Gambaran Pelaksanaan JKN dalam sudut pandang BPJS Kesehatan

drg.Fajriadinur, MMDIREKTUR PELAYANAN

www.bpjs-kesehatan.go.id

PT. Askes (Persero)

Pendahuluan

Gambaran Situasi Kondisi

Kebijakan-Kebijakan BPJS Kesehatan

Data implementasi JKN

Harapan Perbaikan

AGENDA

Pendahuluan

4

Pasal 28H (1), (2) , (3)

1. Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan.

2. Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabai.

Pasal 34 (1), (2)

2. Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan.

Pasal 5 (1);Pasal 20

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN SJSN (JKN) -

BPJS KES 5

SJSN merupakan program Negara:

Setiap penduduk diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak apabila terjadi hal-hal yang dapat mengakibatkan hilang atau berkurangnya pendapatan, karena menderita sakit…

6

Pasal 60 (1), (3)

(1) BPJS Kesehatan mulai beroperasi menyelenggarakan program jaminan kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014.

(3) Pada saat BPJS Kesehatan mulai beroperasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1): • PT Askes (Persero) dinyatakan

bubar tanpa likuidasi dan semua aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum PT Askes (Persero) menjadi aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum BPJS Kesehatan;

ASPEK PENYELENGGARAAN JKN

7

Aspek Kelembagaan

dan Organisasi

Revenue Collection

Risk PoolingPurchasing

Aspek Manfaat dan Iuran

Aspek Pelayanan Kesehatan

Aspek Keuangan

Aspek Kepesertaan

Aspek Regulasi

Sumber: peta jalan menuju SJSN

Gambaran situasi kondisi

Peningkatan usia lanjut berdampak signifikan pada kecukupan biayaPeningkatan kebutuhan terhadap pelayanan preventifPeningkatan kebutuhan terhadap dokter pelayanan primer

Peningkatan kelompok usia lanjut (ageing)Sumber: UN-DESA: World Population Prospects, 2004, as cited in NIH: Why Aging Matters, 2007

Tahun 2009 Tahun 2010 Tahun 2011 Tahun 2012 -

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00

35.00

40.00

45.00

50.00

44.74 43.99 45.80 45.14

2.35 2.51 2.1 1.89

% Penduduk Berobat di Rumah Sakit(BPS 2013)

Rawat Jalan

Rawat Inap

• 44% penduduk Indonesia per tahun mengakses layanan RS• Jika biaya RS terus meningkat, beban BPJS semakin

meningkat

ANGKA MORBIDITAS(Kementerian Kesehatan RI, 2010)

Kebijakan-Kebijakan BPJS Kesehatan

Peserta Jaminan

Kesehatan

Bukan Penerima Bantuan Iuran

(Bukan PBI)

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Bukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

PESERTA

Rp. 19.225,- /org/bulan

Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5%Per 1 Juli 2015 • Pemberi Kerja 4% Pekerja 1%

Gaji Pokok + Tunjangan tetap sesuai PTKP K-1

• Min UMP Maks 2X PTKP K-1• Tambahan Kel lainnya 1%

Kelas 1 Rp.59.500,-/org/blnKelas 2 Rp.42.500,,-/org/blnKelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln

Khusus PPU : PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri sebesar 5% dari gaji/upah+ tunjangan keluarga per bulan

Dibayar oleh pemerintah

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

PBI

Pekerja Penerima

Upah (PPU)

Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan

Pekerja (BP)

IURAN

2014

20152016

2019

PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia

Mulai 1 Januari 20141. PBI 2. TNI/POLRI3. Eks Askes4. Eks Jamsostek5. Lain-lain

1 Januari UniversalCoverage

Pentahapan Kepesertaan Sektor Formal

Paling lambat 1 Januari 2016Usaha mikro

Paling lambat 1 Januari 20151. BUMN2. Usaha besar3. Usaha menengah4. Usaha kecil

Keterangan:Pengalihan Program

Sektor Formal (PPU)

Road Map Perluasan Kepesertaan Penduduk Sektor Informal

2014

20152016

20172018

30 Mei 2014 tercapai 2.798.790 atau 468% tetapi sebagian besar peserta yang mendaftar adalah orang yang sudah menderita sakit

598.487

4.770.724

10.393.979

25.865.097

42.146.606

Keterangan:Target pencapaian

www.bpjs-kesehatan.go.id

CONTOH KARTU

tampak depan Tampak belakang

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama sesuai pilihan Peserta

1. Puskesmas2. Klinik Pratama3. Dokter Praktek

Perorangan4. RS Kelas D Pratama

18

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis

pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Medis

FKTP FKRTL

Non Medis

Akomodasi Ambulan

Manfaat Jaminan KesehatanPerpres 12/2013 pasal 20

tidak terikat dengan besaran

iuran

terikat dengan besaran

iuran

19

Pelayanan Kesehatan Yang DijaminMeliputi pelayanan kesehatan spesialistik dan subspesialistik yang mencakup

Pelayanan Tingkat Pertama1. Administrasi pelayanan;2. Pelayanan promotif dan preventif;3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif

maupun non operatif;5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;7. Pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pratama; dan8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat LanjutanRawat Jalan yang Meliputi:a) Administrasi pelayanan;b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;e) Pelayanan alat kesehatan implan;f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;g) Rehabilitasi medis;h) Pelayanan darah;i) Pelayanan kedokteran forensik; danj) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.Rawat Inap yang Meliputi:a) Perawatan inap non intensif; danb) Perawatan inap di ruang intensif

Meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup:

Permenkes 28/2014: pelayanan kesehatan yang dijamin termasuk akupunktur medis

20

a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.

e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat

ketergantungan obat dan/atau alkohol;www.bpjs-kesehatan.go.id

Pelayanan Kesehatan Yang tidak Dijamin

j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

n. perbekalan kesehatan rumah tangga;o. pelayanan kesehatan akibat bencana

pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;

p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events); dan

q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PerPres 111/2013 pasal 25

Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak

Mampu

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Peserta

Manfaat Akomodasi

Tarif Kapitasi yang berlaku di Faskes Tingkat Pertama

(Berdasarkan Permenkes 59/2014)

Puskesmas : Rp 3.000 – Rp 6.000

1. RS. Pratama2. Klinik Pratama3. Praktek Dokter 4. Fasilitas

Kesehatan yang setara

: Rp 8.000 – Rp 10.000

Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000

23

PERMENKES No. 59 Tahun 2014 Tentang Tarif Pelayanan kesehatan

SISTEM PEMBAYARAN FASKES

Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur.

Pasal 1

Meliputi seluruh pelayanan: konsultasi dokter, akomodasi,

tindakan, pemeriksaan penunjang, alat kesehatan, obat, darah dan

pelayanan lain yang termasuk dalam paket INA CBG’s

KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN BERBASIS SISTEM PELAYANAN KESEHATAN BERJENJANG

Pelayanan Tersier

Pelayanan Sekunder

Pelayanan Primer

Koor

dina

siTim

bal B

alik

Fokus optimalisasi

GATEKEEPER

Permenkes No.001 tahun 2012, Per BPJS No. 1 tahun 2014

SUSTAINIBILITAS JKN

Non SpesialistikPromotif, Preventif, Kuratif Rehabilitatif

Spesialistik

SubSpesialistik

KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMERPENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIMER

KUALITAS1. Indikator Kinerja FKTP2. Pelaksanaan Prolanis3. Optimalisasi fungsi utama

pelayanan primer oleh FKTP

FKTP UNGGUL1. Puskesmas2. DPP3. Klinik4. Faskes TNI5. Faskes POLRI

KUANTITAS

PERLUASAN KERJASAMA FKTPPenambahan FKTP

RE- DISTRIBUSI PESERTA TERDAFTARRasio dokter umum: peserta = 1:5.000

9 INDIKATOR KUALITAS (QI-9) Kinerja FKTP berbasis 4 Fungsi Utama

Pelayanan Primer:

1. KONTAK PERTAMA (entitas utama pemenuhan kebutuhan kesehatan peserta)

2. KONTINUITAS (pemeliharaan kesehatan berkelanjutan)

3. KOORDINASI (pelayanan terkoordinasi dengan faskes terkait)

4. KOMPREHENSIFITAS (pelayanan menyeluruh)

Mutu MedikMutu Layanan Non MedikMutu

Dokumen

• Dilaksanakan satu tahun sekali• Syarat untuk perpanjangan kontrak kerja sama• Skor Re/Credentialing menjadi dasar klasifikasi

FKTP• Kerja Sama berdasarkan hasil Re/Credentialling

Re/Credentialing

• Pengukuran dilaksanakan satu tahun sekali• Evaluasi dilaksanakan triwulan• Bagian dari Re-credentialing

Indikator Kinerja Mutu (QI 9)

• Ditetapkan melalui SK Kadivre atas usulan Kantor Cabang

• Kriteria : SDM, Sarana Prasarana, Komitmen Pelayanan

Penetapan FKTP Percontohan

KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMERLANGKAH UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN FKTP (a)

• Pelatihan Dokter Prolanis• Jakarta Endocrin Meeting• Seminar

Peningkatan Kompetensi

Faskes

• Pertemuan FKTP terpilih tingkat Divisi Regional Tingkat Nasional

• Pemilihan FKTP terbaik per kategori

Jambore Pelayanan Primer

• Tim Independen yang terdiri dari Pakar Klinis, Organisasi Profesi, Akademisi

• Dibentuk di tiap Kantor Cabang, Provinsi danPusat

Tim Kendali Mutu Kendali Biaya

KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMERLANGKAH UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN FKTP (b)

The Mandala of HealthA model of human ecosystem

Peran dan Fungsi DLP ke depan

Personalbehavior

Psycho-socio-Economic

Environment

Human biology

Physicalenvironment

CULTURE

COMMUNITY

BIOSPHERE

SOUL

BODY MIND

FAMILY

LIFESTYLE

WORK

SICKCARE

SYSTEM

HUMAN-MADE ENVIRONMENT

Sumber :Diagnosis Holistik - Nitra N. Rifki FK UI – (Adaptasi) disampaikan oleh dr. Isti Ilmiati Fujiati

BODY OF KNOWLEDGE

DLP

KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMERJAMBORE PELAYANAN PRIMER

Tahun 2014

Dilaksanakan Setiap Tahun, Sasaran:• Peningkatan Kompetensi FKTP• Kompetisi pelayanan primer bermutu• Pemilihan FKTP terbaik sebagai role model• Pemilihan Duta Pelayanan Primer sebagai change agent untuk

mendiseminasi pelayanan primer bermutu• Internalisasi program peningkatan mutu pelayanan primer pada Duta

Pelayanan Primer dan stake holder lainnya

TARIF PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN

30

PERMENKES 59/2014 PASAL 17*(1) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif INA-CBG’s berdasarkan kelas rumah sakit.

(2) Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum memiliki penetapan kelas rumah sakit, tarif rawat jalan dan rawat inap disetarakan dengan tarif INA-CBG’s rumah sakit kelas D.

(3) Terhadap pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus sesuai kekhususannya, berlaku tarif sesuai kelas rumah sakit.

(4) Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus di luar kekhususannya, berlaku tarif rumah sakit satu kelas di bawah penetapannya.

*Permenkes 59/2014 berlaku sejak 1 September 2014

Permasalahan teknis mengenai kriteria pelayanan di luar kekhususan dan aplikasi INA CBG’s

PEMBAYARAN FASKES

Target penyelesaian klaim BPJS Kesehatan: N-1 Upaya pencapaian target:

Fasilitas Kesehatan harus mengajukan tagihan kepada BPJS Kesehatan secara kolektif, periodik setiap bulan paling lambat N+10 hari Progress Penyelesaian Klaim RS sd Juli 2014 N-1 : 98,61%

31

DIPANTAU MINGGUAN MELALUI CLAIM PROGRESS REVIEW

BPJS Kesehatan 32

HTAHealth

Technology Assessment

CABClinically

Advisory Board

Tim Kendali Mutu&Biaya

JKN

DPMDewan

Pertimbangan Medik

Definisi Dibentuk oleh Menteri

Kesehatan

Dibentuk oleh Menteri

Kesehatan

INDEPENDEN dengan pembiayaan kegiatan oleh BPJS Kesehatan

- Dibentuk oleh BPJS Kesehatan

- Supporting BPJSK

- Medical Judgement/2nd Opinion

Struktur Tingkat Pusat Tingkat Pusat 1. Tk Pusat2. Tk. Divisi

Regional3. Tk Cabang

- Tk. Pusat- Tk. Divisi

Regional

Aktivitas Memberikan penilaian teknologi kesehatan

Memberikan rekomendasi

terkait dengan permasalahan teknis medis pelayanan kesehatan

Rapat Rutin:1. Evaluasi mutu

pelayanan kesehatan

2. Audit Medis3. Sosialisasi &

Pembinaan etika disiplin profesi

Medical JudgmentKlaim InvestigationUtilization Review

Keanggotaan

Ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan RI

Organisasi Profesi &

Akademisi Kedokteran

Organisasi Profesi, Pakar Klinis, dan

Akademisi

Pakar Klinis

TAHAPAN PENYIAPAN FASKES

MAPPING PROFILING ANALISA KEBUTUHAN

KREDEN-SIALING

KESEPAKATAN

TARIF KONTRAK

www.bpjs-kesehatan.go.id

KREDENSIALINGFASILITAS KESEHATAN

TINGKAT PERTAMA/TINGKAT

LANJUTAN

www.bpjs-kesehatan.go.id

MUTLAK/ADMINISTRASI:1. Surat Ijin Operasional2. Surat Ijin Praktik bagi

Nakes/Surat Ijin Tetap Penyelenggaraan RS

3. Surat Ijin Praktik Apoteker4. NPWP Badan5. PKS dengan jejaring6. Surat Pernyataan kesediaan

mematuhi program JKN7. Telah terakreditasi

Teknis :1. SDM2. Sarana dan Prasarana3. Lingkup pelayanan4. Komitmen pelayanan

Data Implementasi JKN

Rekapitulasi Master File Kepesertaan BPJS Kesehatan s/d 10 Oktober 2014

TREN JUMLAH PESERTA JKNJan s/d Agt 2014

Jan-14 Feb-14 Mar-14 Apr-14 May-14 Jun-14 Jul-14 Aug-14 110,000,000

112,000,000

114,000,000

116,000,000

118,000,000

120,000,000

122,000,000

124,000,000

126,000,000

128,000,000

117,054,085 117,553,328

119,404,294

121,002,583

122,661,673

124,553,040 124,798,710

126,056,213

Pese

rta

Perkembangan Jumlah Peserta PBPU

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober -

1,000,000

2,000,000

3,000,000

4,000,000

5,000,000

6,000,000

7,000,000

369,121

856,464

1,416,930

1,920,366

2,680,352

3,465,478

4,080,932

4,989,674

6,035,181

6,518,774

Perkembangan Jumlah Peserta PBPU

Sumber data : Luaran aplikasi Ref PPK Online

s/d 30 September 2014Jumlah FKTP

1 DR 3,590

2 KLINIK POLRI 569

3 KLINIK PRATAMA 1,890

4 KLINIK TNI 758

5 PUSKESMAS 9,768

6 RS D PRATAMA 8

16,583

7 DOKTER GIGI 836

17,419

SUB TOTAL

GRAND TOTAL

NO JENIS FASKES TOTAL

JUMLAH FASKES RUJUKAN PROVIDER BPJS KESEHATAN

RS Swasta; 39%

RS Pemerintah RS Khusus RS Khusus Jiwa RS TNI

RS POLRI RS Swasta Klinik Utama

Sumber : Referensi PPK Online BPJS Kesehatan tgl 1 Okt 2014

1 RS Pemerintah - Kelas A 18 - Kelas B 136 - Kelas C 294 - Kelas D 159

2 RS Khusus Non Jiwa 128 3 RS Khusus Jiwa 34 4 RS TNI 103 5 RS POLRI 40 6 RS Swasta 617 7 Klinik Utama 63

1.592

UraianJumlah s/d TW IV 2014

Jumlah

No

RS SWASTA PROVIDER BPJS KESEHATAN

Dirinci Per Divisi Regional

No Divisi Regional PropinsiJumlah RS Milik Swasta

Jumlah Kelas B Kelas C Kelas D

1 Divre I NAD, Sumatera Utara 9 28 41 78 2 Divre II Riau, Kepri, Sumbar, Jambi 5 11 13 29

3 Divre III Sumsel, Babel, Bengkulu, Lampung 2 11 14 27 4 Divre IV DKI Jakarta, Banten, Kalbar 21 30 15 66 5 Divre V Jawa Barat 13 42 45 100 6 Divre VI Jawa Tengah, DI Yogyakarta 11 47 83 141 7 Divre VII Jawa Timur 2 37 55 94 8 Divre VIII Kaltim, Kalsel, Kalteng, Kalut - 3 4 7 9 Divre IX Sulsel, Sulbar, Sultra 4 5 14 23

10 Divre X Sulut, Gorontalo, Sulteng, Malut - 8 10 18 11 Divre XI Bali, NTB, NTT - 6 25 31 12 Divre XII Maluku, Papua, Papua Barat - 1 2 3

JUMLAH 67 229 321 617

TREN ABSENSI KLAIM RSBULAN FEBRUARI S/D SEPTEMBER 2014

Feb Mar Apr Mei Jun Juli Agust Sept0

20

40

60

80

100

120

45.77

71.25 74.1978.53

97.32 98.61 98.22 98.27

N-1

Pers

enta

se N

-1

Harapan Perbaikan

HARAPAN REGULASI DAN KEBIJAKAN DIPAHAMI OLEH SEMUA

STAKEHOLDERS SEMUA STAKEHOLDERS MEMILIKI AKSES TERHADAP SEGALA

BENTUK DISEMINASI REGULASI DAN KEBIJAKAN TENTANG JKN

KESADARAN PESERTA UNTUK IKUT JKN PESERTA MENDAPATKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG

BERKUALITAS SISTEM PEMBAYARAN EFEKTIF BERDAMPAK PADA EFISIENSI

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN FASKES TIDAK MELAKUKAN DEFENSIVE MECHANISM YANG

BERDAMPAK PADA PENURUNAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG DITERIMA PASIEN

DUKUNGAN DAN KERJASAMA SEMUA PIHAK DALAM PEMBANGUNAN SISTEM PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU

RS PEDULI TERHADAP KESEHATAN DAN FINANSIAL

TERIMA KASIH