KOMITE NASIONAL KEBIJAKAN GOVERNANCE (KNKG) Corporate Governance Self Assessment Checklist

20%15%20%15%15%10%

5%100%

Maksud dan Tujuan Komite Nasional Kebijakan Governance (KNKG) menyusun kuesioner ini dengan tujuan untuk digunakan sebagai alat penilaian mandiri ( self-assessment) bagi perusahaan-perusahaan di Indonesia guna mengetahui implementasi governansi di masing-masing perusahaan.

Hasil Penilaian

Pertanyaan-pertanyaan dalam kuesioner ini tidak hanya ditujukan untuk memperoleh jawaban "ya" atau "tidak, tetapi menekankan pada proses implementasi governansi perusahaan.Jawaban pertanyaan-pertanyaan dalam kuesioner ini memiliki interval 0 sampai 10 yang menunjukkan tingkat kedalaman implementasi setiap indikator governansi perusahaan Penilaian ini merupakan penilaian mandiri, sehingga hasil penilaian ini sangat tergantung pada pengetahuan, pengalaman dan objektivitas para pihak yang bertanggungjawab untuk mengisi kuisioner ini.

Kuesioner ini disusun berdasarkan checklist yang telah disusun oleh beberapa lembaga Corporate Governance dan disesuaikan dengan Pedoman Umum Good Corporate Governance (baru) yang dikeluarkan oleh KNKG tahun 2006.Di setiap kelompok memiliki bobot nilai masing-masing. Pengelompokan pertanyaan-pertanyaan tersebut disusun untuk menggambarkan pentingnya bidang-bidang yang dimaksud secara relatif. Dan hasilnya dapat diperbandingkan dengan nilai rata-rata responden lain yang mengisi kuisioner ini.

Pengelompokan Penilaian Bobot Nilai

1. Nilai-Nilai Perusahaan2. Hak Pemegang Saham3. Dewan Komisaris4. Dewan Direksi5. Pemangku Kepentingan6. Pengungkapan (Disclosure)7. Pedoman Pelaksanaan CGTotal Nilai

self-assessment)

1 :

2 :

3 :

4 :

5 :

6 :

7 :

8 :

9 :

10 :

11 :

12 :

13 :

Gambaran Umum Perusahaan

Nama dan Lokasi Perusahaan

Tahun berdiri

Tahun masuk bursa (go public)

Status (PMA atau PMDN); (Swasta atau BUMN)

Jenis Industri/Sektor

Total Aktiva

Jumlah saham yang beredar

Komposisi kepemilikan saham

Jumlah Karyawan

Jumlah Kantor Cabang

Jumlah Perusahaan Anak

Nama Responden

Posisi/Jabatan

1

1.1 Ya

1.2 1 10

1.3 Ya

1.4 1 10

1.51 10

1.61 10

1.7. 1 10

1.8 1 10

1.9 1 10

Nilai-Nilai PerusahaanUntuk mencapai keberhasilan dalam jangka panjang, pengimplementasian GCG perlu dilandasi integritas yang tinggi Diperlukan pedoman perilaku (code of conduct) yang dapat menjadi acuan bagi organ perusahaan dan seluruh jajarannyadalam menerapkan nilai-nilai dan etika bisnis sehingga menjadi bagian budaya perusahaan

NilaiApakah perusahaan memiliki peraturan tentang benturan kepentingan? Tidak

Peristiwa terjadinya benturan kepentingan?Sangat sering tidak pernah

Apakah perusahaan memiliki peraturan tentang hadiah dan Donasi? Tidak

Pemberian hadiah dan/donasi kepada mitra bisnis atau pejabatpemerintah atau partai politik sangat sering tidak pernah

Komisaris dan Direksi serta jajaran perusahaan menerima hadiah dan/atau donasi dari mitra bisnis

sangat sering tidak pernah

Tingkat kepatuhan terhadap ketentuan perundang-undangan dan peraturan internal perusahaan

sangat rendah sangat tinggi

Penyalahgunaan informasi perusahaan untuk kepentingan pribadi komisaris/direksi/seluruh jajaran perusahaan

sangat sering tidak pernah

Proses pengaduan pelanggaran etika dan pedoman perilaku perusahaan tidak ada sangat cepat

Perlindungan terhadap pengaduan pelanggaran etika bisnis (wistle blower)tidak ada sangat tinggi

Total Nilai

Bobot angka (Total Nilai dibagi nilai maksimum yang mungkin diperoleh dikalikan dengan bobot 20 %)

2.0

2.1

1 10

2.2

1 10

2.3

1 10

2.41 10

2.5

1 10

2.61 10

2.7Ya Ya Ya)Ya

Hak-hak Pemegang SahamPerusahaan harus melindungi kepentingan Pemegang Saham melalui mekanisme yang berlaku, termasukkepentingan Pemegang Saham minoritas

NilaiApakah RUPS tahunan diadakan 6 bulan setelah tahun buku dan sesuai dengan ketentuan Pasal 65 ayat (2) UU Perseroan Terbatas?

lebih dari 6 bulan kurang dari 6 bulanApakah pemberitahuan kepada Pemegang Saham d mengenai adanya RUPS tahunan paling sedikit 28 hari sebelumnya?

kurang dari 28 hari lebih dari 28 hariApakah ada usaha untuk mendorong semua Pemegang Saham agar menghadiri RUPS dan memberikan suaranya dalam RUPS tersebut?

tidak ada berusaha dengan keras

Apakah ada usaha untuk mendorong semua Pemegang Saham agar menghadiri RUPS Luar Biasa?

tidak ada berusahadengan keras

Pemegang Saham diberi kesempatan yang cukup untuk menerima dan memeriksa laporan keuangan sehingga dapat mengajukan pertanyaan yang diagendakan dalam RUPS tahunan?

sangat kurang sangat cukup

Apakah Pemegang Saham diberi cukup waktu untuk mengajukan pertanyaan di dalam RUPS?

sangat kurang sangat cukup

Apakah RUPS memutuskan hal-hal berikut:- Penunjukkan Direksi dan Komisaris? Tidak - Penilaian kinerja Direksi dan Komisaris? Tidak- Kompensasi untuk Direksi dan Komisaris? Tidak- penunjukan auditor ekstern? Tidak

Total Nilai

Bobot angka (Total Nilai dibagi nilai maksimum yang mungkin diperoleh dikalikan dengan bobot 15 %)

7.0

7.1

1

7.2

1

7.3

1

7.4

1

Pedoman Pelaksanaan Corporate Governance

Pelaksanaan GCG perlu dilakukan secara sistematis dan berkesinambungan sehingga perlu disusun suatu pedoman praktisyang dapat dijadikan acuan oleh perusahaan dalam melaksanakan GCG.

NilaiApakah perusahaan anda memiliki Pedoman Corporate Governance yang tertulis dimana di dalamnya mengatur secara rinci hak-hak Pemegang Saham dan tugas Direksi dan Komisaris?

tidak

Apakah kebijakan perusahaan mengenai investor publik dapat diperoleh dengan mudah oleh pihak regulator dan masyarakat umum?

tidak sangat mudahApakah Komisaris, sejauh itu diperbolehkan berdasarkan hukum, secara khusus bertanggungjawab atas jaminan kepatuhan terhadap Pedoman Corporate Governance perusahaan?

tidak sangat diwajibkanApakah perusahaan anda mempunyai pejabat khusus (semacam compliance officer) yang bertugas untuk memastikan bahwa perusahaan sepenuhnya taat pada hukum dan peraturan perundang-undangan yang ada?

tidak dibentuk dept tersendiri

7.51

Apakah perusahaan melakukan evaluasi pelaksanaan GCG

tidakTotal Nilai

Bobot Angka (Total Nilai dibagi angka maksimum yang mungkin diperoleh dikalikan dengan bobot 15%)

4.0

4.1 1 10

4.2

1 10

4.31 10

4.4

Ya

4.5Ya

4.6

Ya

4.7

Ya

4.8 Ya

Dewan DireksiNilai

Apakah peran, tanggung jawab dan wewenang yang diserahkan kepada Komisaris diuraikan secara lengkap dan jelas?

tidak sangat lengkap

Barapa jumlah Direksi yang memiliki kepentingan keuangan*1 dalam jangka pendek - dalam perusahaan?

lebih dari separo tidak ada- pada afiliasi perusahaan?

lebih dari separo tidak ada

Berapa kali dalam setahun Direksi mengadakan rapat formal?

lebih dari 3 bulan seminggu sekali

Apakah terdapat potensi benturan kepentingan (conflict of interest) antara perusahaan dengan Direksi? Tidak

Apakah perusahaan memiliki daftar saham yang dimiliki oleh anggota Direksi Tidak

Apakah perusahaan memiliki daftar saham yang dimiliki oleh anggota keluarga Direksi dan Komisaris? Tidak

Sejauh sesuai dengan hukum yang berlaku, apakah perusahaan mempunyai kebijakan intern yang tertulis mengenai anggota Direksi dengan kedudukan rangkap sebagai direktur pada perusahaan lain?

Tidak

Apakah ada sistem penilaian kinerja formal untuk Direksi? Tidak

4.9Ya

4.10ya

4.11

YaYaYaYa

4.12

Ya

4.13Ya

4.141 10

4.15Ya

Adakah proses pengangkatan internal untuk anggota Direksi? Tidak

Apakah para kandidat tersebut diberi surat pengangkatan tertulis sebagai Direksi? Tidak

Apakah jenis kompensasi yang diberikan kepada Direksi?

- Gaji (terlepas dari kinerjanya) Tidak- Bonus (yang tergantung dari kinerjanya) Tidak- Stock Options Tidak- Lain-lain (silakan dirinci) Tidak

Apakah Direksi mempunyai prosedur rapat yang efektif (misalnya, agenda rapat dan dokumen-dokumen dibagikan sebelumnya)? Tidak

Apakah rapat Direksi dan Komisaris dibuatkan berita acaranya? Tidak

Seberapa seringkah Direksi memantau hasil bisnis?

setahun sekali setiap bulan

Apakah visi dan misi, rencana bisnis dan rencana strategi menjadi tanggung jawab Direksi?

Tidak

Total Nilai

Bobot Nilai (Total Nilai dibagi angka maksimum yang mungkin diperoleh dikalikan dengan bobot 15%)

5.0

5.11 10

5.21 10

5.3

1 10

5.41 10

5.5 1 10

5.61 10

5.7 1 10

Pemangku Kepentingan

Perusahaan dng pemangku kepentingan (pemegang saham, mitra bisnis, dan karyawan) hrs menjalin hubsesuai dengan asas kesetaraan dan kewajaran berdasarkan ketentuan yang berlaku bagi masing-masing pihak.

NilaiApakah perusahaan memiliki ketentuan yang mengatur transaksi antara perusahaan dengan pemasok?

tidak ada diatur secara lengkap

Apakah seluruh pemasok dapat mengakses ketentuan-ketentuan pada butir 7.1?

tidak seluruh pemasokApakah perusahaan memiliki ketentuan yang mengatur transaksi antara perusahaan dengan pelanggan?

setahun sekali setiap bulan

Apakah perusahaan menggunakan sistem harga (pricing) yang sama kepada pelanggan?

tergantung jenis pelanggan

seluruh pelanggan sama

Apakah perusahaan melakukan survei kepuasan pelanggan?

tidak setiap 6 bulanApakah perusahaan memiliki ketentuan yang mengatur transaksi antara perusahaan dengan pihak ketiga lainnya?

tidak ada diatur secara lengkapApakah perusahaan memiliki program pengembangan komunitas

tidak ada Disusun dalam program tahunan

5.8 1 10

5.9 1 10

5.10 1 10

5.111 10

5.12 1 10

Apakah program pengembangan komunitas tersebut telah dilaksanakan seluruhnya

tidak adasudah terlaksana seluruhnya dan

dilakukan evaluasiApakah perusahaan memiliki program analisa dampak lingkungan?

tidak ada Disusun dalam program tahunan

Apakah program dampak lingkungan tersebut telah dilaksanakan seluruhnya

tidak adasudah terlaksana seluruhnya dan

dilakukan evaluasiApakah perusahaan memiliki peraturan secara lengkap dan jelaspenetapan jenjang karier, keselamatan dan kesehatan kerja?

tidak ada sangat lengkap dan rinci

Apakah perusahaan melakukan survei kepuasan karyawan

tidak ada setiap 6 bulanTotal Nilai

Bobot Nilai (Total Nilai dibagi angka maksimum yang mungkin diperoleh dikalikan dengan bobot 15%)

6.0

6.1

Ya

6.2

1 10

6.31 10

6.4

1

Kualitas Pengungkapan

Kelengkapan dan ketepatwaktuan pelaporan keuangan wajib dilakukan perusahaan.Keadaan perusahaan dan prospek-prospeknya, dan informasi non-keuangan lain, serta kemungkinan investor prospektif memperoleh informasi tersebut. Pengungkapan informasi non-keuangan meliputi susunan kepemilikan perusahaan, corporate governance dan pedoman etika lainnya, yang seharusnya diketahui umum.

NilaiApakah perusahaan anda menyediakan informasi yang sama kepada Pemegang Saham ataupun analis investasi? Tidak

Apakah perusahaan menyajikan seluruh informasi perusahaan dan analisa manajemennya di internet?

Laporan keuangan saja Seluruh Informasi

Seberapa seringkah perusahaan menyampaikan uraian kondisi perusahaan kepada para analis?

setahun sekali setiap bulanApakah laporan yang dipersiapkan untuk RUPS tahunan hanya berisi informasi secukupnya atau rincian yang lebih dari secukupnya sehingga memungkinkan analis investasi menilai kinerja keuangan dan kinerja non-keuangan perusahaan anda?

hanya info secukupnya

lebih dari rincian secukupnya

6.5

Ya Ya

Ya

Ya

Ya Ya

Ya

6.71 10

Apakah laporan tahunan memberikan gambaran hal-hal berikut ini:

- sistem manajemen risiko Tidak- tujuan dan strategi bisnis Tidak - kepemilikan silang saham perusahaan dan jaminan hutang bersilang Tidak- penilaian manajemen tentang iklim bisnis dan risiko Tidak- klaim atas aset dan kekayaan dan kasus-kasus di pengadilan Tidak- potensi benturan kepentingan yang ada Tidak- kepemilikan saham Komisaris, Direksi, atau anggota keluarganya dalam perusahaan atau perusahaan yang terafiliasi Tidak

Apakah perusahaan menyajikan laporan implementasi CG dalam laporan tahunan

tidakdalam bagian sendiri

secara lengkap

Total NilaiBobot Nilai (Total Nilai dibagi angka maksimum yang mungkin diperoleh dikalikan dengan bobot 15%)

3.0 Score

3.11 10

3.21 10

3.3 1 100% 50%

3.4Ya (5)

3.5 Ya (5)

3.6Ya (10)

3.7

Ya (10)

3.8

Dewan KomisarisDewan Komisaris bertanggung jawab secara kolektif melakukan pengawasan dan memberikan nasehat kepada Direksi.Komisaris harus bertindak independen dan profesional. Komisaris dibantu oleh Komite-komite.

NilaiPelaksanaan rapat antara Dewan Direksi dengan Dewan Komisaris

lebih dari 3 bulan kurang dari sebulan

Berapa kali dalam setahun Komisaris mengadakan rapat formal?

satu kali lebih dari 6 kali

Kompisisi Komisaris "Independen"* ?

Apakah terdapat potensi benturan kepentingan (conflict of interest) antara perusahaan dan Komisaris?

Tidak (0)

Apakah perusahaan memiliki daftar saham yang dimiliki oleh anggota Komisaris? Tidak (0)

Apakah perusahaan memiliki daftar saham yang dimiliki oleh anggota keluarga Komisaris?

Tidak (0)

Sejauh sesuai dengan hukum yang berlaku, apakah perusahaan mempunyai kebijakan intern yang tertulis mengenai anggota Komisaris dengan kedudukan rangkap sebagai direktur atau komisaris pada perusahaan lain?

Tidak (0)

Silakan periksa komite-komite berikut ini (apabila ada) yang secara aktif berfungsi dalam perusahaan anda::

3.9Ya

3.10

3.11

1 10

3.12Ya

- Komite Audit (untuk mengawasi auditor intern dan ekstern)- Komite Kompensasi (untuk menilai kompensasi Direksi, Komisaris, dan manajemen)- Komite Nominasi (untuk menseleksi anggota Direksi dan Komisaris)- Komite Kepatuhan (untuk memastikan ketaatan perusahaan terhadap hukum dan peraturan perundang-undangan)- Komite Manajemen Risiko (untuk pengawasan dan manajemen risiko)- Komite Eksekutif (untuk menilai kembali keputusan manajemen)- Komite Asuransi (untuk menilai kebijakan asuransi perusahaan)- Lain-lain (silakan dirinci)

Apakah ada sistem penilaian kerja formal untuk Komisaris? Tidak

Apakah jenis kompensasi yang diberikan kepada Komisaris?

- Gaji (terlepas dari kinerjanya)- Bonus (yang tergantung dari kinerjanya)- Stock options- Lain-lain (silakan dirinci)

Apakah peran, tanggung jawab dan wewenang yang diserahkan kepada Komisaris diuraikan secara lengkap dan jelas?

tidak sangat lengkap

Apakah Komisaris mempunyai prosedur rapat yang efektif? Tidak

Komite Audit

3.131 10

3.141 10

3.151 10

3.161 10

3.171 10

3.18 1 10

Berapakah anggota Komite Audit perusahaan anda?

tidak ada lebih dari 3 orang

Berapakah diantaranya adalah anggota dari luar perusahaan

tidak ada lebih dari 2 orang

Apakah Komite Audit selalu mengadakan rapat secara teratur?

setahun sekali sebulan sekali

Apakah Komite Audit secara teratur mengadakan rapat dengan Dewan Komisaris?

setahun sekali sebulan sekali

Apakah Komite Audit secara teratur mengadakan rapat dengan auditor ekstern?

tidak pernah 4 kali dalam setahun

Apakah Komite Audit secara teratur mengadakan rapat dengan auditor intern?tidak pernah setiap bulan

Total Nilai

Bobot Nilai (Total Nilai dibagi angka maksimum yang mungkin diperoleh dikalikan dengan bobot 15%