6

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama

: Nn MAlamat

: Jln MT haryono no 170 malangUmur

: 23 TahunKelamin

: PerempuanPekerjaan

: MahasiswiStatus

: belum menikah

Suku Bangsa

: JawaTanggal periksa

: 10 Februari 2015II. RIWAYAT KASUS

1. Keluhan Utama : Nyeri pada gigi belakang kanan bagian bawah2. Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke poli gigi RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan nyeri pada gigi belakang kanan bagian bawah, nyeri dirasakan sudah 3 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan bila terdapat sisa makanan yang menempel. Pasien tidak mengeluh pusing.3. Riwayat perawatan

a. Gigi : 1 minggu yang lalu scalling dan 10 tahun yang lalu pasang kawat gigi.b. Jaringan lunak rongga mulut dan sekitarnya : Pasien belum memeriksakan jaringan lunak.4. Riwayat kesehatan

Kelainan darah

: (-)

Kelainan endokrin

: (-)

Gangguan nutrisi

: (-)

Kelainan jantung

: (-)

Kelainan kulit/ kelamin: (-)

Gangguan pencernaan

: (-)

Gangguan respiratori

: (-)

Kelainan imunologi

: (-)

Gangguan TMJ

: (-) Tekanan darah

: (-) Diabetes mellitus

: (-)

Lain-lain

: (-) 5. Obat-obatan yang telah /sedang dijalani : obat (-)6. Keadaan sosial/kebiasaan : Pasien merupakan keluarga menengah, Pasien sikat gigi 3 x sehari.

7. Riwayat Keluarga : a. Kelainan darah

: (+) ayah hipertensib. Kelainan endokrin

: (-)c. Diabetes melitus

: (+) ibu pasiend. Kelainan jantung

: (-)e. Kelainan syaraf

: (-)f. Alergi

: (+) ayah alergi makanang. lain-lain

: (-)III. PEMERIKSAAN KLINIS

1. EKSTRA ORAL : a. Muka

: Simetris

b. Pipi kiri

: dalam batas normal

Pipi kanan

: dalam batas normalc. Bibir atas

: dalam batas normal

bibir bawah

: dalam batas normald. Sudut mulut

: dalam batas normale. Kelenjar submandibularis kiri : tidak teraba pembesaran kanan : tidak teraba pembesaranf. Kelenjar submentalis

: tidak teraba pembesarang. Kelenjar leher

: tidak teraba pembesaranh. Kelenjar sublingualis

: tidak teraba pembesarani. Kelenjar parotis

: tidak teraba pembesaran2. INTRA ORAL :

a. Mukosa labial atas

: dalam batas normalMukosa labial bawah

: dalam batas normalb. Mukosa pipi kiri

: dalam batas normal Mukosa pipi kanan

: dalam batas normalc. Bukal fold atas

: dalam batas normal Bukal fold bawah

: dalam batas normald. Labial fold atas

: dalam batas normal Labial fold bawah

: dalam batas normale. Ginggiva rahang atas

: dalam batas normal Ginggiva rahang bawah kiri : dalam batas normalf. Lidah

: dalam batas normal g. Dasar mulut

: dalam batas normal

h. Palatum

: dalam batas normali. Tonsil

: T1/T1j. Pharynx

: dalam batas normal

Gambar 1. Peta Gigi

Keterangan:

: Gigi Hilang /missing

: Impaksi

: Karies superfisialis ,Tes sondase (-),tes clor etil (-), palpasi (tidak goyang), perkusi (-),druk(-)

: Post fillingIV. DIAGNOSE SEMENTARA

8

: Impaksi4 4 : Missing

4 4

6: Post filling7 7

: Karies Superfisialis

78

V. RENCANA PERAWATAN 8

: Pro ekstraksi odontektomi7 7

: Observasi

78I. PENGOBATAN R/ Amoxicilin capl 500 mg no. X

S 3 dd 1 PC

Asam mefenamat capl 500 mg no. X

Sprn (1-3) dd 1 PC

2. Pemeriksaan Penunjang :

Lab.Rontgenologi mulut/ Radiologi : ya

Lab.Patologi anatomi

: (-) Sitologi

: (-) Biopsi

: (-)

Lab.Mikrobiologi

: (-) Bakteriologi

: (-) Jamur

: (-)

Lab.Patologi Klinik

: (-)3. Rujukan :

Poli Penyakit Dalam

: (-)

Poli THT

: (-)

Poli Kulit & Kelamin

: (-)

Poli Bedah Mulut

: (+)VI. DIAGNOSA AKHIR

8

: Impaksi

7 7

: Erosi Pulpa

78

LEMBAR PERAWATAN

TanggalElemenDiagnosaTherapiKeterangan

10-02-2015

8

7 7

7 8

Impaksi

Erosi PulpaEkstraksi odontektomi

ObservasiKIE:

Menjaga kebersihan rongga mulut dengan menggososk gigi 2 x sehari Gigi perlu dicabut Kumur dengan mouthwash

Dental check up 2 x setahun Apabila ada keluhan periksa kedokter

1