SARI PUSTAKA

Karsinoma Mammae

Disusun Oleh

Mery Oktika Sari

H1A009032

Pembimbing

dr. Dian Kurnia, Sp.B

SMF BEDAH

RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS BENGKULU

2015

BAB I

PENDAHULUAN

Kanker payudara merupakan suatu penyakit yang banyak menimbulkan kesengsaran

dan kematian pada manusia. Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi

nomor dua di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidens ini

meningkat, seperti halnya di negara barat. Angka kejadian kanker payudara di Amerika

Serikat 92/100.000 wanita per tahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 27/100 atau 18%

dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia berdasarkan “porthological based

registration” kanker payudara mempunyai insidens relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia

mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru per tahun; dengan kenyataan bahwa lebih

dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut. 1, 4

Kurva insidens usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali

ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun. Anggka tertinggi terdapat pada usia 45

sampai 66 tahun. Insidens kaker payudara pada laki-laki hanya 1% dari kejadian pada

perempuan. 2

Gejala awal dari kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas oleh

penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam keadaan lanjut. Hal ini yang

menyebabkan tingginya angka kematian kanker tersebut. Padahal, pada stadium dini

kematian akibat kanker payudara dapat dicegah. 2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi

Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan dada.

Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau ketujuh

di sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai

batas lateralnya. Dua pertiga dasar tersebut terletak di depan muskulus pectoralis major dan

sebagian muskulus serratus anterior. Sebagian kecil terletak di atas muskulus obliqus

externus. 2, 3

Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar daripada yang

lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan secara bebas dengan fascia

sebelah dalam. 2,3

Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan

Topografi aksila

Suplai Darah

Payudara diperdarahi dari 2 sumber, yaitu arteri thoracica interna yang merupakan

cabang dari arteri axillaries dan arteri intercostal. 2

Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5 mengalirkan darah dari

kelenjar payudara.Vena-vena ini mengikuti arterinya. Vena aksilaris terbentuk dari gabungan

vena brachialis dan vena basilica, terletak di medial atau superficial terhadap arteri aksilaris,

menerima juga 1 atau 2 cabang pectoral dari payudara. Setelah vena ini melewati tepi lateral

dari iga pertama, vena ini menjadi vena subclavikula. Di belakang, vena intercostalis

berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk vena azygos, hemiazygos, dan

accessory hemiazygos. Kemudian mengalirkan ke dalam vena cava superior. Ke depan,

berhubungan dengan brachiocephalica. Melalui jalur kedua dan jalur pertama metastasis

karsinoma payudara dapat mencapai paru-paru. Melalui jalur ketiga, metastasis dapat ke

tulang dan system saraf pusat. 2,3,5

Pada 18% individu, payudara diperdarahi oleh arteri internal thoracic, axillary, dan

intercostals. Pada 30%, kontribusi dari arteri aksilaris tidak berarti. Pada 50%, arteri

intercostal hanya sedikit kontribusinya.

Aliran Limfatik 2,3,5

a. Pembuluh getah bening

1. Pembuluh getah bening aksila

2. Pembuluh getah bening mamaria intena

3. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah payudara

b. Kelenjar getah bening aksila

Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila:

1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna

Grup ini dibagi dalam dua kelompok:

i. Kelompok superior setinggi interkostal II-III

ii. Kelompok inferior setinggi interkostal IV-VI

2. Kelenjar getah bening skapula

3. Kelenjar getah bening sentral (central nodes)

Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak

jumlahnya, terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Beberapa di antaranya

terletak sangat superfisial di bawah kulit dan fascia kira-kira pada pertengahan lipat

ketiak sehingga relatif paling mudah diraba.

1. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes)

2. Kelenjar getah bening v. aksilaris

3. Kelenjar getah bening subklavikula

4. Kelenjar getah bening prepektoral

5. Kelenjar getah bening mammaria eksterna

Persarafan

Payudara dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-cabangnya melewati

permukaan kelenjar.2

Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy

Faktor Risiko

Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian

menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk berkembang

menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut.

Beberapa faktor risiko tersebut adalah:

1. Umur

Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring

bertambahnya umur seorang wanita. Sekitar 1 hingga 8 kejadian kanker payudara yang

invasif ditemukan pada wanita yang lebih muda dari usia 45 tahun, sedangkan 2 hingga

3 kejadian ditemukan pada wanita berusia 55 tahun keatas. 2,5

2. Jenis kelamin

Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki.

Alasan utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel pada payudara lebih sering

terekspose oleh hormon-hormon estrogen dan progesteron yang mempengaruhi

peertumuhan sel-sel pada payudara.9 Angka kejadian kanker payudara pada laki-laki

hanya 1 %.2

3. Riwayat kanker payudara

Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara mempunyai

risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang lainnya.2

4. Riwayat Keluarga

Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau saudara

perempuan kandung memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi jika anggota keluarganya

menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko juga meningkat bila terdapat

kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara. 2,8,9

5. Riwayat reproduksi dan menstruasi

Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk

berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru memberikan efek

protektif. 2,5

Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche dini

(sebelum usia 12 tahun), nuliparitas dan menopause yang terlambat (di atas 55 tahun)

berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara

yang terjadi pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur

seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat.7,8,9

6. Ras

Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan wanita

Latin Amerika, Asia atau Afrika. Insidensi lebih tinggi pada wanita yang tinggal di daerah

industrialisasi. 2,9

7. Kurangnya aktivitas fisik

Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi kanker

payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu mengurangi peningkatan berat

badan dan obesitas. 2,6

8. Diet

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol

mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan meningkatkan

kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam jangka panjang

akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker.2,5

Metastasis Kanker Payudara

Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan: 1,4

a. Metastasis melalui sistem vena

Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-paru, vertebra, dan

organ-organ lain. V. mammaria interna merupakan jalan utama metastasis kanker payudara ke

paru-paru melalui sistem vena sedangkan metastasis ke vertebra terjadi melalui vena-vena

kecil yang bermuara ke v.interkostalis yang selanjutnya bermuara ke dalam v. vertebralis.

b. Metastasis melalui sistem limfe

Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB regional terutama

KGB aksila. KGB sentral (central nodes) merupakan KGB aksila yang paling sering (90%)

terkena metastasis sedangkan KGB mammaria eksterna adalah yang paling jarang terkena.

Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke KGB aksila kontralateral tapi jalannya masih

belum jelas, diduga melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral

melalui kolateral limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi metastasis ke kelenjar

aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral.

Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung maupun tidak

langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar subklavikula tanpa melalui sentinel

nodes. Penyebaran tidak langsung melalui sentinel nodes yang terletak di sekitar grand

central limfatik terminus yang menyebabkan stasis aliran limfe sehingga terjadi aliran balik

menuju ke KGB supraklavikula. Metastasis ke hepar selain melalui sistem vena dapat juga

terjadi melalui sistem limfe. Keadaan ini dapat terjadi bila tumor primer terletak di tepi

medial bagian bawah payudara dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial. Selanjutnya

terjadi stasis aliran limfe yang berakibat adanya aliran balik limfe ke hepar.

Klasifikasi kanker payudara 1,2,6,8

1. Non invasive carcinoma

a. Ductal carcinoma in situ

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker

yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi tersumbat

dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya.Kalsium cenderung

terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai

kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau

disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang

wanita tanpa gejala kanker. DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau

munculnya massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada

mammografi. Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif

dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh. DCIS muncul dengan dua tipe sel yang

berbeda, dimana salah satu sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe

pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel

normal. Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut

comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya, terlihat

sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.

Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari ductus, menginvasi

jaringan sekitar dalam mammae (B).

b. Lobular carcinoma in situ

Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai

tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu,

tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer

Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25%

munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal

carcinoma) sepanjang hidupnya.

Lobular carcinoma in situ

2. Invasive carcinoma

a. Paget’s disease dari papilla mammae

Sering muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi

bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan dengan DCIS

(Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker

invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik

(gambaran atau perubahan pagetoid). Pada kanker ini terlihat sel besar pucat dan

bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's

disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy,

tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.

b. Invasive ductal carcinoma

Adenocarcinoma with productive fibrosis (Scirrhous carsinoma)

Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus

kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB

aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause atau

postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras.

Batasnya kurang tegas dan pada potongan melintang, tampak permukaannya

membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih

kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker

sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang

bervariasi.

Medullary carcinoma (4%)

Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar 4%

dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara

herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat

dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan

bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa:

1. Infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan

plasma.

2. Inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif.

3. Pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada

diferensiasi duktus atau alveolar.

Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik

terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor

hormon.

Mucinous (colloid) carcinoma (2%)

Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari

kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif,

biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita

yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak

terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.

Papillary carcinoma (2%)

Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 2%

dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita

dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil

dan jarang mencapai diameter 3 cm.

Tubular carcinoma (2%)

Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar

2% dari semua kanker payudara yang invasif.

3. Invasive lobular carcinoma (10%)

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran histopatologi

meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit

sitoplasma.Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang

dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan

bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.

IV. Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

Klasifikasi Kanker Payudara

Gradasi histologis 2,5

Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya.

Sistim gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut “The hottingham combined

histologic grade” (menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson).

Gradasinya adalah sebagai berikut:

Gx : Grading tidak dapat dinilai

G1 : Low grade (rendah)

G2 : Intermediate grade (sedang)

G3 : High grade (tinggi)

Klasifikasi stadium TNM (UICC/AJCC) 2002 1,2 ,5

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC/AJCC tahun

2002 adalah sebagai berikut:

T = Ukuran tumor primer Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah

sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

To : Tidak terdapat tumor primer

Tis : Karsinoma in situ

Tis (DCIS) : Ductal carcinoma in situ

Tis (LCIS) : Labural carcinoma in situ

Tis (Paget) : Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan:

Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya.

T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang

T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang

T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm

T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm

T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit

Catatan:

Dinding dada adalah termasuk iga, otot, interkosialis, dan serratus anterior tapi tidak

termasuk otot pektoralis.

T4a : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot paktoralis)

T4b : Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c : Mencakup kedua hal di atas

T4d : Mastitis karsinomatosa

N = Kelenjar getah bening regional.

Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 : Tidak terdapat metastasis kgb

N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya

pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral (klinis, tanpa adanya metastasis

ke kgb aksila)

N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke

struktur lain

N2b :Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak

terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 : Metastasis pad kgb infraklavikular ipsilateral degan atau tanpa metastasis kgb

aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria interna ipsilateral

klinis dan metastasis pada kgb aksila atau metastasis pad kgb supraklavikula

ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila/mamaria interna

N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c : Metastasis ke kgb supraklavikular

Catatan:

Terdeteksi secara klinis: terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging

(diluar unifoscintigrafi).

Patologi (pN)

pNx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak

diangkat)

pN0 : Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi, tanpa pemeriksaan

tambahan untuk “isolated tumor cells” (ITC)

Catatan:

ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebihdari 0,2

mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunahistokimia (IHC) atau metode

molekular lainnya tapi masih dalam pewarnaan H & E. ITC tidak selalu menunjukkan adanya

aktifitas keganasan seperti proliferas atau reaksi stromal.

pN0(-) : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC negatif

pN0(+) : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC positif, tidak terdapat

kelompok IHC yang lebih dari 0,2 mm

pN0(mol -) :Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan

molekular negatif (RT-PCR)

pN0(mol +) :Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan

molekular positif (RT-PCR)

Catatan:

a. klasifikasi berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinelnode.

Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila

ditandai dengan (sn) untuk sentinel node, contohnya: pN0(+) (sn).

b. RT-PCR : neverse transcriptase/polymerase chain reaction.

pN1 : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna (klinis

negatif) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan sentinel node

diseksi

pN1mlc : Mikrometastasis (lebih dari 0,2 mm sampai 2,0 mm)

pN1a : Metastasis pada kgb aksila 1-3 bulan

pN1b : Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif) secara

mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node

pN1c : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara

mikroskopis melaui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif

(jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang positif, maka kgb

mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan

peningkatan besarnya tumor)

pN2 : Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat pembesaran

kgb mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb aksila

pN2a : Metastasis pada 4-9 kgb aksila (paling kurang terdapat 1 deposit

tumor lebih dari 2,0mm)

pN2b : Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa metastasis

kgb aksila

pN3 : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila; atau infraklavikula atau

metastasis kgb mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kgb aksila

yang positif; atau pad metastasis mikroskopis kgb mamaria interna

negatif; atau pada kgb supraklavikula

pN3a : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (paling kurangi satu deposit

tumor lebih dari 2,00mm), atu metastasis pada kg infraklavikula

pN3b : Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis

pada kgb aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada kgb aksila 3 buah

dengan terdapat metastasis mikroskopis pada kgb mamaria interna

yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif

pN3c : Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral

Catatan:

Tidak terdeteksi secara klinis/klinis negatif: adalah tidak terdetek dengan pencitraan

(kecuali limfoscinligrafi) atau dengan pemeriksaan fisik.

M : Metastasis jauh

Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 : Tidak terdapat metastasis jauh

M1 : Terdapat metastasis jauh

Grup stadium

Stadium 0 : Tis N0 M0

Stadium 1 : T1 N0 M0

Stadium IIA : T0 N1 M0

T1 N1 M0

Stadium IIB : T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium IIIA : T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium IIIB : T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium IIIC : Tiap T N3 M0

Stadium IV : TiapT Tiap N M1

Prosedur Diagnosis

I. Pemeriksaan Klinis 1,2,3

I.Anamnesis:

1. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya

a. Benjolan

b. Kecepatan tumbuh

c. Rasa sakit

d. Nipple discharge

e. Nipple retraksi dan sejak kapan

f. Krusta pada areola

g. Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulsrasi, venektasi

h. Perubahan warna kulit

i. Benjolan ketiak

j. Edema lengan

2. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis, antara lain:

a. Nyeri tulang (vertebra, femur)

b. Rasa penuh di ulu hati

c. Batuk

d. Sesak

e. Sakit kepala hebat dan lain-lain

II.Pemeriksaan fisik

1. Status generalis, cantumkan performance status

2. Status lokalis:

a. Payudara kanan dan kiri harus diperiksa

b. Masa tumor:

- Lokasi

- Ukuran

- Konsistensi

- Permukaan

- Bentuk dan batas tumor

- Jumlah tumor

- Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m. pektoralis dan

dinding dada

c. Perubahan kulit:

Kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit

Pedu d’orange, ulserasi

d. Nipple:

- Tertarik

- Erosi

- Krusta

- Discharge

e. Status kelenjar getah bening:

- KGB aksila :

Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar

- KGB infraklavikula : idem

- KGB supra klavikula : idem

f. Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis:

- Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)

Teknik pemeriksaan2,10

Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka

1. Posisi tegak (duduk)

Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri di depan dalam

posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri payudara kiri

dan kanan; perubahan kulit berupa peau d’orange, kemerahan, dimpling, edema,

ulserasi dan nodul satelit; kelainan puting susu seperti retraksi, erosi, krusta dan

adanya discharge.

2. Posisi berbaring

Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas

lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil

terutama pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan dengan

mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III dan IV yang dikerjakan

secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai ke distal setinggi

iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil.

Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah

papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan

daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan rabaan halus akan lebih teliti daripada

dengan rabaan kuat karena rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan

massa payudara. Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan

kuadran payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan

daerah sentral), ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, permukaan, bentuk

dan batas-batas tumor, jumlah tumor serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar

payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada.

Pemeriksaan kelenjar getah bening regional

1. Aksila

Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke

bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang dapat dicapai.

Pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan penderita diletakkan atau

dijatuhkan lemas di tangan/bahu kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan

tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna di bagian

anterior dan di bawah tepi m.pektoralis aksila; KGB subskapularis di posterior

aksila; KGB sentral di bagian pusat aksila; dan KGB apikal di ujung atas fossa

aksilaris. Pada perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah

terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya. Supra dan infraklavikula

serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti. Selain

payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru, tulang, hepar,

dan otak untuk mencari metastase jauh.

II. Pemeriksaan Radiodiagnostik/Imaging 1,,3,7

1. Diharuskan (recommended)

a. USG payudara dan mamografi untuk tumor <3cm

b. Foto toraks

c. USG abdomen (hepar)

2. Optional (atas indikasi)

a. Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi atau klinis sangat

mencurigai pada lesi >5cm)

b. CT scan

III. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Blopsy-sitologi

Dilakukan pad lesi yang secara klinis dan raiologik curiga ganas.1,2

Catatan: belum merupakan Gold Standard, Bila mapu, dianjurkan untuk diperiksa TRIPLE

DIAGNOSTIC

IV. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin. Bahan

pemeriksaan histopatologi diambil melalui: 1,3

- Care blopsy

- Biopsi eksisional untuk tumor ukuran >3cm

- Biopsi insisional untuk tumor:

- Operabel ukuran > 3 cm operasi definitif

- Inoperabel

- Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan kgb

- Pemeriksaan Imunohistokimia: ER, PR, c-erbm-2 (HER-2 nou), cathepsin-D, p53,

(situsional)

V. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan

metastasis. 1,2

Screening

Metode: 8,10

1. SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) Dilaksanakan pada wanita mulai usia

subur, setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir.

2. Pemeriksaan fisik Oleh dokter secara lige artis.

3. Mammografi, pada wanita diatas 35 tahun-50 tahun setiap 2 tahun dan pada wanita

diatas 50 tahun setiap 1 tahun.

Catatan:

Pada daerah yang tidak ada mammogarfi 1 USG, untuk deteksi dini dilakukan dengan

SADARI dan pemeriksaan fisik saja.

Diagnosis Banding Kanker Payudara 2,3,5

a. Fibroadenoma

Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan golongan terbesar dari tumor

payudara yaitu 45,28%-50% di RS Dr. Soetomo (Sukardja). Fibroadenoma mammae

(FAM) ini secara klinis diketahui sebagai tumor di payudara dengan konsistensi padat

kenyal, dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbentuk bulat lonjong dan berbatas

tegas. Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak disertai rasa

nyeri. FAM terdapat pada usia muda yaitu 15-30 tahun, dapat dijumpai bilateral atau

multipel (15%). Sebagai tumor jinak, tidak ada metastase regional dan jauh,

pengobatannya cukup dengan eksisi tumornya.

b. Penyakit fibrokistik

Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral, disertai rasa nyeri terutama

menjelang haid. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar, penuh dan nyeri

menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah haid selesai. Hal ini

terjadi karena FCD dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. Tumor jenis ini

umumnya tidak berbatas tegas kecuali kista soliter. Konsistensinya padat kenyal, dapat

pula kistik. Jenis yang padat kadang-kadang sukar dibedakan dengan kanker payudara

dini.

Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa massa tumor yang nyata hingga jaringan

payudara teraba padat, permukaan granular. Pengobatan FCD umumnya adalah

medikamentosa simptomatis. Namun apabila medikamentosa tidak menghilangkan

keluhan nyerinya dan ditemukan pada usia pertengahan sampai tua diperlukan terapi

operatif.

c. Cystosarcoma philloides

Gambaran klinis Cystosarcoma philloides dapat seperti FAM yang besar. Bentuknya

bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran bisa mencapai 20-30 cm.

Konsistensinya dapat padat kenyal tapi ada bagian yang kisteus. Walaupun ukurannya

besar tidak ada perlekatan ke dasar atau kulit. Kulit payudara tegang, berkilat dan

tampak venektasi. Cystosarcoma philloides tidak bermetastase karena ini adalah

kelainan jinak tapi sejumlah kecil (27%) ditemukan dalam bentuk ganas yang disebut

malignant cystosarcoma philloides. Pengobatannya adalah simple mastectomy untuk

mencegah residif. Pada orang muda atau belum berkeluarga dapat dipertimbangkan

untuk mastekstomi subkutan.

d. Galactocele

Galaktokel bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru melainkan suatu massa

tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya duktus laktiferus pada ibu-ibu yang

sedang atau baru selesai masa laktasi. Tumor ini berbatas tegas, bulat dan kisteus

karena berisi air susu yang mengental.

e. Mastitis

Mastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya terdapat pada

wanita yang sedang menyusui. Ditemukan tanda-tanda radang dan sering sudah menjadi

abses.

Prosedur Terapi 1,2,8

A. Modalitas terapi

1. Operasi

2. Radiasi

3. Kemoterapi

4. Hormonal terapi

5. Molecular targetting therapi (biologi therapi)

Operasi:

Jenis operasi untuk terapi

1. BCS (Breast Conserving Surgery )

2. Simpel mastektomi

3. Radikal mastektomi modifikasi

4. Radikal mastektomi

Radiasi

1. Primer

2. Adjuvan

3. Pallatif

Kemoterapi

1. Harus kombinasi

2. Kombinasi yang dipakai

a. CMF

b. CAF, CEF

c. Taxane-Doxorubicin

d. Capecetabin

Hormoni

1. Ablative : Bilateral ovarektomi

2. Additive : Tamoxifen

3. Optional :

a. Aromatase Inhibitor

b. GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), dsb.

B. Terapi

Kanker payudara stadium 0. Dilakukan:

1. BCS

2. Mastektomi simple

Terapi definitif pada TD tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi

didasarkan pada hasil pemeriksaan Imaging.

Indikasi BCS

a. T: 3 cm

b. Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya

Syarat BCS

a. Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent.

b. Penderita dapat dilakukan kontrol rutin setelah pengobatan.

c. Tumor tidak terletak sentral.

d. Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik

pasca BCS.

e. Mamografi tidak memperlihatkan mil rokalsifikasi/tanda keganasan lain yang

difus (luas).

f. Tumor tidak multipal.

g. Belum pernah terapi radiasi di dada.

h. Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen.

i. Terdapat sarana radioterapi yang memadai.

Kanker payudara stadium dini/operabel :

Dilakukan:

1. BCS (harus memnuhi syarat di atas)

2. Mastektomi radikal

3. Mastektomi radikal modifikasi

Terapi adjuvant :

a. Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)

b. Pemberiannya tergantung dari :

1) Node (+) / (-)

2) ER / PR

3) Usia pre menopause atau post menopause

4) Dapat berupa :

Radiasi

Kemoterapi

Hormonal terapi

Terapi adjuvant: 1,2,3,8

I. Radiasi

Diberikan apabila ditemukan keadaan sebagai berikut:

a. Setelah tindakan operasi terbatas (BSC)

b. Tepi sayatan dekat (T> T2)/tidak bebas tumor

c. Tumor sentral/medial

d. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radiasi sebagai berikut:

a. Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta

supraklavikula), kecuali:

- Pada keadan T< T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi pada KGB

aksila supraklavikula.

- Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria

interna

a. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan sebagai berikut:

Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat

tumor atu post BCS).

Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik)

maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15Gy

II. Khemoterapi

Khemoterapi: Kombinasi CAF (CEF), CMF, A

Khemoterapi adjuvant: 6 siklus

Khemoterapi paliatif : 12 siklus

Khemoterapi neoadjuvant: - 3 siklus pra terapi primer ditambah

- 3 siklus pasca terapi primer

- Kombinasi CAF

Dosis:

C: Cyclophgosfamide 500 mg/m2 hari 1

A: Adriamycin = Doxorul in 50 mg/m2 hari 1

F: 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1

Interval 3 minggu

- Kombinasi CEF

Dosis:

C: Cyclophgosfamide 500 mg/m2 hari 1

E: Epirublein 50 mg/m2 hari 1

F: 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1

Interval 3 minggu

- Kombinasi CMF

Dosis:

C: Cyclophgosfamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14

M: Melotrexate 40 mg/m2 hari 1 & 8

F: 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1 & 8

Interval 3 minggu

- Kombinasi AC

Dosis:

A: Adriamycin

C: Cyclophospamide

- Optional

- Kombinasi Taxan + Doxorubicin

- Capecitabine

- Gemcitabine

III. Hormonal terapi

Macam terapi hormonal

a. Additive : Pemberian tamoxi’en

b. Abiative : Bilateral oophorectoml (ovarektomi bilateral)

Dasar pemberian :

a. Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ; ER + PR - ; ER – PR +

b. Status hormonal

Additive, Apabila :

ER–PR +

ER+PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR)

ER–PR +

Abiasi, Apabila

- Tanpa pemeriksaan reseptor

- Premenopause

- Menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)

- Perjalanan penyakit slow growing & intermediateo growing

Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)

a. Operable Locally advanced

Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal

terapi

Inoperable Localy advanced

- Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi

- Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi

- Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi

Kanker payudar lanjut metastase jauh, Prinsip:

Sifat terapi palilatif

Terapi sistemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal terapi)

Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan

Rehabilitasi dan follow Up 1,3,8

I. Rehabilitasi:

Pra Operatif

a. Latihan pernafasan

b. Latihan batuk efektif

Pasca Operatif Hari 1-2

a. Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah

yang dioperasi

b. Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh

c. Untuk lengan atas bagian operasi latihan isometrik

d. Latihan relaksasi otot leher dan toraks

e. Aktif mobilisasi

Pasca Operatif Hari 3-5

a. Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap)

b. Latihan relaksasi

c. Aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani

Pasca Operatif Hari 6 dan seterusnya

a. Bebas gerakan

b. Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk

mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema

Follow up

a. Tahun 1 dan 2 Kontrol tiap 2 bulan

b. Tahun 3 s/d 5 Kontrol tiap 3 bulan

c. Setelah tahun 5 Kontrol tiap 6 bulan

d. Pemeriksaan fisik Setiap kali kontrol

e. Thorax foto Setiap 6 bulan

f. Lab, marker Setiap 2-3 bulan

g. Mammografi kontra lateral Setiap tahun atau ada indikasi

h. USG Abdomen/lever Setiap 6 bulan atau ada indikasi

i. Bone scanning Setiap 2 bulan atau ada indikasi

Prognosis

5 tahun survival untuk stadium I adalah 94%, stadium IIa 85%, IIb 70%, dimana pada

stadium IIIa sekitar 52%, IIIb 48% dan untuk stasium IV adalah 18%.2,4

DAFTAR PUSTAKA

1. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI. Jakarta. Edisi

Pertama. 2004. Hlm: 2-15.

2. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara dengan

Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu Bedah Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available from: http://www.usu.ac.id.

3. De Jong, Wim . Buku Ajar Ilmu Bedah . EGC. Jakarta. Edisi Pertama . 2005 . Hlm : 387-

402.

4. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control .2009. Available

from : www.who.int.

5. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor). Buku Ajar

Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402.

6. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A. Casciato and

Berry B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology. Lippincott Williams and

Wilkins. Philadelphia. 2000. Page: 11.

7. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed. Oxford Press.

Page: 110-116

8. American Cancer Society . Detailed Guide : Breast Cancer . 2009. Available from :

www.acs.org.

9. Makhoul, Issam. Breast Cancer: Overview. 2006 Available from:

http://www.emedicine.com.

10. Toward Optimized Practice (TOP) Program. Guideline for the Early Detection of Breast

Cancer. Available from: http://www.albertadoctors.org.