SHOCKHermin PrihartiniInstalasi Rawat Intensif -RSMS1

SHOCKsuatu keadaan yang ditandai dengan gagalnya sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi sel yang adekuat sebagai akibat menurunnya pengangkutan oksigen dan nutrien lain ke jaringan.

Hermin Prihartini

2

JANTUNG

VOLUME DARAH NORMAL

PEMBULUH DARAH

CARDIAC ARREST SHOCK

Hermin Prihartini

3

JANTUNG Cardiogenik shock

VOLUME DARAH Hypovolemic shock

PEMBULUH DARAH Distributive shock

Hermin Prihartini

4

ARTERIAL RESISTANCE AFTERLOAD ARTERIAL BLOOD PRESSURE CARDIAC OUTPUT HEART RATE

VENOUS RETURN

CONTRACTILITY

STROKE VOLUME

PRELOAD

Hermin Prihartini

5

Life is oxygenation To support life, support oxygenation To support oxygenation : Support ventilation and Support circulation

Hermin Prihartini

6

KEHIDUPAN= rantai transport oksigen yang normalVentilasi&distribusi difusi sirkulasi udara alveoli Kapiler sirkulasi sirkulasi paru arterial Kapiler SHOCK jaringan difusi intrasel Terapi shock perlu memperhatikan mata-rantai yang lain dari transport oksigenHermin Prihartini 7

Oksigen dari udara ke darah. UdarapO2 150.

20% O2 + 80 % N2 Alveoli 16% O2 +80% N2 +4% CO2paO2 120

Darah.paO2 100 Hipoksia = paO2 < 90 mmHg Terapi oksigen =meningkatkan pAO2 dengan cara me kan pO2udaraHermin Prihartini 8

GLUCOSE

W/O2

CO2 + H2O+ 38 ATP.

aerobic

WO / O2

Energy debtAsam laktat + 2 ATP. Lactic Acidosis.An aerobic

Hermin Prihartini

9

Hypovolemic : kehilangan volume darah Cardiogenic : gangguan miokard Obstructive : gangguan aliran darah masuk dan keluar jantung Distributive : gangguan distribusi darah di periferHermin Prihartini 10

Gejala dan Tanda ShockKesadaran Takhikardia Takhipnea Tekanan Darah Akral dingin

Hermin Prihartini

11

Derajat ShockKls I < 15 % vol darah hilang < 750 cc Kls II 15 30 % vol darah hilang 750-1500 cc Kls III 30 40 % vol darah hilang 1500 2000 cc Kls IV > 40% vol darah hilang > 2000 ccHermin Prihartini 12

Kls I

< 15 % vol darah hilang < 750 cc < 100 normal 14 20 x/mnt > 30 cc/jam gelisah +

HR BP Resp Urin Kesadaran

Hermin Prihartini

13

Kls II

15 30 % vol darah hilang 750 1500 cc > 100 normal 20 30 x/mnt 20 - 30 cc/jam gelisah ++

HR BP Resp Urin Kesadaran

Hermin Prihartini

14

Kls III

30 40 % vol darah hilang 1500 - 2000 cc > 120 turun 30 40 x/mnt 5- 15 cc/jam gelisah +++ bingung

HR BP Resp Urin Kesadaran

Hermin Prihartini

15

Kls IV > 40% vol darah hilang > 2000 cc HR BP Resp Urin Kesadaran > 140 turun > 40 x/mnt 0 - 10 cc/jam bingung,mengantuk

Hermin Prihartini

16

ATLS

American College of Surgeons ATLS : classification of haemorrhage severityClass I Class II 750 - 1500 15% - 30% >100 Normal Decreased 20 - 30 20 - 30 Mildly anxious CrystalloidHermin Prihartini

Class III 1500 - 2000 30% - 40% >120 Decreased Decreased 30 - 40 5 - 15 Anxious and confused Crystalloid and blood

Clas IV >2000 >40% >140 Decreased Decreased >40 Negligible Confused and lethargic Crystalloid and blood 17

Blood Loss (mL) Blood Loss (%BV) Pulse Rate Blood Pressure Pulse Pressure (mmHg) Respiratory rate Urine output (mL/hr) CNS/Mental status

< 750 < 15% 30 Slightly anxious

Fluid Crystalloid replacement (3:1 rule)

Penyebab ShockTrauma : anggap dulu shock hemorrhagic Kemungkinan lain : shock Kardiogenik shock Obstruktif shock Distributif

Hermin Prihartini

18

Jenis Perdarahan Luar/eksternal Dalam/internal

Toraks Abdomen/Retroperitoneal Pelvis Tulang PanjangHermin Prihartini 19

TataTata-laksana mengatasi perdarahan hebat Airway Breathing Circulation and hemorrhage control

Shock position Replace blood lose Stop / minimize the bleeding processHermin Prihartini 20

Stop Bleeding

Perdarahan luar : tekan langsung/perban tekan. Torniket hanya bila hancur/akan diamputasi. Klem tidak dianjurkan krn merusak struktur lain. Jahit hanya bila perlu.Hermin Prihartini 21

Stop Bleeding

Perdarahan dalam toraks/abd : mungkin operasi. Pelvis pasang pneumatik anti syok /gurita. Tulang panjang pasang bidai/traksi ringan.

Hermin Prihartini

22

Perbaikan VolumeInfus 2 jalur dg iv catheter besar. Ambil contoh darah unk cross match. Cairan RL(yang sudah dihangatkan). Tetesan cepat(guyur). Pemberian cairan dapat diulang.Hermin Prihartini 23

Pasien shock/perdarahan.

Posisi shock

Angkat kedua tungkai Pasang infus jarum besar ( G16/18 , 2 jalur). Ambil sampel darah untuk cari donor

infus RL 1000 (+1000) Perfusi HKM Nadi < 100. Sistol > 100. Tambah RL lagi sampai 2 4 x volume yang hilang. ( kalau ada: transfusi ).Hermin Prihartini 24

Perfusi, Nadi, Sistol belum naik, masih shock.

Lambatkan infus.

Monitoring Shock : monitor terhadap pemberian cairan :

Perbaikan perfusi(akral hangat, nadi lebih besar, kesadaran membaik, dsb). Pantau produksi urinnormal : Dws : 0,5 1 cc/kgBB/jam Anak : 1 2 cc/kgBB/jam Bayi : 2 cc/kgBB/jamHermin Prihartini 25

Monitoring respon pemberian cairan :

Baik : perdarahan terkontrol. Sementara : perlu darah Buruk/tdk ada respon : cito.OK cito. OK sangat

Hermin Prihartini

26

Monitoring respon pemberian cairan :

Bila respon terhadap cairan baik, pertimbangkan kemungkinan shock non hemorrhagik. Bila respon buruk, kemungkinan perdarahan berlanjut, cari sumber perdarahan.

Hermin Prihartini

27

Cari sumber perdarahan lain :

Jika ada perdarahan : stop perdarahan. Jika tidak ada, berarti non hemorrhagik, terapi sesuai penyebab.

Hermin Prihartini

28

Monitoring Shock : monitor terhadap pemberian cairan :

Perbaikan perfusi(akral hangat, nadi lebih besar, kesadaran membaik, dsb). Pantau produksi urinnormal : Dws : 0,5 1 cc/kgBB/jam Anak : 1 2 cc/kgBB/jam Bayi : 2 cc/kgBB/jamHermin Prihartini 29

TUJUAN RESUSITASI JARINGANRESTORASI PERFUSI JARINGAN & PENGIRIMAN 02 KE SEL

MENGURANGI : IKSEMIA JARINGAN & KEGAGALAN ORGAN

Hermin Prihartini

30

Kecukupan transport oksigen. ( Available O2 ).Rumus Nunn Freeman. Av O2 : CO x CaO2 Av. O2 = CO { (Hb x SaO2x 1.34) + (pO2 x 0.003)} Disederhanakan menjadi : Av.O2 = (CO x Hbx 1.34). Jika CO dapat naik menjadi 2 x , maka Hb boleh tinggal setengahnya. Av.O2 tidak berkurang !. Av. O2 = (CO x Hb x 1,34) Av.O2 = (50 x 15 x 1.34 ).= 1005. Av.O2 = (100 x 7,5 x 1.34 ).= 1005.

Hermin Prihartini

31

EndEnd-point of fluid resuscitation

Perfusi kembali hangat kering merah BP sekitar 90-100 mmHg (MAP 65 90 mmHg Urine 0,5 cc/kg/jam CVP 12 mmHg Ht 30% Bukan BP normal resiko re-bleedingHermin Prihartini 32

Cairan replacement apa yang terbaik ?Ringer Laktat = Ringer Asetat SAMA BAIK

NaCl 0.9% No.2 Dextrose/Ringer Dextrose/Potacol TIDAKBOLEH Plasma Expander Setelah RL/RA Hypertonic Saline Ya, jika adaHermin Prihartini 33

SHOCK(Hipovolemik,kardiogeni) Rumus (lama) terapi Na-bik 1/3 x BB x BE Tidak berlaku untuk shock asidosis metabolik jangan diberi Nabikarbonat

Na-bikarbonat hanya bila -pH < 7.20 (naikkan jadi > 7.20) -BE > -10 (naikkan jadi > -5)Hermin Prihartini 34

Jangan diberi Na-bikarbonat Na Efek kimiawi buruk -asidosis intra seluler naik -produksi CO2 naik, beban nafas naik Efek volume - 100 mEq = 100 cc Na-bikarbonat 8,4% menarik air masuk IVF 900cc = total volume 1 literHermin Prihartini 35

Shock = asidosis laktat mengapa diberi Ringer Laktat ? Asidosis laktat terjadi karena sel tidak menerima oksigen (shock = perfusi sel 0) Volume replacement menghilangkan shock hipovolemik Jika shock diatasi, asam laktat jaringan akan dibawa aliran darah ke hepar dipecah jadi bikarbonat mengurangi asidosis Laktat dalam RL cuma 28 mEq/L, tidak akan menambah beban tubuhHermin Prihartini 36

Hermin Prihartini

37