Satria Adi

16
ANAMNESIS 1. IDENTITAS Nama : Tn. AS Umur : 84 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Karanganyar Status : Menikah Pekerjaan : Petani Tanggal Masuk : 3 Mei 2015 No.RM : 012993xx

description

Satria Adi

Transcript of Satria Adi

LAPORAN JAGA 12 Mei 2014

ANAMNESIS 1. Identitas Nama : Tn. ASUmur : 84 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAgama: IslamAlamat : KaranganyarStatus : MenikahPekerjaan: PetaniTanggal Masuk: 3 Mei 2015No.RM : 012993xx2. Keluhan UtamaBatuk bercampur darah3. RPSPasien mengelu batuk berdahak bercampur darah (berupa garis) warna merah sejak 3 hari SMRS. Tiap kali batuk dahak bercampur darah. Dahak berwarna putih kental dirasakan lebih sering kurang lebih 2 minggu SMRS. Pasien merasa sesak nafas kurang lebih 1 bulan ini. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas dan cuaca, tidak ngik-ngik. Pasien merasa demam sumer-sumer 1 bulan ini. Pasien berobat ke dokter umum diberi obat, tapi tidak mengetahui nama obatnya. Tidak ada penurunan berat badan dan tidak ada keringat malam. Batuk sebelumnya kurang lebih 3 tahun ini, dahak kadang encer kadang tidak berdahak. Mudah batuk pilek sejak muda (-). BAB dan BAK tidak ada kelainan.4. RPDRiwayat batuk darah: (+) 3 th yll, ranap RS Oen, infeksi paruRiwayat OAT: (-)Riwayat Hipertensi: (-) Riwayat Asma: (-) Riwayat DM: (-)Riwayat Penyakit Ginjal: (-)Riwayat Alergi: (-)Riwayat Sakit Jantung: (-)5. RPKRiwayat Hipertensi: (-)Riwayat Penyakit Jantung: (-)Riwayat DM: (-)Riwayat Asma: (-)Riwayat Alergi Obat/makanan : (-)

6. RIWAYAT KEBIASAANRiwayat merokok : (+) sejak 40 tahun yang laluIB : 24x 40 = 960 (perokok berat)B. Pemeriksaan Fisik 1. Status GeneralisKeadaan Umum:Pasien compos mentis, tampak sakit sedangTanda Vital : Tensi : 120/70 mmHg RR: 26 x/menitNadi : 97 x /menitSuhu: 36.5AnamnesisPx FisikPx PenunjangResume DiagnosisPx Fisik

Leher: JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar (-)Ictus Cordis tidak tampak, tidak kuat angkat, batas jantung kesan normal, bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)Paru anterior :I : pengembangan dada kanan = kiri ;P : Fremitus raba kanan = kiriP : sonor / sonor di seluruh lapang paruA : SDV (+/+) , RBK (+/-), wheezing (-/-)AbdomenFlat, Supel, peristaltik (+), NT (-) oedem (-/-)Akral dingin (-/-) Mata :konjungtiva pucat -/-Sklera ikterik -/-

Mulut : stomatitis (-)bibir pecah-pecah (-)Paru posterior :I : pengembangan dada kanan = kiri ;P : Fremitus raba kanan = kiriP : sonor / sonor di seluruh lapang paruA : SDV (+/+) , RBK (+/-), wheezing (-/-)Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar, lunak, rata, mobile, nyeri tekan (-), leher kaku (-)

8C. Pemeriksaan Penunjang1. Darah RutinHemoglobin : 15.4 gr/dl(12,0-15,6)Hematokrit: 43 %(33-45)Eritrosit: 5.16x 106/uL(4,10-5,10)Leukosit : 9.0 x 103/uL(4,5-11,0)Trombosit : 193 x 103/uL(150-450)SGOT : 54(0-35)SGPT : 42(0-45)GDS : 99(60-140)Creatinin : 1.3(0,6-1,1)Ureum : 55(