s5p5 (Sop Rekam Medis)
14
REKAM MEDIK NO. DOKUMEN NO. REVISI 0/0 HALAMAN 1/2 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Tanggal Terbit Ditetapkan Direktur RS Ari Canti Dr. I Wayan Aryawan, MM Pengertian Rekam medik adalah suatu kegiatan yang berurutan mengenai dokument medik pasien yang menyangkut antara lain identitas pasien, riwayat penyakit, perjalanan penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnose, terapi dan sebagainya. Tujuan 1. Tesedianya catatan medis pasien secara lengkap 2. Tersimpannya rekam medis secara baik, benar dan aman. Kebijakan 1. Rekam medik sebagai dokumen penting pasien, harus terisi lengkap dan benar. 2. Rekam medik merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pelayanan medis, oleh karenanya setiap pasien wajib memiliki Rekam Medik. 3. Rekam medik berisi data keadaan pasien yang harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. 1. Pasien yang akan mendapatkan
Transcript of s5p5 (Sop Rekam Medis)
REKAM MEDIK
NO. DOKUMEN NO. REVISI
0/0
HALAMAN
1/2
STANDARPROSEDUR OPERASIONAL
Tanggal Terbit DitetapkanDirektur RS Ari Canti
Dr. I Wayan Aryawan, MM
Pengertian
Rekam medik adalah suatu kegiatan yang berurutan mengenai dokument medik pasien yang menyangkut antara lain identitas pasien, riwayat penyakit, perjalanan penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnose, terapi dan sebagainya.
Tujuan1. Tesedianya catatan medis pasien secara lengkap2. Tersimpannya rekam medis secara baik, benar dan aman.
Kebijakan
1. Rekam medik sebagai dokumen penting pasien, harus terisi lengkap dan benar.
2. Rekam medik merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pelayanan medis, oleh karenanya setiap pasien wajib memiliki Rekam Medik.
3. Rekam medik berisi data keadaan pasien yang harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya.
Prosedur
1. Pasien yang akan mendapatkan pemeriksaan dan tindakan medis harus dibuatkan rekam mediknya dan setiap pasien mendapatkan kartu berobat yang mencantumkan no RM.
2. Rekam medik dibuat dibagian pendaftaran kemudian dibawa petugas ketempat pelayanan pasien.
3. Data umum seperti identitas, status keluarga dan lainnya diisi oleh petugas dibagian pendaftaran secara lengkap, jelas dan benar.
4. Data tentang penyakit diisi oleh dokter yang memeriksa atau merawat pasien, secara lengkap, benar dan berkesinambungan.
REKAM MEDIK
NO. DOKUMEN NO. REVISI
0/0
HALAMAN
2/2
Prosedur
5. Data keperawatan, laboraturiun dan Rontgen diisi oleh perawat yang menangani pasien, secara lengkap, benar dan berkesinambungan.
6. Resume penyakit diisi oleh dokter yang merawat pasien paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien pulang.
7. Rekam medik disimpan secara baik, benar dan aman oleh petugas rekam medik.
Unit Terkait
1. Unit. Rawat Inap2. Unit. Rawat Jalan3. Unit Gawat Darurat4. Unit. Rekam Medik5. SMF-SMF terkait
FORMULIR KETERANGAN PENYEBAB KEMATIAN(FKPK)
NO. DOKUMEN NO. REVISI
0/0
HALAMAN
1/2
STANDARPROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit DitetapkanDirektur RS Ari Canti
Dr. I Wayan Aryawan, MM
Pengertian
FKPK adalah formulir keterangan penyebab kematian yang digunakan oleh RS Ari Canti untuk mencatat dan melaporkan kejadian kematian dan penyebab kematian menurut International Classification of Disease-10 (ICD-10).
Tujuan1. Tesedianya catatan medis pasien tentang penyebab kematian
secara benar 2. Untuk Standarisasi pengelompokan dan pengkodean dalam
sistem pencatatan dan pelaporan.
Kebijakan
1. Formulir Keterangan Penyebab Kematian sebagai dokumen penting harus terisi lengkap dan benar.
2. FKPK diisi oleh dokter yang merawat atau dokter jaga yang menangani pasien tersebut sepengetahuan dokter yang merawat
3. FKPK harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya.
Prosedur
1. Apabila ada pasien meninggal maka perawat mengambil form FKPK di UGD.
2. Dokter mengisi form FKPK untuk lembar pertama yang berwarna putih :a. Apabila Death On Arrival (DOA) maka diisi sampai
Keterangan khusus kasus kematian di Rumah atau lainnya (DOA)
b. Apabila karena penyakit/gangguan maka formulir diisi lengkap sampai pada penyebab kematian
c. Lembar pertama diserahkan kepada keluarga pasien sesuai dengan urutan kekerabatanya
3. Untuk lembar kedua adalah copyan lembar pertama dan menjadi arsip rekam medis.
FORMULIR KETERANGAN PENYEBAB KEMATIAN(FKPK)
NO. DOKUMEN NO. REVISI
0/0
HALAMAN
2/2
Prosedur
4. Untuk lembar ketiga sampai keempat maka diisi penyebab kematian berdasarkan ICD-10, dimana untuk kematian Umur 7 hari ditulis sebagai berikut : a. Penyebab Langsung adalah penyakit yang secara
langsung menyebabkan kematian.b. Penyebab Antara adalah penyakit yang
menyebabkan atau mengakibatkan terjadinya penyakit yang disebutkan pada 4a.
c. Penyebab Dasar adalah penyakit yang merupakan awal dimulainya perjalanan penyakit menuju kematian atau keadaan kecelakaan/kekerasan yang menyebabkan cedera dan berakhir kematian
d. Contoh : Penyebab kematian langsung adalah cedera kepala, penyebab antara adalah fraktur femur , sedang penyebab kematian dasar adalah kecelakaan lalu lintas.
5. Untuk Kematian umur 0-6 hari,termasuk lahir mati dan kematian janin umur 22 minggu maka penyebab kematiannya diisi sebagai berikut : Penyebab Utama Bayi, Penyebab Lain Bayi, Penyebab Utama Ibu, Penyebab Lain Ibu.
6. Yang tidak bisa dijadikan sebagai Penyebab Dasar Kematian adalah: Hipertensi saja, Hipotensi, Gagal Organ Vital, Henti Organ Vital, Senilitas, Aterosklerosis, Diabetes Mellitus saja, Asfiksia, BBLR, Cedera saja.
7. Setelah selesai diisi maka semua form FKPK tersebut dimasukan kedalam catatan medis pasien
Unit Terkait
1. SMF-SMF2. Unit Rawat Inap3. Unit Rekam Medik4. Unit Gawat Darurat
PENGISIAN RESUME MEDIS PASIEN IKS
NO. DOKUMEN NO. REVISI
0/0
HALAMAN
½
STANDARPROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
Februari 2011
DitetapkanDirektur RS Ari Canti
Dr. I Wayan Aryawan, MM
Pengertian
Pengisian Resume Medis pasien IKS adalah suatu pengisian form resume medis yang diperlukan oleh pihak asuransi/instansi pada pasien-pasien kerja sama.
Tujuan1. Terisinya resume medis yang diperlukan pasien
pasien IKS2. Terselenggaranya pembayaran/klaim pasien dengan
lancar.
Kebijakan
1. Resume medis diisi oleh dokter yang merawat.2. Apabila dokter yang merawat tidak berkesempatan
mengisi resume medis, maka bisa dilimpahkan ke staf dokter di RS Ari Canti.
Prosedur
1. Pasien IKS yang memerlukan resume medis awal atau resume medis akhir, apabila masih rawat inap disampaikan oleh perawat kepada dokter yang merawat.
2. Apabila dokter yang merawat tidak berkesempatan mengisi resume medis tersebut sedangkan resume medis harus segera dikirim, maka perawat membawa form resume medis beserta lesnya ke staf dokter RS Ari Canti untuk diisi.
3. Apabila resume medis sudah terisi maka perawat menghubungi bagian IKS untuk bisa segera mengambil dan mengirimkan ke asuransi/instansi terkait .
PENGISIAN RESUME MEDIS PASIEN IKS
NO. DOKUMEN NO. REVISI
0/0
HALAMAN
2/2
Prosedur
4. Apabila pasien sudah pulang maka form resume medis dan les disiapkan untuk diisi oleh staf dokter RS Ari Canti
5. Setelah resume medis terisi diambiloleh bagian IKS/RM.
6. Pengisian resume medis yang sudah dilakukan, dicek kembali oleh bagian IKS sebelum dikirim ke asuransi/instansi terkait untuk keperluan klaim biaya pasien
Unit Terkait1. Unit Rekam Medik2. Keperawatan3. Staf Dokter
PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS MEDIS/CATATAN MEDIS
NO. DOKUMEN NO. REVISI
0/0
HALAMAN
1/2
STANDARPROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
16 Juli 2010
DitetapkanDirektur RS Ari Canti
Dr. I Wayan Aryawan, MM
Pengertian
Pengisian Kelengkapan Berkas Medis/Catatan Medis adalah suatu pengisian catatan medis pada les pasien oleh dokter yang merawat untuk kelengkapan berkas medis pasien yang pernah dirawat di RS Ari Canti
Tujuan1. Terisinya catatan medis secara lengkap dari setiap
pasien yang dirawat 2. Terselenggaranya sistem pencatatan dan pengarsipan
berkas rekam medis yang baik dan lengkap.
Kebijakan
1. Catatan medis dari les pasien diisi oleh dokter yang merawat.
2. Apabila dokter yang merawat tidak berkesempatan mengisi catatan medis les pasien, maka bisa dilimpahkan ke staf dokter ruangan di RS Ari Canti
Prosedur
1. Perawat memeriksa kelengkapan catatan medis di les yang harus diisi oleh dokter yang merawat dari pasien-pasien yang dirawat di RS Ari Canti Apabila ada catatan medis yang tidak diisi oleh dokter yang merawat dan pasiennya masih rawat inap maka perawat menyampaikan kepada dokter pada saat visite untuk melengkapi catatan medisnya.
2. Apabila dokter yang merawat tidak berkesempatan mengisi catatan medis tersebut sedangkan pasien yang dirawat sudah pulang , maka pada jam kerja perawat membawa les tersebut ke staf dokter
ruangan RS Ari Canti .
PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS MEDIS/CATATAN MEDIS
NO. DOKUMEN NO. REVISI
0/0
HALAMAN
2/2
Prosedur
1. Apabila Catatan medis les pasien tersebut harus diisi dan dilengkapi segera diluar jam kerja, maka pengisian kelengkapan catatan medis dilakukan oleh dokter jaga.
2. Perawat segera mengembalikan ke Bagian Rekam Medis les-les pasien yang sudah lengkap.
3. Kelengkapan les pasien dicek kembali oleh bagian Rekam Medis sebelum dilakukan pengarsipan.
Unit Terkait
1. Unit Rekam Medik2. Keperawatan3. Staf Dokter UGD
NOTULEN RAPATPEMBUATAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS MEDIS/ CATATAN MEDISRUMAH SAKIT ARI CANTI
Hari / Tanggal : Jam :T e m p a t : Aula KERTIYASA RS ARI CANTIPeserta Rapat : 1.Ketua Panitia Rekam Medis
2. Direksi 3. Para dokter Spesialis 4. Ka. Unit Rawat Inap
PEMBAHAS URAIAN
Dr.Kadek Ngurah Hariawan,Sp PD(KetuaPanitia Rekam Medis)
Panitia Rekam Medis membuka rapat Panitia Rekam Medis mengutarakan bahwa selama ini
banyak pasien pulang dengan berkas rekam medis tidak terisi lengkap, untuk itu mohon masukan
dari teman-teman pelaksana.
Ni Nyoman Widiari(Ka.Rawat Inap)
a. Selama ini kita sudah sering menyampaikan kepada dokter yang merawat pasien agar melengkapi catatan medis yang memang harus diisi oleh dokter, tetapi karena kesibukan dan terburu-buru seringkali hal tersebut tidak bisa dikerjakan, sehingga kita sering minta bantuan dokter jaga ruangan untuk mengisi dan melengkapinya
b. Tidak menutup kemungkinan juga teman teman perawat lupa atau kelewatan untuk menyampaikan ke dokternya sehingga sering pasien sudah pulang dan ada catatan medis yang harus diisi dokter menjadi tidak terisi
Dr Kadek Putri(dokter ruangan)
Sebenarnya teman-teman dokter ruangan tidak berkeberatan untuk mengisi catatan medis yang kurang lengkap, permasalahannya apabila pasien lagi banyak dan harus diperbantukan ke UGD , itu akan menjadi kendala, karena harus meninggalkan tugas pokok.
Dr.Putu Triyasa Sp.A
Dr.Sang Nyoman Suryana Sp.B
Dr .IGN Wedagama Sp.OG
Bila dokter DPJP tidak membuat resume medis maka pengisiannya dilimpahkan ke dokter ruangan dengan pembagian jasa.
Pengisian resume medis bila melebihi waktu 2 x 24 jam tetap harus dikembalikan ke rekam medis dengan catatan saat pasien kontrol dokter DPJP wajib mengisi resume medis.
Bila DPJP tidak membuat resume medis maka harus disikapi dengan tegas dengan pemberian sanksi berupa penahanan jasa medis sebesar 50 %
Dr. Kadek Ngurah Hariawan Sp.PD (Ketua Panitia Rekam Medis)
Dari pembicaraan yang sudah dilakukan maka dapat disimpulkan :
1. Dokter DPJP wajib mengisi resume medis dalam waktu 2x24 jam.
2. Perawat ruangan yang bertugas wajib mengingatkan dokter untuk melengkapi catatan medis pasien setelah pasien dinyatakan pulang.
3. Apabila dokter DPJP tdk membuat resume medis sesuai ketetapan akan dikenakan sanksi berupa penahanan jasa medis sebesar 50%.
NOTULEN
( Dr. Ni Made Ariani )
