncul secara

terpisah atau bersamaan. Neutropenia ditemukan pada hampir 55 % pasien atau dapat

dijumpai dengan pansitopenia. Presentasi klinis meliputi gambaran anemia hemolitik

yaitu : pucat, lesu, jaundice, gagal jantung pada kasus yang berat; dan

trombositopenia berupa petekie, lebam, perdarahan mukokutan. Pada pemeriksaan

fisik dapat dijumpai limfadenopati, hepatomegali dan atau splenomegali.

Limfadenopati dan organomegali dapat dijumpai pada kondisi kronis, intermitten dan

pada beberapa kasus mungkin hanya terlihat selama episode eksaserbasi akut.

3


4/18

EPIDEMIOLOGI

Sindrom Evans merupakan diagnosa yang jarang walaupun frekuensi pastinya

masih belum diketahui. Sebuah review pada pasien dewasa dengan imunositopenia

dari tahun 1950-1958 didapati 399 kasus AHAI dan 367 kasus trombositopenia;

hanya 6 dari 766 pasien yang menderita Sindrom Evans (Silverstein & Heck, 1962).

Pada pasien anak dengan 164 kasus trombositopenia purpura idiopatik dan 15 kasus

AHAI, didapati 7 dengan Sindroma Evans (Puidkk, 1980). Sindrom Evans diketahui

tidak memiliki predileksi terhadap jenis kelamin tertentu dan dapat ditemukan padasemua kelompok etnis dan usia.

PATOFISIOLOGI

Walaupun Sindrom Evans tampaknya merupakan kelainan regulasi imun,

patofisiologi pastinya masih belum diketahui. Kebanyakan studi hanya melibatkan

sejumlah kecil pasien dan interpretasi hasil temuan dibuat menjadi semakin sulit oleh

4


5/18

adanya pengenalan terbaru bahwa beberapa kasus Sindrom Evans ternyata sitopenia

sekunder autoimun terhadap sindroma limpoproliperatif autoimun.

Akan tetapi, secara keseluruhan terdapat bukti untuk mendukung adanya

abnormalitas seluler dan humoral pada Sindroma Evans. Studi oleh Wang (1983) dkk

terhadap enam pasien anak menemukan adanya penurunan persentase sel T4 (T-

helper), peningkatan persentase sel T8 (T-supressor) dan penurunan yang nyata rasio

T4:T8 dibandingkan dengan kontrol dan pasien ITP kronis; abnormalitas ini menetap

selama rata - rata periode follow-up satu tahun.

Demikian pula halnya dengan studi oleh Karakantza dkk (2000) menemukan

adanya penurunan rasio CD4/CD8 pada anak laki - laki usia 12 tahun dengan

Sindroma Evans walaupun pada pasien ini jumlah limfosit CD4 dan CD8-nya

menurun. Mereka juga menemukan peningkatan produksi interleukin-10 dan

interferon gamma sehingga mereka membuat postulasi bahwa Sindroma Evans

disebabkan aktivasi autoreaktif, antibodi penghasil sel B. Akan tetapi, signifikansi

abnormalitas imunitas seluler ini masih belum jelas karena hal ini juga ditemukan

pada kondisi autoimun lainnya, infeksi virus dan tidak spesifik untuk Sindrom Evans.

Walaupun seringnya sel hemopoietik - autoantibodi spesifik pada pasien Sindrom

Evans, masih sedikit informasi yang menjelaskan tentang antigen target.

PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan fisik biasanya menunjukkan AIHA dan ITP. Pemeriksaan

bisa menunjukkan limfadenopati, hepatomegali dan atau splenomegali. Limfadenopati

dan organomegali mungkin kronis atau intermiten dan pada beberapa kasus bisa

tampak selama episode akut eksaserbasi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada hitung darah lengkap akan memperlihatkan adanya sitopenia dan

pemeriksaan darah tipis menunjukkan gambaran AHAI (polikromasia, sferosit) dan

untuk mengeksklusi diagnosa lainnya (keganasan, anemia hemolitik mikroangiopati,

hemolitik kongenital dan keadaan - keadaan trombositopenia). Gambaran hemolitik

yang seharusnya dicari meliputi peningkatan jumlah retikulosit, hiperbilirubinemia

tak terkonjugasi dan penurunan haptoglobin.

5


6/18

Tes antiglobulin direk selalu positif (walaupun sering positif lemah) dan dapat

dengan IgG dan atau komplemen (C3) yang positif. Tes antiglobulin indirek dapat

ditemukan positif pada 52-83 % pasien. Pemeriksaan anti platelet dan antibodi

antigranulosit menunjukkan hasil yang bervariasi. Fagiolo melaporkan pada 32 pasien

AHAI dewasa, ditemukan adanya antibodi antiplatelet pada 91% (dengan

tromboaglutinasi dan indirect antiglobulin consumption tests) dan antibodi

leukosit pada 81 % (dengan citotoxicity test).

Pui dkk menemukan adanya autoantibodi platelet hanya pada 2 dari 6 pasien

yang diperiksa dengan pemeriksaan pelepasan 14C serotonin dan antibodi

granulositotoksik pada 3 dari 4 pasien. Jadi pemeriksaan autoantibodi platelet dan

granulosit bisa positif tetapi hasil yang negatif tidak mengeksklusi diagnosa Sindroma

Evans. Pada semua pasien Sindroma Evans disarankan untuk diperiksa imunoglobulin

serum dan sub - klas imunoglobulin, selain untuk mengeksklusi diagnosa banding

juga sebagai nilai baseline sebelum terapi imunomodulator. Sebagai tambahan,

keadaan - keadaan autoimun lain, khususnya sistemik lupus eritematosus, seharusnya

diperiksa antinuclear antibody (ANA), double-stranded DNA (dsDNA) dan

rheumatoid factor. Diagnosa banding yang paling penting adalah ALPS.

Oleh karena itu pemeriksaan sub set sel T darah tepi dengan flowcitometri

penting pada semua kasus Sindroma Evans. Adanya sel T double negative (CD4-/

CD8-, CD3+, TCR+) merupakan pemeriksaan skrining lini pertama yang paling

sensitif untuk ALPS (untuk membedakan dengan kasus sindroma Evans).

Pemeriksaan sumsum tulang bermanfaat dalam mengevaluasi Sindroma Evans

dimana halini penting untuk mengeksklusi proses infiltratif pada pasien - pasien

dengan pansitopenia. Sebaliknya pemeriksaan ini tidaklah selalu membantu karena

temuan - temuannya yang tidak spesifik dan mungkin normal atau menunjukkan

peningkatan pada ketiga jenis sel darah.

6


7/18


8/18

Sindroma Evans juga dapat terjadi sebagai sindroma sekunder; sejumlah

laporan kasus menjelaskan Sindroma Evans yang sekunder terhadap penyakit

Castleman multisentrik, terapi interleukin-2 rekombinan pada karsinoma renal atau

setelah transplantasi sumsum tulang autolog atau allogenik.

TATALAKSANA

Pengobatan Sindroma Evans masih menjadi tantangan. Sindroma ini ditandai

oleh periode remisi dan eksaserbasi dan respon terhadap pengobatan yang bervariasi

bahkan pada individu yang sama. Kebanyakan pasien membutuhkan pengobatan

walaupun kadang - kadang remisi spontan dapat terjadi : 1 dari 42 pasien dengan

Sindroma Evans pada survey nasional oleh Matthew dkk pada tahun 1997.

Indikasi pengobatan Sindroma Evans berdasarkan studi evidence - base masih

belum dapat ditentukan. Walaupun demikian merupakan hal yang lazim dan masuk

akal untuk mengobati pasien simptomatik dengan sitopenia. Belum ada uji kontrol

acak dan masih sedikit trial untuk regimen pengobatan Sindroma Evans dengan

jumlah pasien yang kecil.

A. TERAPI LINI PERTAMA

Terapi lini pertama yang paling umum digunakan adalah kortikosteroid dan

atau immunoglobulin intravena (IVIG). Pada keadaan akut, transfusi darah dan atau

trombosit dapat dibutuhkan untuk mengurangi simptom walaupun penggunaannya

seharusnya diminimalisir. Secara praktis dapat digunakan steroid sebagai terapi inisial

dan kemudian dapat menambahkan IVIG bila pasien tidak respon atau dependen

steroid (gambar 1).

KORTIKOSTEROID

Walaupun sedikit trial dengan kontrol memperlihatkan efektifitasnya, steroid

masih merupakan pengobatan utama untuk mengkontrol sitopenia simptomatik, akut

dengan hasil awal yang baik. Pui dkk, memperlihatkan gambaran klinis dan follow-up

jangka panjang anak dengan Sindroma Evans, didapati bahwa 6 anak yang mendapat

8


9/18

pengobatan prednisolone 1-2 mg/kgbb/hari mengalami remisi; walaupun respon ini

hilang pada penurunan dosis dan atau selama infeksi viral akut.

Dosis prednisolone yang digunakan secara umum bervariasi dari 1mg/kg/hari

sampai 4mg/kg/hari, walaupun respon inisial yang baik juga dilaporkan pada

pemberian mega dosis metilprednisolone (30 mg/kg/hari selama 3 hari kemudian 20

mg/kg/hari selama 4 hari, selanjutnya 10, 5, 2,1 mg/kg/hari tiap satu minggu

berikutnya).

Norton A dkk juga melaporkan hal yang sama dengan Pui dkk dan Wang

bahwa kebanyakan anak berespon dengan cepat terhadap pemberian prednisone

dengan dosis harian 1-2 mg/kgbb tetapi sering mengalami relaps selama penghentian

obat. Walaupun demikian pemberian steroid tetap direkomendasikan sebagai terapi

lini pertama pada anak dan dewasa karena bukan hanya luasnya

pengalaman pemberiannya dibandingkan dengan imunosupresif terbaru, tetapi respon

terus terlihat pada keadaan akut dan kadang - kadang respon komplit dapat dicapai.

IMUNOGLOBULIN INTRAVENA

Pada pasien - pasien yang tidak respon dengan steroid atau membutuhkan

steroid dosis tinggi yang tidak dapat diterima untuk mempertahankan kondisi remisi

maka terapi lini pertama yang paling umum digunakan adalah IVIG. Proporsi pasien

yang mengalami respon terhadap IVIG bervariasi dan pada pasien yang respon

dengan IVIG dapat diperoleh normalisasi semua atau sebagian sitopenia. Dosis yang

biasa digunakan 0,4g/kgbb/hari selama 4 hari bahkan direkomendasikan dosis yang

lebih tinggi (sampai 5g/kgbb) untuk memperbaiki respon AHAI

Belum ada studi yang menilai peranan IVIG tanpa kombinasi sebagai terapi

lini pertama pada sindroma Evans, akan tetapi digunakan bersama - sama dengan

steroid atau setelah gagal dengan pemberian steroid.

9


10/18

Gambar 1. Manajemen sindrom Evan:

Sebuah pendekatan sekuensial.*Terapi multiagen: steroid / IVIG / vincristine /

danazol / siklosporin (Scaradavou & Bussel, 1995); vincristine / methylprednisolone /

siklosporin (Williams& Boxer, 2003).

B. TERAPI LINI KEDUA

Terapi lini kedua sebagai terapi Sindroma Evans meliputi bahan

imunosupressif (siklosporin, mycophenolate mofetil (MMF) dan danazol), antibodi

monoklonal rituximab dan kemoterapi (vincristine). Splenektomi juga dapat

dipertimbangkan sebagai terapi lini kedua. Pilihan terapi lini kedua mana yang akan

digunakan tergantung pada kriteria klinis khususnya usia, keparahan penyakit dan

perjalanan penyakit oleh karena semua terapi ini memiliki efek samping jangka

pendek dan panjang yang signifikan. Norton dkk menyarankan untuk memulai terapi

dengan siklosporin yang kemudian diikuti dengan MMF (gambar 1). Rituximab

digunakan pada pasien yang gagal berespon terhadap siklosporin dan MMF atau tetap

membutuhkan steroid dosis tinggi demikian halnya dengan siklosporin / MMF.

10


11/18

Tabel II. Pilihan terapi lini kedua dan ketiga sindroma Evan

SIKLOSPORIN

Pertama sekali pemakaian siklosporin dilaporkan pada Sindroma Evans adalah

dengan dosis 5 mg/kgbb 2 x perhari selang sehari bersama dengan prednisolone

untuk pengobatan seorang anak perempuan usia 6 tahun dengan hemolisis berulang

yang berat mengancam jiwa dengan multiterapi termasuk steroid, IVIG, anti-limfosit

globulin (ALG) dan splenektomi.

Dalam 8 minggu terapi, hitung darah pasien mengalami perbaikan dan

steroid berhasil diturunkan dari 2 mg/kgbb/hari menjadi 0,5mg/kgbb/hari. Setelah

hampir dua tahun regimen ini diberikan pasien tetap terbebas dari episode hemolisis

atau trombositopenia serius dan myopati terkait steroid juga teratasi. Semenjak

laporan tersebut diatas, berikutnya banyak dilaporkan keberhasilan dengan regimen

yang serupa pada pasien Sindroma Evans yang refrakter yang menggabungkan

kortikosteroid dengan siklosporin (dosis inisial berkisar 5-10 mg/kg/hari). Studi oleh

Ucar dkk, melaporkan bahwa respon komplit dipertahankan selama lebih dari 1 tahun

setelah penghentian siklosporin dan prednisolone.

Liu dkk juga melaporkan efek siklosporin pada 44 pasien AHAI dengan

sindroma Evans bahwa didapati angka respon yang lebih besar pada pasien yang

diobati dengan prednisolone dan danazol (89%) dibandingkan dengan yang mendapat

11


12/18

prednisolone saja atau kombinasi dengan danazol. Juga dilaporkan penurunan angka

relaps pada kelompok yang mendapat terapi siklosporin.

Siklosporin juga digunakan sebagai sebagai bagian dari multi terapi.

Scaradavou & Bussel menggunakan protocol stepwise: (i) steroid + IVIG;

kemudian (ii) pulsed steroid intravena, IVIG, vincristine iv dan danazol oral; dan

akhirnya (iii) penambahan siklosporin oral (5-6 mg/kg/hari) untuk pasien yang tidak

respon.

MYCOPHENOLATE MOFETIL

Merupakan inhibitor inosine monofospat dehidrogenase yang poten,

menghambat proliferasi limfosit. Studi oleh Howard dkk pada 2 pasien dewasa

dengan ITP refrakter dan AHAI memulai MMF dengan dosis 500 mg 2 kali perhari,

ditingkatkan menjadi 1gram b.i.d setelah 2 minggu. Kedua pasien mendapat

prednisolone pada saat studi dimulai dan terus dilanjutkan. Pada 13-15 bulan follow-

up, satu pasien mengalami respon parsial menetap dan diperkenankan untuk

menurunkan dosis prednisolone, pasien lainnya mengalami respon komplit meskipun

prednisolon dihentikan (MMF tetap diteruskan).

Sebuah studi oleh Kotb dkk (2005), pasien Sindroma Evans (sebelumnya

refrakter terhadap steroid dosis tinggi dan IVIG) mengalami respon komplit dengan

MMF (1gram/hari); dengan menghentikan prednisolone (2mg/kg/hari) dan

mempertahankan MMF saja selama 6 bulan setelah memulai terapi. Studi - studi

diatas menyarankan bahwa MMF dapat ditoleransi dengan baik dan mungkin

bermanfaat pada Sindrom Evans, dan dipercaya bahwa MMF dapatt dicoba bila

dengan siklosporin mengalami kegagalan, walaupun demikian dibutuhkan studi -

studi lebih lanjut untuk memastikan peranannya.

VINCRISTINE

Pada sebuah review dari 10 anak dengan Sindrom Evans yang diobati (Wang,

1988), empat anak yang kembali kambuh (refrakter) dengan steroid dan splenektomi

mendapat terapi vincristine (1.5mg/m2/minggu i.v) selama 3 minggu. Perbaikan

sementara pada ITP terlihat pada semua pasien akan tetapi setelah itu dibutuhkan

pengobatan lanjutan.

12


13/18

Vincristine juga digunakan sebagai bagian dari terapi multi-agen bersama -

sama dengan immunosupressan lainnya (Scaradavou & Bussel, 1995; Williams &

Boxer, 2003).

Norton. A dkk menyarankan bahwa pemberian vincristine pada SindromEvans

seharusnya dipertimbangkan sebagai terapi multi-agent dibandingkan dengan

pemberian tunggal, walaupun lebih disarankan untuk memulai untuk mencoba

pemberian rituximab sebelum menggunakan vincristine.

DANAZOL

Pemberian danazol pada sindroma Evans masih bersifat anekdot, biasanya

dikombinasi dengan kortikosteroid, danazol termasuk terapi pilihan lini kedua oleh

karena efek samping jangka panjangnya yang kurang serius. Pignon dkk (1993)

menggunakan danazol (600-800mg) dan prednisolone 1mg/kg/hari sebagai terapi lini

pertama. Dua pasien syndrome Evans gagal mencapai respon, walaupun satu pasien

yang sebelumnya refrakter terhadap terapi mengalami respon parsial dan memiliki

hemoglobin yang normal selama 77 bulan melanjutkan terapi (10 mg prednisolon dan

400 mg danazol perhari).

Danazol juga termasuk dalam terapi multi-agen yang diusulkan oleh

Scaradavou dan Bussel (1995). Kurangnya data yang berarti mempersulit dalam

pembuatan rekomendasi tentang peran danazol pada Sindroma Evans. Akan tetapi

mengingat danazol yang dikombinasi dengan prednisolone sebagai bagian dari

protokol multi-agen (Scaradavou & Bussel, 1995) mungkin bernilai sebelum terpaksa

menggunakan terapi yang lebih toksik seperti splenektomi atau transplantasi.

RITUXIMAB

Rituximab merupakan antibodi monoklonal tikus / manusia dengan target

CD20 pada limfosit B, yang penggunaannya meningkat pada manajemen kelainan

autoimun termasuk sindrom Evans. Studi - studi terkait penggunaan rituximab pada

sindroma Evans dapat dilihat pada tabel III. Bukti terbaru, walaupun kebanyakan dari

laporan yang bersifat anekdot, memberikan harapan dengan respon komplit menetap

sampai 17 bulan dan dilaporkan kemungkinan untuk mendapatkan respon komplit

kedua atau ketiga dengan siklus yang diulang. Shanafelt dkk (2003) mengobati 4

13


14/18

pasien dewasa dengan rituximab (375 mg/m2). Dua pasien mengalami perbaikan pada

AHAI atau ITP tetapi tidak pada keduanya; dua pasien sisanya tidak mengalami

respon terhadap terapi (salah satunya wanita tua dengan karsinoma hati).

Zecca dkk (2003) mengevaluasi efikasi rituximab dengan studi multisenter

prospektif pada anak dengan AHAI refrakter, diantara dengan sindroma Evans.

Kisaran usia 0,3 sampai 12,5 tahun dan semuanya mendapat 2 sampai 3 siklus terapi

imunosupresif sebelumnya (termasuk kortikosteroid, IVIG, azatioprin dan

siklosporin); tidak satupun yang menjalani splenektomi. Pengobatan terdiri dari

rituximab intra vena mingguan (375 mg/m2/dosis) untuk 3 dosis pada empat pasien

dan 4 dosis pada satu pasien. Mayoritas pasien juga mendapat terapi kombinasi

steroid dengan atau tanpa sikosporin dan atau tanpa azatioprin. Kelima pasien

mengalami respon dalam 72 hari dengan sekurang - kurangnya peningkatan

hemoglobin 1.5 mg/dl dan trombosit secara simultan dari rata - rata 27 x 109 / l

sebelum pengobatan menjadi 140 x 109 / l setelah dua bulan pengobatan. Obat - obat

imunsupresif kombinasi lainnya di tapering dan dihentikan dalam 25 minggu pada

semua pasien. Selanjutnya pada follow-up dua pasien mengalami relaps (pada 7dan 8

bulan).

Kemudian pada kedua pasien ini terapi rituximab menghasilkan remisi kedua;

satu pasien membutuhkan 4 siklus rituximab secara total untuk keadaan relaps tetapi

mencapai respon positif pada tiap pengobatan. Pada follow-up tiga pasien sisanya rata

- rata 13 bulan menunjukkan remisi yang berlanjut setelah hanya dengan satu siklus

terapi. Pada studi ini semua anak mendapat IVIG (0.4g/kg) setiap 3 minggu selama 6

bulan paska terapi rituximab untuk mencegah hipogamaglobulinemia yang diinduksi

oleh terapi.

Laporan kasus dengan 1 pasien sindroma Evans yang mendapat terapi

rituximab dapat dilihat pada tabel III, dari 8 pasien yang digambarkan dalam laporan

kasus (Abdel-Raheem dkk, 2001; Seipet dkk, 2001; Galor & OBrien, 2003; Knecht

dkk, 2004; Mantadakis dkk 2004; Quinn dkk,2004; Urban dkk, 2004; Jubinsky &

Rashid, 2005), tujuh mendapatkan respon komplit. Dari 8 pasien ini 5 orang dewasa

dan 3 anak; hanya yang tidak respon adalah pasien anak yang mengalami sindroma

Evans fatal refrakter terhadap semua pengobatan 10 bulan setelah transplantasi

sumsum tulang dengan donor tidak bertalian darah (Urban dkk,2004).

Pada setiap kasus dosis rituximab yang diberikan adalah 375 mg/m2

dengan

variasi jadwal dosis (paling umum 1x/minggu untuk 4 dosis). Komplikasi yang terjadi

14


15/18

terkait rituximab pada studi-studi ini minimal. Penggunaan infus IVIG profilaksis

setelah terapi rituximab tidak tercatat pada kebanyakan laporan ini dan tidak terdapat

efek samping serius yang diakibatkan oelh rituximab. Hal ini bertolak belakang

dengan studi terapi rituximab yang diberikan pada kondisi lain (seperti reaktivasi

hepatitis B, pure red cell aplasia sekunder terhadap infeksi parvovirus B19 dan

varisela visceral fatal; Bermudez dkk, 2000; Dervite dkk,2001; Song dkk 2002).

Walaupun masih relatif sedikitnya laporan penggunaan rituximab, khususnya

pada anak, belum jelasnya efek samping jangka panjang yang dapat terjadi, hasil

terbaru yang menjanjikan yang digambarkan diatas memberi kesan bahwa rituximab

sekurang - kurangnya sama efektifnya dan lebih aman dibandingkan dengan

splenektomi. Norton A dkk, menawarkan rituximab sebagai terapi sindroma Evans

yang resisten terhadap terapi lini pertama dan siklosporin / MMF sebagai alternative

terhadap splenektomi.

Tabel III. Rituximab untuk pengobatan sindroma Evans

15


16/18

SPLENEKTOMI

Walaupun splenektomi merupakan terapi lini kedua pada pasien - pasien

sitopenia autoimun (ITP atau AHAI) yang gagal atau relaps terhadap terapi standar

dengan steroid +/- IVIG, peranan splenektomi dalam manajemen sindroma Evans

masih belum jelas. Secara umum, angka respon terhadap splenektomi pada sindroma

Evans lebih buruk dibandingkan dengan angka respon 70-75 % yang dilaporkan pada

ITP kronik.

Walaupun splenektomi sering menghasilkan perbaikan yang segera atau

bahkan normalisasi hitung darah yang sempurna, respon ini seringkali bersifat

transien dan relaps terjadi pada kebanyakan kasus 1-2 bulan setelah splenektomi tanpa

memandang apakah steroid paska operasi dilanjutkan.

C. TERAPI LINI KETIGA

Mayoritas pasien akan berespon terhadap terapi lini pertama atau kedua,

sekurang - kurangnya selama beberapa tahun. Akan tetapi pada pasien dengan

penyakit yang berat akan relaps meskipun dengan terapi lini kedua, sehingga pilihan

lainnya harus dipertimbangkan. Terapi lini ketiga yang utama meliputi siklofosfamid,

alemtuzumab atau transplantasi sumsum tulang. Untuk pasien dewasa yang lebih tua

transplantasi bukanlah pilihan, oleh karena mortalitas dan angka kegagalannya yang

tinggi.

SIKLOSFOSFAMID

Terdapat sedikit laporan penggunaan siklofosfamid pada sindroma Evans.

Siklofosfamid dilaporkan untuk menginduksi remisi trombositopenia pada pasien

sindroma Evans yang refrakter terhadap terapi lain dengan dosis 1-2 mg/kg/hari

secara oral selama 2-3 bulan (Wang dkk, 1988; Gombakins dkk, 1999). Brodsky dkk

(1998) menjelaskan pemberian siklofosfamid dosis tinggi (200mg/kg) pada 3 pasien

dengan kondisi auto imun berat (sindrom Evans, ITP atau AHAI).

16


17/18

ALEMTUZUMAB

Sedikit data yang mempublikasikan tentang penggunaan Alemtuzumab pada

sindroma Evans. Willis dkk (2001) mengobati 21 pasien dengan sitopenia autoimun, 3

diantaranya dengan sindroma Evans, dan ketiganya refrakter terhadap pengobatan

sebelumnya, yang meliputi prednisolone, IVIG, vincristine, azatioprine, siklosporin

dan siklofosfamid. Alemtuzumab diberikan dengan dosis 10 mg/hari selama 10 hari

dengan 12 infuse intravena. Respon dijumpai pada 2 dari 3 pasien dengan sindroma

Evans; akan tetapi keduanya relaps pada 3 bulan. Kedua pasien respon terhadap siklus

kedua walaupun satu orang mengalami relaps kembali pada 19 bulan dan yang

lainnya meninggal karena metastase lima bulan setelah menyempurnakan terapi.

Pasien ketiga dengan sindroma Evans hanya mengalami respon sementara dan

meninggal akibat perdarahan serebral 80 hari setelah terapi (Willis dkk, 2001).

TERAPI LAINNYA

Terapi dan obat immunosupresif lainnya telah dicoba pada sindroma Evans

meliputi azatioprine, ALG, 6-tioguanine, tacrolimus, anti-D dan plasmaparesis dengan

hasil yang bervariasi. Peranan obat - obat ini dalam pencapaian respon sulit untuk

dijelaskan oleh karena penggunaannya bersama - sama dengan terapi lainnya

(Matthew dkk, 1997), laporan tentang pengunaannya juga terbatas.

TRANSPLANTASI SUMSUM TULANG

Transplantasi sumsum tulang autolog dan allogenik telah digunakan pada

sejumlah kecil pasien sindroma Evans. Secara keseluruhan sekitar 50 % pasien hidup

dengan respon komplit.

17


18/18

Tabel IV. Transplantasi sumsum tulang pada sindroma Evans

PROGNOSA

Sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya bahwa sindroma Evans

ditandai oleh episode relaps dan remisi dari ITP dan AHAI yang berulang. Pada

beberapa pasien kelihatannya pengobatan jangka panjang hanya dapat dicapai dengan

transplantasi sumsum tulang. Pada follow-up jangka panjang kebanyakan dilaporkan

episode ITP lebih sering terjadi dan lebih sulit dikontrol dibandingkan dengan AHAI.

Data survival jangka panjang masih sangat terbatas. Dari 75 pasien yang difollow-up

untuk rata-rata 3,7 dan 8 tahun (kisaran 4 bulan-19 tahun) menunjukkan angka

mortalitas berturut-turut adalah 7%, 36% dan 30 % (Wang, 1988). Penyebab kematian

terutama dikaitkan dengan perdarahan dan sepsis.

18

Sindroma Evan Edit

Documents

Transcript of Sindroma Evan Edit

Proposal Evan

paraneoplastik sindroma

Jurnal Evan

Evan Laporan Kasus

Sindroma Nefrotik

sindroma metabolik

Sindroma Croup

SINDROMA GUILLAIN44

SINDROMA HORNER.doc

Hasil Petrografi Evan TA-2

sindroma vaskulitis

Sindroma Guillain

Manajemen Evan

Sindroma Marfan.docx

proposl mini evan

Makalah JavaScript Evan

Irigasi Evan

Evan Proposal Ajuan

Sindroma nefrotik.pptx

Presentasi Penilaian Eksternal - Revisi Evan