E ·c :Si! '6 C> c ~ C> c ~ m .c c m ·u c el: ....: c m ·c, m a:ı --ı: Q)

E ı: -~

~ ~ Q)

~ <il

~ es ..... o =::::: .s ~ -: 1::

~

HEALTH CERTIFICATE FOR FISH FISHERY PRODUCT INTENDED FOR HUMAN CONSUMPTION EXPORTED TO THE REPUBLIC OF INDONESIA SERTIFIKAT KESEHATAN iKAN DAN PRODUK PERIKANAN UNTUK TUJUAN

KONSUMSI MANUSIA YANG DIEKSPOR KE REPUBLIK INDONESIA

1.1. Number of Certificate I 1.2. lndonesian Register Number I 1.3. lndonesian lmport License Numberf Nomor Sertifıkat: Nomor Register lndonesia: Nomor izin Pemasukan Hasil Parikanan

lndonasia:

1.4. Center/National Competent Authority I otoritas Kompetan Nasional: SERVICIO NACIONAL DE PESCA Y ACUICULTURA Loca/ Competent Auttıority lssued I Diterbitkan oleh otoritas Kompetan Lokal:

1.5. Consignor I Pangirim : 1.6. Consignee /Penerima : Name/Nama: Name/Nama:

Address /Alamat : Address /Alamat :

Post code I Koda pos: Post code I Koda pos:

Talp/fax/e-mail: Telp/fax/e-mail:

1. 7. Country of origin I Negara asal : 1

Region of origin I Wilayah asal : 1

Approval number I Nomor approval : 1

Name of Manufacturing plant /Nama Unit Pengolahan : 1

Address I Alamat : 1

1.8. Place of Loading I Tampat Muat Barang 1.9. Date of Departu1'9 I Tanggal Kaberangkata

1 1 1

1.1 O. Means of transport I Alat transportasi yang digunakan :

D Aeroplane I Pesawat D Ship I Kapa/ Laut D Road Vehicle I Angkutan Darat D others I Lainya

ldentification of Transport /ldantifikasi Transporti : 1

Transport route and methods I Rute perjalanan dan cara pengangkutan : 1

1.11.a. Description of Commodity I Rincian jenis komoditas atau hasil peri kanan:

1

b. Commodity Code (HS Code) I Koda HS : 1

c. Quantity I Jumlah barang : 1

1.12. ldenüfication of Commodities / ldentifikasi Komoditas : 1

a. D Cultured I Hasil Budidaya b. D Wild I Hasil Tangkapan

c. Scientific Name/ Nama llmiah : 1 1

d. Common Name/ Nama Dagang : 1

a. Type of Tf98tment I Bantuk : 1

1.13. Temperature of Product I Suhu Produk 1.13. Number of Package /Jumlah Kemasan :

D Ambient I Suhu Ruang

1

D Chilled I Sagar

D Frozen I Baku

1.14. ldentity of Container / ldantitas Kontainer : 1. 15. Type of Packaging I Jenis Kemasan :

1 1 1

1.16. Pwposes /Tujuan atau Maksud :

O Raw material tor fish canning industry I Bahan baku industri pengalengan ikan O Raw material of Fish industry tor re-export I Bahan baku industri untuk diekspor kembali O Raw material tor traditional processing I Bahan baku pengolahan tradisional O Fortification and food enrichment raw material I Bahan baku foritifıkasi (pengkayaan makanan) O Consumption of hotel, restaurant, and modem market I Konsumsi hotel, restoran, dan pasar modern O Others /Lainya

1.17. Validity Pariod /Masa berlaku : [

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1.7. Country of origin / Negara asal :

Region of origin / Wilayah asal :

Approval numbre / Nomor approval :

Name of Manufacturing plant / Nama Unit Pengolahan :

Address / Alamat :

11. Health Attestation I Pemyataan Kesehatan Health Certificate Number I Nomor Sertifikat Kesehatan

1

il. Public Health Attestation I Pernyataan Kesehatan Umum

1, the undersigned Semapesca's Official lnspector declare and certify that the fishery and/or aquaculture products intended for human consumption described above, satisfies the following requirements: I Saya, lnspektur Resmi Sernapesca yang bertandatangan di bawah ini menyatakan dan menetapkan bahwa produk perikanan dan I atau produk budidaya untuk konsu msi manusia terse but d i atas, tel ah memen u h i persyaratan-persyaratan beri kut ini :

1. The aquatic animals or aquatic animal products were prepared and packaged for human consumption; I hewan akuatik atau produk hewan akuati k tel ah disiapkan dan dikemas u ntuk tuj uan konsumsi manusia

2. The products described above originate from (an) approved establishment(s) that has been approved by the competent authority in the exporting country and; I Produk yang tersebut di atas berasal dari Unit penanganan/pengolahan ikan yang telah disetujui oleh otoritas yang berwenang di negara pengekspor dan;

3. Have been handled, prepared or processed, identified, stored and transported under a competent HACCP and sanitary program consistent/y implemented and in accordance with the requirements laid down in Codex Code of Practice for Fish and Fishery Products (CAC/RCP 52-2003). I Telah ditangani, disiapkan atau diolah, diidentifıkasi, disimpan dan diangkut berdasarkan HACCP dan Program sanitasi yang diterapkan secara konsisten dan sesuai dengan persyaratan yang tertuang dalam Pedoman Codex untuk ikan dan Produk Perikanan (CAC/ RCP 52-2003).

in case of farmed finfish I declare and certify that: I Dalam produk perikanan hasil budidaya, saya menyatakan dan menetapkan bahwa:

4. Chile hasa national aquatic animal health program that inc/udes basic biosecurity conditions consistent with OJE (Worfd Organization for Animal Health); I Chile memiliki program kesehatan hewan akuatik nasional yang meliputi kendisi biosekuriti berdasarkan OIE (Organisasi Dunia untuk Kesehatan Hewan);

5. Chile has an aquatic animal health surveillance program consistent with the OIE Aquatic Animal Health Code and; I Chile memiliki program surveilan kesehatan hewan akuatik sesuai dengan koda kesehatan Hewan Akuatik OIE dan;

6. The aquatic animal popu/ations were not subject to harvest restrictions for disease control measures at the time of harvest. I populasi hewan akustik tidak dalam kondisi dilarang panen untuk tindakan pengendalian penyakit pada saat panen.

Official lnspector I lnspektur Resmi

Name in capital letters I Nama dalam huruf basar :

Qualification and Utle / kualifıkasi dan jabatan :

Date and Sesi stamp/Tanggal dan cap meterai: Signature I tandatangan :

1