SENSUS KEPENDUDUKAN DESA KEDUNGJARAN 2014

Nama Pemilik Rumah : ................................................. Milik Sendiri Numpang Kepemilikan Surat Hak Milik Lahan / Tanah di Desa Kedungjaran : ................... buah.

Alamat : Desa Kedungjaran Dusun .............RT .........RW ......... No. Rumah ......... Kepemilikan Tanah Darat : ................... bidang.

No. Telepon : ............................................. / .................................... .............. Kepemilikan Tanah Sawah : ................... petak Kartu Jamkesmas BPJS Mandiri PKH BLT / JPS Asuransi Lain

No Status Nama Tpt/Tgl Lahir Jenis Kelamin

Pendidikan Terakhir Pekerjaan

Penghasilan Rata-rata /

bulan

Hamil / tidak

( utk ibu )

Penyakit Yg

diderita

Kondisi Cacat

Mnetal / fisik

Kelas Sekolah

( utk anak )

1. Suami

2. Istri

3. Anak

4. Anak

5. Anak

6. Anak

7. Anak

8. Anak

9. Lain :

10. Lain :

11. Lain :

Kondisi Rumah Kendaraan & Elektronik Kepemilikan Hewan Kepemilikan Usaha

Bangunan Terbuat

Dari Keadaan

Nama Barang Jlh Nama Hewan Jlh

Sendiri

/ Gaduh Nama Usaha

Di

Desa

Luar Desa

sebutkan

Lantai Mobil

Sapi perah

Rumah Makan

Dinding Colt ompreng / Doplak Sapi biasa Warung Wedang

Atap Bus / Truk Kerbau Rias / Salon / Layos Keadaan Rusak, Rusak Parah, baru Motor Roda 3 Kambing/domba Bengkel Motor

Kamar Mandi

Motor Roda 2 Kuda Bengkel Sepeda

Sepeda Gowes Babi Service Elektronik

Jenis Punya Tidak Komputer / Laptop Ayam kampong Toko / Kios Sembako

Televisi Ayam ras Sewa Mobil

WC Radio Itik Konfeksi di Rumah Kalau Tdk punya sebut buang hajatnya di mana

Listrik Telepon / HP / Ipad Itik manila Makanan

Andong / Dokar / Becak Burung Material Bangunan

Jenis

Biasa

Pulsa

........................ Watt

........................ Watt

Gerobak dorong Kelinci Meubel / Kusen

Becak: Lain : MC / Penyanyi

AC / Kulkas Lain : Lain :

Nyalur ke : Lain : Lain : Lain :

Sebutkan Nyalur kepada siapa Kalau di Luar Desa Sebut Nama Kotanya

Keterangan :

1. Bi la satu rumah ada 2 Kepala

Keluarga, masing-masing Kepala Keluarga mengisi sendiri.

2. Kolom La in pada Daftar

Keluarga = menantu, keponakan, Adik, Kakak, Simbah, Saudara dan lainnya.

3. Nomor Telepon bisa diisi lebih dari satu Nomor

4. Kepemilikan Barang atau Hewan dan Usaha bisa diisi la innya bila tak ada dalam daftar

5. Kartu KK 1 lembar / Keluarga 6. Dikumpulkan dalam waktu 1

minggu

7. Bantuan 085695441575

Pengisi Sensus

( ............................................. )