Se 212013 Lamp Irane

-1- CONTOH 1 : Surat Permohonan Mengikuti Seleksi Tugas Belajar

Makassar, .................................. Kepada

Yth. ............................................................

Di

Makassar Nomor : .......................... Lampiran : .......................... Perihal : Permohonan Mengikuti Seleksi Tugas Belajar Dengan Hormat, Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .................................................................... NIP : ................................................................. Pangkat / Gol. Ruang : ................................................................. Jabatan : ................................................................. Unit Organisasi : ................................................................. Mengajukan Permohonan Tugas Belajar untuk mengikuti pendidikan .............*(jenjang pendidikan )

Program Studi ..................... pada ......................*(nama lembaga pendidikan), Tahun Akademik ...................

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir sebagai berikut : 1. Surat penawaran dari Lembaga Pendidikan / Donatur / Lembaga Pemerintah / Non Pemerintah yang

akan dituju sebagai tempat perkuliahan. 2. Foto Copy Ijazah terakhir (legalisir). 3. Foto Copy Transkrip nilai terakhir (legalisir). 4. Foto Copy SK PNS dan SK Pangkat Terakhir (legalisir). 5. Foto Copy SK Pengangkatan dalam jabatan atau SK kenaikan Jabatan dalam jabatan bagi PNS yang

Jabatan Terakhir (bagi yang menduduki Jabatan Struktural/Fungsional tertentu). 6. Foto Copy DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir paling kurang bernilai baik. 7. Surat Persetujuan Suami / Istri (bagi yang telah berkeluarga) 8. Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat yang ditanda

tangani oleh Kepala Unit Organisasi. 9. Surat Keterangan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS yang ditanda

tangani oleh Kepala Unit Organisasi. 10. Surat Keterangan tidak pernah melanggar kode etik PNS tingkat sedang atau berat yang ditanda

tangani oleh Kepala Unit Organisasi.

Demikian disampaikan kepada Bapak dan atas perkenannya mengabulkan permohonan ini diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Kepala Unit Organisasi Yang bermohon, Nama Jelas Nama Jelas Pangkat : Pangkat : NIP : NIP :

LAMPIRAN I : PERATURAN GUBERNUR SULAWESI SELATAN NOMOR : 21 TAHUN 2013 TANGGAL : 28 JUNI 2013 TENTANG : PEMBERIAN TUGAS BELAJAR, IZIN BELAJAR DAN KETERANGAN PENDIDIKAN

-2- CONTOH 2 : Surat PermohonanTugas Belajar

Makassar, .................................. Kepada

Yth. ............................................................

Di

Makassar Nomor : .......................... Lampiran : .......................... Perihal : Permohonan Tugas Belajar Dengan Hormat, Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ..................................................................... NIP : ................................................................. Pangkat / Gol. Ruang : ................................................................. Jabatan : ................................................................. Unit Organisasi : ................................................................. Mengajukan Permohonan Tugas Belajar untuk mengikuti pendidikan ............*(jenjang pendidikan)

Program Studi ....................... pada .....................*(nama lembaga pendidikan), Tahun Akademik ............

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir sebagai berikut : 1. Surat pemberitahuan dari Lembaga Pendidikan / Donatur / Lembaga Pemerintah / Non Pemerintah

yang akan dituju sebagai tempat perkuliahan. 2. Foto Copy Ijazah terakhir (legalisir). 3. Foto Copy Transkrip nilai terakhir (legalisir). 4. Foto Copy SK PNS dan SK Pangkat Terakhir (legalisir). 5. Foto Copy SK Pengangkatan dalam jabatan atau SK kenaikan Jabatan dalam jabatan bagi PNS yang

Jabatan Terakhir (bagi yang menduduki Jabatan Struktural/Fungsional tertentu). 6. Foto Copy DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir paling kurang bernilai baik. 7. Surat Persetujuan Suami / Istri (bagi yang telah berkeluarga) 8. Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat yang ditanda


tangani oleh Kepala Unit Organisasi. 10. Surat Keterangan tidak pernah melanggar kode etik PNS tingkat sedang atau berat yang ditanda




GUBERNUR SULAWESI SELATAN,

Dr. H. SYAHRUL YASIN LIMPO, SH., M.Si., MH.

-3-

CONTOH : Surat Permohonan Izin Belajar

Makassar, .................................. Kepada

Yth. ............................................................

Di

Makassar Nomor : .......................... Lampiran : .......................... Perihal : Permohonan Izin Belajar Dengan Hormat, Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ................................................................. NIP : ................................................................. Pangkat / Gol. Ruang : ................................................................. Jabatan : ................................................................. Unit Organisasi : ................................................................. Mengajukan Permohonan Izin Belajar untuk mengikuti pendidikan ............*(jenjang pendidikan)

pada ........................*(nama lembaga pendidikan), Program studi .......................... Tahun Akademik .......... Selama mengikuti pendidikan, saya sanggup menyatakan sebagai berikut : a. Penyelenggaraan pendidikan diluar jam kerja. b. Keikutsertaan dalam pendidikan tidak akan mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan

yang dipercayakan dan menjadi tanggung jawab saya selaku Pegawai Negeri Sipil. c. Biaya yang diperlukan menjadi beban dan tanggung jawab saya selama mengikuti pendidikan. d. Mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berhubungan dengan Izin

Belajar Pegawai Negeri Sipil.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir sebagai berikut : 1. Fotocopy SK. Kenaikan Pangkat terakhir (legalisir); 2. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai terakhir (legalisir); 3. Foto Copy DP3 dalam 1 (satu) tahun terakhir paling kurang bernilai baik.; 4. Akreditasi Program Studi dari Lembaga berwenang (legalisir); 5. Surat Keterangan sebagai calon siswa / mahasiswa dan rencana / jadwal perkuliahan dari

Lembaga Pendidikan (ASLI) 6. Uraian Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD (ASLI)





LAMPIRAN II : PERATURAN GUBERNUR SULAWESI SELATAN NOMOR : 21 TAHUN 2013 TANGGAL : 28 JUNI 2013 TENTANG : PEMBERIAN TUGAS BELAJAR, IZIN BELAJAR DAN KETERANGAN PENDIDIKAN

-4-

Contoh : Surat Permohonan Keterangan Pendidikan

Makassar, ..................................

Kepada Yth. ............................................................ Di Makassar Nomor : .......................... Lampiran : .......................... Perihal : Permohonan Keterangan Pendidikan Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ................................................................. NIP : ................................................................. Pangkat / Gol. Ruang : ................................................................. Jabatan : ................................................................. Unit Organisasi : ................................................................. Mengajukan Permohonan Keterangan Pendidikan untuk jenjang pendidikan (*Program Paket B,

Paket C, Diploma III/IV, Sarjana dan Pascasarjana), Program Studi ........................................... pada *(nama lembaga pendidikan), Tahun Akademik ...................

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir sebagai berikut :

1. Foto Copy Ijazah sesuai dengan SK Pengangkatan pertama menjadi CPNS (legalisir). 2. Foto Copy SK Pengangkatan menjadi CPNS (legalisir). 3. Foto Copy SK PNS dan SK Pangkat Terakhir (legalisir).

4. Foto Copy SK Pengangkatan dalam Jabatan Struktural / Fungsional ( bagi Pejabat Struktural/Fungsional)

5. Foto Copy Surat Izin Penyelenggaraan Program Studi dan/atau Keterangan Akreditasi Program Studi Minimal B (legalisir)

6. Foto Copy Ijazah yang akan mendapat Keterangan Pendidikan yang diperoleh sebelum pengangkatan menjadi CPNS (legalisir)

7. Surat Pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah ditandatangani di atas materai. 8. Foto Copy DP3 dalam 1 (satu) tahun terakhir bernilai baik. 9. Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat yang ditanda







LAMPIRAN III : PERATURAN GUBERNUR SULAWESI SELATAN NOMOR : 21 TAHUN 2013 TANGGAL : 28 JUNI 2013 TENTANG : PEMBERIAN TUGAS BELAJAR, IZIN BELAJAR DAN KETERANGAN PENDIDIKAN

-5-

CONTOH 1 :

KOP NASKAH DINAS

KEPUTUSAN . Nomor : .

TENTANG

PENETAPAN MAHASISWA TUGAS BELAJAR PROGRAM STRATA TIGA, STRATA DUA, DAN SPESIALIS I PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN TAHUN ...

.

Membaca : ......................................................... ......................................................... Menimbang : a. ........................................................... b. ........................................................... Mengingat : 1. ........................................................... 2. ........................................................... 3. ........................................................... 4. ........................................................... Memperhatikan : ......................................................... .........................................................

MEMUTUSKAN : Menetapkan : KESATU : ......................................................... ......................................................... KEDUA : .,.......................................................... KETIGA : ............................................................ ............................................................ KEEMPAT : ......................................................... ............................................................

Dikeluarkan di Makassar pada tanggal

LAMPIRAN IV : PERATURAN GUBERNUR SULAWESI SELATAN NOMOR : 21 TAHUN 2013 TANGGAL : 28 JUNI 2013 TENTANG : PEMBERIAN TUGAS BELAJAR, IZIN BELAJAR DAN KETERANGAN PENDIDIKAN

Tembusan : 1. ; 2. ; 3. ; 4. Pegawai Negeri SIpil yang bersangkutan 5. Pertinggal.-


ttd


-6- CONTOH 2 :

KOP NASKAH DINAS


TENTANG

PENETAPAN MAHASISWA TUGAS BELAJAR PROGRAM STRATA SATU, DIPLOMA IV, DAN SPESIALIS II PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN TAHUN ...

.





a.n. GUBERNUR SULAWESI SELATAN SEKRETARIS WILAYAH DAERAH

ttd

H. A. MUALLIM, SH., M.Si.

Pangkat : Pembina Utama NIP : 19531223 197802 1 002

-7- CONTOH 3 :

KOP NASKAH DINAS


TENTANG

PENETAPAN MAHASISWA TUGAS BELAJAR PROGRAM DIPLOMA III, DIPLOMA II, DAN DIPLOMA I PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN TAHUN ...

.





a.n. GUBERNUR SULAWESI SELATAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

ttd

H. MUSTARI SOBA, SH., M.Si.

Pangkat : Pembina Utama Muda NIP : 19601216 198611 1 001

-8- CONTOH 4 :

KOP NASKAH DINAS

SURAT IZIN BELAJAR Nomor :

TENTANG IZIN BELAJAR

Dasar : 1. ..................................................................................................................... 2. ..................................................................................................................... 3. .....................................................................................................................

MENGIZINKAN

K e p a d a : N a m a : ................................................................................................................ N i p : ................................................................................................................ Pangkat / Golongan : ................................................................................................................ J a b a t a n : ................................................................................................................ Unit Organisasi : ................................................................................................................ Untuk mengikuti pendidikan pada Program Strata Tiga, Strata Dua dan Spesialis I Program Studi ...................................... pada .................................... *(nama lembaga pendidikan), Tahun Akademik / Kuliah ............. dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Izin belajar diberikan diluar jam kerja. 2. Tidak mengganggu tugas kedinasan sehari-hari. 3. Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang bersangkutan. 4. Tidak berhak menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat apabila formasi belum memungkinkan. Dikeluarkan di Makassar

pada tanggal

Tembusan : 1. Pimpinan Lembaga Pendidikan yang bersangkutan; 2. Inspektorat Provinsi; 3. Pimpinan Unit Organisasi yang bersangkutan; 4. Pertinggal.-


ttd


-9- CONTOH 5 :

KOP NASKAH DINAS



Dasar : 1. ..................................................................................................................... 2. ..................................................................................................................... 3. .....................................................................................................................

MENGIZINKAN

K e p a d a : N a m a : ................................................................................................................ N i p : ................................................................................................................ Pangkat / Golongan : ................................................................................................................ J a b a t a n : ................................................................................................................ Unit Organisasi : ................................................................................................................ Untuk mengikuti pendidikan pada Program Strata Satu, Diploma IV dan Spesialis II Program Studi ...................................... pada .................................... *(nama lembaga pendidikan), Tahun Akademik / Kuliah ............. dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Izin belajar diberikan diluar jam kerja. 2. Tidak mengganggu tugas kedinasan sehari-hari. 3. Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang bersangkutan. 4. Tidak berhak menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat apabila formasi belum memungkinkan. Dikeluarkan di Makassar

pada tanggal


a.n. GUBERNUR SULAWESI SELATAN SEKRETARIS WILAYAH DAERAH,

ttd

H. A. MUALLIM, SH., M.Si. Pangkat : Pembina Utama

NIP : 19531223 197802 1 002

-10- CONTOH 6 :

KOP NASKAH DINAS



Dasar : 1. ..................................................................................................................... 2. ..................................................................................................................... 3. .....................................................................................................................

MENGIZINKAN

K e p a d a : N a m a : ................................................................................................................ N i p : ................................................................................................................ Pangkat / Golongan : ................................................................................................................ J a b a t a n : ................................................................................................................ Unit Organisasi : ................................................................................................................ Untuk mengikuti pendidikan pada Program Diploma Tiga, Diploma Dua, Diploma Satu, SLTA dan SLTP, Program Studi ................................ pada ................................ *(nama lembaga pendidikan), Tahun Akademik / Kuliah ............. dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Izin belajar diberikan diluar jam kerja. 2. Tidak mengganggu tugas kedinasan sehari-hari. 3. Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang bersangkutan. 4. Tidak berhak menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat apabila formasi belum memungkinkan. Dikeluarkan di Makassar

pada tanggal


a.n. GUBERNUR SULAWESI SELATAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH,

ttd

H. MUSTARI SOBA, SH., M.Si.

Pangkat : Pembina Utama Muda NIP : 19601216 198611 1 001

-11- CONTOH 7 :

KOP NASKAH DINAS

SURAT KETERANGAN PENDIDIKAN Nomor :

Dasar : 1. Peraturan Gubernur Nomor ... 2. Surat Kepala SKPD Nomor .....................................................................

MENERANGKAN

Bahwa : Nama : ................................................................................................................ N i p : ................................................................................................................ Pangkat / Golongan : ................................................................................................................ Jabatan : ................................................................................................................ Unit Organisasi : ................................................................................................................ Pada saat diangkat menjadi CPNS telah menempuh pendidikan pada : Nama Universitas : ................................................................................................................ Jenjang Pendidikan : ................................................................................................................ Fakultas : ................................................................................................................ Program Studi : ................................................................................................................ Tahun Kelulusan : ................................................................................................................ Dan telah memenuhi ketentuan : 1. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah; 2. Surat Keterangan ini dinyatakan tidak berlaku apabila : a. Dalam proses belajar mengajar yang ditempuh oleh yang bersangkutan ternyata melanggar ketentuan standar dan

norma akademik berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku; b. Dikemudian hari terbukti perolehan ijazah/tanda kelulusannya melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan

yang berlaku; . Dikeluarkan di Makassar

pada tanggal



an. GUBERNUR SULAWESI SELATAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH,

ttd

H. MUSTARI SOBA, SH., M.Si. Pangkat : Pembina Utama Muda

NIP : 19601216 198611 1 001 Tembusan : 1. ; 2. ; 3. ; 4. Pegawai Negeri SIpil yang bersangkutan 5. Pertinggal.-

Se 212013 Lamp Irane

Documents

Transcript of Se 212013 Lamp Irane