IDENTITAS

IDENTITASNama:tn. AJenis kelamin:laki-lakiUmur:54 tahunPekerjaan:tidak bekerjaAgama:islamStatus perkawinan:menikahTanggal masuk rs:25 april 2015

ANAMNESISKeluhan utama:penurunan kesadaran sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakitRiwayat penyakit sekarang :Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak jam 5 subuh, pasien di temukan di rumah dalam keadaan terlungkup, pasien baru di bawa ke UGD RSAL sekitar jam 10 pagi. Saat di bawa ke RS pasien sempat muntah darah. Kluarga mengatakan sebelumnya pasien sering terjatuh sendiri tetapi tidak pernah sampai tidak sadarkan diri. Pasien mempunyai riwayat hipertensi (+), sering mengeluh pusing dan sakit kepala (+), sebelum tidak sadarkan diri pasien dapat beraktifitas seperti biasa

Riwayat penyakit dan kebiasaan sebelumnya :Riwayat hipertensi (+)Riwayat diabetes militus (+)Riwayat trauma kepala disangkal oleh keluargaRiwayat merokok disangkal oleh kluargaRiwayat minum alcohol disangkal oleh kluargaRiwayat penyakit keluarga :Keluarga pasien menyangkal ada keluarga yg mengalami keluhan serupaRiwayat alergi :Alergi terhadap makanan dan obat-obatan di sangkal oleh keluarga

PEMERIKSAAN FISIKStatus generalisKeadaan umum: tampak sakit beratGcs : E1M2V1Tanda vitalTD : 140/80 mmhgNadi: 146 kali/menitSuhu: 36ocPernapasan: 20KEPALAMata: konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), reflek cahaya (+), pupil isokor (2mm)Hidung : terpasang ngtMulut: terpasang godelLeher: tidak teraba

Thorak: pulmo : rhonki (-/-) whizzing (-/-) Cordis : gallop (-)mur-mur (-)Abdomen: Bunyi usus (+) supel (+) distensi (-) nyeri tekan (-)Ekstermitas: Odem (-) akral hangat (+) motorik baik (+)

N1 (olfaktorius)Penciuman: tidak dapat dilakukanN2 (optikus)Tajam penglihatan: tidak dapat dilakukanLapang pandang: tidak dapat di lakukanMelihat warna: tidak dapat dilakukanFunduskopi: tidak dapat dilakukanN3 (oculomotorius)celah kelopak mata : ptosis, : sulit dinilaiN4 (troklearis)pupil : bulat isokor, reflek cahaya (+/+)2mmN6 (abdusen)gerakan bola mata : sulit dinilaiN5 (trigeminus)sensorik : tidak dapat dilakukanMotorik : tidak dapat dilakukanReflek kornea (+/+)N7 (fasialis)Raut wajah : simetrisPlica nasolabialis: tidak ada Menggerakkan dahi: tidak dapat dilakukan Memperlihatkan gigi: tidak dapat dilakukanN8 (vestibulokoklearis)suara berbisik: tidak dapat dilakukanDetik arloji: tidak dapat dilakukanTes rine, weber, schwabach : tidak dilakukan

N9 (glosofaringeus)uvula: terpasang goedelN10 (vagus)arcus faringeus : terpasang goedel Reflek muntah : tidak dapat dilakukan Batuk : tidak dapat dilakukanN11 ( asesorius)menoleh kanan dan kiri : tidak dapat dilakukanMengangkat bahu : tidak dapat dilakukanN12( hipoglosus)Kedudukan lidah: tidak dapt dilakukanTremor : tidak dapat dilakukanAtrofi: tidak dapt dilakukan

Tanda rangsangan selaput otakkaku kuduk: (-)brudzinsky I: (-)brudzinsky II: (-)brudzinsky III: (-)brudzinsky IV: (-)kernig sign: (-)

Fungsi motorik

Gerakan: pasifKekuatan: tidak dapatdilakukanTonus: normotonusAtrofi: (-)

Reflek fisiologisBiceps: (+/+)Triceps: (-/-)Brachioradialis: (+/+)Patella: (+/+)Achilles: (+/+)Reflek patologisHofman tromnor: (+/+)Babinski: (+/+)Chadok: (-/-)Openhim: (-/-)Gordon: (-/-)Schefer: (-/-)

Pemeriksaan sensibilitas: tidak dapat di lakukanPemeriksaan koordinasi: tidak dapat dilakukanFungsi otonom: miksi: kateterDefekasi : (+) Sekresi keringat : baikFungsi luhur: tidak dapat dilakukan

LaboratoriumHemoglobin: 16,9 gr%Leukosit: 26,300Eritrosit: 5,4 jt/m3Trombosit: 312,000 Hematokrit: 48 %GDS: 159 mg/dlKolesterol: 310 mg/dlHDL kolesterol: 40 mg/dlLDL kolesterol: 245 mg/dlTrigiserida: 127 mg/dlAsam urat:14,1 mg/dlUreum: 40 mg/dlCreatinin: 1,1 mg/dlSgot: 45 u/lSgpt: 61

DIAGNOSISDiagnosis klinis: penurunan kesadaranDiagnosis etiologi: interna cerebral hemorrhageDiagnosis skunder: hipertensi emergensiPENATALAKSANAAN

Primary surveyAirwayBreathingCirculation

MedikamentosaO2 10 liter/menitIVFD nacl 0,9%Ceftriaxon 2 x 2 grMetrodinazol 3 x 1 klfRanitidine 2 x 1 ampCiticolin 2 x 500Manitol 4 x 100ccPenitoin 3 x 100 mg