Shella Kedkel..

26
STUDI KASUS PASIEN HIPERTENSI GRADE II PADA PASIEN PRIA DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS KECAMATAN SAWAH BESAR, PERIODE 23 JULI – 4 AGUSTUS 2012 Disusun Oleh Shella Riana 110.2006.247 PEMBIMBING Dr. Dian Mardhiyah , MKK 0

Transcript of Shella Kedkel..

Page 1: Shella Kedkel..

STUDI KASUS PASIEN

HIPERTENSI GRADE II PADA PASIEN PRIA DENGAN PENDEKATAN

KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS

KECAMATAN SAWAH BESAR,

PERIODE 23 JULI – 4 AGUSTUS 2012

Disusun Oleh

Shella Riana 110.2006.247

PEMBIMBING

Dr. Dian Mardhiyah , MKK

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

JAKARTA 2012

0

Page 2: Shella Kedkel..

LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan Studi Kasus Pasien mengenai, HIPERTENSI GRADE II PADA

PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS

KECAMATAN SAWAH BESAR, PERIODE 23 JUNI – 4 AGUSTUS 2012

telah disetujui oleh pembimbing untuk dipresentasikan dalam rangka melengkapi

tugas kepaniteraan Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas

YARSI.

Jakarta, Agustus 2012

Dr.Dian Mardhiyah, M KK

Pembimbing

1

Page 3: Shella Kedkel..

KATA PENGANTAR

Assalamua`alaikum, Wr. Wb

Alhamdulillah, puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT dengan

terselesaikannya Laporan Studi Kasus Pasien yang berjudul HIPERTENSI

GRADE II PADA PASIEN PRIA DENGAN PENDEKATAN

KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS KECAMATAN SAWAH

BESAR, PERIODE 23 JULI – 4 AGUSTUS 2012. Tujuan penulis menyusun

laporan ini adalah dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Kedokteran

Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas

Yarsi.

Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar- besarnya kepada :

1. Dr. Dian Mardhiyah, MKK, selaku dosen pembimbing kepaniteraan

kedokteran keluarga yang telah membimbing dan memberi masukan yang

bermanfaat.

2. DR. Dr. Artha Budi Susila Duarsa, M.Kes, selaku kepala bagian Ilmu

Kesehatan Masyarakat dan staf pengajar Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas

Kedokteran Universitas Yarsi.

3. Dr. Sugma Agung P, MARS, selaku Koordinator Kepaniteraan Ilmu Kesehatan

Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

4. Dr. Citra Dewi, M.Kes, selaku Sekretaris Kepaniteraan Ilmu Kedokteran

Keluarga dan staf pengajar Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran

Universitas Yarsi.

5. Dr. H. Sumedi Sudarsono, MPH, Rifda Wulansari, SP, M.Kes, Kholis

Ernawati, S.Si., M.Kes, Dr. Fathul Jannah, M.Si, dan Rifqatussa`adah, SKM,

M.Kes, selaku staf pengajar Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran.

6. Dr. Widi, Dr. Tintanie, Dr. Hestini, Dr. Kingma dan seluruh staf Puskesmas

Kecamatan Sawah Besar, Jakarta Pusat yang telah memberikan bimbingan dan

data kepada penulis untuk kelancaran kegiatan ini.

2

Page 4: Shella Kedkel..

7. Seluruh rekan sejawat dan keluarga pasien yang telah memberikan motivasi

dan kerjasama.

Semoga laporan ini dapat berguna bagi semua pihak yang terkait.

Wassalamu`alaikum, Wr. Wb

Jakarta, Juli 2012

Penulis

3

Page 5: Shella Kedkel..

BERKAS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. Rosadi

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 65 tahun

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Alamat : Jl. Mangga Besar 13 No. 364 RT 15 RW 04 Kecamatan

No. CM : 1754/12

Tanggal Berobat : 27 Juli 2012

B. Anamnesa

Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 27 Juli 2012 pukul 10.00

WIB

1. Keluhan Utama: Kepala terasa pusing sejak 2 hari sebelum ke Puskesmas

2. Keluhan Tambahan: Sulit tidur

3. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan kepala pusing sejak 2 hari yang lalu.

Rasa pusing dirasakan hilang timbul, terlebih bila pasien kurang istirahat.

Nyeri kepala dirasakan di kepala bagian bawah disertai rasa pegal dan

kaku pada leher dan bahu. Rasa pusing dan nyeri kepala diikuti dengan

keluhan mata berkunang-kunang serta tengkuk yang terasa pegal.

Pasien juga mengeluh sering sulit tidur, terutama beberapa minggu

belakangan ini, pasien mengaku banyak pikiran yang membebaninya.

Adanya keluhan mual, muntah disangkal pasien. Pasien tidak ada

gangguan BAB dan BAK. Pasien mengaku jarang makan makanan

hewani, namun pasien mengaku jika keluarganya suka memasak dengan

penyedap rasa. Pasien mengaku selama dua hari ini istrinya memasak ikan

asin dan pasien juga ikut mengkonsumsinya. Pasien sudah sering berobat

4

Page 6: Shella Kedkel..

ke puskesmas dengan keluhan yang sama, namun tidak kontrol secara

teratur.

4. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien mengaku memiliki penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu.

Adanya riwayat asma, penyakit jantung, diabetes melitus disangkal pasien.

5. Riwayat Penyakit Keluarga:

- Riwayat hipertensi dalam keluarga dibenarkan oleh pasien. Ayah dan

kakak pasien menderita hipertensi.

- Riwayat diabetes melitus, asma dan penyakit jantung dalam keluarga

disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien tinggal bersama istri, 1 orang anaknya, 1 orang menantu,

dan 1 orang cucu. Pasien sudah tidak bekerja, dan untuk sehari-harinya

pasien mendapatkan bantuan uang dari anak dan menantunya sekitar Rp.

500.000/bulan. Sosial ekonomi keluarga ini termasuk keluarga dengan

ekonomi menengah ke bawah.

7. Riwayat Kebiasaan:

Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak umur 20 namun sudah

berhenti diumur 35 tahun. Kebiasaan mengkonsumsi alkohol disangkal.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Baik

2. Vital sign :

Kesadaran : Compos Mentis

Tek. Darah : 160/100 mmHg

Frek. Nadi : 84 x/menit

Frek Pernapasan : 20 x/menit

5

Page 7: Shella Kedkel..

Suhu : afebris

3. Status Generalis:

BB : 62 Kg

TB : 168 cm

BB Ideal : (168-100) – (10 % x 62) = 61,2 kg

IMT : BB(kg) . = 21,96 kg/m2

TB2(m)

a. Pemeriksaan Kepala

- Bentuk kepala : normocephal, simetris

- Rambut : warna putih lebih dominan dari pada warna hitam

- Nyeri tekan : tidak ada

b. Pemeriksaan Mata

- Palpebra : tidak ada udem

- Konjungtiva : tidak anemis

- Sklera : tidak ikterik

- Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor dengan diameter ± 3 mm

c. Pemeriksaan Telinga : tidak ada discharge

d. Pemeriksaan Hidung : tidak ada nafas cuping hidung

e. Pemeriksaan Mulut : bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemis

f. Pemerksaan Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe,

tekanan vena jugularis tidak meningkat

g. Pemeriksaan thorak

- Pulmo

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada

saat statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi diafragma.

Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri.

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, tidak terdapat peranjakan

paru-hati.

Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.

6

Page 8: Shella Kedkel..

- Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra,

kuat angkat, dan tidak terdapat thrill

Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis dextra,

batas jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra, batas

pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra, proyeksi

besar jantung normal.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur

dan bunyi gallop.

h. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : Tampak datar, simetris, tidak terdapat kelainan kulit,

tidak terdapat caput medusa dan spider nevy.

Auskultasi : Bising usus normal, bising aorta abdominalis

terdengar.

Palpasi : supel, tidak terdapat nyeri tekan, Hepar dan lien tak

teraba.

Perkusi : tympani di seluruh lapang abdomen, Undulasi (-), Pekak

beralih (-).

4. Status lokalis:

------

D. Usulan Pemeriksaan Penunjang

- Darah rutin

- Urinalisa

- EKG

- Foto Thorax

7

Page 9: Shella Kedkel..

BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga

1. Karakteristik Keluarga

a. Identitas Kepala Keluarga: Pasien Tn. Rosadi berusia 65 tahun.

b. Identitas Pasangan: Istri pasien bernama Ny. Sa’adah berusia 64 tahun.

c. Struktur Komposisi Keluarga:

Tabel 1 Anggota keluarga yang tinggal serumah

No Nama

Kedudukan

dalam

Keluarga

Jenis

Kel

Umur Pendi-

dikan

Pekerjaan

Keterangan

Tambahan

1. Tn.Rosadi Kepala Keluarga L 65 th SD - pasien

2. Ny.Sa’adah Istri P 64 th SD Ibu Rumah

Tangga

-

3. Ny.Kaya Anak P 31 th SMA Buruh -

4. Tn.Suharto Menantu L 35 th SMA Buruh -

5. Reki Cucu L 8 th SD Pelajar -

8

Page 10: Shella Kedkel..

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan tempat tinggal

Tabel 2 Lingkungan tempat tinggal

Status kepemilikan rumah: milik sendiri

Daerah perumahan: padat bersih

Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan

Luas rumah: 9 x 5 m2 Tn. Rosadi tinggal di rumah yang

sederhana dengan jumlah

penghuni 5 orang. Rumah terdiri

dari ruang tamu dan ruang

keluarga yg menjadi satu, serta

memiliki dua kamar tidur. Rumah

memiliki kamar mandi dan jamban

Pasien biasanya tidur di ruang

keluarga bersama istrinya.

Ketersediaan air bersih dan

pembuangan sampah keluarga

cukup baik.

Jumlah penghuni dalam satu rumah: 5 orang

Tidak bertingkat

Lantai rumah dari: Semen

Dinding rumah dari: Gypsum

Jamban keluarga: Ada

Tempat bermain: Tidak ada

Penerangan listrik: 200 watt

Ketersediaan air bersih: Ada

Tempat pembuangan sampah : Ada

b. Kepemilikan barang-barang berharga: (Kendaraan,elektronik peralatan

RT)

- Sebuah sepeda motor

- Sebuah televisi

- Sebuah kompor gas

- Sebuah lemari es satu pintu

- Dua buah kipas angin

9

Page 11: Shella Kedkel..

c. Denah rumah

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga:

a. Sebutkan jenis tempat berobat : Puskesmas dekat rumah.

b. Balita: -

c. Asuransi/Jaminan kesehatan: -

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 3 Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai pusat

pelayanan kesehatan

Angkot Pasien jika sakit berobat ke

puskesmas. Karena biaya

yang murah dan jarak cukup

jauh dari rumah, sehingga

perjalanan ditempuh dengan

angkot. Dan pasien juga

merasa cukup puas dengan

pelayanan kesehatan yang

ada di puskesmas.

Tarif pelayanan kesehatan Terjangkau dan

murah

Kualitas pelayanan

kesehatan

Cukup memuaskan

10

Page 12: Shella Kedkel..

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan makan:

Keluarga Tn. Rosadi dan Ny. Sa’adah memiliki kebiasaan makan

sehari tiga kali dengan menu makanan sehari-hari keluarga ini tidak

tetap. Menu makanan yang biasanya disediakan Ny. Sa’adah adalah

nasi dengan lauk pauk yang sering adalah ikan terutama ikan asin,

sayur-sayuran, telur, tetapi daging dan ayam sangat jarang dikonsumsi

oleh keluarga ini. Keluarga ini jarang mengkonsumsi buah-buahan.

Ny.Sa’adah memasak sendiri makanan untuk keluarganya.

b. Menerapkan pola gizi seimbang:

Keluarga Tn. Rosadi tidak menerapkan pola gizi seimbang. Hal ini

karena pengetahuan yang kurang tentang makanan dengan gizi

seimbang, selain itu faktor ekonomi mejadi hambatan untuk keluarga

ini dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. keluarga ini

mengkonsumsi karbohidrat sekitar 60% dari jumlah, kemudian jumlah

protein yang dikonsumsi adalah 30% dan lemak 10%. Keluarga Tn.

Rosadi juga cenderung lebih banyak mengkonsumsi makanan tinggi

garam. Ikan asin adalah salah satu lauk yang sering disediakan oleh

Ny. Sa’adah, karena harganya relatif terjangkau.

6. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:

Kerukunan terjalin baik antar anggota keluarga inti dapat

membantu menyelesaikan masalah kesehatan Tn. Rosadi. Jarak rumah

dengan puskesmas yang cukup jauh namun dapat diakses mudah

dengan angkutan umum memudahkan pasien untuk selalu kontrol

rutin. Selain itu, biaya berobat di puskesmas relatif terjangkau oleh

pasien.

b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:

Anggota keluarga biasanya mengingatkan pasien untuk berobat,

namun tidak ada keluarga yang mengantar pasien untuk berobat,

11

Page 13: Shella Kedkel..

pasien biasanya ke puskesmas sendiri tanpa ada yang mengantar.

Selain itu, keluarga juga tidak memperhatikan makanan yang

dikonsumsi pasien yang dapat mengakibatkan kekambuhan

penyakitnya. Pasien mengaku jika biaya hidup keluarga yang semakin

meningkat menjadi beban pikirannya, karena saat ini ia hanya

mengandalkan sumbangan uang dari anak maupun menantunya untuk

kehidupan sehari – hari.

B. Genogram

1. Bentuk keluarga:

Keluarga terdiri atas 3 generasi dengan kepala keluarga (KK)

bernama Tn. Rosadi berusia 65 tahun yang merupakan pasien yang

menderita hipertensi dan suami dari Ny. Sa’adah berusia 64 tahun. Bentuk

keluarga adalah keluarga besar ( extended family ) dengan pimpinan

keluarga pasangan usia lansia yang sudah tidak produktif.

2. Tahapan siklus keluarga:

Tahapan siklus keluarga Tn. Rosadi dan Ny. Sa’adah termasuk ke

dalam beberapa tahap diantaranya :

- Tahap keluarga dengan anak yang dewasa ( The Family with

adolescent)

- Tahap keluarga pada usia lanjut ( Family in Later Life )

Tn.Rosadi adalah kepala keluarga yang menikah dengan Ny.

Sa’adah, mereka mempunya 1 orang anak yang bernama Ny. Kaya yang

menikah dengan Tn. Suharto dan memiliki seorang anak yang bernama

Reki berusia 8 tahun. Ny.kaya, Tn. Suharto, dan Reki masih tinggal

bersama dirumah Tn. Rosadi dan Ny. Sa’adah.

12

Page 14: Shella Kedkel..

3. Family map (gambar)

Keterangan :

: laki – laki

: perempuan

: pasien

: tinggal serumah

: meninggal

13

Tn. Rosadi (65 th)[pasien]

Ny. Kaya (31 th)Tn. Suharto (35 th)

Reki (8 th)

Ny. Sa’adah (64 th)

Page 15: Shella Kedkel..

C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga

1. Masalah dalam organisasi keluarga : Dalam struktur keluarga kepala

keluarga adalah suami (pasien) yang saat ini sudah tidak bekerja dan istri

pasien sebagai ibu rumah tangga. Status ekonomi pasien menengah ke

bawah karena sudah tidak memiliki penghasilan dan hanya bergantung

daru sumbangan anak dan menantunya dan kadang tidak mencukupi

kebutuhan keluarga. Hal ini terkadang mempengaruhi tingkat kebutuhan

keluarga yang kian meningkat, mengakibatkan beberapa kebutuhan

keluarga ini tidak bisa terpenuhi secara maksimal. Masalah biaya keluarga

ini menjadi beban pikiran karena biaya hidup yang semakin lama semakin

tinggi. Kerukunan antar anggota keluarga terjalin dengan baik.

2. Masalah dalam fungsi biologis: Pasien memiliki riwayat penyakit

keluarga hipertensi. Saat ini pasien menderita penyakit hipertensi

kemungkinan karena genetik dari ayah pasien yang juga menderita

hipertensi dan saat ini telah meninggal.. Pola hidup pasien yang menunjang

faktor resiko terjadinya penyakit hipertensi. Kebiasaan makan sehari-hari

pasien banyak mengkonsumsi makanan tinggi garam seperti ikan asin

karena relatif terjangkau.

3. Masalah perilaku kesehatan : Pasien cukup mengerti akan pentingnya

kesehatan dan pemeliharaan kesehatan. Namun usaha dalam merubah

pola makan masih kurang karena pasien masih sering mangkonsumsi

makanan tinggi garam. Selain itu, pasien juga tidak pernah berolahraga

karena merasa kondisi fisiknya yang sudah tua.

D. Diagnosis Holistik (Multiaksial)

1. Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)

Pasien datang berobat ke Puskesmas karena walaupun jarak yang

cukup jauh dari rumah pasien namun dapat dijangkau dengan

menggunakan angkutan umum dan biaya yg murah. Pasien datang berobat

14

Page 16: Shella Kedkel..

dengan harapan rasa sakit yang dirasakan dapat berkurang dengan bantuan

dokter di puskesmas. Pasien memiliki kekhawatiran jika penyakitnya dapat

menjadi beban keluarga.

2. Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding)

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik di dapat kan hasil

pemeriksan tekanan dasar pasien 160/100 mmHg didapatkan pasien

diagnosis Hipertensi Grade II.

3. Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah

kesehatan pasien)

Pasien jarang kontrol ke puskesmas. Pasien berobat ke puskesmas

jika keluhannya sudah tidak mempan dengan istirahat dan obat yang dibeli

di warung. Pasien juga masih sering mengkonsumsi makan-makanan yang

tinggi garam seperti ikan asin serta mengandung penyedap rasa (tidak

menjaga pola makan sesuai diet penderita hipertensi). Pasien tidak paham

dengan diet untuk penderita hipertensi. Pasien juga tidak pernah

berolahraga. Saat ini, pasien sangat memikirkan mengenai biaya hidup

keluarga yang semakin meningkat sementara pasien hanya bergantung

kepada anak dan menantunya.

4. Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi

masalah kesehatan pasien)

Keluarga biasanya mengingatkan pasien untuk berobat, namun

tidak ada keluarga yang mengantar pasien untuk berobat. Selain itu

keluarga juga tidak memperhatikan pola makan pasien.

5. Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari

baik didalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)

Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki nilai skala satu, yaitu

dalam aktivitas kehidupan sehari-hari tidak ada kesulitan, dimana pasien

dapat hidup mandiri.

15

Page 17: Shella Kedkel..

16

Page 18: Shella Kedkel..

E. Rencana Pelaksanaan

Tabel 4 Rencana Penatalaksanaan

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil diharapkan Keterangan

Aspek personal

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit hipertensi membutuhkan pengobatan yang berkelanjutan dan memerlukan ketekunan berobat

Pasien dan keluarga

Pada saat kunjungan ke puskesmas

Pemahaman pasien tentang penyakit yang dideritanya dan pasien mau terus berobat

Bersedia

Aspek klinik Memberikan obat Hipertensi: Captopril 2 x 12,5 mgdanmenjelaskan fungsi obat dan cara konsumsinya

Pasien Pada saat kunjungan ke puskesmas

Pasien mampu meminum obat anti hipertensi secara teratur hingga mencapai tekanan darah stabil dan mencegah komplikasi

Bersedia

Aspek risiko internal

- Menganjurkan pasien merubah pola makan yang rendah garam dengan memberitahukan makanan apa yg boleh dimakan sesuai kebutuhan kalori pasien.- Menganjurkan pasien agar dapat mengendalikan stress. - Menganjurkan untuk latihan jasmani

Pasien dan keluarga

Pada saat kunjungan ke rumah pasien

Pasien menghindari makanan penyebab meningkat kadar tekanan darah

Bersedia

Aspek psikososial keluarga

- Menganjurkan keluarga memberi dukungan kepada pasien agar selalu menjaga kesehatannya dan selalu mengingatkan pasien untuk kontrol berobat. - Menganjurkan keluarga memberikan perhatian kepada pasien untuk mengurangi beban pikirannya

Pasien dan keluarga

Saat kunjungan ke rumah pasien(1x1 minggu)

Keluarga memberi perhatian lebih kepada pasien

Bersedia

Aspek fungsional

Menyarankan pasien untuk latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti : jalan kaki

Pasien dan keluarga

Saat kunjungan ke rumah pasien(1x1 minggu)

Kondisi tubuh pasien lebih sehat dan kuat, mencegah komplikasi

Bersedia

17

Page 19: Shella Kedkel..

18

Page 20: Shella Kedkel..

F. Prognosis

1. Ad vitam: dubia ad bonam

2. Ad sanationam: dubia ad bonam

3. Ad fungsionam: dubia ad bonam

19