SINDROM HEPATORENALHamzah Pratama

RSU Siloam Tangerang Indonesia

Definisi

Sindrom hepatorenal (hepatorenal syndrome/ HRS) merupakan

komplikasi terjadinya gagal ginjal pada pasien penyakit hati

kronik, kadang-kadang berupa hepatitis fulminant dengan

hipertensi portal dan ascites

Sejarah

Abad 19 oligouria pada px penyakit hati kronis tanpa proteinuria

dan dihubungkan dengan gangguan ginjal pada sirkulasi sistemik

1939 istilah HRS digunakan untuk mendeskripsikan gagal hati

yang terjadi setelah operasi bilier/trauma pada hati

1950 oligouria progesif, ekskresi Na urin sangat rendah,

hiponatremia, tanpa proteinuria

1967 tanda khas HRS: vasokonstriksi ginjal berat

1996 International Ascites Club membuat kriteria diagnosis HRS

yang kemudian direvisi tahun 2007

Sejarah

Epidemiologi

Pasien sirosis tahap lanjut dan ascites 18% mengalami HRS

dalam 1 tahun setelah diagnosis 40% pada tahun ke-5

Patofisiologi Tanda khas HRS: vasokonstriksi ginjal

Patofisiologi HRS pada sirosis sampai sekarang masih belum diketahui secara jelas ada beberapa teori:

1. Teori retensi air dan natrium paling rasional

• Pada fase awal saat hipertensi portal dan sirosis masih terkompensasi, gangguang pengisian arteri penurunan volume darah arteri & aktivasi system vasokonstriktor endogen perfusi renal dapat dipertahankan karena sistem vasodilator (NO) menghambat sistem vasokonstriktor ginjal

• Pada sirosis yang tidak terkompensasi sistem vasodilator ginjal tidak dapat mengatasi aktivasi maksimal vasokonstriktor endogen dan/atau vasokonstriktor intra-renal HRS

2. Teori vasodilatasi

• Vasokonstriksi ginjal pada HRS tidak berhubungan dengan hemodinamik sistemik, tetapi karena defisiensi sintesis faktor vasodilator atau reflex hepatorenal vasokonstriksi ginjal

Jenis HRS

TIPE 1

• Serum kreatinin naik 2 kali lipat atau >2,5mg/dL dalam 2 minggu

• Tanda khas: perkembangan penyakit yang cepat dan risiko kematian tinggi, rata-rata kelangsungan hidup 1-2 minggu

• Dicetuskan oleh infeksi bakteri (misalnya, spontaneous bacterial peritonitis/SBP), variceal hemorrhage, infeksi besar, acut alcoholic hepatitis, atau acut hepatic injury yang berhubungan dengan sirosis

• Acut hepatic decompensation dapat terjadi karena hepatitis virus akut, drug-induced liver injury (Acetaminophen, drug-induced hepatitis)

Jenis HRS

TIPE 2

• Gagal ginjal ditunjukkan dengan peningkatan kadar serum kreatinin serum selama beberapa minggu atau bulan bersamaan dengan penurunan GFR tanpa faktor pencetus

• Rerata ketahanan hidup ± 6 bulan

• Dapat berkembang menjadi HRS tipe 1 dengan atau tanpa faktor pencetus mekanisme belum jelas

Jenis HRS

TIPE 3

• HRS dengan ada penyakit ginjal sebelumnya

TIPE 4

• HRS pada gagal hati akut

Penatalaksanaan

Rekomendasi EASL (European Association for the Study of the Liver)

• Rekomendasi terapi HRS tipe 1

• Rekomendasi terapi HRS tipe 2

Rekomendasi AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) tahun 2012

Rekomendasi EASL Rekomendasi Terapi HRS Tipe 1

• Lini pertama: kombinasi Talipressin (1mg/4-6 jam bolus intravena) dengan albumin

• Tujuan terapi : memperbaiki fungsi ginjal menurunkan kadar kreatinin serum s/d <1,5mg/dL respon penuh

• Bila kadar kreatinin serum tidak turun 25% dalam 3 hari dosis talipressin dinaikkan bertahap s/d max 2mg/4jam

• Pada pasien dengan respon sebagian (kadar serum kreatinin tidak turun s/d <1,5mg/dL) atau pada pasien yang kadar kreatinin tidak turun sama sekali terapi dihentikan setelah 14 hari

• Terapi alternatif:

• Farmakologis: norephinephrine atau midodrine ditambah octreotide

• Non farmakologis: TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)

• Terapi pengganti ginjal (hemodialysis atau transplantasi ginjal) bila tidak respon dengan vasokonstriktor & memenuhi kriteria renal support

Rekomendasi EASL Rekomendasi Terapi HRS Tipe 2

• Kombinasi Talipressin dengan albumin efektif pada 60-70% pasien

• Terapi terbaik untuk HRS tipe 1 dan 2: transplantasi hati

• Pasien HRS baik yang respon dengan vasopressor maupun tidak memberikan respon baik dengan transplantasi hati

• Pada pasien HRS dengan renal support (hemodialysis) transplantasi hati-ginjal

• Pasien SBP sebaiknya diberi albumin menurunkan risiko HRS

• Pentoxyfillin menurunkan insiden HRS pada pasien hepatitis alkoholik berat

• Norfloxacin menurunkan insiden HRS pada sirosis tahap lanjut

Rekomendasi AASLD

Pencegahan

• Pemberian infus albumin mencegah HRS dan meningkatkan ketahanan hidup pasien SBP

• Pentoxifylline lebih efektif dalam pencegahan HRS pada pasien ascites, sirosis, dan klirens kreatinin 41-80 ml/menit

Umum

• Infus albumin ditambah vasoactive (midodrine dan octreotide) dipertimbangkan pada HRS tipe 1

• Infus albumin ditambah norepinephrine dipertimbangkan pada HRS tipe 1 yang dirawat di ICU

• Transplantasi hati pada pasien sirosis dengan ascites, HRS tipe 1 dan 2

Rekomendasi AASLD

Terapi

• Terapi farmakologi yang banyak dipakai: vasokonstriktor

• Kombinasi vasokonstriktor dengan infus albumin menurunkan mortalitas

• Kombinasi infus albumin dengan octeotride atau midodrine harus dipertimbangkan dalam HRS tipe 1

• Kombinasi infus albumin dengan norepinefrin atau vasopresin dipertimbangkan pada perawatan ICU

• Terapi utama: transplantasi hati

• Transplantasi hati + ginjal dipertimbangkan pada pasien yang menjalani dialysis >8 minggu sebelum dilakukan transplantasi hati

Simpulan

Sindrom hepatorenal (HRS) adalah gagal ginjal pada pasien penyakit hati kronis

Kriteria HRS yang dipakai adalah kriteria dari International Ascites Club tahun 1996 yang telah mengalami revisi pada tahun2007

Mekanisme timbulnya HRS sampai saat ini masih belum jelas

Terapi HRS sampai saat ini yang tetap direkomendasikan adalah dengan transplantasi hati

Pencegahan dan terapi medikamentosa (misalnya: terlipressin, octreotide/midodrine, dan norepinephrine) sebelum transplantasi hati dapat mengikuti rekomendasi dari EASL maupun AASLD