Sakit kepala Cluster - akut dan profilaksis TerapiAvi Ashkenazi, MD, Todd Schwedt, MD

Sakit kepala Cluster (CH) nyeri adalah yang paling parah dari sindrom sakit kepala primer. Hal ini ditandai dengan

serangan periodik nyeri ketat sepihak dikaitkan dengan gejala autonom kranial ipsilateral. Sebagian besar pasien memiliki CH

episodik, dengan periode cluster yang biasanya terjadi dalam irama circannual, sedangkan 10% menderita bentuk kronis, dengan

tidak ada remisi yang signifikan antara periode cluster. Injeksi sumatriptan atau inhalasi oksigen adalah terapi lini pertama untuk

serangan CH akut, dengan mayoritas pasien merespon baik pengobatan. The calcium channel blocker verapamil adalah obat

pilihan untuk pencegahan CH. Obat lain yang dapat digunakan untuk tujuan ini meliputi karbonat lithium, topiramate, asam

valproik, gabapentin, dan baclofen. Profilaksis Transisi, paling sering menggunakan kortikosteroid, membantu untuk mengontrol

serangan pada awal periode cluster. Blokade saraf perifer efektif untuk mengontrol rasa sakit jangka pendek. Baru-baru ini,

pilihan terapi untuk pasien CH refraktori telah diperluas dengan munculnya kedua perifer (saraf oksipital sebagian besar) dan

tengah (hipotalamus-lamic) neurostimulation. Dengan munculnya ini pengobatan baru, peran operasi ablatif di CH telah

menurun.Kata kunci: sakit kepala cluster, terapi akut, terapi profilaksis

Singkatan: efek samping AE, CCH sakit kepala klaster kronis, CH cluster headache, DHE Dihydroergotamine, ECH episodik sakit

kepala cluster, GON saraf oksipital lebih besar, HBO oksigen hiperbarik, HS hipotalamus stimulasi, NBO

oksigen normobaric, ONS stimulasi saraf oksipital, SPG sphenopalatine ganglion(Headache 2011; 51:272-286)

Sakit kepala Cluster (CH) nyeri dianggap paling parah dari sindrom sakit kepala primer dan ini bisa

dibilang salah satu sindrom nyeri paling parah yang menimpa manusia. 1 Kelainan ini ditandai dengan serangan

yang parah, nyeri ketat unilateral, biasanya dalam retro-orbital dan daerah fronto-temporal, diasosiasikan

dengan gejala dan tanda-tanda disfungsi otonom kranial (robek, injeksi konjungtiva, rhinorrhea / hidung

tersumbat, dan sindrom Horner)

Dari The neurologis Kelompok Bucks / Montgomery County - Neurology, Doylestown, PA, USA (A. Ashkenazi); Washington

University School of Medicine - Neurology, St Louis, MO, USA (T. Schwedt).

Alamat semua korespondensi ke A. Ashkenazi, The neurologis Kelompok Bucks / Montgomery County, 800 West State Street,

Suite 101, Doylestown, PA 18901, USA.

Diterima untuk publikasi November 13, 2010. ipsilateral untuk rasa sakit. Pasien biasanya kecepatan sisa-lessly selama serangan akut. Ciri dari CH adalah

periodisitas sirkadian dari serangan. Juga, di CH epi-sodik (ECH), periode cluster yang sering terjadi pada

waktu diprediksi tahun (periodisitas circannual). Studi pencitraan terbaru mengkonfirmasi aktivasi hipotalamus

selama serangan CH. 2 Temuan ini dapat menjelaskan periodisitas karakteristik CH. Aktifasi sistem

trigeminovaskular juga telah ditunjukkan selama serangan akut.

Pengelolaan CH meliputi: (1) pasien edu-kation tentang sifat gangguan tersebut, (2) berisi rekomendasi

untuk perubahan gaya hidup (misalnya, menghindari alkohol selama periode cluster yang aktif), (3) pengobatan

yang tepat dari serangan akut, dan (4) pengobatan profilaksis. Kebanyakan pasien dapat dikelola dengan terapi

medis.

Benturan Kepentingan: Tidak ada

272

Sakit kepala

Jarang, perawatan bedah diindikasikan. Baru-baru ini, neu-rostimulation telah muncul sebagai pilihan terapi

untuk pasien pilih.

Kami melakukan pencarian PubMed dari sastra Inggris untuk menemukan studi tentang pengobatan akut

dan prophylac-tic CH. Istilah pencarian adalah CH dan masing-masing sebagai berikut: pengobatan akut,

profilaksis (pencegahan atau) pengobatan, triptans, oksigen, ergotamine, dihydroergotamine, lidocaine,

somatostatin, Oktober-reotide, verapamil, lithium, topiramate, asam valproik, methysergide, gabapentin,

baclofen , melatonin, toksin Botu-linum, kortikosteroid, neurostimulation, occipi-tal saraf block / stimulasi,

sphenopalatine ganglion blok / stimulasi, rangsangan hipotalamus, frekuensi radio, rhizotomy trigeminal, bedah

pisau gamma, dekompresi mikrovaskuler. Kami tidak 273

membatasi pencarian kami untuk periode waktu tertentu. Kami fokus pada efikasi klinis dan tolerabilitas

berbagai obat dan prosedur berdasarkan data dari studi manusia. Kami termasuk studi terbaik yang tersedia

untuk setiap obat atau prosedur yang dibahas. Berkisar ini dari percobaan terkontrol acak untuk beberapa

perawatan, seri kasus kecil bagi orang lain.

PENGOBATAN DARI SERANGAN AKUT (Tabel 1)

Karena rasa sakit serangan CH akut berkembang pesat, obat-obatan oral biasanya tidak efektif untuk tujuan

ini karena mereka adalah untuk serangan migrain. Untuk kontrol nyeri yang cepat dan efektif, agen terapeutik

perlu diberikan secara parenteral. 1

Tabel 1 -. Obat untuk Pengobatan akut Cluster Headache

Tingkat

Bukti

(EFNS

Terapi Pedoman) 42,87* Dosis Lebih umum AE Komentar

Oksigen A 7-10 L / min (aliran yang lebih tinggi Tak satupun Dihirup melalui non-

tarif mungkin diperlukan) mask rebreathable untuk

15-20 menit

Sumatriptan SC A 6 mg Mual, kelelahan, parestesia, Dapat diambil sampai dua kali

dada / sesak tenggorokan harian selama cluster

periode; kontraindikasi pada

pasien dengan penyakit CV

Sumatriptan IN A 20 mg Mual, kelelahan, parestesia, Onset lebih lambat dari tindakan maka

dada / sesak tenggorokan, SC sumatriptan;

rasa tidak enak kontraindikasi pada pasien

dengan penyakit CV

Zolmitriptan IN A 5-10 mg Mual, kelelahan, parestesia, Sebanding efektifnya dengan

dada / sesak tenggorokan, sumatriptan IN;

rasa tidak enak kontraindikasi pada pasien

100 m g dengan penyakit CV

Octreotide SC B Nyeri di tempat penyuntikan, Dapat digunakan pada pasien dengan

sakit perut, mual, Penyakit CV

hiperglikemia

Lidocaine IN B 1 mL (4-10%) tak satupun Hanya efek moderat pada

sakit kepala

Dihydroergotamine Tidak dinilai 1 mg Mual, diare, otot IV mungkin yang paling

IV, IM, SC, atau IN kram, dada sesak, rute yang efektif;

rasa tidak enak (IN) kontraindikasi pada pasien

dengan penyakit CV; tidak bisa

digunakan dengan triptans

* Lihat Lampiran untuk pedoman rinci.

AE = efek samping, CV = kardiovaskular, EFNS = Eropa Federasi Neurological Masyarakat, IM = intramuscular;

IN = intranasal, IV = intravena, L / min = liter per menit; SC = subkutan.

274Triptans

Agonis 1B/1D 5-HT (dikenal sebagai triptans), dalam persiapan suntik atau intranasal, adalah andalan

pengobatan CH akut. 1-3

Sumatriptan -. Sumatriptan, disuntikkan subcutane-menerus, adalah obat pilihan untuk serangan akut

CH 1 kemanjuran obat untuk indikasi ini diperiksa dalam sejumlah studi yang dirancang dengan baik 4-7 Dalam

1 random-ized,.. placebo-controlled kemanjuran subcu-spontan sumatriptan (6 mg) untuk pengobatan CH akut

diperiksa. 4 Data dari 39 pasien dievaluasi dengan. Keparahan sakit kepala menurun dalam waktu 15 menit

dalam proporsi yang signifikan lebih tinggi dari sumatriptan diobati, dibandingkan dengan plasebo yang

diobati, serangan (74% vs 26%). Juga, sebuah proporsi yang signifikan lebih tinggi dari pasien yang diobati

sumatriptan adalah sakit gratis 15 menit setelah injeksi, dibandingkan dengan mereka yang menerima plasebo

(46% vs 10%). Sumatriptan ditahan dengan baik. Dalam studi, subkutan-neous sumatriptan lain dikendalikan

dengan dosis baik 6 mg atau 12 mg, atau plasebo, diberikan kepada 134 CH pasien. 5 Lima belas menit setelah

injeksi, proporsi pasien yang mengalami sakit kepala lega adalah 80%, 75% dan 35% untuk sumatriptan 12 mg,

6 mg sumatriptan, dan plasebo, masing-masing. Dosis yang lebih tinggi dari sumatriptan tidak signifikan lebih

unggul dosis yang lebih rendah, dan dikaitkan dengan efek samping yang lebih (AE). Dalam sebuah penelitian

open-label dari kelompok yang sama, keamanan jangka panjang dan keberhasilan sumatriptan subkutan

diperiksa di 138 CH pasien. 6 Setiap pasien dirawat maksimal 2 serangan per hari dengan suntikan tunggal per

serangan. Sebanyak 6353 serangan, yang terjadi lebih dari 3 bulan, dievaluasi. Headache relief diperoleh pada

96% dari attacks.There ada bukti untuk keberhasilan penurunan obat dengan terus menggunakan. Sumatriptan

adalah ditoleransi dengan baik, dan tidak ada peningkatan AE dengan frekuensi yang lebih tinggi menggunakan

obat. Dalam penelitian open-label lain, efikasi dan tolerabilitas sumatriptan dalam pengobatan CH dievaluasi

selama periode sampai dengan 1 tahun. 7 Dosis harian maksimum adalah 12 mg sumatriptan. Sebanyak 2.031

serangan, dialami oleh 52 pasien, dievaluasi. Pada 88% dari serangan, pengobatan adalah efektif dalam waktu

15 menit setelah injeksi, dan 57% dari pasien yang sakit gratis pada titik waktu. Tidak ada perubahan signifikan

dalam kemanjuran obat dengan Februari 2011

penggunaan berulang. Respon terhadap pengobatan pasien yang memiliki CH kronis (CCH) agak kurang kuat,

dan lebih lambat terjadi, dibandingkan dengan pasien ECH. Efek samping yang dilaporkan oleh 62%

pasien. Tingkat pengunduran diri adalah 33%, dengan 4 (8%) pasien mundur karena AE.

Kemanjuran intranasal sumatriptan dalam pengobatan serangan akut CH diperiksa dalam 1 plasebo

terkontrol. 8 Pasien dengan Ech atau CCH, yang serangan berlangsung setidaknya 45 menit, diberi intranasal

sumatriptan 20 mg, atau plasebo. Data dari 154 serangan, yang dialami oleh 118 pasien, dianalisis. Pada 30

menit setelah pengobatan, tingkat respons sakit kepala secara signifikan lebih tinggi untuk sumatriptan-

dibandingkan dengan serangan yang diobati dengan plasebo (57% vs 26%). Sesuai tarif bebas rasa sakit pada

saat itu adalah 47% dan 18%. Obat ini ditoleransi dengan baik. Studi lain, yang label terbuka, melaporkan

keberhasilan yang lebih rendah dari intranasal, dibandingkan dengan sumatriptan subkutan, secara akut 9 CH

mengobati-pemerintah. Keterbatasan penelitian itu, selain desain open-label, adalah fakta bahwa pengobatan

keluar -datang dievaluasi pada suatu titik waktu yang relatif awal (perlakuan 15 menit post).

Singkatnya, sumatriptan suntik efektif dan ditoleransi dengan baik untuk sebagian besar pasien CH.  Obat

ini memiliki onset cepat tindakan. Masih ditoleransi dengan baik dan efektif bahkan ketika sering diambil

(sampai dua kali sehari) selama periode klaster. Dosis rec-dasikan adalah 6 mg, meskipun dosis yang lebih

rendah (2-3 mg) mungkin efektif pada beberapa pasien. Intrana 10-sal sumatriptan tampaknya kurang efektif, dan

memiliki onset lebih lambat dari tindakan daripada persiapan suntik. Sumatriptan merupakan kontraindikasi

pada pasien dengan penyakit arteri koroner atau penyakit cerebrovas-cular. Karena CH biasanya menimpa pria

paruh baya, banyak di antaranya merokok, klinis evaluasi, berorientasi pada risiko penyakit pembuluh darah,

yang perlu dilakukan sebelum meresepkan obat.

Zolmitriptan -. Kemanjuran intranasal zolmi-triptan untuk serangan CH akut telah dipelajari dalam 2 uji

coba terkontrol 11,12 Dalam 1 studi, 92 pasien menerima baik intranasal zolmitriptan (5 mg atau 10 mg) atau

plasebo, untuk serangan akut.. 11 Tiga puluh menit setelah mengobati-pemerintah, tingkat meredakan sakit kepala secara signifikan lebih tinggi untuk zolmitriptan dibandingkan dengan plasebo (62%, 40%,

Sakit kepala

dan 21% untuk zolmitriptan 10 mg, 5 mg zolmitriptan, dan plasebo, masing-masing). Pasien dengan ECH

memiliki tingkat yang lebih tinggi respon terhadap zolmitriptan (dan dengan plasebo) dibandingkan dengan

mereka yang memiliki CCH. Zolmi-triptan dapat ditahan dengan baik. Dalam sebuah penelitian yang dirancang

sama, 52 CH pasien yang diobati dengan 151 serangan zolmitriptan intra-nasal (10 mg atau 5 mg) atau

plasebo. 12 zolmitriptan, pada kedua dosis, lebih unggul dengan plasebo berkaitan dengan sakit kepala lega

pada 30 menit (63%, 50% dan 30% untuk zolmitriptan 10 mg, 5 mg zolmitriptan, dan plasebo, masing-

masing). Sesuai tarif bebas rasa sakit pada titik waktu adalah 47%, 39%, dan 20%.Zolmitriptan, pada kedua

dosis, ditahan dengan baik.

Zolmitriptan Oral dievaluasi sebagai pengobatan untuk serangan akut CH dalam studi terkontrol secara

acak. 13 Obat itu ditemukan lebih unggul dengan plasebo di ECH, tetapi tidak CCH, pasien. Tiga puluh menit

setelah pengobatan, tingkat respons sakit kepala pada pasien ECH adalah 47% dan 29%, untuk zolmitriptan 10

mg dan plasebo, masing-masing.

Singkatnya, intranasal zolmitriptan dapat digunakan untuk pengobatan akut CH, dengan sebanding

efisiensi-berikan advokasi dengan yang intranasal sumatriptan. Oral zolmitrip-tan hanya terbatas khasiat untuk

tujuan ini. Seperti sumatriptan, zolmitriptan merupakan kontraindikasi pada pasien dengan riwayat penyakit

kardiovaskular atau cere-brovascular.OKSIGEN

Oksigen inhalasi telah digunakan untuk mengobati-pemerintah serangan CH akut selama beberapa

dekade. 1 Keuntungan utama oksigen adalah kurangnya virtual AE. Berbeda dengan triptans, oksigen dapat

diberikan pada pasien dengan riwayat penyakit kardiovaskular atau serebrovaskular. Mekanisme kerja oksigen

pada CH telah lama berhubungan dengan efek vasokonstriksi nya. 14 Baru-baru ini, bagaimanapun, telah menunjukkan bahwa oksigen menghambat aktivasi neuron dalam inti trigeminal caudalis saat aktivasi ini

diprakarsai oleh stimulasi aliran parasimpatis melalui saraf wajah. 15 Oksigen telah dievaluasi sebagai

pengobatan akut CH dalam sejumlah studi. 16 Dalam sebuah penelitian open, Kudrow meneliti khasiat oksigen

untuk serangan CH akut pada 52 pasien. 17 Oksigen 100% yang dihirup melalui masker wajah pada tingkat 7

liter / menit (L / menit) selama 15 menit. Tiga puluh sembilan (75%) 275

pasien mengalami nyeri yang signifikan dalam waktu 15 menit. Respon terbaik diamati pada yang lebih

muda  tahun) pasien yang memiliki ECH. Fogan ujian-ined khasiat oksigen untuk CH akut dalam studi

crossover buta ganda. 18 Sembilan belas orang dirawat dengan baik oksigen, atau inhalasi udara, pada tingkat 6

L / min. Setelah pengobatan, nilai rata-rata nyeri secara signifikan lebih tinggi untuk oksigen, dibandingkan

dengan udara. Rozen menguji pengaruh aliran tinggi oksigen pada nyeri CH pada 3 pasien yang telah refrakter

terhadap oksigen diberikan pada laju aliran standar 7-10 L / menit. 19 Semua 3 pasien (2 dengan CCH dan 1

dengan ECH) telah lengkap atau respon sakit kepala dekat-lengkap setelah menghirup oksigen 100% pada

tingkat 14-15 L / min. Dua pasien adalah perokok berat. Penulis menyarankan bahwa pasien yang gagal untuk

merespon oksigen pada tingkat aliran standar harus diadili pada aliran yang lebih tinggi. Dalam uji coba

terkontrol baru-baru ini besar, Cohen et al meneliti kemanjuran aliran tinggi oksigen dalam mengobati-

pemerintah serangan CH akut. Sebanyak 20 dari 109 pasien yang diobati 4 CH serangan dengan baik oksigen

(12 L / min) atau udara yang dihirup, diberikan melalui masker wajah selama 15 menit. Oksigen secara

signifikan unggul dengan plasebo berkaitan dengan titik akhir primer (penghapusan rasa sakit atau "memadai

penghilang rasa sakit" pada 15 menit - 78% vs 20%, dengan oksigen dan udara, masing-masing).

Oksigen hiperbarik (HBO) juga telah diteliti sebagai pengobatan untuk serangan akut CH. 21,22 Weiss et al memperlakukan pasien CH dengan hiperbarik (2 atmosfer) 100% oksigen, setelah dia telah tahan api untuk con-

konvensional terapi oksigen. 21 Dua serangan diobati dengan HBO, dengan cepat dan lengkap nyeri. Di Sabato

et al diperlakukan 7 ECH pasien dengan HBO dalam studi plasebo terkontrol. 22 Enam pasien merespon dengan

baik terhadap pengobatan, dengan gangguan serangan mereka. Selain itu, dalam 3 dari responden periode CH

berakhir setelah pengobatan HBO. Pengobatan plasebo itu tidak berpengaruh pada rasa sakit.

Singkatnya, oksigen normobaric adalah pengobatan yang efektif dari serangan CH akut pada sebagian besar

pasien. Hal ini juga ditoleransi dan memiliki hampir tidak ada AE. Berbeda dengan triptans, tidak ada batasan

untuk jumlah kali per hari dapat digunakan. Sebuah teknik yang tepat digunakan adalah penting untuk hasil

yang baik dengan terapi oksigen. Pasien harus diinstruksikan untuk menggunakan oksigen melalui masker non-

rebreathable, pada tingkat

276

7-10 L / menit, dalam posisi duduk, untuk setidaknya 15-20 menit. Pasien dapat meningkatkan laju aliran

hingga 15 L / menit jika diperlukan. Laju aliran optimal harus ditentukan secara individual untuk setiap

pasien. Kerugian utama dari terapi oksigen adalah ketidaknyamanan penggunaan, terutama ketika pasien keluar

dari rumah. Tangki oksigen portabel yang tersedia untuk pasien yang ingin menggunakannya dalam situasi

seperti ini. Terapi oksigen untuk CH harus digunakan dengan hati-hati, atau bahkan dihindari, pada pasien

dengan penyakit paru obstruktif kronik, karena risiko depresi pernapasan. HBO dapat dipertimbangkan untuk

pasien CH tahan api. Namun, karena ini bukan terapi tersedia, dan tidak ada bukti untuk efek berkelanjutan

pada CH, 23 sebagian besar pasien tidak mungkin memperoleh manfaat dari itu.

Ergotamine DAN dihydroergotamine

Derivatif ergot termasuk di antara agen pertama yang digunakan dalam perawatan CH. Laporan tentang

khasiat ergotamine untuk ini tanggal indikasi kembali ke tahun 1940-an dan 1950-an. 1 Data ini,

bagaimanapun, didasarkan pada kecil, studi open-label dan laporan kasus. Obat belum dievaluasi dalam studi

terkontrol untuk ini indi-kasi. Kudrow membandingkan efektivitas ergotamine sublingual dengan oksigen

dalam 50 pasien dengan CH. 17 Tingkat respon terhadap ergotamine adalah 70%, dibandingkan dengan 82%

oksigen (tanpa antara kelompok perbedaan yang signifikan). Oksigen lebih baik Toler-diciptakan dari

ergotamine, namun yang terakhir ini lebih nyaman untuk digunakan. Karena ketersediaan terbatas dan AE

berpotensi serius, terutama yang berkaitan dengan efek vasokonstriksi obat, ergotamine adalah skr-rently jarang

digunakan untuk CH akut.

Dihydroergotamine (DHE) tersedia di inject-mampu (intravena, intramuskular, atau subkutan) dan

formulasi intranasal. Meskipun tidak ada data dari percobaan terkontrol yang tersedia, pengalaman klinis sug-

gests kemanjuran DHE intravena untuk CH akut. Perawatan ini, bagaimanapun, adalah tidak praktis untuk

sebagian besar pasien karena kesulitan dalam menerima itu segera dengan serangan onset. Berdasarkan

pengalaman klinis kami, intramuskular dan suntikan subkutan DHE tidak seefektif rute intravena, meskipun,

untuk pengetahuan kita tidak ada Februari 2011

studi yang membandingkan berbagai rute dari administrasi-trasi obat untuk CH. Efikasi dan tolerabil-ity

intranasal DHE (1 mg) dalam pengobatan CH akut diperiksa dalam studi terkontrol dari 25 pasien. 24 intranasal

DHE penurunan intensitas, namun tidak durasi, serangan, dan ditoleransi dengan baik. Para penulis

menyarankan bahwa keberhasilan moderat obat dalam studi mereka mungkin telah berhubungan dengan dosis

yang mereka gunakan. Mereka merekomendasikan bahwa obat diperiksa pada dosis yang lebih tinggi dalam

percobaan di masa depan (disarankan maksimal dosis intranasal DHE untuk pengobatan sakit kepala akut pada

orang dewasa adalah 2 mg).

Singkatnya, karena keberhasilan moderat kebanyakan persiapan ergot dan kesulitan menerima DHE

intravena (mungkin persiapan yang paling efektif untuk tujuan ini) secara tepat waktu, peran ergots dalam

pengobatan akut CH terbatas.Lidokain

Data efikasi lokal diterapkan lidokain pada serangan akut CH berasal dari beberapa studi non-dikontrol dan

1 percobaan terkontrol acak. 25-28 Kittrelle et al meneliti efek lidocaine, dioleskan ke fossa sphenopalatina, pada

serangan akut CH. 25 Empat dari 5 pasien yang dirawat mengalami bantuan cepat dari rasa sakit dan gejala

asosiasi-diasosiasikan serangan CH nitrat diinduksi. Pengobatan ini juga efektif untuk serangan spontan. Dalam

studi lain, Hardebo dan Elner meneliti efek lidokain 4%, self-diterapkan menggunakan pipet hidung melalui

lubang hidung ipsilateral rasa sakit, nyeri pada CH dan gejala yang berhubungan. 26 Dua puluh empat pasien

yang diteliti, dengan hasil yang cukup positif.Robbins menguji pengaruh intranasal lidocaine, diberikan melalui

botol semprot, pada rasa sakit di 30 pria dengan Ech. 27 Pasien dirawat 2 con-secutive serangan CH. Hasil yang

sederhana, dengan 27% melaporkan "lega moderat," 27% pada "bantuan ringan," dan 46% pada tidak ada

bantuan. Dalam studi terkontrol plasebo, Costa et al meneliti kemanjuran lidokain 10%, diterapkan secara

bilateral ke fossa sphenopalatina melalui kapas menggunakan rhinoskopi anterior, pada serangan CH

nitrogliserin diinduksi. 28 Lidocaine appli-kation mengakibatkan penghapusan sakit di semua (15)

pasien. Namun, ada penundaan yang cukup (dari 37 menit rata-rata) antara waktu lidocaine

Sakit kepala

aplikasi dan pereda nyeri (interval waktu yang sesuai untuk plasebo adalah 59 menit).

Singkatnya, intranasal lidocaine adalah yang terbaik mod-erately efektif dalam pengobatan serangan akut

CH. Ini tidak boleh digunakan sebagai terapi lini pertama untuk indikasi ini. Perawatan ini dapat digunakan

sebagai terapi tambahan pada beberapa pasien yang serangan tidak com-pletely menanggapi lain, lebih efektif,

terapi.Somatostatin DAN octreotide

Sicuteri et al melakukan studi terkontrol untuk menguji kemanjuran somatostatin intravena untuk serangan

akut CH. 29 Tujuh puluh dua serangan, yang dialami oleh 8 orang, dipelajari. Somatostatin infus lebih unggul

dengan plasebo, dan sebanding dengan ergotamine intramuskular, dalam mengurangi nyeri CH. Matharu et al

mengevaluasi efektivitas octreotide, sebuah analog somatostatin yang dapat diberikan subkutan, untuk CH

akut. 30 octreotide 100 m g secara signifikan unggul dengan plasebo berkaitan dengan tingkat respons sakit

kepala (52% vs 36%).

Keuntungan penting dari obat ini adalah kurangnya efek vasokonstriksi, membuat mereka pilihan

pengobatan yang layak untuk pasien yang tidak dapat menggunakan triptans karena penyakit pembuluh darah.

Ringkasan - PERAWATAN DARI SERANGAN AKUT

Singkatnya, sumatriptan suntik dan oksigen yang dihirup keduanya terapi lini pertama untuk CH

akut. Keputusan yang pilihan ini untuk menggunakan harus dilakukan setelah mempertimbangkan comor-

bidities medis pasien dan preferensi pribadi. Pada pasien yang tidak merespon dengan baik untuk perawatan ini

(atau pada mereka yang tidak dapat menggunakan triptans), somatostatin atau analognya tampaknya menjadi

pilihan terapi yang menjanjikan. Intrana-sal lidokain mungkin dicoba sebagai terapi tambahan pada pasien yang

refrakter.

Ada sedikit data yang berkaitan dengan parameter klinis yang dapat memprediksi respon terhadap berbagai

perawatan CH akut. Dalam sebuah penelitian prospektif dari 246 pasien CH, usia yang lebih tua merupakan

prediktor untuk penurunan respon terhadap triptan, sedangkan mual, muntah, dan gelisah diprediksi penurunan

respon untuk oxy-gen. 31Berbeda dengan migrain, ada beberapa pemicu diketahui oleh CH akut Serangan, yang

paling terkenal di antaranya 277

adalah alkohol. Pasien harus dianjurkan untuk menghindari minuman alco-holic selama periode klaster (atau,

dalam kasus CCH, untuk menghindari sama sekali).TERAPI PROFILAKSIS

Terapi profilaksis untuk CH dibagi menjadi profilaksis utama pemeliharaan dan profilaksis transisi. Terapi

profilaksis pemeliharaan digunakan di seluruh seluruh kursus periode cluster dengan maksud mengurangi

frekuensi dan tingkat keparahan serangan klaster. Ketika mengobati ECH, alat kontrasepsi pemeliharaan

umumnya dihentikan setelah resolu-tion periode klaster dan kemudian restart pada awal periode cluster

berikutnya. Meskipun mainte-nance profilaksis monoterapi optimal, beberapa pasien akan membutuhkan suatu

kombinasi dari obat pemeliharaan untuk kontrol yang memadai dari CH. Namun, perawatan harus dilakukan

untuk menghindari interaksi obat yang berpotensi negatif.Prophylactics Transisi adalah administrasi-yang

terdaftar untuk jangka pendek sebagai terapi tambahan untuk pemeliharaan alat kontrasepsi dalam upaya untuk

membatalkan periode cluster atau untuk mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan serangan klaster. Mereka

sering dimulai bersamaan dengan inisiasi pemeliharaan pro-phylaxis karena mereka cenderung untuk bekerja

lebih cepat dan dengan demikian memberikan kontrol dari CH sampai terapi rumatan memiliki waktu untuk

mengambil efek.MAINTENANCE Profilaksis (Tabel 2)

Pertama-Line Therapy -. Verapamil, a-channel kalsium blocker, adalah pemeliharaan lini pertama

pengobatan profilaksis untuk CH. Verapamil dianggap terapi lini pertama karena kemanjurannya, relatif aman,

dan kemampuan untuk coadminister terapi simtomatik dan transisi dengan perhatian kurang tentang interaksi

obat dibandingkan dengan beberapa perawatan obat pro-phylactic lainnya (misalnya, lithium karbonat). Dalam

studi open-label, sekitar 70% dari ECH dan CCH pasien mengalami peningkatan yang substansial dengan terapi

verapamil. 32 Dalam uji coba terkontrol plasebo double-blind verapamil untuk pemeliharaan profilaksis laxis

dari ECH, 15 pasien diacak untuk 120 mg verapamil 3 kali sehari, sementara 15 peserta dibagi secara acak

dengan plasebo. Selama 33 2 minggu mengobati-pemerintah, 80% dari pasien yang menerima verapamil

mengalami penurunan lebih besar dari 50% pada frekuensi sakit kepala,

278 Februari 2011Tabel 2 -. Pemeliharaan profilaksis Terapi untuk Cluster Headache

Tingkat Bukti Sasaran Dosis

Terapi (Pedoman EFNS) 42,87* per Hari Pemantauan Lebih umum AE

Verapamil A 200-900 mg EKG Hipotensi, sembelit,

edema perifer

Lithium karbonat B 600-900 mg Tingkat Lithium, fungsi ginjal, Diare, tremor, poliuria

fungsi tiroid

Topiramate B 50-200 mg Serum bikarbonat Parestesia, penurunan berat badan,

disfungsi kognitif, kelelahan,

pusing, perubahan rasa

Asam valproik C 500-2000 mg CBC, fungsi hati Penambahan berat badan, kelelahan, tremor,

rambut rontok, mual

Melatonin C 10 mg Tak satupun Kelelahan, sedasi

Baclofen C 15-30 mg Tak satupun Mengantuk, pusing, ataksia,

kelemahan otot

Toksin botulinum Tidak dinilai 50 unit Tak satupun Kelemahan otot, tempat suntikan

sakit

Gabapentin Tidak dinilai 800-3600 mg CBC Mengantuk, lelah, pusing,

berat badan, perifer

edema, ataxia

Clonidine Tidak dinilai 0,2-0,3 mg Tak satupun Kelelahan, hipotensi

* Lihat Lampiran untuk pedoman rinci.

AE = efek samping, CBC = lengkap Hitung darah; EFNS = Federasi Eropa Neurological Societies;

EKG = elektrokardiogram.

termasuk 4 pasien yang menjadi serangan gratis. Vera-pamil diberlakukan dengan cepat, dengan satu-setengah

dari responden mengalami peningkatan substansial dalam minggu pertama dan yang lain satu-setengah

merespons selama minggu kedua. Sementara itu, nol pasien yang menerima plasebo mengalami penurunan

lebih besar dari 50% pada frekuensi sakit kepala. Efek samping karena verapamil adalah ringan, dengan con-

stipation yang paling umum dan paling mengganggu-some.A double-blind, studi crossover verapamil vs lithium

karbonat untuk CCH menunjukkan bahwa verapamil adalah pengobatan yang unggul. Dalam 34 uji coba secara

acak ini, masing-masing dari 24 mata pelajaran yang diterima verapamil 360 mg per hari atau lithium karbonat

300 mg 3 kali sehari selama 8 minggu, dan kemudian setelah periode washout 2 minggu beralih ke terapi lain

untuk tambahan 8 minggu. Verapamil dan lithium keduanya memberikan pengurangan serupa pada kedua

indeks sakit kepala dan analgesik con-sangkaan. Namun, verapamil bekerja lebih cepat, dengan lebih dari 50%

pasien memiliki signifikan meningkatkan-ment sakit kepala indeks dalam minggu pertama com-dibandingkan

dengan 37% dari mereka yang memakai lithium. Selain itu, hanya 12% dari mereka yang memakai verapamil

melaporkan AE dibandingkan dengan 29% dari mereka yang memakai lithium. Dosis Target verapamil mulai dari 200 mg sampai 960 mg per hari dalam dosis terbagi biasanya digunakan

untuk profilaksis klaster. 35 Kebanyakan pasien akan merespon dosis 200 mg sampai 480 mg per hari. 36 Segera

atau diperpanjang formulasi pelepasan dapat digunakan. Titrasi lambat sampai dosis target dapat mengurangi

AE termasuk hipotensi, sembelit, dan edema perifer. Sebuah metode titrasi dan meruncing dosis verapamil

dalam interval 40 mg dijelaskan dalam kertas oleh Blau dan Engel. 36 monitoring EKG diperlukan selama

terapi verapamil karena risiko blok jantung dan bradikardia, AE yang dapat berkembang dengan memulai

terapi, meningkat dosis, dan bahkan selama melanjutkan terapi dosis stabil. 37 Dalam prakteknya kami, kami

memperoleh EKG baseline sebelum memulai terapi vera-pamil, ulangi EKG dengan setiap kenaikan dosis

minimal 80 mg, dan EKG setiap 3 bulan jika dosis telah berubah. Pasien harus diberitahu tentang kemungkinan

pengembangan hiperplasia gingiva karena penggunaan jangka panjang verapamil.

Kedua-Line Therapy -. Lithium karbonat adalah terapi lini kedua untuk profilaksis pemeliharaan

CH. Kami menganggap lithium sebagai terapi lini kedua

Sakit kepala

karena potensi untuk menyebabkan berbagai AE, kebutuhan untuk pemantauan tes darah selama terapi, dan

potensinya untuk menyebabkan beberapa interaksi obat. Meskipun demikian, lithium karbonat telah setan-

didemonstrasikan untuk memberikan manfaat yang signifikan dalam pengobatan CCH. Kemanjurannya untuk

mengobati CCH telah dem-onstrated dalam penyelidikan dibahas dalam "Pertama-Line Therapy" dan dalam

sebuah penelitian terhadap 8 pasien CCH tambahan. 34,38 Dalam studi terakhir, semua 8 pasien memiliki

setidaknya peningkatan 75% dalam 2 minggu pertama terapi. Namun, hanya 1 dari 3 yang diikuti jangka

panjang terus berlanjut perbaikan setelah 18 bulan terapi. Bukti untuk utilitas lithium karbonat untuk

pengobatan ECH kurang jelas, dengan studi umumnya kecil memberikan hasil yang kontra-dictory. 34,38,39 dosis

Lithium karbonat 600 mg sampai 900 mg per hari biasanya diperlukan untuk mendapatkan target terapi kadar

serum lithium dari 0,4-0,8 mEq / L. Tingkat Lithium serum, fungsi ginjal, dan fungsi tiroid harus dipantau

selama terapi lithium. AE umum untuk lithium termasuk diare, tremor dan poliuria. Gejala dan tanda-tanda

toksisitas meliputi mual, muntah, diare, kebingungan, nystagmus, tanda-tanda ekstrapiramidal, ataksia, dan

kejang.

Topiramate, dalam dosis mulai dari 50 mg sampai 200 mg per hari, dianggap terapi lini kedua untuk CH

profilaksis. Meskipun kami telah ditunjuk topi-ramate sebagai terapi lini kedua, konsisten dengan rekomendasi

kelas B di Eropa federasi-tion pedoman Neurological Societies, penggunaan topiramate untuk CH profilaksis

telah diteliti dalam studi open-label saja. 40-42 Umum AE untuk topira-mate termasuk disfungsi kognitif,

parestesia, perubahan dalam rasa, penurunan berat badan, kelelahan, dan pusing. Pasien dengan riwayat

nefrolitiasis seharusnya tidak menerima topiramate karena peningkatan risiko batu berulang saat mengambil

obat ini.

Terapi ketiga-Line -. Terapi lain yang mungkin efektif untuk profilaksis klaster pemeliharaan meliputi

methysergide, asam valproik, melatonin, gabapentin, baclofen, clonidine, dan toksin botulinum. Meskipun

methysergide mungkin efektif untuk mencegah CH, tidak tersedia di Amerika Serikat dan penggunaan jangka

panjang adalah asosiasi-diasosiasikan dengan komplikasi fibrosis. Dengan demikian, kita tidak bisa

merekomendasikan penggunaannya. Asam valproik telah terbukti memberikan manfaat dalam open-label dan

retrospektif 279

. studi hanya 43,44 Sebuah studi plasebo-terkontrol double-blind natrium valproate tidak mendukung

kemanjurannya,. Namun, ini mungkin karena tingkat respon yang sangat tinggi dari 62% pada kelompok

plasebo 45 dosis efektif berkisar dari 500 mg sampai 2000 mg sehari dalam dosis terbagi. AE umum termasuk

penambahan berat badan, kelelahan, tremor, rambut rontok, dan mual. Pemantauan dengan jumlah darah

lengkap dan tes fungsi hati yang diperlukan selama terapi asam valproik. Terbatas bukti mendukung

penggunaan melatonin untuk cluster pro-phylaxis. Dalam, uji coba terkontrol plasebo double-blind dari 10 mg

melatonin, 5 dari 10 mata pelajaran secara acak untuk melatonin memiliki remisi cluster dalam 5 hari sementara

tak satu pun dari 10 subyek mengambil plasebo pergi ke remisi. 46 studi open-label dari gabapentin

menunjukkan nilainya in maintenance prophylaxis of CH in doses ranging from 800 mg to 3600 mg per

day. 47,48 Gaba-pentin is typically a well-tolerated medication but more common AEs include somnolence and

fatigue, dizziness, weight gain, peripheral edema, and ataxia. Dalam sebuah penelitian open-label kecil

baclofen 10 mg 3 kali sehari, 6 dari 9 subyek masuk ke remisi dalam waktu 1 minggu dan tambahan 1 subjek

telah diikuti oleh peningkatan remisi pada minggu ke 2. 49 Meskipun kejadian buruk yang tidak dilaporkan oleh

subjek dalam hal ini belajar, AE lebih umum untuk baclofen mencakup kantuk, pusing, ataksia, dan kelemahan

otot. Clonidine, diberikan sebagai 5 mg sampai 7,5 mg patch transdermal (yang memberikan obat pada tingkat

0,2-0,3 mg sehari selama 1 minggu), telah dipelajari dalam 2 studi open-label kecil.  50,51 Pada bagian pertama,

yang termasuk 8 ECH dan 5 pasien CCH, ada penurunan yang signifikan pada frekuensi rata-rata serangan,

intensitas nyeri, dan durasi serangan. 50 Namun, penelitian kedua termasuk 16 ECH pasien gagal untuk

mengkonfirmasi hasil yang positif. 51 Kelelahan dan penurunan tekanan darah adalah AE dicatat dalam studi

ini. Sebuah penelitian open-label dari toksin botulinum tipe A sebagai add-on terapi pada 3 ECH dan 9 pasien

CCH memiliki hasil yang beragam. 52 Lima puluh unit disuntikkan ipsilateral sakit kepala mengakibatkan sakit

kepala remisi pada 1 CCH pasien, peningkatan frekuensi dan tingkat keparahan serangan di tambahan 2 pasien

CCH, peningkatan dasar sakit kepala terus-menerus dengan tidak ada perubahan dalam serangan klaster

ditumpangkan dalam tambahan 1 CCH pasien, dan tidak memiliki manfaat di sisa 8 pasien.  AE lebih umum

untuk

280

terapi toksin botulinum termasuk kelemahan otot disuntikkan dan nyeri di tempat suntikan.Profilaksis PERALIHAN

Kortikosteroid sering diresepkan bersamaan dengan inisiasi pemeliharaan profilaksis agar cepat

mendapatkan kontrol klaster. Kortikosteroid oral dan intravena mungkin keduanya memberikan

manfaat. Berbagai dosis prednison oral, mulai dari 10 mg / hari sampai 80 mg / hari, dievaluasi dalam sebuah studi dari 9 episodik dan 10 pasien klaster kronis. 53dosis Puncak prednison diberikan selama 3 sampai 10 hari

dan meruncing selama 10 sampai 30 hari . Bantuan lengkap dari CH terlihat pada 11 pasien, 3 memiliki lega

50-99%, 3 memiliki lega 25-50%, dan 2 pasien tidak memiliki benefit.The ECH dan CCH pasien memiliki

tanggapan yang sama. Peneliti mengamati bahwa dosis prednisone 40 mg atau lebih tinggi diperlukan untuk

kepentingan. Kekambuhan sakit kepala adalah umum selama lancip prednisone. Penelitian lain dari mulut pred-

nisone memiliki hasil yang sama. 54,55 intravena kortikosteroid costeroids, kadang-kadang diikuti dengan steroid

oral, juga dapat memberikan manfaat untuk terapi klaster transisi. 56,57 A dosis tinggi tunggal intravena met-

ylprednisolone (30 mg berat badan / kg lebih dari 3 jam) disampaikan pada hari kedelapan dari periode klaster

aktif disediakan 10 dari 13 pasien yang diobati dengan 2 hari atau lebih serangan penghentian. 56 Interval rata-

rata antara pengobatan steroid dan serangan kekambuhan 3,8 hari. Tiga pasien memiliki klaster remisi lengkap.

Meskipun percobaan yang memadai yang mendukung penggunaannya kurang, ergotamine tartrat dan DHE

dapat digunakan untuk profilaksis transisi. 58,59 Dalam sebuah penelitian open-label, 23 ECH dan 31 pasien

CCH dirawat di rumah sakit untuk pengobatan dengan DHE intravena berulang. 60 Semua pasien menjadi sakit

kepala bebas saat dirawat dengan IV DHE: 10 pasien (16%) setelah dosis pertama, tambahan 12 (19%) selama

hari pertama rawat inap, dan 22 (34%) lebih menjadi sakit kepala bebas pada hari kedua rawat inap.  Pada hari

ke 3, lebih dari 90% pasien adalah sakit kepala bebas dan hari 5 semua adalah sakit kepala gratis.  Pada 3 bulan

setelah debit, 90% pasien ECH dan 44% dari pasien CCH tetap sakit kepala gratis. Kira-kira 83% pasien

melaporkan tidak ada AE dari IV DHE. AE dilaporkan termasuk mual, non-jantung sesak dada, dan rasa

logam. Ergotamin tar-Februari 2011

trate, 3-4 mg per hari dalam dosis terbagi, mungkin admin-istered selama 2 sampai 3 minggu untuk profilaksis

transisi. 58,61 Administrasi sebelum tidur dapat membantu untuk mencegah serangan malam hari.

PROSEDUR INVASIF UNTUK PENGOBATAN SAKIT KEPALA CLUSTER

Dengan rencana pengobatan farmakologis yang dirancang secara individual, mayoritas pasien CH akan

mencapai hasil yang memuaskan. Bagi mereka yang tetap refrakter terhadap pengobatan medis, sejumlah

prosedur invasif yang tersedia. Ini termasuk blok saraf perifer, perifer atau sentral neurostimulation dan, sebagai

upaya terakhir, operasi ablatif.Blok saraf perifer, sebagian besar menargetkan saraf oksipital lebih besar (GON),

dapat juga digunakan pada pasien yang kurang tahan api, sebagai tambahan untuk terapi farmakologis.

PERIPHERAL SARAF DAN sphenopalatine ganglion BLOCK

Keberhasilan GON blok dalam pengobatan CH-nyarankan disarankan oleh Anthony pada 1980-an. 62 Baru-

baru ini, prosedur yang diselidiki sebagai pengobatan CH dalam sejumlah studi, dengan mayoritas

menunjukkan hasil positif. 63-66 Peres et al mengevaluasi efek dari GON blok pada 14 pasien dengan

CH. 63 Pasien menerima GON blok ipsilateral dengan nyeri kepala menggunakan lidokain 1% dan

triamcinolone 40 mg. Pasien dievaluasi sebelum dan 1 minggu setelah blok. Sembilan (64%) pasien memiliki

respon yang baik atau sedang. Prosedur ini ditoleransi dengan baik. Ambrosini dkk dievaluasi pengaruh injeksi

suboksipital lidokain 2% dengan betametason, dibandingkan dengan lidokain dan salin, di 23 CH pasien dalam

sebuah studi dikontrol secara acak. 64 Serangan CH menghilang dalam waktu 72 jam di 85% dari

lidokain + betametason kelompok (dengan 61% sisanya serangan gratis selama 4 minggu) com-dibandingkan

dengan tidak ada dalam lidokain + kelompok saline. Injec-tions ditoleransi dengan baik. Afridi et al meneliti

kemanjuran GON blok, menggunakan lidokain 2% dan meth-ylprednisolone, pada pasien dengan refraktori

sakit kepala harian kronis. 65 sampel mereka termasuk 19 pasien dengan CH yang menerima suntikan 22. Tiga

belas dari suntikan (59%) menghasilkan respon lengkap atau sebagian, dengan durasi rata-rata 12 dan 21 hari,

untuk respon lengkap dan parsial, masing-masing. Di

Sakit kepalaBerbeda dengan hasil ini, Busch et al melaporkan peningkatan sakit kepala hanya kecil dalam 60% dari 15 CH

pasien yang menerima GON blok menggunakan prilocaine. 66 endoskopi dipandu sphenopalatine ganglion

(SPG) blokade telah dievaluasi oleh Felisati et al untuk pengobatan CH. 67 Of 20 pasien CCH refraktori yang menjalani prosedur, 11 mengalami signifikan-

tidak bisa, meskipun sementara, bantuan gejala.

PERIPHERAL SARAF DAN sphenopalatine ganglion STIMULASI

Stimulasi saraf perifer mungkin efektif dan diindikasikan untuk terapi profilaksis pasien CCH yang

refrakter atau toleran terhadap terapi medica-tion. Beberapa penelitian kecil sekarang telah menunjukkan

stimulasi saraf oksipital (ONS) menjadi terapi yang menjanjikan untuk pasien tersebut. Delapan pasien dengan

obat-tahan CCH, diobati dengan ONS unilateral, yang fol-melenguh selama rata-rata 15,1 bulan. 68 Pada saat

terakhir tindak lanjut, 2 dari 8 pasien sakit gratis, 3 memiliki ~ 90% pengurangan frekuensi sakit kepala, 2

memiliki ~ 40% pengurangan, dan 1 pasien berasal manfaat. Dua pasien memiliki sisi-shift serangan cluster

mereka pengobatan requir-ing dengan injeksi steroid suboksipital.Komplikasi termasuk elektroda migrasi

(n = 1), perpindahan memimpin setelah jatuh (n = 1), dan ketidaknyamanan dada atau kesemutan

(n = 2). Bilateral ONS diselidiki pada 8 pasien dengan CH medis terselesaikan. 69 Pada median follow up 20

bulan, subyektif self-assessment manfaat itu dinilai sebagai substansial (90%) pada 2 pasien, sedang (40%)

dalam 3, ringan ( 25%) dalam 1, dan nihil pada 2 pasien. Enam pasien melaporkan bahwa mereka akan

merekomendasikan penggunaan ONS kepada pasien klaster serupa lainnya. Komplikasi, mempengaruhi-ing 4

dari pasien, termasuk: rasa sakit yang berlebihan di situs inci-sion (n = 1), elektroda migrasi (n = 3), elektroda

fraktur (n = 1), dan sensasi shock-seperti karena kinking dari kabel (n = 1). Pada tahun 2009, hasil dari

diperpanjang tindak lanjut dari ini 8 pasien dan Addi-nasional 6 pasien yang diobati dengan ONS bilateral

dilaporkan. 70 Pada median follow up 17,5 bulan, 10 dari 14 pasien melaporkan perbaikan, termasuk 3

dengan 90 perbaikan%, peningkatan 3 dengan 40-60%, dan peningkatan 4 dengan 20-30%. Sembilan pasien

menyatakan bahwa mereka akan merekomendasikan ONS dengan yang lain281

pasien. Komplikasi / AE termasuk migrasi memimpin, parestesia menyakitkan, rekrutmen otot, leher kaku-ness,

nyeri kulit, dan infeksi. Berarti hidup baterai adalah 15,1 bulan.

The SPG stimulasi juga dapat menjadi pengobatan yang efektif untuk CH tahan api. Lima pasien dengan

CCH, refrakter terapi untuk lebih konvensional, diperlakukan dengan stimulasi SPG selama 18 serangan klaster

akut. 71 Stimulasi menghasilkan resolusi serangan lengkap untuk 11 serangan, penurunan lebih besar dari 50%

dalam persepsi rasa sakit tanpa lengkap resolu-tion selama 3 serangan, dan minimal atau tidak ada bantuan

untuk 4 serangan. Manfaat dari stimulasi yang dicatat dalam waktu 1 menit sampai 3 menit inisiasi

pengobatan. Stimulasi ditahan dengan baik dengan hanya AE ringan dari penempatan stimulator, termasuk

epistaksis sementara dan nyeri wajah sementara ringan. Penyelidikan lebih lanjut stimulasi SPG untuk terapi

akut dan profilaksis CH diperlukan.

OTAK MENDALAM (hipotalamus) STIMULASI

Leone et al melaporkan pada tahun 2001 pada seorang pria 39-tahun dengan CH keras yang ditingkatkan

serangan sig-nificantly setelah implantasi merangsang elec-trode ke hipotalamus posterior, ipsilateral untuk rasa

sakit. 72 Sejak laporan pertama ini, beberapa penelitian telah telah diterbitkan tentang kemanjuran dan

tolerabilitas stimulasi hipotalamus (HS) untuk CH. 73-75 Schoenen et al meneliti efek unilateral HS pada 6

pasien CCH refrac-tory. 73 Tiga pasien telah "sangat baik" hasil, sementara yang lain hanya memiliki remisi

sementara. Dalam 1 perawatan pasien harus dihentikan karena AE (gangguan otonom dan serangan panik), dan

1 meninggal perdarahan intraserebral lama setelah prosedur. Leone et al melaporkan hasil jangka panjang dari

16 pasien yang sebelumnya CCH tahan api yang memiliki HS. 74 Pada rata-rata tindak lanjut dari 23 bulan,

peningkatan besar dalam rasa sakit, atau lengkap penghapusan sakit, diperoleh pada 13 (81%) pasien .  Waktu

berarti sakit kepala keuntungan adalah 42 hari. Secara keseluruhan, prosedur ditoleransi dengan baik. Tidak

hormonal, kelainan afektif atau terkait tidur yang diamati. Satu pasien memiliki perdarahan intraserebral

asimtomatik yang kemudian diselesaikan. Diplopia Transient adalah AE umum dengan stimulasi amplitudo

tinggi.

282

Bartsch et al melaporkan pada 6 pasien CCH yang di bawah-pergi HS. 75 Pada rata-rata tindak lanjut dari 17

bulan, 3 pasien merespon dengan baik terhadap pengobatan, karena hampir menyerang gratis, sedangkan 3

pasien gagal untuk merespon. Prosedur ini ditoleransi dengan baik. Para penulis menyimpulkan bahwa HS

efektif dalam subset dari pasien CCH refraktori. Menariknya, dalam studi lain, HS tidak efektif dalam

mayoritas pasien bila digunakan sebagai pengobatan CH akut, menunjukkan bahwa pengobatan ini mempengaruhi CH melalui rasa sakit mekanisme modulasi lebih kompleks. 76,77

Singkatnya, HS adalah pengobatan yang layak muncul untuk CCH tahan api. Ini tampaknya efektif dalam

beberapa, tapi tidak semua, pasien. Walaupun perawatan pada umumnya merupakan sekutu ditoleransi dengan

baik, risiko intraceberal perdarahan, dan bahkan kematian, harus diingat ketika mempertimbangkan pilihan

pengobatan ini.PROSEDUR bedah ablatif

Dengan munculnya berbagai pharmaco-logika dan non-farmakologis terapi untuk CH, peran operasi ablatif

dalam penyakit ini telah menurun. 1 Calon operasi harus memiliki ketat unilateral, sisi-terkunci, serangan

CH. Sejumlah prosedur telah digunakan dengan beberapa keberhasilan untuk indikasi ini, termasuk ablasi

frekuensi radio dari ganglion trigeminal, trigeminal rhizotomy sensorik, bedah pisau gamma, dan saraf

trigeminal mikrovaskuler dekomposisi pression. 1 Radiofrequency trigeminal gangliorhizoly-sis telah terbukti

efektif dalam sampai dengan 75% dari pasien CCH refraktori. 78,79 Dalam serangkaian kasus 27 pasien yang

menjalani prosedur ini, 2 dikembangkan anestesi dolorosa. 79Komplikasi lain termasuk anestesi kornea,

keratitis, dan diplopia. Bagian akar Trigeminal telah dilaporkan efektif pada 88% dari 17 pasien dengan

refraktori CCH, dengan 76% expe-riencing jangka panjang nyeri. 80 Komplikasi termasuk abrasi kornea, otot

pengunyahan yang lemah-ness, anestesi dolorosa dan pengembangan CH di sisi lain.  Satu pasien, yang

menjalani prosedur dua kali, meninggal setelah operasi kedua. Para penulis menyimpulkan bahwa bagian saraf

trigeminal adalah pilihan terapi yang layak untuk dipilih pasien CCH refraktori. Dekompresi mikrovaskuler dari

saraf trigemi-nal, dengan atau tanpa bagian dari nervus yangFebruari 2011

intermedius, telah menunjukkan beberapa keberhasilan dalam CCH tahan api,. Namun, tingkat respons

menurun dari waktu ke waktu 81 . Gamma pisau radiosurgery adalah pendekatan terapi yang relatif baru untuk

CH 82,83 Meskipun hasil yang menggembirakan awal, 82 data yang lebih baru menunjukkan nyeri jangka panjang hanya sederhana bantuan dan tingkat tinggi AE, termasuk nyeri deafferentation. 83

Pendekatan lain bedah untuk CH menargetkan komponen parasimpatis penyakit, biasanya dengan

menghalangi atau terablasi SPG. 67,84,85 Dalam 1 studi, frekuensi radio blokade SPG dilakukan pada 66 pasien

CH. 84 Lengkap nyeri dicapai pada 61 % dan 30% dari ECH dan CCH pasien, masing-masing. Dalam sebuah studi yang lebih baru, 15 pasien CCH refraktori diobati dengan radiofrequency Abla-tion dari

SPG. 85 Perawatan menurun secara signifikan frekuensi serangan rata-rata, berarti intensitas nyeri dan cacat rasa sakit yang terkait, dan efek ini berlangsung selama 12-18 bulan.

Singkatnya, prosedur bedah ablatif harus disediakan sebagai pilihan terakhir untuk pasien CH tahan

api. Prosedur yang tampaknya lebih efektif dalam pengelolaan jangka panjang dari penyakit ini radiofrequency

ablation ganglion trigeminal dan rhizotomy trigeminal. Perlu dicatat, bagaimanapun, bahwa serangan CH telah

terbukti bertahan setelah bagian akar trigeminal dalam laporan kasus manusia dengan CH, mendukung hipotesis dari sakit pusat gen-erator dalam penyakit ini. 86

LAMPIRAN

Federasi Eropa Neurological Societies (EFNS) pedoman - bukti skema klasifikasi untuk intervensi terapeutik

Kelas I: An prospektif,, percobaan berlari-domized klinis terkontrol cukup bertenaga dengan penilaian hasil bertopeng

dalam populasi perwakilan atau review sistematis cukup bertenaga calon uji klinis acak terkontrol dengan penilaian hasil

bertopeng pada populasi representatif. Berikut ini diperlukan:Pengacakan penyembunyian.Hasil utama (s) / didefinisikan dengan jelas.Kriteria eksklusi / inklusi didefinisikan dengan jelas.

Sakit kepala

Akuntansi yang memadai untuk putus sekolah dan cross-overs dengan angka cukup rendah untuk memiliki

potensi minimal untuk bias.

Karakteristik dasar yang relevan disajikan dan substansial setara antara kelompok perlakuan atau ada statistik

menyesuaikan-ment sesuai untuk perbedaan.

Kelas II: kohort cocok-kelompok Calon studi pada populasi yang representatif dengan penilaian hasil bertopeng yang

memenuhi ae atau acak, percobaan terkontrol dalam populasi representatif yang tidak memiliki 1 kriteria ae.

Kelas III: Semua uji coba terkontrol lainnya (termasuk kontrol sejarah alam yang terdefinisi dengan baik atau pasien

yang melayani sebagai kontrol sendiri) dalam populasi yang representatif, di mana penilaian hasil independen dari

perawatan pasien.

Kelas IV: Bukti dari studi yang tidak terkendali, kasus seri, laporan kasus, atau pendapat ahli.Penilaian rekomendasi:

Level rating (ditetapkan sebagai efektif, tidak efektif, atau berbahaya) memerlukan setidaknya 1 meyakinkan kelas I

belajar atau setidaknya 2 konsisten, kelas II meyakinkan studi.

Tingkat B rating (mungkin efektif, tidak efektif, atau berbahaya) memerlukan setidaknya 1 meyakinkan studi kelas II

atau kelas III bukti luar biasa.

Tingkat C (mungkin efektif, tidak efektif, atau berbahaya) Peringkat memerlukan setidaknya 2 meyakinkan studi kelas

III.

Diadaptasi dengan ijin dari Brainin et al. Pedoman penyusunan neurologis pedoman pengelolaan oleh EFNS gugus

tugas ilmiah - rekomendasi revisi 2004. Eur J Neurol 2004; 11:577-581.PERNYATAAN AUTHORSHIPKategori 1Konsepsi dan Desain

Avi AshkenaziAkuisisi Data

Avi Ashkenazi; Todd SchwedtAnalisis dan Interpretasi DataAvi Ashkenazi; Todd Schwedt 

283Kategori 2Penyusunan Naskah

Avi Ashkenazi; Todd SchwedtMerevisi Ini untuk Konten Intelektual

Avi Ashkenazi; Todd SchwedtKategori 3Persetujuan Final Pasal Selesai

Avi Ashkenazi; Todd SchwedtREFERENSI

Matharu MS, Goadsby PJ. Trigeminal Cephalalgias otonom: Diagnosis dan manajemen. In: Silber-stein SD, Lipton RB,

Dodick DW, eds. Wolff Head-sakit dan Nyeri Kepala Bagian , edisi kedelapan. New York: Oxford University Press,

2008:379-430.

. Mei A. Cluster sakit kepala: Patogenesis, diagnosis, dan manajemen Lancet. 2005; 366:843-855.

Hukum S, Derry S, dan Moore RA. Triptans untuk sakit kepala kluster akut. Cochrane database Syst Rev2010; 4: CD008042.

The Sumatriptan Cluster Headache Study Group. Pengobatan sakit kepala klaster akut dengan sumatrip-tan. N Engl J

Med. 1991; 325:322-326.

Ekbom K, Monstad I, Prusinski A, et al. Subcutane-ous sumatriptan dalam pengobatan akut sakit kepala cluster: Sebuah

studi perbandingan dosis. The Sumatrip-tan Cluster Headache Study Group. Acta Neurol Scand. 1993; 88:63-69.

Ekbom K, Krabbe A, Micieli G, et al. Cluster serangan kepala-sakit dirawat selama tiga bulan dengan sumatriptan

subkutan (6 mg). . Jangka panjang-Sumatriptan Cluster Headache Study Group Ceph-alalgia. 1995; 15:230-236.

Gobel H, Lindner V, Heinze A, et al. Terapi akut untuk sakit kepala cluster dengan sumatriptan: Temuan dari satu tahun

studi jangka panjang. Neurology. 1998; 51:908-911.

van Vliet JA, Bahra A, Martin V, et al. Intranasal sumatriptan dalam cluster headache: acak studi double-blind placebo-

controlled. Neurology. 2003; 60:630-633.

Hardebo JE, Dahlof C. Sumatriptan semprot hidung (20 mg / dosis) dalam pengobatan akut cluster kepala-

sakit. Cephalalgia. 1998; 18:487-489.

Gregor N, Schlesiger C, Akova-Ozturk E, et al. Pengobatan cluster serangan sakit kepala dengan kurang dari 6 mg

sumatriptan subkutan. Headache. 2005; 45:1069-1072.

284

Cittadini E, A Mei, Straube A, et al. Efektivitas intranasal zolmitriptan sakit kepala klaster akut: A, plasebo-terkontrol, studi

crossover double-blind acak. Arch Neurol. 2006; 63:1537-1542.

Rapoport AM, Mathew NT, Silberstein SD, et al. Semprot hidung zolmitriptan dalam pengobatan akut sakit kepala cluster:.

Sebuah studi double-blind . Neurology 2007; 69:821-826.

Bahra A, Gawel MJ, Hardebo JE, et al. Oral zolmi-triptan adalah efektif dalam pengobatan akut sakit kepala

cluster. Neurology. 2000; 54:1832-1839.

Drummond PD, respon vaskular Anthony M. Ekstrakranial ke nitrogliserin sublingual dan menghirup oksigen pada pasien

sakit kepala cluster. Headache. 1985; 25:70-74.

Akerman S, Holland PR, Lasalandra MP, et al. Oksigen menghambat aktivasi saraf di kompleks trigemi-nocervical setelah

stimulasi refleks trigeminal otonom, tetapi tidak selama langsung dural aktifasi dari aferen trigeminal.  Headache. 2009;

49:1131-1143.

Bennett MH, French C, Schnabel A, et al. Nor-mobaric dan terapi oksigen hiperbarik untuk migrain dan sakit kepala

cluster. Cochrane database Syst Rev 2008; 3: CD005219.

Respon Kudrow L. cluster serangan sakit kepala menghirup oksigen. Headache. 1981; 21:1-4.

Fogan L. Pengobatan sakit kepala cluster. Perbandingan double-blind oksigen v inhalasi udara. Arch Neurol. 1985; 42:362-

363.

Rozen TD. Laju aliran oksigen yang tinggi untuk cluster kepala-sakit. Neurology. 2004; 63:593.

Cohen AS, Burns B, dan Goadsby PJ. Oksigen aliran tinggi untuk pengobatan sakit kepala cluster: Sebuah uji coba berlari-

domized. JAMA. 2009; 302:2451-2457.

Weiss LD, Ramasastry SS, dan Eidelman BH. Perlakukan-ment dari sakit kepala cluster pasien di ruang

hiperbarik. Headache. 1989; 29:109-110.

Di Sabato F, Fusco BM, Pelaia P, et al. . Terapi oksigen hiperbarik dalam cluster headache Sakit. 1993; 52:243-245.

Nilsson Remahl AI, Ansjon R, Lind F, et al. Hyper-Baric perawatan oksigen sakit kepala cluster aktif: Sebuah studi cross-

over placebo-controlled double-blind. Cephalalgia. 2002; 22:730-739.

Andersson PG, Jespersen LT. Dihydroergotamine semprot hidung dalam pengobatan serangan cluster percobaan double-

blind headache.A dibandingkan dengan plasebo. Ceph-alalgia. 1986; 6:51-54. Februari 2011

Kittrelle JP, Grouse DS, Seybold ME. Cluster kepala-sakit. Anestesi agen lokal gagal. Arch Neurol. 1985; 42:496-498.

Hardebo JE, Elner A. Saraf dan pembuluh darah di fossa dan gejala cluster kepala-sakit pterygopalatine. Headache. 1987;

27:528-532.

Robbins L. intranasal lidocaine untuk cluster kepala-sakit. Headache. 1995; 35:83-84.

Costa A, E Pucci, Antonaci F, et al. Pengaruh intranasal kokain dan lidokain pada serangan nitrogliserin-diinduksi dalam

cluster headache. Cephalalgia. 2000; 20:85-91.

Sicuteri F, Geppetti P, Marabini S, et al. . Nyeri bantuan dengan somatostatin dalam serangan sakit kepala

cluster Pain. 1984; 18:359-365.

Matharu MS, MJ Levy, Meeran K, et al. Subcutane-ous octreotide dalam cluster headache: acak studi double-blind

crossover yang terkontrol plasebo. Ann Neurol. 2004; 56:488-494.

Schurks M, Rosskopf D, de Jesus J, et al. Prediktor respon pengobatan akut antara pasien dengan sakit kepala

cluster. Headache. 2007; 47:1079-1084.

Gabai IJ, Spierings ELH. Pengobatan profilaksis sakit kepala cluster dengan verapamil. Headache. 1989; 29:167-168.

Leone M, D'Amico D, Frediani F, et al. Verapamil dalam profilaksis sakit kepala cluster episodik: Sebuah studi double-

blind dibandingkan dengan plasebo. Neurology. 2000; 54:1382-1385.

Bussone G, M Leone, Peccarisi C, et al. Perbandingan buta ganda lithium dan verapamil dalam cluster headache

profilaksis. Headache. 1990; 30: 411-417.

Tfelt-Hansen P, Tfelt-Hansen J. Verapamil untuk sakit kepala cluster. . Farmakologi klinis dan modus dimungkinkan

aksi Headache. 2009; 49:117-125.

Blau JN, Engel HO. . Individualistis pengobatan dengan verapamil untuk pasien sakit kepala cluster sakit kepala. 2004;

44:1013-1018.

Cohen AS, Matharu MS, dan Goadsby PJ. Kelainan Electro-cardiographic pada pasien dengan sakit kepala cluster terapi

verapamil. Neurology. 2007; 69:668-675.

Ekbom K. Lithium untuk sakit kepala cluster: Ulasan dari literatur dan awal hasil pengobatan jangka

panjang. Headache. 1981; 21:132-139.

Steiner TJ, Hering R, Couturier EGM, et al. Percobaan double-blind placebo-controlled lithium di cluster headache

episodik. Cephalalgia. 1997; 17:673-675.

Sakit kepala

Wheeler SD, Carrazana EJ. . Sakit kepala cluster topiramate diobati Neurology. 1999; 53:234-236.

Pascual J, Lainez MJ, Dodick D, et al. Obat antiepilepsi untuk pengobatan sakit kepala klaster kronis dan episodik: Sebuah

tinjauan. Headache. 2007; 47:81-89.

May A, M Leone, Afra J, et al. Pedoman EFNS pada pengobatan sakit kepala cluster dan trigeminal-otonom cephalalgias

lainnya. Eur J Neurol. 2006; 13:1066-1077.

Hering R, Kuritzky A. Sodium valproate dalam pengobatan sakit kepala cluster:. Sebuah uji klinis yang terbuka .

Cephalalgia 1989; 9:195-198.

Gallagher RM, Mueller LL, dan Freitag FG. Sodium Dival-proex dalam pengobatan sakit kepala migrain dan klaster. J Am

osteopati Assoc. 2002; 102: 92-94.

El Amrani M, Massiou H, dan Bousser MG. Sebuah uji coba negatif natrium valproate dalam cluster headache: isu-isu

metodologis. Cephalalgia. 2002; 22:205-208.

Leone M, D'Amico D, Moschiano F, et al. Melato-nin dibandingkan dengan plasebo dalam profilaksis sakit kepala cluster:.

Sebuah penelitian double-blind dengan kelompok paralel . Cephalalgia 1996; 16:494-496.

Leandri M, Luzzani M, Cruccu G, et al. Sakit kepala cluster yang resistan terhadap obat menanggapi gabapen-timah:

Sebuah studi percontohan. Cephalalgia. 2001; 21:744-746.

Schuh-Hofer S, Israel H, NEEB L, et al. Penggunaan gabapentin pada pasien sakit kepala cluster kronis refrakter terhadap

terapi lini pertama. Eur J Neurol. 2007; 14:694-696.

Hering-Hanit R, Gadoth N. Baclofen di cluster headache. Headache. 2000; 40:48-51.

D'Andrea G, Perini F, Granella F, et al. Keberhasilan transdermal clonidine dalam pengobatan jangka pendek sakit kepala

cluster: Sebuah studi percontohan. Cephalalgia. 1995; 15:430-433.

Leone M, Attanasio A, Grazzi L, et al. . Transdermal clonidine dalam profilaksis episodik klaster kepala-sakit: Sebuah studi

terbuka Headache. 1997; 37:559-560.

Sostak P, P Krause, Forderreuther S, et al. Botuli-num tipe A toksin terapi pada sakit kepala cluster: Sebuah studi terbuka. J

Sakit kepala. 2007; 8:236-241.

Couch JR Jr, dan Ziegler DK. Terapi prednisone untuk sakit kepala cluster. Headache. 1978; 18:219-221.

Hasil Kudrow L. Perbandingan prednison, methysergide dan terapi lithium di gugus kepala-sakit. In: Greene R, ed. Konsep

sekarang di Migraine Penelitian . New York: Raven Tekan; 1978:159-163. 285

Jammes JL. Pengobatan sakit kepala cluster dengan prednison. Dis NERV Syst. 1975; 36:375-376.

Antonaci F, Costa A, Candeloro E, et al. Dosis tinggi pengobatan tunggal steroid secara episodik klaster kepala-

sakit. Cephalalgia. 2005; 25:290-295.

Mir P, R Alberca, Navarro A, et al. Pengobatan profilaksis sakit kepala cluster episodik dengan intravena bolus

metilprednisolon. Neurol Sci. 2003; 24:318-321.

Halker R, Vargas B, dan Dodick DW. Cluster kepala-sakit: Diagnosis dan pengobatan. Semin Neurol. 2010; 30:175-185.

Leone M, Franzini A, Cecchini AP, et al. Sakit kepala Cluster: Farmakologi pengobatan dan neuro-stimulasi. Nat Clin Pract

Neurol. 2009; 5:153-162.

Mather PJ, Silberstein SD, Schulman EA, et al. Pengobatan sakit kepala cluster dengan berulang intra-vena

dihydroergotamine. Headache. 1991; 31:525-532.

Ekbom K, Hardebo JE. Sakit kepala Cluster: Etiologi, diagnosis dan manajemen. Narkoba. 2002; 62:61-69.

Anthony M. Penangkapan serangan cluster dengan injeksi steroid lokal saraf oksipital, klinis dan penelitian kemajuan:

Prosiding 5th Interna-tional Migrain Simposium, London, September 19-20, 1984. In: Clifford Rose F,

ed. Migrain . Basel: Karger; 1985:169-173.

Peres MF, Stiles MA, Siow HC, et al. . Lebih besar occipi-tal saraf blokade untuk sakit kepala cluster Cephalal-gia. 2002;

22:520-522.

Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, et al. Injeksi sub-oksipital dengan campuran steroid cepat-dan long-acting dalam

cluster headache: Sebuah studi plasebo-terkontrol double-blind. Pain. 2005; 118:92-96.

Afridi SK, Shields KG, Bhola R, et al. Injeksi yang lebih besar oksipital saraf di dasar kepala syn-dromes - efek

berkepanjangan dari injeksi tunggal. Pain. 2006; 122:126-129.

Busch V, Jakob W, Juergens T, et al. Oksipital blokade saraf pada pasien sakit kepala cluster kronis dan konektivitas

fungsional antara saraf trigeminal dan oksipital. Cephalalgia. 2007; 27:1206-1214.

Felisati G, Arnone F, Lozza P, et al. Sphenopalatina endoskopi blok ganglion: Sebuah revisi teknik tradisi nasional untuk

sakit kepala cluster. laryngo-lingkup. 2006; 116:1447-1450.

Magis D, Allena M, Bolla M, et al. Stimulasi saraf oksipital untuk obat-tahan kronis klaster kepala-sakit:. Sebuah penelitian

prospektif . Lancet Neurol 2007; 6:314-321.

286

Burns B, Watkins L, dan Goadsby PJ. Pengobatan medis terselesaikan sakit kepala cluster oleh stimulasi saraf oksipital:

jangka panjang tindak lanjut dari delapan pasien. Lancet. 2007; 369:1099-1106.

Burns B, Watkins L, dan Goadsby PJ. . Pengobatan keras sakit kepala klaster kronis dengan stimulasi saraf oksipital pada 14

pasien Neurology. 2009; 72: 341-345.

Ansarinia M, Rezai A, Tepper SJ, et al. Stimulasi listrik sphenopalatine ganglion untuk pengobatan akut sakit kepala

cluster. Headache. 2010; 50: 1164-1174.

Leone M, Franzini A, dan G. Bussone Stereotactic stimulasi posterior materi abu-abu hipotalamus pada pasien dengan sakit

kepala cluster keras. N Engl J Med. 2001; 345:1428-1429.

Schoenen J, Di Clemente L, Vandenheede M, et al. . Stimulasi hipotalamus di kronis klaster kepala-sakit: Sebuah studi pilot

efektivitas dan cara kerja otak. 2005; 128:940-947.

Leone M, Franzini A, Broggi G, et al. . Stimulasi hipotalamus untuk sakit kepala cluster terselesaikan: jangka panjang

pengalaman Neurology. 2006; 67:150-152.

Bartsch T, Pinsker MO, Rasche D, et al. Stimulasi otak dalam hipotalamus-lamic untuk sakit kepala cluster: Pengalaman

dari serangkaian multicase baru. Cephalal-gia. 2008; 28:285-295.

Leone M, Franzini A, Broggi G, et al. Hipo-thalamic stimulasi akut dan berkelanjutan klaster serangan sakit

kepala. Neurology. 2006; 67:1844-1845.

Leone M, Proietti CA, Franzini A, et al. Pelajaran dari pengalaman 8 tahun 'dari hipotalamus stimulasi di cluster

headache. Cephalalgia. 2008; 28:787-797.Februari 2011

Onofrio BM, Campbell JK. Bedah pengobatan sakit kepala klaster kronis. Mayo Clin Proc. 1986; 61:537-544.

Mathew NT, Terluka W. Percutaneous frekuensi radio trigeminal gangliorhizolysis di cluster headache

keras. Headache. 1988; 28:328-331.

Jarrar RG, Black DF, Dodick DW, et al. Hasil dari bagian saraf trigeminal dalam pengobatan sakit kepala kluster

kronis. Neurology. 2003; 60:1360-1362.

Indah TJ, Kotsiakis X, dan Jannetta PJ. Manajemen bedah sakit kepala klaster kronis. Headache. 1998; 38:590-594.

Ford RG, Ford KT, Swaid S, et al. Gamma pengobatan pisau sakit kepala cluster refraktori. Headache. 1998; 38:3-9.

Donnet A, Tamura M, Valade D, et al. Trigeminal saraf perawatan radiosurgical di terselesaikan sakit kepala klaster kronis:

toksisitas yang tinggi tak terduga. Neuro-operasi. 2006; 59:1252-1257.

Sanders M, Zuurmond WW. Khasiat sphenopa-latine ganglion blokade di 66 pasien yang menderita sakit kepala cluster:. A

12 - evaluasi tindak lanjut 70 bulan . J Neurosurg 1997; 87:876-880.

Narouze S, Kapural L, Casanova J, et al. Sphenopa-latine ganglion ablasi frekuensi radio untuk manusia pengelolaan sakit

kepala klaster kronis. Headache. 2009; 49:571-577.

Matharu MS, Goadsby PJ. . Kegigihan serangan sakit kepala cluster setelah bagian akar saraf trigeminal Brain. 2002;

125:976-984.

Brainin M, Barnes M, Baron JC, et al. Pedoman penyusunan neurologis manajemen panduan-garis dengan EFNS gugus

tugas ilmiah - revisi rekomendasi-rekomendasi 2004. Eur J Neurol. 2004; 11:577-581.