Short Term Awards - Participant Details...

20
Page 1 of 20 Short Term Awards - Participant Details Form Instruksi Umum Anda harus mengisi semua kolom yang bertanda asterik (*) dan bagian. Untuk pertanyaan "Ya" atau "Tidak", tunjukkan jawaban Anda "klik' di dalam kotak JANGAN mengirimkan aplikasi ini kepada universitas atau institusi lain di Australia. Apabila ada informasi yang diberikan oleh peserta tidak akurat atau tidak benar, beasiswa ini dapat dicabut tanpa pemberitahuan. Sebelum berangkat ke Australia, peserta Studi Singkat harus: Telah mendapatkan persetujuan dari organisasi terkait untuk berpartisipasi di studi singkat ini; Sehat jasmani untuk mengikuti studi singkat; Mendapatkan visa pelajar (Studi singkat DFAT) yang dikeluarkan oleh Pemerintah Australia Departemen Imigrasi dan Kewarganegaraan. Di Australia, peserta Studi Singkat harus: Mematuhi hukum dan peraturan yang mengatur visa pelajar (Studi singkat DFAT); Mematuhi kondisi Studi Singkat dan peraturan penyedia Studi Singkat Australias; Berperilaku sedemikian rupa sehingga tidak merendahkan reputasi Beasiswa Australia Award, Pemerintah Australia, Pemerintah Indonesia dan kepada instansi atau organisasi Anda. Hal-hal yang ditanggung oleh Beasiswa Studi Singkat Australia Awards? Lokakarya Pra-studi dan Pasca-studi di Indonesia; Visa untuk studi singkat DFAT; Biaya penerbangan (ekonomi) dari bandara terdekat domisili penerima beasiswa ke bandara internasional terdekat ke penyedia Studi Singkat Australiat; Asuransi Perjalanan dan Kesehatan sepanjang masa belajar; Uang saku (per diem) sepanjang masa belajar (di Indonesia dan Australia); Biaya studi singkat.

Transcript of Short Term Awards - Participant Details...

Page 1: Short Term Awards - Participant Details Formaustraliaawardsindonesia.org/files/Preview%20Participant%20Detail... · dikaitkan dengan sebuah organisasi yang terlibat dalam kekerasan

Page 1 of 20

Short Term Awards - Participant Details Form Instruksi Umum

• Anda harus mengisi semua kolom yang bertanda asterik (*) dan bagian.

• Untuk pertanyaan "Ya" atau "Tidak", tunjukkan jawaban Anda "klik' di dalam kotak

• JANGAN mengirimkan aplikasi ini kepada universitas atau institusi lain di Australia.

• Apabila ada informasi yang diberikan oleh peserta tidak akurat atau tidak benar, beasiswa ini dapat dicabut tanpa pemberitahuan.

Sebelum berangkat ke Australia, peserta Studi Singkat harus:

• Telah mendapatkan persetujuan dari organisasi terkait untuk berpartisipasi di studi singkat ini;

• Sehat jasmani untuk mengikuti studi singkat;

• Mendapatkan visa pelajar (Studi singkat DFAT) yang dikeluarkan oleh Pemerintah Australia – Departemen Imigrasi dan Kewarganegaraan.

Di Australia, peserta Studi Singkat harus:

• Mematuhi hukum dan peraturan yang mengatur visa pelajar (Studi singkat DFAT);

• Mematuhi kondisi Studi Singkat dan peraturan penyedia Studi Singkat Australias;

• Berperilaku sedemikian rupa sehingga tidak merendahkan reputasi Beasiswa Australia Award, Pemerintah Australia, Pemerintah Indonesia dan kepada instansi atau organisasi Anda.

Hal-hal yang ditanggung oleh Beasiswa Studi Singkat Australia Awards?

• Lokakarya Pra-studi dan Pasca-studi di Indonesia;

• Visa untuk studi singkat DFAT;

• Biaya penerbangan (ekonomi) dari bandara terdekat domisili penerima beasiswa ke bandara internasional terdekat ke penyedia Studi Singkat Australiat;

• Asuransi Perjalanan dan Kesehatan sepanjang masa belajar;

• Uang saku (per diem) sepanjang masa belajar (di Indonesia dan Australia);

• Biaya studi singkat.

Page 2: Short Term Awards - Participant Details Formaustraliaawardsindonesia.org/files/Preview%20Participant%20Detail... · dikaitkan dengan sebuah organisasi yang terlibat dalam kekerasan

Page 2 of 20

Websites yang bermanfaat

• Australia Awards: http://australiaawards.gov.au/

• Australia Awards Scholarships: http://www.dfat.gov.au/scholar

• Australia Awards Indonesia: http://www.australiaawardsindonesia.org

Personal details

Tittle Mr. Mrs. Miss

Nama Depan Nama Belakang

Tanggal Lahir Tempat Lahir

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Apakah anda pernah atau sedang melamar menjadi penduduk tetap atau warga negara di Australia atau New Zealand? YA TIDAK

Nomor KTP

Tanggal dikeluarkan Tanggal berakhir

Leave Blank if you are "EKTP" holder

Nomor Paspor

Tanggal dikeluarkan Tanggal berakhir

Detail Kontak

Email Nomor Telefon Selular

Email Alternatif Nomor Telefon Selular Alternatif

Alamat Lengkap

Page 3: Short Term Awards - Participant Details Formaustraliaawardsindonesia.org/files/Preview%20Participant%20Detail... · dikaitkan dengan sebuah organisasi yang terlibat dalam kekerasan

Page 3 of 20

Harus sama dengan KTP Anda dan tulis sampai dengan kecamatan. Kota/Kabupaten Provinsi

Negara Kode Pos (Jika ada)

Mailing address (Silahkan di isi jika berbeda dari alamat anda di atas)

Alamat sekarang dan alamat pengiriman berbeda? YA TIDAK

mailing address

Alamat Lengkap

Kota/Kabupaten Provinsi

Negara Kode Pos (Jika ada)

Alamat Kerja Sekarang

(Tolong berikan alamat kerja Anda saat ini dimana Anda juga bisa dihubungi)

Alamat Lengkap

Kota/Kabupaten Provinsi

Negara Kode Pos (Jika ada)

Rincian Kontak Darurat

Hubungan dengan Anda

Page 4: Short Term Awards - Participant Details Formaustraliaawardsindonesia.org/files/Preview%20Participant%20Detail... · dikaitkan dengan sebuah organisasi yang terlibat dalam kekerasan

Page 4 of 20

Nama

Title First Last

Jenis Kelamin Male Female

Telefon Rumah Telefon Selular

Telefon Kantor Fax (Jika ada)

Email 1 Email 2

Alamat Lengkap

Kota/Kabupaten Provinsi

Negara

Rincian Tanggungan

Status Pernikahan Lajang Menikah Cerai Janda

Apakah anda mempunyai tanggungan (anak) YA TIDAK

Dependents Detail

Jika Anda memiliki tanggungan (pasangan dan atau anak-anak di bawah usia 18 tahun saja), berikan rinciannya bahkan jika mereka tidak akan menemani Anda ke Australia.

Catatan: Beasiswa tidak memberikan dukungan finansial untuk tanggungan yang menyertainya. Anda bisa mendapatkan informasi mengenai tanggung jawab Anda atas tanggungan Anda, seandainya mereka tinggal dengan Anda di Australia selama beasiswa Anda, dari Departemen Imigrasi dan Perlindungan Perbatasan (DIBP) atau dengan menghubungi institusi tempat Anda ingin belajar

* Asterik wajib diisi

Page 5: Short Term Awards - Participant Details Formaustraliaawardsindonesia.org/files/Preview%20Participant%20Detail... · dikaitkan dengan sebuah organisasi yang terlibat dalam kekerasan

Page 5 of 20

Data Pasangan Nama Lengkap

First Last

Silahkan memberikan nama keluarga atau nama lain yang tertera in akta lahir, pasport ataupun dokumen legal lain suami/istri Anda.

Tanggal Menikah

Tanggal Lahir Tempat Lahir

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Nomor Pasport

jika suami/istri Anda mempunyai pasport Tanggal dikeluarkan Tanggal berakhir

Warga negara

Children Details

Anak 1

Nama lengkap

First Last

Tanggal lahir Tempat lahir

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Nomor Paspor

Jika anak mempunyai paspor Tanggal dikeluarkan Tanggal berakhir

Page 6: Short Term Awards - Participant Details Formaustraliaawardsindonesia.org/files/Preview%20Participant%20Detail... · dikaitkan dengan sebuah organisasi yang terlibat dalam kekerasan

Page 6 of 20

Warga negara

Child 2

Nama Lengkap

First Last

Tanggal lahir Tempat lahir

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Nomor Paspor

Jika anak Anda mempunyai paspor Tanggal dikeluarkan Tanggal berakhir

Warga negara

Child 3

Nama Lengkap

First Last

Tanggal lahir Tempat lahir

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Nomor Paspor

Jika anak Anda mempunyai paspor Tanggal dikeluarkan Tanggal berakhir

Warga negara

Page 7: Short Term Awards - Participant Details Formaustraliaawardsindonesia.org/files/Preview%20Participant%20Detail... · dikaitkan dengan sebuah organisasi yang terlibat dalam kekerasan

Page 7 of 20

Child 4

Nama Lengkap

First Last

Tanggal lahir Tempat lahir

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Nomor Pasport

Jika anak Anda mempunyai paspor Tanggal dikeluarkan Tanggal berakhir

Warga Negara

Child 5

Nama Lengkap

First Last

Tanggal lahir Tempat Lahir

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Nomor Paspor

Jika anak Anda mempunyai paspor Tanggal dikeluarkan Tanggal berakhir

Warga negara

Page 8: Short Term Awards - Participant Details Formaustraliaawardsindonesia.org/files/Preview%20Participant%20Detail... · dikaitkan dengan sebuah organisasi yang terlibat dalam kekerasan

Page 8 of 20

Beasiswa sebelumnya Hanya mencakup rincian beasiswa sekolah menengah atas atau sejenisnya.

Apakah Anda pernah menerima beasiswa atau fellowship sebelumnya? YA TIDAK

detail scholarship

Nama Beasiswa/fellowship 1

Tanggal mulai Tanggal selesai

Negara

Kualifikasi (bila ada)

Universitas

Nama Beasiswa/fellowship 2

Tanggal mulai Tanggal selesai

Negara

Kualifikasi (bila ada)

Universitas

Aplikasi beasiswa

Apakah Anda pernah menerima beasiswa dari DFAT sebelumnya? YA TIDAK

Apakah Anda pernah mengikuti latihan Pra keberangkatan di IALF sebelumnya? YA TIDAK

Page 9: Short Term Awards - Participant Details Formaustraliaawardsindonesia.org/files/Preview%20Participant%20Detail... · dikaitkan dengan sebuah organisasi yang terlibat dalam kekerasan

Page 9 of 20

Jika "YA", tahun berapa dan berapa lama?

Kategori Beasiswa

Apakah Anda melamar untuk Beasiswa Australia Awards sebagai PNS atau sebagai pelamar terbuka? Pegawai Negeri Sipil Kategori Terbuka

Jika sebagai Pegawai Negeri Sipil, mohon identifikasi aplikasi Anda apakah berasal dari Departemen Pemerintah

Badan Usaha Milik Negara

Universitas Neger

Jika "terbuka", mohon indikasikan aplikasi Anda berasal dari: Universitas Swasta

Organisasai Privat (non CSO/NGO)

Individu Pribadi

CSO/NGO

Dibawah Agensi/Organisasi apa Anda melamar Beasiswa Studi Singkat?

Disabilitas

DFAT sangat mengajurkan aplikasi dari penyandang disabilitas yang memenuhi syarat untuk mendapatkan beasiswa. Berdasarkan Undang-undang Diskriminat Disabilitas, institusi pendidikan Australia harus memberikan 'penyesuaian yang wajar' kepada siswa penyandang disabilitas untuk membantu akses belajar. Untuk menilai kemungkinan kebutuhan dukungan, bantuan yang tepat, dan kapasitas khusus harus memberikan rincian disabilitas dan/atau kebutuhan khusus saat mereka menerima tawaran mereka. Informasi ini terikat oleh undang-undang privasi Australia dan akan diungkapkan hanya untuk tujuan memfasilitasi lingkungan belajar bebas hambatan yang mudah diakses.

Modifikasi terhadap lingkungan fisik atau pembelajaran, termasuk dukungan pendidikan tambahan seperti penerjemah bahasa isyarat dan captioning, mungkin tersedia tergantung pada kapasitas Institusi terkait. DFAT akan memberi saran kepada Institusi mengenai persyaratan khusus yang terkait dengan Penerima Penghargaan sehingga Institusi dapat menyampaikan rincian ini ke petugas Penghubung Disabilitas dari Universitas sebelum penerima beasiswa tiba di kampus. Bila lembaga tidak dapat memberikan bantuan yang diminta, Institusi lain mungkin direkomendasikan.

Page 10: Short Term Awards - Participant Details Formaustraliaawardsindonesia.org/files/Preview%20Participant%20Detail... · dikaitkan dengan sebuah organisasi yang terlibat dalam kekerasan

Page 10 of 20

Apakah anda mempunyai disabilitas atau bekerja diorganisasi yang fokus di bidang disabilitas? YA TIDAK

Dibawah hukum Australia, disabilitas mencakup daksa, intelektual, psikiatri, sensorik, neurologis, ketidakmampuan belajar, kerusakan fisik, dan kehadiran tubuh organisme penyebab penyakit.

Jika "YA", mohon berikan rincian jika Anda memerlukan bantuan atau peralatan khusus untuk berpartisipasi dalam proses seleksi Beasiswa atau untuk tinggal dan melakukan studi di Australia?

Kualifikasi

Daftar kualifikasi (baik lengkap atau tidak) berdasarkan tingkat belajar, dimulai dengan yang tertinggi. Jika Anda belum menyelesaikan studi Anda, harap cantumkan tanggal akhir yang Anda harapkan. Pelamar diminta untuk mengisi total IPK yang diperoleh dan IPK maksimum yang mungkin untuk setiap kualifikasi di bawah ini.

Nama Kualifikasi 1

e.g Sarjana Pendidikan

Tingkat Pendidikan Sekolah Menengah Kejuruan, Teknis DIII

Kejuruan, Teknis DIV Sarjana (S1)

Pasca Sarjana (S2) Pasca Sarjana (S3)

Nama Universitas

e.g Universitas Negeri Yogyakarta

Alamat Universitas

Negara Propinsi

Bahasa Pengantar Bahasa Inggris Bahasa Indonesia

IPK (bila berlaku).

Diperoleh Maksimal

Page 11: Short Term Awards - Participant Details Formaustraliaawardsindonesia.org/files/Preview%20Participant%20Detail... · dikaitkan dengan sebuah organisasi yang terlibat dalam kekerasan

Page 11 of 20

Tanggal Mulai belajar Tanggal Berakhir Belajar

Status Belajar Selesai Menunggu Hasil Tidak Selesai

Qualifications 2nd

Nama Kualifikasi 2

e.g Sarjana Pendidikan Nama Universitas

e.g Universitas Negeri Yogyakarta Alamat Universitas

Negara Propinsi

Bahasa Pengantar Bahasa Inggris Bahasa Indonesia

IPK (bila berlaku).

Diperoleh Maksimal

Tanggal Mulai Belajar Tanggal Berakhir Belajar

Status Belajar Selesai Menunggu Hasil Tidak Selesai

Kualifikasi 3

Nama Kualifikasi 3

e.g Sarjana Pendidikan Nama Universitas

e.g Universitas Negeri Yogyakarta

Page 12: Short Term Awards - Participant Details Formaustraliaawardsindonesia.org/files/Preview%20Participant%20Detail... · dikaitkan dengan sebuah organisasi yang terlibat dalam kekerasan

Page 12 of 20

Alamat Universitas

Negara Propinsi

Bahasa Pengantar Bahasa Inggris Bahasa Indonesia

IPK (bila berlaku).

Diperoleh Maksimal

Tanggal Mulai Belajar Tanggal Berakhir Belajar

Status Belajar Selesai Menunggu Hasil Tidak Selesai

Kemampuan Berbahasa Inggris

Direkomendasikan bahwa peserta memiliki profisiensi berbahasa Inggris minimal 5.0 dari IELTS (atau 500 dari TOEFL tertulis atau 61 dari TOEFL berbasis-internet). Hasil IELTS atau TOEFL (Lembaga atau Internasional) harus merupakan hasil terkini (hasil ujian yang diperoleh pada tahun 2012 akan dianggap sebagai hasil terkini). Salinan asli sertifikitas IELTS atau TOEFL harus dilampirkan pada formulir aplikasi. Hasil pengujian Bahasa Inggris lainnya (termasuk prediksi TOEFL) TIDAK akan diterima.

Apakah Bahasa Inggris merupakan Bahasa pertama Anda? YA TIDAK

Apakah Bahasa Inggris merupakan bahasa dari pendidikan terakhir Anda? YA TIDAK

Apakah Anda pernah mengikuti tes TOEFL atau IELTS? YA TIDAK

detail ielts

Nama Tes IELTS TOEFL IBT TOEFL

Tanggal Tes Nilai Keseluruhan Lokasi Tes

Pekerjaan

Pekerjaan Saat Ini Pekerjaan saat ini bisa termasuk pengalaman kerja dan kegiatan sukarela Anda.

Page 13: Short Term Awards - Participant Details Formaustraliaawardsindonesia.org/files/Preview%20Participant%20Detail... · dikaitkan dengan sebuah organisasi yang terlibat dalam kekerasan

Page 13 of 20

Nama Posisi

e.g Direcetor Organisasi

e.g Australia Awards in Indonesia

Level posisi di struktur organisasi Tanggal Mulai

eg. Echelon and Golongan

Tipe sektor/organisasi Pemerintahan/Publik Privat

Jelaskan dengan singkat kerja dari organisasi Anda dan jasa yang diberikan.

Jelaskan secara singkat peran dan tanggung jawab Anda.

Pekerjaan sebelumnya yang relevan Hanya cantumkan pekerjaan sebelumnya yang relevan untuk permohonan ini. Sejarah pekerjaan juga meliputi pengalaman kerja, pekerjaan dengan/di tengah masyarakat dan pekerjaan sukarela.

Nama Posisi

e.g Direktur Organisasi

e.g Australia Awards in Indonesia Alamat Organisasi

Page 14: Short Term Awards - Participant Details Formaustraliaawardsindonesia.org/files/Preview%20Participant%20Detail... · dikaitkan dengan sebuah organisasi yang terlibat dalam kekerasan

Page 14 of 20

Tanggal Mulai Tanggal Berakhir

Tugas/Tanggung Jawab

Pekerjaan sebelumnya yang relevan Hanya cantumkan pekerjaan sebelumnya yang relevan untuk permohonan ini. Sejarah pekerjaan juga meliputi pengalaman kerja, pekerjaan dengan/di tengah masyarakat dan pekerjaan sukarela.

Nama Posisi

e.g Direktor Organisasi

e.g Australia Awards in Indonesia Alamat Organisasi

Tanggal Mulai Tanggal Berakhir

Tugas/Tanggung Jawab

Page 15: Short Term Awards - Participant Details Formaustraliaawardsindonesia.org/files/Preview%20Participant%20Detail... · dikaitkan dengan sebuah organisasi yang terlibat dalam kekerasan

Page 15 of 20

Aplikasi Visa Sebelumnya

PERINGATAN: Secara umum, seseorang hanya bisa memegang satu visa sekaligus. Jika Anda diberi visa saat Anda sudah memiliki visa lain, visa Anda saat ini, jika masih berlaku,

akan berhenti secara otomatis saat visa baru diberikan. Apakah Anda pernah mengajukan visa Australia sebelumnya? YA TIDAK

Apakah Anda saat ini memilki Visa? YA TIDAK

Jika jawaban Anda "YA", lengkapi rincian di bawah

Nama VISA

Status Aplikasi Visa Diberikan Menunggu Keputusan Ditolak Ditarik Tidak Berlaku

Nomor Visa Berlabel Nomor Visa Non-Berlabel

If granted a visa without a label, provide the 13-digit visa grant number (as shown on the letter notifying you of visa grant

Tipe Visa

Tanggal dikeluarkan Tempat dikeluarkan

Cek Karakter

Pernahkah Anda atau anggotan keluarga anda termasuk dalam aplikasi ini:

dituduh melakukan pelanggaran yang saat ini sedang menunggu tindakan hukum? YA TIDAK

telah dihukum karena melakukan pelanggaran di negara manapun (termasuk hukuman yang sekarang dihapus dari catatan resmi)? YA TIDAK

Pernah menjadi subyek surat perintah penangkapan atau pemberitahuan Interpol? YA TIDAK

Telah dinyatakan bersalah melakukan pelanggaran seksual yang melibatkan anak-anak (termasuk di mana tidak ada bukti yang direkam)? Telah dinyatakan bersalah melakukan pelanggaran seksual yang melibatkan anak-anak (termasuk di mana tidak ada bukti yang direkam)? YA TIDAK

Page 16: Short Term Awards - Participant Details Formaustraliaawardsindonesia.org/files/Preview%20Participant%20Detail... · dikaitkan dengan sebuah organisasi yang terlibat dalam kekerasan

Page 16 of 20

telah diberi nama pada daftar pelaku kejahatan seksual?

YA TIDAK

telah dibebaskan dari pelanggaran apapun atas dasar ketidaknyamanan pikiran atau gangguan kejiwaan? YA TIDAK

Telah ditemukan oleh pengadilan yang tidak pantas diadili? YA TIDAK

terlibat secara langsung atau tidak langsung, atau terkait dengan, aktivitas yang akan mewakili risiko terhadap keamanan nasional di Australia atau negara lain? YA TIDAK

didakwa dengan, atau didakwa atas: genosida, kejahatan perang, kejahatan terhadap kemanusiaan, penyiksaan, perbudakan, atau kejahatan lainnya yang merupakan masalah internasional yang serius? YA TIDAK

dikaitkan dengan seseorang, kelompok atau organisasi yang telah / terlibat dalam tindak pidana? YA TIDAK

dikaitkan dengan sebuah organisasi yang terlibat dalam kekerasan atau terlibat dalam tindak kekerasan (termasuk perang, pemberontakan, pertarungan kebebasan, terorisme, demonstrasi) baik di luar negeri atau di Australia? YA TIDAK

bertugas di militer, kepolisian, negara yang disponsori / milisi swasta atau badan intelijen (termasuk polisi rahasia)? YA TIDAK

menjalani pelatihan militer / paramiliter, telah dilatih dengan senjata / bahan peledak atau dalam pembuatan produk kimia / biologi? YA TIDAK

Pernah terlibat dalam penyelundupan manusia atau pelanggaran trafficking? YA TIDAK

telah dihapus, dideportasi atau dikecualikan dari negara manapun (termasuk Australia)? YA TIDAK

memperpanjang visa di negara manapun (termasuk Australia)? YA TIDAK

memiliki hutang kepada Pemerintah Australia atau otoritas publik di Australia? YA TIDAK

Dokumen Pendukung

Catatan: Anda berkewajiban untuk melampirkan semua dokumen pendukung yang di minta. Dengan melengkapi semua kolom participant details maka Anda telah memberikan informasi yang benar dan lengkap untuk kegiatan Short Term Awards.

Page 17: Short Term Awards - Participant Details Formaustraliaawardsindonesia.org/files/Preview%20Participant%20Detail... · dikaitkan dengan sebuah organisasi yang terlibat dalam kekerasan

Page 17 of 20

Catatan:

1. Hanya file "PDF", or Image "JPG,JPEG,PNG,BMP" yang dapat di terima oleh sistem

2. Format nama file sebagai berikut "NAMA Anda_NAma Documen" , contohnya :

o Hugh Jackman_Passpor

o Hugh Jackman_KTP

o Hugh Jackman_Pass photo

o NHugh Jackman_Visa 956A

o Hugh Jackman_Bank Account

o Hugh Jackman_Visa

Upload Dokumen

➢ KTP

➢ Paspor yang Belaku Silahkan unggah Passport halaman 1 sampai 7

➢ Pas Foto Berwarna

➢ Scan Buku Rekening

Halaman awal

➢ Visa 956A

➢ VISA yang berlaku

Mandatory if you holding valid VISA

Kondisi dan Persyaratan Beasiswa Studi Singkat (Short Term Award - STA)

Dengan menerima Beasiswa Studi Singkat, saya setuju untuk:

Page 18: Short Term Awards - Participant Details Formaustraliaawardsindonesia.org/files/Preview%20Participant%20Detail... · dikaitkan dengan sebuah organisasi yang terlibat dalam kekerasan

Page 18 of 20

1. Melaksanakan dan menyelesaikan Beasiswa Studi Singkat saya sesuai dengan tanggal mulai dan akhir yang tercantum dalam rincian (diatas) dan untuk pulang saat Studi Singkat berakhir;

2. Untuk berpartisipasi dalam semua kegiatan yang berhubungan dengan Studi Singkat dan menyerahkan semua tugas yang menjadi persyaratan Studi Singkat;

3. Untuk berperilaku sedemikian rupa di negara saya, di Australia atau di tempat lain yang tidak akan merendahkan reputasi saya, keluarga saya, negara saya maupun DFAT;

4. Untuk mematuhi undang-undang Pemerintah Persemakmuran Australia (Commonwealth of Australia) dan berbagai Negara Bagian (States) dan Territory;

5. Untuk memenuhi semua persyaratan visa yang ditentukan oleh Departemen Imigrasi dan Kewarganegaraan (Department of Immigration and Citizenship - DIAC) Australia, sesuai yang tercantum pada website DIAC: http://www.immi.gov.au dan memenuhi persyaratan dan kondisi visa saya;

6. Tidak menerima/memegang Beasiswa Pemerintah Australia lainnya pada saat yang bersamaan dengan Beasiswa Studi Singkat saya;

7. Untuk terus bertempat tinggal di Australia selama durasi Beasiswa Studi Singkat;

8. Untuk bekerjasama dalam mengumpulkan informasi berhubungan dengan penerima Beasiswa Studi Singkat (misalnya survei siswa) dan menyediakan informasi kontak saya kepada DFAT dalam rangka memfasilitasi studi penjajakan dan kegiatan alumni;

9. Bahwa informasi tentang diri saya dapat dikumpulkan dan dirilis oleh dan antara DFAT dan pihak lainnya termasuk Menteri, Parlemen, instansi Pemerintah, institusi pendidikan atau pelatihan Australia serta organisasi mitra, pihak berwenang imigrasi Australia, pihak asuransi medis, tenaga/praktisi medis, Pemerintah negara saya, Jejaring Alumni Beasiswa Australia (Australian Scholarships Alumni Network) dan pihak lain yang terkait dengan administrasi Beasiswa Studi Singkat saya dan untuk keperluan promosi dan administrasi kegiatan beasiswa pembangunan DFAT;

10. Bahwa saya memahami bahwa rilis informasi pribadi akan diatur sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Privasi atau Privacy Act 1988 (Cth). http://www.privacy.gov.au/publications/ipps.html;

11. Bahwa DFAT dapat menghentikan Beasiswa Studi Singkat saya sewaktu-waktu apabila:

o Saya gagal menghadiri Sesi Wajib Beasiswa Studi Singkat;

o Saya gagal melaksanakan Studi Singkat dengan sedemikian rupa sehingga dianggap tidak memuaskan oleh DFAT atau lembaga pendidikan atau pelatihan;

o Saya gagal mematuhi undang-undang Australia;

o DFAT mengetahui bahwa terdapat perilaku atau kegiatan yang melanggar hukum sebelum penawaran Beasiswa Studi Singkat yang tidak diinformasikan pada permohonan/aplikasi saya dan dimana dianggap oleh DFAT bahwa perilaku atau kegiatan tersebut akan menyebabkan permohonan saya ditolak; atau

o DFAT mengetahui tentang tindakan apapaun sebelum diberangkatkan ke Australia atau saat saya berada di Australia yang menurut pendapat DFAT bertentangan dengan itikad program Beasiswa Studi Singkat yang meliputi dan tanpa batasan dimana tindakan tersebut mengindikasikan bahwa saya mungkin melanggar peraturan yang menyatakan saya akan kembali pulang, seperti mengajukan permohonan untuk merubah status visa saya.

Pemberian kewenangan/kuasa, persetujuan dan deklarasi

Page 19: Short Term Awards - Participant Details Formaustraliaawardsindonesia.org/files/Preview%20Participant%20Detail... · dikaitkan dengan sebuah organisasi yang terlibat dalam kekerasan

Page 19 of 20

Pemberian kewenangan/kuasa

DFAT harus mematuhi UU Privasi atau Privacy Act 1988 sehubungan dengan informasi pribadi yang telah Anda cantumkan dalam formulir ini.

Dengan menyerahkan formulir ini saya memberikan kewenangan/kuasa kepada DFAT atau kontraktor pelaksana yang ditunjuk untuk mengakses dan/atau memperoleh informasi, termasuk salinan dari semua arsip/raport akademik saya dari Universitas Australia yang telah menjadi tempat studi saya untuk kepentingan berikut ini:

• Untuk digunakan dalam proses seleksi untuk Australia Award

• Untuk memantau performa akademik saya di Universitas tuan rumah selama studi saya dalam Beasiswa Australia Awards, Beasiswa Studi Singkat

• Untuk memberikan informasi pada pejabat, Menteri dan anggota Parlemen Australia.

Apabila saya menerima Beasiswa Australia Award, saya memberikan persetujuan untuk Pemerintah Australia untuk menggunakan dan membuka bagian-bagian dari permohonan saya (yang berkaitan dengan latar belakang dan capaian akademik, kemampuan kepemimpinan dan program studi yang diajukan di Australia) dalam materi promosi baik dalam bentuk cetak maupun di Internet. Saya memahami bahwa materi promosi meliputi tapi tidak terbatas pada siaran pers (media release) dan informasi yang disirkulasikan kepada Kedutaan Besar/Konsulat Jendral (DFAT Posts) di luar Australia dan universitas Australia sehubungan dengan Beasiswa Australia Awards Scholarships atau Beasiswa Studi Singkat.

Saya memberikan kewenangan pada DFAT untuk membuka informasi pribadi yang dikumpulkan dalam formulir ini kepada departemen (kementerian) Pemerintah Australia lainnya untuk kepentingan promosi dan pengelolaan Beasiswa Australia Awards Scholarships atau Beasiswa Studi Singkat.

Pemahaman

Saya memahami dan mengkonfirmasi bahwa:

• DFAT memilki hal untuk mengubah atau menarik kembali keputusan apapun sehubungan

dengan Beasiswa Australia Awards Scholarships atau Beasiswa Studi Singkat apabila keputusan tersebut berdasarkan informasi yang tidak benar atau tidak lengkap;

• Keputusan Panel Seleksi merupakan keputusan akhir dan rahasia dan korespondensi tentang proses seleksi tidak akan dilakukan maupun dilayani.

Persetujuan

Apabila berhasil memperoleh Beasiswa Australia Awards Scholarships atau Beasiswa Studi Singkat, saya setuju bahwa saya akan:

• Melaksanakan pemeriksaan perilaku baik atau kepolisian apabila dipersyaratkan

• Dengan segera memberikan informasi kepada DFAT tentang kejadian apapun yang dapat

berpengaruh negatif pada citra Beasiswa Australia Awards Scholarships atau Beasiswa Studi Singkat

• Berperilaku dengan cara yang sesuai dengan seorang penerima Beasiswa Australia Awards Scholarships atau Beasiswa Studi Singkat

• Menggunakan dana untuk keperluan yang sesuai dengan tujuan pemberian dana tersebut

Page 20: Short Term Awards - Participant Details Formaustraliaawardsindonesia.org/files/Preview%20Participant%20Detail... · dikaitkan dengan sebuah organisasi yang terlibat dalam kekerasan

Page 20 of 20

• Memberikan pengakuan sehubungan dengan dukungan yang diberikan oleh Pemerintah Australia dalam semua laporan tertulis, publikasi atau liputan media berkaitan dengan Beasiswa Australia Awards Scholarships atau Beasiswa Studi Singkat

Deklarasi Saya Saya menyatakan, dalam mengirimkan formulir aplikasi ini, bahwa informasi yang terkandung di dalamnya dan yang diberikan sehubungan dengan itu adalah benar.

Pengakuan Saya Saya menyadari bahwa memberikan informasi yang salah atau menyesatkan adalah pelanggaran serius berdasarkan Undang-Undang Hukum Pidana 1995 tentang Persemakmuran Australia.

Nama Lengkap

Tanggal