1

BAB 1PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang

Kanker paru merupakan salah satu jenis kanker yang mempunyai tingkat insidensi yang tinggi di dunia, sebanyak 17% insidensi terjadi pada pria (peringkat kedua setelah kanker prostat) dan 19% pada wanita (peringkat ketiga setelah kanker payudara dan kanker kolorektal).

World Health Organization (WHO) tahun 2007 melaporkan bahwa insiden penyakit kanker di dunia mencapai 12 juta penduduk. Di negara maju seperti Amerika Serikat dan Inggris, kematian akibat kanker menduduki peringkat kedua setelah penyakit kardiovaskuler. Salah satu penyakit kanker yang menyebabkan kematian tertinggi di dunia adalah kanker paru.

Hasil survei penyakit tidak menular oleh Direktorat Jenderal PPM & PL pada tahun 2004, menunjukkan angka kesakitan disebabkan oleh kanker paru sebesar 30%. Faktor- faktor risiko kanker paru yaitu merokok, terpapar asbestos, riwayat adanya penyakit paru interstisial, terpapar zat beracun (nikel, kromium, klorometil eter), terpapar uranium atau radon, dan infeksi HIV. Dari semua faktor risiko diatas, merokok adalah penyebab utama terjadinya kanker paru pada 80-90% kasus kanker paru meskipun hanya 10-15% perokok terserang kanker paru.1.2.Tujuan Penulisan

1.Mengetahui dan memahami penyakit kanker paru, terutama mengenai gambaran radiologinya.

2.Memenuhi sebagian syarat untuk Ujian Stase Pulmonologi RSUP Haji Adam Malik Medan.BAB 2TINJAUAN PUSTAKA2.1.Definisi

Karsinoma paru adalah tumor berbahaya yang tumbuh di paru. Sebagian besar karsinoma paru berasal dari sel-sel di dalam paru; tetapi karsinoma paru bisa juga berasal dari karsinoma di bagian tubuh lainnya yang menyebar ke paru. Karsinoma paru merupakan karsinoma yang paling sering terjadi, baik pada pria maupun wanita.2.2.etiologi

Etiologi sebenarnya dari karsinoma paru belum diketahui, tapi ada tiga faktor yang agaknya bertanggung jawab dalam peningkatan insidensi penyakit ini: merokok, bahaya industri, dan polusi udara. Dari faktor-faktor ini merokok yang memegang peranan paling penting yaitu 35 % dari seluruh kasus.

Merokok merupakan penyebab utama dari sekitar 90 % kasus karsinoma paru pada pria dan sekitar 70 % kasus pada wanita. Semakin banyak rokok yang dihisap, semakin besar resiko untuk menderita karsinoma paru. Hanya sebagian kecil karsinoma paru (sekitar 10-15 % pada pria dan 5 % pada wanita) yang disebabkan oleh zat yang ditemui atau terhirup di tempat bekerja. Bekerja dengan asbes, radiasi, arsen, kromat, nikel, eter, gas mustard, dan pancaran oven arang bisa menyebabkan karsinoma paru meskipun biasanya hanya terjadi pada pekerja yang juga merokok. Peranan polusi udara sebagai penyebab karsinoma paru masih belum jelas. Beberapa kasus terjadi karena adanya paparan oleh gas radon di rumah tangga. Kadang karsinoma paru (terutama adenokarsinoma dan karsinoma sel alveolar) terjadi pada orang yang parunya telah memiliki jaringan parut akibat penyakit paru lainnya seperti tuberkulosis dan fibrosis.2.3.Klasifikasi

Pembagian praktis untuk tujuan pengobatan :

1.Small cell lung cancer (SCLC)

2.Non small cell lung cancer (NSCLC / karsinoma skuamosa, adenokarsinoma, karsinoma sel besar)

WHO (1999) membuat klasifikasi histologis untuk karsinoma paru dan pleura sebagai berikut :1.Tumor epitelial:

a.Jinak: papiloma, adenoma

b.Lesi prainvasif: displasia skuamosa / karsinoma in situ, hiperplasia adenomatosa atipik, hiperplasia sel neuroendokrin paru difus

c.Ganas:

-Karsinoma sel skuamosa : papiler, sel jernih, basaloid

-Small cell carcinoma : combined small cell carcinoma

-Adenokarsinoma

(i) Asinar

(ii) Papiler

(iii) Bronkoalveolar : nonmusinosa, musinosa, musinosa campuran

(iv) Karsinoma padat dengan formasi musin

(v) Adenokarsinoma dengan subtipe campuran

-Karsinoma sel besar

-Karsinoma adenoskuamosa

-Karsinoma dengan sarkomatoid pleomorfik atau unsur sarkomatosa

-Tumor karsinoid

2.Lain-lain : tumor jaringan lunak

3.Tumor mesotelial4.Penyakit limfoproliferatif5.Tumor sekunder6.Unclassified tumors7.Lesi seperti tumor2.4.Patologi1.SCLC

Gambaran histologis SCLC yang khas adalah dominasi sel-sel kecil yang hampir semuanya diisi oleh mukus dengan sebaran kromatin dan sedikit sekali tanpa nukleoli. Disebut juga oat cell carcinoma karena bentuknya mirip bentuk biji gandum, sel kecil ini cenderung berkumpul disekeliling pembuluhdarah halus menyerupai pseudoroset. Sel-sel yang bermitosis banyak sekali ditemukan begitu juga gambaran nekrosis. DNA yang terlepas menyebabkan warna gelap disekitar pembuluh darah.2.NSCLC

Ciri khas karsinoma sel skuamosa adalah proses keratinisasi dan pembentukan bridge intra selular. Studi sitologi memperlihatkan perubahan yang nyata dari displasia skuamosa ke karsinoma in situ.3.Adenokarsinoma

Ciri khasnya adalah dengan bentuk formasi glandular dan kecenderungan ke arah pembentukan konfigurasi papilar. Biasanya membentuk musin, sering tumbuh dari bekas kerusakan jaringan paru (scar). Dengan penanda tumor CEA (carcinoma embryonic antigen), karsinoma ini bisa dibedakan dari mesotelioma.

4.Karsinoma bronkoalveolar

Merupakan sub tipe adenokarsinoma, sel karsinoma bentuk ini mengikuti permukaan alveolar tanpa menginvasi atau merusak jaringan paru.

5.Karsinoma sel besar

Suatu sub tipe dengan gambaran histologis yang dibuat secara eksklusion. Karsinoma sel besar termasuk NSCLC tetapi tanpa gambaran deferensiasi skuamosa atau glandular, sel bersifat anaplastik tak berdiferensiasi, biasanya disertai dengan infiltrasi sel neutrofil.2.5.Manifestasi Klinis

Gejala karsinoma paru tergantung jenis, lokasi dan cara penyebarannya. Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala klinis. Bila sudah dalam stadium lanjut maka gejala mulai tampak. Gejala dapat bersifat :

1.Lokal (tumor tumbuh setempat) :

a.Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis

b.Hemoptisis

c.Mengi (wheezing / stridor) karena ada obstruksi saluran napas

d.Kadang terdapat kavitas seperti abses paru

e.Atelektasis

2.Invasi lokal :

a.Nyeri dada

b.Dispneu karena efusi pleura

c.Invasi ke perikardium (terjadi tamponade atau aritmia)

d.Sindrom vena kava superior

e.Sindrom Horner (anhidrosis facialis, ptosis, miosis)

f.Suara serak, karena penekanan nervus laringis rekuren

g.Sindrom Pancoast3.Gejala penyakit metastasis :

a.Pada otak, tulang, hati, adrenal

b.Limfadenopati servikal dan supraklavikula

4.Sindrom paraneoplastik, terdapat pada 10 % kanker paru dengan gejala :

a.Sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demam

b.Hematologi : leukositosis, anemia, hiperkoagulasi

c.Hipertrofi osteoartropati

d.Neurologis : demensia, ataksia, tremor, neuropati perifer

e.Neuromiopati

f.Endokrin : sekresi berlebihan hormon paratiroid (hiperkalsemia)

g.Dermatologis : eritema multiformis, hiperkeratosis, jari tabuh

h.Renal : syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH)

5.Asimtomatik dengan kelainan radiologis2.6.Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi untuk mencari adanya tumor ganas dapat dilakukan antara lain dengan bronkoskopi invasif dan CT Scan thoraks. Tetapi, pemeriksaan radiologi seperti foto thoraks PA, lateral, dan fluoroskopi masih mempunyai nilai yang diagnostik yang tinggi meskipun kadang-kadang dalam ukuran yang kecil tumor itu tidak terlihat. Meskipun begitu, kelainan lain akan sangat dicurigai sebagai akibat tumor ganas, misalnya kelainan emfisema setempat, atelektasis, peradangan sebagai komplikasi tumor atau akibat bronkus terjepit, dan pembesaran kelenjar hilus yang unilateral. Efusi pleura yang progresif dan elevasi diafragma juga perlu dipertimbangkan sebagai akibat tumor ganas.1.AtelektasisGambaran perselubungan padat akibat hilangnya aerasi yang disebabkan sumbatan bronkus oleh tumor, dapat terjadi secara segmental, lobaris, atau hemitoraks. Gambaran atelektasis secara radiologis tidak berbeda dengan atelektasis yang disebabkan oleh penyumbatan bronkus lainnya.

2.Massa hilusPembesaran hilus unilateral merupakan manifestasi dini secara radiologi karsinoma paru. Hal ini terjadi akibat tumor primer pada hilus tersebut atau pembesaran hilus. Pembesaran hilus oleh karena metastasis dari luar paru dapat menyebabkan kelenjar menjadi lebih besar dan menyebar di sisi kiri dan kanan. Karsinoma paru sentral manifestasinya bertambahnya opasitas pada region hilus.3.Nodul soliter pada paruBercak kalsifikasi dalam nodul sering dinyatakan sebagai proses jinak. Bila ada kalsifikasi maka kita perlu lakukan CT Scan toraks untuk memastikan adanya nodul di dalamnya. Bayangan nodul pada paru berukuran beberapa milimeter sampai 4 cm atau lebih dan tidak mengandung kalsifikasi harus diutamakan pada kecurigaan sebagai karsinoma bronkogen terutama usia diatas 40 tahun.5.Pneumonitis yang tidak sembuh Peradangan paru sering disebabkan aerasi yang tidak sempurna akibat sumbatan sebagian bronkus dan pengobatan dengan antibiotik umumnya tidak memberi hasil sempurna atau berulang kembali peradangannya. Sering setelah peradangan berkurang terlihat gambaran massa yang sangat dicurigai sebagai keganasan.6.Efusi pleuraAdanya gambaran cairan dalam rongga pleura yang cepat bertambah (progresif) atau bersamaan ditemukan bayangan massa dalam paru perlu dipertimbangkan sebagai keganasan paru yang sudah bermetastasis ke pleura. Biasanya cairan pleura itu terdiri atas cairan darah.7.Elevasi diafragmaLetak tinggi diafragma satu sisi dengan bayangan massa tumor yang diakibatkan kelumpuhan nervus frenikus dapat diperlihatkan pada pemeriksaan fluoroskopi dimana pergerakan diafragma berkurang atau tak ada sama sekali.8.Perselubungan dengan destruksi tulang sekitarnya

Suatu perselubungan padat terutama di puncak paru dengan gambaran destruksi tulang iga atau korpus vertebra sekitarnya merupakan tumor ganas primer pada paru (sulcus superior) lanjut yang dikenal sebagai tumor Pancoast yang secara klinis disertai dengan sindrom Horner.

9.Metastasis paruParu merupakan salah satu organ tubuh yang sering sebagai tempat metastatis tumor lain. Penyebaran dapat bersifat hematogen dan limfogen.

a.Metastasis hematogen

Tumor ganas anak yang sering bermetastasi ke paru adalah tumor Wilms, neuroblastoma, sarkoma osteogenik, sarkoma Ewing; sedangkan tumor ganas dewasa adalah karsinoma payudara, tumor ganas saluran cerna, ginjal, dan testis. Gambaran radiologis dapat bersifat tunggal (soliter) atau ganda (multipel) dengan bayangan bulat berukuran beberapa milimeter hingga sentimeter, batas tegas.

b.Metastasis limfogen

Sebaran limfogen sering menyebabkan pembesaran kelenjar mediastinum yang dapat meningkatkan penekanan pada trakea, esofagus, dan vena kava superior dengan bermacam keluhannya. Sebaran juga bisa menetap di saluran limfe peribronkial atau perivaskuler yang secara radiologis memberi gambaran garis-garis berdensitas tinggi yang halus seperti rambut. Contoh keganasannya yaitu karsinoma tiroid dan kelenjar air liur dapat menetap di paru selama bertahun-tahun dengan keadaan umum yang baik.

Beberapa gambaran radiologi karsinoma paru :

Gambar 1. NSCLC dengan bronkoskopi. Sebuah lesi sentral besar didiagnosis NSCLC.

Gambar 2. NSCLC lobus paru kiri bawah dengan efusi pleura kiri.

Gambar 3. NSCLC dengan kolaps paru kiri atas e.c. karsinoma bronkogenik endobronkial.

Gambar 4. NSCLC. Karsinoma sel skuamosa lobus paru kanan bawah dengan kavitas.

Gambar 5. SCLC.

Gambar 6. SCLC dengan massa mediastinal / hilar kanan.

Gambar 7. SCLC dengan pneumonitis obstruktif dan atelektasis lobus paru kanan atas.

Gambar 8. Tumor Pancoast dengan asimetrisitas sulcus superior.

2.7.Diagnosis

Jika seseorang (terutama perokok) mengalami batuk yang menetap atau semakin memburuk atau gejala paru lainnya, maka terdapat kemungkinan terjadinya karsinoma paru. Kadang petunjuk awalnya berupa ditemukannya bayangan pada. rontgen dada dari seseorang yang tidak menunjukan gejala. Rontgen dada bisa menemukan sebagian besar tumor paru, meskipun tidak semua bayangan yang terlihat merupakan karsinoma.

Biasanya dilakukan pemeriksaan mikroskopik dari contoh jaringan, yang kadang berasal dari dahak penderita (sitologi dahak). Untuk rnendapatkan jaringan yang diperlukan, dilakukan bronkoskopi. CT Scan bisa menunjukan bayangan kecil yang tidak tampak pada foto rontgen dada dan bisa menunjukan adanya pembesaran kelenjar getah bening. Untuk mengetahui adanya penyebaran ke hati, kelenjar adrenal atau otak, dilakukan CT Scan perut dan otak. Penyebaran ke tulang bisa dilihat melalui scanning tulang. Kadang dilakukan biopsi sumsum tulang karena karsinoma sel kecil cenderung menyebar ke sumsum tulang.

Penggolongan (stadium) karsinoma dilakukan berdasarkan : 1.Ukuran tumor2.Penyebaran kelenjar getah bening di dekatnya

3.Penyebaran ke organ lainPada tahun 2009, International Union Against Cancer dan American Joint Committee on Cancer menyusun sistem klasifikasi TNM terbaru yang mencakup baik NSCLC, SCLC, dan karsinoid bronkopulmoner sebagaimana tercantum pada tabel berikut ini.Tumor DesignationPrior System

(Sixth Edition)New System

(Seventh Edition)Five-Year

Survival Rate (%)

Size

2 cm

> 2 but 3 cm

> 3 but 5 cm

> 5 but 7 cm

> 7 cm

Pleural or pericardial invasion

Visceral pleura

Parietal pleura

Mediastinal pleura

Parietal pericardium

Central airway invasion

Tumor extending into mainstem bronchus > 2 cm from carina

Tumor extending into mainstem bronchus 2 cm from carina

Tumor extending to carina

Lung atelectasis Tumor causing atelectasis of less than entire lung

Tumor causing atelectasis of entire lung

Soft tissue invasion Chest wall and superior sulcus

Diaphragm

Mediastinum

Heart or great vessels

Trachea

EsophagusOsseous invasion Rib

Vertebral body

Nerve invasion Phrenic nerve

Recurrent laryngeal nerve

Satellite nodules Same lobe

Same lung, different lobe

Lymph node designation No lymphadenopathy

Ipsilateral, peripheral, or hilarinterlobar zone involvement

Ipsilateral upper, aorticopulmonary, lower, or subcarinal zone involvement

Supraclavicular or contralateral upper, aorticopulmonary, lower, hilarinterlobar, or peripheral zone involvement

Metastatic disease designation Contralateral lung metastases

Pleural or pericardial dissemination

Distant metastasesT1

T1

T2

T2

T2

T2

T3

T3

T3

T2

T3

T4

T2

T3

T3

T3

T4

T4

T4

T4

T3

T4T3

T4

T4

M1

N0

N1

N2

N3

M1

T4

M1T1aaT1ba

T2aa

T2ba

T3a

T2ab or T2bC

T3

T3

T3

T2ab or T2bC

T3

T4

T2ab or T2bC

T3

T3

T3

T4

T4

T4

T4

T3

T4T3

T4

T3

T4

N0

N1

N2

N3

M1a

M1a

M1b77d71d

58d

49d

35dNAeNAeNAeNAeNAeNAeNAeNAeNAeNAeNAeNAeNAeNAeNAeNAeNAeNAeNAe28f

22f

56g

38g

22g

6g

3h

2h

1h

NoteCells in bold indicate a change in the designation from the sixth edition. NA indicates not applicable.

aT designation is listed for tumors completely surrounded by lung. Designation can increase depending on presence and extent of invasion.

bT2a designation if tumor measures 5 cm in long-axis diameter.

cT2b designation if tumor measures > 5 cm but 7 cm in long-axis diameter.

dSurvival based on patients staged pathologically with complete resection of tumor (R0) and no nodal or extranodal metastatic disease (N0M0).

eIndividual survival statistics not calculated due to limited information. As a group, 5-year survival rate in patients pathologically staged with a T3 and T4 designation

(excluding those with tumors > 7 cm or satellite nodules), any R, any N, and M0 was 31% and 22%, respectively.

fSurvival based on patients staged pathologically with complete or incomplete resection of tumor (any R), any nodal disease (any N), and M0.

gSurvival based on patients staged pathologically with any tumor designation (any T) and M0.

hSurvival based on patients staged clinically with any T and any N.

Tabel 1. Seventh Edition of the TNM Classification of Lung Cancer Compared With the Sixth Edition.Sistem staging juga mengalami revisi sebagaimana dijelaskan pada Tabel 2 berikut ini:Stage in Seventh EditionStage in

Sixth EditionN0N1N2N3

T1a

T1b

T2a

T2b

T3 (> 7 cm)

T3 (invasion)

T3 (satellite nodule, same lobe)

T4 (invasion)

T4 (ipsilateral nodule, different lobe)

M1a (pleural or pericardial dissemination) M1a (contralateral lung nodules) M1b (distant metastatic disease)T1

T1

T2

T2

T2

T3

T4

T4

M1

T4

M1

M1I A

I A

I B

II A

II B (I B)

II B

III B (III A)

III A (III B)

III A (IV)

IV (III B)

IV

IVII A

II A

II A (II B)

II B

III A (II B)

III A

III A (III B)

III A (III B)

III A (IV)

IV (III B)

IV

IVIII A

III A

III A

III A

III A

III A

III A (III B)

III B

III B (IV)

IV (III B)

IV

IVIII B

III B

III B

III B

III B

III B

III B

III B

III B (IV)

IV (III B)

IV

IV

NoteCells in bold indicate a change in the stage from the sixth edition. Adjacent stage in parentheses represents staging from the sixth edition.

Tabel 2. Revisions to Stage Groupings in the Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Tumors Compared With the Sixth Edition.2.8. Penatalaksanaan

Pengobatan yang paling sering adalah kombinasi dari pembedahan, radiasi, dan kemoterapi. Tumor bronkial jinak biasanya diangkat melalui pembedahan karena bisa menyumbat bronkus dan lama-lama bisa menjadi ganas. Kadang dilakukan pembedahan pada karsinoma selain karsinoma sel kecil yang belum menyebar. Sekitar 10 - 35% karsinoma bisa diangkat melaui pembedahan, tetapi pembedahan tidak selalu membawa kesembuhan.

Sebelum pembedahan, dilakukan tes fungsi paru untuk menentukan apakah paru-paru yang tersisa masih bisa menjalankan fungsinya dengan baik atau tidak. Jika hasilnya jelek, maka tidak mungkin dilakukan pembedahan. Pembedahan tidak perlu dilakukan jika :

1.Karsinoma telah menyebar keluar paru2.Karsinoma terlalu dekat dengan trakea3.Penderita memiliki keadaan yang serius (penyakit jantung atau penyakit paruparu yang hebatTerapi penyinaran dilakukan pada penderita yang tidak dapat menjalani pembedahan karena mereka memiliki penyakit lain yang serius. Tujuan dari penyinaran adalah memperlambat pertumbuhan karsinoma, bukan untuk penyembuhan. Terapi penyinaran bisa mengurangi nyeri otot, sindroma vena cava superior, dan penekanan syaraf tulang belakang. Tetapi penyinaran bisa menyebabkan peradangan paru (pneumonitis karena penyinaran) dengan gejala berupa batuk, sesak nafas, dan demam. Gejala ini bisa dikurangi dengan kortikosteroid (prednison).

Pada saat terdiagnosis, karsinoma sel kecil hampir selalu telah menyebar ke bagian tubuh lainnya, sehingga tidak mungkin dilakukan pembedahan. Karsinoma ini diobati dengan kemoterapi dan penyinaran. Penderita karsinoma paru banyak mengalami penurunan fungsi paru. Untuk mengurangi gangguan pernafasan bisa diberikan terapi oksigen dan obat yang melebarkan saluran udara (bronkodilator).2.9.Prognosis

Prognosis secara keseluruhan bagi pasien-pasien dengan karsinoma paru adalah buruk dan hanya sedikit meningkat dalam beberapa tahun terakhir ini, meskipun telah diperkenalkan berbagai obat kemoterapi yang baru. Dengan demikian, penekanan penatalaksanaan adalah pencegahannya. Tenaga-tenaga kesehatan harus menganjurkan masyarakat untuk tidak merokok atau hidup dalam lingkungan yang tercemar polusi industri. Tindakan-tindakan protektif harus dilakukan bagi mereka yang bekerja dengan asbes, uranium, kromium, dan materi karsinogenik lainnya.

Berikut ini gambaran prognosis dengan menggunakan klasifikasi TNM terbaru :

FactorMedian Survival (mo)Five-Year Survival Rate (%)

TNM stage

IA

IB

IIA

IIB

IIIA

Cell type

Bronchoalveolar carcinoma

Adenocarcinoma

Squamous cell carcinoma

Large cell carcinoma

Adenosquamous carcinoma

Sex

Female

Male

Age (y)

< 70

7095

75

44

29

19

83

45

44

34

26

66

40

49

3866

56

43

35

23

61

44

43

41

29

52

41

46

38

Tabel 3. Prognostic Factors of Survival in Pathologically Staged Patients With NonSmall Cell Lung Carcinoma.BAB 3KESIMPULAN

Karsinoma paru adalah tumor berbahaya yang tumbuh di paru yang dapat berasal dari sel-sel di dalam paru maupun dari karsinoma di bagian tubuh lainnya yang menyebar ke paru.

Etiologi sebenarnya dari karsinoma paru belum diketahui, tetapi merokok agaknya yang memegang peranan paling penting yaitu 35 % dari seluruh kasus. Pembagian praktis karsinoma paru yaitu small cell lung cancer (SCLC) dan non small cell lung cancer (NSCLC).

Gejala klinis dari karsinoma paru seperti batuk yang menetap, dahak bisa mengandung darah, demam, nyeri dada, sesak nafas, hilangnya nafsu makan, penurunan berat badan dan kelemahan. Pemeriksaan radiologis dapat dilakukan antara lain bronkografi invasif, CT Scan, serta pemeriksaan radiologik konvensional (toraks PA, lateral, fluoroskopi).

Diagnosis dari karsinoma paru dilakukan berdasarkan penggolongan (stadium) TNM karsinoma terbaru dari International Union Against Cancer dan American Joint Committee on Cancer. Terapi yang paling sering adalah kombinasi dari pembedahan, radiasi, dan kemoterapi dengan prognosis secara keseluruhan bagi pasien-pasien dengan karsinoma paru adalah buruk dan hanya sedikit meningkat dalam beberapa tahun terakhir ini.DAFTAR PUSTAKA

Amin, Z. (2007). Kanker Paru. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI.

Irshad, A., Ravenel, J.G. (2009). Imaging In Small Cell Lung Cancer : Multimedia. Diakses tanggal 1 April 2013 dari http://emedicine.medscape.com/ article/358274-media

Kligerman, S., Abbott, G. (2010). A Radiologic Review Of The New TNM Classification Of Lung Cancer. Diakses tanggal 1 April 2013 dari http://www.ajronline.orgcgireprint1943562.pdfPrice, S.A., Wilson, L.M. (2006). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta: EGC.Rahardjo, J. (1995). Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Indonesia. Jakarta : Bina Rupa Aksara.

Rasad. S. (2006). Radiologi Diagnostik FK UI Edisi Kedua. Jakarta : Gaya Baru.

Sharma, S., Maycher, B. (2009). Imaging In Non-Small Cell Lung Cancer : Multimedia. Diakses tanggal 1 April 2013 dari http://emedicine.medscape.com/article/358433-mediaSjamsuhidajat, R., de Jong, W. (2005). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC.

Sutton, D. (1995). Buku Ajar Radiologi Untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi 5. Jakarta : Hipokrates.WHO. (2000). The World Health Report 2000. Diakses tanggal 1 April 2013 dari http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_en.pdf