SEPSIS NEONATORUMOleh : HARSOENI

PENDAHULUANSepsis pada BBL (sepsis neonatal) masih merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam pelayanan dan perawatan BBL. Di negara berkembang, hampir sebagian besar BBL yang dirawat mempunyai kaitan dengan masalah sepsis. Hal yang sama ditemukan di negara maju pada bayi yang dirawat di unit perawatan intensif BBL. Disamping morbiditas, mortalitas yang tinggi ditemukan pula pada penderita sepsis BBL. Dalam laporan WHO yang dikutip Child Healt Research Project Special Report : Reducing perinatal and neonatal mortality (1999) dikemukakan bahwa 42% kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi saluran pernafasan, tetanus neonatorum, sepsis dan infeksi gastrointestinal. Disamping Tetanus neonatorum, case fatality rate yang tinggi ditemukan pada sepsis neonatal. Hal ini terjadi karena banyak faktor resiko infeksi pada masa perinatal yang belum dapat dicegah dan ditanggulangi.1Sepsis yang disebabkan bakteri masih menjadi penyebab utama kesakitan dan kematian neonatus. Sepsis neonatorum sangat berbahaya dan bayi yang tetap hidup bisa mengalami cacat neurologis yang signifikan karena menyangkut SSP, syok septik atau paru yang menetap. Sepsis neonatorum merupakan penyakit pda neonatus yang secara klinis sakit dan menunjukkan kultur darah positif.2Patogen yang berkaitan dengan sepsis neonatorum bervariasi di berbagai negara dan pada waktu yang berbeda. Di Indonesia, Denmark dan negara-negara Amerika Latin, kuman gram-negatif merupakan patogen paling sering ditemui. Di USA dan Europa Barat, streptokokus group B (GBS) merupakan kuman yang paling sering ditemukan.2

DEFINISISepsis neonatal merupakan sindrom klinis penyakit sistemik akibat infeksi yang terjadi dalam satu bulan pertama kehidupan.3Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah, cairan sumsum tulang atau air kemih.1Sejak adanya konsensus dari America College of Chest Physician/Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) telah timbul berbagai istilah dan definisi di bidang infeksi yang banyak pula dibahas pada kelompok BBL dan penyakit anak.1Istilah/definisi tersebut antara lain :1 Sepsis merupakan sindrom respons inflamasi sistemik (Systemic Inflamatory Respons Syndrome- SIRS) yang terjadi sebagai akibat infeksi bakteri, virus, jamur ataupun parasit. Sepsis berat adalah keadaan sepsis yang yang disertai disfungsi organ kardiovaskular dan gangguan nafas akut atau terdapat gangguan dua organ lain (seperti gangguan neurologi, hematologi, urogenital, dan hepatologi). Syok sepsis terjadi apabila bayi masih dalam keadaan hipotensi walaupun telah mendapatkan cairan adekuat. Sindroma disfungsi multi organ terjadi apabila bayi tidak mampu lagi mempertahankan homeostasis tubuh sehingga terjadi perubahan fungsi dua atau lebih organ tubuh.EPIDEMIOLOGI Angka kejadian/insiden sepsis dinegara yang sedang berkembang masih cukup tinggi (1,8-18 / 1000) dibanding dengan negara maju (1-5 pasien / 1000 kelahiran). Pada bayi laki-laki risiko sepsis 2 kali lebih besar dari bayi perempuan. Kejadian sepsis juga meningkat pada BKB dan BBLR. Pada bayi berat lahir amat rendah (38,4oC)f. Infeksi saluran kencing pada ibug. Faktor social ekonomi dan gizi pada ibu.h. Asfiksia antenatal atau intrapartum.2i. Cairan ketuban hijau keruh atau berbau.j. Kehamilan kembar.6

2. Faktor bayia. Asfiksia perinatalb. Berat lahir rendahc. Bayi kurang buland. Prosedur invasif e. Kelainan bawaan.1f. Neonatus dengan selang endotrakea, akses vena sentral, kateter infusg. Neonatus yang minum susu formula.2 PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESISSelama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta, selaput amnion, khorion, dan beberapa faktor anti infeksi pada cairan amnion. Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi kuman dapat timbul melalui berbagai jalan yaitu :11. Infeksi kuman, parasit atau virus yang di derita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin. Keadaan ini ditemukan pada infeksi TORCH, Triponema pallidum atau Listerida dll.2. Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptik/antiseptik misalnya saat pengambilan contoh darah janin, bahan villi khorion atau amniosentesis. Paparan kuman pada cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya terjadi kontaminasi kuman pada janin.3. Pada saat ketuban pecah, paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam infeksi janin. Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat terkontaminasi kuman melalui saluran pernafasan ataupun saluran cerna. Kejadian kontaminasi kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban telah pecah lebih dari 18-24 jam.

Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi. Sepsis biasanya akan dimulai dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi, koagulopati, gangguan fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan gangguan fungsi organ.1Informasi dalam patogenesis dan perjalanan penyakit penderita sepsis ini merupakan konsep patogenesis infeksi yang banyak dibahas akhir-akhir ini dan dikenal dengan konsep systemic inglamatory response syndrome (SIRS). Dalam konsep ini diajukan adanya gambaran klinik infeksi dengan respon sistemik yang ada pada stadium lanjut menimbulkan perubahan fungsu sebagai organ tubuh yang disebut Multi Organ Dysfunction Syndrome (MODS). Patofisiologi cascade inflamasi ini berbeda dengan gambaran yang di anut sebelumnya dan hal ini merubah pula definisi berbagai keadaan yang ditemukan pada cascade tersebut. Pada mulanya konsep ini lebih banyak diteliti pada pasien dewasa, tetapi patofisiologi mengenai SIRS dan MODS ini mulai dibahas pula dalam bidang pediatri dan BBL. Berlainan dengan pasien dewasa, pada BBL terdapat berbagai tingkat defisiensi system pertahanan tubuh, sehingga respons sistemik pada janin dan BBL akan berlainan dengan pasien dewasa. Sebagai contoh, pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL mungkin terjadi saat bayi masih didalam kandungan. Keadaan ini dikenal dengan fetal inflamatory response syndrome (FIRS), yaitu infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina-ascending infection-atau infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi. Dengan demikian konsep infeksi pada BBL, khusus pada infeksi awitan dini, penjalaran penyakit bermula dengan FIRS kemudian sepsis, sepsis berat, syok septik/renjatan septik, disfungsi multi organ dan akhirnya kematian.1Pada infeksi awitan lambat perjalanan penyakit infeksi tidak berbeda dengan definisi pada anak. Dengan kesepakatan terakhir ini, definisi sesis neonatal ditegakkan apabila terdapat keadaan SIRS/FIRS yang dipicu infeksi baik berbentuk tersangka (suspected) infeksi ataupun terbukti (proven) infeksi. Selanjutnya dikemukakan, sepsis BBL ditegakkan bila ditemukan satu atau lebih kriteria FIRS/SIRS yang disertai dengan gambaran klinis sepsis.1Gambaran klinis sepsis BBL tersebut bervariasi, karena itu kriteria diagnostik harus pula mencakup pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya. Kriteria tersebut terkait dengan perubahan yang terjadi dalam perjalanan penyakit infeksi. Perubahan tersebut dapat dikelompokkan dalam berbagai variabel antara lain variabel klinik (seperti suhu tubuh, laju nadi, dll), variabel hemodinamik (tekanan darah), variabel perfusi jaringan (capilary refill) dan variabel inflamasi (gambaran leukosit, trombosit, IT ratio, sitokon dll).1Berbagai variabel inflamasi tersebut di atas merupakan respons sistemik yang ditemukan pada keadaan FIRS/SIRS yang antara lain terlihat adanya perubahan system hematologik, system imun tubuh dll. Dalam sistem imun, salah satu respon sistemik yang penting pda pasien SISR/FIRS adalah pembentukan sitokin. Sitokin yang terbentuk dalam proses infeksi berfungsi sebagai regulator reaksi tubuh terhadap infeksi, inflamasi atau trauma. Sebagian sitokin (Pro Inflamatory cytokine seperti IL-1, IL-2 dan TNF-) dapat memperburuk keadaan penyakit tetapi sebagian lainnya (inti-inflamatory cytokine` seperti IL-4 dan, IL-10) bertindak meredam infeksi dan mempertahankan hmeostasis organ vital tubuh. Selain berperan dalam regulasi proses inflamasi, pembentukan sitokin dapat pula digunakan sebagai penunjang diagnostik sepsis neonatal. Kuster dkk (1998) melaporkan bahwa sitokin yang beredar dalam sirkulasi pasien sepsis dapat dideteksi 2 hari sebelum gejala klinis sepsis muncul. Pelaporan ini bermanfaat dalam manajement pasien karena pada bayi beresiko tata laksana sepsis dapat dilakukan dengan lebih efisien.1Perubahan sistem imun penderita sepsis menimbulkan perubahan pula pada system koagulasi. Pada sistem koagulasi tersebut terjadi peningkatan pembentukan Tissue Factor (TF) yang bersama dengan faktor VII darah akan berperan pada proses koagulasi. Kedua faktor tersebut menimbulkan aktivasi faktor IX dan X sehingga terjadi proses hiperkoagulasi yang menyebabkan pembentukan trombin yang berlebihan dan selanjutnya meningkatkan produksi fibrin dari fibrinogen. Pada pasien sepsis, respon fibrinolisis yang biasa terlihat pada bayi normal juga terganggu. Supresi fibrinolisis terjadi karena meningkatnya pembentukan plasminogen-activator inhibitor-1 (PAI-1) yang dirangang oleh mediator proinflamasi (TNF alpha). Demikian pula pembentukan trombin yang berlebihan berperan dalam aktivasi thrombin-activable fibrinolysis inhibitor (TAFI) yaitu faktor yang menimbulkan supresi fibrinolisis. Kedua faktor yang berperan dalam supresi ini mengakibatkan akumulasi fibrin darah yang dapat menimbulkan mikrotrombi pada pembuluh darah kecil sehingga terjadi gangguan sirkulasi. Gangguan tersebut mengakibatkan hipoksemia jaringan dan hipotensi sehingga terjadi disfungsi berbagai organ tubuh. Manifetasi disfungsi multiorgan ini secara klinis dapat memperlihatkan gejala-gejala sindrom distres pernafasan, hipotensi, gagal ginjal dan bila tidak teratasi akan diakhiri engan kematian pasien.1

KLASIFIKASISepsis dibedakan menjadi:3 Early Onset Sepsis (EOS), timbul dalam 3 hari pertama, berupa gangguan multisistem dengan gejala pernafasan yang menonjol; ditandai dengan awitan tiba-tiba dan cepat berkembang menjadi syok septik dengan mortalitas tinggi Late Onset Sepsis (LOS), timbul setelah umur 3 hari, lebih sering di atas 1 minggu. Pada sepsis awitan lambat, biasanya ditemukan fokus infeksi dan sering disertai dengan meningitis Sepsis Nosokomial, ditemukan pada bayi risiko tinggi yang dirawat, berhubungan dengan monitor invasif dan berbagai teknik yang digunakan diruang rawat intensif.

MANIFESTASI KLINISTemuan klinis dapat tidak spesifik dan seringkali subtle. Temuannya adalah sebagai berikut :2 Gawat nafas: apnea, takipnea dan sianosis (paling sering) Gejala gastrointestinal seperti muntah, diare, distensi abdomen, ileus dan sulit minum Hipotermia (paling sering) atau hipertermia Hepatomegali Ikterus Hipoglikemia atau hiperglikemi Letargi Irritability Kejang Fontanela menonjol atau penuh Hipotensi Ketidakstabilan vasomotor Syok Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC).DIAGNOSISDalam menentukan diagnosis diperlukan berbagai informasi antara lain:1 Faktor resiko Gambaran klinik Pemeriksaan penunjang

Ketiga faktor ini perlu dipertimbangkan saat menghadapi pasien karena salah satu faktor saja tidak mungkin dipakai sebagai pegangan dalam menegakkan diagnosis pasien. Faktor risiko sepsis dapat bervariasi tergantung awitan sepsis yang diderita pasien. Pada awitan dini berbagai faktor yang terjadi selama kehamilan, persalinan ataupun kelahiran dapat dipakai sebagai indikator untuk melakukan elaborasi lebih lanjut sepsis neonatal. Berlainan dengan awitan dini, pd pasien awitan lambat, infeksi terjadi karena sumber infeksi yang terdapat dalam lingkungan pasien.1Diagnosis dini sepsis neonatal penting artinya dalam penatalaksanaan dan prognosis pasien. Keterlambatan diagnosis berpotensi mengancam kelangsungan hidup bayi dan memperburuk prognosis pasien. Seperti telah dikemukakan terdahulu, diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien tidak spesifik. Gejala sepsis klasik yang ditemukan pada anak` lebih besar jarang ditemukan pada BBL. Tanda dan gejala sepsis neonatal tidak berbeda dengan gejala penyakit non infeksi berat lain pada BBL. Selain itu tidak ada satupun pemeriksaan penunjang yang dapat dipakai sebagai pegangan tunggal dalam diagnosis pasti pasien sepsis.1AnamnesisYang perlu ditanyakan pada anamnesis yaitu:3 Riwayat ibu mengalami infeksi intrauterin, demam dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini Riwayat persalinan tindakan, penolong persalinan, lingkungan persalinan yang higienis Riwayat lahir asfiksia berat, bayi kurang bulan, berat lahir rendah Riwayat air ketuban keruh, purulen atau bercampur mekonium Riwayat bayi malas minum, penyakitnya cepat memberat Riwayat keadaan bayi lunglai, mengantuk aktivitas berkurang atau iritabel/rewel, muntah, perut kembung, tidak sadar, kejang.

Pemeriksaan fisikYang perlu diketahui pada pemeriksaan fisik yaitu:3Keadaan umum: Suhu tubuh tidak normal (lebih sering hipotermi) Letargi atau lunglai, mengantuk atau aktivitas berkurang Malas minum setelah sebelumnya minum dengan baik Iritabel atau rewel Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis.

Gastrointestinal Muntah, diare, perut kembung, hepatomegali Tanda mulai muncul sesudah hari keempat.

Kulit Perfusi kulit kurang, sianosis, petekie, sklerema, ikterik.Kardiopulmonal Takipnu, distres resporasi (nafas cuping hidung, merintih, retraksi) takikardi, hipotensi.Neurologis Iritabilitas, penurunan kesadaran, kejang, ubun-ubun membonjol, kaku kuduk sesuai engan meningitis.

Pemeriksaan penunjangLaboratorium :3 Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial utuk menilai perubahan akibat infeksi, adanya leukositosis atau leukopeni, neutropeni, peningkatan rasio netrofil imatur/total (I/T) lebih dari 0,2 Peningkatan protein fase akut (C-reactive protein), peningkatan IgM. Ditemukan kuman pada pemeriksaan kultur dan pengecatan Gram pada sampel darah, urin dan cairan serebrospinal serta dilakukan uji kepekatan kuman Analisis gas darah: hipoksia, asidosis metabolik, asidosis laktat Pada pemeriksaan cairan serebrospinal ditemukan peningkatan jumlah leukosit terutama PMN, jumlah leukosit 20/mL (umur kurang dari 7 hari) atau 10/mL (umur lebih dari 7 hari), peningkatan kadar protein, penurunan kadar glukosa serta ditemukan kuman pada pengecatan Gram. Gambaran ini sesuai dengan meningitis yang sering terjadi pada sepsis awitan lambat Gangguan metabolik hipoglikemi, asidosis metabolik Peningkatan kadar bilirubin.

Radiologis Foto thoraks dilakukan jika ada gejala distres pernafasan. Pada foto torak dapat ditemukan :3 Pneumonia kongenital berupa konsolidasi bilateral atau efusi pleura Pneumonia karena infeksi intrapartum, berupa infiltrasi dan destruksi jaringan bronkopulmoner, atelektasis segmental atau lobaris, gambaran retikulogranular difus (seperti penyakit membran hialin) dan efusi pleura Pada pneumonia karena infeksi pascanatal, gambarannya esuai dengan pola kuman setempat.

Pemeriksaan penunjang lainPemeriksaan plasenta dan selaput janin dapat menunjukkan adanya korioamnionitis yang merupakan potensi terjadinya infeksi pada neonatus.6

Jika ditemukan gejala neurologis, dapat dilakukan CT scan kepala, dapat ditemukan obstruksi aliran cairan serebrospinal, infark atau abses. Pada ultrasonografi dapat ditemukan vertikulitis.3

TATALAKSANA SEPSIS Sepsis Neonatorum Awitan DiniProfilaksis Antimikroba Intrapartum (PAI)Rekomendasi terkini untuk terapi antimikroba intrapartum termasuk:2 Persalinan kurang bulan 18 jam Demam intrapartum pada ibu (38oC) Anak sebelumnya terkena infeksi GBS simptomatik Bakteriuria GBS pada ibu selama kehamilan ini.

Neonatus yang lahir dari ibu yang mendapatkan PAI termasuk :2 Jika bayi menunjukkan tanda sepsis, ambil kultur dan mulai berikan antibiotika Jika bayi tidak menunjukkan tanda sepsis, kehamilan 35 minggu dan ibu mendapatkan sedikitnya 2 dosis antibiotika, amati bayi dengan ketat. Tidak perlu kultur ataupun antibiotika. Jika bayi tidak menunjukkan tanda sepsis, kehamilan