sepsis neonatorum

22
PENDAHULUAN Sepsis neonatorum adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah, sumsum tulang atau air kemih pada bayi dalam 28 hari pertama setelah kelahiran. Sejak adanya kosensus dari American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) telah timbul berbagai istilah dan definisi di bidang infeksi yang banyak pula dibahas pada kelompok bayi baru lahir dan penyakit anak. Istilah/definisi tersebut antara lain: -Sepsis merupakan sindrom respons inflamasi sistemik (Systemic inflammatory respons syndrome-SIRS) yang terjadi sebagai akibat infeksi bakteri, virus, jamur ataupun parasit. -Sepsis berat adalah keadaan sepsis yang disertai disfungsi organ kardiovaskuler dan gangguan napas akut atau terdapat gangguan dua organ lain (seperti neurologi, hematologi, urogenital, dan hepatologi). -Syok sepsis terjadi apabila bayi masih dalam keadaan hipotermi walaupun telah mendapatkan cairan adekuat. -Sindroma disfungsi multi organ terjadi apabila bayi tidak mampu lagi mempertahankan homeostasis tubuh sehingga terjadi perubahan fungsi dua atau lebih organ tubuh. 1 Dalam PBL blok 17 ini mahasiswa diharapkan dapat menguasai dari segala aspek mengenai sepsis neonatorum berdasarkan kasus yang telah diberikan. 1

Transcript of sepsis neonatorum

Page 1: sepsis neonatorum

PENDAHULUAN

Sepsis neonatorum adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai

dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah, sumsum tulang atau air kemih

pada bayi dalam 28 hari pertama setelah kelahiran.

Sejak adanya kosensus dari American College of Chest Physicians/Society of Critical

Care Medicine (ACCP/SCCM) telah timbul berbagai istilah dan definisi di bidang infeksi

yang banyak pula dibahas pada kelompok bayi baru lahir dan penyakit anak. Istilah/definisi

tersebut antara lain:

-Sepsis merupakan sindrom respons inflamasi sistemik (Systemic inflammatory respons

syndrome-SIRS) yang terjadi sebagai akibat infeksi bakteri, virus, jamur ataupun parasit.

-Sepsis berat adalah keadaan sepsis yang disertai disfungsi organ kardiovaskuler dan

gangguan napas akut atau terdapat gangguan dua organ lain (seperti neurologi,

hematologi, urogenital, dan hepatologi).

-Syok sepsis terjadi apabila bayi masih dalam keadaan hipotermi walaupun telah

mendapatkan cairan adekuat.

-Sindroma disfungsi multi organ terjadi apabila bayi tidak mampu lagi mempertahankan

homeostasis tubuh sehingga terjadi perubahan fungsi dua atau lebih organ tubuh.1

Dalam PBL blok 17 ini mahasiswa diharapkan dapat menguasai dari segala aspek mengenai

sepsis neonatorum berdasarkan kasus yang telah diberikan.

1

Page 2: sepsis neonatorum

ANAMNESIS

Anamnesis pada neonatus dilakukan secara alloanamnesis karena neonatus belum

dapat berbicara sendiri.

Anamnesis dilakukan karena dapat membantu untuk mempercepat menuju diagnosis.

Pada anamnesis didapatkan data-data yang subyektif.

Anamnesis dapat dimulai dengan:

1)Identitas pasien

-Nama

-Usia/jenis kelamin

-Jenis kelamin

-Nama orang tua

-Alamat

-Umur/pendidikan/pekerjaan orang tua

-Agama dan suku bangsa

2)Riwayat penyakit

-Keluhan utama

-Keluhan penyerta

3)Riwayat perjalanan penyakit

-Cerita kronologis, rinci, jelas tentang keadaan pasien sebelum ada keluhan

sampai dibawa berobat

-Pengobatan sebelumnya dan hasilnya

-Tindakan sebelumnya (suntikan, penyinaran)

-Reaksi alergi

-Perkembangan penyakit – gejala sisa/ cacat

-Riwayat penyakit pada anggota keluarga, tetangga

-Riwayat penyakit lain yang pernah diderita sebelumnya

Maka, melalui anamnesa, didapati bahwa si pasien/bayi tampak malas minum susu

dan tampak tidak aktif. Bayi juga mempunyai riwayat dilahirkan dengan bantuan dukun dan

terdapat hepatomegali.

2

Page 3: sepsis neonatorum

PEMERIKSAAN

Pemeriksaan fisik

Cara pendekatan: untuk mengurangi ketegangan

< 4 bulan: pendekatan mudah (belum membedakan orang di sekitarnya)

> 4 bulan:

-Pendekatan mulai saat dalam gendongan

-Lambat laun ke meja periksa dengan diajak bicara manis dan dipegang-pegang

Anak yg agak besar:

-Beri salam, tanya nama, umur, sekolah, dan lain-lain

-Dipuji

Inspeksi

-Inspeksi umum: dilihat anak secara umum apa ada perubahan

(kesan: keadaan umum pasien)

-Inspeksi lokal: pemeriksaan setempat

Dilihat perubahan sampai sekecil-kecilnya.1

Palpasi

-Meraba dengan telapak tangan dan jari-jari tangan

-Ditentukan bentuk, besar, tepi, permukaan dan konsistensi organ:

-Besar dinyatakan dengan satuan tertentu

-Permukaan: licin/ benjol-benjol

-Konsistensi: lunak, keras, kenyal, kistik, fluktuasi

-Tepi: tajam, tumpul

-Bebas/ melekat

-Palpasi abdomen dilakukan dengan:

-Fleksi sendi pinggul dan lutut

-Abdomen diraba dengan telapak tangan mendatar dan jari-jari II – III – IV

rapat

-Bila ada bagian yang sakit, dimulai dari bagian yang tidak sakit

-Dengan 2 tangan untuk mengetahui adanya cairan atau “ballotement”

Perkusi

3

Page 4: sepsis neonatorum

-Untuk mengetahui perbedaan suara ketuk ditentukan batas suatu organ: paru,

jantung, hati atau mengetahui batas-batas massa abnormal dalam rongga abdomen.

-Cara langsung: dengan jari II/ III (jarang)

-Cara tidak langsung:

Jari II atau III diletakkan lurus di bagian tubuh sebagai landasan ketuk

-Diketuk pada phalange bagian distal proximal kuku dengan jari II/ III tangan kanan

yang membengkok

-Suara perkusi:

-Sonor (suara paru normal)

-Pekak (pada perkusi otot)

-Timpani (perkusi abdomen bagian lambung)

-Redup (di antara sonor dan pekak)

-Hiper sonor (antara sonor dan timpani).1,2

Auskultasi

-Alat stetoskop

-Pediatrik (neonatus dan anak)

-Diameter membran 3 – 3.5 cm

-Diameter mangkok 3 cm

-Nada rendah pada

-Bising presistolik

-Mid diastolik

-Bising jantung I, II, III, IV

-Nada tinggi pada

-Bising sistolik

-Friksi pericard

Manifestasi klinis

-Keadaan umum : Panas, hipotermia, tampak tidak sehat, malas minum,

letargi, sklerema.

-Saluran cerna : Distensi abdomen, anoreksia, muntah, diare,

hepatomegali.

4

Page 5: sepsis neonatorum

-Saluran nafas : Apneu, dispneu, takipneu, retraksi, nafas tidak teratur,

merintih,sianosis.

-Kardiovaskuler : Pucat, sianosis, kutis marmorata, kulit lembab, hipotensi,

takikardia,

bradikardia.

-Sistem saraf pusat : Iritabilitas, tremor, kejang, hiporefleksi, aktivitas

menurun-letargi, koma, peningkatan atau penurunan tonus, gerakan mata

abnormal, ubun-ubun membonjol.

-Hematologi : Pucat, ptekie, purpura, perdarahan, ikterus.1,2,3

-Sistem sirkulasi : pucat, sianosis, kulit dingin, hipotensi, edema, denyut

jantung tidak teratur.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Kultur dari darah, cairan LCS dan urin.

-Kultur bakteri aerob dan anaerob adalah tindakan yang paling tepat bagi mamastikan etiologi

sepsis neonatorum. Kultur kuman anaerob diutamakan bagi sepsis neonatus yang disertai

abses, gangguan GIT, holisis masif dan pneumonia.

-Pemeriksaan gram dilakukan bagi mengenalpasti bakteri secara umum sebelum dilakukan

pemeriksaan yang lain.

-Kultur bakteri seharusnya dapat menunjukkan etiologi sepsis neonatorum yang menginfeksi

dalam 36-48 jam.

-Kultur dari urin dapat membantu dalam menegakkan diagnosis sepsis neonatorum awitan

lambat.2

-Kultur dari darah dan cairan LCS dapat membantu menegakkan diagnosa sepsis neonatorum

bagi awitan cepat maupun awitan lambat.

Pemeriksaan hematologi

-Pertanda hematologik yang digunakan adalah hitung sel darah putih total, hitung neutrofil,

neutrofil imatur, rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total (I:T), mikro Erytrocyte

5

Page 6: sepsis neonatorum

Sedimentation Rate (ESR), dan hitung trombosit. Tes laboratorium yang dikerjakan adalah

CRP, prokalsitonin, sitokin IL-6, GCSF, tes cepat (rapid test) untuk deteksi antigen, dan panel

skrining sepsis.

-Sel darah putih dianggap lebih sensitif dalam menunjang diagnosis berbanding hitung

trombosit. Enam puluh persen pasien sepsis biasanya disertai perubahan hitung neutrofil.

Rasio antara neutrofil imatur dan neutrofil total (rasio I/T) sering dipakai sebagai penunjang

diagnosa sepsis neonatorum. Sensitifitas rasio I/T ini 60-90 %, karenanya untuk diagnosis,

perlu disertai kombinasi dengan gambaran klinik dan pemeriksaan penunjang lain.

-C-reactive protein (CRP), yaitu protein yang timbul pada fase akut kerusakan jaringan.

Peninggian kadar CRP ini terjadi 24 jam setelah terjadi sepsis, meningkat pada hari ke 2-3

sakit dan menetap tinggi sampai infeksi teratasi. Nilai CRP akan lebih bermanfaat bila

dilakukan secara serial karena dapat memberikan informasi respons pemberian antibiotik

serta dapat pula dipergunakan untuk mentukan lamanya pemberian pengobatan dan kejadian

kekambuhan pada pasien dengan sepsis neonatal.3,4

-Saat ini, kombinasi petanda terbaik untuk mendiagnosis sepsis adalah sebagai berikut: IL6,

dan IL1-ra untuk 1-2 hari setelah munculnya gejala; IL6 (atau IL1-ra 0, IL8, G-CSF, TNF,

CRP, dan hematological indices) pada hari ke-0; CRP, IL6 (atau GCSF dan hematological

indices) pada hari ke-1; dan CRP pada hari-hari berikutnya untuk memonitor respons

terhadap terapi.

Pemeriksaan radiologi

-Pemeriksaan foto toraks mungkin akan menunjukkan gambaran infiltrat segmental atau lobar

namun lebih sering menunjukkan gambaran yang difus, retikulogranulasi seperti yang terlihat

pada Respiratory Distress Syndrom (RDS). Efusi pleura juga mungkin dapat terobservasi.

-Pemeriksaan CT-scan atau MRI mungkin diperlukan apabila disyaki timbulnya neonatal

meningitis kompleks.

-Pemeriksaan USG pada kepala neonatus dapat menunjukkan gambaran ventrikulitis, cairan

ekstrasel dan dapat menunjukkan progresivitas komplikasi sepsis.

6

Page 7: sepsis neonatorum

Tabel 1. Kriteria Diagnosis Sepsis pada Neonatus

Variabel klinis Suhu tidak stabil Denyut Jantung >180 kali/menit, <100 kali/menit Frekuensi napas >60 kali/menit ditambah merintih/retraksi atau desatusari Letargis atau penurunan kesadaran Intoleransi glukosa (glukosa plasma >10 mmol/L) Intoleransi minum

Variabel hemodinamik Tekanan darah <2 SD di bawah nilai normal untuk usia Tekanan darah sistolik <50 mmHg (neonatus usia 1 hari) Tekanan darah sistolik <65 mmHg (bayi < 1 bulan)

Variabel perfusi jaringan Waktu pengisian kembali kapiler >3 detik Laktat plasma >3 mmol/L

Variabel inflamasi Leukositosis (hitung leukosit >34.000/mL) Leukopenia (hitung leukosit <5.000/mL) Neutrofil imatur >10% Immature : total neutrophil (IT) ratio >0,2 Trombositopenia <100.000/mL CRP >10 mg/dL atau >2 SD di atas nilai normal Prokalsitonin >8,1 mg/dL atau >2 SD di atas nilai normal IL-6 atau IL-8 > 70 pg/mL 16 s PCR positif

EPIDEMIOLOGI

7

Page 8: sepsis neonatorum

Insidens sepsis neonatorum beragam menurut definisinya, dari 1-5/1000 kelahiran

hidup di negara maju dan fluktuasi yang besar sepanjang waktu dan tempat geografis.4

Keragaman insidens dari rumah sakit ke rumah sakit lainnya dapat dihubungkan dengan

angka prematuritas, perawatan prenatal, pelaksanaan persalinan, dan kondisi lingkungan di

ruang perawatan. Angka sepsis neonatorum meningkat secara bermakna pada bayi dengan

berat badan lahir rendah dan bila ada faktor resiko ibu (obstetrik) atau tanda-tanda

korioamnionitis.

ETIOLOGI

Sepsis pada neonatus dapat disebabkan oleh infeksi virus, parasit, jamur dan bakteri

namun kebanyakan kasus sepsis neonatorum adalah disebabkan oleh bakteri iaitu Escherichia

coli dan Staphylococcus aureus. Pada kasus yang berlaku di rumah sakit pula, Klebsiella

ozaenae sering menjadi etiologi bagi sepsis neonatorum. Namun etiologi sepsis neonatorum

dapat juga dibagikan kepada dua kelompok iaitu bakteri yang menyebabkan awitan cepat (72

jam selepas kelahiran) dan bakteri yang menyebabkan awitan lambat (selepas 72 jam

kelahiran).

Kuman penyebab sepsis awitan dini berturut-turut adalah GBS, A. calcoaceticus, S.

epidermidis, Klebsiella sp., Pseudomonas sp., dan E. coli. Sedangkan penyebab sepsis awitan

lambat berturut-turut adalah A. calcoaceticus, E. aerogenes, Staphylococcus sp., Klebsiella

sp., S. marcescens, dan Pseudomonas sp.3,5

PATOFISIOLOGI

Imunitas seluler

Pada neonatus, sel neutrofil dan sel PMN yang sepatutnya mempertahankan tubuh

dengan membunuh bakteri yang efektif menyebabkan infeksi masih kekurangan kapasitas

kemotaksis dan membunuh. Kekurangan faktor adherensi pada lapisan kapiler pembuluh

darah menyebabkan sel-sel ini tidap dapat bermigrasi ke dalam jaringan tubuh. Meskipun ada

sel neutrofil dan sel PMN yang berjaya menembus ke jaringan, proses degranulasi sel

terhadap respons faktor kemotaktik mungkin tidak berhasil.

Selain itu, sel PMN pada neonatus juga kurang mampu deformasi, menyebabkan

kurang mampu bergerak melalui jaringan matriks ekstraselluler untuk mencapai lokasi

8

Page 9: sepsis neonatorum

peradangan dan infeksi. Kemampuan terbatas sel PMN neonatal untuk fagositosis dan

membunuh bakteri ini lebih nyata bila bayi secara klinis sakit. Cadangan neutrofil yang

mudah habis karena respon yang berkurang dari sumsum tulang juga menyumbang kepada

rentannya neonatus terhadap infeksi.

Konsentrasi monosit neonatal berada pada tingkat manusia dewasa yang normal,

namun kemotaksis makrofag terganggu dan terus menunjukkan penurunan fungsi pada awal

kehidupan neonatus. Jumlah mutlak makrofag mengalami penurunan di paru-paru dan

cenderung menurun di hati dan juga limpa. Kemotaksis dan aktivitas bacteriocidal dan

presentasi antigen oleh sel-sel ini juga tidak sepenuhnya kompeten saat lahir. Produksi sitokin

oleh makrofag menurun, yang mungkin terjadi sehubungan dengan penurunan nilai produksi

T-sel.2,4

Meskipun sel T ditemukan di awal kehamilan dalam sirkulasi janin dan semakin

meningkat jumlahnya dari lahir sampai sekitar usia 6 bulan, sel-sel ini merupakan sel yang

belum matang sepenuhnya. Sel-sel ini tidak berploriferasi seperti sel-T dewasa ketika

diaktifkan dan tidak efektif menghasilkan sitokin yang membantu stimulasi diferensiasi sel-B,

granulosit dan proliferasi monosit. Keterlambatan tersebut terjadi dalam pembentukan fungsi

memori antigen spesifik berikutan infeksi primer, dan fungsi sel T sitotoksik neonatal adalah

50-100% kurang efektif berbanding sel T dewasa. Saat lahir, neonatus kekurangan memori T

sel. Pada sebagian neonatus yang terkena rangsangan antigenik, jumlah sel T memori ini

meningkat.

Natural killer sel (NK) ditemukan dalam jumlah kecil dalam darah perifer

neonatus. Sel-sel ini juga secara fungsional masih belum matang, dan menghasilkan gama

interferon yang jauh lebih rendah terhadap rangsangan antigen berbanding sel NK dewasa. 

Imunitas humoral

Janin memiliki beberapa imunoglobulin yang berperan, terutama yang diperoleh

melalui transfer plasenta spesifik dari ibu. Kebanyakan dari transfer ini terjadi pada akhir

kehamilan, sehingga tingkat terendah ditemukan dengan meningkatnya usia neonatus.

 Kemampuan neonatus untuk menghasilkan imunoglobulin dalam menanggapi

rangsangan antigenik masih belum sempurna, namun besarnya respon yang pada awalnya

kurang, cepat meningkat dengan bertambahnya usia pascakelahiran. Neonatus juga mampu

mensintesis imunoglobulin M (IgM) di dalam rahim pada kehamilan 10 minggu, namun

tingkat IgM umumnya rendah saat lahir, kecuali bayi itu terkena agen infeksi selama

9

Page 10: sepsis neonatorum

kehamilan, sehingga merangsang peniingkatan produksi IgM. Imunoglobulin G (IgG) dan

imunoglobulin E (IgE) dapat disintesis di dalam rahim. Sebagian besar IgG tersebut diperoleh

dari ibu selama kehamilan akhir. neonatus dapat menerima imunoglobulin A (IgA) dari ASI

tetapi tidak mensekresikan IgA sampai 2-5 minggu setelah kelahiran. Respon untuk antigen

polisakarida bakteri juga masih kurang dan mula berfungsi sempurna setelah tahun ke dua

kehidupan.5

Produksi komplemen protein dapat dideteksi sedini kehamilan 6 minggu, namun

konsentrasi berbagai komponen sistem komplemen luas bervariasi antara individu

neonatus. Meskipun beberapa bayi telah melengkapi tingkat sebanding dengan mereka yang

dewasa, kekurangan tampak lebih besar di jalur alternatif daripada di jalur klasik. Komponen

komplemen sitotoksik terminal kaskade yang mengarah ke pembunuhan organisme, terutama

bakteri gram-negatif masih belum terbentuk sempurna. Kekurangan ini lebih ditandai pada

bayi prematur. Aktivitas komplemen yang sempurna tidak akan terbentuk sehingga berumur

6-10 bulan yang menyebabkan berkurangnya efisiensi opsonisasi terhadap GBS, E coli,dan S

pneumoniae  karena tingkat penurunan fibronektin, suatu protein serum yang membantu

keberkesanan fungsi neutrofil dan memiliki sifat opsonisasi.

Barier fisik

Hambatan fisik dan kimia untuk infeksi pada bayi yang baru lahir adalah disebabkan

kekurangan fungsional. Kulit dan selaput lendir mudah abrasi pada neonatus menyebabkan

rentan terhadap infeksi. Selain itu, neonatus yang sakit dan / atau tambahan prosedur invasif

juga menyumbang ke arah mudahnya terkena infeksi.

4)Infeksi

Baik sendirian ataupun kombinasi, produk-produk bakteri dan sitokin proradang

memicu respons fisiologis untuk menghentikan invasi mikroba. Respons ini adalah:

(1) Aktivasi system komplemen

(2) Aaktivasi faktor Hageman (faktor XII), yang kemudian mencetuskan

(3) Pelepasan hormon adrenokortikotropin dan beta-endorfin

(4) Rangsangan neutrofil polimorfonuklear

(5) Rangsangan sistem kalikrein-kinin

TNF dan mediator radang lain meningkatkan permeabilitas vascular, menimbulkan kebocoran

kapiler difus, mengurangi tonus vaskuler, dan terjadi ketidakseimbangan antara perfusi dan

kenaikan kebutuhan metabolik jaringan.

10

Page 11: sepsis neonatorum

Perubahan sistem imun penderita sepsis menimbulkan perubahan pula pada sistem

koagulasi. Pada sistem koagulasi tersebut terjadi peningkatan pembentukan Tissue Factor

(TF) yang bersamaan dengan faktor VII darah akan berperan pada proses koagulasi. Kedua

faktor tersebut menimbulkan aktivasi faktor IX dan X sehingga terjadi proses hiperkoagulasi

yang menyebabkan pembentukan trombin yang berlebihan dan selanjutnya meningkatkan

produksi fibrin dari fibrinogen.

Pada pasien sepsis, respon fibrinolisis yang biasa terlihat pada bayi normal juga

terganggu. Supresi fibrinolisis terjadi karena pembentukan plasminogen-activator inhibitor-1

(PAI-1) yang dirangsang oleh mediator proinflamasi (TNF-α). Demikian pula pembentukan

trombin yang berlebihan berperan dalam aktivasi thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor

(TAFI) yaitu faktor yang menimbulkan supresi fibrinolisis. Kedua faktor yang berperan

dalam supresi ini mengakibatkan akumulasi fibrin darah yang dapat menimbulkan

mikrotrombin pada pembuluh darah kecil sehingga terjadi gangguan sirkulasi. Gangguan

tersebut mangakibatkan hipoksemia jaringan dan hipotensi sehingga terjadi disfungsi

berbagai organ tubuh. Manifestasi disfungsi multiorgan ini secara klinis dapat

memperlihatkan gejala-gejala sindrom distres pernapasan, hipotensi, gagal ginjal dan bila

tidak teratasi akan diakhiri dengan kematian pasien.3,4,6

DIAGNOSIS

Working diagnosis

Working diagnosis pada kasus ini adalah sepsis neonatorum. Merupakan suatu penyakit

infeksi berat yang bisa menyebar ke seluruh tubuh bayi. Ada lebih dari 50% kasus, sepsis

mulai timbul dalam waktu 6 jam setelah bayi lahir, tetapi kebanyakan muncul dalamw aktu

72 jam setelah lahir.

Differential diagnosis

Jaundice neonatorum

11

Page 12: sepsis neonatorum

-Kondisi munculnya warna kuning di kulit dan selaput mata pada bayi baru lahir karena

adanya bilirubin (pigmen empedu) pada kulit dan selaput mata sebagai akibat peningkatan

kadar bilirubin dalam darah (hiperbilirubinemia)

-Jenis ikterus

a)Ikterus neonatus fisiologis (hiperbilirubin karena faktor fisiologis)

-Terjadi pada 2-4 hari setelah bayi lahir, dan akan menghilang pada hari ke-7.

-Penyebabnya organ hati yang belum sempurna dalam memproses bilirubin.

b) Ikterus neonatus patologis (hiperbilirubin karena faktor penyakit atau infeksi)

-Misalnya akibat virus hepatitis, toksoplasma, sifilis, malaria, penyakit/kelainan di

saluran empedu atau ketidakcocokan golongan darah (rhesus).

-Ditandai dengan tingginya kadar bilirubin walau bayi sudah berusia 14 hari.

-Parameter icterus

-Bayi yang lahir cukup bulan, batas aman kadar bilirubinnya adalah 12,5 mg/dl

-Bayi yang lahir kurang bulan, batas aman kadar bilirubinnya adalah 10 mg/dl.3,7

-Patofisiologi

-Bilirubin merupakan zat hasil pemecahan hemoglobin yang dalam waktu tertentu

selalu mengalami destruksi. Proses pemecahan tersebut menghasilkan zat heme dan

globin. Dalam proses berikutnya, zat-zat ini akan berubah menjadi bilirubin indirect.

-Dalam kadar tinggi bilirubin indirect ini bersifat racun; sulit larut dalam air dan sulit

dibuang. Untuk menetralisirnya, organ hati akan mengubah bilirubin indirect menjadi

direct yang larut dalam air.

-Tetapi organ hati sebagian bayi baru lahir belum dapat berfungsi optimal dalam

mengeluarkan bilirubin indirect tersebut. Barulah setelah beberapa hari, organ hati

mengalami pematangan dan proses pembuangan bilirubin bisa berlangsung lancar.7

-Pengobatan

-Terapi sinar

-Terapi transfusi

-Medika mentosa : fenobarbital

Atresia bilier

-Atresia bilier adalah suatu keadaan dimana saluran empedu tidak terbentuk atau tidak

berkembang secara normal.

12

Page 13: sepsis neonatorum

-Fungsi dari sistem empedu adalah membuang limbah metabolik dari hati dan mengangkut

garam empedu yang diperlukan untuk mencerna lemak di dalam usus halus.

-Pada atresia bilier terjadi penyumbatan aliran empedu dari hati ke kandung empedu. Hal ini

bisa menyebabkan kerusakan hati dan sirosis hati, yang jika tidak diobati bisa berakibat fatal.

-Penyebab penyakit atresia bilier adalah karena adanya perkembangan abnormal dari saluran

empedu di dalam maupun diluar hati. Tetapi penyebab terjadinya gangguan perkembangan

saluran empedu ini tidak diketahui.8

-Atresia bilier ditemukan pada 1 dari 15.000 kelahiran.

-Gejala klinis :

-Air kemih bayi berwarna gelap

-Tinja berwarna pucat

-Kulit berwarna kuning

-Berat badan tidak bertambah atau penambahan berat badan berlangsung lambat

-Hepatomegali

-Diagnosa :

-Pemeriksaan darah (terdapat peningkatan kadar bilirubin)

-USG perut

-Rontgen perut (tampak hati membesar)

-Kolangiogram

-Biopsi hati

-Laparotomi (biasanya dilakukan sebelum bayi berumur 2 bulan).

-Terapi:

-Prosedur yang terbaik adalah mengganti saluran empedu yang mengalirkan empedu

ke usus. Tetapi prosedur ini hanya mungkin dilakukan pada 5-10% penderita.

-Untuk melompati atresia bilier dan langsung menghubungkan hati dengan usus halus,

dilakukan pembedahan yang disebut prosedur Kasai. Pembedahan akan berhasil jika

dilakukan sebelum bayi berusia 8 minggu. Biasanya pembedahan ini hanya

merupakan pengobatan sementara dan pada akhirnya perlu dilakukan pencangkokan

hati.8

Breast milk jaundice

13

Page 14: sepsis neonatorum

-Ditandai dengan indirek hiperbilirubinemia pada hari ke empat-tujuh kelahiran, kuning yang

lebih lama dari icterus fisiologis dan tidak ditemukan punca lain dari ikterus.9

-Patofisiologi

-Adanya metabolit progesteron (pregnane alpha-3-20 beta-diol), suatu zat dalam ASI

yang menghambat asam diphosphoglucuronic uridina (UDPGA) glukoronil

transferase

-Peningkatan konsentrasi asam lemak bebas nonesterified yang menghambat

glucuronyl transferase hati

-Peningkatan sirkulasi enterohepatic bilirubin karena:

(1)Peningkatan aktivitas beta glucuronidase di dalam ASI

(2)Kelewatan pertumbuhan flora normal GIT pada bayi yang menyusui

-Hambatan pada aktivitas urinida glukoronil transferase (UGT1A1)  pada bayi yang

homozigot atau heterozigot untuk varian dari promotor sindrom Gilbert

-Berkurangnya serapan hati bilirubin indirek karena mutasi pada protein pembawa a

nion organik SLCO1B1.

-Kandungan sitokin yang tinggi dalam ASI terutama IL 1 dan IL6 yang mengurangi

penyerapan, metabolisme dan ekskresi bilirubin.

Sindroma kolestatik

Merupakan suatu penyakit progressif dimana berlaku colestatic pada intrahepatic. Terdapat

beberapa jenis sindroma kolestatik yang menyerang neonatus antaranya aagenaes syndrome

dan neonatal dubin johnson syndrome.

Aagenaes syndrome adalah suatu penyakit inherited (keturunan) dimana berlaku hipoplasia

pada kelenjar limfe sehingga menyebabkan cholestatis pada infancy dan pembentukan secara

perlahan ke sirossis hepatic dan giant cell hepatic disertai oleh fibrosis pada portal hepar.

Berdasarkan kasus, dari anamnesa tidak menyebut tentang penyakit keturunan Aagenaes

syndrome pernah dihidapi oleh pasien, maka penyakit ini bisa di ketepikan

Neonatal Dubin-Johnson Syndrome pula merupakan suatu penyakit defek autosomal

recessive dimana akan berlaku peningkatan bilirubin tanpa peningkatan enzyme liver (ALT,

14

Page 15: sepsis neonatorum

AST). Kondisi ono diikuti oleh ketidak mampuan hepatosit untuk merembeskan conjugated

bilirubin ke kantung hempedu. Penyakit ini bersifat asimptoma

PENATALAKSANAAN

Medika mentosa

a)Antibiotika

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal. Pada

kenyataannya menentukan kuman spesifik pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu. Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan. Sehubungan

dengan hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa cepat diberikan untuk

menghindarkan berlanjutnya perjalanan penyakit. Pemberian pengobatan pasien biasanya

dengan memberikan antibiotik kombinasi yang bertujuan untuk memperluas cakupan

mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien. Diupayakan kombinasi antibiotik

tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman gram positif ataupun gram negatif.

Selain pola kuman hendaknya diperhatikan pula resistensi kuman. Namun lama pemberian

antibiotik begantung pada hasil kultur darah, dan segera setelah didapatkan hasil kultur darah,

jenis antibiotika yang dipakai disesuaikan dengan kuman penyebab dan pola reistensinya.2,4

Tabel 2. Waktu/durasi pemberian antibiotik pada sepsis neonatal.

Diagnosis Durasi

Meningitis 21 hari

Kultur darah (+), tanda-tanda sepsis (+) 10 – 14 hari

Kultur darah (-), komponen skrining sepsis (+) 7 – 10 hari

Kultur darah (-), komponen skrining sepsis (-) 5 – 7 hari

15

Page 16: sepsis neonatorum

Tabel 3. Antibiotik untuk sepsis neonatal

Antibiotik Dosis Frekuensi Pemberian Durasi

< 7 hari < 7 hari

Ampicillin

atau

50 mg/kgBB/x 12 jam 8 jam IV, IM 7 – 10 hari

Cloxallin 50 mg/kgBB/x 12 jam 8 jam IV, IM 7 – 10 hari

Dan

Gentamicin

atau

2,5 mg/kgBB/x 2 jam 8 jam IV, IM 7 – 10 hari

Amikacin 7,5 mg/kgBB/x 12 jam 8 jam IV, IM 7 – 10 hari

Mempertimbangkan pola kuman yang tersering ditemukan, obat golongan Ceftasidim

dijadikan sebagai antibiotik pilihan pertama dengan dosis yang dianjurkan 50-100

mg/kgBB/hari, 2 kali sehari. Beberapa kuman Gram negatif saat ini hanya sensitif terhadap

imipenem atau meropenem dengan dosis 25 mg/kgBB/dosis, 2 kali sehari.

Streptokokus Grup B dan kuman Gram positif lainnya masih sensitif terhadap

penisilin (dosis 100.000-200.000 U/kgBB/hari) atau ampisilin (dosis 100-200 mg/kgBB/hari).

Sedangkan kuman Listeria masih sensitif terhadap kombinasi antibiotik ampisilin dan

aminoglikosid, serta golongan Pseudomonas umumnya sensitif terhadap sefalosporin.

Lamanya pengobatan sangat bergantung kepada jenis kuman penyebab. Pada penderita yang

disebabkan oleh kuman Streptococcus dan Listeria, pemberian antibiotik dianjurkan selama

10-14 hari, sedangkan penderita yang disebabkan oleh kuman Gram negatif pengobatan

kadang-kadang diteruskan sampai 2-3 minggu.

b)Pengobatan suportif

-Transfusi exchange telah digunakan untuk sepsis berat pada neonatus untuk meningkatkan

tingkat sirkulasi imunoglobulin, menurunkan sirkulasi endotoksin, meningkatkan kadar Hb

(dengan tingkat 2,3-diphosphoglycerate lebih tinggi), dan meningkatkan perfusi. 

16

Page 17: sepsis neonatorum

-Plasma segar beku (FFP) dapat membantu membaik pulih gangguan koagulasi darah pada

neonatus.6

Non medika mentosa

-Perhatikan keadaan umum, tanda-tanda vital

-Perhatikan keseimbangan nutrisi dan cairan

-Evaluasi keadaan hematologi

PREVENTIF

Sepsis neonatarum adalah penyebab kematian utama pada neonatus, tanpa pengobatan

yang memadai, gangguan ini dapat menyebabakan kematian dalam waktu singkat. Oleh

karena itu, tindakan pencegahan mempunyai arti penting karena dapat mencegah terjadinya

kesakitan dan kematian. Tindakan pencegahan itu dapat dilakukan dengan cara :      

Pada masa antenatal            

Perawatan antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara berkala, iminisais,

pengobatan terhadap infeksi yang diderita ibu, asupan gizi yang memadai, penanganan segera

terhadap keadaan yang dapat menurunkan kesehatan ibu dan janin, rujukan segera ketempat

pelayanan yang memadai bila diperlukan.     

Pada saat persalinan              

Perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptik, dalam arti persalinan diperlukan

sebagai tindakan operasi, tindakan intervensi pada ibu dan bayi seminimal mungkin

dilakukan. Mengawasi keaadan ibu dan janin yang baik selama proses persalinan, melakukan

rujukan secepatnya bila diperlukan, dan menghindari perlukaan kulit dan selaput lendir.5       

Pada masa sesudah persalinan      

Perawatan sesudah lahir meliputi menerapkan rawat gabung bila bayi normal, pemberian ASI

secepatnya, mengupayakan lingkungan dan peralatan agar tetap bersih, setiap bayi

menggunakan peralatan sendiri. Tindakan invasif harus dilakukan dengan memperhatikan

prinsip-prinsip aseptik. Sebelum dan sesudah memegang bayi harus mencuci tangan terlebih

17

Page 18: sepsis neonatorum

dahulu. Dan bayi yang berpenyakit menular harus diisolasi, dan pemberian antibotik secara

rasional, sedapat mungkin melalui pemantauan mikrobiologi dan tes resistensi.   

KOMPLIKASI

-Syok karena lepasnya toksin kedalam cairan darah, yang dimana gejalanya sukar untuk

dideteksi.

-Meningitis

-Gangguan metabolic

-Pneumonia

-Infeksi saluran kemih

-Gagal jantung kongestif

-Kematian

PROGNOSIS

Prognosis pada sepsis neonatorum umumnya baik.

Namun hal ini juga tergantung pada masa gestasi, jenis kuman, sensitifitas kuman dan lama

penyakit, dan 25% bayi meninggal meskipun telah diberikan antibiotik dan perawatan

intensif. Angka kematian pada bayi prematur yang kecil adalah 2 kali lebih besar. Dan kira-

kira angka kematian dari kasus sepsis neonatorum adalah 30-60%.2,3 

KESIMPULAN

  Sepsis neonatorum merupakan infeksi pada bayi yang terjadi dalam 28 hari pertama

kelahiran. Sepsis neonatorum dapat disebabkan oleh pelbagai jenis bakteri, yang menginfeksi

karena kerentanan tubuh neonatus berhubungan sistem imun yang belum sempurna pada awal

kehidupan.

Sepsis neonatorum tidak menimbulkan gejala yang khas, bahkan mempunyai

pelbagai manifestasi klinis sehingga diagnosanya sulit untuk ditegakkan. Hal ini

18

Page 19: sepsis neonatorum

menyumbang kepada banyaknya jumlah kematian neonatus yang disebabkan oleh sepsis

neonatorum iaitu hampir 20.5% di Indonesia.

Pencegahan sespsis neonatorum, yang merangkumi pelbagai instalasi masyarakat

maupun instalasi medis adalah amat perlu karena haruslah diingat bahawa mencegah

adalah lebih baik daripada mengobati.

DAFTAR PUSTAKA

1. David H. Dasar-dasar pediatri. Edisi 3. Jakarta (INA) : Penrbit Buku Kedokteran

EGC; 2008.p.4-9

2. Musrifatul U. Keterampilan dasar praktik klinik untuk kebidanan. Edisi 2. Jakarta

(INA) : Penerbit Salemba Medika; 2008.p.140-53

3. Ida A. Buku ajar patologi obstetri untuk mahasiswa kebidanan. Edisi. Jakarta

(INA) : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006.p.138-41

4. Michael C. Oski’s essential pediatrics. Edisi 2. Philadelphia (USA) : Lippincot

Williams & Wilkins; 2004.p.68-75

5. William W, Myron J, Judith M, et all. Lange : current diagnosis and treatment in

pediatrics. Edisi 18. New York (USA) : Mcgrawhill Companies; 2007.p.1165-89

6. Mhairi G, Martha D, Mary M. Avery’s neonatology: pathophysiology and

management of the newborn. Edisi 6. Philadelphia (USA) : Lippincot Williams &

Wilkins; 2005.p.1236-49

7. Constance S. Buku saku kebidanan. Edisi 1. Jakarta (INA) : Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2003.p.358-62

8. Carole K. Comprehensive neonatal care. Edisi 1. Missouri (USA) : Elsevier

Saunders; 2007.p.467-89

9. Jan R. Breastfeeding and human lactation. Edisi 3. London (UK) : Jones and

Barlett Publisher 2005.p.310-20

19