SE 282 kpu-vii-2012

of 26 /26

Embed Size (px)

description

SE 282 kpu-vii-2012

Transcript of SE 282 kpu-vii-2012

  • 1. CONTOHMODEL DA KWK.KPU BERITA ACARAREKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT KECAMATAN OLEH PANITIA PEMILIHAN KECAMATANPada hari ini . tanggal bulan . tahun .. PanitiaPemilihan Kecamatan mengadakan rekapitulasi hasil penghitungan suara PemilihanUmum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dalam rapat Panitia PemilihanKecamatan, dihadiri oleh saksi pasangan calon Kepala Daerah, pengawas PemilihanKepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, pemantau Pemilihan Umum Kepala Daerahdan Wakil Kepala Daerah dan anggota masyarakat bertempat di :Kecamatan : ..Kabupaten/Kota: ..Provinsi: Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :1. Mencatat hal-hal sebagai berikut :a. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap untuk PPS di wilayah PPK;b. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap untuk PPS di wilayah PPK yang menggunakan hak pilih;;c. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap dari seluruh PPS di wilayah PPK yang tidak menggunakan hak pilih;d. Jumlah pemilih dari TPS lain;e. Jumlah surat suara yang diterima oleh PPS dalam wilayah PPK, termasuk cadangan;f. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau kelirudicoblos dari seluruh PPS di wilayah PPK;g. Jumlah surat suara yang tidak terpakai dari seluruh PPS di wilayah PPK;h. Jumlah surat suara yang terpakai dari seluruh PPS di wilayah PPK yang terdiri dari suara sah dan suara tidak sah;2. Melaksanakan rekapitulasi hasil penghitungan suara dengan menghitung perolehansuara masing-masing pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah;3. Menerima, mencatat, memeriksa dan memutuskan keberatan/kejadian khususyang diajukan oleh saksi sebagaimana terlampir dalam Model DA 2 KWK.KPU. Demikian

2. Demikian Berita Acara dibuat dalam ( ) rangkap yang masing-masingrangkap ditandatangani oleh Ketua, dan Anggota-anggota PPK serta saksi utusanpasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang hadir. Berita Acara inidilampiri :1. Catatan Pelaksanaan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kecamatan (Model DA 1 KWK.KPU);2. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Tingkat Kecamatan (lampiran Model DA 1 KWK.KPU);3. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kecamatan (Model DA 2 KWK.KPU).Masing-masing rangkap Berita Acara disampaikan kepada :1. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota;2. 1 (satu) rangkap untuk saksi yang hadir; PANITIA PEMILIHAN KECAMATANNO. Nama Tanda Tangan 1Ketua. 2 Anggota . . 3 Anggota . .. 4 Anggota . .. 5 Anggota ....Saksi saksi dari pasangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala DaerahNO.NamaSaksi dari nomor urut pasanganTanda Tangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala Daerah1... ..( .. )2... ..( .. )3... ..( .. )4... ..( .. )5... ..( .. ) 3. Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemiliihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah di TPS dalam wilayah Kecamatan Model DA 1 - KWK.KPU Diisi berdasarkan formulir D1-KWK.KPU PEMILU KADA: Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *) KECAMATAN:____________________________________________ KABUPATEN/KOTA *):____________________________________________ PROVINSI :____________________________________________ Jumlah PindahanDesaDesaDesaDesa DesaDesa Desa DesaDesa DesaDesa DesaDesaDesaDesaDesaJumlah AkhirNOURAIAN /Pindahan(Bila lebih 1 .. .. .. .... ...... .... .... .. .. .. .. halaman)A. Data Pemilih LKJumlah pemilih dalam Salinan1PRDaftar Pemilih Tetap (DPT)JML LKJumlah pemilih dalam Salinan2 DPT yang menggunakan hak PRpilih.JML LKJumlah Pemilih dalam Salinan3 DPT yang tidak menggunakan PRhak pilihJML4 Jumlah Pemilih dari TPS lain 4. B. Data Penerimaan dan Penggunaan Surat SuaraJumlahPindahanDesa Desa Desa DesaDesa Desa DesaDesaDesaDesaDesaDesaDesaDesaDesa DesaJumlah Akhir NOURAIAN/Pindahan (Bila lebih 1 ........ ...... .. .. .. .. .. .. .. ....halaman)Surat suara yang diterima (termasuk1cadangan)2 Surat suara yang terpakai.Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih3karena rusak atau keliru dicoblos.4 Surat suara yang tidak terpakai. C. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah serta Jumlah TPS/PPSSurat suara sah untuk seluruh pasangan calon1Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.2 Surat suara tidak sah3 Jumlah Suara Sah dan tidak Sah4 Jumlah TPS5 Jumlah PPSCatatan: 1.*)Coretyangtidakperlu. 2.Apabilaterdapatkesalahanpenulisanangka,dicoretangkayangsalah,kemudianangkayangsalahdiperbaikidanharusdiparafolehKetuaPPK...,..20...... 5. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam LAMPIRANWilayah Desa/KelurahanMODEL DA 1 - KWK.KPU ( diisi berdasarkan formulir LAMPIRAN Model D1-KWK.KPU ) PEMILU KADA : Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *) KECAMATAN :____________________________________________________ KABUPATEN/KOTA:____________________________________________________ PROVINSI:____________________________________________________ NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALONJumlahTEMPAT PEMUNGUTAN SUARA JUMLAH AKHIRPindahan (BilaA KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH /JUMLAHlebih 1 DesaDesa Desa DesaDesaDesa DesaDesa DesaDesaDesa Desa Desa DesaDesa DesaPINDAHAN halaman) 1dan 2dan 3dan 4dan Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Pasangan CalonB JUMLAH SUARA TIDAK SAHC JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAHCatatan:1.*)Coretyangtidakperlu.2.Apabilaterdapatkesalahanpenulisanangka,dicoretangkayangsalah,kemudianangkayangsalahdiperbaikidanharusdiparafolehKetuaPPK. ..,..20...... 6. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalamLAMPIRAN Wilayah Kecamatan MODEL DA 1 - KWK.KPU ( diisi berdasarkan formulir LAMPIRAN Model D1-KWK.KPU )UKURAN BESAR PEMILU KADA : Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *) KECAMATAN :____________________________________________________ KABUPATEN/KOTA:____________________________________________________ PROVINSI:____________________________________________________ Jumlah TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALONJUMLAH AKHIR Pindahan (BilaA KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH /JUMLAH lebih 1 DesaDesa Desa DesaDesa Desa DesaDesa DesaDesaDesa Desa Desa Desa DesaDesaPINDAHANhalaman) 1 dan 2 dan 3 dan 4 dan Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Pasangan CalonB JUMLAH SUARA TIDAK SAHC JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAHCatatan: 1.*)Coretyangtidakperlu. 2.Apabilaterdapatkesalahanpenulisanangka,dicoretangkayangsalah,kemudianangkayangsalahdiperbaikidanharusdiparafolehKetuaPPK...,..20...... 7. CONTOHMODELDA2KWK.KPU PERNYATAANKEBERATAN SAKSIDANKEJADIANKHUSUSYANGBERHUBUNGANDENGANREKAPITULASIPENGHITUNGANSUARAPEMILIHANUMUMKEPALADAERAH DANWAKILKEPALADAERAHDITINGKATKECAMATAN OLEHPANITIAPEMILIHKECAMATANKecamatan : ..Kabupaten/Kota*) : ..Provinsi :..Catatanpernyataankeberatanolehsaksidankejadiankhusussebagaiberikut:.,.20.SAKSIYANGMENGAJUKANKEBERATAN,PANITIAPEMILIHANKECAMATAN KETUA, (..) (..)*)Catatan:ApabilatidakadakeberatanagarditulisNIHIL 8. CONTOHMODELDA3KWK.KPU SURATPEMBERITAHUANWAKTUDANTEMPATREKAPITULASIPENGHITUNGANSUARATINGKATKECAMATAN Diberitahukan kepada saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil KepalaDaerah/TimKampanye,bahwapelaksanaanrekapitulasipenghitungansuaraPemilihanUmumKepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Di Tingkat Kecamatan ,diselenggarakanpada: Hari :............................................ Tanggal :............................................Waktu :............................................Tempat/Alamat:............................................ ........................................... .,.20. PANITIAPEMILIHANKECAMATAN KETUA, (..)Catatan:ParasaksipasangancalonKepalaDaerahdanWakilKepalaDaerahharusmembawamandatdariTimKampanye. 9. CONTOHMODELDA4KWK.KPU SURAT PENGANTARPerihal: Penyampaian Berita Acara Kepada : Rekapitulasi Hasil Penghitungan Yth. Ketua KPU Kab/Kota Suara di PPK.. .... di -..Bersama ini disampaikan Berita Acara beserta lampiran dalam pelaksanaan rekapitulasihasil penghitungan suara di :Kecamatan :.Kabupaten/Kota:.Provinsi:.Jenis kelengkapan administrasi dan formulir rekapitulasi penghitungan suara di tingkatPPK, terdiri dari :1. Berita Acara Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kecamatan oleh Panitia Pemilihan Kecamatan (Model DA KWK.KPU);2. Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah di TPS dalam wilayah desa / kelurahan (Model DA-A KWK.KPU);3. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam Wilayah Desa/Keluarahan (Lampiran Model DA-A KWK.KPU);4. Catatan Pelaksanaan Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kecamatan (Model DA 1 KWK.KPU);5. Formulir Sertifikat Rekapitulasi hasil penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah tingkat kecamatan (Lampiran Model DA 1 KWK.KPU Ukuran Kecil);6. Rekapitulasi hasil penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah tingkat kecamatan (Lampiran Model DA 1 KWK.KPU Ukuran Besar);7. Pernyataan keberatan saksi dan kejadian khusus yang berhubungan dengan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Panitia Pemilihan Kecamatan. (Model DA 2 KWK.KPU);8. Surat pengantar penyampaian Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di PPK. (Model DA 3 KWK.KPU);9. Berita Acara Penerimaan Kotak Suara, berkas kelengkapan Admnistrasi dari Panitia Pemungutan Suara (Model DA 5 KWK.KPU).. , . 20 .YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA PANITIA PEMILIHAN KECAMATANKPU KABUPATEN/KOTA,KETUA,(..) (..)NAMA JELAS NAMA JELAS Catatan : 1. Lembar 1 untuk PPK 2. Lembar 2 untuk KPU Kabupaten/Kota 10. CONTOH MODELDA5KWK.KPUBERITAACARA PENERIMAANKOTAKSUARADANBERKASKELENGKAPANADMINISTRASIDARIPANITIAPEMILIHANKECAMATANPada hari ini tanggal ...... bulan .. tahun .Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota *) ................................................... dalam PemiluGubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *)...............................................telahmenerimakotaksuarayangberisi:1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Dari:1. PPK :.2. Kabupaten/Kota*) :.3. Provinsi :.DemikianBeritaAcaraPenerimaaninidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya. KOMISIPEMILIHANUMUMKABUPATEN/KOTANO Nama TandaTangan 1. Ketua ()2. Anggota ()3. Anggota ()4. Anggota ()5. Anggota () 11. CONTOHMODELDA6KWK,KPU TANDATERIMAPENYAMPAIANBERITAACARADANSERTIFIKATREKAPITULASIPENGHITUNGANSUARAPEMILIHANUMUMKEPALADAERAHDANWAKILKEPALADAERAHDITINGKATKECAMATAN SaksiPasanganCalonKepalaNO Nama DaerahWakilKepalaDaerahTandaTangan/Panwas1. ()2. ()3. ()4. ()5. PanitiaPengawasPemilu() Kecamatan ,..20 YangMenyerahkan PANITIAPEMILIHANKECAMATAN () 12. CONTOHMODEL D-KWK.KPU BERITA ACARAREKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARADALAM PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAHDI TINGKAT DESA/KELURAHAN OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARAPada hari ini . tanggal bulan . tahun .. PanitiaPemungutan Suara mengadakan rekapitulasi hasil penghitungan suara PemilihanUmum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dalam rapat Panitia PemungutanSuara, dihadiri oleh saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah,pengawas Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, pemantauPemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dan anggota masyarakatbertempat di :Kelurahan/Desa *) : ..Kecamatan:..Kabupaten/Kota *) : ..Provinsi :Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :1. Mencatat hal-hal sebagai berikut :a. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap dari seluruh TPS di wilayahPPS;b. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap dari seluruh TPS di wilayahPPS yang menggunakan hak pilih;c. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap dari seluruh TPS di wilayahPPS yang tidak menggunakan hak pilih;d. Jumlah pemilih dari TPS lain;e. Jumlah surat suara yang diterima oleh TPS dalam wilayah PPS, termasuk suratsuara cadangan;f. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau kelirudicoblos dari seluruh TPS di wilayah PPS;g. Jumlah surat suara yang tidak terpakai dari seluruh TPS di wilayah PPS;h. Jumlah surat suara yang terpakai dari seluruh TPS di wilayah PPS yang terdiridari suara sah dan suara tidak sah.2. Melaksanakan rekapitulasi hasil penghitungan suara dengan menghitung perolehansuara masing-masing pasangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.3. Menerima, mencatat, memeriksa, dan memutuskan Keberatan/kejadian khususyang diajukan oleh saksi sebagaimana terlampir dalam Model D2 - KWK.KPU.*) Coret yang tidak perlu Demikian 13. 2Demikian Berita Acara dibuat dalam ( ) rangkap yang masing-masingrangkap ditandatangani oleh Ketua, dan Anggota-anggota PPS serta saksi utusanpasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang hadir. Berita Acara inidilampiri :1. Rekapitulasi Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara Dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Di TPS Dalam Wilayah Desa / Kelurahan (Model D1 - KWK.KPU)2. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam Wilayah Desa/Keluarahan (Lampiran Model D1 - KWK.KPU)3. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Desa/Kelurahan (Model D 2 KWK.KPU).Masing-masing rangkap Berita Acara disampaikan kepada :1. 1 (satu) rangkap untuk PPK.2. 1 (satu) rangkap untuk saksi yang hadir.PANITIA PEMUNGUTAN SUARANO. Nama Tanda Tangan 1Ketua. 2 Anggota . . 3 Anggota . ..Saksi saksi dari pasangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala DaerahNO.NamaSaksi dari nomor urut pasanganTanda Tangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala Daerah1... ..( .. )2... ..( .. )3... ..( .. )4... ..( .. )5... ..( .. ) 14. Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemiliihan umum kepala Model D1 - KWK.KPU daerah dan wakil kepala daerah di TPS dalam wilayah desa / kelurahan Diisi berdasarkan formulir C1-KWK.KPU PEMILU KADA: Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *) DESA/KELURAHAN *):__________________________________________ KECAMATAN:____________________________________________ KABUPATEN:__________________________________________ PROVINSI :____________________________________________ Jumlah PindahanTPS TPS TPS TPS TPS TPSTPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPSTPS Jumlah AkhirNOURAIAN(Bila lebih 1 .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. .... /Pindahan halaman)A. Data Pemilih LKJumlah pemilih dalam Salinan1 PRDaftar Pemilih Tetap (DPT)JML LKJumlah pemilih dalam Salinan2 DPT yang menggunakan hakPRpilih.JML LKJumlah Pemilih dalam Salinan3 DPT yang tidak menggunakanPRhak pilihJML4 Jumlah Pemilih dari TPS lain 15. B. Data Penerimaan dan Penggunaan Surat SuaraJumlahPindahanTPSTPS TPSTPS TPS TPSTPSTPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPSTPS Jumlah Akhir NO URAIAN (Bila lebih 1 .... .... .. ...... .. .. .. .. .. .. .... /Pindahanhalaman)Surat suara yang diterima (termasuk1cadangan)2 Surat suara yang terpakai.Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih3karena rusak atau keliru dicoblos.4 Surat suara yang tidak terpakai. C. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah serta jumlah TPSSurat suara sah untuk seluruh pasangan1 calon Kepala Daerah dan Wakil KepalaDaerah.2 Surat suara tidak sah3 Jumlah Suara Sah dan tidak Sah4 Jumlah TPSCatatan: 1.*)Coretyangtidakperlu. 2.Apabilaterdapatkesalahanpenulisanangka,dicoretangkayangsalah,kemudianangkayangsalahdiperbaikidanharusdiparafolehKetuaPPS. ..,..20...... 16. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam LAMPIRANWilayah Desa/Kelurahan MODEL D1 - KWK.KPU( diisi berdasarkan formulir LAMPIRAN Model C1-KWK.KPU )DESA / KELURAHAN *):____________________________________________________KECAMATAN:____________________________________________________KABUPATEN/KOTA :____________________________________________________PROVINSI :____________________________________________________ NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALONJumlah TEMPAT PEMUNGUTAN SUARAJUMLAH AKHIRPindahan (BilaA KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH /JUMLAHlebih 1TPSTPS TPSTPSTPSTPS TPSTPS TPS TPS TPS TPS TPS TPSTPSTPSPINDAHAN halaman) 1dan 2dan 3dan 4dan Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Pasangan CalonB JUMLAH SUARA TIDAK SAHC JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAHCatatan:1.*)Coretyangtidakperlu.2.Apabilaterdapatkesalahanpenulisanangka,dicoretangkayangsalah,kemudianangkayangsalahdiperbaikidanharusdiparafolehKetuaPPS...,..20...... 17. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalamLAMPIRANWilayah Desa/KelurahanMODEL D1 - KWK.KPU( diisi berdasarkan formulir LAMPIRAN Model C1-KWK.KPU )UKURAN BESARDESA / KELURAHAN *): Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *)KECAMATAN:____________________________________________________KABUPATEN/KOTA :____________________________________________________PROVINSI :____________________________________________________ NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALONJumlahTEMPAT PEMUNGUTAN SUARA JUMLAH AKHIRPindahan (BilaA KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH /JUMLAHlebih 1TPSTPS TPSTPSTPSTPS TPSTPS TPSTPSTPS TPS TPS TPSTPSTPSPINDAHAN halaman) 1dan 2dan 3dan 4dan Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Pasangan CalonB JUMLAH SUARA TIDAK SAHC JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAHCatatan:1.*)Coretyangtidakperlu.2.Apabilaterdapatkesalahanpenulisanangka,dicoretangkayangsalah,kemudianangkayangsalahdiperbaikidanharusdiparafolehKetuaPPS...,..20...... 18. CONTOH MODEL D2-KWK.KPUPERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGANREKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL DAERAH DI TINGKAT DESA/KELURAHANOLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARADesa/Kelurahan *) :..Kecamatan :..Kabupaten/Kota *) :..Provinsi:..Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut :. , . 20 .SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN,PANITIA PEMUNGUTAN SUARAKETUA, (..) (..)Catatan :*) Coret yang tidak perlu.Apabila tidak ada keberatan agar ditulis NIHIL. 19. CONTOH MODEL D3-KWK.KPUSURAT PEMBERITAHUANWAKTU DAN TEMPAT REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA DI TINGKAT DESA/KELURAHANDiberitahukan kepada saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil KepalaDaerah/Tim Kampanye, bahwa pelaksanaan rekapitulasi penghitungan suara PemilihanUmum Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan WakilWalikota *) di Tingkat Desa/Kelurahan *) , diselenggarakanpada:Hari: ......................................................................Tanggal : ......................................................................Waktu : ......................................................................Tempat/Alamat : ............................................................................................................................................. , . 20 .PANITIA PEMUNGUTAN SUARAKETUA,(..)Catatan :*) Coret yang tidak perlu.Para saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah harus membawamandat dari Tim Kampanye. 20. CONTOHMODELD4KWK.KPUSURAT PENGANTARPerihal:Penyampaian Berita AcaraKepada :Rekapitulasi Hasil PenghitunganYth. Ketua PPKSuara di PPS. .....di -..Bersama ini disampaikan Berita Acara beserta lampiran dalam pelaksanaan rekapitulasihasil penghitungan suara di :Desa/Kelurahan *):.Kecamatan:.Kabupaten/Kota *):.Provinsi :.Jenis kelengkapan administrasi dan formulir rekapitulasi penghitungan suara di tingkatPPS, terdiri dari :1. Berita Acara Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Desa/Kelurahan oleh Panitia Pemungutan Suara (Model D KWK.KPU)2. Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah di TPS dalam wilayah desa / kelurahan (Model D1 KWK.KPU)3. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam Wilayah Desa/Keluarahan (Lampiran Model D1 KWK.KPU)4. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Tingkat Desa/Kelurahan (Lampiran Model D1 KWK.KPU Ukuran Besar)5. Pernyataan keberatan saksi dan kejadian khusus yang berhubungan dengan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Panitia Pemungutan Suara (Model D2 KWK.KPU)6. Surat pengantar penyampaian Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di Panitia Pemungutan Suara (Model D3 KWK.KPU)7. Berita Acara Penerimaan Kotak Suara, berkas kelengkapan Admnistrasi dari Panitia Pemungutan Suara (Model D5 KWK.KPU). , . 20 . YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMAPANITIA PEMUNGUTAN SUARAPANITIAN PEMILIHAN KECAMATAN,KETUA,(..) (..)NAMA JELAS NAMA JELASCatatan :1. *) Coret yang tidak perlu.2. Lembar 1 untuk PPS.3. Lembar 2 untuk PPK. 21. CONTOHMODELD5KWK.KPU BERITAACARA PENERIMAANKOTAKSUARADANBERKASKELENGKAPAN ADMINISTRASIDARIPANITIAPEMUNGUTANSUARA Pada hari ini tanggal ..... bulan .. tahun .Panitia Pemilihan Kecamatan .......................... dalam Pemilu Gubernur dan WakilGubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *) .......................................telahmenerimakotaksuarayangberisi:1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Dari:PPS : ...........................................................PPK : .Kabupaten/Kota*) : .Provinsi : .DemikianBeritaAcaraPenerimaaninidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.*)CoretyangtidakperluPANITIAPEMILIHANKECAMATANNO Nama TandaTangan 1. Ketua ()2. Anggota ()3. Anggota ()4. Anggota ()5. Anggota () 22. CONTOH MODELD6KWK.KPU TANDATERIMAPENYAMPAIANBERITAACARADANSERTIFIKATREKAPITULASIHASILPENGHITUNGANSUARADALAMPEMILIHANUMUMKEPALADAERAHDANWAKILKEPALADAERAHDITINGKATDESA/KELURAHAN SaksiPasanganCalonKepalaNO Nama DaerahdanWakilKepala TandaTanganDaerah/Panwas1. ()2. ()3. ()4. ()5. PanitiaPengawas()PemungutanSuara ,..20 YangMenyerahkan PANITIAPEMUNGUTANSUARA ()