DIAGNOSIS DAN PENGELOLAAN PANKREATITIS AKUT-BERAT

HSA AbdurachmanHSA Abdurachman

Sub-Bag.Gastroentero-Hepatologi, Bag.I. Penyakit Dalam

Facultas Kedokteran Universitas Padjadjaran / RS Perjan Dr. Hasan Sadikin

B a n d u n g

Diajukan di

COURSE ON MEDICAL EMERGENCIES AND THERAPY (COMET)

Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan – V Bagian Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran UNPAD/RSU Dr. Hasan Sadikin

Bandung

10 - 12 April 2006

ABSTRAKPankreatitis Akut (PA) bervariasi mulai dari PA ringan (self-limiting), sampai PA bentuk berat (

Severe Acute Pancreatitis, SAP) disertai nekrosis yang dijumpai pada 15-20%. SAP mengakibatkan Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) dengan mortalitas 30-50% akibat gagal multiorgan (shock, gagal nafas, gagal ginjal dan perdarahan gastrointestinal) dan/atau adanya komplikasi lokal (nekrosis pankreas, abses atau pseudokista). Skoring menurut Ranson/Imrie 3 kriteria atau lebih, dan APACHE II lebih dari 8 menunjukkan SAP. Evaluasi CT scan Balthazar derajat D atau E menunjukkan luas nekrosis lebih dari 30%. Pada stratifikasi SAP dengan kriteria MODS dihitung berapa jumlah sistem organ yang mengalami kegagalan selama satu hari; skor bervariasi antara 0 dan 7.

Pengelolaan penderita SAP:1) SAP dirawat di ICU dibawah pengawasan intensivist dikelola secara terpadu dengan tim dokter multidisiplin termasuk dokter mahir ERCP, radiologi intervensi, dan bedah digestif. Perwatan SAP termasuk terapi suportif umum, resusitasi cairan dan ventilator. Monitoring ditujukan terhadap pemantauan volume intravaskuler. Jika meragukan, diagnosis SAP dapat dipastikan dari CT scan abdomen dengan kontras sesudah resusitasi cairan. 2) Pada pankreatitis nekrotikans pemberian antibiotika spektrum luas dengan kadar tinggi di pankreas untuk profilaksi dapat mengurangi kejadian infeksi. 3) Nutrisi enteral melalui rute jejunal perlu segera dimulai sesudah resusitasi awal. Nutrisi parenteral yang diperkaya dengan glutamine hanya diberikan jika nutrisi enteral gagal, perlu dipertahankan pengawasan gula darah yang optimal. 4) Jika USG- atau CT-guided fine needle aspiration pada jaringan nekrosis pankreas atau peripankreas menunjukkan adanya infeksi harus segera dipasang drain perkutan. Nekrosektomi operatif ditunda sampai minggu ke 2 atau ke 3 supaya area nekrotik telah terjadi demarkasi yang optimal. 5) SAP batu empedu dievaluasi dengan USG dan pemeriksaan biokimia darah. Pada SAP baik yang disertai maupun tanpa ikterus obstruktiva, perla dilakukan ERCP cito dalam 72 jam sesudah keluhan awal. Jika karena sesuatu sebab ERCP tidak dapat dikerjakan, drainase bilier dipertimbangkan untuk dilakukan dengan cara invasif yang minimal. Kolesistektomi dilakukan sesudah SAP teratasi dan sebelum dipulangkan. 6) Pada SAP strategi terapeutik yang ditujukan untuk memotong patogenesis SIRS masih dalam penelitian.

ABSTRACTAn episode of Acute Pancreatitis varies from a mild, transitory self-limiting illness to a rapidly

progressive severe disease (Severe Acute Pancreatitis, SAP) often necrotizing in up to 15-20% resulting in the Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS). A mortality rate of 30-50% is due to multi organ failure (shock, respiratory failure, renal failure and gastrointestinal bleeding) and/or local complications (pancreatic necrosis, abscess or pseudocyst). Assessment of severity using Ranson/Imrie score 3 or more, or APACHE II score 8 or more is designated as SAP. Balthazar CT evaluation of grade D and E in SAP is due to pancreatic necrosis more than 30%. In SAP stratification using MODS criteria organ system failure was noted daily; score variation between 0 - 7.

Management of the critically ill patients with SAP: 1) Patients with SAP should be admitted in ICU and cared for by an intensivist-led multidisciplinary team with physicians skilled in ERCP, interventional radiology, and digestive surgery. SAP patients require general supportive measures, early and aggressive fluid resuscitation with lung-protective ventilation. Monitoring is focused on intravascular volume assessment. In diagnostic uncertainty perform an abdominal CT scan with contrast after adequate fluid resuscitation. 2) Prophylactic broad-spectrum antibiotics with high level pancreatic concentration reduces infection rates in necrotizing pancreatitis. 3) Enteral nutrition through jejunal route, should be initiated after initial resuscitation. Parenteral nutrition enriched with glutamine only be used when enteral nutrition have failed, managed with strict glucemic control. 4) USG- or CT-guided fine needle aspiration of pancreatic or peripancreatic tissue showing infected necrosis should be drained percutaneously. Operative necrosectomy should be delayed 2-3 weeks. 5) Gallstones SAP evaluated with USG and biochemical tests. In gallstones SAP, with or without obstructive jaundice, urgent ERCP should be performed within 72 hrs of onset of symptoms. If ERCP cannot be accomplished, biliary drainage with minimally invasive surgery is considered. Cholecystectomy should be performed during the same hospital admission after SAP subsided.6) Therapeutic strategies in SAP directed toward interrupting the SIRS are still under investigations.

1

PENDAHULUAN

Pankreatitis Akut (PA) merupakan proses peradangan akut pada pancreas yang dapat

menyebar ke jaringan regional lainnya.1 PA adalah penyakit yang potensial letal dengan

gambaran klinik dan berat penyakit yang sangat bervariasi, kebanyakan kasus (80-90%)

adalah bentuk ringan, disebut pankreatitis interstitialis, dalam 3-5 hari membaik sendiri tanpa

intervensi (self-limited), mortalitas kurang dari 1%. PA bentuk berat ( Severe Acute

Pancreatitis, SAP) dijumpai pada 10-20% kasus PA, merupakan penyakit yang sangat

progresif dengan mortalitas 30-50% akibat gagal multiorgan (shock, gagal nafas, gagal ginjal

dan perdarahan gastrointestinal) dan/atau adanya komplikasi lokal (nekrosis pankreas, abses

atau pseudokista). Pada kasus-kasus SAP diperlukan pengelolaan intensif di ruangan intensif

dengan pendekatan multidisiplin yang melibatkan Bagian Ilmu Penyakit Dalam dengan

kompetensi Gastroenterologi/endoskopi intervensi, Unit Perawatan Intensif, Bagian Radiologi,

Bagian Bedah Digestif dan Bagian Anestesi.2-4

ETIOLOGI

Bermacam-macam penyebab PA tampak pada tabel 1 di bawah ini.

Tabel 1. Etiologi Pankreatitis Akut5

KolelitiasisAlkoholInfeksi:

Metabolik:

Trauma:

Obat-obatan:

Idiopatik

Parotitis, Coxsackie B, mikoplasma, askariasis, virus dengue, virus hepatitis (A,B,C), HIV, cytomegalovirus, virus varisela-zoster, virus Epstein-Barr, virus echoHiperkalsemia, hiperkilomikronemia, ketoasidosis diabetika, uremia, hipotermia, gravida trimester ketigaPostoperatif, trauma tumpul abdomen, pasca ERCPPoliarteritis nodosa, SLE, TTP, by-pass kardiopulmonalTiazid, furosemid, azatioprin, merkaptopurin, prokainamid, sulfonamid, eritromisin, tetrasiklin, metronidazol, L-asparaginase, parasetamol, salisilat, inhibitor ACE, losartan, propofol

2

Di negara barat sebanyak 80% kasus PA disebabkan oleh batu empedu (45%) dan

alkohol (35%). PA batu empedu terjadi akibat obstruksi temporer pada ampula Vateri oleh

batu kecil atau edema. PA batu empedu sering dijumpai pada usia 50-60 tahun, lebih sering

pada wanita dengan rasio 3:1. PA akibat alkohol biasanya terjadi pada usia kurang dari 40

tahun dan lebih sering pada laki-laki. Sebanyak 10% PA disebabkan oleh etiologi minor

lainnya dan pada 10% etiologi tidak diketahui atau idiopatik.5

PATOFISIOLOGI

Sebagai respons terhadap stimulasi sekretin setiap hari sekresi pankreas eksokrin

sebanyak 1500-2000 mL cairan dan 150-200 mmol HCO3- . Pankreas mensekresi enzim-enzim

digestif amilolitik, lipolitik dan proteolitik akibat stimulasi kolesistokinin atau kolinergik

muskarinik. Sekresi enzim proteolitik dalam bentuk prekursor inaktif (tripsinogen) akan

diubah menjadi tripsin oleh enterokinase yang disekresikan oleh mukosa duodenum. Tripsin

mengubah enzim prekursor proteolitik seperti kimotripsinogen, proelastase,

prokarboksipeptidase; selain itu juga mengaktivasi enzim lipolitik (mis. fosfolipase) dan

enzim amilolitik (mis. amilase). Pembentukan enzim prekursor, zimogen dan antitripsin,

melindungi pankreas dari otodigesti. PA timbul akibat kegagalan mekanisme pertahanan ini,

terjadi aktivasi enzim prekursor. Aktivasi enzim prekursor diawali oleh peningkatan kalsium

sitosolik di dalam sel asiner pankreas yang menyebabkan aktivasi enzim digestif intraseluler.

GAMBARAN KLINIK

Keluhan utama PA adalah: nyeri epigastrium yang menjalar ke punggung, samping

dada atau perut bawah. Rasa nyeri timbul bertahap, terasa terus menerus dapat ringan atau

tiba-tiba nyeri sekali. Setelah makan nyeri semakin bertambah, nyeri berkurang jika duduk

membungkuk atau jika tungkai ditekuk ke arah atas. Mual dan muntah ditemukan pada 90%.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan gejala sistemik seperti demam, takikardia, dan

hipotensi. Terdapat nyeri tekan seperti ada tahanan di epigastrium disertai nyeri lepas; bising

usus menurun. Adanya tanda Grey-Turner (warna merah ungu biru atau kecoklatan di samping

abdomen) atau tanda Cullen (warna kebiruan sekitar umbilikus) menandakan SAP dengan

perdarahan retroperitoneal, kematian terjadi pada 37%. Gejala ini jarang ditemukan, terjadi

pada 36-48 jam sejak awal keluhan. Jika teraba massa mungkin sudah terbentuk pseudokista.

3

Pada PA dapat terjadi efusi pleura. Perdarahan gastrointestinal pada PA dapat

disebabkan oleh erosi pseudokista ke dalam arteri lienalis (hemosuccus pancreaticus), atau

perdarahan berasal dari varises gastrik yang terjadi akibat trombosis vena lienalis.5

Perjalanan klinik SAP terdiri atas 2 fase. Fase pertama yaitu pada 2 minggu pertama

sejak awal keluhan, terjadi kerusakan pankreas yang mengakibatkan reaksi inflamasi lokal

diikuti aktivasi koagulasi, kinin, komplemen, dan kaskade fibrinolitik kemudian terjadi

pembebasan sitokin (TNF-", IL-1, IL-6, IL-8, Platelet Activating Factor-PAF) dan metabolit

oksigen reaktif. Seluruh kejadian ini menimbulkan manifestasi inflamasi sistemik (Systemic

Inflammatory Response Syndrome, SIRS) seperti permeabilitas kapiler meningkat,

vasodilatasi, dan gagal sirkulasi sehingga terjadi shock, gagal ginjal akut serta Acute

Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Kerusakan beberapa organ ini disebut Multiple

Organ Dysfunction Syndrome (MODS).6 Secara bersamaan, nekrosis pankreas timbul dalam 4

hari pertama sejak keluhan awal. Penting untuk dipahami bahwa SIRS yang timbul pada fase

awal SAP dapat dijumpai tanpa adanya nekrosis pankreas, CT scan pada kasus SAP dengan

MODS kebanyakan menunjukkan adanya nekrosis pankreas. Pada fase kedua yaitu minggu

kedua atau ketiga, keadaan umum akan semakin mundur, biasanya akibat infeksi sekunder

pada area nekrosis baik di pankreas maupun pada jaringan peripankreas. Infeksi sekunder

terjadi pada 40-70% SAP dengan nekrosis pankreas. Risiko infeksi meningkat sejalan dengan

meluasnya area nekrotik intra dan ekstra pankreas. Nekrosis pankreas merupakan faktor risiko

utama pada gagal multiorgan dengan sepsis, komplikasi SAP ini mengakibatkan mortalitas

yang tinggi.7

Infeksi pada pankreas yang nekrotik terjadi selama fase kedua perjalanan penyakit,

seringkali pada minggu kedua dan ketiga sejak keluhan awal. Infeksi dilaporkan dijumpai

pada 40-70% PA nekrotikans. Risiko infeksi sejalan dengan luasnya proses nekrosis intra dan

ekstra pankreatis. Pada SAP walaupun sudah mendapat antibiotika profilaksis, infeksi

pankreas tetap merupakan faktor risiko mayor. Sepsis terjadi akibat translokasi bakteri gram

negatif dari dalam usus yaitu E. coli, K. pneumoniae, atau Pseudomonas sp., sedangkan

MODS yang terjadi akibat sepsis merupakan komplikasi yang potensial fatal dengan

mortalitas sebesar 20-50%.7

4

Secara klinis diagnosis banding yang perlu dipertimbangkan adalah perforasi, infark

atau iskemi viskus; obstruksi usus, kolesistitis, kolik bilier atau renal, pnemonia, infark

miokard, anerisma disekans atau emboli paru5.

DIAGNOSIS

Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik, untuk menegakkan diagnosis PA diperlukan

pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan darah, urin dan radiologik.

Pemeriksaan darah

Diagnosis PA ditunjang oleh peningkatan aktivitas enzim amilase lebih dari tiga kali

batas atas nilai normal. Amilase meningkat dalam 2-3 jam sejak keluhan sakit di epigastrium,

mencapai puncaknya pada jam ke 12-24 dan akan menetap tinggi untuk 3-5 hari; jika setelah 5

hari masih tetap tinggi dicurigai adanya pseudokista pancreas.1,5,8-11

Pada PA lipase serum meningkat dalam 4-8 jam, mencapai puncak pada pada 24 jam sampai

lebih dari 2 kali batas atas nilai normalnya, dan tetap tinggi selama 10-14 hari. Lipase

mempunyai nilai spesifisitas serta sensitivitas lebih tinggi karena lipase hanya disekresi oleh

pankreas dan paruh waktunya lebih panjang dibanding amylase.1,5,8-11 Tingginya nilai amilase

dan lipase tidak menunjukkan tingkat beratnya PA. Amilase dan lipase serum tidak perlu

diperiksa setiap hari karena besarnya nilai aktivitas enzim tersebut tidak ada korelasi dengan

perbaikan atau prognosis PA.8,12

Kadar C Reactive Protein (CRP) merupakan baku emas prediksi beratnya PA, berguna

untuk memantau perjalanan penyakit dengan sensitivitas dan spesifisitas 80%.13 CRP adalah

mediator inflamasi non-spesifik yang diproduksi oleh hepatosit akibat induksi sitokin Il-6.

Pada SAP ditemukan CRP >210 mg/L pada hari 2, 3 atau 4, atau kadar >120 mg/L pada akhir

minggu pertama.

Analisis gas darah menunjukkan hipoksia, hipokapnia, dan asidosis laktat. Dapat

dijumpai hipokalsemia, hipomagnesemia, hiperglikemia, hiperbilirubinemia, peningkatan

enzim LDH-AST-ALP, hiperlipidemia dan hipalbuminemia yang jika kurang dari 30 g/L

menunjukkan prognosis buruk, terjadi pada 10% kasus. Pada awal SAP dapat dijumpai

lekositosis ≥15.000/mm3 dan hematokrit ≥ 50%.5

5

Pemeriksaan urin

Kira-kira 25% amilase plasma dikeluarkan melalui ginjal. Diagnostik PA pada

penderita yang baru datang pada hari ke 2 atau 3 sesudah keluhan muncul dapat dibantu

dengan pemeriksaan amilase urin, nilai >750 IU/L (normal 10-300 IU/L) pertanda adanya PA.

Pemeriksaan radiologik

Nilai utama foto polos abdomen adalah menyingkirkan penyakit lain terutama

perforasi organ viskus. Selain itu, foto polos abdomen dapat menunjukkan tanda ileus umum

atau lokal pada duodenum atau jejeunum (sentinel loop); atau colon cut off dan renal halo.

Pembengkakan pankreas atau pseudokista dapat mendorong pankreas ke arah anterior dan

kurva duodenum melebar. Kalsifikasi pankreas hanya terjadi pada pankreatitis kronik.

Dengan USG abdomen pankreas tidak dapat dideteksi pada 50% kasus akibat gas di

dalam usus; akan tetapi, dengan USG dapat dideteksi adanya asites, kolelitiasis, dilatasi duktus

biliaris atau abses pankreas atau pseudokista2. ERCP merupakan cara paling baik untuk

diagnostik dan terapi PA akibat batu empedu. Magnetic resonance cholangiopancreatography

(MRCP) merupakan pemeriksaan non-invasif untuk visualisasi sistem bilier jika ERCP gagal

atau tidak dapat dikerjakan.CT Scan abdomen pada SAP merupakan baku emas diagnostik nekrosis pankreas dan koleksi cairan peripankreas. Pemeriksaan ini

dilakukan antara 3-10 hari sejak awal keluhan. Skor menurut Balthazar (tabel 2), digunakan untuk prediksi keparahan PA berdasarkan gambaran CT

Scan abdomen.8

Tabel 2. Kriteria gradasi PA berdasarkan CT scan menurut Balthazar14

Tingkat Deskripsi

AB

C

D

E

Pankreas normalPankreas membesar fokal atau difus, bentuk ireguler, tidak ada radang peripankreasDitemukan kelainan seperti pada B disertai radang peripankreas dan nekrosis pada < 30% pankreasDitemukan kelainan seperti pada C disertai sekuestrasi cairan tunggal dan nekrosis pada 30-50% pankreasDitemukan kelainan seperti pada C disertai sekuestrasi cairan ekstensif, abses pankreas dan nekrosis pada > 50% pancreas

PENGELOLAAN

6

Dalam dasawarsa terakhir mortalitas SAP menurun menjadi 10-20%. Meskipun

mortalitas SAP secara keseluruhan tampaknya berkurang, angka kematian dini bervariasi

antara 10-85% bergantung kepada perbedaan yang menyangkut sistem kesehatan, masalah

sosio-ekonomi, seleksi penderita, atau pola sistem rujukan tiap pusat pelayanan kesehatan.

Pengelolaan PA secara garis besar terdiri atas tiga tahapan yang saling tumpang-tindih:

1) Pengelolaan awal; 2) Stratifikasi beratnya penyakit yang kemudian dikelola sesuai keadaan,

dan penilaian etiologi bersamaan dengan terapinya; dan 3) Deteksi dan pengelolaan

komplikasi pada kasus SAP.10,15

Gambar 1. Tahapan pengelolaan pankreatitis akut11

1. Pengelolaan awal

Diduga PA ringan

Penilaian etiologik

PengelolaanDi ruangan

Pengelolaandi HCU/ICU

CT scan? ERCP

Rujukan ke Unit / Tim spesialis

Pemantauan komplikasi

EradikasiBatu empedu

7

Penanggulangan Faktor etiologi lain

Diagnosis PA

StratifikasiBeratnya PA

son

Pengelolaan komplikasi

Diduga PA berat

Pengelolaan awal dilakukan dengan pemantauan keadaan umum, tekanan darah, nadi,

suhu; cairan resusitasi, pengawasan kardiopulmonal dan produksi urin; penanggulangan rasa

nyeri; dan dipuasakan. Untuk mengurangi rasa nyeri biasanya diberikan petidin parenteral,

pada kasus dengan nyeri yang hebat diberikan narkotik epidural atau analgetik lokal. Tujuan

utama pengelolaan awal adalah:

1) memberikan terapi suportif dan mengatasi komplikasi khusus yang ada

2) mengatasi beratnya inflamasi pankreas dan nekrosis, serta mengatasi SIRS dengan

memotong jalur patogenesisnya

Penderita SAP sebaiknya di rawat di ruang rawat intensif untuk perawatan suportif yang

maksimal. Karena komplikasi dapat timbul setiap saat maka penilaian ulang secara berkala

dilaksanakan sesering mungkin dengan pemantauan berkesinambungan. Terapi suportif yang

terpenting adalah segera memberikan cairan intravena dalam jumlah adekuat, terapi oksigen,

kalau perlu alat bantu nafas.8

2. Stratifikasi beratnya penyakit

Untuk menentukan stratifikasi PA terdapat beberapa sistem skoring prognostik

berdasarkan kriteria klinis, biokimia dan radiologik. Sistem skoring menurut Ranson/Imrie

menggunakan 11 tanda prognostik (tabel 3); 3 kriteria atau lebih menunjukkan SAP.1,5,8

Dengan kriteria ini penilaian beratnya PA baru diperoleh lengkap setelah 48 jam sejak

penderita dirawat di rumah sakit.

Tabel 3. Kriteria prognostik menurut Ranson/Imrie1,5,8

Mulai dirawat/diagnosis Selama 48 jam pertama

Usia > 55 tahunLekosit > 16.000/mm3

Glukosa > 200 mg/dLLDH > 350 IU/LAST > 250 IU/L

Hematokrit turun > 10 mg/dLBUN meningkat > 5 mgdLKalsium < 8 mg/dLpaO2 < 60 mmHgDefisit basa > 4 mg/dLAlbumin < 3 g/dL

8

Jika menggunakan kriteria APACHE II (tabel 4) maka prediksi diperoleh pada 24 jam

pertama perawatan. Skor 8 atau lebih menurut APACHE II menandakan SAP.13,16

Tabel 4. APACHE II Scoring system13

Acute Physiology Score

High normal range Low normal range

Variable +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Temperature 0CMAP mmHgHeart rate/minRespiratory rateOxygenation mmHgArterial pHSerum Na mmol/LSerum K mmol/LSerum CreatinineDouble score for ARFPCV %WBC count x103/mm3

>41>160>180>50>500>7.7>180>7>3.5

>60>40

39-40.5130-159140-17935-49350-4997.6-7.69160-1796-6.92-3.4

110-129110-139

200-349

155-159

1.5-1.9

50-59.920-39.9

38.5-38.9

25-34

7.5-7.39150-1545.5-5.9

46-49.915-19.9

36-38.470-10970-10912-24<2007.33-7.49130-1493.5-5.40.6-1.4

30-45.93-14.9

34-35.9

10-11

3-3.4

32-33.950-6955-696-9

7.25-7.32120-1292.5-2.0<0.6

20-29.91-2.9

30-31.9

40-54

7.15-7.24111-119

<29.9<49<39<5

<7.15<110<2.5

<20<1

Stratifikasi beratnya PA dengan menggunakan kriteria MODS tampak pada tabel 5.

Dihitung berapa jumlah sistem organ yang mengalami kegagalan selama satu hari; skor

bervariasi antara 0 dan 7.17

Untuk prediksi tingkat keparahan PA/diagnostik baku emas SAP adalah berdasarkan

gambaran CT Scan abdomen dengan menggunakan skor menurut Balthazar seperti yang telah

diutarakan dan dapat disimak pada tabel 2 di atas.

Penilaian etiologi dan Pengelolaannya

Etiologi PA menentukan pengobatan selanjutnya, karena itu penilaian etiologi sangat

diperlukan pada setiap kasus PA. USG abdomen digunakan untuk deteksi batu empedu dan

dilatasi saluran empedu. Pada pankreatitis batu empedu dengan komplikasi cholangitis,

dekompresi bilier dengan ERCP darurat disertai/tanpa sfingterotomi dapat mengurangi

komplikasi dan mortalitas.8

Tabel 5. Kriteria untuk Gagal Sistem Multi Organ18

9

Sistem Organ Kriteria

Kardiovaskuler

Pulmonal

RenalNerologikHematologik

Hepatik

Gastrointestinal

MAP ≤ 50 mmTDsistolik >100mmHg dengan vasoaktifNadi ≤ 50/menTakikardi/fibrilasi ventrikulerCardiac arrestAMIRespirasi ≤ 5/men atau ≥ 50/menVentilator ≥ 3 hariKreatinin ≥ 3.5 mg%Glasgow Coma Scale ¾ 6Hematokrit ≤ 20%Lekosit ≤ 300/mm3

Trombosit ≤ 50.000/ mm3

DICBilirubin ≥ 3.5 mg%ALT > 100 U/LPerdarahan Ulkus stres transfusi > 2 unit darah

Pengelolaan SAP

Nilai pemberian antibiotika profilaksis pada SAP telah menjadi bahan perdebatan

untuk lebih dari setengah abad. Suatu meta-analisis menganjurkan pemberian antibiotika

profilaksis pada SAP, dalam hal ini untuk mengurangi komplikasi sepsis akibat pankreatitis

nekrotikans karena saat ini kejadian nekrosisnya sendiri tidak dapat dicegah.10 Antibiotika

spektrum luas yang diberikan pada SAP nekrotikans dan abses pankreas dapat mengurangi

mortalitas SAP fase kedua. Mortalitas pada SAP dengan pankreatitis nekrotikans dan sepsis

berkisar antara 20-80%, jika disertai MODS mortalitas mencapai 100%. Diberikan antibiotika

dengan konsentrasi tinggi di dalam jaringan pankreas seperti gol. Imipenem atau Meropenem

iv 500 mg tiap 8 jam selama selama 7-10 hari. 5,10,19,20

Pada SAP dengan nekrosis dan secara klinis menunjukkan tanda-tanda sepsis perlu

ditentukan apakah nekrosis pankreas steril atau terinfeksi. Untuk itu dapat dibantu dengan CT

scan yaitu adanya gambaran gas di daerah retroperitoneal, atau terbukti adanya bakteri pada

aspirat yang diperoleh dari aspirasi area nekrosis.

10

Aspirasi area nekrosis merupakan cara diagnostik yang tepat, aman, dan dapat

dipercaya untuk identifikasi nekrosis terinfeksi, dilakukan dengan tuntunan CT atau USG.

Cara ini menggantikan intervensi bedah (nekrosektomi) dini, karena nekrosektomi dini

(dikerjakan dalam 72 jam sejak onset PA) mengakibatkan mortalitas 56-65%. Operasi yang

ditunda untuk dilakukan di kemudian hari (minimal 12 hari sejak awal keluhan) mortalitasnya

27%. Pertimbangan menunda saat nekrosektomi selambat mungkin adalah untuk mengurangi

risiko perdarahan dan menghindarkan gangguan pankreas endokrin/eksokrin pasca operasi;

saat optimal adalah 3 – 4 minggu sejak onset PA. Dengan aspirasi perkutan mortalitas

pankreatitis nekrotikans terinfeksi ditekan sampai 20%. Pengelolaan nekrosis terinfeksi harus

langsung ditujukan untuk evakuasi jaringan nekrotik tersebut. Penderita SAP dapat segera

memburuk menjadi kritis dalam hitungan jam atau beberapa hari sejak onset PA.14

Selama ini diyakini bahwa nutrisi enteral akan memperberat PA akibat stimulasi dan

sekresi enzim pankreas. Banyak penelitian menunjukkan bahwa nutrisi enteral pada SAP

memberikan beberapa keuntungan potensial dibanding nutrisi parenteral seperti mengurang

translokasi bakteri, memperbaiki aliran darah usus, dan mempertahankan imunitas mukosa

usus. Translokasi bakteri mengakibatkan infeksi pada pankreas yang nekrotik Walaupun

pemberian nutrisi enteral belum diketahui dapat mengurangi kematian tetapi terbukti dapat

mengurangi komplikasi. Nutrisi enteral melalui pipa jejunum dianjurkan diberikan pada awal

pengelolaan. Pemberian nutrisi parenteral pada SAP dipertimbangkan jika nutrisi tidak dapat

diberikan secara enteral, nutrisi parenteral harus disertai pengawasan kadar gula darah yang

ketat. Nutrisi parenteral dengan cairan isonitrogen yang diperkaya dengan glutamine diketahui

bermanfaat bagi penderita dalam keadaan kritis, kadar CRP dan Il-8 menurun sedang kadar

albumin meningkat. Pemberian ’immune-enhancing enteral nutrition’ dan probiotik pada SAP

masih perlu penelitian lebih lanjut.2

Indikasi intervensi Bedah

Pada SAP dengan nekrosis dan klinis menunjukkan sepsis yaitu eksaserbasi gejala

klinik seperti tiba-tiba terjadi panas tinggi, nyeri perut semakin hebat, dsb; terdapat perubahan

hasil laboratorium seperti hitung jenis lekosit bergeser ke kiri atau ditemukan sel-sel muda,

CRP jadi tambah meningkat, dsb; skor stratifikasi (APACHE II) meningkat; atau biakan darah

positif, maka perlu ditentukan apakah nekrosis pankreas steril atau terinfeksi.

11

Pada pankreas terinfeksi, CT scan menunjukkan adanya gambaran gas di daerah

retroperitoneal atau terbukti adanya bakteri pada aspirat yang diperoleh dari aspirasi area

nekrosis. Aspirasi area nekrosis merupakan cara diagnostik yang tepat, aman, dan dapat

dipercaya untuk identifikasi nekrosis terinfeksi, dilakukan dengan tuntunan CT atau USG.

Cara ini menggantikan intervensi bedah (nekrosektomi) dini, karena nekrosektomi dini

(dikerjakan dalam 72 jam sejak onset PA) mengakibatkan mortalitas 56-65%. Operasi yang

ditunda untuk dilakukan di kemudian hari (minimal 12 hari sejak awal keluhan) mortalitasnya

27%. Pertimbangan menunda saat nekrosektomi selambat mungkin adalah untuk mengurangi

risiko perdarahan dan menghindarkan gangguan pankreas endokrin/eksokrin pasca operasi;

saat optimal adalah 3 – 4 minggu sejak onset PA. Dengan aspirasi perkutan mortalitas

pankreatitis nekrotikans terinfeksi dapat ditekan sampai 20%. Pada nekrosis yang terinfeksi

pengelolaan harus langsung ditujukan untuk evakuasi mekanik jaringan nekrotik tersebut.

Penderita SAP dapat segera memburuk menjadi kritis dalam hitungan jam atau beberapa hari

sejak onset penyakit.14 Intervensi bedah untuk kasus nekrosis non-infeksi masih kontroversial.

Kebanyakan kasus nekrosis-noninfeksi akan mengalami perbaikan sendiri, indikasi operasi

terbatas pada kasus dengan disfungsi organ atau kasus terapi konservatif tanpa perbaikan.

Ditinjau dari segi mortalitas, lavase peritoneal kontinu secara tertutup ataupun terbuka

menunjukkan hasil lebih baik dibandingkan drainase tertutup dengan kateter. Penggunaan

continuous hemodiafiltration (CHDF) dan pemberian proteinase inhibitor disertai antibiotik

spektrum luas pernah dilaporkan pada pengelolaan SAP nekrotikans dapat mengurangi

mortalitas.5

Pada SAP batu empedu sering terjadi pankreatitis ulang, oleh karena itu setelah proses

inflamasi berlalu, dianjurkan untuk dilakukan kolesistektomi pada saat perawatan yang sama

sebelum penderita dipulangkan5. Pada beberapa kasus abses pankreas dapat diatasi dengan

drainase perkutan, jika dinilai gagal perlu segera dilakukan drainase terbuka,

Psedokista pankreas dengan keluhan klinis, komplikasi, atau kista semakin membesar

merupakan indikasi absolut untuk intervensi bedah terapetik; sedangkan ukuran kista yang

besar misalnya 6 cm atau lebih merupakan indikasi relatif untuk intervensi bedah terapetik.

Akan tetapi, jika setelah 6 minggu drainase perkutan tidak menunjukkan perbaikan perlu

dipertimbangkan intervensi bedah5.

12

3. Pengelolaan komplikasi

Komplikasi yang dapat menyertai SAP dapat disimak pada tabel 6 di bawah ini.

Tabel 6. Komplikasi yang menyertai SAP berat5

Lokal Pankreatik: nekrosis, abses, pseudokista Asites Retroperitoneal: abses, perdarahan Trombosis vena: v.lienalis, v.renalis, atau v.portaSistemik Pulmonal: efusi, khilotoraks, ARDS, atelektasis, abses mediastinal Kardiovaskuler: hipotensi, shock, efusi perikard Disseminated intravascular Gastrointestinal: ulkus stres, ulkus peptikum, ileus, perdarahan varises esofagus Renal: gagal ginjal akut Susunan Saraf Pusat: ensefalopati, kejang, psikosis Kulit: nodul subkutan

Nekrosis pankreas merupakan area parenkim pankreas yang sudah rusak, sering

disertai nekrosis lemak peripankreas. Abses pankreas merupakan koleksi pus intraabdomen

disekitar pankreas, tidak mengandung pankreas yang nekrosis, dibedakan dari pankreas

nekrosis yang terinfeksi.

Abses pankreas perlu drainase dan antibiotika. Pseudokista terjadi paling cepat pada

sakit minggu keempat pada 4% PA. Adanya dinding pseudokista yang terdiri atas jaringan

granulasi atau jaringan ikat membedakan pseudokista dari area koleksi cairan akut.

Pseudokista berisi cairan yang kaya dengan enzim pankreas, biasanya steril.1 Pada 70% kasus

pseudokista mengecil spontan, pada 30% timbul komplikasi seperti makin besar, ruptura atau

perdarahan, sehingga perlu dilakukan drainase endoskopik, perkutan, atau bedah. Asites

pankreatik diterapi dengan infus somatostatin atau octeotride selama 9 hari.

Gagal nafas dapat disebabkan oleh ARDS, gerakan diafragma terhambat, atelektase,

atau efusi pleura. Perlu diberikan oksigen dan ventilasi mekanis. Gagal ginjal diatasi secara

konvensional. Varises esofagus timbul karena hipertensi portal akibat trombosis vena lienalis2.

13

Terapi yang ditujukan untuk memotong alur patogenesis proses inflamasi seperti anti

mediator: TNF-α, Il-1ß, Il-6, Il-8, PAF dan caspase-1 belum ditunjang oleh data penelitian

pada manusia. Berbagai antiprotease dan obat-obat antisekretori termasuk aprotinin, glukagon,

antikolinergik, dan fresh frozen plasma ternyata kurang efektif pada pengelolaan SAP.

Pemberian antiprotease mutakhir (gabexate mesilate) dan terapi antisekretori seperti

somatostatin atau octreotide dilaporkan dapat mengurangi komplikasi tetapi tidak mengurangi

angka mortalitas.10,16

KESIMPULAN

Pankreatitis akut menyajikan spektrum penyakit yang bervariasi, sebagian besar bentuk

ringan, membaik sendiri dan sebagian kecil merupakan penyakit yang sangat progresif

menjadi fulminan mengakibatkan MODS, tanpa atau disertai dengan sepsis meyebabkan

mortalitas yang tinggi. Diagnosis ditegakkan secara klinis, laboratoris, USG dan/atau CT scan

dengan kontras. Perawatan dan pengelolaan SAP secara terpadu di ICU oleh Tim

multidisiplin. Terapi suportif umum terdiri atas resusitasi cairan, bantuan nafas dan nutrisi

adekuat. Antibiotika profilaksis dapat dicoba diberikan; pada nekrosis pankreas yang secara

klinis disertai tanda sepsis perlu aspirasi perkutan, jika terbukti ada infeksi diberikan

antibiotika disertai drainase abses perkutan. Nekrosektomi ditunda sampai minggu ke 3 atau 4.

Pada SAP batu empedu dilakukan endoskopi intervensi (ERCP) untuk membebaskan saluran

empedu dari batu saluran empedu. Setelah SAP perbaikan kolesistektomi dikerjakan pada saat

perawatan yang sama sebelum penderita dipulangkan.

KEPUSTAKAAN

1. Bradley EL III: The necessity for a clinical classification of acute pancreatitis.: The Atlanta

System. In: Bradley EL III (Ed.): Acute pancreatitis. Diagnosis and therapy. New York,

Raven Press, 1994, p. 27-34

2. NathensAB, Curtis JR, Beale RJ, Cook DJ, Moreno RP, Romand JA, Skerrett SJ, Stapleton

RD, Ware LB, Waldmann CS: Management of the critically ill patients with severe acute

pancreatitis. Crit Care Med 2004; 32: 2524-2536

3. Renzulli P, Jakob SM, Tauber M, Candinas D, Gloor S: Severe Acute Pancreatitis: Case-

oriented discussion of interidisciplinary management. Pancreatology 2005; 5: 145-156

14

4. Werner J, Feuerbach S, Uhl W, Buchler MW: Management of acute pancreatitis : from

surgery to interventional intensive care. Gut 2005; 426-436

5. Baker S. Diagnosis and management of acute pancreatitis. Crit Care Resusc. 2004; 6: 17-27

6. Bhatia M, Wong FL, Cao Y, Lau HY, Huang J, Puneet P, Chavali L: Pathophysiology of

acute pancreatitis. Pancraetology 2006; 5: 132-144

7. Lankisch PG, Pflichthoffer D, Lechnic D: No strict correlation between necrosis and organ

failure in acute pancreatitis.Panreas 2000; 20: 319-322

8. Thota PN, Conwell, DL: Acute pancreatitis. The Cleveland Clinic. Disease Management

Project, April 8, 2005.

http://www.clevelandclinicmeded.com/diseasemanagment/gastro/pancreaticdisorders/pancreat

9. Banks PA. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 1997; 92: 377-386

10. Mayumi T, Ura H, Arata S, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for acute

pancreatitis: proposals. Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002; 9: 413-422

11. UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of acute

pancreatitis. Gut. 2005; 54: 1-9

12. Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. A critical evaluation of laboratory tests in acute

pacreatitis. Am j Gastroenterol. 2002; 97: 1309-1318

13. Werner J, Hartwig W, Uhl W, Muller C, Buchler MW. Useful markers for predicting

severity and monitoring progression of pancreatitis. Pancreatology 2003; 3: 115-127

14. Balthazar EJ: Acute pancreatitis: assessment with clinical and CT evaluation. Radiology

2002; 223: 603-613

15. Lin Y, Takamoshi A, Ohno Y, Kawamura T, Ogawa M, Hirota M. Nationwide

epidemiological survey of acute pancreatitis in Japan. In: Annual report of Research

Committee on Epidemiological of Intractable Diseases. The Ministry of Health and Welfare of

Japan, Tokyo, 2000, pp. 72-78

16. Dervenis C: Assessment of severity and management of acute pancreatitis based on

Santorini Consensus Conference Report. J Pancr, 2000; 1(4): 178-182

17. Tran DD, Cuesta MA: Evaluation of severity in patients with acute pancreatitis. Am J

Gastroent 1992; 87: 604-608

18. Uhl W, Warshaw A, Imrie C, Bassi C, McKay CJ, Lankisch PG, Carter R: IAP guidelines

for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology 2002; 2: 565-573

15

19. Golub R, Siddiqi F, Pohl D: Role of antibiotics in acute pancreatitis: A meta-analysis. J

Gastro Surg, 1998; 2: 496-503

20. Menchise A, Manes G, Rabitti PG, Pacelli L, Balzano A, Uomo G: Timing of antibiotic

prophylaxis on septic complications in acute pancreatitis: results of a controlled randomized

study with meropenem. JPG J Pancreas (Online) 2004; 5(5 suppl): 418-419

16