SGD 11 BELECTIVE

SKENARIO Telah datang seorang laki-laki usia 55 tahun ke RS FK UISU dengan

keluhan utama bengkak pada kedua tungkai sejak 10 hari yang lalu, bengkak bertambah bila beraktifitas. Perut membesar sejak 10 hari ini, sesak nafas dialami sejak 10 hari ini dan sesak nafas bertambah bila OS beraktifitas. Kelopak mata bengkak saat bangun pagi . Riwayat sesak nafas pada waktu sedang tidur dimalam hari (+). Bila sesak os mengambil posisi setengah duduk. Riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang lalu. Tetapi Os berobat tidak teratur. Riwayat penyakit jantung dialami sejak 5 tahun jyang lalu. RPO : furosemide, captopril.

Key Word : Bangkak pada tungkai, perut membesar, sesak nafas, hipertensi. More info : sensorium : CM, TD 190/100 mmHg, nadi 96 x/menit, temp :

36,5 C. Pemeriksaan fisik : kepala : mata : palpebra superior edema (+), TVJ : R + 2 cmH2O, paru ; Ronchi basah basal (+), jantung mebesar sampai 2 cm lateral Linea Midclavicula sinistra, ascites (+), hati membesar 3 cm BAC, 2 cm BPX. Edema pretibial (+). Laboratorium : Hb 12,4 gr/dL, Leukosit 8600/mm3, protenuria (+2), ureum : 80 mg/dL kreatinin : 4 mg/dL. Foto torax : cardiomegali, edema paru.

KEYWORDBengkak pada tungkai Perut membesar sesak nafasHipertensi

KLARIFIKASI ISTILAHRonchi basah basal

suara tambahan yang dijumpai pada pemeriksaan fisik paru dimana suara nya seperti gelembung air

Palpebra superior edema pembengkakan pada bagian kelopak mata atas

Ascitespenumpukan cairan di dalam rongga peritoneal

Edema pretibia pembengkakan pada bagian tungkai bawah

IDENTIFIKASI MASALAH1. Apa yang menyebabkan bengkak pada tungkai , perut membesar dan hipertensi ?

2. Mengapa bengkak pada tungkai bertambah apabila melakukan aktifitas ?

3. Apa yang menyebabkan sesak nafas pada malam hari dan bila beraktifitas ?

4. Apa yang menyebabkan kelopak mata bengkak saat bangun pagi ?

5. adakah hubungan terapi yang tidak teratur dengan keluhan os sekarang ?6. Apa yang menyebakan hati membesar ?7. Adakah hubungan riwayat hipertensi dengan edema paru ?8. Mengapa ditemukannya proteinuria ?9. Mengapa ditemukan ureum dan kreatinin ? dan bagaimana nilai normalnya ?

ANALISA MASALAH1. Apa yang menyebabkan bengkak pada tungkai ,

perut membesar ?Jb : hipertensi beban sistolik ↑ kontraktilitas ↓hambatan pengosongan ventrikel COP ↓ beban jantung memberat CHF gagal pompa ventrikel kiri forward failure renal flow ↓ RAA ↑ aldosteron ↑ ADH ↑ retensi Na & H2O beraktifitas dipengaruhi gaya gravitasi cairan masuk ke ruang interstisial bengkak pada tungkai hipertensi beban sistolik ↑ kontraktilitas ↓hambatan pengosongan ventrikel COP ↓ beban jantung memberat CHF

gagal pompa ventrikel kanan tekanan

diastole bendungan atrium kanan

gagal pompa ventrikel kiri forward failure renal flow ↓ RAA ↑ aldosteron ↑ ADH ↑

retensi Na & H2Operut membesar

2. Mengapa bengkak pada tungkai bertambah apabila melakukan aktifitas ?

Jb : karena gaya gravitasi cairan menuju tempat terendah bengkak memberat saat aktifitas 3. Apa yang menyebabkan sesak nafas pada malam hari dan bila beraktifitas ?Jb : hipertensi beban sistolik ↑ kontraktilitas ↓hambatan pengosongan ventrikel COP ↓ beban jantung memberat CHF gagal pompa ventrikel kanan tekanan diastole bendungan atrium kanan bendungan vena sistemik hepatomegali & splenomegali mendesak diafragma sesak nafas hipertensi beban sistolik ↑ kontraktilitas ↓hambatan pengosongan ventrikel COP ↓ beban jantung memberat CHF gagal pompa ventrikel kiri backward failure LVED naik tekanan vena pulmonalis ↑ tekanan kapiler paru ↑ edema paru gangguan pertukaran gas aktifitas kebutuhan O2 ↑ dijaringan kompensasi pernafasan cepat & dangkal (sesak memberat)

4.Apa yang menyebabkan kelopak mata bengkak saat bangun pagi ?

Jb : hipertensi beban sistolik ↑ kontraktilitas ↓hambatan pengosongan ventrikel COP ↓ beban jantung memberat CHF gagal pompa ventrikel kiri forward failure renal flow ↓ RAA ↑ aldosteron ↑ ADH ↑ retensi Na & H2O akumulasi cairan di ruang kulit lunak kelopak mata bengkak 5. adakah hubungan terapi yang tidak teratur

dengan keluhan os sekarang ?Jb : riwayat hipertensi terapi hipertensi yang tidak teratur penyakit hipertensi tidak terkontrol keluhan yang semakin memburuk

6. Apa yang menyebakan hati membesar ?Jb : Fibrosis hati + distorsi parenkim hati yg luas Tahanan sisitem porta + pintas portosistemik (intra maupun ekstra hati Vasodilatasi makin berat hepatomegali7. Adakah hubungan riwayat hipertensi dengan edema paru ?Jb : ada, hipertensi beban sistolik ↑ kontraktilitas ↓hambatan pengosongan ventrikel COP ↓ beban jantung memberat CHF gagal pompa ventrikel kiri backward failure LVED naik tekanan vena pulmonalis ↑ tekanan kapiler paru ↑ edema paru 8. Mengapa ditemukannya proteinuria ?Jb : hipertensi beban sistolik ↑ kontraktilitas ↓hambatan pengosongan ventrikel COP ↓ beban jantung memberat CHF gagal pompa ventrikel kiri forward failure renal flow ↓ RAA ↑ aldosteron ↑ ADH ↑ reabsorbsi protein di tubulus proksimal protenuria 9. Mengapa ditemukan ureum dan kreatinin ? dan bagaimana nilai normalnya ?Jb : Ureum 10-50 mg/dL Kreatinin 0,5-1,5 mg/dL

Kriteria CHF

Generalisata Lokal

Edema

CHF e.c. Hipertensi with Renal insufisiensi

sensorium : CM, TD 190/100 mmHg, nadi 96 x/menit, temp : 36,5 C. Pemeriksaan fisik : kepala : mata : palpebra superior edema (+), TVJ : R + 2 cmH2O, paru ; Ronchi basah basal (+), jantung mebesar sampai 2 cm lateral Linea Midclavicula sinistra, ascites (+), hati membesar 3 cm BAC, 2 cm BPX.

Edema pretibial (+). Laboratorium : Hb 12,4 gr/dL, Leukosit 8600/mm3, protenuria (+2), ureum : 80 mg/dL kreatinin : 4 mg/dL. Foto torax :

cardiomegali, edema paru.

Riwayat :Hiperensi 20

tahunRPO

Furosemid, captopril

Berat bila beraktivitas

•Bengkak kedua tungkai•Perut membesar•Bengkak kelopak mata •Sesak nafas

Mapping concept

Os, laki-laki 55 thn

Hub dengan penyakit jantung

Edema pertama

LEARNING OBJECTIVEKriteria CHFPembengkakan pertama terjadi pada CHF

dan Renal insufisiensi Penyakit yang menyebabkan edemaEdema (defenisi, patofisiologiHubungan edema dengan penyakit jantungHipertensi yang menyebabkan penyakit

jantung

Edema Defenisi penimbunan cairan berlebihan di

antara sel-sel tubuh atau di dalam berbagai rongga tubuh

Edema

Edema

lokal

Edema

Generalisa

ta

Definisi• Edema is a pathologic process

edema bukan penyakit

• Definisi penumpukan cairan yang berlebihan di interstitial space

• Cardiac edema edema yang berasal dari proses gagal jantung kongestif

Klasifikasi1. Berdasarkan Distribusi:

- Local : pada beberapa bagian tubuh (cth: brain edema, pulmonary edema)

- Generalized : pada seluruh tubuh (cardiac edema, renal edema)

2. Berdasarkan Penyebab:- Cardiac Edema- Renal Edema- Hepatic Edema- Idiopathic Edema

2. Berdasarkan Gravitasi:- Recessive (Non-Pitting Edema)- Frank (Pitting) Edema

Frank (Pitting – Edema)By pressing finger firmly against the tissue for a few seconds, a dent can be produced. When the finger is withdrawn, the dent may persist for several minutes.

Edema pada tungkai bawah (1)

Penyebab KeteranganGagal jantung kongestif

Simetris, timbul sebelum asites

Perikarditis konstriktiva

Simetris, tetapi timbul setelah asites; TVJ meningkat

Sirosis Pertama asites, kemudian kaki bengkak; TVJ bisa normal atau meningkat

Obstruksi vena Biasanya unilateral, satu kaki lebih berat daripada sebelahnya; jari kaki tidak terlibat

Obstruksi limfe Satu sisi lebih berat dari sisi sebelahnya; jari kaki terlibat

Edema pada tungkai bawah (2)

Stasis Obesitas Kelainan neurologis; hilangnya pompa otot kaki

Dependen dan edema stasisEdema terutama pada tungkai yang paralisis

Sindroma Nefrotik Edema umumnya melibatkan wajah; TVJ normal pada penyebab bukan jantung

Kehamilan Tungkai kiri lebih berat daripada tungkai kanan

Faktor psikogenik Wanita muda pada kondisi stres; toleransi air yang abnormal

Edema karena panas Disebabkan oleh aldosterone-mediated Na+ dan retensi air

Obat-obatan Calcium antagonist, estrogen, NSAID, steroid

Approach to the patient

Generalized

Localized

or

HeartLiver

Kidney

Venous obstructionLymphatic obstruction

Pembengkakan pertama terjadi pada CHF dan Renal insufisiensi Edema perifer penumpukan cairan pada

kulit yang longgar (pembengkakan pergelangan kaki)

Hiponatremia & glomerulonefritis edema wajah & tangan berat jika berbaring

Gagal jantung edema sakral sesak nafas tidur harus disangga

Sirosis hati Ascites Edema obstruktif limfatik regio yg terkena

keras & menebal

↑tekanan osmotik kapiler

glomerulus

↑Fraksi filtrasi

Kontraksi arteriol eferen

↑ Angiotensin II

Kompensasi ↑ sekresi Renin oleh Aparatus

Jukstaglomerulus

↓aliran darah ke ginjal = ↑TD

↑ tonus simpatis

Rangsang Baroreseptor (Low-

presure baroreseptor, internal receptors)

↓VDAE

Mekanisme Edema Pada Gangguan Ginjal

Edema

Ginjal menahan air

ADH dilepaskan

Rangsang reseptor volume di pembuluh darah arteri besar

& hipotalamus aktivasi reseptor

Retensi Na di tubulus

Kontortus distal

Rangsang Adrenal lepaskan Aldosteron

↑reabsorbsi air di tubulus proksimal

Mekanisme Edema pada Gagal Jantung Kongestif

Retensi Na dan air oleh ginjal

Renin-angiotensin-aldosteron ↑

Pelepasan vasopresin ↑

Sistem saraf simpatis ↑

VDAE↓

Curah Jantung ↓

Gagal jantung Low-ouput

Resistensi vaskuler perifer

↓

Gagal jantung High-output

↓ kecepatan filtrasi glomerulus & reabsorbsi garam di tubulus proksimal

Retensi garam Retensi air

Aktivasi sistem vasokonstriktor & Antidiuresis (sistem renin-Angiotensin-

Aldosteron, saraf simpatis, ADH)Reaksi ↑ tonus saraf

simpatis adrenergik

Tubuh anggap seolah-olah

↓VDAE

Tahanan perifer ↓

Vasodilatasi makin berat

lanjut

Tahanan sisitem porta + pintas portosistemik (intra

maupun ekstra hati

Fibrosis hati + distorsi parenkim

hati yg luas Sirosis

Hepatis

Mekanisme Edema Pada Sirosis Hepatis

Edema