SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum...

213
SALINAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa dengan adanya perubahan struktur organisasi pada Kementerian Pemuda dan Olahraga dan untuk melakukan penyesuaian jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Pemuda dan Olahraga sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2009 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Negara Pemuda dan Olahraga, perlu mengatur kembali jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Pemuda dan Olahraga; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat (2) dan ayat (3) serta Pasal 3 ayat (2) Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Pemuda dan Olahraga; Mengingat : 1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang . . .

Transcript of SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum...

Page 1: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

SALINAN

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 8 TAHUN 2015

TENTANG

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa dengan adanya perubahan struktur organisasi pada

Kementerian Pemuda dan Olahraga dan untuk melakukan

penyesuaian jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara

Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Pemuda dan

Olahraga sebagaimana telah diatur dalam Peraturan

Pemerintah Nomor 39 Tahun 2009 tentang Jenis dan Tarif atas

Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada

Kementerian Negara Pemuda dan Olahraga, perlu mengatur

kembali jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan

Pajak yang berlaku pada Kementerian Pemuda dan Olahraga;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat

(2) dan ayat (3) serta Pasal 3 ayat (2) Undang-Undang Nomor 20

Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu

menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Jenis dan Tarif atas

Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada

Kementerian Pemuda dan Olahraga;

Mengingat : 1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang . . .

Page 2: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 2 -

2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang

Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 43, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3687);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang

Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor

57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 3694) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Pemerintah Nomor 52 Tahun 1998 tentang Perubahan

atas Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang

Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor

85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 3760);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU

PADA KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA.

Pasal 1

(1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada

Kementerian Pemuda dan Olahraga berasal dari:

a. Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga;

b. Pusat Pengembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi dan Kesehatan Olahraga Nasional;

c. Pusat Pemberdayaan Pemuda dan Olahraga Nasional;

d. Museum Olahraga Nasional; dan

e. Rumah Sakit Khusus Rehabilitasi Medik (Olahraga).

(2) Jenis . . .

Page 3: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 3 -

(2) Jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam

Lampiran Peraturan Pemerintah ini.

Pasal 2

(1) Selain jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) Kementerian Pemuda dan

Olahraga dapat melakukan kegiatan kerja sama dengan

pihak lain di bidang kepemudaan dan keolahragaan.

(2) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) sebesar nilai nominal yang tercantum

dalam kontrak kerja sama.

Pasal 3

Bagi masyarakat yang menggunakan haknya sebagai peserta

Jaminan Kesehatan Nasional untuk pelayanan kesehatan pada

Rumah Sakit Khusus Rehabilitasi Medik (Olahraga) sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf e berlaku tarif yang

ditetapkan sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-

undangan.

Pasal 4

(1) Terhadap pihak tertentu, dapat dikenakan tarif sebesar

Rp0,00 (nol rupiah) dari tarif yang telah ditetapkan dalam

Lampiran Peraturan Pemerintah ini atas:

a. jasa penggunaan lapangan tenis, bulutangkis, dan futsal pada Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga;

b. jasa pelayanan kesehatan pada Pusat Pengembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi dan Kesehatan

Olahraga Nasional;

c. jasa penggunaan lapangan Pasukan Pengibar Bendera Pusaka (Paskibraka) dan lapangan tenis pada Pusat

Pemberdayaan Pemuda dan Olahraga Nasional;

d. Penjualan . . .

Page 4: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 4 -

d. penjualan tiket masuk dan jasa penggunaan lapangan tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan

e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus Rehabilitasi Medik (Olahraga).

(2) Terhadap pihak tertentu dapat dikenakan tarif sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif yang telah ditetapkan dalam Lampiran Peraturan Pemerintah ini atas:

a. jasa Penggunaan Wisma Kementerian Pemuda dan Olahraga; dan

b. jasa Penggunaan Gedung Pemuda, Gedung Pemudi,

Pusat Olahraga Persahabatan Korea Indonesia (POPKI), Wisma Soegondo Djojopoespito dan rumah penginapan

pemuda, di Pusat Pemberdayaan Pemuda dan Olahraga Nasional.

(3) Pihak tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat

(2) meliputi:

a. pemuda berprestasi nasional;

b. atlet nasional;

c. organisasi kepemudaan;

d. organisasi keolahragaan; dan/atau

e. organisasi kepramukaan.

(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara, persyaratan pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan

ayat (2), dan kriteria pihak tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur dengan Peraturan Menteri Pemuda dan

Olahraga setelah mendapat persetujuan dari Menteri Keuangan.

Pasal 5

(1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak pada

Rumah Sakit Khusus Rehabilitasi Medik (Olahraga) berupa

magang tenaga medis dan non medis sebagaimana

tercantum dalam Lampiran tidak termasuk biaya konsumsi,

akomodasi, dan transportasi.

(2) Biaya . . .

Page 5: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 5 -

(2) Biaya konsumsi, akomodasi, dan transportasi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dibebankan kepada Wajib Bayar.

Pasal 6

Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada

Kementerian Pemuda dan Olahraga wajib disetor langsung

secepatnya ke Kas Negara.

Pasal 7

Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, semua

Peraturan Perundang-undangan yang merupakan peraturan

pelaksanaan dari Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2009

tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan

Pajak yang Berlaku pada Kementerian Negara Pemuda dan

Olahraga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009

Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5013) dinyatakan masih berlaku sepanjang tidak

bertentangan dengan Peraturan Pemerintah ini.

Pasal 8

Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, Peraturan

Pemerintah Nomor 39 Tahun 2009 tentang Jenis dan Tarif atas

Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada

Kementerian Negara Pemuda dan Olahraga (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 82, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5013) dicabut dan dinyatakan

tidak berlaku.

Pasal 9

Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku setelah 30 (tiga puluh)

hari terhitung sejak tanggal diundangkan.

Agar . . .

Page 6: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 6 -

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Pemerintah ini dengan penempatannya

dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal 24 Februari 2015

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

JOKO WIDODO

Diundangkan di Jakarta

pada tanggal 24 Februari 2015 ...

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

YASONNA H. LAOLY

LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2015 NOMOR 38...

Page 7: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

PENJELASAN

ATAS

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 8 TAHUN 2015 ...

TENTANG

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

I. UMUM

Untuk mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak guna menunjang

pembangunan nasional, Penerimaan Negara Bukan Pajak pada Kementerian

Pemuda dan Olahraga sebagai salah satu sumber penerimaan negara perlu

dikelola dan dimanfaatkan untuk peningkatan pelayanan pada masyarakat.

Kementerian Pemuda dan Olahraga telah memiliki jenis dan tarif atas jenis

Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana diatur dalam Peraturan

Pemerintah Nomor 39 Tahun 2009 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis

Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Negara

Pemuda dan Olahraga, namun dengan adanya perubahan struktur organisasi

dan untuk melakukan penyesuaian jenis dan tarif atas jenis Penerimaan

Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Pemuda dan Olahraga,

perlu mengatur kembali Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan

Pajak yang Berlaku pada Kementerian Pemuda dan Olahraga, dengan

Peraturan Pemerintah ini.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

Cukup jelas.

Pasal 2

Ayat (1) . . .

Page 8: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 2 -

Ayat (1)

Kegiatan kerja sama dengan pihak lain di bidang kepemudaan dan

keolahragaan antara lain berupa kegiatan pelatihan medis dan non

medis pada Rumah Sakit Khusus Rehabilitasi Medik (Olahraga), kerja

sama penyelenggaraan Pekan dan Kejuaraan Olahraga.

Ayat (2)

Cukup jelas.

Pasal 3

Cukup jelas.

Pasal 4

Cukup jelas.

Pasal 5

Cukup jelas.

Pasal 6

Cukup jelas.

Pasal 7

Cukup jelas.

Pasal 8

Cukup jelas.

Pasal 9

Cukup jelas.

TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5665...

Page 9: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

LAMPIRAN:

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 8 TAHUN 2015

TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS

PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN PEMUDA

DAN OLAHRAGA

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

I. SEKRETARIAT KEMENTERIAN PEMUDA DAN

OLAHRAGA

A. Penggunaan Auditorium Wisma Kemenpora

1. Hari Kerja per 8 jam Rp 7.000.000,00

2. Hari Sabtu/Minggu dan libur per 8 jam Rp 8.500.000,00

B. Penggunaan Ruang Teater Wisma Kemenpora

1. Hari Kerja per 8 jam Rp 3.000.000,00

2. Hari Sabtu/Minggu dan libur per 8 jam Rp 3.500.000,00

C. Penggunaan Lapangan Tenis

1. Anggota per bulan Rp 350.000,00

2. Bukan Anggota per jam

per lapangan

Rp 30.000,00

D. Penggunaan Lapangan Bulutangkis

1. Anggota per bulan Rp 350.000,00

2. Bukan Anggota per jam

per lapangan

Rp 30.000,00

E. Penggunaan . . .

Page 10: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 2 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

E. Penggunaan Lapangan Futsal

1. Anggota per bulan Rp 350.000,00

2. Bukan Anggota per jam

per lapangan

Rp 30.000,00

II. PUSAT PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

DAN TEKNOLOGI DAN KESEHATAN

OLAHRAGA NASIONAL

A. Pendaftaran/Administrasi per orang Rp 10.000,00

B. Pelayanan Kesehatan Gigi

1. Pemeriksaan Gigi per kunjungan Rp 50.000,00

2. Pembersihan Karang Gigi (Scalling) per rahang Rp 250.000,00

3. Tambal Sementara per 1 gigi Rp 75.000,00

4. Tambal Tetap

a. Amalgam per 1 gigi Rp 75.000,00

b. Fuji per 1 gigi Rp 75.000,00

c. Pasang Inlay per 1 gigi Rp 75.000,00

5. Perawatan Saraf per 1 gigi Rp 75.000,00

6. Pengisian Saluran Akar per 1 gigi Rp 75.000,00

7. Cetak per rahang Rp 100.000,00

8. Pencabutan (Ekstraksi)

a. Gigi Susu per 1 gigi Rp 75.000,00

b. Gigi Tetap per 1 gigi Rp 150.000,00

c. Gigi Bungsu (Non Operasi) per 1 gigi Rp 500.000,00

9. Kontrol Kawat Gigi Tidak Tetap per kunjungan Rp 75.000,00

10. Kontrol Kawat Gigi Tetap per kunjungan Rp 100.000,00

C. Fisioterapi . . .

Page 11: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 3 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

C. Fisioterapi per tindakan Rp 30.000,00

D. Pijat Olahraga/Sport Massage per orang

per 30 menit

Rp 35.000,00

E. Fitness Center

1. Anggota per bulan Rp 120.000,00

2. Bukan Anggota per kunjungan Rp 20.000,00

3. Grup (Maksimal 10 Orang) per bulan Rp 1.500.000,00

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Ergo/Treadmil + Interpretasi per pemakaian per orang

Rp 200.000,00

2. EKG + Interpretasi per pemakaian

per orang

Rp 50.000,00

3. Rontgen per pemakaian

per orang

Rp 50.000,00

4. Spirometri per pemakaian

per orang

Rp 35.000,00

G. Jasa Medis Non Tindakan

1. Dokter Umum per orang Rp 50.000,00

2. Dokter Spesialis per orang Rp 100.000,00

H. Biomekanik

1. Terapi Fisik (Physical Therapy) per orang

per 30 menit

Rp 175.000,00

2. Masase Cidera Olahraga (Injury Massage) per orang

per 30 menit

Rp 60.000,00

3. Pengukuran . . .

Page 12: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 4 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

3. Pengukuran dan Uji Performans (Test and Measurement Performance)

per kunjungan

per orang

Rp 250.000,00

4. Konsul Program Latihan per orang

per 60 menit

Rp 150.000,00

5. High Performance Training per orang

per 60 menit

Rp 175.000,00

6. Strengh And Conditioning per tindakan

per orang

Rp 175.000,00

I. Antropometri

Pemeriksaan Gizi Lengkap

per orang

per kunjungan

Rp 100.000,00

III. PUSAT PEMBERDAYAAN PEMUDA DAN

OLAHRAGA NASIONAL

A. Penggunaan Hall Serbaguna Pemuda (Kapasitas 800 Orang) pada Gedung Pemuda

per 8 jam Rp 1.500.000,00

B. Penggunaan Ruang Belajar/Kuliah Ber-AC

(Kapasitas 50 Orang) pada Gedung Pemudi

per 8 jam Rp 500.000,00

C. Penggunaan Wisma

1. Wisma Soegondo Djojopoespito per kamar

per hari

Rp 200.000,00

2. Wisma Pemuda (Youth Hostel) per kamar

per hari

Rp 200.000,00

3. Ruang Serbaguna per 8 jam Rp 2.000.000,00

4. Ruang Pertemuan (Meeting Room) per 8 jam Rp 500.000,00

5. Kamar VIP per kamar

per hari

Rp 300.000,00

D. Penggunaan . . .

Page 13: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 5 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

D. Penggunaan Ruang Terbuka Pemuda dan

Olahraga

1. Lapangan Paskibraka dan Bola per kegiatan

per 2 jam

Rp 150.000,00

2. Lapangan Tenis per 2 jam

per lapangan

Rp 25.000,00

3. Panjat Dinding

a. Anggota per bulan per

4 kali kunjungan

Rp 50.000,00

b. Bukan Anggota

per orang

per kunjungan Rp 15.000,00

4. Galeri Pemuda per hari Rp 100.000,00

per bulan Rp 2.500.000,00

per tahun Rp 25.000.000,00

E. Penggunaan Gedung Pusat Olahraga

Persahabatan Korea Indonesia (POPKI) sesuai

Tugas dan Fungsi

1. Hall/Ruangan/Lahan POPKI

a. Stadion Utama (Main Stadium) AC Non Event Olahraga dan Kepemudaan

per 8 jam Rp 12.500.000,00

b. Stadion Utama (Main Stadium) AC Event

Olahraga dan Kepemudaan

per 8 jam Rp 10.000.000,00

c. Stadion Utama (Main Stadium) Non AC

Non Event Olahraga dan Kepemudaan per 8 jam Rp 7.500.000,00

d. Stadion Utama (Main Stadium) Non AC

Event Olahraga dan Kepemudaan per 8 jam Rp 6.500.000,00

e. Exhibition Hall Kapasitas 100 Orang per 8 jam Rp 750.000,00

f. Multipurpose . . .

Page 14: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 6 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

f. Multipurpose Room Kapasitas 30 Orang per 8 jam Rp 500.000,00

g. Ruang VIP Kapasitas 12 Orang per 8 jam Rp 500.000,00

h. Ruang Konfrensi Pers (Press Room) per 8 jam Rp 500.000,00

i. Asrama Putra/Putri POPKI per orang

per hari

Rp 30.000,00

j. Ruang Fitness per orang

per kunjungan Rp 5.000,00

k. Lapangan Bulutangkis, Basket, Voli,

Futsal

1) Pemakaian Siang per 2 jam

per lapangan

Rp 150.000,00

2) Pemakaian Malam per 2 jam

per lapangan

Rp 200.000,00

IV. MUSEUM OLAHRAGA NASIONAL

A. Fitness dan Senam Kebugaran

1. Fitness

a. Anggota per bulan per 8

kali kunjungan

Rp 100.000,00

b. Bukan Anggota per jam Rp 15.000,00

2. Senam Kebugaran

a. Anggota per bulan per 8

kali kunjungan

Rp 75.000,00

b. Bukan Anggota per kunjungan Rp 20.000,00

B. Penggunaan . . .

Page 15: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 7 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

B. Penggunaan

1. Lapangan Tenis

a. Anggota Kelompok per bulan per 4 kali

kunjungan

Rp 400.000,00

b. Anggota Perorangan per bulan per

4 kali

kunjungan

Rp 70.000,00

c. Bukan Anggota per jam Rp 25.000,00

2. Meja Bilyar per jam Rp 20.000,00

3. Auditorium Kapasitas 70 Orang (Full AC) per 5 jam Rp 750.000,00

4. Futsal (Lapangan Terbuka) per jam Rp 25.000,00

5. Panjat Dinding

a. Anggota per bulan per

4 kali kunjungan

Rp 50.000,00

b. Bukan Anggota per orang

per kunjungan

Rp 15.000,00

6. Ruang Serbaguna per 6 jam Rp 1.000.000,00

C. Penjualan Tiket Masuk

1. Umum per orang Rp 5.000,00

2. Pelajar/Mahasiswa per orang Rp 3.000,00

3. Rombongan Umum Minimal 10 Orang per orang Rp 4.000,00

4. Rombongan Pelajar/Mahasiswa Minimal

10 Orang

per orang Rp 2.000,00

V. RUMAH SAKIT . . .

Page 16: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 8 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

V. RUMAH SAKIT KHUSUS REHABILITASI MEDIK

(OLAHRAGA)

A. Instalasi Gawat Darurat

1. Administrasi

a. Administrasi Pasien Baru per kunjungan Rp 40.000,00

b. Administrasi Pasien Lama per kunjungan Rp 10.000,00

2. Konsultasi

a. Dokter Jaga Instalasi Gawat Darurat

per orang

per kunjungan

Rp 50.000,00

b. Dokter Spesialis

1) Datang per kunjungan Rp 150.000,00

2) Via Media Elektronik per konsultasi Rp 40.000,00

3. Tindakan

a. Pasang Infus Perifer per tindakan Rp 75.000,00

b. Pasang Kateter Urin per tindakan Rp 50.000,00

c. Ekstrasi Kuku per tindakan Rp 350.000,00

d. Rawat dan/atau Jahit Luka Kecil (<5

cm, kulit) per tindakan

Rp 200.000,00

e. Rawat dan/atau Jahit Luka Sedang (5

s.d. 15 cm, kulit dan sub kulit) per tindakan Rp 300.000,00

f. Rawat dan/atau Jahit Luka Besar

(>15 cm, Kulit, Sub Kulit, Otot, dan

Tulang)

per tindakan Rp 500.000,00

g. Buka Jahitan per tindakan Rp 75.000,00

h. Elektrokardiografi ( EKG) per tindakan Rp 75.000,00

i. Nasogastric tube (NGT) per tindakan Rp 100.000,00

j. Observasi

. . .

. . .

Page 17: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 9 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

j. Observasi Pasien

1) < 6 jam per tindakan Rp 150.000,00

2) 6 jam s.d 12 jam per tindakan Rp 200.000,00

3) > 12 jam s.d. 24 jam per tindakan Rp 400.000,00

k. Intubasi per tindakan Rp 350.000,00

l. Pompa Infus per tindakan Rp 150.000,00

m. Bedah Vena per tindakan Rp 350.000,00

n. Pasang Traksi Kulit (di luar Alat) per tindakan

Rp

350.000,00

o. Pasang Traksi Skeletal (di luar Alat) per tindakan Rp 1.000.000,00

p. Pasang (Percutaneus Dilatasional Traceustomy (PDT))

per tindakan Rp 1.000.000,00

q. Monitoring Pasien per tindakan Rp 120.000,00

r. Pemakaian Oksigen per liter per

jam Rp

15.000,00

s. Nebulizer per tindakan Rp 75.000,00

t. Suntik per tindakan Rp 40.000,00

u. Perawatan Luka Bakar

1) Ringan (< 10%) per tindakan Rp 100.000,00

2) Sedang (10% s.d 50%) per tindakan Rp 250.000,00

3) Berat (> 50%) per tindakan Rp 500.000,00

v. Suction per tindakan Rp 50.000,00

w. Bagging per tindakan Rp 50.000,00

x. Cabut K-Wire per tindakan Rp 350.000,00

y. Bilas . . .

Page 18: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 10 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

y. Bilas Lambung per tindakan Rp 150.000,00

z. Observasi Pemberian Intra Vena Obat

Anti Osteoporosis per tindakan Rp 500.000,00

4. Tindakan Cito

a. Bedah Vena per tindakan Rp 438.000,00

b. Pasang Percutaneus Dilatasional

Traceustomy (PDT) per tindakan Rp 250.000,00

B. Poliklinik

1. Administrasi

a. Administrasi Pasien Baru per orang

per kunjungan Rp 40.000,00

b. Administrasi Pasien Lama per orang

per kunjungan Rp 10.000,00

2. Konsultasi

a. Dokter Gigi per kunjungan Rp 50.000,00

b. Dokter Spesialis per kunjungan Rp 150.000,00

3. Tindakan Poliklinik

a. Poliklinik Gigi

1) Konservasi Gigi

a) Tambalan Sementara per gigi Rp 150.000,00

b) Pit dan Fissure Sealant

per regio

per kunjungan Rp 200.000,00

c) Tumpatan Amalgam per gigi Rp 250.000,00

d) Tumpatan GIC per gigi Rp 250.000,00

e) Tumpatan . . .

Page 19: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 11 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Tumpatan Komposit per gigi Rp 350.000,00

f) PSA Akar Tunggal per gigi Rp 250.000,00

g) PSA Akar Ganda per gigi Rp 300.000,00

2) Periodontik

a) Membersihkan Karang Gigi (Scaling) Rahang Atas +

Rahang Bawah

rahang atas +

rahang bawah

Rp 550.000,00

b) Kuret/Root Planing per segmen Rp 250.000,00

3) Bedah Mulut

a) Cabut Gigi Sulung Topikal per gigi Rp 150.000,00

b) Cabut Gigi Sulung dengan

Injeksi per gigi Rp 200.000,00

c) Cabut Gigi Tetap per gigi Rp 300.000,00

d) Cabut Gigi Tetap (Komplikasi) per gigi Rp 400.000,00

e) Kontrol/Buka Jahitan per tindakan Rp 200.000,00

4) Prostodontik (Cetak) rahang atas +

rahang bawah Rp 250.000,00

b. Poliklinik Orthopedi

1) Injeksi Intra Artrikular per tindakan Rp 200.000,00

2) Pungsi Aspirasi Sendi per tindakan Rp 500.000,00

3) Reposisi dengan Bius Lokal per tindakan Rp 500.000,00

4) Pasang Back Slab per tindakan Rp 400.000,00

5) Buka Back Slab per tindakan Rp 200.000,00

6) Pasang Gips per tindakan Rp 600.000,00

7) Buka Gips per tindakan Rp 300.000,00

8) Rawat . . .

Page 20: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 12 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

8) Rawat dan/atau Jahit Luka Kecil

(<5 cm , kulit ) per tindakan Rp 200.000,00

9) Rawat dan/atau Jahit Luka

Sedang ( 5 s.d. 15 cm, kulit dan

Sub Kulit)

per tindakan Rp 300.000,00

10) Rawat dan/atau Jahit Luka Besar

(>15 cm, kulit, Sub Kulit, otot dan tulang )

per tindakan Rp 500.000,00

11) Buka Jahitan per tindakan Rp 200.000,00

12) Pasang Collar per tindakan Rp 200.000,00

13) Pasang Orthosis per tindakan Rp 300.000,00

14) Bedah Minor dengan bius lokal (Rozer plasty, ekstirpasi eksisi,

atau yang sejenis) per tindakan Rp 600.000,00

15) Ultrasonografi (USG) otot per tindakan Rp 500.000,00

16) Cabut K-Wire per tindakan Rp 350.000,00

c. Poliklinik Rehabilitasi Medik

1) Balance Program per kunjungan Rp 80.000,00

2) Electromyography (EMG)

Biofeedback per tindakan Rp 80.000,00

3) Extracorporael Shock Wave

Therapy (ESWT) per tindakan Rp 240.000,00

4) Laser

a) 1 Titik per tindakan Rp 80.000,00

b) 2 Titik per tindakan Rp 140.000,00

c) 3 Titik per tindakan Rp 200.000,00

5) Laser Gross per tindakan Rp 160.000,00

6) Cryotherapy per tindakan Rp 60.000,00

d. Poliklinik . . .

Page 21: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 13 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d. Poliklinik Penyakit Dalam

1) Treadmill per tindakan Rp 300.000,00

2) Ekokardiografi (ECG) per tindakan Rp 400.000,00

3) Elektrokardiografi (EKG) per tindakan Rp 75.000,00

4) Ultrasonografi (USG) Abdomen

dan thyroid

per tindakan Rp 250.000,00

e. Poliklinik Jiwa

1) Psikoterapi Individu per tindakan

per orang Rp 250.000,00

2) Psikoterapi Kelompok per tindakan

per orang Rp 200.000,00

3) Terapi Kejang Listrik (ECT)

per tindakan

per orang Rp 220.000,00

4) Hipnoterapi per tindakan

per orang Rp 240.000,00

5) Pemeriksaan Psikometri per tindakan

per orang Rp 200.000,00

f. Poliklinik Psikologi

1) Konsultasi Psikologi per orang

per kunjungan Rp 120.000,00

2) Konsultasi Psikologi Olahraga per orang

per kunjungan Rp 120.000,00

3) Tes Intelegensia (IQ) per orang

per kunjungan Rp 130.000,00

4) Tes Bakat per orang

per kunjungan Rp 160.000,00

5) Seleksi Sarjana (Paket) per orang

per kunjungan Rp 160.000,00

6) Seleksi . . .

Page 22: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 14 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

6) Seleksi Non Sarjana (Paket) per orang

per kunjungan Rp 120.000,00

7) Tes Kematangan Sekolah per orang

per kunjungan Rp 160.000,00

8) Psikotest per orang

per kunjungan Rp 115.000,00

9) Tes Kepribadian per orang

per kunjungan

Rp 174.000,00

10) Tes Bakat, Minat, Intelegensi per orang

per kunjungan Rp 260,400,00

11) Tes Karyawan Lengkap per orang

per kunjungan Rp 290,400,00

12) Tes untuk Program Pendidikan

Sarjana

per orang

per kunjungan Rp 363.000,00

g. Poliklinik Bedah Umum

1) Insisi/Eksisi per tindakan Rp 350.000,00

2) Rawat dan/atau Jahit Luka Kecil (<5 cm , kulit)

per tindakan Rp 200.000,00

3) Rawat dan/atau Jahit Luka

Sedang (5 s.d. 15 cm, kulit dan

sub kulit)

per tindakan Rp 300.000,00

4) Rawat dan/atau Jahit Luka Besar

(>15 cm, kulit, sub kulit, otot dan tulang)

per tindakan Rp 500.000,00

5) Buka Jahitan per tindakan Rp 200.000,00

6) Ekstraksi kuku per tindakan Rp 350.000,00

7) Suntik keloid per tindakan Rp 200.000,00

8) Suntik Varises per tindakan Rp 200.000,00

h. Poliklinik . . .

Page 23: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 15 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

h. Poliklinik Obstetri dan Ginekologi

1) Pasang KB Spiral per tindakan Rp 200.000,00

2) Angkat KB Spiral per tindakan Rp 150.000,00

3) Angkat Susuk KB per tindakan Rp 165.000,00

4) Pasang Susuk KB per tindakan Rp 350.000,00

5) Ultrasonografi (USG)

Transvaginal/rectal per tindakan Rp 120.000,00

6) Ultrasonografi (USG)

Transabdominal per tindakan Rp 100.000,00

7) Ultrasonografi (USG) 4 Dimensi per tindakan Rp 400.000,00

8) Injeksi Tetatus Toxoid per tindakan Rp 50.000,00

9) Kardiotokografi (CTG) per tindakan Rp 55.000,00

10) Repair Jahitan per tindakan Rp 165.000,00

11) Biopsi per tindakan Rp 220.000,00

12) Insisi Abses per tindakan Rp 220.000,00

13) Ekstirpasi Kista per tindakan Rp 220.000,00

14) Pasang Pesstorium (Ring) per tindakan Rp 165.000,00

i. Poliklinik Anak

Nebulizer per tindakan Rp 100.000,00

j. Poliklinik THT

1) Audiogram Nada Murni per tindakan Rp 80.000,00

2) Tympanometri per tindakan Rp 80.000,00

3) Test . . .

Page 24: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 16 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

3) Test Vestibuler per tindakan Rp 100.000,00

4) Brainstem Evoked Response Audiometry/ Brainstem Electric Response Audiometry (BERA)

per tindakan Rp 200.000,00

5) Pemeriksaan Fasialis per tindakan Rp 140.000,00

6) Parasentase per tindakan Rp 350.000,00

7) Insisi Abses Retro Aurikula per tindakan Rp 350.000,00

8) Ekstirpasi Jaringan Granulasi

Telinga per tindakan Rp 350.000,00

9) Biopsi Telinga per tindakan Rp 350.000,00

10) Insisi Abses Perikondrium per tindakan Rp 350.000,00

11) Ekstirpasi Korpus Alineum

Telinga

per tindakan Rp 350.000,00

12) Serumen Prop per tindakan Rp 100.000,00

13) Miringobridge per tindakan Rp 460.000,00

14) Laringoscopy Direct per tindakan Rp 350.000,00

15) Laringoscopy Direct Tindakan per tindakan Rp 552.000,00

16) Bronchoscopy (Fiber) per tindakan Rp 552.000,00

17) Ekstraksi Korpus Alineum

Faring

per tindakan Rp 350.000,00

18) Ektraksi Korpus Alineum Laring per tindakan Rp 552.000,00

19) Insisi Abses Submandibula per tindakan Rp 460.000,00

20) Insisi Abses Peritonsil per tindakan Rp 500.000,00

21) Biopsi Nasofaring +

Nasoendoskopi per tindakan Rp 500.000,00

22) Biopsi Rongga Mulut per tindakan Rp 350.000,00

23) Ganti/Cuci Kanul Trakea per tindakan Rp 232.000,00

24) Tampon . . .

Page 25: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 17 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

24) Tampon Padat Hidung per tindakan Rp 184.000,00

25) Tampon Belloque per tindakan Rp 460.000,00

26) Irigasi Sinus Maksila per tindakan Rp 460.000,00

27) Ektraksi Korpus Alineum Hidung per tindakan Rp 184.000,00

28) Biopsi Kavum Nasi Nasoendoscopi per tindakan Rp 460.000,00

29) Biopsi Kavum Nasi per tindakan Rp 350.000,00

30) Test Alergi per tindakan Rp 232.000,00

31) Nasoendoskopi per tindakan Rp 184.000,00

32) Buka Tampon per tindakan Rp 184.000,00

33) Otoacoustic Emissions (OAE) per tindakan Rp 96.000,00

34) Auditory steady State Response

(ASSR) per tindakan Rp 480.000,00

35) Paket Brainstem Evoked Response Audiometry/Brainstem Electric Response Audiometry (BERA) + Otoacoustic Emissions (OAE) + Auditory steady State Response (ASSR)

per paket Rp 640.000,00

36) Toilet Nasal per tindakan Rp 120.000,00

37) Toilet Telinga per tindakan Rp 120.000,00

38) Bronchoscopy (Fiber) per tindakan Rp 640.000,00

k. Poliklinik Mata

1) Retinometri per tindakan Rp 50.000,00

2) Kampimetri Humprey per tindakan Rp 160.000,00

3) Kampimetri Goldman per tindakan Rp 120.000,00

4) Tonometri . . .

Page 26: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 18 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

4) Tonometri Schiotz per tindakan Rp 50.000,00

5) Noncontact tonometry per tindakan Rp 75.000,00

6) Keratometri dan Biometri per tindakan Rp 100.000,00

7) Autoref per tindakan Rp 40.000,00

8) Opthalmoscope direct per tindakan Rp 40.000,00

9) Opthalmoscope Indirect per tindakan Rp 60.000,00

10) Opthalmoscope Indirect ROP per tindakan Rp 100.000,00

11) Anel Test per tindakan Rp 160.000,00

12) Ultrasonografi (USG) Mata per tindakan Rp 200.000,00

13) Lithiasis per tindakan Rp 80.000,00

14) Epilasi Bulu Mata (1 Mata) per tindakan Rp 80.000,00

15) Ekstraksi Corpus Alienum per tindakan Rp 200.000,00

16) Angkat Jahitan per tindakan Rp 200.000,00

17) Patching 1 Mata per tindakan Rp 50.000,00

18) Irigasi Mata per tindakan Rp 100.000,00

19) Ocsitosin Contaction Tes (OCT) per tindakan Rp 600.000,00

20) Retcam per tindakan Rp 600.000,00

21) Gonioskopi per tindakan Rp 60.000,00

22) Laser Fotokoagulasi Argon per tindakan Rp 960.000,00

23) Laser Fotokoagulasi Nd Yag per tindakan Rp 960.000,00

l. Poliklinik Neurologi

1) Electroencephalography (EEG)

MAPPING (41 CHANELL) per tindakan Rp 560.000,00

2) Electroencephalography . . .

Page 27: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 19 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

2) Electroencephalography (EEG) (12

CHANELL) per tindakan Rp 400.000,00

3) Injeksi Blok per tindakan Rp 350.000,00

m. Poliklinik Paru

1) Spirometri Lengkap per tindakan Rp 160.000,00

2) Peak Flowmetri per tindakan Rp 40.000,00

3) Spirometri + Uji BD per tindakan Rp 170.000,00

4) Mantoux Test per tindakan Rp 100.000,00

5) Pungsi Pleura per tindakan Rp 500.000,00

6) Pungsi Pleura +Biopsi Pleura per tindakan Rp 900.000,00

7) Pungsi Pleura + Mini WSD per tindakan Rp 800.000,00

n. Poliklinik Gizi (Ahli Gizi)

1) Dewasa per kunjungan Rp 60.000,00

2) Anak per kunjungan Rp 70.000,00

o. Poliklinik Kulit Kelamin

1) Facial per tindakan Rp 80.000,00

2) Facial Vit C/SAL per tindakan Rp 100.000,00

3) Peeling AHA/TCA SAL per tindakan Rp 150.000,00

4) Jesner/Mikro per tindakan Rp 200.000,00

5) Dermaroller per tindakan Rp 2.600.000,00

6) Mesotheraphy

a) Sedang per tindakan Rp 660.000,00

b) Berat per tindakan Rp 780.000,00

7) Botox . . .

Page 28: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 20 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

7) Botox per tindakan Rp 3.000.000,00

8) Wood’s light per tindakan Rp 50.000,00

9) Ekskholeasi per tindakan Rp 200.000,00

10) Chloraethyl spray per tindakan Rp 150.000,00

11) Podofilin per tindakan Rp 180.000,00

12) Jasa Injeksi Kortikosteroid per tindakan Rp 110.000,00

13) Laser Ringan per tindakan Rp 500.000,00

14) Laser Sedang per tindakan Rp 800.000,00

15) Laser Berat per tindakan Rp 1.000.000,00

16) Tes Alergi Tusuk per tindakan Rp 500.000,00

17) Tes Alergi Tempel per tindakan Rp 400.000,00

18) PUVA 1 kali tindakan per tindakan Rp 130.000,00

19) PUVA 10 kali tindakan per tindakan Rp 1.000.000,00

20) Dermabrasi per tindakan Rp 900.000,00

21) Insisi per tindakan Rp 350.000,00

22) Trikhomonas/GO/KOH/GRAM per tindakan Rp 60.000,00

C. Rawat Inap

1. Administrasi 5% dari biaya

keseluruhan rawat

inap 2. Sewa Kamar

a. Kelas Super VIP per kamar

per hari Rp 1.500.000,00

b. Kelas VIP per kamar

per hari Rp 1.000.000,00

c) Kelas . . .

Page 29: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 21 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c. Kelas I per tempat

tidur per hari Rp 500.000,00

d. Kelas II per tempat

tidur per hari Rp 300.000,00

e. Kelas III per tempat

tidur per hari Rp 150.000,00

f. Isolasi per tempat

tidur per hari Rp 520.000,00

g. Day Care (sampai dengan 12 jam) per tempat

tidur per hari Rp 420.000,00

h. One day Care (di atas 12 jam sampai

dengan 24 jam)

per tempat

tidur per hari Rp 640.000,00

3. Visite Rawat Inap

a. Kelas Super VIP per kunjungan Rp 350.000,00

b. Kelas VIP per kunjungan Rp 300.000,00

c. Kelas I per kunjungan Rp 250.000,00

d. Kelas II per kunjungan Rp 200.000,00

e. Kelas III per kunjungan Rp 150.000,00

4. Konsultasi Dokter

Jasa Konsultasi dokter spesialis Anak untuk section sesaria elektif/CITO

per kunjungan 20% jasa medis Sp.OG

5. Tindakan

a. Dewasa

1) Water Sealed Drainage (WSD)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.300.000,00

c) Kelas . . .

Page 30: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 22 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per tindakan Rp 1.200.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.100.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.000.000,00

2) Intubasi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 525.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 455.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 420.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 385.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 350.000,00

3) Elektrokardiografi (EKG)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 112.500,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 97.500,00

c) Kelas I per tindakan Rp 90.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 82.500,00

e) Kelas III per tindakan Rp 75.000,00

4) Pasang Infus

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 112.500,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 97.500,00

c) Kelas I per tindakan Rp 90.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 82.500,00

e) Kelas III per tindakan Rp 75.000,00

5) Pompa Infus

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 225.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 195.000,00

c) Kelas . . .

Page 31: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 23 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per tindakan Rp 180.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 165.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 150.000,00

6) Nasogastric tube (NGT )

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 112.500,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 97.500,00

c) Kelas I per tindakan Rp 90.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 82.500,00

e) Kelas III per tindakan Rp 75.000,00

7) Monitoring Pasien (Sat. Oksigen,

Tensi, EKG, Nadi, Respiration Rate)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 180.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 156.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 144.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 132.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 120.000,00

8) Pemakaian Oksigen

a) Kelas Super VIP per liter per

jam

Rp 22.500,00

b) Kelas VIP per liter per

jam

Rp 19.500,00

c) Kelas I per liter per

jam

Rp 18.000,00

d) Kelas II per liter per

jam

Rp 16.500,00

e) Kelas III per liter per

jam Rp

15.000,00

9) Nebulizer . . .

Page 32: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 24 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

9) Nebulizer

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 112.500,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 97.500,00

c) Kelas I per tindakan Rp 90.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 82.500,00

e) Kelas III per tindakan Rp 75.000,00

10) Suction

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 75.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 65.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 60.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 55.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 50.000,00

11) Rawat dan/atau Jahit Luka Kecil

( < 5 cm , kulit )

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 300.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 260.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 240.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 220.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 200.000,00

12) Rawat dan/atau Jahit Luka

Sedang ( 5 s.d. 15 cm, kulit dan

Sub Kulit )

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 450.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 390.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 360.000,00

d) Kelas . . .

Page 33: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 25 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per tindakan Rp 330.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 300.000,00

13) Rawat dan/atau Jahit Luka

Besar (>15 cm, kulit, Sub Kulit,

otot dan tulang )

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 750.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 650.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 550.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 500.000,00

14) Perawatan Fistel Perianal

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 75.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 65.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 60.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 55.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 50.000,00

15) Perawatan Ileustomi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 300.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 260.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 240.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 220.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 200.000,00

16) Perawatan Nefrostomi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 300.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 260.000,00

c) Kelas . . .

Page 34: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 26 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per tindakan Rp 240.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 220.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 200.000,00

17) Perawatan Sistostomi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 300.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 260.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 240.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 220.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 200.000,00

18) Perawatan Urostomi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 300.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 260.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 240.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 220.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 200.000,00

19) Perawatan Water Sealed Drainage

(WSD)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 300.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 260.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 240.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 220.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 200.000,00

20) Pasang Kateter Urine

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 75.000,00

b) Kelas . . .

Page 35: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 27 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per tindakan Rp 65.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 60.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 55.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 50.000,00

21) Lepas Kateter (oleh dr. Spesialis )

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 300.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 260.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 240.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 220.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 200.000,00

22) Pasang Kateter dengan Mandrin

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 450.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 390.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 360.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 330.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 300.000,00

23) Instilasi Mytomicyn lewat Kateter

ke Kandung Kemih

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 180.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 156.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 144.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 132.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 120.000,00

24) Aspirasi . . .

Page 36: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 28 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

24) Aspirasi biopsy

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 262.500,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 227.500,00

c) Kelas I per tindakan Rp 210.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 192.500,00

e) Kelas III per tindakan Rp 175.000,00

25) Businasi Uretra

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 375.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 325.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 300.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 275.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 250.000,00

26) Businasi Anus

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 210.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 182.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 168.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 154.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 140.000,00

27) Buka Jahitan

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 112.500,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 97.500,00

c) Kelas I per tindakan Rp 90.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 82.500,00

e) Kelas III per tindakan Rp 75.000,00

28) Debridemen . . .

Page 37: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 29 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

28) Debridemen

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 300.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 260.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 240.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 220.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 200.000,00

29) Cabut K-Wire

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 525.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 455.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 420.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 385.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 350.000,00

30) Bilas Lambung

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 225.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 195.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 180.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 165.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 150.000,00

31) Observasi Pemberian Intra Vena

Obat Anti Osteoporosis

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 900.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 800.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 700.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 600.000,00

e) Kelas . . .

Page 38: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 30 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Kelas III per tindakan Rp 500.000,00

b. Anak

1) Pungsi Lumbal

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 360.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 312.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 288.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 264.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 240.000,00

2) Pungsi Sumsum Tulang (BMP)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 360.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 312.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 288.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 264.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 240.000,00

3) Tes Tuberkulin PPD 5 TU

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 108.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 93.600,00

c) Kelas I per tindakan Rp 86.400,00

d) Kelas II per tindakan Rp 79.200,00

e) Kelas III per tindakan Rp 72.000,00

4) Foto Terapi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 150.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 130.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 120.000,00

d) Kelas . . .

Page 39: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 31 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per tindakan Rp 110.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 100.000,00

5) Intubasi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 660.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 569.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 525.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 482.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 438.000,00

6) Elektrokardiografi (EKG)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 141.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 122.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 113.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 104.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 94.000,00

7) Pasang Infus

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 141.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 122.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 113.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 104.000,00

e) Kelas III per tindakan 94.000,00

8) Pompa Infus

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 282.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 244.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 225.000,00

d) Kelas . . .

Page 40: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 32 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per tindakan Rp 207.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 188.000,00

9) Nasogastric tube (NGT)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 141.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 122.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 113.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 104.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 94.000,00

10) Monitoring Pasien (Sat. Oksigen,

Tensi, EKG, Nadi, Respiration

Rate)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 225.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 195.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 180.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 165.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 150.000,00

11) Pemakaian Oksigen

a) Kelas Super VIP per liter per

jam

Rp 29.000,00

b) Kelas VIP per liter per jam

Rp 25.000,00

c) Kelas I per liter per

jam

Rp 22.500,00

d) Kelas II per liter per

jam

Rp 21.000,00

e) Kelas III per liter per jam

Rp 19.000,00

12) Nebulizer . . .

Page 41: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 33 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

12) Nebulizer

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 141.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 122.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 113.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 104.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 94.000,00

13) Suction

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 94.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 82.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 75.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 69.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 63.000,00

c. Perinatologi

1) Intra Umbilical

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 300.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 260.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 240.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 220.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 200.000,00

2) Pungsi Lumbal

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 294.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 254.800,00

c) Kelas I per tindakan Rp 235.200,00

d) Kelas II per tindakan Rp 215.600,00

e) Kelas . . .

Page 42: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 34 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Kelas III per tindakan Rp 196.000,00

3) Foto Terapi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 228.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 197.600,00

c) Kelas I per tindakan Rp 182.400,00

d) Kelas II per tindakan Rp 167.200,00

e) Kelas III per tindakan Rp 152.000,00

4) Transfusi Tukar

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 180.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 156.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 144.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 132.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 120.000,00

5) Terapi Sinar Biru (Blue Light

Therapy)

a) Kelas Super VIP per hari Rp 1.600.000,00

b) Kelas VIP per hari Rp 1.350.000,00

c) Kelas I per hari Rp 1.100.000,00

d) Kelas II per hari Rp 850.000,00

e) Kelas III per hari Rp 700.000,00

6) Pasang Infus

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 141.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 122.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 113.000,00

d) Kelas . . .

Page 43: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 35 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per tindakan Rp 104.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 94.000,00

7) Pompa Infus

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 282.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 244.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 225.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 207.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 188.000,00

8) Nasogastric tube (NGT)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 141.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 122.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 113.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 104.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 94.000,00

9) Monitoring Pasien (Sat. Oksigen,

Tensi, EKG, Nadi, Respiration Rate)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 225.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 195.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 180.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 165.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 150.000,00

10) Pemakaian Oksigen

a) Kelas Super VIP per liter per

jam

Rp 29.000,00

b) Kelas . . .

Page 44: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 36 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per liter per

jam

Rp 25.000,00

c) Kelas I per liter per jam

Rp 23.000,00

d) Kelas II per liter per

jam

Rp 21.000,00

e) Kelas III per liter per

jam

Rp 19.000,00

11) Nebulizer

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 141.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 122.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 113.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 104.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 94.000,00

12) Suction

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 94.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 82.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 75.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 69.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 63.000,00

6. Tindakan Cito

a. Pasang Kateter dengan Mandrin

1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 562.500,00

2) Kelas VIP per tindakan Rp 487.500,00

3) Kelas I per tindakan Rp 450.000,00

4) Kelas II per tindakan Rp 412.500,00

5) Kelas . . .

Page 45: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 37 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

5) Kelas III per tindakan Rp 375.000,00

b. Businasi Uretra

1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 468.750,00

2) Kelas VIP per tindakan Rp 406.250,00

3) Kelas I per tindakan Rp 375.000,00

4) Kelas II per tindakan Rp 343.750,00

5) Kelas III per tindakan Rp 313.000,00

D. Kamar Operasi

1. Tindakan Kamar Operasi

a. Bedah Digestive

1) Operasi Kecil

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 3.800.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 3.200.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.200.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.300.000,00

2) Operasi Sedang

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 7.400.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 6.500.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 5.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 4.600.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 2.700.000,00

3) Operasi Besar

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 10.300.000,00

b) Kelas . . .

Page 46: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 38 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per tindakan Rp 9.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 7.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 6.600.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 4.000.000,00

4) Operasi Khusus I

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 14.200.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 11.500.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 9.700.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 8.700.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 5.400.000,00

5) Operasi Khusus II

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 20.300.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 16.300.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 13.600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 12.200.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 6.700.000,00

b. Bedah Tumor

1) Operasi Kecil

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 3.800.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 3.200.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.700.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.200.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.300.000,00

2) Operasi . . .

Page 47: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 39 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

2) Operasi Sedang

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 7.400.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 6.500.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 5.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 4.600.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 2.700.000,00

3) Operasi Besar

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 10.300.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 9.300.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 7.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 6.600.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 4.000.000,00

4) Operasi Khusus I

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 14.200.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 11.500.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 9.700.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 8.700.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 5.400.000,00

5) Operasi Khusus II

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 20.300.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 16.300.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 13.600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 12.200.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 6.700.000,00

c. Bedah . . .

Page 48: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 40 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c. Bedah Anak

1) Operasi Kecil

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 3.800.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 3.200.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.700.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.200.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.300.000,00

2) Operasi Sedang

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 7.400.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 6.500.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 5.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 4.600.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 2.700.000,00

3) Operasi Besar

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 10.300.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 9.300.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 7.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 6.600.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 4.100.000,00

4) Operasi Khusus

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 14.200.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 11.500.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 9.700.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 8.700.000,00

e) Kelas . . .

Page 49: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 41 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Kelas III per tindakan Rp 5.400.000,00

d. Bedah Plastik

1) Operasi Kecil

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 3.800.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 3.200.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.800.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.200.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.400.000,00

2) Operasi Sedang

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 8.000.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 7.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 6.000.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 4.900.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 2.700.000,00

3) Operasi Besar

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 10.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 9.500.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 7.700.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 6.600.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 3.600.000,00

4) Operasi Khusus

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 15.300.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 12.500.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 10.500.000,00

d) Kelas . . .

Page 50: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 42 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per tindakan Rp 9.300.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 5.200.000,00

e. Bedah Urologi

1) Operasi Kecil

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 3.900.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 3.200.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.700.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.200.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.300.000,00

2) Operasi Sedang

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 7.400.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 6.500.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 5.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 4.600.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 2.700.000,00

3) Operasi Besar

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 10.300.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 9.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 7.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 6.600.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 4.000.000,00

4) Operasi Khusus I

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 14.200.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 11.500.000,00

c) Kelas . . .

Page 51: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 43 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per tindakan Rp 9.700.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 8.700.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 5.400.000,00

5) Operasi Khusus II

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 20.300.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 16.300.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 13.600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 12.200.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 6.700.000,00

f. Bedah Orthopedi

1) One Day Care (ODC)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 13.400.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 10.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 8.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 6.900.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 5.400.000,00

2) Reposisi dengan narkose dan gips

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 13.400.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 10.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 8.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 6.900.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 5.400.000,00

3) Angkat Implan Sederhana

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 13.400.000,00

b) Kelas . . .

Page 52: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 44 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per tindakan Rp 10.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 8.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 6.900.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 5.400.000,00

4) Angkat Implan Kompleks

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 17.400.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 14.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 12.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 10.900.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 9.400.000,00

5) Eksisi Tumor Sederhana

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 13.400.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 10.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 8.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 6.900.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 5.400.000,00

6) Eksisi Tumor Kompleks

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 17.400.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 14.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 12.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 10.900.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 9.400.000,00

7) Debridemen sederhana

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 13.400.000,00

b) Kelas . . .

Page 53: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 45 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per tindakan Rp 10.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 8.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 6.900.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 5.400.000,00

8) Debridemen luas

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 17.400.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 14.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 12.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 10.900.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 9.400.000,00

9) Pemasangan Implan Sederhana

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 13.400.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 10.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 8.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 6.900.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 5.400.000,00

10) Pemasangan Implan Kompleks

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 17.400.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 14.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 12.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 10.900.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 9.400.000,00

11) Penggantian Sendi Sederhana

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 20.400.000,00

b) Kelas . . .

Page 54: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 46 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per tindakan Rp 17.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 15.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 13.900.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 12.400.000,00

12) Penggantian Sendi Kompleks

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 24.400.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 21.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 19.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 17.900.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 16.400.000,00

13) Rekonstruksi Sederhana

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 16.400.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 13.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 11.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 9.900.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 8.400.000,00

14) Rekonstruksi Kompleks

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 24.400.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 21.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 19.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 17.900.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 16.400.000,00

15) Release Sederhana

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 13.400.000,00

b) Kelas . . .

Page 55: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 47 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per tindakan Rp 10.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 8.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 6.900.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 5.400.000,00

16) Release Kompleks

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 17.400.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 14.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 12.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 10.900.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 9.400.000,00

17) Dekompresi Sederhana (Tanpa

Stabilisasi, Satu Level)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 16.400.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 13.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 11.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 9.900.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 8.400.000,00

18) Dekompresi Kompleks (di luar

Sederhana)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 24.400.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 21.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 19.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 17.900.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 16.400.000,00

g. Bedah . . .

Page 56: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 48 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

g. Bedah Umum

1) Core Biopsi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.800.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 2.600.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.000.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.600.000,00

2) Anuscopy

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 960.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 800.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 720.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 640.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 560.000,00

3) Anuscopy + Sclerosing

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.000.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.840.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.680.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.560.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.360.000,00

4) Biopsi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.200.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.100.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 880.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 720.000,00

e) Kelas . . .

Page 57: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 49 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Kelas III per tindakan Rp 560.000,00

5) Sigmoideskopi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.600.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.440.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.280.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.120.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 960.000,00

h. Bedah Saraf

1) Operasi Khusus

a) Kraniotomi/Trepanasi

Konvensional

(1) Neoplasma/Proses Desak

Ruang

(a) Lama Operasi s.d. 4

Jam

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 30.608.000,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 26.880.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 20.960.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 13.800.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 12.200.000,00

(b) Lama Operasi > 4 Jam

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 39.000.000,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 34.320.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 30.000.000,00

iv. Kelas . . .

Page 58: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 50 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

iv. Kelas II per tindakan Rp 18.580.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 13.360.000,00

(2) Koreksi Likworhoe

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 30.608.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 26.880.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 20.960.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 13.800.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 12.200.000,00

(3) Penyakit Vaskuler

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 39.000.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 34.320.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 30.000.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 18.580.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 13.360.000,00

(4) Epidural/Subdural

Hematoma

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 30.608.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 26.880.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 20.960.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 13.800.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 12.200.000,00

b) Kraniotomi/Trepanasi Bedah

Mikro

(1) Neoplasma Basis Kranium

(a) Lama . . .

Page 59: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 51 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

(a) Lama Operasi s.d. 4

Jam

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 39.000.000,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 34.320.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 30.000.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 18.580.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 13.360.000,00

(b) Lama Operasi > 4 Jam

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 47.124.000,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 40.700.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 32.800.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 21.000.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 15.320.000,00

(2) AVM/Aneurisma

(a) Lama Operasi s.d. 4

Jam

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 39.000.000,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 34.320.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 30.000.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 18.580.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 13.360.000,00

(b) Lama Operasi > 4 Jam

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 47.124.000,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 40.700.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 32.800.000,00

iv. Kelas . . .

Page 60: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 52 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

iv. Kelas II per tindakan Rp 21.000.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 15.320.000,00

(3) Transpenoidal Approach

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 39.000.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 34.320.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 30.000.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 18.580.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 13.360.000,00

c) Operasi Neuro Endoskopi

(1) Lama operasi s.d. 4 jam

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 30.600.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 26.880.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 20.960.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 13.800.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 12.200.000,00

(2) Lama operasi > 4 jam

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 39.000.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 34.320.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 30.000.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 18.580.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 13.360.000,00

d) Kranioplasti

(1) Lama operasi s.d. 4 jam

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 30.600.000,00

(b) Kelas . . .

Page 61: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 53 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 26.880.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 20.960.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 13.800.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 12.200.000,00

(2) Lama operasi > 4 jam

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 39.000.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 34.320.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 30.000.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 18.580.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 13.360.000,00

e) Koreksi Impresi

Fraktur Komplikata (disertai

Laserasi Serebri)

(1) Lama operasi s.d. 4 jam

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 30.600.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 26.880.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 20.960.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 13.800.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 12.200.000,00

(2) Lama operasi > 4 jam

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 39.000.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 34.320.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 30.000.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 18.580.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 13.360.000,00

f) Rekonstruksi . . .

Page 62: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 54 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

f) Rekonstruksi

Meningoensefalokel

(1) Kranial Anterior/Posterior

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 30.600.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 26.880.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 20.960.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 13.800.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 12.200.000,00

(2) Spinal (Spina Bifida)

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 30.600.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 26.880.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 20.960.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 13.800.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 12.200.000,00

g) Pembedahan Tulang Belakang

(1) Fusi Korpus Vertebrata

(a) Approach Anterior

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 47.125.000,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 40.700.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 32.800.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 21.000.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 15.320.000,00

(b) Approach Posterior

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 30.600.000,00

ii) Kelas . . .

Page 63: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 55 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 26.880.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 20.960.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 13.800.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 12.200.000,00

(2) Laminektomi

(a) Laminek-tomi Kompleks

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 39.000.000,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 34.320.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 30.000.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 18.580.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 13.360.000,00

(b) Laminek-tomi

Sederhana

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 30.600.000,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 26.880.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 20.960.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 13.800.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 12.200.000,00

(c) Tumor Spinal

i. Daerah

Kranioservikal

1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 47.125.000,00

2) Kelas VIP per tindakan Rp 40.700.000,00

3) Kelas I per tindakan Rp 32.800.000,00

4) Kelas II per tindakan Rp 21.000.000,00

5) Kelas . . .

.

Page 64: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 56 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

5) Kelas III per tindakan Rp 15.320.000,00

ii. Daerah Servikal

1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 39.000.000,00

2) Kelas VIP per tindakan Rp 34.320.000,00

3) Kelas I per tindakan Rp 31.000.000,00

4) Kelas II per tindakan Rp 18.580.000,00

5) Kelas III per tindakan Rp 13.360.000,00

iii. Daerah Torakolumbal

1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 30.600.000,00

2) Kelas VIP per tindakan Rp 26.880.000,00

3) Kelas I per tindakan Rp 20.960.000,00

4) Kelas II per tindakan Rp 13.800.000,00

5) Kelas III per tindakan Rp 12.200.000,00

h) Neuroplasti/Anastomosis dan

Eksplorasi

(1) Bedah Mikro

(a) Pleksus Brakhial

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 47.130.000,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 40.700.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 32.800.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 21.000.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 15.320.000,00

(b) Saraf Perifer

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 39.000.000,00

ii. Kelas . . .

Page 65: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 57 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 34.320.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 30.000.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 18.580.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 13.360.000,00

(2) Konvensional

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 30.600.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 26.880.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 20.960.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 13.800.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 12.200.000,00

i) Anastomis/Pemasangan

Pintasan

(1) Ventriculo Atrium (VA-Shunt)

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 30.600.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 26.880.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 20.960.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 13.800.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 12.200.000,00

(2) Ventriculo Peritonium (VP-

Shunt)

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 30.600.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 26.880.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 20.960.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 13.800.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 12.200.000,00

j) Complicated . . .

Page 66: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 58 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

j) Complicated Functional

Neurosurgery

(1) Operasi Stereotaktik

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 39.000.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 34.320.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 30.000.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 18.580.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 13.360.000,00

(2) Perkutaneus Paravertebral/

Viseral Blok

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 39.000.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 34.320.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 30.000.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 18.580.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 13.360.000,00

(3) Perkutaneus Kordotomi

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 39.000.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 34.320.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 30.000.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 18.580.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 13.360.000,00

2) Operasi Besar

a) Koreksi Impresi Fraktur

Sederhana

(1) Lama . . .

Page 67: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 59 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

(1) Lama operasi s.d. 4 jam

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 22.880.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 20.320.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 16.440.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 12.280.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 9.900.000,00

(2) Lama operasi > 4 jam

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 27.760.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 24.000.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 19.600.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 13.600.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 11.020.000,00

b) Pemasangan Fiksasi Interna

(1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 27.760.000,00

(2) Kelas VIP per tindakan Rp 24.000.000,00

(3) Kelas I per tindakan Rp 19.600.000,00

(4) Kelas II per tindakan Rp 13.600.000,00

(5) Kelas III per tindakan Rp 11.020.000,00

c) Pemutusan dan Eksisi Saraf

(1) Neurektomi/Neurolise

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 22.880.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 20.320.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 16.440.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 12.280.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 9.900.000,00

(2) Dekompresi . . .

Page 68: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 60 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

(2) Dekompresi Saraf Perifer

Reseksi Ligamentum

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 22.880.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 20.320.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 16.440.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 12.280.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 9.900.000,00

d) Simple Functional Neurosurgery

(1) Perkutaneus Rhizotomi

(Prgr)

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 27.760.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 24.000.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 19.600.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 13.600.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 11.020.000,00

(2) Perkuteneus Facet Denervasi

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 22.880.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 20.320.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 16.440.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 12.280.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 9.900.000,00

3) Operasi Sedang

a) Eksterpasi Tumor

(1) Eksterpasi Kista

Jinak Kranium

(a) Kelas . . .

Page 69: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 61 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 20.570.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 17.830.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 13.720.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 11.150.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 6.860.000,00

(2) Eksterpasi Eksostose Tulang

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 15.840.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 13.760.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 10.720.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 8.600.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 5.400.000,00

b) Ventrikulostomi Continous

Ventricular Drainage

(1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 15.840.000,00

(2) Kelas VIP per tindakan Rp 13.760.000,00

(3) Kelas I per tindakan Rp 10.720.000,00

(4) Kelas II per tindakan Rp 8.600.000,00

(5) Kelas III per tindakan Rp 5.400.000,00

c) Pemasangan Traksi Servikal

(1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 15.840.000,00

(2) Kelas VIP per tindakan Rp 13.760.000,00

(3) Kelas I per tindakan Rp 10.720.000,00

(4) Kelas II per tindakan Rp 8.600.000,00

(5) Kelas III per tindakan Rp 5.400.000,00

4) Tindakan . . .

Page 70: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 62 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

4) Tindakan Bedah Saraf Lain

a) Pungsi Cairan Otak Per Paket

Pengobatan

(1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 7.000.000,00

(2) Kelas VIP per tindakan Rp 5.880.000,00

(3) Kelas I per tindakan Rp 4.600.000,00

(4) Kelas II per tindakan Rp 3.960.000,00

(5) Kelas III per tindakan Rp 2.640.000,00

b) Biopsi Saraf Kutaneus/Otot

(1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 7.000.000,00

(2) Kelas VIP per tindakan Rp 5.880.000,00

(3) Kelas I per tindakan Rp 4.600.000,00

(4) Kelas II per tindakan Rp 3.960.000,00

(5) Kelas III per tindakan Rp 2.640.000,00

c) Blok Saraf Perifer

(1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 7.000.000,00

(2) Kelas VIP per tindakan Rp 5.880.000,00

(3) Kelas I per tindakan Rp 4.600.000,00

(4) Kelas II per tindakan Rp 3.960.000,00

(5) Kelas III per tindakan Rp 2.640.000,00

i. Mata

1) Operasi Kecil

a) Kelompok A

(1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.080.000,00

(2) Kelas . . .

Page 71: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 63 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

(2) Kelas VIP per tindakan Rp 960.000,00

(3) Kelas I per tindakan Rp 840.000,00

(4) Kelas II per tindakan Rp 720.000,00

(5) Kelas III per tindakan Rp 600.000,00

b) Kelompok B

(1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.160.000,00

(2) Kelas VIP per tindakan Rp 1.920.000,00

(3) Kelas I per tindakan Rp 1.680.000,00

(4) Kelas II per tindakan Rp 1.440.000,00

(5) Kelas III per tindakan Rp 1.200.000,00

2) Operasi Sedang

(1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 4.400.000,00

(2) Kelas VIP per tindakan Rp 3.900.000,00

(3) Kelas I per tindakan Rp 3.400.000,00

(4) Kelas II per tindakan Rp 2.900.000,00

(5) Kelas III per tindakan Rp 2.400.000,00

3) Operasi Besar

a) Kelompok A

(1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 6.480.000,00

(2) Kelas VIP per tindakan Rp 5.760.000,00

(3) Kelas I per tindakan Rp 5.040.000,00

(4) Kelas II per tindakan Rp 4.320.000,00

(5) Kelas III per tindakan Rp 3.600.000,00

b) Kelompok . . .

Page 72: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 64 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelompok B

(1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 8.100.000,00

(2) Kelas VIP per tindakan Rp 7.200.000,00

(3) Kelas I per tindakan Rp 6.300.000,00

(4) Kelas II per tindakan Rp 5.400.000,00

(5) Kelas III per tindakan Rp 4.500.000,00

4) Operasi Khusus

a) Vitrektomi

(1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 11.600.000,00

(2) Kelas VIP per tindakan Rp 10.300.000,00

(3) Kelas I per tindakan Rp 9.000.000,00

(4) Kelas II per tindakan Rp 7.400.000,00

(5) Kelas III per tindakan Rp 6.400.000,00

j. Obstetri dan Ginekologi

1) Persalinan Normal dengan Dokter

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 8.000.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 6.500.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 4.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 3.300.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 2.700.000,00

2) Persalinan Normal dengan Dokter +

Gemelli

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 9.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 8.000.000,00

c) Kelas . . .

Page 73: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 65 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per tindakan Rp 5.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 3.900.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 3.300.000,00

3) Persalinan Normal dengan Penyulit

I (Induksi)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 8.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 7.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 4.900.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 3.400.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 2.800.000,00

4) Persalinan Normal dengan Penyulit

II (Ekstraksi Vakum)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 9.000.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 7.500.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 5.300.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 3.800.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 3.100.000,00

5) Operasi Sesar

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 16.000.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 13.700.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 10.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 8.200.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 7.100.000,00

6) Operasi Sesar + Gemelli

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 23.000.000,00

b) Kelas . . .

Page 74: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 66 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per tindakan Rp 21.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 13.800.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 10.900.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 9.300.000,00

7) Kuretase

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 5.700.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 4.800.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 4.100.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 3.000.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 2.400.000,00

8) Operasi Kecil

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 9.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 8.600.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 6.600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 5.200.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 4.500.000,00

9) Operasi Sedang

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 12.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 11.800.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 9.000.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 7.200.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 6.200.000,00

10) Insisi Abses/Ekstirpasi Kista/Polip

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 4.000.000,00

b) Kelas . . .

Page 75: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 67 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per tindakan Rp 3.190.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.330.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.790.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.370.000,00

k. THT

1) Operasi Kecil

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 3.744.800,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 3.310.400,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.748.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.048.800,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.564.800,00

2) Operasi Sedang

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 5.421.600,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 4.654.400,00

c) Kelas I per tindakan Rp 3.874.400,00

d) Kelas II per tindakan Rp 3.067.200,00

e) Kelas III per tindakan Rp 2.320.000,00

3) Operasi Besar

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 7.495.200,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 6.045.600,00

c) Kelas I per tindakan Rp 5.356.800,00

d) Kelas II per tindakan Rp 3.874.400,00

e) Kelas III per tindakan Rp 3.079.200,00

4) Operasi . . .

Page 76: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 68 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

4) Operasi Khusus

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 10.636.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 9.128.800,00

c) Kelas I per tindakan Rp 7.575.200,00

d) Kelas II per tindakan Rp 6.029.600,00

e) Kelas III per tindakan Rp 4.554.400,00

l. Penyakit Dalam

1) Esofago Gastro Duodeno Scopy

(EGD)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.440.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.360.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.280.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.120.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 960.000,00

2) Ligasi Varises Esofagus (LVE) Ste

(Skleroterapy)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.600.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.440.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.360.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.200.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.120.000,00

3) Dilatasi Esofagus Dengan Scoop

Bouginasi/ Kauterisasi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.350.000,00

c) Kelas . . .

Page 77: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 69 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per tindakan Rp 1.200.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.120.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 960.000,00

4) Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreato Graphy (ERCP)

Terapeutik

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 7.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 7.200.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 6.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 5.600.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 4.800.000,00

5) Kolonoskopi Diagnostik

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.200.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 2.080.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.920.000,00

d) Kelas II per tindakan 1.760.000,00

e) Kelas III per tindakan 1.600.000,00

6) Kolonoskopi Terapeutik (Polipektomi)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.600.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 2.500.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.100.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.900.000,00

7) Sigmoideskopi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.800.000,00

b) Kelas . . .

Page 78: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 70 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.600.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.280.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.120.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 960.000,00

8) Dilatasi Esofagus Tanpa Scoop

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.280.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.120.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 960.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 800.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 640.000,00

9) Pemasangan Sten pada Saluran

Pencernaan (Stenting)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 11.200.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 9.600.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 8.000.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 7.200.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 6.400.000,00

2. Tindakan Cito Kamar Operasi

a. Bedah Digestive

1) Operasi Kecil

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 4.750.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 4.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 3.250.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.750.000,00

e) Kelas . . .

Page 79: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 71 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Kelas III per tindakan Rp 1.630.000,00

2) Operasi Sedang

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 9.250.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 8.126.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 6.876.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 5.750.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 3.376.000,00

3) Operasi Besar

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 12.876.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 11.750.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 9.376.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 8.250.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 5.000.000,00

4) Operasi Khusus I

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 17.750.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 14.376.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 12.126.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 10.876.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 6.750.000,00

5) Operasi Khusus II

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 25.376.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 20.376.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 17.000.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 15.250.000,00

e) Kelas . . .

Page 80: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 72 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Kelas III per tindakan Rp 8.376.000,00

b. Bedah Tumor

1) Operasi Kecil

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 4.750.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 4.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 3.376.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.750.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.626.000,00

2) Operasi Sedang

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 9.250.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 8.126.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 6.876.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 5.750.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 3.376.000,00

3) Operasi Besar

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 12.876.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 11.626.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 9.376.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 8.250.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 5.000.000,00

4) Operasi Khusus I

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 17.750.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 14.376.000,00

c) Kelas . . .

Page 81: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 73 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per tindakan Rp 12.126.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 10.876.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 6.750.000,00

5) Operasi Khusus II

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 25.376.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 20.376.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 17.000.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 15.250.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 8.376.000,00

c. Bedah Anak

1) Operasi Kecil

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 4.750.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 4.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 3.376.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.750.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.626.000,00

2) Operasi Sedang

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 9.250.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 8.126.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 6.876.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 5.750.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 3.376.000,00

3) Operasi Besar

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 12.876.000,00

b) Kelas . . .

Page 82: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 74 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per tindakan Rp 11.626.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 9.376.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 8.250.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 5.126.000,00

4) Operasi Khusus

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 17.750.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 14.376.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 12.126.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 10.875.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 6.750.000,00

d. Bedah Plastik

1) Operasi Kecil

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 4.750.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 4.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 3.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.750.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.750.000,00

2) Operasi Sedang

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 10.000.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 8.750.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 7.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 6.126.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 3.376.000,00

3) Operasi . . .

Page 83: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 75 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

3) Operasi Besar

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 13.126.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 11.876.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 9.626.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 8.250.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 4.500.000,00

4) Operasi Khusus

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 19.126.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 15.626.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 13.126.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 11.626.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 6.500.000,00

e. Bedah Urologi

1) Operasi Kecil

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 4.876.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 4.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 3.376.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.750.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.626.000,00

2) Operasi Sedang

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 9.250.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 8.126.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 6.876.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 5.750.000,00

e) Kelas . . .

Page 84: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 76 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Kelas III per tindakan Rp 3.376.000,00

3) Operasi Besar

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 12.876.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 11.750.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 9.376.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 8.250.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 5.000.000,00

4) Operasi Khusus I

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 17.750.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 14.376.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 12.126.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 10.876.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 6.750.000,00

5) Operasi Khusus II

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 25.376.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 20.376.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 17.000.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 15.250.000,00

e) elas III per tindakan Rp 8.376.000,00

f. Bedah Orthopedi

1) One Day Care (ODC)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 16.750.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 13.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 10.500.000,00

d) Kelas . . .

Page 85: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 77 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per tindakan Rp 8.626.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 6.750.000,00

2) Reposisi dengan Narkose dan Gips

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 16.750.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 13.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 10.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 8.626.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 6.750.000,00

3) Angkat Implan Sederhana

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 16.750.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 13.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 10.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 8.626.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 6.750.000,00

4) Angkat Implan Kompleks

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 21.750.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 18.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 15.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 13.626.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 11.750.000,00

5) Eksisi Tumor Sederhana

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 16.750.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 13.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 10.500.000,00

d) Kelas . . .

Page 86: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 78 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per tindakan Rp 8.626.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 6.750.000,00

6) Eksisi Tumor Kompleks

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 21.750.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 18.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 15.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 13.626.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 11.750.000,00

7) Debridemen sederhana

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 16.750.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 13.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 10.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 8.625.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 6.750.000,00

8) Debridemen luas

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 21.750.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 18.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 15.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 13.626.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 11.750.000,00

9) Pemasangan Implan sederhana

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 16.750.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 13.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 10.500.000,00

d) Kelas . . .

Page 87: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 79 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per tindakan Rp 8.626.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 6.750.000,00

10) Pemasangan Implan kompleks

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 21.750.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 18.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 15.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 13.626.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 11.750.000,00

11) Penggantian Sendi Sederhana

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 25.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 21.750.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 19.250.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 17.376.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 15.500.000,00

12) Penggantian Sendi Kompleks

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 30.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 26.750.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 24.250.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 22.376.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 20.500.000,00

13) Rekonstruksi sederhana

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 20.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 16.750.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 14.250.000,00

d) Kelas . . .

Page 88: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 80 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per tindakan Rp 12.376.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 10.500.000,00

14) Rekonstruksi Kompleks

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 30.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 26.750.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 24.250.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 22.376.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 20.500.000,00

15) Release Sederhana

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 16.750.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 13.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 10.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 8.625.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 6.750.000,00

16) Release Kompleks

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 21.750.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 18.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 15.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 13.625.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 11.750.000,00

17) Dekompresi Sederhana (tanpa

Stabilisasi, Satu Level)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 20.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 16.750.000,00

c) Kelas . . .

Page 89: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 81 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per tindakan Rp 14.250.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 12.376.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 10.500.000,00

18) Dekompresi kompleks (di luar

sederhana)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 30.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 26.750.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 24.250.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 22.376.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 20.500.000,00

g. Bedah Umum

1) Core Biopsi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 3.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 3.250.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 3.000.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.500.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 2.000.000,00

2) Anuscopy

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.200.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 900.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 800.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 700.000,00

3) Anuscopy . . .

Page 90: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 82 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

3) Anuscopy + Sclerosing

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 2.300.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.100.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.950.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.700.000,00

4) Biopsi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.375.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.100.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 900.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 700.000,00

5) Sigmoideskopi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.000.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.800.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.400.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.200.000,00

h. Bedah Saraf

1) Operasi Khusus

a) Kraniotomi/Trepanasi

Konvensional

(1) Neoplasma/Proses Desak

Ruang

(a) Lama . . .

Page 91: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 83 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

(a) Lama Operasi s.d. 4

Jam

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 38.260.000,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 33.600.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 26.200.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 17.250.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 15.250.000,00

(b) Lama Operasi > 4 Jam

vi. Kelas Super VIP per tindakan Rp 48.750.000,00

vii. Kelas VIP per tindakan Rp 42.900.000,00

viii. Kelas I per tindakan Rp 37.500.000,00

ix. Kelas II per tindakan Rp 23.226.000,00

x. Kelas III per tindakan Rp 16.700.000,00

(2) Koreksi Likworhoe

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 38.260.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 33.600.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 26.200.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 17.250.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 15.250.000,00

(3) Penyakit Vaskuler

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 48.750.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 42.900.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 37.500.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 23.226.000,00

(e) Kelas . . .

Page 92: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 84 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

(e) Kelas III per tindakan Rp 16.700.000,00

(4) Epidural/Subdural

Hematoma

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 38.260.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 33.600.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 26.200.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 17.250.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 15.250.000,00

b) Kraniotomi/Trepanasi Bedah

Mikro

(1) Neoplasma Basis Kranium

(a) Lama Operasi s.d. 4

Jam

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 48.750.000,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 42.900.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 37.500.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 23.226.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 16.700.000,00

(b) Lama Operasi > 4 Jam

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 58.910.000,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 50.876.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 41.000.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 26.250.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 19.150.000,00

(2) Aneurisma . . .

Page 93: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 85 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

(2) Aneurisma/AVM

(a) Lama Operasi s.d. 4

Jam

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 48.750.000,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 42.900.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 37.500.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 23.226.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 16.700.000,00

(b) Lama Operasi > 4 Jam

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 58.910.000,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 50.876.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 41.000.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 26.250.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 19.150.000,00

(c) Transpenoidal

Approach

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 48.750.000,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 42.900.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 37.500.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 23.230.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 16.700.000,00

c) Operasi Neuro Endoskopi

(1) Lama operasi s.d. 4 jam

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 38.250.000,00

(b) Kelas . . .

Page 94: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 86 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 33.600.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 26.200.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 17.250.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 15.250.000,00

(2) Lama operasi > 4 jam

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 48.750.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 42.900.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 37.500.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 23.226.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 16.700.000,00

d) Kranioplasti

(1) Lama Operasi s.d. 4 jam

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 38.250.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 33.600.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 26.200.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 17.250.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 15.250.000,00

(2) Lama Operasi > 4 jam

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 48.750.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 42.900.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 37.500.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 23.225.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 16.700.000,00

e) Koreksi . . .

Page 95: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 87 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Koreksi Impresi Fraktur

Komplikata (Disertai Laserasi

Serebri)

(1) Lama operasi kurang dari <

4 jam

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 38.250.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 33.600.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 26.200.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 17.250.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 15.250.000,00

(2) Lama operasi > 4 jam

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 48.750.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 42.900.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 37.500.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 23.226.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 16.700.000,00

f) Rekonstruksi

Meningoensefalokel

(1) Kranial Anterior/Posterior

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 38.250.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 33.600.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 26.200.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 17.250.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 15.250.000,00

(2) Spinal (Spina Bifida)

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 38.250.000,00

(b) Kelas . . .

Page 96: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 88 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 33.600.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 26.200.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 17.250.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 15.250.000,00

g) Pembedahan Tulang Belakang

(1) Fusi Korpus Vertebrata

(a) Approach Anterior

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 58.906.250,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 50.875.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 41.000.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 26.250.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 19.150.000,00

(b) Approach Posterior

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 38.250.000,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 33.600.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 26.200.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 17.250.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 15.250.000,00

(2) Laminektomi

(a) Laminek-tomi Kompleks

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 48.750.000,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 42.900.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 37.500.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 23.225.000,00

v. Kelas . . .

.

Page 97: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 89 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

v. Kelas III per tindakan Rp 16.700.000,00

(b) Laminek-tomi

Sederhana

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 38.250.000,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 33.600.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 26.200.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 17.250.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 15.250.000,00

(3) Tumor Spinal

(a) Daerah Kranioservikal

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 58.910.000,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 50.875.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 41.000.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 26.250.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 19.150.000,00

(b) Daerah Servikal

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 48.750.000,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 42.900.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 38.750.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 23.226.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 16.700.000,00

(c) Daerah Torakolumbal

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 38.250.000,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 33.600.000,00

iii. Kelas . . .

Page 98: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 90 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

iii. Kelas I per tindakan Rp 26.200.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 17.250.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 15.250.000,00

h) Neuroplasti/Anastomosis dan

Eksplorasi

(1) Bedah Mikro

(a) Pleksus Brakhial

vi. Kelas Super VIP per tindakan Rp 58.914.000,00

vii. Kelas VIP per tindakan Rp 50.876.000,00

viii. Kelas I per tindakan Rp 41.000.000,00

ix. Kelas II per tindakan Rp 26.250.000,00

x. Kelas III per tindakan Rp 19.150.000,00

(b) Saraf Perifer

i. Kelas Super VIP per tindakan Rp 48.750.000,00

ii. Kelas VIP per tindakan Rp 42.900.000,00

iii. Kelas I per tindakan Rp 37.500.000,00

iv. Kelas II per tindakan Rp 23.226.000,00

v. Kelas III per tindakan Rp 16.700.000,00

(2) Konvensional

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 38.250.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 33.600.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 26.200.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 17.250.000,00

(e) Kelas . . .

Page 99: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 91 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

(e) Kelas III per tindakan Rp 15.250.000,00

i) Anastomis/Pemasangan

Pintasan

(1) Ventriculo Atrium (VA-

Shunt)

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 38.250.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 33.600.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 26.200.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 17.250.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 15.250.000,00

(2) Ventriculo Peritonium (VP-

Shunt)

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 38.250.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 33.600.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 26.200.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 17.250.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 15.250.000,00

j) Complicated Functional

Neurosurgery

(1) Operasi Stereotaktik

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 48.750.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 42.900.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 37.500.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 23.226.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 16.700.000,00

(2) Perkutaneus . . .

Page 100: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 92 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

(2) Perkutaneus Paravertebral/

Viseral Blok

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 48.750.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 42.900.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 37.500.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 23.226.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 16.700.000,00

(3) Perkutaneus Kordotomi

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 48.750.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 42.900.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 37.500.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 23.226.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 16.700.000,00

2) Operasi Besar

a) Koreksi Impresi Fraktur

Sederhana

(1) Lama operasi s.d. 4 jam

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 28.600.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 25.400.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 20.550.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 15.350.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 12.376.000,00

(2) Lama operasi > 4 jam

(f) Kelas Super VIP per tindakan Rp 34.700.000,00

(g) Kelas VIP per tindakan Rp 30.000.000,00

(h) Kelas . . .

Page 101: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 93 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

(h) Kelas I per tindakan Rp 24.500.000,00

(i) Kelas II per tindakan Rp 17.000.000,00

(j) Kelas III per tindakan Rp 13.776.000,00

b) Pemasangan Fiksasi Interna

(1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 34.700.000,00

(2) Kelas VIP per tindakan Rp 30.000.000,00

(3) Kelas I per tindakan Rp 24.500.000,00

(4) Kelas II per tindakan Rp 17.000.000,00

(5) Kelas III per tindakan Rp 13.776.000,00

c) Pemutusan dan Eksisi Saraf

(1) Neurektomi/Neurolise

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 28.600.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 25.400.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 20.550.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 15.350.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 12.376.000,00

(2) Dekompresi Saraf Perifer

Reseksi Ligamentum

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 28.600.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 25.400.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 20.550.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 15.350.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 12.376.000,00

d) Simple . . .

Page 102: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 94 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Simple Functional Neurosurgery

(1) Perkutaneus Rhizotomi

(Prgr)

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 34.700.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 30.000.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 24.500.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 17.000.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 13.776.000,00

(2) Perkuteneus Facet

Denervasi

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 28.600.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 25.400.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 20.550.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 15.350.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 12.376.000,00

3) Operasi Sedang

a) Ekstirpasi Tumor

(1) Ekstirpasi Kista Jinak

Kranium

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 25.714.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 22.288.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 17.150.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 13.938.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 8.576.000,00

(2) Ekstirpasi . . .

Page 103: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 95 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

(2) Ekstirpasi Eksostose Tulang

(a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 19.800.000,00

(b) Kelas VIP per tindakan Rp 17.200.000,00

(c) Kelas I per tindakan Rp 13.400.000,00

(d) Kelas II per tindakan Rp 10.750.000,00

(e) Kelas III per tindakan Rp 6.750.000,00

b) Ventrikulostomi Continous

Ventricular Drainage

(1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 19.800.000,00

(2) Kelas VIP per tindakan Rp 17.200.000,00

(3) Kelas I per tindakan Rp 13.400.000,00

(4) Kelas II per tindakan Rp 10.750.000,00

(5) Kelas III per tindakan Rp 6.750.000,00

c) Pemasangan Traksi Servikal

(1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 19.800.000,00

(2) Kelas VIP per tindakan Rp 17.200.000,00

(3) Kelas I per tindakan Rp 13.400.000,00

(4) Kelas II per tindakan Rp 10.750.000,00

(5) Kelas III per tindakan Rp 6.750.000,00

4) Tindakan Bedah Saraf Lain

a) Pungsi Cairan Otak Per Paket

Pengobatan

(1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 8.750.000,00

(2) Kelas VIP per tindakan Rp 7.350.000,00

(3) Kelas I per tindakan Rp 5.750.000,00

(4) Kelas . . .

Page 104: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 96 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

(4) Kelas II per tindakan Rp 4.950.000,00

(5) Kelas III per tindakan Rp 3.300.000,00

b) Biopsi Saraf Kutaneus/Otot

(1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 8.750.000,00

(2) Kelas VIP per tindakan Rp 7.350.000,00

(3) Kelas I per tindakan Rp 5.750.000,00

(4) Kelas II per tindakan Rp 4.950.000,00

(5) Kelas III per tindakan Rp 3.300.000,00

c) Blok Saraf Perifer

(1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 8.750.000,00

(2) Kelas VIP per tindakan Rp 7.350.000,00

(3) Kelas I per tindakan Rp 5.750.000,00

(4) Kelas II per tindakan Rp 4.950.000,00

(5) Kelas III per tindakan Rp 3.300.000,00

i. Mata

1) Operasi Kecil

a) Kelompok A

(1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.350.000,00

(2) Kelas VIP per tindakan Rp 1.200.000,00

(3) Kelas I per tindakan Rp 1.050.000,00

(4) Kelas II per tindakan Rp 900.000,00

(5) Kelas III per tindakan Rp 750.000,00

b) Kelompok B

(1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.700.000,00

(2) Kelas . . .

Page 105: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 97 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

(2) Kelas VIP per tindakan Rp 2.400.000,00

(3) Kelas I per tindakan Rp 2.100.000,00

(4) Kelas II per tindakan Rp 1.800.000,00

(5) Kelas III per tindakan Rp 1.500.000,00

2) Operasi Sedang

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 5.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 4.876.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 4.250.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 3.626.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 3.000.000,00

3) Operasi Besar

a) Kelompok A

(1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 8.100.000,00

(2) Kelas VIP per tindakan Rp 7.200.000,00

(3) Kelas I per tindakan Rp 6.300.000,00

(4) Kelas II per tindakan Rp 5.400.000,00

(5) Kelas III per tindakan Rp 4.500.000,00

b) Kelompok B

(1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 10.126.000,00

(2) Kelas VIP per tindakan Rp 9.000.000,00

(3) Kelas I per tindakan Rp 7.876.000,00

(4) Kelas II per tindakan Rp 6.750.000,00

(5) Kelas III per tindakan Rp 5.626.000,00

4) Operasi . . .

Page 106: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 98 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

4) Operasi Khusus

a) Vitrektomi

(1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 14.500.000,00

(2) Kelas VIP per tindakan Rp 12.876.000,00

(3) Kelas I per tindakan Rp 11.250.000,00

(4) Kelas II per tindakan Rp 9.250.000,00

(5) Kelas III per tindakan Rp 8.000.000,00

j. Obstetri Dan Ginekologi

1) Operasi Sesar

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 20.000.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 17.126.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 13.000.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 10.250.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 8.876.000,00

2) Operasi Sesar + Gemelli

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 28.750.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 26.250.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 17.250.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 13.626.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 11.626.000,00

3) Kuretase

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 7.126.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 6.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 5.126.000,00

d) Kelas . . .

Page 107: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 99 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per tindakan Rp 3.750.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 3.000.000,00

4) Operasi Kecil

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 11.876.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 10.750.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 8.250.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 6.500.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 5.626.000,00

5) Operasi Sedang

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 15.625.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 14.750.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 11.250.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 9.000.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 7.750.000,00

6) Insisi Abses/Ekstirpasi Kista/Polip

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 5.000.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 3.988.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.913.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.238.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.713.000,00

k. THT

1) Operasi Kecil

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 4.682.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 4.138.000,00

c) Kelas . . .

Page 108: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 100 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per tindakan Rp 3.435.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.562.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.956.000,00

2) Operasi Sedang

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 6.778.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 5.818.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 4.843.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 3.834.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 2.900.000,00

3) Operasi Besar

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 9.370.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 7.558.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 6.696.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 4.844.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 3.850.000,00

4) Operasi Khusus

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 13.296.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 11.412.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 9.467.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 7.538.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 5.694.000,00

l. Penyakit Dalam

1) Esofago Gastro Duodeno Scopy

(EGD)

a) Kelas . . .

Page 109: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 101 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.800.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.700.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.400.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.200.000,00

2) Ligasi Varises Esofagus (LVE) Ste

(Skleroterapy)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.000.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.800.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.700.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.500.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.400.000,00

3) Dilatasi Esofagus dengan Scoop

Bouginasi/ Kauterisasi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.875.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.687.500,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.400.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.200.000,00

4) Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreato Graphy (ERCP) Terapeutik

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 9.376.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 9.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 8.000.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 7.000.000,00

e) Kelas . . .

Page 110: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 102 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Kelas III per tindakan Rp 6.000.000,00

5) Kolonoskopi Diagnostik

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.750.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 2.600.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.200.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 2.000.000,00

6) Kolonoskopi Terapeutik

(Polipektomi)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 3.250.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 3.126.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 3.000.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.625.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 2.375.000,00

7) Sigmoideskopi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.250.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 2.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.400.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.200.000,00

8) Dilatasi Esofagus Tanpa Scoop

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.600.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.200.000,00

d) Kelas . . .

Page 111: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 103 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per tindakan Rp 1.000.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 800.000,00

9) Stenting (Pemasangan Sten pada

Saluran Pencernaan)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 13.000.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 12.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 10.000.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 9.000.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 8.000.000,00

3. Penggunaan Alat Instalasi Kamar Operasi

a. C-ARM

1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 960.000,00

2) Kelas VIP per tindakan Rp 800.000,00

3) Kelas I per tindakan Rp 640.000,00

4) Kelas II per tindakan Rp 400.000,00

5) Kelas III per tindakan Rp 240.000,00

b. Laser

1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.600.000,00

2) Kelas VIP per tindakan Rp 1.400.000,00

3) Kelas I per tindakan Rp 1.200.000,00

4) Kelas II per tindakan Rp 1.000.000,00

5) Kelas III per tindakan Rp 560.000,00

c. Microscope Surgery

1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.000.000,00

2) Kelas . . .

Page 112: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 104 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

2) Kelas VIP per tindakan Rp 800.000,00

3) Kelas I per tindakan Rp 720.000,00

4) Kelas II per tindakan Rp 640.000,00

5) Kelas III per tindakan Rp 480.000,00

d. Arthroscopy

1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.400.000,00

2) Kelas VIP per tindakan Rp 2.000.000,00

3) Kelas I per tindakan Rp 1.600.000,00

4) Kelas II per tindakan Rp 1.200.000,00

5) Kelas III per tindakan Rp 800.000,00

e. Laparoscopy

1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.800.000,00

2) Kelas VIP per tindakan Rp 2.400.000,00

3) Kelas I per tindakan Rp 2.000.000,00

4) Kelas II per tindakan Rp 1.800.000,00

5) Kelas III per tindakan Rp 1.200.000,00

f. Endoscopy Neuro Surgery

1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 3.200.000,00

2) Kelas VIP per tindakan Rp 2.940.000,00

3) Kelas I per tindakan Rp 2.520.000,00

4) Kelas II per tindakan Rp 2.100.000,00

5) Kelas III per tindakan Rp 1.680.000,00

g. Ultrasonografi (USG)

1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 200.000,00

2) Kelas . . .

Page 113: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 105 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

2) Kelas VIP per tindakan Rp 160.000,00

3) Kelas I per tindakan Rp 140.000,00

4) Kelas II per tindakan Rp 120.000,00

5) Kelas III per tindakan Rp 80.000,00

h. Ureterorenoskopi (URS) Lithotripsi

1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.400.000,00

2) Kelas VIP per tindakan Rp 2.000.000,00

3) Kelas I per tindakan Rp 1.600.000,00

4) Kelas II per tindakan Rp 1.400.000,00

5) Kelas III per tindakan Rp 1.000.000,00

i. Ureterorenoskopi (URS) Diagnostik

1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.000.000,00

2) Kelas VIP per tindakan Rp 1.600.000,00

3) Kelas I per tindakan Rp 1.200.000,00

4) Kelas II per tindakan Rp 1.000.000,00

5) Kelas III per tindakan Rp 800.000,00

j. Lithotripsi

1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.400.000,00

2) Kelas VIP per tindakan Rp 2.000.000,00

3) Kelas I per tindakan Rp 1.800.000,00

4) Kelas II per tindakan Rp 1.600.000,00

5) Kelas III per tindakan Rp 1.200.000,00

k. Terapi Kejut Listrik (DC SHOCK)

1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 320.000,00

2) Kelas . . .

Page 114: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 106 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

2) Kelas VIP per tindakan Rp 300.000,00

3) Kelas I per tindakan Rp 280.000,00

4) Kelas II per tindakan Rp 240.000,00

5) Kelas III per tindakan Rp 200.000,00

E. Reanimasi dan Perawatan Intensif

1. Administrasi

5% dari biaya

keseluruhan

perawatan

2. Penggunaan Kamar

a. Intensive Care Unit (ICU) per tempat

tidur per hari Rp 720.000,00

b. High Care Unit (HCU) per tempat

tidur per hari Rp 520.000,00

c. Isolasi per tempat

tidur per hari Rp 520.000,00

3. Visite di Intensive Care Unit (ICU)

a. Dokter Sub Spesialis Intensive Care per kunjungan Rp 300.000,00

b. Dokter Spesialis per kunjungan Rp 250.000,00

4. Visite di High Care Unit (HCU)

a. Dokter Sub Spesialis Intensive Care per kunjungan Rp 200.000,00

b. Dokter Spesialis per kunjungan Rp 150.000,00

5. Dokter Spesialis Anestesiologi Sebagai

Pendamping Tindakan Penunjang

Lanjutan (dilakukan Tindakan

Resusitasi/Anestesi)

a. Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.500.000,00

b. Kelas VIP per tindakan Rp 1.400.000,00

c. Kelas . . .

Page 115: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 107 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c. Kelas I per tindakan Rp 980.000,00

d. Kelas II per tindakan Rp 800.000,00

e. Kelas III per tindakan Rp 740.000,00

6. Pemasangan Kateter Epidural untuk Manajemen Rasa Sakit dan Ila (Intra Hacal Labour Analgesia)

a. Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.400.000,00

b. b. Kelas VIP per tindakan Rp 2.300.000,00

c. Kelas I per tindakan Rp 2.000.000,00

d. Kelas II per tindakan Rp 1.600.000,00

e. Kelas III per tindakan Rp 1.500.000,00

7. Tindakan di Rawat Intensif

a. Pasang Double Lument /3 Lument Non HD

(CVP) per tindakan Rp 1.200.000,00

b. Pasang Double Lument HD (di luar Alat

Double Lumen) per tindakan Rp 2.400.000,00

c. Pasang Triple Lument HD per tindakan Rp 2.400.000,00

d. Pasang Percutaneus Dilatasional

Tracheostomi (PDT)

per tindakan Rp 3.200.000,00

e. Fisio Flow per tindakan Rp 560.000,00

f. Gastric Cooling per tindakan Rp 360.000,00

g. Pasang Anti Decubitus per hari Rp 80.000,00

h. CAVHD/CVVHD/CRRT per tindakan Rp 3.200.000,00

i. Intubasi Dokter Spesialis per tindakan Rp 920.000,00

j. Pemasangan Penghangat Tubuh (Warm Air) per tindakan Rp 100.000,00

k. Arteri Line per tindakan Rp 760.000,00

l. Direct . . .

Page 116: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 108 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

l. Direct Blood Pressure Monitoring Perhari per tindakan Rp 60.000,00

m. Lumbal Fungtie per tindakan Rp 800.000,00

n. Pasang Drain Thorax per tindakan Rp 1.600.000,00

o. Angkat Double Lumen/ CVP per tindakan Rp 240.000,00

p. Photo Terapi per tindakan Rp 240.000,00

q. DC Shock per tindakan Rp 200.000,00

r. Extubasi per tindakan Rp 120.000,00

s. Rawat Tracheostomi per tindakan Rp 80.000,00

t. Rawat Kolostomi per tindakan Rp 140.000,00

u. Dekanulasi Trakeostomi per tindakan Rp 560.000,00

v. Mencabut Akses Epidural Anestesi per tindakan Rp 240.000,00

w. Perawatan Eksternal Ventrikuler Drainase per tindakan Rp 200.000,00

x. Pembersihan Bronchus dengan

Bronkoskopi per tindakan Rp 960.000,00

y. Pengawasan dan Pendampingan Tindakan

Diagnostik di Luar ICU/Transportasi Intrahospital (Dokter Spesialis)

per tindakan Rp 640.000,00

z. Pengawasan dan Pendampingan Tindakan

Diagnostik di Luar ICU/Tranportasi Intrahospital (Dokter Umum)

per tindakan Rp 240.000,00

aa. Pendampingan Anestesi Tindakan di ICU per tindakan Rp 1.000.000,00

bb. Resusitasi Terapi Target Organ per tindakan Rp 800.000,00

cc. Fisioterapi Dada Pasien dengan Ventilasi

Mekanik

per tindakan Rp 340.000,00

dd. Monitoring Pasien (5 Parameter: Sat

Oksigen, Tensi, EKG, Respiration Rate

Nadi)

per tindakan Rp 120.000,00

ee. Ventilator per hari Rp 600.000,00

8. Tindakan . . .

Page 117: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 109 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

8. Tindakan Cito di Rawat Intensif

a. Pasang Double Lument/3 Lument Non HD

(CVP) per tindakan Rp 1.500.000,00

b. Pasang Double Lument HD (Di luar Alat

Double Lumen) per tindakan Rp 3.000.000,00

c. Pasang Triple Lument HD per tindakan Rp 3.000.000,00

d. Pasang PDT (Percutaneus Dilatasional

Tracheostomi) per tindakan

Rp 4.000.000,00

e. CAVHD/CVVHD/CRRT per tindakan Rp 4.000.000,00

f. Intubasi Dokter Spesialis per tindakan Rp 1.150.000,00

g. Pasang Drain Thorax per tindakan Rp 2.000.000,00

F. Fisioterapi

1. Terapi Latihan di Rawat Inap

a. Kelas Super VIP per tindakan Rp 120.000,00

b. Kelas VIP per tindakan Rp 112.000,00

c. Kelas I per tindakan Rp 104.000,00

d. Kelas II per tindakan Rp 96.000,00

e. Kelas III per tindakan Rp 80.000,00

2. Terapi Latihan di Rawat Jalan

a. Manual Muscle Testing per tindakan Rp 40.000,00

b. Manipulasi/Massage/Exersice per tindakan Rp 40.000,00

3. Terapi Elektrik

a. Standing Table per tindakan Rp 37.000,00

b. Diathermi per tindakan Rp 37.000,00

c. Ultra Sound per tindakan Rp 37.000,00

d. Electrical . . .

Page 118: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 110 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d. Electrical Simulasi per tindakan Rp 37.000,00

e. Transcutaneus Elektrical Nerve Simulation

(TENS)

per tindakan Rp 37.000,00

f. Hot Pack per tindakan Rp 33.000,00

g. Cold Pack per tindakan Rp 33.000,00

h. Traksi Cervical per tindakan Rp 37.000,00

i. Traksi Lumbal per tindakan Rp 37.000,00

j. Parafin Bath per tindakan Rp 33.000,00

k. Infra Red per tindakan Rp 37.000,00

l. Ultraviolet (UV) per tindakan Rp 37.000,00

m. Oscilator per tindakan Rp 69.000,00

4. Pelayanan Khusus

a. Sinusitis per tindakan Rp 40.000,00

b. Sinusitis dan Tuba Cathar per paket Rp 60.000,00

c. Adneksitis per tindakan Rp 40.000,00

d. Bell"s Palsy per paket Rp 80.000,00

e. Stroke (IRR dan Excercise) per paket Rp 120.000,00

f. Cerebral Palsy Berat per tindakan Rp 72.000,00

g. Cerebral Palsy Ringan per tindakan Rp 60.000,00

h. Manual Lymph Drainage Vodder (MLDV)

Ringan

per tindakan Rp 80.000,00

i. Manual Lymph Drainage Vodder (MLDV)

Berat

per tindakan Rp 120.000,00

j. Nebulizer (Tanpa Obat) per tindakan Rp 37.000,00

k. Nebulizer, IRR, dan Chest Physioterapi per paket Rp 60.000,00

l. Infra . . .

Page 119: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 111 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

l. Infra Red Radiation (IRR) dan Chest

Physioterapi

per paket Rp 40.000,00

m. Paket 2 Modalitas per paket Rp 75.000,00

n. Paket 3 Modalitas per paket Rp 95.000,00

o. Paket 4 Modalitas per paket Rp 115.000,00

p. Paket 5 Modalitas per paket Rp 135.000,00

q. Paket 6 Modalitas per paket Rp 175.000,00

r. Paket 7 Modalitas per paket Rp 215.000,00

s. Continues Passive Movement (CPM) per tindakan Rp 65.000,00

t. Vacu Sport per tindakan Rp 150.000,00

u. Kinesiotapping per regio Rp 50.000,00

v. Tapping per regio Rp 50.000,00

5. Fisioterapi Anak

a. Latihan Berat per tindakan Rp 87.000,00

b. Latihan Sedang per tindakan Rp 77.000,00

c. Latihan Ringan per tindakan Rp 63.000,00

d. Latihan Kondisi Paru per tindakan Rp 63.000,00

6. Hidroterapi per tindakan Rp 200.000,00

7. Gymnasium per tindakan Rp 120.000,00

8. Laser

a. 1 Titik per tindakan Rp 37.000,00

b. 2 Titik per tindakan Rp 74.000,00

c. 3 Titik per tindakan Rp 111.000,00

G. Sport . . .

Page 120: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 112 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

G. Sport Science

1. Antropometric and body composition

per tindakan

per orang

Rp 200.000,00

2. Posture analysis and foot print analysis

per tindakan

per orang

Rp 200.000,00

3. Physical therapy

per orang per 30 menit

Rp 175.000,00

4. Injury massage

per orang

per 30 menit

Rp 100.000,00

5. Sport massage

per orang per 30 menit

Rp 150.000,00

6. Test and Measurement (performance)

Paket

per tindakan

per orang

Rp 300.000,00

7. Sauna

per tindakan per orang

Rp 50.000,00

8. Pool Recovery per tindakan

per orang Rp 100.000,00

9. Cardio (VO 2 MAX) per tindakan

per orang

Rp

100.000,00

10. Strength

per tindakan

per orang

Rp 100.000,00

11. Muscle Endurance

per tindakan

per orang

Rp 75.000,00

12. Flexibility

per tindakan

per orang

Rp 50.000,00

13. Balance Test

per tindakan

per orang

Rp 50.000,00

14. Speed

per tindakan

per orang

Rp 50.000,00

15. Agiliity

per tindakan per orang

Rp 50.000,00

16. Power . . .

Page 121: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 113 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

16. Power

per tindakan

per orang

Rp 100.000,00

17. Reaction test

per tindakan

per orang Rp 50.000,00

18. Coordination

per tindakan

per orang

Rp 50.000,00

19. Core dan Stability tes

per tindakan

per orang

Rp 100.000,00

20. Konsul Program Latihan

per tindakan per orang

Rp 150.000,00

21. High performance training

per tindakan

per orang

Rp 200.000,00

22. Strength dan Conditioning

per tindakan per orang

Rp 200.000,00

23. Fitness dan Aerobic

a. Anggota (Member)

1) Perorangan

(a) 1 Bulan per paket Rp 150.000,00

(b) 3 Bulan per paket Rp 300.000,00

(c) 6 Bulan per paket Rp 600.000,00

(d) 1 Tahun per paket Rp 1.000.000,00

2) Group 5 Orang per kelompok

per bulan Rp 200.000,00

3) Group (6-10 Orang) per kelompok

per bulan Rp 300.000,00

b. Non Anggota (Non Member) per orang

per kunjungan Rp 20.000,00

H. Unit . . .

Page 122: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 114 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

H. Unit Laboratorium

1. Patologi Anatomi

a. Pemeriksaan Histologi (Blok Parafin)

1) Jaringan Kecil

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 556.800,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 496.800,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 397.600,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 332.800,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 308.000,00

2) Jaringan Sedang

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 658.400,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 600.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 581.600,00

d) Kelas II per

pemeriksaan

Rp 513.600,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 492.800,00

3) Jaringan Besar

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 950.400,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan

Rp 927.200,00

c) Kelas . . .

Page 123: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 115 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 896.800,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 732.800,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 660.000,00

b. Sitologi Pap Smear

1) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 211.200,00

2) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 171.200,00

3) Kelas I per

pemeriksaan Rp 152.000,00

4) Kelas II per

pemeriksaan Rp 128.800,00

5) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 96.000,00

c. Sitologi Sputum

1) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 240.000,00

2) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 230.000,00

3) Kelas I per

pemeriksaan Rp 220.000,00

4) Kelas II per

pemeriksaan Rp 190.000,00

5) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 170.000,00

d. Sitologi Cairan (Pleura,

Acites,Cucian/Sikatan Bronchus)

Sputum Serial

1) Kelas . . .

Page 124: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 116 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

1) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 471.200,00

2) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 428.800,00

3) Kelas I per

pemeriksaan Rp 407.200,00

4) Kelas II per

pemeriksaan Rp 364.000,00

5) Kelas III/ Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 300.800,00

e. Sitologi Aspirasi (Fnab) Tanpa Tindakan per

pemeriksaan Rp 449.600,00

f. Konsul Slide/2 Slide per

pemeriksaan Rp 128.800,00

g. Konsul Blok/2 Blok per

pemeriksaan Rp 214.400,00

2. Patologi Klinik

a. Hematologi

1) Hematologi Rutin (HR)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan

Rp 71.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 67.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 63.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 59.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 55.000,00

2) Hematologi . . .

Page 125: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 117 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

2) Hematologi Lengkap (HL) =

Hematologi Rutin (HR)+ Hitung

Jenis Lekosit (Diff)

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

80.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 76.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 72.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 68.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 64.000,00

3) Hitung Jenis Lekosit

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp

50.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 48.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 44.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 40.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 34.400,00

4) Laju Endap Darah (LED)

a) Kelas Super VIP per pemeriksaan

Rp 36.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 32.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 28.000,00

d) Kelas . . .

Page 126: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 118 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 24.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 20.000,00

5) Gambaran Darah Tepi

a) Kelas Super VIP

per

pemeriksaan

Rp

100.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan

Rp 96.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 88.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan

Rp 80.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan per

pemeriksaan

Rp 72.000,00

6) Gambaran Sumsum Tulang

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp

268.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan

Rp 264.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 260.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan

Rp 256.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan per

pemeriksaan

Rp 252.000,00

7) Retikulosit (Hematologi Rutin (HR)

+ Retik)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan

Rp 64.000,00

b) Kelas . . .

Page 127: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 119 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per

pemeriksaan

Rp 60.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 56.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan

Rp 52.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan

Rp 48.000,00

8) Eosinofil

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan

Rp 64.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan

Rp 60.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 56.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 52.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 48.000,00

9) Sel LE

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan

Rp 64.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan

Rp 60.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 56.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan

Rp 52.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan

Rp 48.000,00

10) Golongan . . .

Page 128: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 120 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

10) Golongan Darah ABO + Rhesus

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 40.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 36.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 32.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 28.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 24.000,00

11) Malaria (Mikroskopik)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan

Rp 52.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan

Rp 48.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 44.000,00

d) Kelas II per Rp 40.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 36.000,00

12) Anti Malaria (Rapid)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 168.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp

164.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 160.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan

Rp 156.000,00

e) Kelas . . .

Page 129: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 121 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 152.000,00

13) Filaria (Mikroskopik)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 52.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 48.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 44.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 40.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 36.000,00

14) IT Ratio

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 36.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 32.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 28.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 24.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 20.000,00

15) Analisa Hb (HPLC) per

pemeriksaan Rp 340.000,00

b. Hemostasis

1) Waktu Pendarahan

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan

Rp 31.000,00

b) Kelas . . .

Page 130: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 122 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per

pemeriksaan

Rp 29.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 26.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 23.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 20.000,00

2) Waktu Pembekuan

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 26.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 24.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 22.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 20.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 18.000,00

3) Prothrombin Time (PT)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 96.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 95.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 92.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 88.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 84.000,00

4) Activated . . .

Page 131: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 123 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

4) Activated Partial Tromboplastin

(APTT)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 104.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 98.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 96.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 88.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 80.000,00

5) Activated Partial Tromb(APTT)

Mixing Studies oplastin

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 176.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 174.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 168.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan

Rp

160.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 152.000,00

6) Fibrinogen

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 144.000,00

b) Kelas VIP

per

pemeriksaan Rp 140.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan

Rp 136.000,00

d) Kelas . . .

Page 132: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 124 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per

pemeriksaan

Rp 132.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp

128.000,00

7) D-Dimer

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 352.000,00

b) Kelas VIP

per

pemeriksaan Rp 350.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 344.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 336.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 328.000,00

8) International Normalized Ratio (INR)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp

100.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp 96.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 92.000,00

d) Kelas II Per

pemeriksaan Rp 88.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 84.000,00

9) Agregasi Trombosit

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan

Rp 300.000,00

b) Kelas . . .

Page 133: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 125 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP

per

pemeriksaan Rp 216.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 208.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 200.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 192.000,00

10) Anti Trombin 3 per

pemeriksaan Rp 280.000,00

c. Analisa Cairan Tubuh

1) Analisa Cairan Otak

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 224.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 220.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 216.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 212.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 208.000,00

2) Cairan Serosa (Analisa Transudat

Eksudat)/Pleura

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 244.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 240.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan

Rp 236.000,00

d) Kelas . . .

Page 134: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 126 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 232.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 224.000,00

3) Analisa Cairan Sendi

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 112.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 108.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 104.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 100.000,00

e) Kelas III /Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 96.000,00

4) Analisa Sperma/Semen

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 152.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 148.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 144.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 136.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 128.000,00

d. Kimia

1) Bilirubin Total

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan

Rp 40.000,00

b) Kelas . . .

Page 135: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 127 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 36.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 32.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 28.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 24.000,00

2) Bilirubin Direk

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 40.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 36.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 32.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 28.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 24.000,00

3) Serum Glutamic Oxaloacetic

Transaminase (SGOT)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan

Rp

40.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 36.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 32.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 28.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan per

pemeriksaan

Rp 24.000,00

4) Serum . . .

Page 136: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 128 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

4) Serum Pyruric Oxaloacetic (SGPT)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 40.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 36.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 32.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 28.000,00

e) Kelas III /Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 24.000,00

5) Alkali Fosfatase

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 46.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 44.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 41,600,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 40.000,00

e) Kelas III /Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 38,000,00

6) Gamma Glutamyl Transferase

(Gamma GT)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 60.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 56.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 52.000,00

d) Kelas . . .

Page 137: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 129 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 48.000,00

e) Kelas III /Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 44.000,00

7) Cholinesterase (CHE)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 80.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 76.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 72.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 68.000,00

e) Kelas III /Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 64.000,00

8) Protein Total

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 38.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 36.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 35.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 32.000,00

e) Kelas III /Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 30.000,00

9) Albumin

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 40.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan

Rp 36.000,00

c) Kelas . . .

Page 138: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 130 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 34.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 32.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 30.000,00

10) Glukosa Puasa

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 60.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 55.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 50.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 45.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 40.000,00

11) Glukosa 2 Jam PP

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 60.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 55.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 50.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 45.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 40.000,00

12) Glukosa Sewaktu

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 60.000,00

b) Kelas . . .

Page 139: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 131 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 55.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 50.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 45.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 40.000,00

13) Glukosa Rapid per

pemeriksaan Rp 40.000,00

14) Test Toleransi Glukosa

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp

115.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 111.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 107.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 103.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 99.000,00

15) Glukosa Kurva Harian 3 x

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan

Rp

90.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 84.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 72.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 60.000,00

e) Kelas . . .

Page 140: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 132 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 56.000,00

16) Glycosylated Haemoglobin Level

(HbA1C)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 156.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 152.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 148.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 144.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 140.000,00

17) Serum Protein Elektroforese

(SPE)/Protein Elektroforese

per

pemeriksaan Rp 134.000,00

18) Triglycerid

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 42.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 40.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 36.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 32.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 28.000,00

19) Total Cholesterol

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 44.000,00

b) Kelas . . .

Page 141: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 133 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 40.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 36.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 32.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 28.000,00

20) High Density Lipoprotein (HDL)

Cholesterol

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 52.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 48.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 44.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 40.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 36.000,00

21) Low Density Poliprotein (LDL)

Cholesterol

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan

Rp

52.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 48.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 44.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 40.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp

36.000,00

22) Low . . .

Page 142: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 134 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

22) Low Density Poliprotein (LDL)

Cholesterol Direk

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 72.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 68.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 64.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 60.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 56.000,00

23) Lipoprotein A (Lp(A)) per

pemeriksaan Rp 235.000,00

24) Apolipoprotein B (Apo B) per

pemeriksaan Rp 130.000,00

25) Aceton Darah

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 20.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 18.400,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 16.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 14.400,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 12.000,00

26) Creatine PhosphoKinase (CPK)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 90.000,0

b) Kelas . . .

Page 143: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 135 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 88.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 84.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 80.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 76.000,00

27) Creatine Kinase-MB (CKMB)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 116.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 114.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 112.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 104.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 96.000,00

28) Laktat Dehidrogenase (LDH)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan

Rp

68.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 64.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 60.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 56.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 52.000,00

29) Ureum . . .

Page 144: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 136 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

29) Ureum

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 36.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 34.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 32.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 28.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 26.000,00

30) Creatinin

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 36.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 34.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 32.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 28.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 26.000,00

31) Creatinine Clearence Test

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 72.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 70.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 64.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 56.000,00

e) Kelas . . .

Page 145: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 137 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 48.000,00

32) Asam Urat

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 36.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 34.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 32.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 28.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 27.000,00

33) Cystatin C per

pemeriksaan Rp 227.000,00

34) Analisa Gas Darah

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan

Rp 112.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 110.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 108.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 104.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 100.000,00

35) Asam Laktat

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 80.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan

Rp 78.000,00

c) Kelas . . .

Page 146: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 138 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 76.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 74.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 72.000,00

36) Natrium (Na)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 48.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 46.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 44.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 40.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 36.000,00

37) Kalium (K)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 48.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 46.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 44.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 40.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan

per

pemeriksaan

Rp

36.000,00

38) Chlorida . . .

Page 147: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 139 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

38) Chlorida (Cl)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan

Rp 52.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan

Rp 48.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan

Rp 44.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 40.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 36.000,00

39) Paket Na, K, Cl

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 121.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 116.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 113.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 101.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 97.000,00

40) Fosfor Organik

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 52.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 48.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan

Rp

44.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan

Rp 40.000,00

e) Kelas . . .

Page 148: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 140 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 36.000,00

41) Magnesium

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 52.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 48.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 44.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 40.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 36.000,00

42) Calsium (Ca)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 52.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 48.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 44.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 40.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 36.000,00

43) Calsium Ion

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 188.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 184.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan

Rp 180.000,00

d) Kelas . . .

Page 149: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 141 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 176.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 172.000,00

44) Amilase

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 120.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 116.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 108.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 100.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 88.000,00

45) Lipase

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 120.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 116.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 108.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 100.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 88.000,00

46) Serum Iron (SI)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 76.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan

Rp 72.000,00

c) Kelas . . .

Page 150: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 142 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 68.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 64.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 60.000,00

47) TIBC

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 96.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 88.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 80.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 72.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 68.000,00

e. Imuno Serologi

1) Hepatitis B Envelope antigen

(HbeAg)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 300.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 298.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 296.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 292.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 291.000,00

2) Hepatitis . . .

Page 151: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 143 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

2) Hepatitis B surface antigen (HbsAg)

Rapid

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 56.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 52.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 48.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 44.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 40.000,00

3) Hepatitis B surface antigen Enzyme-

Linked Fluorescent Assay (HbsAg) (ELFA)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 112.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 108.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 104.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 102.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 100.000,00

4) Anti HBs Rapid /Antibody Hepatitis

B Surface antigen

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 108.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 104.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 100.000,00

d) Kelas . . .

Page 152: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 144 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 96.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 92.000,00

5) Anti HBs Kuantitatif /Titer

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 172.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 168.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 160.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 158.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 156.000,00

6) Anti HBc (ELFA) /Antibody

Hepatitis B Core antigen

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 200.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 198.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 196.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 194.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 192.000,00

7) Anti Hepatitis C Virus /Anti HCV

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 140.000,00

b) Kelas . . .

Page 153: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 145 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 136.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 132.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 128.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 124.000,00

8) Anti Hepatitis A Virus/Anti HAV per

pemeriksaan Rp 288.800,00

9) Triiodothyronine/T3

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 200.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 198.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 196.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 194.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 192.000,00

10) Called thyroxine (T4)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 192.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 188.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 184.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 182.000,00

e) Kelas . . .

Page 154: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 146 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 180.000,00

11) Treponema Pallidum

Haemagglutination (TPHA)

f) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 64.000,00

g) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 60.000,00

h) Kelas I per

pemeriksaan Rp 56.000,00

i) Kelas II per

pemeriksaan Rp 52.000,00

j) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 48.000,00

12) Venereal Disease Reasearch Laboratory/Rapid Plasma Reagin (VDRL)

k) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 52.000,00

l) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 48.000,00

m) Kelas I per

pemeriksaan Rp 44.000,00

n) Kelas II per

pemeriksaan Rp 40.000,00

o) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 36.000,00

13) Anti-StrepTolisin O (ASTO)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 68.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 64.000,00

c) Kelas . . .

Page 155: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 147 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 60.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 56.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 52.000,00

14) Faktor Rhematoid

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 74.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 70.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 66.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 62.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 58.000,00

15) Anti Dengue Immunoglobulin G

(Anti Dengue IgG) per

pemeriksaan Rp 150.000,00

16) Anti Dengue Immunoglobulin M

(Anti Dengue IgM) per

pemeriksaan Rp 150.000,00

17) Dengue Non Structural protein 1

(Dengue NS1 Antigen)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 250.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 246.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 242.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan

Rp 238.000,00

e) Kelas . . .

Page 156: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 148 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan

Rp 234.000,00

18) Anti Human Immunodeficiency

Virus (HIV) (Rapid)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 112.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 108.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 104.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 96.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 88.000,00

19) WIDAL

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 68.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 64.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 60.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 56.000,00

e) Kelas III /Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 52.000,00

20) C-Reactive Protein Semi Kuantitatif (CRP) Semi Kuantitatif

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 80.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 76.000,00

c) Kelas . . .

Page 157: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 149 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 72.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 70.000,00

e) Kelas III /Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 68.000,00

21) C-Reactive Protein Kwantitatif (CRP)

Kuantitatif

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 168.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 160.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 152.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 144.000,00

e) Kelas III /Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 136.000,00

22) High-Sensitivity C-Reactive Protein

(HS- C Reaktive Protein)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 176.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 172.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 168.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 165.000,00

e) Kelas III /Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 164.000,00

23) Creatine . . .

Page 158: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 150 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

23) Creatine Kinase-MB (CKMB) Massa

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 240.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 236.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 232.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 228.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 224.000,00

24) Troponin T

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 224.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 220.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 216.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 208.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 200.000,00

25) Troponin I Enzyme-Linked Fluorescent Assay (ELFA)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 384.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 380.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan

Rp 376.000,00

d) Kelas . . .

Page 159: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 151 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 368.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 360.000,00

26) Anti Tuberculosis (Anti TB)/IgG TB

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 164.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 160.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 156.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 152.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 148.000,00

27) Anti Salmonella Typhii IgM

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan

Rp 212.000,00

b) Kelas VIP

per

pemeriksaan

Rp 210.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 208.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan

Rp 204.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan per

pemeriksaan

Rp 200.000,00

28) Procalcitonin (PCT)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan

Rp 460.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan

Rp 440.000,00

c) Kelas . . .

Page 160: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 152 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per

pemeriksaan

Rp 424.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 416.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan

Rp 400.000,00

29) Ferritin

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 168.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 160.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 152.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 150.000,00

e) Kelas III /Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 148.000,00

30) Testosteron per

pemeriksaan Rp 252.000,00

31) HCG Serum

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 300.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 296.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 292.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 288.000,00

e) Kelas III /Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 284.000,00

f. Mikrobiologi . . .

Page 161: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 153 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

f. Mikrobiologi

1) Kultur Darah (Bactec)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 290.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 280.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 272.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 264.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 256.000,00

2) Kultur Darah (CLSI)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 410.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 400.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 392.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 384.000,00

e) Kelas III /Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 376.000,00

3) Kultur Urine

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 232.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp

228.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan

Rp 224.000,00

d) Kelas . . .

Page 162: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 154 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 216.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 208.000,00

4) Kultur Sputum

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 264.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 256.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 248.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 240.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 232.000,00

5) Kultur Pus

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 264.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 256.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 248.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 240.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 232.000,00

6) Kultur Sekret/Swab Tenggorok

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 260.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan

Rp 256.000,00

c) Kelas . . .

Page 163: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 155 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 248.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 240.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 232.000,00

7) Kultur Tinja/Gaal/ Biakan

Salmonella Sigella (SS)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 288.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 280.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 272.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 264.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 256.000,00

8) Kultur Cairan Tubuh (Bactec)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp

290.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 280.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 272.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 264.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 256.000,00

9) Kultur . . .

Page 164: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 156 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

9) Kultur Jamur

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 96.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 92.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 88.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 84.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 80.000,00

10) Kultur Basil Tahan Asam (BTA)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 184.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 180.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 176.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 168.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 160.000,00

11) Kultur Aerob/Anaerob

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 320.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 316.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 312.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan

Rp 304.000,00

e) Kelas . . .

Page 165: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 157 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 296.000,00

12) Preparat Gram

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 52.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 48.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 44.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 40.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 36.000,00

13) Direk Difteri

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 48.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 46.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 44.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 40.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 36.000,00

14) Trichomonas

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 52.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 48.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan

Rp 44.000,00

d) Kelas . . .

Page 166: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 158 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 40.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 36.000,00

15) Candida/Jamur/Spora

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 52.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 48.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 44.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 40.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 36.000,00

16) Giemsa

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 52.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 48.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 44.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 40.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 36.000,00

17) Preparat Bladder Tumor Antigen

(BTA)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 52.000,00

b) Kelas . . .

Page 167: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 159 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 48.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 44.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 40.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 36.000,00

18) Pemeriksaan Bacterial Vaginosis

(BV)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 52.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 48.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 44.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 40.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 36.000,00

g. Urinalisa

1) Urine Rutin

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 49.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 45.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 41.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan

Rp 37.000,00

e) Kelas . . .

Page 168: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 160 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan

Rp 33.000,00

2) PH

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 20.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 16.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 14.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 12.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 10.000,00

3) Protein

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 20.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 16.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 14.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 12.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 10.000,00

4) Glukosa

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 20.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 16.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan

Rp 14.400,00

d) Kelas . . .

Page 169: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 161 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 12.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 9.600,00

5) Bilirubin

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 20.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 16.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 14.400,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 12.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 9.600,00

6) Aseton/Keton

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 20.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 16.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 14.400,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 12.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 9.600,00

7) Protein Urine 24 Jam

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan

Rp

40.000,00

b) Kelas . . .

Page 170: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 162 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 36.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 32.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 28.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 24.000,00

8) Protein Bense Jones

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 44.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 42.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 40.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 36.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 28.000,00

9) Asam Urat

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 40.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 36.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 32.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan

Rp 28.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan

per

pemeriksaan Rp 26.400,00

10) Natrium . . .

Page 171: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 163 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

10) Natrium

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 52.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 48.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 44.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 40.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 36.000,00

11) Kalium

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 52.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 48.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 44.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 40.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 36.000,00

12) Creatinin

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 52.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 48.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 44.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan

Rp 40.000,00

e) Kelas . . .

Page 172: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 164 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 36.000,00

13) Ureum

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 40.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 36.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 32.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 28.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 24.000,00

14) HCG Test

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 44.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 40.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 36.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 32.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 28.000,00

15) Albumin Creatinin Ratio (ACR)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 184.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 180.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan

Rp 176.000,00

d) Kelas . . .

Page 173: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 165 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 168.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 160.000,00

16) Napza 1 Parameter

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 80.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 76.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 72.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 68.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 64.000,00

17) Napza 3 mphetamin, Morpin,

Mariyuana (Amp,Morp,THC)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 184.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 180.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 176.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 168.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 160.000,00

18) Napza 6 Methamin, Cocain, Mariuwana, Morfin, Genzodiazepam) (Amp,Coc,THC, Morp,Meth,Benz)

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp

320.000,00

b) Kelas . . .

Page 174: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 166 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 318.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 312.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 304.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 296.000,00

19) Pemeriksaan Narkoba

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 82.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 78.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 72.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 64.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 56.000,00

h. Analisa Tinja

1) Tinja Rutin

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 64.000,00

b) Kelas VIP per pemeriksaa Rp 60.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 56.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 52.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 48.000,00

2) Darah . . .

Page 175: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 167 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

2) Darah Samar

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 120.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 116.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 112.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 98.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 90.000,00

i. Tranfusi Darah

3) Crossmatching

a) Kelas Super VIP per

pemeriksaan Rp 108.000,00

b) Kelas VIP per

pemeriksaan Rp 102.000,00

c) Kelas I per

pemeriksaan Rp 96.000,00

d) Kelas II per

pemeriksaan Rp 88.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per

pemeriksaan Rp 80.000,00

I. Unit Radiologi

1. Multi Slice Computerized Tomography Scanner (CT SCAN)

a. CT Scan Tanpa Kontras

1) CT Kepala Axial/SPN Coronal

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.000.000,00

b) Kelas . . .

Page 176: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 168 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per tindakan Rp 980.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 920.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 850.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 800.000,00

2) CT Kepala - Sinus

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.250.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.150.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.040.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 900.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 880.000,00

3) CT SPN (Axial + Coronal)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.400.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.300.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.160.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.130.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.100.000,00

4) CT Kepala + SPN (Axial + Coronal)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.670.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.500.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.300.000,00

a) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.200.000,00

5) CT Mastoid /Thorax UHR

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.500.000,00

b) Kelas . . .

Page 177: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 169 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.300.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.200.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.150.000,00

6) CT Maxila /Mandibula

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.400.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.300.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.160.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.130.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.100.000,00

7) CT Orbita

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.400.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.300.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.160.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.130.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.050.000,00

8) CT Laring/Leher/ Thyroid

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.400.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.300.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.160.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.130.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.050.000,00

9) CT . . .

Page 178: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 170 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

9) CT Thorax

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.000.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.820.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.760.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.650.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.600.000,00

10) CT Abdomen Atas

a) Kelas Super VIP

b) Kelas VIP

per tindakan

per tindakan

Rp

Rp

2.000.000,00

1.840.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.760.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.650.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.600.000,00

11) CT Abdomen Bawah/Pelvis

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.000.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.840.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.760.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.700.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.600.000,00

12) CT Abdomen Atas-Bawah/CT

Urologi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 3.200.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 3.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.700.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.300.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 2.000.000,00

13) CT . . .

Page 179: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 171 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

13) CT Vertebra/ Lumbal/Cervical

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.000.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.700.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.500.000,00

a) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.400.000,00

14) CT Vertebra Thoracal Whole

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.200.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 2.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.800.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.700.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp

1.600.000,00

15) CT Vertebra Thoracal Whole

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.170.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 900.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 850.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 800.000,00

16) CT Extremitas Lengan

Atas/Bawah/ Tungkai

Atas/Bawah

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 900.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 850.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 750.000,00

d) Kelas . . .

Page 180: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 172 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per tindakan Rp 700.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 680.000,00

17) CT Guiding/Planning Therapy

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.000.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.750.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.500.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.400.000,00

18) CT Cardiac (Ca Score)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.300.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.250.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.200.000,00

b. CT Scan dengan Kontras (Non Ionik)

1) CT Kepala Axial/SPN Coronal

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.300.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.250.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.200.000,00

2) CT Kepala - SPN

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.700.000,00

b) Kelas . . .

Page 181: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 173 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.600.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.400.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.300.000,00

3) CT SPN (Axial + Coronal)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.000.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.800.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.680.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.600.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.500.000,00

4) CT Kepala + SPN (Axial + Coronal)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.300.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 2.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.900.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.800.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.700.000,00

5) CT Maxila/Mandibula/Orbita

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.020.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 2.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.680.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.600.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.500.000,00

6) CT . . .

Page 182: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 174 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

6) CT Laring/Leher/Thyroid

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.060.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.900.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.700.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.600.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.500.000,00

7) CT Thorax Onkologi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.800.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 2.500.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.300.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.100.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 2.000.000,00

8) CT Abdomen Atas

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.800.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 2.700.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.560.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.300.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 2.200.000,00

9) CT Abdomen Bawah/Pelvis

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.800.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 2.700.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.650.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.300.000,00

e) Kelas . . .

Page 183: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 175 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 2.200.000,00

10) CT Abdomen Atas/Bawah

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 4.800.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 4.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 3.800.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 3.400.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 2.800.000,00

11) CT Vertebra Cervical/Lumbal

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.200.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 2.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.800.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.600.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.500.000,00

12) CT Vertebra Thoracal Atas/

Bawah/ Segmental

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.800.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 2.700.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.500.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 2.400.000,00

13) CT Vertebra Thoracal Whole

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

3.100.000,00

b) Kelas . . .

Page 184: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 176 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per tindakan Rp 3.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.800.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.400.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 2.000.000,00

14) CT Extremitas Lengan Atas/

Bawah/ Tungkai Atas/Bawah/ Sendi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.020.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.900.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.700.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.550.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.500.000,00

15) CT Colon + Kontras Udara

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 3.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 3.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.900.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.700.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 2.600.000,00

16) CT Angio Circum Willisi/Carotis

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 3.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 3.300.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.900.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.700.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 2.600.000,00

17) CT . . .

Page 185: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 177 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

17) CT Angio Thoraco Abdominalis

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 6.300.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 6.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 5.200.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 4.900.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 4.700.000,00

18) CT Angio Femoralis

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 9.060.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 8.500.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 7.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 7.000.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 6.800.000,00

19) CT Scan Cardiac

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 3.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 3.300.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.900.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.700.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 2.600.000,00

2. Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging

(MRI)

a. MRI Tanpa Kontras

1) Kepala

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.700.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.650.000,00

c) Kelas . . .

Page 186: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 178 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per tindakan Rp 1.600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.550.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.500.000,00

2) Kepala + MRA Brain

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.000.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.900.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.800.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.750.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.700.000,00

3) MRA Brain

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 560.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 500.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 440.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 400.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 360.000,00

4) RA Brain + Carotis

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 880.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 830.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 760.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 700.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp

680.000,00

5) MRI + MRA Brain MRA Carotis

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.200.000,00

b) Kelas . . .

Page 187: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 179 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per tindakan Rp 2.100.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.000.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.950.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.900.000,00

6) Thorax

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.700.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.650.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.550.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.500.000,00

7) Abdomen Bagian Atas

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.700.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.650.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.550.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.500.000,00

8) Abdomen Bagian Bawah

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.700.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.650.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.550.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.500.000,00

9) Tulang . . .

Page 188: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 180 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

9) Tulang Pelvis

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.700.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.650.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.550.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan

Rp 1.500.000,00

10) Vertebra Cervical/ Thoracal/

Lumbosacral

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.700.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.650.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.550.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.500.000,00

11) Sendi Bahu

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.900.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.850.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.700.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.650.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.600.000,00

12) Sendi Lutut

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.900.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.850.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.700.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.650.000,00

e) Kelas . . .

Page 189: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 181 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.600.000,00

13) MRI Abdomen + MRCP

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.000.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.900.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.800.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.750.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.700.000,00

14) MRI Extremitas (Lengan Atas/

Bawah/ Tungkai Atas/Manus

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.900.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.850.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.700.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.650.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.600.000,00

15) MRI/MRA Kepala, Carotis, Difusi,

Perfusi, Vena Tanpa Kontras

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 2.400.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.300.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.150.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 2.100.000,00

16) MRI Mamae

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.600.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 2.550.000,00

c) Kelas . . .

Page 190: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 182 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per tindakan Rp 2.500.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 2.350.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 2.300.000,00

b. MRI dengan Kontras

1) Kepala

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.700.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.650.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.550.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.500.000,00

2) Kepala + MRA Brain

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.000.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.900.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.800.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.750.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.700.000,00

3) MRA Brain

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 560.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 540.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 440.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 400.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 360.000,00

4) MRA . . .

Page 191: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 183 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

4) MRA Brain + Carotis

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 880.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 840.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 760.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 700.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 680.000,00

5) MRI + MRA Brain MRA Carotis

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.200.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 2.150.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 2.040.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.980.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.960.000,00

6) Thorax

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.760.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.720.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.550.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.500.000,00

7) Abdomen Bagian Atas

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.760.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.700.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.550.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.500.000,00

8) Abdomen . . .

Page 192: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 184 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

8) Abdomen Bagian Bawah

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.760.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.720.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.550.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.500.000,00

9) Tulang Pelvis

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.760.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.720.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.550.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.500.000,00

10) Vertebra Cervical/Thoracal/

Lumbosacral

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.760.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.720.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.550.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.500.000,00

11) Sendi Bahu

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.920.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.900.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.760.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.650.000,00

e) Kelas . . .

Page 193: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 185 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.600.000,00

12) Sendi Lutut

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.920.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.900.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.760.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.650.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.600.000,00

13) MRI Abdomen + MRCP

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 2.000.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.900.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.840.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.800.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.760.000,00

14) MRI Extremitas (Lengan Atas/

Bawah Tungkai Atas/Manus/ Pedis)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.920.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.900.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 1.760.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.650.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 1.600.000,00

c. Diagnostik

1) Kepala

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 140.000,00

b) Kelas . . .

Page 194: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 186 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per tindakan Rp 135.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 120.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 115.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 110.000,00

2) Thorax PA/AP

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 140.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 135.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 120.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 110.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 100.000,00

3) Thorax PA Lat

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 170.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 165.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 150.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 135.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 130.000,00

4) Thorax Top Foto/Jaringan Lunak

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 140.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 135.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 120.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 100.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 96.000,00

5) Foto Polos Abdomen Fluoroskopi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 140.000,00

b) Kelas . . .

Page 195: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 187 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per tindakan Rp 135.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 120.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 110.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 100.000,00

6) Abdomen 3 Posisi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 270.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 265.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 220.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 210.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 200.000,00

7) Pelvis

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 140.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 135.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 120.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 110.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 100.000,00

8) Femur/Humerus/Cruris/Antebrahi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 170.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 165.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 150.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 140.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 130.000,00

9) Genu . . .

Page 196: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 188 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

9) Genu/Ankle/Elbow/Wrist/Pedis/

Tangan/Bahu

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 140.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 125.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 116.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 110.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 105.000,00

10) SPN

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 168.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 155.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 145.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 140.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 135.000,00

11) Mastoid/SPN 2 Posisi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 140.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 135.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 127.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 120.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 117.000,00

12) Vertebra CervicaliAP/Lat

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 140.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 130.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 117.000,00

d) Kelas . . .

Page 197: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 189 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per tindakan Rp 110.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 105.000,00

13) Vertebra Cervicalis AP+Lat+Oblik

Ka/Ki dan TMJ

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 197.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 190.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 174.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 168.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 163.000,00

14) Vertebra Thoracal AP + Lat

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 169.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 160.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 140.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 120.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 115.000,00

15) Vertebra Thoracal AP+Lat+Bending

Ka/Ki

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 227.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 220.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 197.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 190.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 185.000,00

16) Vertebra . . .

Page 198: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 190 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

16) Vertebra Thoracolumbal AP + Lat

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 170.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 160.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 140.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 130.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 127.000,00

17) Vertebra Lumbosacral AP+Lat

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 170.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 160.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 140.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 130.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 127.000,00

18) Vertebra Lumbosacral AP +

Lat/Oblik Ka/Ki

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 230.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 220.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 197.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 190.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 185.000,00

19) Vertebra Cocygeus AP + Lat

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 140.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 130.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 117.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 110.000,00

e) Kelas . . .

Page 199: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 191 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 105.000,00

20) Pelvimetri

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 169.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 160.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 140.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 130.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 127.000,00

21) Mammografi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 480.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 450.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 350.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 320.000,00

22) Panoramic

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 160.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 155.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 140.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 125.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 120.000,00

23) Dental/Periapikal

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 120.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 115.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 100.000,00

d) Kelas . . .

Page 200: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 192 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per tindakan Rp 90.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 80.000,00

24) Chepalometri

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 160.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 155.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 140.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 125.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 120.000,00

25) Bone Survey

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 407.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 380.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 348.500,00

d) Kelas II per tindakan Rp 320.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 314.000,00

26) Bone Age

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 140.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 135.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 115.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 113.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 110.000,00

27) Scoliosis Program

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 600.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 580.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 550.000,00

d) Kelas . . .

Page 201: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 193 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per tindakan Rp 520.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 500.000,00

28) Bone Marrow Density (BMD)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 600.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 580.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 550.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 520.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 500.000,00

29) Radiografi Bite Wing per tindakan Rp 80.000,00

30) Radiografi Oklusal per tindakan Rp 80.000,00

31) Ekstra Oral Waters per tindakan Rp 120.000,00

32) Foto Rontgen 3 D (Temporo Mandibular Joint (TMJ), Implant,

Panoramic, Segment al, Endo,

Posisi Gigi)

per tindakan

Rp

960.000,00

d. Pemeriksaan dengan Kontras

1) Oesophagogram

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 480.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 450.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 360.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 340.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 320.000,00

2) Foto MD/ Maag Duodenum

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 600.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 550.000,00

c) Kelas . . .

Page 202: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 194 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per tindakan Rp 520.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 380.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 360.000,00

3) Oesofagus Maag Duodenum (OMD)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 680.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 650.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 600.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 500.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 480.000,00

4) Usus Kecil/Follow Throught

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 654,000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 640.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 560,000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 520,000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 515.000,00

5) Colon in Loop

a) Kelas Super VIP

b) Kelas VIP

per tindakan

per tindakan

Rp

Rp

760.000,00

740.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 640.000,00

d) Kelas II

e) Kelas III/Rawat Jalan

per tindakan

per tindakan

Rp

Rp

500.000,00

465.000,00

6) Appendicogram

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 480.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 460.000,00

c) Kelas . . .

Page 203: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 195 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per tindakan Rp 400.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 340.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 320.000,00

7) Cor Analisa

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 210.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 200.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 175.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 160.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 150.000,00

8) Myelografi Lumbal

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 960.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 900.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 872.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 800.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 788.000,00

9) Myelografi Cervical

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.100.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.000.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 988.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 900.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 887.000,00

10) BNO IVP

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.120.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.000.000,00

c) Kelas . . .

Page 204: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 196 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per tindakan Rp 960.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 800.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 729.600,00

11) RPG Satu Sisi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 558.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 540.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 465.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 430.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 418.600,00

12) RPG Bilateral

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 815.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 800.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 697.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 640.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 627.000,00

13) Uretrografi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 720.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 700.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 640.000,00

d) Kelas II

e) Kelas III/Rawat Jalan

per tindakan

per tindakan

Rp

Rp

540.000,00

520.000,00

14) Cystografi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 560.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 500.000,00

c) Kelas . . .

Page 205: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 197 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per tindakan Rp 480.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp

450.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 400.000,00

15) Uretocystografi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 697.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 650.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 580.000,00

d) Kelas II

e) Kelas III/Rawat Jalan

per tindakan

per tindakan

Rp

Rp

550.000,00

523.000,00

16) HSG

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 640.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 600.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 561.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 500.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 480.000,00

17) Fistulografi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 760.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 740.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 640.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 500.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 480.000,00

18) Arthografi/ Bronchografi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 350.000,00

b) Kelas . . .

Page 206: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 198 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per tindakan Rp 330.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 290.900,00

d) Kelas II per tindakan Rp 280.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00

19) Laringografi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 407.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 370.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 348.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 330.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 314.000,00

e. Ultrasonografi (USG)

20) USG Abdomen Atas

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 360.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 320.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 288.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 272.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00

21) USG Abdomen Bawah

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 360.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 330.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 288.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 275.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00

22) USG . . .

Page 207: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 199 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

22) USG Whole Abdomen

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 360.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 330.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 288.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 275.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00

23) USG Abdomen Bayi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 360.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 330.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 288.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 275.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00

24) USG Ginjal dan Buli (Dewasa dan

Anak)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 280.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 260.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 240.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 220.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 200.000,00

25) USG Colour Doppler Extrimitas Atas

1 Sisi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 560.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 520.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 480.000,00

d) Kelas . . .

Page 208: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 200 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d) Kelas II per tindakan Rp 430.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 400.000,00

26) USG Colour Doppler Extrimitas

Bawah 1 Sisi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 560.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 540.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 480.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 430.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 400.000,00

27) USG Colour Doppler Carotis

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 600.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 550.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 504.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 460.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 440.000,00

28) USG Doppler 1 Lengan

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 560.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 540.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 480.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 430.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 400.000,00

29) USG Doppler 1 Tungkai

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 560.000,00

b) Kelas . . .

.

Page 209: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 201 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b) Kelas VIP per tindakan Rp 540.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 480.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp

430.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp

400.000,00

30) USG Muscoloskeletal

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 410.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 380.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 340.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 310.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 304.000,00

31) USG Kepala

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 350.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 320.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 310.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 280.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00

32) USG Thorax 1 Sisi (Marker

Propungsi)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 240.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 220.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 200.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 180.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 160.000,00

33) USG . . .

Page 210: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 202 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

33) USG Kelas Superfisial

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 350.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 320.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 310.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 280.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00

34) USG Breast

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 350.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 320.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 310.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 280.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00

35) USG Testis

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 350.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 320.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 310.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 280.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00

36) USG Prostat, Ginjal,Buli

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 350.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 320.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 310.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 275.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00

37) USG . . .

Page 211: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 203 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

37) USG Parotis

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 350.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 320.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 310.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 275.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00

38) USG Thyroid

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 350.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 320.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 310.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 275.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00

39) Abdomen + Kandung Empedu (Fast

Test)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 400.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 380.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 352.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 325.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan per tindakan Rp 312.000,00

J. Medical Check Up

1. Paket Atlet Swasta per paket Rp 1.000.000,00

2. Paket Atlet Nasional per paket Rp 700.000,00

3. Paket Eksekutif Laki-Laki per paket Rp 1.200.000,00

4. Paket . . .

Page 212: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 204 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

4. Paket Eksekutif Perempuan per paket Rp 1.300.000,00

5. Paket VIP Laki-Laki per paket Rp 850.000,00

6. Paket VIP Perempuan per paket Rp 1.150.000,00

7. Paket Standar Laki-Laki per paket Rp 600.000,00

8. Paket Standar Perempuan per paket Rp 550.000,00

9. Paket Uji Jantung per paket Rp 375.000,00

10. Paket Uji Kandungan per paket Rp 200.000,00

11. Paket Uji Calon Karyawan per paket Rp 200.000,00

12. Paket Uji Karyawan per paket Rp 325.000,00

K. Penunjang Khusus

1. Laundry

a) Intern/ Extern per kg Rp 3.000,00

b) Kamar Operasi per operasi Rp 22.000,00

2. Pulasara Jenazah

a) Pulasara Laki-Laki per orang Rp 160.000,00

b) Pulasara Perempuan per orang Rp 240.000,00

c) Pengkafanan per orang Rp 320.000,00

d) Formalin per orang Rp 480.000,00

3. Kamar Tunggu Keluarga Pasien per kamar

per hari Rp 300.000,00

4. Penggunaan Ambulans

a) Jarak Tempuh

1) Sampai dengan 10 km per paket Rp 150.000,00

2) 11 km . . .

Page 213: SALINAN - Audit Board of Indonesia · tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus ... Konsul

- 205 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

2) 11 km sampai dengan 30 km per paket Rp 200.000,00

3) 31 sampai dengan 50 km per paket Rp 500.000,00

b) Tambahan per KM di atas 50 KM per km Rp 20.000,00

5. Penggunaan Sarana dan Prasarana

a) Ruangan Auditorium

per hari

per 8 jam Rp 750.000,00

Tambahan jam per jam Rp 100.000,00

b) Ruang Rapat per hari

per 8 jam Rp 600.000,00

Tambahan jam per jam Rp 75.000,00

c) Ruang Kelas per hari

per 8 jam Rp 400.000,00

Tambahan Jam per jam Rp 50.000,00

6. Magang Tenaga Medis dan Non Medis per orang per 5 hari

Rp 250.000,00

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

JOKO WIDODO