UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA

Kantor Beasiswa Jenderal Sudirman No. 51 Jakarta 12930, Indonesia Telepon : +62 21 5703306, 5727615 pesawat 234 Faksimili : +62 21 5744491 Email : beasiswa@atmajaya.ac.id

S U R A T P E R N Y A T A A N MAHASISWA PENERIMA BEASISWA JABODETABEK UNIKA ATMA JAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, mahasiswa Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta :

Nama : .............................................................................................................. NIM : .............................. Fakultas/Prodi:........................../............................. Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................................. Alamat : .............................................................................................................. ............................................................................................................. No. Telepon : (R) ............................................ HP: ................................................... Email : ............................................................................................................. Adalah Penerima Beasiswa JABODETABEK Unika Atma Jaya Semeter Ganjil Tahun Akademik : 2019/2020

Menerima beasiswa sejak Semester/Tahun Akademik : .................. ... / ....................... Menyatakan dengan sesungguhnya akan memenuhi ketentuan sebagai berikut :

1. Bahwa saya bersedia memenuhi tugas dan kewajiban serta semua peraturan yang berhubungan dengan Penerima Beasiswa Unika Atma Jaya.

2. Bahwa saya bersedia aktif mengikuti pembinaan dan bimbingan yang diadakan oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya.

3. Bahwa saya bersedia memberikan bantuan khususnya kepada Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya maupun kepada Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta selama saya menjalani pendidikan.

4. Bahwa saya bersedia menerima sanksi/konsekuensi keputusan tentang pemberhentian/ pembatalan beasiswa saya oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya, apabila :

Nilai IPK tidak mencapai minimum 3.00 pada semester ganjil; Tidak memenuhi persyaratan & kewajiban saya selaku Penerima Beasiswa; Tidak memberikan keterangan yang sebenarnya sewaktu pengajuan beasiswa

dan/ atau selama menerima beasiswa; Terlibat dalam obat-obatan terlarang dan narkoba, judi, miras, merokok,

tawuran, perbuatan asusila dan/atau tindak pidana; Melanggar tata tertib kehidupan kampus.

5. Bersedia menjadi anggota Alumni Penerima Beasiswa Unika Atma Jaya dan apabila setelah lulus dan bekerja bersedia memberi informasi tempat kerja kepada Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya.

6. Bersedia apabila diberi tugas oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya. 7. Bersedia bekerja paruh waktu atau menjalani ikatan dinas sesuai ketentuan yang

ditetapkan dan berlaku di Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya bagi Penerima Beasiswa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya serta dengan rasa tanggung jawab.

Jakarta, .............................................

Orang Tua/Wali Mahasiswa Pemohon Beasiswa Atma Jaya (materai 6.000 rp)

(................................................) (........................................................) Nama Jelas Nama Jelas Mengetahui,

Dekan

Penasehat Akademik

(..................................................)

(.......................................................)

a) Satu lembar bermaterai sebesar Rp 6.000 untuk Kantor Beasiswa Atma Jaya b) Satu lembar untuk Orang Tua/Wali Mahasiswa c) Satu lembar untuk Fakultas d) Satu lembar untuk mahasiswa yang bersangkutan

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA

Kantor Beasiswa Jenderal Sudirman No. 51 Jakarta 12930, Indonesia Telepon : +62 21 5703306, 5727615 pesawat 234 Faksimili : +62 21 5744491 Email : beasiswa@atmajaya.ac.id

S U R A T P E R N Y A T A A N

MAHASISWA PENERIMA BEASISWA KEUSKUPAN UNIKA ATMA JAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, mahasiswa Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta :

Nama : .............................................................................................................. NIM : ...............................Fakultas/ Prodi: ........................./........................... Tempat/Tgl. Lahir : ......................................................................................... Alamat : ..................................................................................................... .............................................................................................................. No.Telepon : (R) ............................................ HP. .................................................... Email : ............................................................................................................... Adalah Penerima Beasiswa KEUSKUPAN Unika Atma Jaya Semester Ganjil Tahun Akademik : 2019/2020

Menerima beasiswa sejak Semester/Tahun Akademik : .................. ... / ....................... Menyatakan dengan sesungguhnya akan memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1. Bahwa saya bersedia memenuhi tugas dan kewajiban serta semua peraturan yang

berhubungan dengan Penerima Beasiswa Unika Atma Jaya. 2. Bahwa saya bersedia aktif mengikuti pembinaan dan bimbingan yang diadakan oleh

Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya. 3. Bahwa saya bersedia memberikan bantuan khususnya kepada Kantor Beasiswa Atma

Jaya maupun kepada Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta selama saya menjalani pendidikan.

4. Bahwa saya bersedia menerima sanksi/konsekuensi keputusan tentang pemberhentian/ pembatalan beasiswa saya oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya, apabila :

Nilai IPK tidak mencapai minimum 2,78 pada semester ganjil; Tidak memenuhi persyaratan & kewajiban saya selaku Penerima Beasiswa; Tidak memberikan keterangan yang sebenarnya sewaktu pengajuan beasiswa

dan/ atau selama menerima beasiswa; Terlibat dalam obat-obatan terlarang dan narkoba, judi, miras, merokok,

tawuran, perbuatan asusila dan/atau tindak pidana; Melanggar tata tertib kehidupan kampus.

5. Bersedia menjadi anggota Alumni Penerima Beasiswa Unika Atma Jaya dan apabila setelah lulus dan bekerja bersedia memberi informasi tempat kerja kepada Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya.

6. Bersedia apabila diberi tugas oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya. 7. Bersedia bekerja paruh waktu atau menjalani ikatan dinas sesuai ketentuan yang

ditetapkan dan berlaku di Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya bagi Penerima Beasiswa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya serta dengan rasa tanggung jawab. Jakarta, ..........................................

Orang Tua/Wali Mahasiswa

Pemohon Beasiswa Atma Jaya

(materai 6.000 rp)

(.....................................................)

(...................................................)

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,

Dekan, Penasehat Akademik,

(.....................................................) (........................................................)

a) Satu lembar bermaterai sebesar Rp 6.000 untuk Kantor Beasiswa Atma Jaya b) Satu lembar untuk Orang Tua/Wali Mahasiswa c) Satu lembar untuk Fakultas d) Satu lembar untuk mahasiswa yang bersangkutan

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA

Kantor Beasiswa Jenderal Sudirman No. 51 Jakarta 12930, Indonesia Telepon : +62 21 5703306, 5727615 pesawat 234 Faksimili : +62 21 5744491 Email : beasiswa@atmajaya.ac.id

S U R A T P E R N Y A T A A N MAHASISWA PENERIMA BEASISWA REGULER UNIKA ATMA JAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, mahasiswa Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta : Nama : ....................................................................................................... NIM : .............................Fakultas/ Prodi:........................... / ............................. Tempat/Tgl. Lahir : ................................................................................................................. Alamat : ................................................................................................................ ................................................................................................................. No. Telp. : (R) ........................................... HP. ........................................................ Email : ................................................................................................................. Adalah Penerima Beasiswa REGULER Unika Atma Jaya Semester Ganjil Tahun Akademik : 2019/2020

Menerima beasiswa sejak Semester/Tahun Akademik : .................. ... / ....................... Menyatakan dengan sesungguhnya akan memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1. Bahwa saya bersedia memenuhi tugas dan kewajiban serta semua peraturan yang

berhubungan dengan Penerima Beasiswa Unika Atma Jaya. 2. Bahwa saya bersedia aktif mengikuti pembinaan dan bimbingan yang diadakan oleh

Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya. 3. Bahwa saya bersedia memberikan bantuan khususnya kepada Kantor Beasiswa Unika

Atma Jaya maupun kepada Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta selama saya menjalani pendidikan.

4. Bahwa saya bersedia menerima sanksi/konsekuensi keputusan tentang pemberhentian/ pembatalan beasiswa saya oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya, apabila :

Nilai IPK tidak mencapai minimum 2,78 pada semester ganjil; Tidak memenuhi persyaratan & kewajiban saya selaku Penerima Beasiswa; Tidak memberikan keterangan yang sebenarnya sewaktu pengajuan beasiswa

dan/ atau selama menerima beasiswa; Terlibat dalam obat-obatan terlarang dan narkoba, judi, miras, merokok, tawuran,

perbuatan asusila dan/atau tindak pidana; Melanggar tata tertib kehidupan kampus.

5. Bersedia menjadi anggota Alumni Penerima Beasiswa Unika Atma Jaya dan apabila setelah lulus dan bekerja bersedia memberi informasi tempat kerja kepada Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya.

6. Bersedia apabila diberi tugas oleh Kantor Beaiswa Unika Atma Jaya. 7. Bersedia bekerja paruh waktu atau menjalani ikatan dinas sesuai ketentuan yang

ditetapkan dan berlaku di Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya bagi Penerima Beasiswa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya serta dengan rasa tanggung jawab.

Jakarta, ........................................

Orang Tua/Wali Mahasiswa Pemohon Beasiswa Atma Jaya

(materai 6.000 rp)

( .....................................................)

( ..................................................)

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,

Dekan, Penasehat Akademik,

( ......................................................) ( ..................................................)

a) Satu lembar bermaterai sebesar Rp 6.000 untuk Kantor Beasiswa Atma Jaya b) Satu lembar untuk Orang Tua/Wali Mahasiswa c) Satu lembar untuk Fakultas d) Satu lembar untuk mahasiswa yang bersangkutan

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA

Kantor Beasiswa Jenderal Sudirman No. 51 Jakarta 12930, Indonesia Telepon : +62 21 5703306, 5727615 pesawat 234 Faksimili : +62 21 5744491 Email : beasiswa@atmajaya.ac.id

S U R A T P E R N Y A T A A N MAHASISWA PENERIMA BEASISWA BIDIKMISI UNIKA ATMA JAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, mahasiswa Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta : Nama : .......................................................................................................................... NIM : ............................ ..Fakultas/ Prodi:........................../................................ Tempat/Tgl. Lahir : ......................................................................................................................... Alamat : ........................................................................................................................... .......................................................................................................................... No. Telepon : Email : Adalah Penerima Beasiswa BIDIKMISI Unika Atma Jaya Semester Ganjil Tahun Akademik : 2019/2020

Menerima beasiswa sejak Semester/Tahun Akademik : .................. ... / ....................... Menyatakan dengan sesungguhnya akan memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1. Bahwa saya bersedia memenuhi tugas dan kewajiban serta semua peraturan yang

berhubungan dengan Penerima Beasiswa Unika Atma Jaya. 2. Bahwa saya bersedia aktif mengikuti pembinaan dan bimbingan yang diadakan

oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya. 3. Bahwa saya bersedia memberikan bantuan khususnya kepada Kantor Beasiswa

Unika Atma Jaya maupun kepada Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta selama saya menjalani pendidikan.

4. Bahwa saya bersedia menerima sanksi/konsekuensi keputusan tentang pemberhentian/ pembatalan beasiswa saya oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya, apabila :

Nilai IPK tidak mencapai minimum 2,78 pada semester ganjil; Tidak memenuhi persyaratan & kewajiban saya selaku Penerima Beasiswa; Tidak memberikan keterangan yang sebenarnya sewaktu pengajuan beasiswa

dan/ atau selama menerima beasiswa; Terlibat dalam obat-obatan terlarang dan narkoba, judi, miras, merokok,

tawuran, perbuatan asusila dan/atau tindak pidana. Melanggar tata tertib kehidupan kampus. 5. Bersedia menjadi anggota Alumni Penerima Beasiswa Unika Atma Jaya dan apabila

setelah lulus dan bekerja bersedia memberi informasi tempat kerja kepada Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya.

6. Bersedia apabila diberi tugas oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya serta dengan rasa tanggung jawab. Jakarta, ...............................

Orang Tua/Wali Mahasiswa Pemohon Beasiswa Atma Jaya

(materai 6.000 rp)

(.....................................................)

(...................................................)

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui

Dekan, Penasehat Akademik

(.................................................) (.....................................................)

a) Satu lembar bermaterai sebesar Rp 6.000 untuk Kantor Beasiswa Atma Jaya b) Satu lembar untuk Orang Tua/Wali Mahasiswa c) Satu lembar untuk Fakultas d) Satu lembar untuk mahasiswa yang bersangkutan

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA

Kantor Beasiswa Jenderal Sudirman No. 51 Jakarta 12930, Indonesia Telepon : +62 21 5703306, 5727615 pesawat 234 Faksimili : +62 21 5744491 Email : beasiswa@atmajaya.ac.id

S U R A T P E R N Y A T A A N MAHASISWA PENERIMA BEASISWA KNMP UNIKA ATMA JAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, mahasiswa Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta :

Nama : ............................................................................................................... NIM : ...........................Fakultas/ Prodi: ............................/.............................. Tempat/Tgl.. Lahir : ............................................................................. Alamat : ...............................................................................................................

................................................................................................................ No. Telepon : (R) ............................................ HP. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,....... Email : ................................................................................................................ Adalah Penerima Beasiswa KNMP Unika Atma Jaya Senester Ganjil Tahun Akademik : 2019/2020 Menerima beasiswa sejak Semester/Tahun Akademik : .................. ... / ....................... Menyatakan dengan sesungguhnya akan memenuhi ketentuan sebagai berikut :

1. Bahwa saya bersedia memenuhi tugas dan kewajiban serta semua peraturan yang berhubungan dengan Penerima Beasiswa Unika Atma Jaya.

2. Bahwa saya bersedia aktif mengikuti pembinaan dan bimbingan yang diadakan oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya.

3. Bahwa saya bersedia memberikan bantuan khususnya kepada Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya maupun kepada Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta selama saya menjalani pendidikan.

4. Bahwa saya bersedia menerima sanksi/konsekuensi keputusan tentang pemberhentian/ pembatalan beasiswa saya oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya, apabila :

Nilai IPK tidak mencapai minimum 2,78 pada semester ganjil; Tidak memenuhi persyaratan & kewajiban saya selaku Penerima Beasiswa; Tidak memberikan keterangan yang sebenarnya sewaktu pengajuan beasiswa

dan/ atau selama menerima beasiswa; Terlibat dalam obat-obatan terlarang seperti narkoba, judi, miras, merokok,

tawuran, perbuatan asusila dan/atau tindak pidana; Melanggar tata tertib kehidupan kampus.

5. Bersedia menjadi anggota Alumni Penerima Beasiswa Unika Atma Jaya dan apabila setelah lulus dan bekerja bersedia memberi informasi tempat kerja kepada Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya.

6. Bersedia apabila diberi tugas oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya. 7. Bersedia bekerja paruh waktu atau menjalani ikatan dinas sesuai ketentuan yang

ditetapkan dan berlaku di Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya bagi Penerima Beasiswa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya serta dengan rasa tanggung jawab.

Jakarta, ..........................................

Orang Tua/Wali Mahasiswa Pemohon Beasiswa Atma Jaya (materai 6.000 rp)

(..................................................)

( ................................................... )

Nama Jelas Nama Jelas Mengetahui,

Dekan, Penasehat Akademik, ( .................................................) ( ....................................................)

a) Satu lembar bermaterai sebesar Rp 6.000 untuk Kantor Beasiswa Atma Jaya

b) Satu lembar untuk Orang Tua/Wali Mahasiswa c) Satu lembar untuk Fakultas d) Satu lembar untuk mahasiswa yang bersangkutan

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA

Kantor Beasiswa Jenderal Sudirman No. 51 Jakarta 12930, Indonesia Telepon : +62 21 5703306, 5727615 pesawat 234 Faksimili : +62 21 5744491 Email : beasiswa@atmajaya.ac.id

S U R A T P E R N Y A T A A N

MAHASISWA PENERIMA BEASISWA ASAK PLUS PGSD UNIKA ATMA JAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, mahasiswa Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta : Nama : ............................................................................................................... NIM : ............................Fakultas/ Prodi : ........................../.............................. Tempat/Tgl.. Lahir : ................................................................................................................ Alamat : ...............................................................................................................

............................................................................................................... No. Telepon : ............................................................................................................... Email : ................................................................................................................ Adalah Penerima Beasiswa ASAK PLUS PGSD Unika Atma Jaya Semester Ganjil Tahun Akademik : 2019/2020

Menerima beasiswa sejak Semester/Tahun Akademik : .................. ... / ....................... Menyatakan dengan sesungguhnya akan memenuhi ketentuan sebagai berikut :

1. Bahwa saya bersedia memenuhi tugas dan kewajiban serta semua peraturan yang berhubungan dengan Penerima Beasiswa Unika Atma Jaya;

2. Bahwa saya bersedia aktif mengikuti pembinaan dan bimbingan yang diadakan oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya;

3. Bahwa saya bersedia memberikan bantuan khususnya kepada Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya maupun kepada Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta selama saya menjalani pendidikan;

4. Bahwa saya bersedia menerima sanksi/ konsekuensi keputusan tentang pemberhentian/ pembatalan beasiswa saya oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya, apabila :

Nilai IPK tidak mencapai minimum 3.00 pada semester ganjil; Tidak memenuhi persyaratan & kewajiban saya selaku Penerima Beasiswa; Tidak memberikan keterangan yang sebenarnya sewaktu pengajuan beasiswa

dan/ atau selama menerima beasiswa; Terlibat dalam obat-obatan terlarang dan narkoba, judi, miras, merokok,

tawuran, perbuatan asusila dan/atau tindak pidana; Melanggar tata tertib kehidupan kampus.

5. Bersedia menjadi anggota Alumni Penerima Beasiswa Unika Atma Jaya dan apabila setelah lulus dan bekerja bersedia memberi informasi tempat kerja kepada Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya.

6. Bersedia apabila diberi tugas oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya. 7. Bersedia bekerja paruh waktu atau menjalani ikatan dinas sesuai ketentuan yang

ditetapkan dan berlaku di Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya bagi Penerima Beasiswa Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya serta dengan rasa tanggung jawab.

Jakarta, ..........................................

Orang Tua/Wali Mahasiswa Pemohon Beasiswa Atma Jaya

(materai 6.000 rp)

(..................................................)

( ................................................... )

Nama Jelas Nama Jelas Mengetahui,

Dekan, Penasehat Akademik, ( .................................................) ( ....................................................)

a) Satu lembar bermaterai sebesar Rp 6.000 untuk Kantor Beasiswa Atma Jaya b) Satu lembar untuk Orang Tua/Wali Mahasiswa c) Satu lembar untuk Fakultas d) Satu lembar untuk mahasiswa yang bersangkutan

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA

Kantor Beasiswa Jenderal Sudirman No. 51 Jakarta 12930, Indonesia Telepon : +62 21 5703306, 5727615 pesawat 234 Faksimili : +62 21 5744491 Email : beasiswa@atmajaya.ac.id

S U R A T P E R N Y A T A A N MAHASISWA PENERIMA BEASISWA MENTAWAI UNIKA ATMA JAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, mahasiswa Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta : Nama : ............................................................................................................... NIM : ............................Fakultas/ Prodi : ........................../.............................. Tempat/Tgl.. Lahir : ............................................................................. Alamat : ...............................................................................................................

............................................................................................................... No. Telepon : (R) .................................................. HP. ................................................ Email : ................................................................................................................ Adalah Penerima Beasiswa MENTAWAI Unika Atma Jaya Semester Ganjil Tahun Akademik : 2019/2020

Menerima beasiswa sejak Semester/Tahun Akademik : .................. ... / ....................... Menyatakan dengan sesungguhnya akan memenuhi ketentuan sebagai berikut :

1. Bahwa saya bersedia memenuhi tugas dan kewajiban serta semua peraturan yang berhubungan dengan Penerima Beasiswa Unika Atma Jaya.

2. Bahwa saya bersedia aktif mengikuti pembinaan dan bimbingan yang diadakan oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya.

3. Bahwa saya bersedia memberikan bantuan khususnya kepada Kantor Beasiswa Atma Unika Jaya maupun kepada Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta selama saya menjalani pendidikan.

4. Bahwa saya bersedia menerima sanksi/konsekuensi keputusan tentang pemberhentian/ pembatalan beasiswa saya oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya, apabila :

Nilai IPK tidak mencapai minimum 2.78 pada semester ganjil; Tidak memenuhi persyaratan & kewajiban saya selaku Penerima Beasiswa; Tidak memberikan keterangan yang sebenarnya sewaktu pengajuan beasiswa

dan/ atau selama menerima beasiswa; Terlibat dalam obat-obatan terlarang dan narkoba, judi, miras, merokok,

tawuran, perbuatan asusila dan/atau tindak pidana; Melanggar tata tertib kehidupan kampus.

5. Bersedia menjadi anggota Alumni Penerima Beasiswa Unika Atma Jaya dan apabila setelah lulus dan bekerja bersedia memberi informasi tempat kerja kepada Kantor Beasiswa Atma Jaya.

6. Bersedia apabila diberi tugas oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya. 7. Bersedia bekerja paruh waktu atau menjalani ikatan dinas sesuai ketentuan yang

ditetapkan dan berlaku di Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya bagi Penerima Beasiswa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya serta dengan rasa tanggung jawab.

Jakarta, ..........................................

Orang Tua/Wali Mahasiswa Pemohon Beasiswa Atma Jaya

(materai 6.000 rp)

(..................................................)

( ................................................... )

Nama Jelas Nama Jelas Mengetahui,

Dekan, Penasehat Akademik, ( .................................................) ( ....................................................)

a) Satu lembar bermaterai sebesar Rp 6.000 untuk Kantor Beasiswa Atma Jaya b) Satu lembar untuk Orang Tua/Wali Mahasiswa c) Satu lembar untuk Fakultas d) Satu lembar untuk mahasiswa yang bersangkutan

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA

Kantor Beasiswa Jenderal Sudirman No. 51 Jakarta 12930, Indonesia Telepon : +62 21 5703306, 5727615 pesawat 234 Faksimili : +62 21 5744491 Email : beasiswa@atmajaya.ac.id

S U R A T P E R N Y A T A A N

MAHASISWA PENERIMA BEASISWA JABODETABEK FK UNIKA ATMA JAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, mahasiswa Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta :

Nama : ............................................................................................................... NIM : ............................Fakultas/ Prodi : ........................../.............................. Tempat/Tgl.. Lahir : ............................................................................. Alamat : ...............................................................................................................

............................................................................................................... No. Telepon : (R) .................................................. HP. ................................................ Email : ............................................................................................................... Adalah Penerima Beasiswa JABODETABEK FK Unika Atma Jaya Semester Ganjil Tahun Akademik : 2019/2020

Menerima beasiswa sejak Semester/Tahun Akademik : .................. ... / ....................... Menyatakan dengan sesungguhnya akan memenuhi ketentuan sebagai berikut :

1. Bahwa saya bersedia memenuhi tugas dan kewajiban serta semua peraturan yang berhubungan dengan Penerima Beasiswa Unika Atma Jaya.

2. Bahwa saya bersedia aktif mengikuti pembinaan dan bimbingan yang diadakan oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya.

3. Bahwa saya bersedia memberikan bantuan khususnya kepada Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya maupun kepada Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta selama saya menjalani pendidikan.

4. Bahwa saya bersedia menerima sanksi/konsekuensi keputusan tentang pemberhentian/ pembatalan beasiswa saya oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya, apabila :

Nilai IPK tidak mencapai minimum 3.00 pada semester ganjil; Tidak memenuhi persyaratan & kewajiban saya selaku Penerima Beasiswa; Tidak memberikan keterangan yang sebenarnya sewaktu pengajuan beasiswa

dan/ atau selama menerima beasiswa; Terlibat dalam obat-obatan terlarang dan narkoba, judi, miras, merokok,

tawuran, perbuatan asusila dan/atau tindak pidana; Melanggar tata tertib kehidupan kampus.

5. Bersedia menjadi anggota Alumni Penerima Beasiswa Unika Atma Jaya dan apabila setelah lulus dan bekerja bersedia memberi informasi tempat kerja kepada Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya.

6. Bersedia apabila diberi tugas oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya. 7. Bersedia bekerja paruh waktu atau menjalani ikatan dinas sesuai ketentuan yang

ditetapkan dan berlaku di Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya bagi Penerima Beasiswa. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya serta dengan rasa tanggung jawab.

Jakarta, ..........................................

Orang Tua/Wali Mahasiswa Pemohon Beasiswa Atma Jaya

(materai 6.000 rp)

(..................................................)

( ................................................... )

Nama Jelas Nama Jelas Mengetahui,

Dekan, Penasehat Akademik, ( .................................................) ( ....................................................)

a) Satu lembar bermaterai sebesar Rp 6.000 untuk Kantor Beasiswa Atma Jaya b) Satu lembar untuk Orang Tua/Wali Mahasiswa c) Satu lembar untuk Fakultas d) Satu lembar untuk mahasiswa yang bersangkutan

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA

Kantor Beasiswa Jenderal Sudirman No. 51 Jakarta 12930, Indonesia Telepon : +62 21 5703306, 5727615 pesawat 234 Faksimili : +62 21 5744491 Email : beasiswa@atmajaya.ac.id

S U R A T P E R N Y A T A A N MAHASISWA PENERIMA BEASISWA KHUSUS UNIKA ATMA JAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, mahasiswa Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta :

Nama : ............................................................................................................... NIM : ............................Fakultas/ Prodi : ........................../.............................. Tempat/Tgl.. Lahir : ............................................................................. Alamat : ...............................................................................................................

............................................................................................................... No. Telepon : (R) .................................................. HP. ................................................ Email : ................................................................................................................ Adalah Penerima Beasiswa KHUSUS Unika Atma Jaya Semester Ganjil Tahun Akademik : 2019/2020

Menerima beasiswa sejak Semester/Tahun Akademik : .................. ... / ....................... Menyatakan dengan sesungguhnya akan memenuhi ketentuan sebagai berikut :

1. Bahwa saya bersedia memenuhi tugas dan kewajiban serta semua peraturan yang berhubungan dengan Penerima Beasiswa Unika Atma Jaya..

2. Bahwa saya bersedia aktif mengikuti pembinaan dan bimbingan yang diadakan oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya.

3. Bahwa saya bersedia memberikan bantuan khususnya kepada Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya maupun kepada Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta selama saya menjalani pendidikan.

4. Bahwa saya bersedia menerima sanksi/konsekuensi keputusan tentang pemberhentian/ pembatalan beasiswa saya oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya, apabila :

Nilai IPK tidak mencapai minimum 2.78 pada semester ganjil; Tidak memenuhi persyaratan & kewajiban saya selaku Penerima Beasiswa; Tidak memberikan keterangan yang sebenarnya sewaktu pengajuan beasiswa

dan/ atau selama menerima beasiswa; Terlibat dalam obat-obatan terlarang dan narkoba, judi, miras, merokok,

tawuran, perbuatan asusila dan/atau tindak pidana; Melanggar tata tertib kehidupan kampus.

5. Bersedia menjadi anggota Alumni Penerima Beasiswa Unika Atma Jaya dan apabila setelah lulus dan bekerja bersedia memberi informasi tempat kerja kepada Kantor Beasiswa Atma Jaya.

6. Bersedia apabila diberi tugas oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya. 7. Bersedia bekerja paruh waktu atau menjalani ikatan dinas sesuai ketentuan yang

ditetapkan dan berlaku di Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya bagi Penerima Beasiswa. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya serta dengan rasa tanggung jawab.

Jakarta, ..........................................

Orang Tua/Wali Mahasiswa Pemohon Beasiswa Atma Jaya

(materai 6.000 rp)

(..................................................)

( ................................................... )

Nama Jelas Nama Jelas Mengetahui,

Dekan, Penasehat Akademik, ( .................................................) ( ....................................................)

a) Satu lembar bermaterai sebesar Rp 6.000 untuk Kantor Beasiswa Atma Jaya b) Satu lembar untuk Orang Tua/Wali Mahasiswa c) Satu lembar untuk Fakultas d) Satu lembar untuk mahasiswa yang bersangkutan

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA

Kantor Beasiswa Jenderal Sudirman No. 51 Jakarta 12930, Indonesia Telepon : +62 21 5703306, 5727615 pesawat 234 Faksimili : +62 21 5744491 Email : beasiswa@atmajaya.ac.id

S U R A T P E R N Y A T A A N MAHASISWA PENERIMA BEASISWA DUIT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA

JAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, mahasiswa Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta : Nama : ............................................................................................................... NIM : ............................Fakultas/ Prodi : ........................../.............................. Tempat/Tgl.. Lahir : ............................................................................. Alamat : ...............................................................................................................

............................................................................................................... No. Telepon : (R) .................................................. HP. ................................................ Email : ................................................................................................................ Adalah Penerima Beasiswa DUIT Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya Semester Ganjil Tahun Akademik : 2019/2020 Menerima beasiswa sejak Semester/Tahun Akademik : .................. ... / ....................... Menyatakan dengan sesungguhnya akan memenuhi ketentuan sebagai berikut :

1. Bahwa saya bersedia memenuhi tugas dan kewajiban serta semua peraturan yang berhubungan dengan Penerima Beasiswa Unika Atma Jaya;

2. Bahwa saya bersedia aktif mengikuti pembinaan dan bimbingan yang diadakan oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya;

3. Bahwa saya bersedia memberikan bantuan khususnya kepada Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya maupun kepada Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta selama saya menjalani pendidikan;

4. Bahwa saya bersedia menerima sanksi/konsekuensi keputusan tentang pemberhentian/ pembatalan beasiswa saya oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya, apabila :

Nilai IPK tidak mencapai minimum 2.78 pada semester ganjil; Tidak memenuhi persyaratan & kewajiban saya selaku Penerima Beasiswa; Tidak memberikan keterangan yang sebenarnya sewaktu pengajuan beasiswa

dan/ atau selama menerima beasiswa; Terlibat dalam obat-obatan terlarang dan narkoba, judi, miras, merokok,

tawuran, perbuatan asusila dan/atau tindak pidana; Melanggar tata tertib kehidupan kampus.

5. Bersedia menjadi anggota Alumni Penerima Beasiswa Atma Jaya dan apabila setelah lulus dan bekerja bersedia memberi informasi tempat kerja kepada Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya.

6. Bersedia apabila diberi tugas oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya. 7. Bersedia bekerja paruh waktu atau menjalani ikatan dinas sesuai ketentuan yang

ditetapkan dan berlaku di Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya bagi Penerima Beasiswa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya serta dengan rasa tanggung jawab.

Jakarta, ..........................................

Orang Tua/Wali Mahasiswa Pemohon Beasiswa Atma Jaya

(materai 6.000 rp)

(..................................................)

( ................................................... )

Nama Jelas Nama Jelas Mengetahui,

Dekan, Penasehat Akademik, ( .................................................) ( ....................................................)

a) Satu lembar bermaterai sebesar Rp 6.000 untuk Kantor Beasiswa Atma Jaya b) Satu lembar untuk Orang Tua/Wali Mahasiswa c) Satu lembar untuk Fakultas d) Satu lembar untuk mahasiswa yang bersangkutan

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA

Kantor Beasiswa Jenderal Sudirman No. 51 Jakarta 12930, Indonesia Telepon : +62 21 5703306, 5727615 pesawat 234 Faksimili : +62 21 5744491 Email : beasiswa@atmajaya.ac.id

S U R A T P E R N Y A T A A N

MAHASISWA PENERIMA BEASISWA SMART UNIKA ATMA JAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, mahasiswa Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta :

Nama : .............................................................................................................. NIM : .............................. Fakultas/Prodi:........................../............................. Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................................. Alamat : .............................................................................................................. ............................................................................................................. No. Telepon : (R) ............................................ HP: ................................................... Email : ............................................................................................................. Adalah Penerima Beasiswa SMART Unika Atma Jaya Semester Ganjil Tahun Akademik : 2019/2020 Menerima beasiswa sejak Semester/Tahun Akademik : .................. ... / ....................... Menyatakan dengan sesungguhnya akan memenuhi ketentuan sebagai berikut :

1. Bahwa saya bersedia memenuhi tugas dan kewajiban serta semua peraturan yang berhubungan dengan Penerima Beasiswa Unika Atma Jaya.

2. Bahwa saya bersedia aktif mengikuti pembinaan dan bimbingan yang diadakan oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya.

3. Bahwa saya bersedia memberikan bantuan khususnya kepada Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya maupun kepada Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta selama saya menjalani pendidikan.

4. Bahwa saya bersedia menerima sanksi/konsekuensi keputusan tentang pemberhentian/ pembatalan beasiswa saya oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya, apabila :

Nilai IPK tidak mencapai minimum 2.78 pada semester ganjil; Tidak memenuhi persyaratan & kewajiban saya selaku Penerima Beasiswa; Tidak memberikan keterangan yang sebenarnya sewaktu pengajuan beasiswa

dan/ atau selama menerima beasiswa; Terlibat dalam obat-obatan terlarang dan narkoba, judi, miras, merokok,

tawuran, perbuatan asusila dan/atau tindak pidana; Melanggar tata tertib kehidupan kampus.

5. Bersedia menjadi anggota Alumni Penerima Beasiswa Unika Atma Jaya dan apabila setelah lulus dan bekerja bersedia memberi informasi tempat kerja kepada Kantor Beasiswa Atma Jaya.

6. Bersedia apabila diberi tugas oleh Kantor Atma Jaya 7. Bersedia bekerja paruh waktu atau menjalani ikatan dinas sesuai ketentuan yang

ditetapkan dan berlaku di Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya bagi Penerima Beasiswa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya serta dengan rasa tanggung jawab.

Jakarta, .............................................

Orang Tua/Wali Mahasiswa Pemohon Beasiswa Atma Jaya (materai 5.000 rp)

(................................................) (........................................................) Nama Jelas Nama Jelas Mengetahui,

Dekan

Penasehat Akademik

(..................................................)

(.......................................................)

a) Satu lembar bermaterai sebesar Rp 6.000 untuk Kantor Beasiswa Atma Jaya b) Satu lembar untuk Orang Tua/Wali Mahasiswa c) Satu lembar untuk Fakultas d) Satu lembar untuk mahasiswa yang bersangkutan

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA

Kantor Beasiswa Jenderal Sudirman No. 51 Jakarta 12930, Indonesia Telepon : +62 21 5703306, 5727615 pesawat 234 Faksimili : +62 21 5744491 Email : beasiswa@atmajaya.ac.id

S U R A T P E R N Y A T A A N MAHASISWA PENERIMA BEASISWA PERTIWI ATMA JAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, mahasiswa Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta :

Nama : .............................................................................................................. NIM : .............................. Fakultas/Prodi:........................../............................. Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................................. Alamat : .............................................................................................................. ............................................................................................................. No. Telepon : (R) ............................................ HP: ................................................... Email : ............................................................................................................. Adalah Penerima Beasiswa PERTIWI Unika Atma Jaya Semester Ganjil Tahun Akademik : 2019/2020 Menerima beasiswa sejak Semester/Tahun Akademik : .................. ... / ....................... Menyatakan dengan sesungguhnya akan memenuhi ketentuan sebagai berikut :

1. Bahwa saya bersedia memenuhi tugas dan kewajiban serta semua peraturan yang berhubungan dengan Penerima Beasiswa Atma Jaya.

2. Bahwa saya bersedia aktif mengikuti pembinaan dan bimbingan yang diadakan oleh Kantor Beasiswa Atma Jaya.

3. Bahwa saya bersedia memberikan bantuan khususnya kepada Kantor Beasiswa Atma Jaya maupun kepada Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta selama saya menjalani pendidikan.

4. Bahwa saya bersedia menerima sanksi/konsekuensi keputusan tentang pemberhentian/ pembatalan beasiswa saya oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya, apabila :

Nilai IPK tidak mencapai minimum 2.78 pada semester ganjil. Tidak memenuhi persyaratan & kewajiban saya selaku Penerima Beasiswa. Tidak memberikan keterangan yang sebenarnya sewaktu pengajuan beasiswa

dan/ atau selama menerima beasiswa. Terlibat dalam obat-obatan terlarang dan narkoba, judi, miras, merokok,

tawuran, perbuatan asusila dan/atau tindak pidana. Melanggar tata tertib kehidupan kampus.

5. Bersedia menjadi anggota Alumni Penerima Beasiswa Atma Jaya dan apabila setelah lulus dan bekerja bersedia memberi informasi tempat kerja kepada Kantor Beasiswa Atma Jaya.

6. Bersedia apabila diberi tugas oleh Kantor Atma Jaya

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya serta dengan rasa tanggung jawab.

Jakarta, .............................................

Orang Tua/Wali Mahasiswa Pemohon Beasiswa Atma Jaya (materai 6.000 rp)

(................................................) (........................................................) Nama Jelas Nama Jelas Mengetahui,

Dekan

Penasehat Akademik

(..................................................)

(.......................................................)

a) Satu lembar bermaterai sebesar Rp 6.000 untuk Kantor Beasiswa Atma Jaya b) Satu lembar untuk Orang Tua/Wali Mahasiswa c) Satu lembar untuk Fakultas d) Satu lembar untuk mahasiswa yang bersangkutan

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA

Kantor Beasiswa Jenderal Sudirman No. 51 Jakarta 12930, Indonesia Telepon : +62 21 5703306, 5727615 pesawat 234 Faksimili : +62 21 5744491 Email : beasiswa@atmajaya.ac.id

S U R A T P E R N Y A T A A N MAHASISWA PENERIMA BEASISWA JABODETABEK PRESTASI ATMA JAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, mahasiswa Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta :

Nama : .............................................................................................................. NIM : .............................. Fakultas/Prodi:........................../............................. Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................................. Alamat : .............................................................................................................. ............................................................................................................. No. Telepon : (R) ............................................ HP: ................................................... Email : ............................................................................................................. Adalah Penerima Beasiswa JABODETABEK PRESTASI Unika Atma Jaya Semester Ganjil Tahun Akademik: 2019/2020 Menerima beasiswa sejak Semester/Tahun Akademik : .................. ... / ....................... Menyatakan dengan sesungguhnya akan memenuhi ketentuan sebagai berikut :

1. Bahwa saya bersedia memenuhi tugas dan kewajiban serta semua peraturan yang berhubungan dengan penerima Beasiswa Atma Jaya.

2. Bahwa saya bersedia aktif mengikuti pembinaan dan bimbingan yang diadakan oleh Kantor Beasiswa Atma Jaya.

3. Bahwa saya bersedia memberikan bantuan khususnya kepada Kantor Beasiswa Atma Jaya maupun kepada Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta selama saya menjalani pendidikan.

4. Bahwa saya bersedia menerima sanksi/konsekuensi keputusan tentang pemberhentian/ pembatalan beasiswa saya oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya, apabila :

Nilai IPK tidak mencapai minimum 3.00 pada semester ganjil. Tidak memenuhi persyaratan & kewajiban saya selaku Penerima Beasiswa. Tidak memberikan keterangan yang sebenarnya sewaktu pengajuan beasiswa

dan/ atau selama menerima beasiswa. Terlibat dalam obat-obatan terlarang dan narkoba, judi, miras, merokok,

tawuran, perbuatan asusila dan/atau tindak pidana. Melanggar tata tertib kehidupan kampus.

5. Bersedia menjadi anggota Alumni Penerima Beasiswa Atma Jaya dan apabila setelah lulus dan bekerja bersedia memberi informasi tempat kerja kepada Kantor Beasiswa Atma Jaya.

6. Bersedia apabila diberi tugas oleh Kantor Atma Jaya

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya serta dengan rasa tanggung jawab.

Jakarta, .............................................

Orang Tua/Wali Mahasiswa Pemohon Beasiswa Atma Jaya (materai 6.000 rp)

(................................................) (........................................................) Nama Jelas Nama Jelas Mengetahui,

Dekan

Penasehat Akademik

(..................................................)

(.......................................................)

a) Satu lembar bermaterai sebesar Rp 6.000 untuk Kantor Beasiswa Atma Jaya b) Satu lembar untuk Orang Tua/Wali Mahasiswa c) Satu lembar untuk Fakultas d) Satu lembar untuk mahasiswa yang bersangkutan

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA

Kantor Beasiswa Jenderal Sudirman No. 51 Jakarta 12930, Indonesia Telepon : +62 21 5703306, 5727615 pesawat 234 Faksimili : +62 21 5744491 Email : beasiswa@atmajaya.ac.id

S U R A T P E R N Y A T A A N MAHASISWA PENERIMA BEASISWA JABODETABEK EKONOMI ATMA JAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, mahasiswa Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta :

Nama : .............................................................................................................. NIM : .............................. Fakultas/Prodi:........................../............................. Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................................. Alamat : .............................................................................................................. ............................................................................................................. No. Telepon : (R) ............................................ HP: ................................................... Email : ............................................................................................................. Adalah Penerima Beasiswa JABODETABEK EKONOMI Unika Atma Jaya Semester Ganjil Tahun Akademik : 2019/2020 Menerima beasiswa sejak Semester/Tahun Akademik : .................. ... / ....................... Menyatakan dengan sesungguhnya akan memenuhi ketentuan sebagai berikut :

1. Bahwa saya bersedia memenuhi tugas dan kewajiban serta semua peraturan yang berhubungan dengan Penerima Beasiswa Atma Jaya.

2. Bahwa saya bersedia aktif mengikuti pembinaan dan bimbingan yang diadakan oleh Kantor Beasiswa Atma Jaya.

3. Bahwa saya bersedia memberikan bantuan khususnya kepada Kantor Beasiswa Atma Jaya maupun kepada Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jakarta selama saya menjalani pendidikan.

4. Bahwa saya bersedia menerima sanksi/konsekuensi keputusan tentang pemberhentian/ pembatalan beasiswa saya oleh Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya, apabila :

Nilai IPK tidak mencapai minimum 2.78 pada semester ganjil. Tidak memenuhi persyaratan & kewajiban saya selaku Penerima Beasiswa. Tidak memberikan keterangan yang sebenarnya sewaktu pengajuan beasiswa

dan/ atau selama menerima beasiswa. Terlibat dalam obat-obatan terlarang dan narkoba, judi, miras, merokok,

tawuran, perbuatan asusila dan/atau tindak pidana. Melanggar tata tertib kehidupan kampus.

5. Bersedia menjadi anggota Alumni Penerima Beasiswa Atma Jaya dan apabila setelah lulus dan bekerja bersedia memberi informasi tempat kerja kepada Kantor Beasiswa Atma Jaya.

6. Bersedia apabila diberi tugas oleh Kantor Atma Jaya

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya serta dengan rasa tanggung jawab.

Jakarta, .............................................

Orang Tua/Wali Mahasiswa Pemohon Beasiswa Atma Jaya (materai 6.000 rp)

(................................................) (........................................................) Nama Jelas Nama Jelas Mengetahui,

Dekan

Penasehat Akademik

(..................................................)

(.......................................................)

a) Satu lembar bermaterai sebesar Rp 6.000 untuk Kantor Beasiswa Atma Jaya b) Satu lembar untuk Orang Tua/Wali Mahasiswa c) Satu lembar untuk Fakultas d) Satu lembar untuk mahasiswa yang bersangkutan