UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN JL. CIUMBULEUIT 94 BANDUNG TELP. (022) 2032655

SIAM-04

FORMULIR DATA MAHASISWA 2011petunjuk pengisian lihat pada lampiran

Yang bertanda tangan di bawah ini, calon mahasiswa Unpar angkatan 2011, bertanggung jawab atas kebenaran pengisian formulir data berikut ini yang selanjutnya menjadi milik Unpar :Nomor PMDK/Ujian Saringan Masuk (NUSM) :

I IDENTITAS MAHASISWA 1. Nomor Pokok Mahasiswa (NPM) 2. Nama Lengkap (harus identikdengan nama di akte lahir) : : 2 0 1 1

3. Alamat di Bandung

:

Kode Pos 4. Tempat Lahir

:

Telepon : b. Tuliskan nama kotanya :

: a. Kode Kota Lahir :

5. Waktu Lahir (Tgl - Bln - Thn) 6. Agama

: :

-

-

1 4

Katolik Hindu A Pria Belum Menikah SMA Negeri

2 5 2 2 2 2 2

Islam Budha B Wanita Menikah SMK Swasta Katolik

3 6 3

Protestan Konghucu AB 7 Lain-lain 4 O Tuliskan :

7. Golongan Darah 8. Jenis Kelamin 9. Status Sipil 10. Jenis Sekolah

: : : : :

1 1 1 1 1

3 3 3

Duda Lain-lain Swasta Kristen

4

Janda

11. Status Sekolah 12. Propinsi asal Sekolah 13. Tanggal Ijazah/STK SMTA (Tgl - Bln - Thn) 15. Nomor Ijazah/STK SMTA 16. Kegemaran / Hobi 17. Pekerjaan Saat Ini

4

Swasta Lain

5

Luar Negeri

: a. Kode Propinsi : : : : -

b. Tuliskan Propinsi asal SMTA : 14. Jumlah NEM :

:

1 1

Tidak Bekerja Sering

2 2

Pegawai Negeri Jarang

3 3

Pegawai Swasta Tidak Pernah

4 Wiraswasta

5

Lain-lain

18. Kunjungan ke Perpustakaan di SMTA : II IDENTITAS ORANG TUA MAHASISWA 19. Nama Ayah 20. Nama Ibu 21. Alamat Orang Tua: : :

: a. Kode Kota Alamat Orang Tua

b. Tuliskan nama kotanya :

Kode Pos

:

Telepon :

halaman 1 dari 2

USM UNPAR 2011

1

Olah Raga Permainan

2

Olah Raga Bela Diri

3

Seni Umum

UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN JL. CIUMBULEUIT 94 BANDUNG TELP. (022) 2032655

FORMULIR DATA MAHASISWA 2011petunjuk pengisian lihat pada lampiran :AYAH Pendidikan Tertinggi 1 Tidak Tamat SD Tamat SD Tamat SMTP Tamat SMTA 5 6 7 8 9 Diploma Sarjana Muda Sarjana (S1) Magister (S2) Doktor (S3) 1 2 3 4 IBU Pendidikan Tertinggi Tidak Tamat SD Tamat SD Tamat SMTP Tamat SMTA 5 6 7 8 9 Diploma Sarjana Muda Sarjana (S1) Magister (S2) Doktor (S3) 1 2 IBU Masih Hidup Sudah Meninggal SAUDARA KANDUNG 1 1 2 3 4 Peg.Neg.Sipil TNI/POLRI Pensiunan Petani 5 6 7 8 Peg. Swasta Wiraswasta Tidak Bekerja Lain-lain 1 2 3 4 Peg.Neg.Sipil TNI/POLRI Pensiunan Petani 5 6 7 8 Peg. Swasta Wiraswasta Tidak Bekerja Lain-lain Jumlah yang masih sekolah 2 3 4 5 0 1 2 3 4 atau lebih 1 2 AYAH Masih Hidup Sudah Meninggal

22. Pendidikan dan Pekerjaan Orang Tua(Bila telah meninggal, isi dengan pendidikan/pekerjaan terakhir semasa hidup)

Keadaan Orang Tua dan Saudara Kandung

2 3 4

Pekerjaan Terakhir

Pekerjaan Terakhir

LAIN - LAIN 23. Bahasa Asing yang dikuasai, Sumber Utama Biaya Pendidikan, serta Sumber Beasiswa (bila ada)

:Kemampuan memahami text book bahasa asing 1 2 3 4 5 Sepenuhnya Mudah Cukup Mudah Masih Susah Tidak Sama Sekali

BAHASA ASING Jumlah bahasa asing yang dikuasai 1 2 3 4 0 1 2 3 atau lebih Bahasa asing yang dimaksud

SUMBER UTAMA BIAYA

SUMBER BEASISWA

1 1 2 3 4 5 Inggris Perancis Jerman Mandarin Jepang 2 3 4 5 6

Orang Tua Orang Tua Asuh Saudara Keluarga lain Penghasilan Sendiri Beasiswa 1 2 3 Unpar Pemerintah Swasta

24. Status dan Latar Belakang Pendidikan : (Pendidikan Tinggi Lain dimana Anda pernah/masih terdaftar sebagai mahasiswa)

UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN (UNPAR)

PERGURUAN TINGGI LAIN Nama Perguruan Tinggi :

NPM :

Fakultas Program Studi Tahun

: : : STATUS AKADEMIK 1 2 0 - 30 sks sks sks

STATUS PENDAFTARAN 1 2 3 Tidak Pernah Sudah Tidak Masih

STATUS AKADEMIK 1 2 3 4 5 6 0 - 30 sks sks sks

STATUS PENDAFTARAN 1 2 3 Tidak Pernah Sudah Tidak Masih

31 - 60 61 - 90

31 - 60 61 - 90

3 4 5 6

91 - 120 sks 121 - 160 sks Lulus Sarjana

91 - 120 sks 121 - 160 sks Lulus Sarjana

Keterlibatan 1 2 3 4 Aktif Cukup Aktif Kurang Aktif Tidak Pernah Aktif Prestasi 1 2 3 Lokal Nasional Internasional 1 2 3 1 2 3 4

Keterlibatan 1 Aktif Cukup Aktif Kurang Aktif Tidak Pernah Aktif Prestasi Lokal Nasional Internasional 2 3 4 5 6 7 8 Asrama Universitas Asrama Swasta Asrama Daerah Rumah Sendiri Rumah Orang Tua Rumah Keluarga/Saudara Kamar Sewa/Indekos Lain-lain ........................

TANGGAL PENGISIAN Bandung, ____________________________ Tanda Tangan,

halaman 2 dari 2

Nama Jelas :

USM UNPAR 2011

25. Keterlibatan dan Prestasi Kegiatan Olah Raga dan Kesenian serta Jenis Tempat Tinggal Anda

:

KEGIATAN OLAH RAGA DAN KESENIAN Olah Raga Kesenian

JENIS TEMPAT TINGGAL